MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Hemorróidas: terapêuticas instrumentais
não cirúrgicas
André Gonçalo Novais Moreira Fonseca
M
ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Medicina
Submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto
Estudante: André Gonçalo Novais Moreira Fonseca
Aluno do 6º ano profissionalizante de Mestrado Integrado em Medicina Endereço eletrónico: up201403410@up.pt
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº228, 4050-313 Porto
Orientador: Professor Doutor Fernando Manuel de Castro Poças
Professor Catedrático convidado com Agregação do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto (ICBAS-UP)
Médico Assistente Graduado Sénior de Gastrenterologia no Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP)
Coorientador: Doutor Tiago André Pereira Guedes
Médico Interno de Formação Específica em Gastrenterologia no Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP)
Hemorróidas: terapêuticas instrumentais não cirúrgicas
Estudante:
Orientador:
Coorientador:
i
Agradeço,
ao Prof. Dr. Castro Poças, pela disponibilidade e orientação; ao Dr. Tiago Guedes, pela motivação, acompanhamento e ensinamentos;
aos meus Pais e Irmã, por serem o pilar da minha vida; à minha Avó, por todo o amor e carinho;
à Cátia, por tudo;
à minha Madrinha e Mariana, por serem família no verdadeiro significado da palavra; aos meus amigos, pelo companheirismo e apoio;
ao meu Avô e Padrinho, aos quais dedico este trabalho, pelo orgulho que sentiriam no meu percurso;
ii
Resumo
As hemorróidas são elementos anatómicos normais da unidade anorretal com funções fisiológicas bem definidas. Consistem em estruturas vasculares localizadas na submucosa do canal anal compostas por vasos sanguíneos, músculo liso e tecido conjuntivo.
A doença hemorroidária surge quando algum processo fisiopatológico perturba o normal funcionamento e posição anatómica destas estruturas, ocorrendo sintomas como retorragias, dor, prurido e corrimento mucoso.
O diagnóstico é habitualmente clínico, variando a sintomatologia de acordo com a localização da hemorróida e do processo fisiopatológico subjacente.
A doença hemorroidária constitui uma das patologias anorretais benignas mais frequentes, com elevada prevalência na população em geral e responsável por grande parte dos motivos de referenciação a consultas de proctologia. Mesmo assim, o impacto da doença hemorroidária encontra-se provavelmente subestimado, atendendo à não procura médica motivada por vergonha, desconforto, medo e à percepção da dor comummente associada ao tratamento cirúrgico, usado com maior frequência no passado.
O tratamento da doença hemorroidária pode, na maioria dos casos, cursar com desaparecimento de sintomas e melhoria da qualidade de vida dos doentes. Este tratamento tem por base o correto diagnóstico e classificação da doença hemorroidária e consiste, globalmente, em medidas gerais direcionadas à alteração do trânsito gastrointestinal; terapêutica médica direcionada à melhoria do fluxo sanguíneo hemorroidário; bem como intervenção terapêutica instrumental não cirúrgica e cirúrgica.
Apesar de ser uma patologia reconhecida há muito tempo, ainda hoje a abordagem terapêutica levanta algumas questões, não existindo um consenso absoluto quanto ao tratamento ideal em cada caso específico. Este facto é salientado na escolha do melhor tratamento para determinados grupos específicos como os doentes com doença inflamatória intestinal, os doentes sob terapêutica antitrombótica e doentes imunocomprometidos.
Dentro do tratamento instrumental não cirúrgico existem várias opções, tais como a escleroterapia, fotocoagulação por infravermelhos, crioterapia e a laqueação elástica. Nenhum deles se encontra indicado como gold-standard, pelo que cada um deve ser adaptado às particularidades individuais de cada doente.
O tratamento instrumental não cirúrgico aplica-se exclusivamente à terapêutica das hemorróidas internas, embora pela continuidade tecidular possa induzir alguma redução do componente externo hemorroidário.
iii A maioria dos pacientes com doença hemorroidária grau I, II e III nos quais o tratamento farmacológico falha podem ser tratados de forma eficaz com procedimentos instrumentais, que apesar de minimamente invasivos são uma alternativa à cirurgia.
