PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM FISIOTERAPIA
NEUROFUNCIONAL
MÓDULO: REABILITAÇÃO VESTIBULAR E VISUAL
Fisioterapia Aquática para Reabilitação Vestibular
Aquatic physiotherapy for vestibular rehabilitation
(Yeda P. L. Gabilan1, Mônica R. Perracini2, Mario S. L. Munhoz3, Fernando F. Ganança4).
Objetivo: Elaborar um protocolo de reabilitação vestibular em piscina terapêutica. Método: um protocolo de exercícios para pacientes vestibulopatas foi elaborado baseado
nos efeitos físicos da água sobre o corpo em imersão, exercícios de Halliwick e Bad Ragaz para fisioterapia aquática, e protocolos de Cawthorne, Cooksey, Ganança et al, Herdman e da Associazone Otologi Ospedalieri Italiani para reabilitação vestibular no solo.
- Estímulos vestibulares ajudam a melhorar a resposta de equilíbrio, pela estimulação dos músculos antigravitacionais, localizados no tronco e nas extremidades5.
- A cooperação com os efeitos da turbulência exige equilíbrio e coordenação, podendo ser usado como recurso para desenvolver estas habilidades7.
- Os exercícios de RV personalizados e bem orientados levam à remissão dos sintomas em 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto os genéricos apresentam resolução completa em 64% dos casos13.
O programa de RV deve incluir treino do equilíbrio, fortalecimento muscular, tarefas motoras que incluem movimentos repetidos da cabeça e estabilização do olhar. Os exercícios físicos de reabilitação vestibular e a mobilização do paciente devem ser precocemente instituídos. Os exercícios também favorecem a compensação vestibular na vertigem crônica.
A capacidade de reparação e adaptação do sistema vestibular é marcante. Mesmo quando metade do sistema está totalmente lesada, a recuperação funcional pode ser completa. Mecanismos centrais regulam a habilidade de usar visão, propriocepção, informações auditivas e táteis, cognição e arranjos sensoriais multimodais para a reabilitação do paciente. A plasticidade neural aumenta a eficiência sináptica, reativa sinapses inativas e cria novas sinapses.
A RV, por meio da neuroplasticidade, tem como princípio corrigir ou suprir as
informações sensoriais alteradas ou ausentes, decorrentes das vestibulopatias16. Define-se pela compensação vestibular, um fenômeno que envolve a adaptação, a
substituição sensorial e a habituação vestibular e que tem comoobjetivo principal a recuperação funcional do equilíbrio corporal.
Os protocolos de RV desenvolvidos em solo, entre os quais o protocolo de Cawthorne 27 e Cooksey 28, o protocolo Associazone Otologi Ospedalieri Italiani15, estimulação optovestibular de Ganança 17 e exercícios de Herdman29.
Este protocolo foi desenvolvido para indivíduos adultos, com diagnóstico médico de
vestibulopatia descompensada e queixa de tontura há mais de três meses, desde que se
tenha indicação médica para reabilitação vestibular.
A diminuição da informação proprioceptiva cria um conflito sensorial e pode estimular os sistemas envolvidos com o equilíbrio corporal, provocando adaptações do processamento central destas informações, ajustes motores e correções posturais.
A estimulação visual nos pacientes com vestibulopatia é fundamental para a recuperação da estabilização do olhar 32. O efeito da refração na água gera distorções na posição dos membros e da postura correta do indivíduo na vertical 6 e pode participar como estimulante dos mecanismos de compensação vestibular.
Além disso, estratégias de privação e perturbação da visão aumentariam o desafio sensorial na manutenção do equilíbrio corporal.
Enfatizou-se, também, a estimulação do controle e ajuste do equilíbrio corporal dentro da água com a realização de atividades motoras que abrangeram transferências
posturais, marcha e movimentos repetidos de cabeça. Um dos objetivos da RV é
aumentar a estabilidade postural estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial.
- A atividade com bolas oferece pistas visuais associadas à movimentação da cabeça para estímulo do reflexo vestíbulo ocular.
- As estratégias de tornozelo, quadril e do passo são importantes para a recuperação do equilíbrio corporal, nos limites de estabilidade corporal e que os pacientes com déficit vestibular sentem maior dificuldade para usar a estratégia do quadril33.
Avaliação da influência do sistema vestibular no equilíbrio de adultos jovens através de posturografia dinâmica foam-laser e plataforma de força
Evaluation of the influence of vestibular system in the young adults balance through dynamic posturografy foam-laser and platform of power 2005
Eduardo Alexandre Loth1; Ângela Garcia Rossi2; Priscila Cristina Cappellesso3; Adriano Polican Ciena4
Conclui-se que a FLP é um método muito útil para avaliação do equilíbrio, e seus resultados demonstraram boa correlação com a área de deslocamento do CP. Palavras- chave: Posturografia
Dinâmica Foam-Laser. Equilíbrio. Sistema vestibular.
sistema nervoso central (SNC), integrado com os sistemas vestibular, visual e roprioceptivo, recebe as informações do meio externo fazendo com que o corpo antenha-se em equilíbrio, executando movimentos em relação ao corpo e ao espaço (VIEIRA, 2006; MAKI; MCILROY, 1996; HORAK; NASHNER, 1996).
A orientação postural está relacionada à manutenção da posição dos segmentos corporais em relação aos outros segmentos e ao meio ambiente. O equilíbrio postural está relacionado com as forças internas e externas que agem no corpo durante as ações motoras (BARELA, 2000).
Os reflexos de endireitamentos labirínticos, que atuam sobre a cabeça, pescoço, corpo e os nervos ópticos, situam-se na parte ventral do mesencéfalo, localizados em frente ao terceiro par de nervos cranianos. Pouco se sabe a respeito de que forma esses reflexos contribuem para proporcionar uma postura corporal ereta e equilibrada, porém sabe-se o quanto eles são importantes (BANKOFF et al., 1992; DI GRAZIA, 2003).
Como um sensor de gravidade, o sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle da postura. Além dele, os impulsos captados no órgão da visão e nos receptores proprioceptivos, juntamente com uma resposta muscular reflexa, também são responsáveis pela manutenção do equilíbrio e do controle postural (HERDMAN, 2002).
Nashner (1993) relata que a disfunção vestibular pode ser identificada no exame de
posturografia computadorizada por meio do aumento da instabilidade corporal nas
condições impostas pelo TOS I e V. Do mesmo modo, Ledin e Odkvist (1993) descrevem que as anormalidades do sistema vestibular são observados por resultados anormais no TOS V, que indicam inabilidade para o uso de informações vestibulares. Esses autores relataram a utilidade do EquiTest no estudo dos efeitos da idade sobre a função vestibular
Em virtude dos receptores vestibulares estarem restritos à cabeça, as informações vestibulares necessitam da combinação das informações da posição do tronco para a discriminação da posição de um segmento corporal em relação ao outro.
