© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. INTRODUÇÃO
A história do desenvolvimento geral das lentes de contato é uma das sagas mais interessantes na ciência moderna. Uma história(1-4) que começa em 1508, com Leonardo da Vinci, um dos maiores gênios da humanidade, passando por René Descartes, o filósofo que fundou não apenas as bases do método cientí-fico moderno, mas também descreveu, em 1636, a neutralização da córnea por meio de um tubo de vidro cheio de água, escrevendo que “se alguém aplica so-bre o olho um tubo cheio de água no qual em uma extremidade há um vidro de for-ma exatamente igual à da córnea, não existirá refração alguma na entrada do olho”.
Thomas Young foi o primeiro a conce-ber, em 1801, a modificação da refração do olho mediante um sistema dióptrico aplicado sobre a córnea (hidrodiascópio), experimentando-o em seu próprio olho, que apresentava astigmatismo. Esta jor-nada também envolve Sigmund Freud, pai da psicanálise e importante investigador do uso da cocaína como anestésico lo-cal, substância indispensável nestes
pri-meiros tempos para a adaptação das len-tes de contato.
Muito mais tarde, em 1823, John Herschel (um astrônomo) propõe uma cáp-sula de vidro cheia de uma gelatina ani-mal para corrigir o astigmatismo. Finalmen-te, na década de 1880, Adolph Fick, Eu-gene Kalt (ambos oftalmologistas) e Au-gust Muller (um estudante de Medicina e depois ortopedista), trabalhando de ma-neira independente, inventaram a primei-ra lente de contato de vidro, sendo neces-sários mais de 50 anos para converter esta invenção em uma ferramenta segura e conveniente para a correção refrativa, hoje amplamente difundida(1-4).
O grande salto, entretanto, para o uso em massa das lentes de contato se deu pelas mãos do pesquisador Otto Wichterle que, em parceria com Drahoslav Lim, publicou, em 1960(5),um artigo na revista Nature propondo o uso de géis hidrofíli-cos para usos biológihidrofíli-cos, entre eles as lentes de contato.
Segundo o artigo, este material deve-ria reunir as seguintes características: 1. Que sua estrutura permitisse reter uma
determinada quantidade de água; 2. Que o material fosse inerte aos
pro-cessos biológicos normais, incluindo a resistência à degradação do polí-mero diante de reações desfavoráveis do organismo;
3. Que fosse permeável aos metabóli-tos.
Como se pode notar, estas caracte-rísticas básicas permanecem sendo de-sejáveis até hoje, nos modernos materi-ais de lentes de contato disponíveis.
Do berço das lentes gelatinosas, pas-sando pela revolução da disponibilidade
As lentes de contato gelatinosas de silicone-hidrogel e suas gerações:
fronteiras entre a relevância clínica e mensagens de marketing
Soft disposable silicone-hydrogel contact lenses and its generations:
boundaries between clinical relevance and marketing messages
Unitermos: lentes de contato gelatinosas descartáveis, classificação, história, silicone-hidrogel, gerações de lentes de contato. Uniterms: disposable soft contact lenses, classification, history, silicone-hydrogel, contact lenses generations.
José Antonio Westphalen-Correa
Oftalmologista. Responsável pelo Serviço de Lentes de Contato do Instituto Graefe de Oftalmologia -Curitiba - PR. Ex-Fellow de Córnea e Segmento Anterior do New York Eye & Ear Infirmary.
Germano Leitão de Andrade
Oftalmologista. Chefe do Departamento de Córnea e Lentes de Contato do Hospital Leiria de Andrade -Fortaleza - CE. Preceptor do Curso de
Especialização em Oftalmologia da Fundação Leiria de Andrade.
Liane Touma-Falci
Oftalmologista. Gerente médica, Brasil. Departamento Médico-Científico, Johnson & Johnson Vision Care. Ex-Preceptora da Residência Médica em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Abner Augusto Lobão-Neto
Diretor Médico, América Latina. Departamento Médico-Científico, Johnson & Johnson Vision Care.
Endereço para correspondência:
Liane Touma-Falci
Rua Gerivatiba, 207, 16º andar CEP 05501-900 - São Paulo - SP - Brasil Tel.: +5511 3030-8329 - Fax: +5511 3030-8212 E-mail: Ltouma@its.jnj.com.