Os objetivos dos procedimentos são aliviar os sintomas do paciente, diminuindo o tamanho ou a vascularização do tecido hemorroidário e aumentar a fixação do tecido hemorroidário à parede retal para minimizar o prolapso.
Palavras-chave:
Hemorróidas; Terapêutica; Escleroterapia; Fotocoagulação por infravermelhos; Crioterapia; Laqueação elástica
iv
Abstract
Hemorrhoids are normal anatomical elements of the anorectal unit with well-defined physiological functions. They consist of vascular structures located in the submucosa of the anal canal composed of blood vessels, smooth muscle and connective tissue.
Hemorrhoidal disease arises when some pathophysiological process disturbs the normal functioning and anatomical position of these structures, with symptoms such as bleeding, pain, itching and mucous discharge.
The diagnosis is usually clinical, with symptoms varying according to the location of the hemorrhoid and the underlying pathophysiological process.
Hemorrhoidal disease is one of the most frequent benign anorectal pathologies, with high prevalence in the general population and responsible for most of the reasons for referral to proctology consultations. Even so, the impact of hemorrhoidal disease is probably underestimated, given the lack of medical care motivated by shame, discomfort, fear and the perception of pain commonly associated with surgical treatment, used more frequently in the past.
The treatment of hemorrhoidal disease can, in most cases, lead to the disappearance of symptoms and improvement of the patients quality of life. This treatment is based on the correct diagnosis and classification of hemorrhoidal disease and consists, globally, of general measures aimed at altering gastrointestinal transit; medical therapy aimed at improving hemorrhoidal blood flow; as well as non-surgical and surgical instrumental therapeutic intervention.
Despite being a pathology recognized for a long time, the therapeutic approach still raises some questions, and there is no absolute consensus on the ideal treatment in each specific case. This fact is highlighted in the choice of the best treatment for certain specific groups such as patients with inflammatory bowel disease, patients on antithrombotic therapy and immunocompromised patients.
Within the non-surgical instrumental treatment there are several options, such as sclerotherapy, infrared photocoagulation, cryotherapy and rubber band ligation. None of them is indicated as gold-standard, so each one must be adapted to the individual characteristics of each patient.
Non-surgical instrumental treatment applies exclusively to the treatment of internal hemorrhoids, although due to tissue continuity it may induce some reduction in the external hemorrhoidal component.
v
Most patients with hemorrhoidal disease grade I, II and III in which pharmacological treatment fails can be treated effectively with instrumental procedures, which, although minimally invasive, are an alternative to surgery.
The objectives of the procedures are to relieve the patients symptoms by decreasing the size or vascularization of the hemorrhoidal tissue and to increase the fixation of the hemorrhoidal tissue to the rectal wall to minimize the prolapse.