Esse método é capaz de quantificar os distúrbios do equilíbrio corporal, permitindo caracterizar os efeitos da idade sobre a função vestibular, e é especialmente eficaz para avaliar a evolução da enfermidade e a efetividade dos métodos de reabilitação labiríntica empregados.
Distúrbios do Equilíbrio de Origem Vascular: Medicação ou Reabilitação Vestibular?
Balance Disturbances of Vascular Origin: Medication or Vestibular Rehabilitation? 2004
Juliana Sznifer*, Roseli Moreira Saraiva Bittar**, Maria Elisabete Bovino Pedalini***, Maria Cecília Lorenzi****, Tanit Ganz
Comparativamente, não houve diferença significante entre o grupo tratado apenas com RV ou com a associação entre RV e pentoxifilina. Conclusões: A RV mostrou-se eficaz para o tratamento de pacientes portadores de desequilíbrio decorrente de problemas vasculares.
Os sintomas de desequilíbrio e tontura apresentados pelos pacientes causam dificuldades na execução de atividades da vida diária e dependência familiar, com prejuízos importantes em sua qualidade de vida. Além disso, é comum que os pacientes desenvolvam maus hábitos e apresentem medo dos sintomas, que culminam em comprometimento de suas atividades sociais, familiares e profissionais . Com a finalidade de restabelecer o equilíbrio corporal, a Reabilitação Vestibular (RV) tem se mostrado uma estratégia efetiva no tratamento desses pacientes .
O método de RV escolhido foi baseado no protocolo de CAWTHORNE, (1944) e
modificado por PEDALINI; BITTAR (1999) . Este método é composto de orientações e exercícios.
• Orientações (realizadas no GRV e GRV + Med)
Na seção de orientações, os pacientes foram esclarecidos quanto às causas do distúrbio de equilíbrio, fisiologia do sistema vestibular e hábitos incorretos que dificultam a
compensação central. Foi utilizada para tanto, linguagem simplificada com a finalidade de facilitar o entendimento. O programa de tratamento foi detalhadamente explicado e os pacientes motivados a realizar os exercícios regularmente.
• Exercícios (realizados pelo GRV e GRV+ Med)
O protocolo compreende exercícios de movimenta ção de cabeça, olhos, tronco e
exercícios de marcha, com e sem movimentos de cabeça associados, além de atividades com bola. Os exercícios foram ensinados, demonstrados e ensaiados com os pacientes, que os executaram, diariamente em seu domicílio em duas sessões. Qualquer exercício não compreendido ou realizado de forma inadequada foi corrigido durante os retornos.
Avaliação pré-tratamento e reavaliação pós-tratamento (realizados em todos os grupos) A avaliação pré-tratamento foi realizada por meio do DHI (Dizziness Handicap Inventory), que é um teste amplamente utilizado e validado para a língua portuguesa (11), que quantifica o efeito incapacitante gerado pela tontura. O paciente responde oralmente a 25 perguntas do questionário, subdivididas em aspectos físicos, emocionais e funcionais. Ao final da avaliação, somam-se os pontos em cada subgrupo e obtém-se um dado quantitativo do prejuízo causado pela tontura.
O sintoma “tontura” é geralmente de caráter multifatorial no idoso e dentre as diversas causas descritas como responsáveis, estão o envelhecimento dos sistemas vestibular, neuromuscular e ósseo (13). Em nosso ambulatório, foi notada a elevada prevalência de distúrbios de origem vascular e sua boa resposta ao tratamento pela RV (2).
Nossos pacientes apresentaram queixas de tontura, vertigem, visão borrada, desorientação e principalmente desequilíbrio (14), com repercussão em sua qualidade de vida, pelo prejuízo na execução das tarefas cotidianas. Os pacientes com alterações do equilíbrio geralmente utilizam medicamentos para minimizar seus sintomas, ou ainda, já realizaram outros tratamentos na esperan- ça de melhorar sua tontura.
A RV tem como objetivo fazer com que o paciente retome os movimentos e as atividades que estava habituado a executar antes da instalação da patologia (4). Para este estudo, foi escolhido o método de RV proposto por CAWTHORNE (1944) e adaptado por PEDALINI; BITTAR (1999), que utiliza movimentos corporais globais, de olhos, cabeça e tronco, além de exercícios de marcha com e sem movimentação da cabeça.
Alguns pacientes apresentavam restrições à movimentação de pescoço, dores na coluna cervical, dores articulares, entre outras dificuldades que foram respeitadas.
Bases neurofisiológicas do equilíbrio corporal
Neurophysiologic bases of the corporal balance
Antonia Dalla Pria Bankoff Rafael Bekedorf
Resumo
As bases neurofisiológicas do equilíbrio corporal são fundamentais para se compreender a postura corporal, independente da posição adotada pelo corpo, seja ela estática ou dinâmica. Para o equilíbrio corporal ser mantido é necessário um conjunto de estruturas funcionalmente entrosadas: sistema vestibular, sistema visual, sistema proprioceptivo e o meio ambiente. A manutenção do equilíbrio geral é realizada pelo sistema vestibular, é ele que detecta as sensações de equilíbrio, muito embora Guidetti (1997), relata que os seres humanos, praticamente desprezam a capacidade do sistema vestibular, e coloca quase toda a responsabilidade de equilíbrio sobre o sistema visual. Considerando estas relações, o autor descreve que o portador de deficiência visual utiliza mais dos sistemas vestibular e proprioceptivo do que os que possuem o sistema visual integral. Também, o autor relata que os nossos limites de equilíbrio são ultrapassados quando executamos tarefas e treinamentos de olhos vendados, pelo fato de explorarmos mais o sistema vestibular, óptico e proprioceptivo. A neurofisiologia e o cerebelo descritos neste texto fazem abordagens fundamentais para o entendimento destas relações, ou seja, equilíbrio e manutenção do equilíbrio.
os segmentos corporais controlados pela ação muscular são incapazes de permanecer em orientações constantes, sendo que o mesmo foi encontrado por De Luca; LeFever; McCue; Xenakis, citados por Barela (2000).
Bankoff (1992) cita que existe uma relação entre equilíbrio e as posições posturais, onde a manutenção do equilíbrio corporal postural se modifica numa velocidade de milésimos de segundo, que em relação ao equilíbrio e manutenção do equilíbrio corporal postural, pequenas diferenças são significativas em função da oscilação, durante a marcha, a locomoção e também nas posturas estáticas.
a postura ortostática é influenciada por diversos fatores fisiológicos, como a respiração, os batimentos cardíacos e retorno venoso como afirmam Imbiriba e Inamura et. al. (1996) citados por Oliveira; Imbiriba; Garcia (2000).