RESUMO
Desde sua concepção, por Leonardo da Vinci há mais de 500 anos, as lentes de contato têm apresentado relevantes avanços tecnológicos, principalmente a partir do início do século passado. A permanente introdução de novos materiais e desenhos produziu, ao longo do tempo, a designação de “gerações” de lentes de contato, de forma a facilitar sua classificação para o oftalmologista. Este artigo discute a real rele-vância e utilidade existentes neste tipo de classificação quanto à escolha da melhor opção terapêutica para a correção dos diversos vícios de refração na prática clínica.
da troca programada, inclusive para uso e descarte diário, chegamos ao ápice tecnológico em termos de materiais nes-te grupo de lennes-tes: o silicone-hidrogel. AS LENTES DE CONTATO GELATINO-SAS DE SILICONE-HIDROGEL
Introduzidas comercialmente no mer-cado global no final da década de 1990, as lentes de contato de silicone-hidrogel representaram um importante marco na ciência dos materiais para este tipo de dispositivo médico(6). Os principais e mais recentes desafios para o desenvolvimento de novas tecnologias estão relacionados a uma melhora significativa da visão e do conforto do paciente, ao mesmo tempo em que uma melhor biocompatibilidade e um menor impacto do material sobre a fisiologia da córnea sejam obtidos.
Ao se analisarem os materiais à base de hidrogel disponíveis até aquele mo-mento do final do século passado, a ade-quada disponibilidade de oxigênio para a córnea sempre surgia como um impor-tante desafio. Não menos imporimpor-tantes, sintomas como desconforto e resseca-mento ao final do dia permaneciam como questões ainda não resolvidas.
Enquanto, nas lentes de contato à base de hidrogel, a transmissibilidade de oxigênio era grandemente influenciada e limitada pela quantidade de água no ma-terial, nas lentes de contato de silicone-hidrogel a transmissão se dá muito mais pelo componente silicone, que as diferen-cia grande e favoravelmente em relação ao material mais antigo.
De fato, ao considerarmos a transmis-sibilidade (Dk/t) de todas as lentes de contato de silicone-hidrogel, desde as pi-oneiras até hoje, nota-se que esta é uma questão razoavelmente solucionada à medida que os valores de Dk/t são todos bastante altos e satisfazem os exigentes requisitos de disponibilidade de oxigênio para a córnea, proporcionando, em mé-dia, concentrações superiores a 97% do oxigênio disponível no ar ambiente com os olhos abertos.
Em outras palavras, mesmo que no-vos materiais sejam desenvolvidos com índices de transmissibilidade superiores
aos atuais, isto poderá resultar apenas em um modesto aumento no nível de oxi-gênio efetivamente disponível à córnea(6). As vantagens de uma melhor oxige-nação estão claras em vários dados pu-blicados na literatura. Entre elas, pode-se notar um nível de edema de córnea similar ao não uso de lentes de contato, bem como hoje passou a ser incomum o achado de complicações hipóxicas seve-ras, como estrias e microcistos cornea-nos. A hiperemia límbica também é en-contrada muito menos frequentemente.
Do ponto de vista do conforto, paci-entes usuários de tecnologias baseadas em hidrogel, quando readaptados com lentes de contato de silicone-hidrogel, re-ferem melhora do mesmo, especialmen-te do desconforto relacionado à sensa-ção de ressecamento ao longo e ao final do dia de uso(7,8).
Foi estudado, mais recentemente, o comportamento das lentes de contato de silicone-hidrogel em ambientes desfavo-ráveis, como durante o uso intensivo de computadores, ar condicionado, ou lon-gas horas dirigindo. Também nestes am-bientes e situações desafiadoras, a rea-daptação com lentes de silicone-hidrogel foi positiva na melhora dos escores de conforto(9-11).
Um dos principais desafios encontra-dos ao se agregar silicone a uma lente de contato é o seu caráter hidrofóbico, naturalmente contrário a uma adequada e desejável hidratação para as lentes e, consequentemente, para a córnea. Os diferentes desenvolvimentos de novos materiais e lentes de contato propriamen-te ditas levaram espropriamen-te importanpropriamen-te fato em consideração e buscaram soluções para a manutenção da hidratação das lentes. As primeiras lentes de contato de silicone-hidrogel usaram a estratégia de tratamento de superfície, como no caso do Balafilcon A (PureVision®, Bausch & Lomb) e dos Lotrafilcons A e B (Air Optix® Night & Day® e Air Optix®, Ciba Vision®, respectivamente). A mesma estratégia foi seguida mais recentemente por um ma-terial não disponível no Brasil, denomi-nado Asmafilcon A (PremiO®, Menicon), com uma tecnologia batizada como Na-nogloss™.