Keywords:
Hemorrhoids; Therapeutics; Sclerotherapy; Cryotherapy; Rubber band ligation; Infrared photocoagulation
vi
Lista de Abreviaturas
ALTA- Sulfato de potássio de alumínio e ácido tânico CU- Colite ulcerosa
CRI- Crioterapia DC- Doença de Crohn DH- Doença hemorroidária
DII- Doença inflamatória intestinal EUA- Estados Unidos da América
FCIV- Fotocoagulação por infravermelhos LE- Laqueação elástica
OF- Óleo fenicado POL- Polidocanol SCL- Escleroterapia
TACG- Terapêutica anticoagulante
vii
Índice
Resumo ... ii
Abstract ...iv
Lista de Abreviaturas ...vi
Lista de Figuras ... viii
Introdução ... 1
Objetivos ... 2
Métodos ... 2
Função Fisiológica ... 3
Fisiopatologia da doença hemorroidária ... 4
Epidemiologia ... 5
Impacto na vida diária ... 6
Tratamento... 7
Tratamento médico não instrumental ... 7
Tratamento instrumental não cirúrgico ... 9
Escleroterapia ... 10
Fotocoagulação por Infravermelhos ... 14
Crioterapia ... 16
Laqueação Elástica ... 17
Tratamento Cirúrgico ... 22
Abordagem em casos particulares ... 23
Imunocomprometidos ... 23
Doença Inflamatória Intestinal ... 24
Terapêutica anti-trombótica ... 26
Gravidez... 28
Conclusão ... 29
Apêndice... 31
viii
Lista de Figuras
Figura 1. Hemorrhoidal Disease Symptom Score………31 Figura 2. Short Health ScaleHD………..32
Figura 3. Escleroterapia. Através de um anuscópio, é inserida uma agulha (A) que
penetra até ao plano submucoso (B). A injeção de esclerosante vai provocar uma reação inflamatória discreta, com trombose intravascular, fibrose da submucosa (C) e, consequente fixação do tecido hemorroidário ao tecido subjacente (D)……….…33
Figura 4. Ilustração de abordagem técnica utilizando a fotocoagulação por
infravermelhos (FCIV). A FCIV utiliza energia infravermelha que é convertida em calor, levando a coagulação, oclusão, esclerose, fibrose e fixação do tecido hemorroidário………34
Figura 5. Laqueação elástica. Através de um anuscópio, um dispositivo ligante é inserido
no canal anal. Por método de sucção o dispositivo envolve o tecido hemorroidário (A). Quando em contacto com o tecido hemorroidário, o ligante dispara bandas elásticas, comprimindo a base hemorroidária (B). Após o procedimento, as bandas elásticas permanecem na base hemorroidária levando a isquemia tecidual (C). Após alguns dias o tecido hemorroidário vai necrosar e cair, deixando uma escara que cicatriza em aproximadamente 3 semanas (D)………..35
1
Introdução
A doença hemorroidária (DH) é uma das patologias mais antigas a ser descrita na literatura. A primeira referência conhecida a esta condição está documentada num papiro egípcio datado em 1700 a.C. 1 Inclusive, na Bíblia, é possível encontrar alusões à DH. 2
Hemorróidas são estruturas anatómicas que consistem em canais vasculares dilatados, compostos por músculo liso e tecido conjuntivo que se encontram entre a mucosa e o esfíncter anal interno. Normalmente encontram-se localizadas ao longo do canal anal em três colunas – lateral esquerda, anterior direita e posterior direita. 3
A sua origem resulta de comunicações arteriovenosas diretas, principalmente entre os ramos terminais das artérias retal superior e hemorroidária superior e, em menor extensão, entre ramos originários das artérias hemorroidária inferior e média e o tecido conjuntivo circundante. 4
Consoante a sua localização mais proximal ou distal à linha pectínea, dividem-se em internas, externas ou mistas. 5 A linha pectínea é a principal referência anatómica quando se
considera a avaliação e tratamento das hemorróidas, sendo o ponto de encontro dos epitélios colunar (mucoso) e da anoderme (escamoso), encontrando-se normalmente 3 centímetros proximalmente à margem anal. 1
As hemorróidas externas têm origem no plexo hemorroidário inferior, estando situadas distalmente à linha pectínea, sendo cobertas por epitélio escamoso e inervadas por nervos somáticos. Geralmente são assintomáticas, podendo, contudo, dar origem a sintomas, como dor aguda, no caso de trombose hemorroidária. 6
As hemorróidas mistas (internas e externas) surgem acima e abaixo da linha pectínea. 7
As hemorróidas internas têm origem no plexo hemorroidário superior, sendo recobertas por epitélio colunar ou transicional, inervadas por nervos simpáticos ou parassimpáticos, localizando-se proximalmente à linha pectínea. 8, 9 Quando sintomáticas, dão origem à DH. 6 A
sua apresentação é variável e pode ir desde perdas hemáticas de sangue vermelho vivo (é frequente os doentes referirem a presença de sangue no papel higiénico ou sangue que pinga na sanita após a defecação), prolapso com consequente desconforto, prurido e corrimento de muco e pequenas quantidades de fezes. 10 Contrariamente às hemorróidas externas, as
hemorróidas internas raramente sofrem trombose. 1
A classificação de Goligher permite classificar as hemorróidas internas em diferentes graus de acordo com a magnitude de prolapso apresentado. No grau I não há prolapso, no grau
2 II há prolapso com o esforço e redução espontânea, no grau III o prolapso com o esforço necessita de redução manual e no grau IV o prolapso é permanente e irredutível. 5
Objetivos
O principal objetivo desta revisão bibliográfica é reunir a evidência científica existente para os diferentes métodos instrumentais não cirúrgicos no tratamento da patologia hemorroidária. Pretende-se salientar as principais vantagens, desvantagens, complicações e contra-indicações de cada.