Introdução
Quando se refere a equilíbrio, especifica-se aquela situação na qual o corpo adota uma determinada posição em relação ao espaço, o qual a cabeça é dirigida para cima e a face para frente com ereção do corpo todo com o intuito de posicionar a cabeça na parte alta, essa posição em pé é a posição ortostática ou ereta (DOUGLAS, 2002). Sendo assim, mesmo um comportamento cotidiano como a manutenção da posição ereta, ao contrário do que parece, é uma tarefa complexa que envolve um complexo relacionamento entre informação sensorial e atividade motora (BARELA, 2000).
Enoka (2000) afirma que um sistema está em equilíbrio mecânico quando a somatória de forças que atuam sobre ele é igual a zero, entretanto essa não é uma tarefa fácil. Barela (2000) afirma que mesmo quando uma pessoa que procura manter-se em pé o mais estável possível, ocorrem oscilações constantes para a manutenção da posição (bípede), decorrentes da dificuldade em manter os muitos segmentos corporais alinhados entre si sobre uma base de suporte restrita, utilizando um sistema muscular esquelético que produz forças que variam ao longo do tempo, portanto os segmentos corporais controlados pela ação muscular são incapazes de permanecer em orientações constantes, sendo que o mesmo foi encontrado por De Luca; LeFever; McCue; Xenakis, citados por Barela (2000).
A manutenção da postura vertical do corpo humano se assemelha a um pêndulo invertido como afirmam Oliveira; Imbiriba; Garcia (2000), não sendo fácil equilibrá-lo, especialmente na presença de perturbações externas buscando mantê-lo em uma orientação contra o campo gravitacional (LATASH, 1998). Além disso, a postura ortostática é influenciada por diversos fatores fisiológicos, como a respiração, os batimentos cardíacos e retorno venoso como afirmam Imbiriba e Inamura et. al. (1996) citados por Oliveira; Imbiriba; Garcia (2000).
Para o equilíbrio corporal estático ser mantido é necessário um conjunto de estruturas funcionalmente entrosadas: o sistema vestibular, os olhos e o sistema proprioceptivo. A manutenção do equilíbrio geral é realizada pelo sistema vestibular, esse sistema detecta as sensações de equilíbrio, sendo composto de um sistema de tubos ósseos e câmaras na porção petrosa do osso temporal chamado de labirinto ósseo e dentro dele um sistema de tubos membranosos e câmaras chamado de labirinto membranoso (ou membranáceo), que é a parte funcional do sistema vestibular (GUYTON, 1992).
Anatomia do sistema vestibular
O labirinto ósseo está contido na parte petrosa do osso temporal, de ambos os lados da cabeça, medindo cerca de 20 mm de comprimento no seu eixo maior, paralelo à face posterior da porção petrosa, e constitui o estojo que aloja o labirinto membranáceo (COSTA; CRUZ; OLIVEIRA, 1994), é constituído por três partes: a cóclea, o vestíbulo e os canais semicirculares (DANGELO; FATTINI, 2002) sendo revestido por uma membrana fibrosa excessivamente fina, com sua superfície de inserção áspera, fibrosa e muito aderente ao osso, a sua superfície livre é lisa, pálida, revestida por uma camada de epitélio e secreta a perilinfa, um fluido pouco denso (GRAY, 1988).
Como citado por Moore e Dalley (1999), o labirinto membranáceo contendo endolinfa está suspenso dentro do labirinto ósseo pela perilinfa e ambos os líquidos transportam ondas sonoras para os órgãos terminais para audição e equilíbrio.
Como os canais semicirculares ocupam os três eixos ortogonais do espaço, formando ângulos retos uns com os outros, permite a captação de informações referentes a movimentos da cabeça em todos os planos, como afirmam Berne e Levy (2000).
classificam o labirinto membranáceo em duas partes: o labirinto vestibular constituído pelo utrículo, sáculo (duas pequenas vesículas comunicantes situados no vestíbulo do labirinto ósseo) e três ductos semicirculares (situados nos canais semicirculares) e a segunda parte do labirinto membranáceo que é o labirinto coclear, constituído pelo ducto coclear, situado na cóclea.
Dangelo e Fattini (1998) afirmam que o labirinto membranáceo, constituído pelo sáculo, utrículo e ductos semicirculares está diretamente relacionado com o equilíbrio, por esse motivo à direção do presente estudo.
O utrículo é a maior das duas vesículas que ocupam o vestíbulo, sua porção sensorial é
denominada mácula. Na porção ântero-medial do utrículo nasce um fino tubo, o ducto
utrículo-sacular, que se interliga com o sáculo e com o ducto endolinfático (COSTA, CRUZ; OLIVEIRA, 1994).
Douglas (2002) descreve que um dos canais semicirculares está disposto num plano horizontal, onde seus receptores captam variações posturais na rotação da cabeça, outro canal semicircular se dispõe no plano frontal e que seu receptor capta deslocamentos para direita ou para a esquerda e o terceiro canal, no plano sagital que tem seus receptores sensíveis à inclinação da cabeça para frente e para trás.
Fisiologia do sistema vestibular
Como descrito anteriormente, os três canais semicirculares, o utrículo e o sáculo formam o sistema vestibular que é o sistema de equilíbrio (DOUGLAS, 2002). Friedman (1986) cita que o sistema vestibular, também chamado de labirinto, é a parte não acústica do ouvido interno, sendo responsável, em parte, da origem de atividades reflexas em relação à orientação do corpo no espaço durante o repouso e o movimento.
Existem células receptoras do sistema vestibular que estão localizadas no sáculo, no utrículo e no interior das ampolas dos ductos semicirculares, onde mudanças na posição da cabeça afetam o equilíbrio estático e os movimentos da cabeça afetam o equilíbrio dinâmico (SPENCE, 1991).
O utrículo e o sáculo são chamados também de órgão otolíticos (BERNE; LEVY, 2000), ambos contém receptores que suprem informações sobre a posição da cabeça relativamente à direção das forças da gravidade e sobre qualquer aceleração linear da cabeça (VANDER; SHERMAM; LUCIANO, 1981), esses receptores são determinados mácula, compostas por grupos de células pilosas cujos pêlos estão mergulhados numa substância gelatinosa.
No interior desta estão minúsculas partículas de carbonato de cálcio denominadas otólitos, que tornam a substancia gelatinosa mais pesada que a endolinfa que preenche o labirinto membranáceo, permitindo conforme a mudança de posição da cabeça, a mudança da direção da força da substancia gelatinosa sobre as células pilosas, determinando a saída dos pêlos de sua posição normal (Spence, 1991).
Segundo Douglas (2002) o utrículo é importante para o reconhecimento da direção e orientação do movimento da cabeça no espaço e Tavares; Furtado; Santos (1984) dizem que os estímulos para o utrículo são as acelerações gravitacionais e outros tipos de acelerações lineares.