Uma estratégia utilizada nas lentes lançadas a seguir buscou a integração de um agente umectante ao polímero. As lentes de Galyfilcon A (Acuvue® Advan-ce®, Johnson & Johnson Vision Care) e Senofilcon A (Acuvue® Oasys®, Johnson & Johnson Vision Care) utilizam tecnolo-gias patenteadas deste tipo, nominadas Hydraclear® e Hydraclear® Plus, respec-tivamente.
Por fim, as lentes baseadas em Com-filcon A (Biofinity®, CooperVision) e En-filcon A (Avaira®, CooperVision) utilizam uma tecnologia denominada Aquaform™, que permite que o polímero seja hidratá-vel de forma intrínseca.
Uma das formas para se mensurar na prática a lubricidade de uma lente de con-tato é a sua forma de interação com a pálpebra superior durante sua excursão no ato de pestanejar. Para tanto, utiliza-se o coeficiente de fricção. Lentes com baixo coeficiente de fricção apresentam uma alta lubricidade, que pode ser tradu-zida em uma menor irritação para a pál-pebra superior durante o pestanejar e uma sensação de maior suavidade quan-to à sensação da lente no olho.
A Figura 1 mostra os valores obtidos para o coeficiente de fricção em várias das lentes de silicone-hidrogel disponíveis hoje. Aparentemente, a adição de agentes umec-tantes internos parece oferecer vantagens significativas neste aspecto. As lentes de contato de Senofilcon A, por exemplo, ofe-recem um coeficiente de fricção similar ao da córnea humana sem lentes(12).
Da mesma forma que as lentes de contato de silicone-hidrogel apresentam uma hidrofobicidade característica do material, seu módulo de elasticidade tam-bém é maior em relação às lentes de hidrogel. Em última análise, isso significa que as lentes tendem a ser mais rígidas e, portanto, mais propensas a causar desconforto nos pacientes.
As primeiras lentes a surgir neste gru-po apresentavam conteúdos relativamen-te altos do componenrelativamen-te silicone, com a intenção de proporcionar alta permeabi-lidade ao oxigênio, uma vez que estavam voltadas à indicação de uso que incluía dormir com as lentes. Como resultado, estas lentes apresentavam módulos de
elasticidade significativamente mais altos que suas antecessoras baseadas em hidrogel (Figura 2).
As lentes de silicone-hidrogel que se seguiram a esta primeira onda, aí incluí-das as mais recentemente lançaincluí-das, bus-caram uma maior flexibilidade, ora ali-nhando-se com aquela característica das lentes de hidrogel, ora buscando um pou-co mais de rigidez, em um ponto “inter-mediário”, a fim de facilitar o manuseio por parte do paciente e aumento da sua durabilidade, sem perder suas caracte-rísticas de conforto(13).
GERAÇÕES DE LENTES DE CONTATO A classificação das lentes de contato de silicone-hidrogel em gerações impõe uma reflexão sobre, pelo menos, duas questões essenciais: quais são os critéri-os para se definir o aparecimento e ca-racterização de uma nova geração; e qual é a real utilidade clínica de uma classifi-cação desta natureza.
A despeito de poucos autores terem se dedicado em profundidade ao tema, está definido que uma nova lente de con-tato de silicone-hidrogel pode passar a
ser considerada como de uma nova ge-ração, se melhorar suas propriedades mecânicas em relação às opções já exis-tentes, de forma a ser adaptada e reco-nhecida pelo paciente e pelo oftalmolo-gista como se fosse uma lente tradicio-nal à base de hidrogel, resolvendo assim questões eventualmente remanescentes de conforto e flexibilidade(14,15).
Adicionalmente, se o uso contínuo for uma característica desejável, deve neces-sariamente ocorrer uma melhor troca lacri-mal, de forma que a presença de debris e aderências às lentes não sejam mais iden-tificáveis como problemas. Além disso, a su-perfície destas lentes deverá reduzir o apa-recimento de depósitos, melhorar a biocom-patibilidade e eliminar as complicações in-flamatórias e infecciosas que ocorrem, ain-da que em pequena escala, com as lentes de contato de silicone-hidrogel(14,15).
Por fim, estas novas lentes devem ser mais acessíveis economicamente, melho-rando o acesso para os pacientes e de forma a permitir uma troca mais frequen-te, reduzindo o depósito de lipídeos e a incidência de conjuntivite papilar relacio-nada às lentes de contato(14,15) (Tabela 1). Em anos recentes, foram disponibili-zadas no mercado brasileiro lentes de contato de silicone-hidrogel autodenomi-nadas de 3ª geração. Entre estas, pode-mos destacar aquelas constituídas de Comfilcon A, Enfilcon A e Aerofilcon A (Contact Day 30 Air®, Zeiss).