Métodos
Esta tese baseou-se numa revisão bibliográfica de artigos indexados na base de dados eletrónica Pubmed e de outros documentos emitidos por sociedades e entidades científicas. Os artigos utilizados foram publicados maioritariamente nos últimos dez anos. A partir dos mesmos, foram selecionados mais artigos que, apesar de poderem ter sido publicados há mais de dez anos, se revelaram potencialmente relevantes para a elaboração deste trabalho. A pesquisa incidiu em artigos de revisão bibliográfica e sistemática, meta-análises e ensaios clínicos escritos na língua inglesa. Além destes, as mais recentes orientações clínicas Portuguesas e Francesas foram referenciadas. As palavras-chave a ser empregues na busca de artigos foram ‘Hemorrhoids', ‘Therapeutics’, ‘Sclerotherapy’, ‘Infrared photocoagulation’, ‘Cryotherapy’ e ‘Rubber band ligation’.
Durante a redação do trabalho, foi utilizado o programa EndNote®, para organização das referências bibliográficas.
3
Função Fisiológica
As hemorróidas como estruturas anatómicas intimamente relacionadas à anatomofisiologia do anorreto apresentam algumas funções bem estabelecidas.
De uma forma geral, além de participarem na drenagem venosa do canal anal as hemorróidas têm três importantes funções. 4
Primeiro, participam na continência anal. O esfíncter anal interno é responsável por 60 a 80% da pressão anal normal em repouso, sendo que a sua ação isolada deixa uma lacuna de 7 a 8 mm, tornando-o incapaz de ocluir o canal anal por si só. Essa lacuna é preenchida pelo conjunto das hemorróidas, responsáveis por 15% a 20% da pressão anal em respouso. 11,12
Segundo, protegem o canal anal e esfíncter anal durante a defecação, ao ingurgitarem devido ao preenchimento venoso, promovendo um amortecimento do canal anal durante a defecação. 4
Terceiro, formam um pavimento compressível permitindo que o ânus feche completamente quando em repouso. 4
4
Fisiopatologia da doença hemorroidária
A fisiopatologia exata da DH não se encontra totalmente compreendida. 3 No entanto,
existem quatro eventos fisiopatológicos centrais universalmente reconhecidos: a deterioração do tecido conjuntivo local; o processo de deslizamento das hemorróidas; a redução do retorno venoso dos sinusóides para a veia retal superior e veia retal média durante a defecação; e por último, a estagnação do sangue dentro do plexo dilatado. 11
A obstipação crónica é vista como o principal fator de risco para o desenvolvimento de DH. Um aumento crónico na pressão intra-abdominal, em combinação com a ausência de válvulas nas veias retais, limita a drenagem venosa durante a evacuação, resultando numa dilatação anormal do plexo hemorroidário interno. O ingurgitamento vascular permanente leva à degeneração do tecido conjuntivo com consequente deslizamento hemorroidário. 1
Condições como dieta pobre em fibra alimentar e estilo de vida sedentário propiciam o aparecimento e/ou agravamento da obstipação, por conseguinte, aumentam o risco de desenvolvimento de patologia hemorroidária. 1
Outras etiologias para um aumento da pressão intra-abdominal, como obesidade, gravidez, esforço defecatório prolongado, ou prática de halterofilismo estão também associadas ao desenvolvimento de DH, pelo mesmo mecanismo fisiopatológico descrito para a obstipação.