Para Spence (1991) o utrículo - nesse caso - é o órgão receptor principal e o papel do sáculo no homem ainda é desconhecido, mas Douglas (2002) afirma que existem argumentos de que o sáculo poderia participar na manutenção do equilíbrio em condições de ausência da força gravitacional, como nas viagens de cosmonautas, para os quais, faltando gravidade, mantêm-se flutuando, mas conservando a cabeça em certa posição elevada, que talvez poderia ser determinada por reflexos posturais iniciados presumivelmente na mácula sacular. Caovilla et al (1997) supõem que o sáculo seria um órgão destinado à percepção de vibrações, funcionalmente mais relacionado com a audição do que ao equilíbrio corporal e que se sabe que sons explosivos muito intensos podem disparar um reflexo de sensação súbita de deslocamento no espaço, por excitação sacular.
a velocidade e a magnitude do movimento da cabeça determina a direção na qual os cílios serão inclinados e como e quanto às células ciliadas serão estimuladas.
Com todo esse processo descrito, como o quinocílio é pouco deformável, são os
esterocílios que se deslocam junto com a cúpula, nesse fato, se aproximam ou se afastam
do quinocílio, que se mantém como um poste rígido de referência. Caso os esterocílios se aproximem do quinocílio correspondente, ocorre um potencial gerador e posteriormente um potencial de ação, produzindo despolarização da célula receptora, determinando-se descarga de impulsos pelas células aferentes, já no caso de afastamento dos esterocílios em relação aos quinocílios produz-se uma hiperpolarização, diminuindo a freqüência de descargas de impulsos - inibição (DOUGLAS, 2002).
Caovilla et al (1997) citam que o deslocamento dos esterocílios na direção do quinocílio estimula a célula e o deslocamento na direção contrária inibe a célula.
As células sensoriais ciliadas se diferenciam em dois tipos: tipo I e tipo II. As células de tipo
I são piriformes, são rodeadas por terminação nervosa essencialmente aferente, em forma de cálice, envolvendo a maior parte da célula, existem botões sinápticos microvesiculosos encontrados no terminal em cálice que correspondem às fibras aferentes, como descrito por Caovilla et al (1997). As células do tipo II, que são cilíndricas, com seu núcleo colocado a vários níveis, porém em geral, mais centralmente do que na célula do tipo I. Esse tipo de célula contém botões sinápticos, que podem ser granulados ou não-granulados, os
granulados são considerados como derivados de fibras eferentes e os não-granulados são aqueles de fibras aferentes que conduzem informações sensoriais para o sistema nervoso central (GRAY, 1979).
Neurofisiologia
O sistema vestibular tem um papel importante na manutenção do equilíbrio, com interação com o sistema nervoso central, através das fibras nervosas aferentes que provém das cristas ampulares ou das máculas otolíticas, que atingem a cavidade craniana pelo meato acústico interno, onde se encontram os corpos celulares bipolares formando o gânglio de Scarpa (ou gânglio Vestibular), são essas fibras que vão formar a porção vestibular do oitavo par de nervos craniano (COSTA; CRUZ; OLIVEIRA, 1994).
nervo vestibular é constituído por cerca de 19 mil fibras nervosas (axônios de neurônios)
de diâmetro variável, a maioria mielinizada.
O nervo vestíbulo-coclear, também chamado de estatoacústico, é o VIII par craniano, divide-se num ramo anterior ou coclear e outro posterior ou vestibular (COSTA; CRUZ; OLIVEIRA, 1994). Bear; Connors; Paradiso (2002) afirmam que os axônios vestibulares primários do VIII par de nervos craniano fazem conexões diretas com os núcleos vestibulares, que também recebem aferências de outras partes do sistema nervoso, incluindo o cerebelo, os sistemas sensoriais somático e visual.
Tavares; Furtado; Santos (1984) descrevem que os núcleos vestibulares têm associações
com os núcleos óculo-motores, medulares, neurovegetativos, completando o arco reflexo vestíbulo-efetor, muscular ou vegetativo.
Em suma, os núcleos vestibulares são estações de integração das informações enviadas pelas estruturas envolvidas na manutenção do equilíbrio corporal, controlando os três reflexos fundamentais para o equilíbrio: o ocular, espinhal e vestíbulo-cerebelar e também os demais reflexos oculares e espinhais coadjuvantes, é importante ressaltar que algumas fibras do nervo vestibular não se dirigem a estes núcleos e terminam diretamente no cerebelo, principalmente no lóbulo flóculo-nodular, constituindo a via vestíbulo-cerebelar diretamente (CAOVILLA et al, 1997).
As células dos núcleos vestibulares são classificadas em dois grupos: as células do tipo I, que recebem contatos monossimpáticos com fibras aferentes do nervo vestibular, com efeitos sempre excitatórios e as células do tipo II, que são células com conexões polissimpáticas que podem ser excitatórias ou inibitórias - esse efeito inibitório é mediado por células tipo II (ESBÉRARD, 1991).
Machado (2003: p.300) descreve sobre as vias vestibulares conscientes e inconscientes dizendo que os receptores vestibulares são as cristas dos canais semicirculares e as máculas do utrículo e do sáculo, são considerados receptores proprioceptivos, pois assim como os fusos neuromusculares e órgãos tendinosos, informam sobre a posição no espaço da parte do corpo onde estão localizados, no caso, a cabeça. O autor divide os neurônios em dois tipos: os neurônios I, que são as células bipolares localizados no gânglio de Scarpa e que seus prolongamentos periféricos, pequenos, ligam-se aos receptores, e os prolongamentos centrais, muito maiores, constituem a porção vestibular do nervo vestíbulococlear, cujas fibras fazem sinapse com os neurônios II. Os neurônios II localizam-se nos núcleos vestibulares, onde a partir destes núcleos, considera dois trajetos:
via consciente: apesar da controvérsia que existe sobre o trajeto da via, admite-se que
quando se refere à localização da área vestibular no córtex, admite-se que ela está no lobo parietal próximo ao território da área somestésica correspondente à face, admite-se também a existência de uma outra área vestibular no lobo temporal próximo a área auditiva.
via inconsciente: axônios de neurônios II dos núcleos vestibulares formam os fascículo
vestíbulocerebelar que ganha o córtex do arquicerebelo, passando pela parte medial do pedúnculo cerebelar inferior, que constitui o chamado corpo justa-restiforme, fazem exceção apenas algumas fibras que vão diretamente ao cerebelo sem sinapse nos núcleos vestibulares.
Machado (2003: p.172) descreve também sobre as fibras eferentes dos núcleos vestibulares que formam ou entram na composição dos seguintes tractos e fascículos:
Fascículo vestíbulo-cerebelar é formado por fibras que terminam no córtex do arquicerebelo, esses impulsos provenientes do sistema vestibular associam-se aos impulsos proprioceptivos da sensibilidade profunda e estímulos exteroceptivos e interoceptivos do organismo e deste modo, pela via cerebelo-vestíbulo-núcleo vestibular lateral espinhal o cerebelo mantém o tônus muscular adequado para conservar o equilíbrio e os movimentos (TAVARES; FURTADO; SANTOS, 1984).