Figura 1 - Coeficientes de fricção de lentes de contato de silicone-hidrogel e da córnea humana(12).
Figura 2 - Módulos de elasticidade de lentes de hidrogel e silicone-hidrogel(13) *.
*Valores indicados são provenientes daqueles informados pelos fabricantes, utilizando-se métodos não padronizados. Valores para o Enfilcon A = 0,5 e para o Aerofilcon A = 0,42, não representados na Figura.
* Nelficon A representa uma lente descartável diária à base de hidrogel.
Tabela 1 - Características necessárias para definição de uma nova geração de lentes de contato de silicone-hidrogel(14,15)
• Melhora significativa da adaptação e do con-forto
• Tempo de uso diário confortável mais longo
• Melhora significativa do desempenho mecâ-nico
• Melhor troca lacrimal
• Melhor biocompatibilidade
• Menos eventos inflamatórios
• Redução adicional de ceratites microbianas
• Maior disponibilidade de parâmetros e tipos de lentes
• Melhora no desenho das lentes
• Menor custo
• Maior confiança do oftalmologista e do pa-ciente Módulo (MP a) Et af ilcon A Galyfi lcon A Oma fi lcon A pHEMA Nar afi lc on A Senofi lc on A Com fi lcon A Asmofi lc on A Lotr af ilc on B Balafi lc on A Lotr af ilc on A
Para melhor compreender as carac-terísticas clínicas de cada um destes materiais, uma busca de artigos basea-da na denominação de cabasea-da um dos três polímeros foi conduzida na base de da-dos da Biblioteca Virtual em Saúde – BIREME no mês de outubro de 2010. Entre as múltiplas bases de dados acessadas, destaca-se o MEDLINE e o LILACS, que contêm a imensa maioria dos artigos indexados publicados na lite-ratura mundial e latino-americana, res-pectivamente.
Nenhum artigo foi encontrado para o Aerofilcon A. Um único artigo foi encon-trado para o Enfilcon A, com uma discus-são sobre bloqueio ultravioleta (UV) em lentes de contato(16). Para Comfilcon A foram identificados seis artigos: quatro de pesquisa básica laboratorial (dois sobre a morfologia de superfície das lentes(17,18), um sobre a aderência bacteriana do S. epidermidis(19) e um sobre a ação das soluções de cuidado para as lentes so-bre seu módulo de elasticidade(20)) e dois ensaios clínicos (um versus Balafilcon A(21) e um versus Lotrafilcon A – edema de córnea após uso durante o sono(22)).
Adicionalmente, para a análise, foram consultados e compilados dados ofereci-dos nos materiais promocionais e técni-cos das referidas lentes de contato, bem como algumas fontes não indexadas.
Quando confrontamos os dados clí-nicos e características dos materiais des-tas três lentes de contato com os 11 itens listados na Tabela 1, verificamos que nem
um único aspecto pôde ser atingido para que alguma delas pudesse ser conside-rada como representante de uma “nova” ou “3ª” geração de lentes de contato de silicone-hidrogel.
De fato, em que pese a aprovação das agências regulatórias, a inexistência de dados clínicos publicados em periódicos indexados nos casos de Enfilcon A e Aerofilcon A chega a ser, em certa medida, inquietante para uma recomendação ple-na do seu uso ple-na prática clínica diária. Quanto aos dados clínicos de Comfilcon A, é igualmente motivo de preocupação sua comparação direta apenas com as primei-ras lentes de contato de silicone-hidrogel e não com lentes mais recentes e aprimora-das do ponto de vista tecnológico.
Seria de se esperar que lentes denomi-nadas como de “nova” ou “3ª” geração fos-sem comparadas com aquelas lançadas imediatamente antes, consagradas como melhoramentos efetivos da geração inici-al, e contra as quais deveria ser provada uma real superioridade técnica e clínica.
A Tabela 2 ilustra a condição das três lentes ditas de 3ª geração em compara-ção àquelas existentes no mercado e di-ante dos parâmetros habitualmente leva-dos em conta pelos oftalmologistas no momento da eleição clínica de uma solu-ção corretiva para os vícios de refrasolu-ção mais prevalentes.
O conjunto dos dados constantes na Tabela 2 permite a inferência de que a denominação “3ª geração” não encontra fundamento em aspectos inerentes aos
materiais nem tampouco em aspectos clí-nicos publicados em periódicos indexados ou correntes na prática atual dos oftalmo-logistas em nosso meio.