13
Fatores como o envelhecimento e doenças que afetam o colagénio correlacionam-se à DH, por comprometimento do tecido conjuntivo. 11
Além da degeneração do tecido conjuntivo, observa-se ainda disrupção de fibras musculares do músculo de Treitz, devido aos constantes ciclos de contração/relaxamento durante a evacuação. 11 Da ação sinérgica entre a degeneração do tecido conjuntivo e a
disrupção muscular resultará um prolapso hemorroidário permanente, seja ele manualmente reversível (Goligher III) ou irreversível (Goligher IV). 11
Existe ainda uma relação entre diarreia crónica e DH, explicada pelo facto de haver uma contração anal prolongada na tentativa de manter a continência, evitando perdas fecais involuntárias. A pressão anal em repouso elevada contribui para a diminuição do retorno venoso e por sua vez ingurgitamento hemorroidário, originando um círculo vicioso fisiopatológico para a DH. Além disso, a frequência e características do trânsito fecal diarreico pode adicionalmente gerar trauma local, culminando em erosões superficiais da mucosa e, subsequentemente, retorragias. 13,14
5
Epidemiologia
A DH é a patologia proctológica mais comum nos adultos. 15 A prevalência exata é difícil
de estabelecer, isto porque muito dos doentes que sofrem desta patologia não procuram ajuda médica. O pico de incidência é entre os 45-65 anos, sendo raro o seu aparecimento antes dos 20 anos. Entre géneros a prevalência é sensivelmente maior no sexo feminino. 1
Atualmente, existem poucos estudos que foquem a epidemiologia da DH. Um dos mais antigos, realizado na década de 90, comprovou uma prevalência de 4,4% em países como os Estados Unidos da América (EUA) e Inglaterra. 16
Num estudo austríaco com 970 doentes propostos para programa de rastreio de cancro colorretal a incidência de DH atingiu aproximadamente os 40%, com a maioria (72,89%) a apresentar DH grau I e 1% grau IV. 17
Apesar de valores tão díspares, é inquestionável a dimensão que esta patologia tem na população e nos serviços de saúde. De tal forma que a DH foi descrita como a quarta patologia mais diagnosticada em ambulatório nos EUA, sendo responsável por cerca de 5 milhões de consultas anuais. 18 Estima-se que nos EUA mais de 50% da população com mais de 50 anos já
tenha experianciado algum episódio de perturbação hemorroidária. 16
Não existem dados epidemiológicos concretos disponíveis para Portugal, no entanto alguns especialistas acreditam que cerca de 20% da população com mais de 50 anos sofram desta patologia, sendo que o número de cirurgias ultrapassa as 40 mil por ano.
Pela sua prevalência é uma patologia que acarreta grande consumo de recursos e com elevado custo associado. Um estudo realizado nos EUA, envolvendo uma amostra populacional de 1.4 milhões de doentes com diagnóstico definitivo de DH, concluiu que, apenas no ano de 2014, 770 milhões de dólares foram gastos em despesas relacionadas à doença. 19 De referir
que, apesar de o diagnóstico de patologia hemorroidária não ser dificil, é muitas vezes subdiagnosticado. Desta forma, adicionando aos diagnósticos definitivos os diagnósticos presumíveis de hemorróidas, os custos associados a esta patologia seriam mais avultados, apesar de não haver dados concretos. 20
6
Impacto na vida diária
O impacto da DH na vida diária é um tema pouco explorado que carece de mais estudos clínicos. A qualidade de vida é um parâmetro inespecífico e importante da sensação subjetiva de bem-estar de uma pessoa. Integra não só o estado de saúde, mas também o domínio físico, mental e social. Consequentemente, foi relatado que a qualidade de vida deve ser usada como parâmetro chave na avaliação da DH. 21 Para tal, são propostos dois questionários, Hemorrhoidal
Disease Symptom Score e Short Health ScaleHD (ver Figura 1 e 2, disponíveis na secção Apêndice),
que quando usados em combinação, fornecem uma adequada visão geral dos sintomas, como esses sintomas são experienciados pelo doente e o seu impacto na vida diária e no bem-estar.