O fascículo longitudinal medial é constituído em grande parte das fibras dos núcleos vestibulares, esse fascículo está envolvido em reflexos que permitem ao olho ajustar-se aos movimentos da cabeça, as informações sobre a posição da cabeça chegam ao fascículo longitudinal medial através de suas conexões com os núcleos vestibulares, Houssay (1984) afirma que as fibras desse fascículo terminam nos núcleos dos nervos oculomotores (III, IV, VI pares de nervos cranianos) do mesmo lado e do oposto e isto explicaria a aparição de transtornos oculares (nistagmo) na sintomatologia vestibular.
As fibras do tracto vestíbulo-espinhal levam impulsos aos neurônios motores da medula e são importantes para a manutenção do equilíbrio, Covian (1984) diz que essa é a via dos impulsos labirínticos que regulam o tônus postural e produzem as reações estatocinéticas labirínticas e Tavares; Furtado; Santos (1984) descrevem que com o núcleo vestibular lateral recebe também fibras do cerebelo, estas estruturas podem regular o tônus muscular do pescoço, tronco e extremidades de ambos os lados.
As fibras vestíbulo-talâmicas seriam as que levam impulsos ao tálamo, de onde vão ao córtex, sua localização e significado são discutidos. Covian (1984) afirma que as fibras se incorporam ao lemnisco medial, chegam ao tálamo oposto e daí ao córtex temporal contralateral.
Costa; Cruz; Oliveira (1994) descrevem que as conexões neurovegetativas vestibulares se fazem com o núcleo vegetativo hipotalâmico, a substância reticular bulbar e mesencefálica e com o núcleo de pneumogástrico (vago). Náusea, alterações na pressão sanguínea, sudorese, palidez e vômito são os acompanhantes bem conhecidos de excessiva estimulação vestibular e, provavelmente, acontecem devido a reflexos mediados através de conexões vestibulares no tronco cerebral, a vertigem é a sensação de se estar girando na ausência de rotação (GANONG, 1998).
A mais importante via consciente parece ser a que envia ao cerebelo, região talâmica e
cortical, o impulso proveniente de estímulos proprioceptivos vestibulares e de
sensibilidade profunda (COSTA; CRUZ; OLIVEIRA, 1994). Esses estímulos de sensibilidade profunda, devidos à contração muscular, estiramentos de tendões e posição das articulações informam ao córtex as posições dos segmentos no espaço, sendo que a via vestibular informa a posição da cabeça, estática ou dinâmica no espaço devido a estímulos do sistema vestibular, todo o conjunto desses estímulos dá sensação de equilíbrio em posição estática ou dinâmica (TAVARES; FURTADO; SANTOS, 1984).
Cerebelo
Filogeneticamente o cerebelo possui três grandes divisões, o cerebelo vestibular, cerebelo espinhal e o cerebelo cerebral. O cerebelo vestibular está relacionado com os núcleos vestibulares tendo uma relação fundamental para o controle dos movimentos e equilíbrio (ESBERARD, 1991). O cerebelo vestibular também é conhecido como vestibulocerebelo, arquicerebelo e correspondem ao lobo floculonodular e porções do vérmis (DOUGLAS, 2002).
O cerebelo exerce uma influência reguladora sobre a atividade muscular, recebendo impulsos originados em receptores das articulações, tendões, músculos, pele e também de órgãos terminais do sistema visual, auditivo e vestibular, sendo que esses impulsos não são conscientes, mas são estímulos essenciais para o controle do movimento (HENNEMAN, 1982).
A manutenção do equilíbrio e da postura se faz basicamente pelo arquicerebelo e pela zona medial (vérmis), promovendo a contração dos músculos axiais e proximais dos membros mantendo o equilíbrio e a postura normal. Esta influência é transmitida aos neurônios motores pelos tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal (MACHADO, 2003).
Caovilla et al (1997) descrevem que as fibras vestibulares aferentes vão ao lobo flóculonodular, ao núcleo fastígio a ao vérmis cerebelar, o lobo flóculonodular é uma verdadeira área vestibular no cerebelo, pois a maioria de suas afrências é de origem vestibular, já as fibras cerebelares eferentes diretas (fascículo fastígio-bulbar direto) e cruzadas (fascículo uncinado cruzado) se dirigem aos núcleos vestibulares.
Esberard (1991) enumera três funções do cerebelo: a do equilíbrio, do tônus postural e do
movimento. A função do equilíbrio é desempenhada pelas partes do cerebelo que se
diferenciam a partir das estruturas de função vestibular no bulbo: o lóbulo flóculonodular e, secundariamente, as regiões medianas do corpo do cerebelo (vérmis), esse com suas projeções, é responsável na participação da orientação do corpo no espaço e no seu equilíbrio.
O autor segue afirmando que o tônus postural - importante para um perfeito posicionamento do corpo no espaço - juntamente com a regulação do equilíbrio e o controle dos reflexos posturais, constituem-se em dois componentes, o monossimpático segmentar, representados pelos "reflexos tendinosos" e outro, do qual participa o tronco cerebral, ambos os componentes recebem importantes projeções cerebelares. O movimento também tem íntima relação com o cerebelo já que existe correlação clínica bastante definida entre determinados distúrbios do movimento e lesões de áreas cerebelares específicas.
O núcleo vestibular na porção dorsal recebe aferência do cerebelo e da medula espinhal, envia projeções ipsilaterais ao corpo anterior da medula espinhal, por intermédio do tracto vestíbulo espinhal lateral, essas projeções apresentam um efeito facilitatório sobre motoneurônios alfa e gama que inervam os músculos dos membros exercendo uma excitação tônica sobre os músculos extensores dos membros inferiores que contribuem para manutenção da postura fundamental (ESBERARD, 1991).
Guyton (1986) descreve a relação entre o sistema vestibular, os núcleos vestibulares e
o cerebelo. Afirma que a via primária para os reflexos do equilíbrio começa nos nervos
vestibulares, passando próximo aos núcleos vestibulares e ao cerebelo, então após um trajeto, em grande parte por duas vias de impulsos entre essas duas estruturas, os sinais são enviados aos núcleos reticulares do tronco cerebral, assim como inferiormente para a medula espinhal vias feixes vestíbuloespinhal e retículoespinhal, os sinais para a medula controlam as ações entre a excitação e a inibição dos músculos extensores, controlando automaticamente o equilíbrio.
Sistema vestibular e visão
O sistema vestibular é inervado por vias aferentes localizadas no gânglio de Scarpa, os prolongamentos centrais juntam-se aos axônios que se originam no gânglio espiral da cóclea, constituindo o nervo vestíbulo-coclear, VIII par de nervos craniano. A porção vestibular projeta-se aos núcleos vestibulares, sendo que esses núcleos são compostos pela parte inferior, lateral, superior e medial (ESBERARD, 1991).