DISCUSSÃO
Classificações em termos gerais e, especialmente, em Medicina são ferra-mentas úteis para o diagnóstico e a tera-pêutica de incontáveis doenças em, vir-tualmente, todas as especialidades.
Há que se separar, entretanto, as clas-sificações com real utilidade para a práti-ca médipráti-ca daquelas cuja existência pos-sa estar a serviço de um ordenamento equivocado ou de preceitos que nada tem a ver com a Medicina, e sim com outros potenciais interesses.
Quando a classificação abarca o con-ceito de “gerações”, uma reflexão adicio-nal se impõe: seriam as gerações subse-quentes àquela inicial obrigatoriamente melhores que as pregressas? Ou estari-am apenas os critérios temporal e sequen-cial envolvidos nesta consideração, sem uma apreciação do mérito evolutivo?
Quando se considera especificamen-te a evolução das lenespecificamen-tes de contato gela-tinosas de silicone-hidrogel, observam-se duas vertentes bem distintas. Se, por um lado, se pôde assistir ao longo dos anos ao desenvolvimento e lançamento perma-nente de novos polímeros e tecnologias especialmente voltadas para a solução dos problemas de hidratação e conforto, por outro lado, nota-se de forma bem dis-tinta apenas um único salto apreciável no desempenho destas lentes, ocorrido en-tre as assim conhecidas como lentes de 1ª e de 2ª gerações.
Ao se analisar detalhadamente os três polímeros que representariam uma po-tencial 3ª geração de lentes de contato de silicone-hidrogel, não se pode deixar de notar que, apesar de serem diferen-tes em sua composição química em rela-ção aos materiais pregressos e entre si, não apresentam diferenças apreciáveis nas características mecânicas e clínicas em relação às lentes já existentes.
Assim, há que se analisar criticamen-te a comunicação de marketing médico destas lentes, buscando-se alternativa-Tabela 2 - Comparação entre as lentes de contato de silicone-hidrogel denominadas de 3ª
geração versus lentes de contato de silicone-hidrogel anteriormente disponíveis no arsenal terapêutico
Comfilcon A Enfilcon A Aerofilcon A
Módulo de elasticidade COMP COMP COMP
Permeabilidade ao O2 COMP COMP INF
Conforto N/D N/D N/D
Coeficiente de fricção COMP N/D N/D
Variedade de dioptrias COMP COMP COMP
Troca programada COMP COMP COMP
Custo COMP COMP SUP
Perfil de complicações N/D N/D N/D
Legenda: SUP: Superior; COMP: Comparável; INF: Inferior - às lentes de contato de silicone-hidrogel previamente exis-tentes; N/D: Dado não disponível.
mente dados provenientes de ensaios clí-nicos, ainda não existentes ao menos publicamente, para balizar adequada-mente seu devido lugar no arsenal tera-pêutico do oftalmologista.
CONCLUSÕES
Não existem elementos que indiquem hoje a existência de lentes de contato de silicone-hidrogel que possam ser reco-nhecidas como de 3ª geração, tanto do ponto de vista clínico quanto do ponto de vista das características físicas das refe-ridas lentes.
Ao se selecionar uma lente de silico-ne-hidrogel para um paciente existem muitos fatores a serem considerados. O adequado equilíbrio entre as proprieda-des do material deve considerar o proprieda- dese-nho da lente, sua transmissibilidade de oxigênio, as propriedades mecânicas e a lubricidade da superfície.
Nunca é demais lembrar que a satis-fação dos pacientes é fundamentalmen-te dada pela qualidade do conforto e pela visão proporcionadas pelas lentes. Elimi-nar a hipóxia e minimizar o risco de even-tos adversos, além de oferecer o melhor conforto possível, deve ser a meta máxi-ma de cada oftalmologista em sua busca permanente pela menor taxa de abando-no de tratamento e a maior taxa de satis-fação e segurança possíveis.
AGRADECIMENTO
Este artigo científico foi escrito com o apoio educacional irrestrito da Johnson & Johnson Vision Care.
SUMMARY
Since its conception by Leonardo da Vinci more than 500 years ago, contact lenses experienced an impressive tech-nological evolution mainly after the be-ginning of last century. The permanent introduction of new materials and de-signs produced the classification by “gen-erations” in order to organize ophthal-mologist’s knowledge of the several op-tions available. This article discusses the real relevance and applicability of this kind of classification specially focusing on how it applies to the practitioner on the choosing process of the best thera-peutic option to correct refraction errors in clinical practice.
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