15
O constrangimento causado pela patologia é algo ininterrupto na vida dos doentes, devido ao estigma que existe em torno da doença, considerada pela população como algo não higiénico. A preocupação quanto a uma recaída da DH é algo que os doentes reportam constantemente, levando a restrições e mudanças na rotina diária. Sentimento de vergonha, apatia e ansiedade são estados emocionais que marcam a vivência do doente, que se tende a isolar para evitar constrangimentos sociais. Para além da vida social e profissional, também a vida sexual é afetada. 22 O receio de desenvolver neoplasia retal devido ao aparecimento e
evolução da DH é frequentemente mencionado pelos doentes. Receio esse que deve ser prontamente desmistificado pelo médico assistente, uma vez que não existe relação entre DH e neoplasia retal. 22
No entanto, contrariamente ao que seria de esperar, um estudo austríaco com 380 doentes demonstrou que hemorróidas grau I,II,III não causam um impacto negativo na qualidade de vida destes indivíduos. Mesmo hemorróidas sintomáticas (prolapso redutível, retorragia, prurido) acabam por não ter um impacto negativo significativo. Nenhuma justificação foi encontrada pelos autores do estudo para explicar estes dados. De salientar que no estudo não existiam casos de trombose hemorroidária. Estes dados sugerem que o impacto da DH na vida diária não seja tão negativo como sugerido, e que como tal, muitas intervenções terapêuticas possam ser evitadas. 21
7
Tratamento
As hemorróidas são parte da anatomia anorretal normal, pelo que o tratamento apenas está indicado caso se tornem sintomáticas, ou seja, perante DH. 8
As diferentes abordagens terapêuticas à DH dividem-se em tratamento médico não instrumental, tratamento instrumental não cirúrgico e tratamento cirúrgico. 1
Tratamento médico não instrumental
Hábitos defecatórios alterados têm um papel central no desenvolvimento hemorroidário. O esforço e tempo defecatório prolongado, aliado a evacuações frequentes contribuem para o desenvolvimento e progressão da DH. 23
Uma gestão e aconselhamento otimizado dos hábitos defecatórios, em conjunto com alterações dietéticas e mudanças no estilo de vida são a base do tratamento conservador, o qual, normalmente, é a primeira linha terapêutica para doentes com DH. 3,24
A modificação dietética deve englobar um consumo adequado de fibras e fluídos. A necessidade média diária de fibra num adulto americano é de 35 a 38 g/d, no entanto diariamente ingere apenas ≈ 15 g/d, resultando num défice de 20 a 25 g de fibra por dia. 25
Portanto, a suplementação diária recomendada de fibra deve ser entre 20 e 25 gramas acompanhadas de 600mL de água diária. 23 Na ausência de uma correta ingestação de água, o
consumo de 20-25 g de fibra leva ao endurecimento das fezes, o que motiva o trauma local e consequente hemorragia. Portanto, especificar o volume diário de água a suplementar é essencial. 26
Os doentes devem ser aconselhados a evacuar apenas uma vez por dia, evitar esforço excessivo na defecação e a não permanecer demasiado tempo na sanita, não mais que 3 minutos. 25 Deve ainda ser aconselhada a prática de exercício físico regular e evição de fármacos
causadores de diarreia e obstipação. 27
A eficácia do tratamento conservador foi testada em doentes sintomáticos com DH avançada (Goligher III e IV) que se encontravam já referenciados para tratamento cirúrgico. Dos 85 doentes, todos tinham sintomatologia hemorroidária e 61 doentes apresentavam episódios hemorrágicos. Após um follow-up de 40 meses, e seguindo as recomendações dietéticas e de hábitos defecatórios, 58 (68,2%) dos 85 doentes relataram estar muito satisfeitos, 11 (12,9%) moderamente satisfeitos, e apenas 16 (18,9%) não estavam satisfeitos com os resultados. O prolapso hemorroidário melhorou em 48 doentes (56,5 %); não progrediu em 22 doentes