Através desta estrutura fisiológica o reflexo vestíbulo-ocular é realizado, em que o sistema vestibular mantém os olhos orientados para uma determinada direção, mantendo sua linha de visão firmemente fixa (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
A informação visual parece ser a mais importante das informações relacionada ao
equilíbrio, analisando pessoas cujo mecanismo vestibular foi totalmente destruído, foi possível verificar uma pequena inabilidade em suas vidas diárias. Essas pessoas não apresentam sérias dificuldades de equilíbrio, enquanto, o sistema visual, receptores das articulações e os cutâneos estão funcionando (VANDER; SHERMAN; LUCIANO, 1981). Douglas (2002) afirma que o córtex visual sensibilizado determina modificações do tônus postural, no qual predominam modificações tônicas da musculatura antigravitatória.
Barela (2000) descreve sobre a importância da visão na manutenção do equilíbrio
corporal, onde enquanto a qualidade da informação visual não é afetada o equilíbrio
corporal permanece constante, quando essa informação é manipulada, com deslocamento do campo visual ou diminuição da acuidade visual ocorre o aumento da oscilação corporal, existindo um prejuízo na manutenção do equilíbrio.
Guyton (1986) descreve sobre a importância da informação visual para a manutenção
do equilíbrio, que mesmo após uma destruição completa dos sistemas vestibulares, uma
pessoa pode ainda utilizar de maneira efetiva os seus mecanismos visuais para a manutenção do equilíbrio, pois as imagens visuais auxiliam o indivíduo na manutenção do equilíbrio apenas por detecção visual de uma informação (visão) global e que muitas pessoas com destruição completa dos sistemas vestibulares apresentam equilíbrio quase normal quando estão com os olhos abertos ou quando executam movimentos lentos, mas na ausência da informação visual ou na execução de movimentos rápidos, perdem o equilíbrio.
Bear; Connors; Paradiso (2002) ressaltam a importância de que para se obter uma visão precisa, é necessário que a imagem permaneça estável nas retinas, apesar do movimento da cabeça, cada olho pode ser movido por um conjunto de seis músculos extra-oculares, o reflexo vestíbulo-ocular atua pela detecção das rotações da cabeça e imediatamente comanda um movimento compensatório dos olhos na direção oposta, o movimento ajuda a manter sua linha de visão firmemente fixa em um alvo visual, como o reflexo vestíbulo-ocular é um reflexo disparado pela aferência vestibular, ele opera surpreendentemente bem, inclusive mesmo no escuro ou quando os olhos estão fechados.
Esse movimento compensatório dos olhos é chamado nistagmo, é constituído por um
conjunto de batimentos oculares com uma componente lenta (numa determinada direção) que pode originar-se do labirinto ou dos núcleos vestibulares e outra componente, a componente rápida, que consiste no retorno rápido dos olhos à posição anterior que seria produzida na formação reticular do tronco cerebral (CAOVILLA et al, 1997).
O papel da propriocepção
Importantes para a manutenção do equilíbrio corporal também são as informações proprioceptivas, que segundo Ganong (1998) a orientação do corpo no espaço também dependem de impulsos de proprioceptores nas cápsulas das articulações, que enviam dados sobre a posição relativa das várias partes do corpo e impulsos de exteroceptores
cutâneos, especialmente os de tato e pressão. Por exemplo, os ajustamentos de equilíbrio
adequado devem ser feitos sempre que o corpo se angula no tórax ou no abdome, ou em qualquer outro local, todas essas informações são algebricamente somadas no cerebelo e na substância reticular e núcleos vestibulares do tronco cerebral, determinando ajustes adequados nos músculos posturais (GUYTON, 1986).
Guyton (1986) descreve também que as sensações exteroceptivas são importantes na manutenção do equilíbrio, por exemplo, as sensações de pressão das plantas dos pés podem expressar: se o seu peso está distribuído de maneira igual entre os dois pés e se seu peso está mais para frente ou para trás em seus pés. Outro exemplo citado por Guyton é na manutenção do equilíbrio quando uma pessoa está correndo, a pressão do ar contra a parte anterior do seu corpo mostra que a força se opõe ao corpo em uma direção diferente da que é causada pela força gravitacional, como resultado, a pessoa inclina-se para frente para se opor a ela.
Bankoff (1992) cita que existe uma relação reflexa de sensibilidade, com a velocidade do olho durante os movimentos de condução das passadas na locomoção humana, estão diretamente ligadas também com a manutenção da postura corporal, onde informações provenientes de captores sensitivos externos, como os situados no pé são importantes para a manutenção do sistema tônico-postural.
Guyton (1986) descreve também que as sensações exteroceptivas são importantes na manutenção do equilíbrio, por exemplo, as sensações de pressão das plantas dos pés podem expressar: se o seu peso está distribuído de maneira igual entre os dois pés e se seu peso está mais para frente ou para trás em seus pés. Outro exemplo citado por Guyton é na manutenção do equilíbrio quando uma pessoa está correndo, a pressão do ar contra a parte anterior do seu corpo mostra que a força se opõe ao corpo em uma direção diferente da que é causada pela força gravitacional, como resultado, a pessoa inclina-se para frente para se opor a ela.
Bankoff (1992) cita que existe uma relação reflexa de sensibilidade, com a velocidade do
olho durante os movimentos de condução das passadas na locomoção humana, estão
diretamente ligadas também com a manutenção da postura corporal, onde informações provenientes de captores sensitivos externos, como os situados no pé são importantes para a manutenção do sistema tônico-postural.
A informação proprioceptiva mais importante, necessária à manutenção do equilíbrio, é a proveniente dos receptores articulares do pescoço, pois quando a cabeça é inclinada em determinada direção pela torção do pescoço, fazem com que o sistema vestibular dê ao indivíduo uma sensação de desequilíbrio, isto se deve ao fato de eles transmitir sinais exatamente opostos aos sinais transmitidos pelo sistema vestibular, no entanto quando todo o corpo se desvia em uma determinada direção, os impulsos provenientes do sistema vestibular não são opostos aos que se originam nos proprioceptores do pescoço, permitindo que nessa situação a pessoa tenha uma percepção de uma alteração de equilíbrio de todo o corpo (GUYTON, 1992).
Considerações finais
Há uma dependência direta do sistema vestibular e seus auxiliares (sistema visual,
proprioceptivo e meio ambiente) em relação ao equilíbrio corporal, manutenção do
equilíbrio e posturas, é claro seguido pelos movimentos corporais. Vamos recordar aqui uma pessoa que sofre de labirintite, ou seja sofre em decorrência de algum problema localizado no labirinto ósseo, o qual esta situada dentro da parte petrosa do osso temporal, e quando esta complexidade (labirinto) estrutural é atingida por algum problema (stress, ATM, cervicalgia e outros), ela reage provocando a perda do equilíbrio, trazendo conseqüências graves. Então é necessário este conhecimento considerado bastante básico, para se discutir equilíbrio corporal.