8 (25,9%); e continuou a progredir em apenas 4 doentes (4,7%). As retorragias inicialmente estavam presentes em 61 doentes (71,8%), após o estudo clínico o número de doentes com retorragias diminuiu para 25 (29,4%). Apenas 11 doentes dos 85 iniciais (12.9%) tiveram necessidade de tratamento cirúrgico subsequente. Desta forma, conclui-se que o tratamento conservador além de prevenir a progressão da doença e as retorragias, previne a cirurgia na maioria dos doentes com DH avançada. 23
Em doentes muito sintomáticos é normalmente associada terapêutica farmacológica ao tratamento conservador. Os medicamentos flebotónicos são usados frequentemente na DH grau I-II. Os mais usados são os flavonóides, atuam melhorando o tónus vascular, a drenagem linfática e controlando a inflamação local. Apresentam um efeito benéfico comprovado, ao reduzir sintomas como prurido, retorragias e corrimento retal, relatando os doentes uma melhoria sintomática global em 58% dos casos. 28 No controlo álgico não demonstraram grande
eficácia. 29
No entanto, não existe ainda evidência suficiente para especificar qual a dosagem ótima, duração de tratamento ideal ou superioridade entre fármacos. 13 Desta forma, estudos
adicionais são necessários para que o uso generalizado destes medicamentos possa ser justificado. 1
Para além dos flebotónicos existe uma grande variedade de tratamentos tópicos que habitualmente contêm anestésicos locais, corticóides, bismuto, e agentes vasoconstritores. O seu uso prolongado é desaconselhado e são frequentemente causa de dermatite tóxica. 5 Para
alívio sintomático não farmacológico são recomendados banhos de assento, úteis no alívio da dor e manutenção da higiene anal. 30
Exceto no caso de trombose, as hemorróidas internas e externas respondem favoravelmente à terapêutica não instrumental, com maior grau de evidência nas hemorróidas grau I-III. No entanto, quando o tratamento médico não instrumental não resolve os sintomas ou se a extensão da DH é grave, existem outras opções terapêuticas. 3
9
Tratamento instrumental não cirúrgico
O tratamento instrumental não cirúrgico, encontra-se essencialmente recomendado em casos de DH grau I, II e III nos quais o tratamento médico não instrumental falha. Estes métodos constituem alternativas às terapêuticas cirúrgicas, que são primordialmente utilizadas na DH grau IV. 31
Os objetivos da aplicação destes procedimentos consistem em aliviar os sintomas do doente, através da diminuição do tamanho e vascularização do tecido hemorroidário, bem como através da fixação do tecido hemorroidário à parede retal para minimizar o prolapso. 32
O tratamento instrumental aplica-se exclusivamente à terapêutica das hemorróidas internas, embora pela continuidade tecidular possa induzir alguma redução do componente externo hemorroidário. 5
Os tratamentos instrumentais são conservadores, isto é, não provocam alterações anatómicas ou funcionais que possam perturbar as funções básicas de continência e defecação.
33
Dos vários métodos instrumentais não cirúrgicos disponíveis para terapêutica da DH destacam-se a laqueação elástica (LE), escleroterapia (SCL), fotocoagulação por infravermelhos (FCIV) e a crioterapia (CRI).
Qualquer um dos procedimentos pode ser realizado em ambulatório de forma segura e eficaz com o médico proctologista, permitindo reavaliações e intervenções frequentes, se necessárias.