Outro fator importante para ganharmos mais equilíbrio corporal, seria desenvolvendo algumas tarefas e atividades sem o campo visual, começando desde criança. Também, para proteger um pouco mais nosso sistema vestibular, seria se livrar mais do stress e das tensões localizadas na cervical e na face.
Os movimentos da cabeça necessitam da visão foveal para iniciar as atividades dinâmicas. O olho fixa o objeto, levando a cabeça conjuntamente. O órgão receptivo é a retina, e
encontramos aí dois tipos de visão: a foveal, mais precisa, e a panorâmica, que é o ponto de partida do controle da horizontalidade do olhar. O estímulo da imagem passa pelo nervo óptico, projeta sobre os giros corticais oculomotores e sobre um núcleo reflexo do tubérculo quadrigêmeo superior, atingindo os músculos do pescoço através da via do trato tectospinal.
Mas este conceito é uma parcela do que a fisioterapia pode auxiliar na reabilitação visual.
Descrição do desenvolvimento neuropsicomotor e visual de crianças com
deficiência visual
Description of the neuropsychomotor and visual development of visually impaired children
TELMA DE ARAUJO SOUZA1, VIVIAN ESTEVAM DE SOUZA2, MARCIA CAIRES BESTILLEIRO LOPES3, SILVIA PRADO SMIT KITADAI4
RESUMO
Objetivo: Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor e visual de crianças com
deficiência visual. Métodos: Foram avaliadas 45 crianças, de ambos os gêneros, em um período de 6 meses. As crianças foram distribuidas em dois grupos de estudo: experimental e de controle. Dessa forma aplicou-se a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor e da funcionalidade visual. Resultado: No grupo controle 86,66% da amostra estava inadequado quanto ao comportamento da coordenação, entretanto, todos os aspectos analisados estavam inadequados. As diferenças entre os grupos mostraram-se significativas, já que valores como p<0,05 foram evidenciados, tanto no comportamento da funcionalidade visual, quanto no desenvolvimento neuropsicomotor.
Conclusão: Na amostra estudada, observou-se que os deficientes visuais
caracterizavam-se por apresentar atraso global, do desenvolvimento, principalmente no Comportamento da coordenação.
INTRODUÇÃO
A integridade do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) depende da organização
dos sentidos pelo sistema nervoso central, sendo este a base para potencializar o desenvolvimento das habilidades humanas, do comportamento e da aprendizagem. O DNPM realiza-se pelo prazer da criança em experimentar algo novo, como uma aquisição motora ou sensorial. A deficiência visual infantil pode então propiciar eventuais atrasos nesse tipo de desenvolvimento.
No processo de desenvolvimento infantil normal, a visão promove a integração das atividades motoras, perceptivas ementais, ou seja, estabelece uma relação na qual a diminuição das capacidades vitais leva a uma série de comprometimentos em outras áreas do comportamento da criança, causados geralmente pela privação de certos estímulos.
Em função das necessidades destas crianças, os profissionais da área de reabilitação têm procurado desenvolver aspectos conceituais que as caracterizem, orientando-as para o treinamento e a intervenção precoce de acordo com os princípios da medicina de reabilitação e de habilitação(12-13). Por parte dosfisioterapeutas, faz-se necessária a compreensão das características intrínsecas deste grupo para a efetiva intervenção, já que o déficit de integração sensorial pode comprometer o desenvolvimento. O presente estudo foi desenvolvido tendo por objetivo avaliar o DNPM e também o desenvolvimento visual de crianças com deficiência, já que pesquisas específicas sobre estes aspectos ainda são escassas.
FISIOTERAPEUTA
Os participantes foram submetidos a duas avaliações: de DNPM, por meio da tabela elaborada com base na literatura de Arnold Gesell, composta por quatro escalas comportamentais: motora, de coordenação, de linguagem e social; e de visão funcional, utilizando-se a tabela da American Foundation for the Blind (AFB). Para a aplicação das avaliações foi necessária aproximadamente 1 hora.
Os resultados obtidos ao término da avaliação permitiram considerar se os comportamentos das crianças estavam adequados ou não à sua faixa etária. Caso estivessem inadequados, seria necessário continuar a avaliação voltando às fases anteriores, a fim de se obter a idade comportamental apropriada. Na análise dos resultados todos os comportamentos foram considerados.
RESULTADOS/DISCUSSÃO
Os resultados mostraram que o desempenho da coordenação foi o mais comprometido no grupo experimental, o que está de acordo com os achados das pesquisas relacionadas às manifestações que ocorrem nos primeiros anos de vida e que são pobremente experimentadas. A deficiência visual limita a ação da criança em seu ambiente, o aprimoramento de seus atos motores e a sua vivência em atividades interativas com
objetos, ou seja, altera o ambiente através do qual o processo de aprendizagem se desenvolve.
Na literatura, tem-se mostrado que as crianças portadoras de deficiência visual demonstram dificuldades sociais e emocionais que atingem suas famílias, causando assim impactos em termos de qualidade de vida.
CONCLUSÃO
Crianças com deficiência visual apresentam atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor e na visão funcional em comparação com as crianças sem esse tipo de deficiência. Referente aos comportamentos abordados na avaliação notou-se, no
Avaliação e tratamento fisioterapêutico das alterações motoras presentes em
crianças deficientes visuais
Marcia Caires Bestilleiro Lopes*; Silvia Prado Smit Kitadai**; Liria Akie Okai***
RESUMO
Objetivos: Neste trabalho se propôs verificar as principais alterações motoras e de desenvolvimento
presentes em portador de deficiência visual objetivando assim um atendimento fisioterapêutico adequado com as características individuais e sua faixa etária. Materiais e Métodos: Foram avaliados
neste estudo, 12 (doze) crianças portadoras de cegueira ou de visão subnormal congênita, que
deambulavam de forma independente. Após caracterizados seus principais distúrbios relacionados a suas respostas motoras, estes pacientes foram submetidos, no período de vinte meses compreendido entre março de 2002 e dezembro de 2003, a um protocolo de tratamento fisioterapêutico. As terapias eram individualizadas, uma vez por semana, com duração de uma hora. Resultados: Os déficits
motores foram identificados. De maneira geral, os portadores de deficiência visual participantes
dessa pesquisa apresentaram grande melhoria em seu quadro geral. Verificou-se Reações de Proteção mais efetivamente desencadeadas, equilíbrio com melhora de 14%. O processo de avaliação foi diferenciado de acordo com a faixa etária do paciente em Atendimento. Conclusão: A deficiência
visual tem como característica desenvolver alterações na criança, interferindo assim no seu controle
e desenvolvimento motor. Verificouseque os prejuízos que essas alterações trazem ao deficiente visual podem ser minimizados através de programas terapêuticos adequados, recuperando seu controle motor através das experiências sensoriais que podem ser oferecidas à criança enfatizando seu desenvolvimento.
INTRODUÇÃO
Em condições normais, os órgãos da visão contribuem com 85% dos estímulos
encaminhados ao cérebro para a realização da aprendizagem e desenvolvimento da locomoção e mobilidade. Portanto, perder a visão precocemente ou nascer sem ela, implica em comprometer atividades básicas como: segurança, integridade, recreação, auto-imagem, orientação, liberdade, percepção e aprendizagem (2).
Durante o desenvolvimento da criança, o sistema motor é influenciado por uma variedade de mecanismos: viso, tato e audio-motor. As posturas do corpo são modificadas para acomodar as complexas aquisições sensóriomotoras. Em uma criança normal, essas diferenciações e elaborações motoras segue um padrão temporal precedido de maturação de
conexões neurais. Os órgãos sensitivos estão totalmente formados ao nascimento,
entretanto os estímulos visuais, auditivos, táteis e olfatórios ainda não podem ser interpretados pelo recém nascido, pois não há nenhuma evidência de experiência prévia que possa influenciar a resposta. Baseado nisto, a criança que inicia o seu aprendizado
motor e cognitivo sem o “input” visual, requer caminhos diferentes de investigação e
acompanhamento. A falta do controle visual de auto-correção postural faz com que o sistema nervoso central se ajuste através de outros mecanismos, como a propriocepção, sistema vestibular, cerebelo . Às vezes, seu grau de deficiência ou mesmo fatores externos (ambiente físico e social) não conseguem dar as informações necessárias resultando em crianças mal coordenadas ou atrasadas no seu desenvolvimento neuropsicomotor.
A criança com visão subnormal ou cegueira congênita é desprovida de conhecimento prévio e requer intervenção fisioterapêutica adequada e precoce para habilitá-la, contribuindo assim para uma melhora na sua qualidade de vida. A falta de consciência destes caminhos sensoriais resultam em crianças com alteração da coordenação motora e problemas nas respostas cognitivas, quando comparadas a uma criança vidente. O intuito desse trabalho não é o de recuperar a visão, mas sim, avaliar o paciente precocemente e fornecer estímulos motores, que possibilitem o desenvolvimento das capacidades residuais, minimizando assim, as deficiências motoras decorrentes da perda da visão.
É importante enfatizar que os benefícios trazidos aos pacientes através deste trabalho
puderam não só ser quantificados e avaliados, como também foram relatados pelas mães e acompanhantes, que referiram melhor e maior estabilidade quando realizavam
deslocamento por ruas, pela própria casa, ou quando realizam atividades de sua rotina.
Também referiram realizar atividades antes não realizadas. Segundo relato das mães, as crianças se tornaram mais calmas, atentas e concentradas para realizar as atividades de vida diárias e brincadeiras.
Com estas informações, novos estudos devem ser realizados com uma amostra maior e mais homogênea. Dos déficits que foram identificados, verificou-se que os prejuízos que estes trazem ao deficiente visual podem ser minimizados através de programas terapêuticos adequados. De maneira geral, os portadores de deficiência visual participantes dessa pesquisa apresentaram grande melhoria em seu quadro geral e em suas aquisições.
Estratégias de Intervenção para Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em
Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
Andréa Sanchez Navarro* Sissy Veloso Fontes** Marcia Maiumi Fukujima***
RESUMO
As crianças deficientes visuais possuem dificuldades em adquirir o conhecimento do seu próprio corpo, dos objetos a sua volta e dos conceitos espaciais imprescindíveis para o desenvolvimento neuropsicomotor normal. Na pesquisa de campo observamos que a forma mais utilizada pelos profissionais da habilitação de deficientes visuais foi o método denominado “Estimulação Precoce”, utilizado também em crianças com encefalopatia crônica não-progressiva. Esse método consiste de avaliação do processo de desenvolvimento da criança e, com base nesta avaliação, iniciam-se estímulos de
INTRODUÇÃO
Atualmente, estima-se que pelo menos 38 milhões de pessoas sejam cegas e que um adicional de 110 milhões possuam a visão intensamente prejudicada,totalizando cerca de 150 milhões de pessoas visualmente deficientes no mundo. A Organização Mundial da Saúde estima que, em futuro próximo, esse número aumentará significativamente. Para que a criança tenha um desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal faz-se necessário que todos os sentidos estejam íntegros.
Nos primeiros anos de vida a integração, a sintetização e a interpretação das informações geradas por outros canais perceptivos devem ser amplamente explorados na criança deficiente visual (DV). A forma mais utilizada de intervenção dos profissionais de habilitação de deficientes visuais pela exploração de outros canais perceptivos é a
“Estimulação Precoce”, que é uma intervenção terapêutica educacional e social. Essa
intervenção é utilizada em crianças com DV congênita ou com a visão muito prejudicada na idade de 0 a 6 anos, podendo ser ministrada de diferentes formas por uma equipe multidisciplinar, dentre eles o fisioterapeuta.
Os mecanismos de defesa da criança cega durante este período de vida estão particularmente prejudicados. Hoje, diversos profissionais da saúde estão conscientes dos sérios riscos que a criança DV corre por sofrer atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. Os bloqueios temáticos do desenvolvimento podem ser agrupados em:
imitação, desenvolvimento da preensão, coordenação ouvido-mão, exploração do ambiente e objetos e coordenação bimanual.
A última questão foi projetada com o objetivo de apontar algumas deficiências funcionais
das instituições pesquisadas, especificamente no setor de fisioterapia, visando à melhora
do tratamento da criança deficiente visual. O fisioterapeuta entrevistado da Fundação Dorina Nowill salientou a falta de maior contato com o médico neurologista, para discutir casos comuns entre eles. Os profissionais da Laramara relataram a falta de investimento no profissional, pois o interesse em informações e atualizações é importante tanto para a instituição como para o profissional. Faz-se necessário que a instituição invista de forma mais efetiva no seu profissional.
Relatou-se também na Laramara a falta de tempo para discussões entre os profissionais, devido ao grande número de pacientes que são atendidos no mesmo dia e a rotina de trabalho. Para que haja tratamento integral e integrado, os profissionais, envolvidos com a mesma criança, devem discutir constantemente para que haja troca de informações e observações adicionais chegando a resultados mais satisfatórios.
Os profissionais também expuseram uma ideologia de atendimento: ser ministrado em casa ou aumentar o período em que a criança recebe o atendimento na instituição. São sugestões bastante válidas, porém de difícil efetivação frente à realidade socioeconômica do país.
Concluímos que todas as instituições pesquisadas, apesar de diferirem quanto aos profissionais que compõem suas equipes multidisciplinares e também quanto às estratégias empregadas na habilitação da criança DV, baseiam-se no mesmo tipo de intervenção: a “Estimulação Precoce”, sendo este o perfil das instituições visitadas. Essa intervenção é utilizada em crianças cegas ou com baixa visão na idade de 0 a 6
anos, podendo ser ministrada de diferentes formas e por diversos profissionais.