O facto destes procedimentos serem realizados em ambulatório, sem necessidade de anestesia local ou geral, permite reduzir os custos associados a internamentos, além de serem procedimentos ‘time-saving’, uma vez que não incapacitam o doente para a sua atividade diária e laboral nos dias após o procedimento. 34
O procedimento a optar pode depender da preferência e experiência do proctologista, disponibilidade do equipamento, comorbilidades associadas e preferência do doente. 35 No
entanto, os pacientes devem compreender que todos têm uma taxa de recorrência variável e podem exigir aplicações repetidas. 24
De uma forma global estes métodos não devem ser realizados na presença de prolapso permanente (grau IV), trombose ou dor anal, fissura ou supuração anal ou em presença de proctopatia rádica, pelo risco de inflamação com fibrose retrátil. 5,36
10
Escleroterapia
A SCL é um procedimento que se baseia na injeção de agentes esclerosantes na base da hemorróida interna, utilizando uma agulha que penetra até ao plano submucoso. É um procedimento minimamente invasivo e que não necessita de preparação prévia. 2
A injeção vai provocar uma reação inflamatória discreta, com trombose intravascular, fibrose da submucosa e, consequente fixação do tecido hemorroidário ao tecido subjacente (ver Figura 3, disponível na secção Apêndice). Além disso, a obliteração do leito vascular dentro e próximo ao nódulo hemorroidário pode levar à redução das hemorróidas. 5,37
Pela sua maior eficácia, a SCL é recomendada para hemorróidas grau I ou II. 7 No entanto,
pode ser usada em doentes com DH grau III, embora a sua eficácia nestes casos não esteja totalmente definida, necessitando de mais estudos clínicos. 24
Com o passar do tempo, a procura pelo esclerosante ideal levou à introdução de agentes como oleato de monoetamolamina, quininoureia, tetradecil sulfato de sódio, morrhuato de sódio, 50% dextrose em água, ALTA (sulfato de potássio de alumínio e ácido tânico), óleo fenicado (OF) e polidocanol (POL). 31,34,38
Em Portugal, o esclerosante mais utilizado é o POL líquido, encontrando-se ainda comercializado o tetradecil sulfato de sódio – raramente utilizado neste contexto. Apesar de mais conhecido pela substância ativa, a Designação Comum Internacional (DCI) do POL é lauromacrogol 400, comercializado sob a marca Etoxisclerol®. 5
Na técnica mais utilizada, uma agulha, de preferência de calibre 25 G 35, é introduzida
através de um endoscópio ou anuscópio e 1 a 3 mL de esclerosante são injetados. 39 Quando
utilizado o POL líquido a 3%, a dose de esclerosante por cada pedículo hemorroidário não deve ultrapassar 1mL. No caso do pedículo hemorroidário às 11 horas (anterior direito) nos homens, devido à proximidade da uretra e da próstata, a quantidade injetada não deve ultrapassar os 0,5 mL. 40 Em Portugal, segundo a Sociedade Portuguesa de Gastroenterologia, é mais frequente o
uso de POL líquido a 1% ou 2%. 13 Deve ter-se especial cuidado na área do esfíncter anal interno
devido ao risco de danos e subsequentes problemas de incontinência. 40
É importante que a injeção seja feita na submucosa da base do tecido hemorroidário e não na própria hemorróida, caso contrário, pode causar dor precordial e abdominal superior transitória imediata. 7 Recomendam-se duas a três injeções por sessão. 33
O efeito benéfico é obtido após várias sessões de tratamento, habitualmente três com um intervalo mínimo de duas semanas. 5
Para além do POL líquido existe a possibilidade de manipular POL em espuma, usando a técnica de Tessari, em que duas seringas são conectadas a uma torneira de três vias. São
11 inseridos 2 mL de POL numa seringa de 10 mL, e 8 mL de ar noutra seringa com os mesmos 10 mL. Por ação mecânica, pressionando os êmbolos das seringas, formam-se 10 mL de espuma. É possível utilizar 20 mL de espuma (4mL de POL e o restante volume de ar), dependendo do volume hemorroidário e sua complacência. A espuma permite uma maior adesão ao endotélio, maior capacidade de esclerose e maior eficácia, conforme documentado em diversos estudos de flebologia, mantendo a segurança. 41,42
O POL em espuma a 2% foi estudado numa população de 2000 doentes portugueses com DH grau II-IV. A distribuição na classificação em graus da DH no estudo foi: 61% dos doentes com DH grau II, 29% dos doentes com DH grau III e 10% dos doentes com DH grau IV. Dos 2000 doentes, 10,5% (210 doentes) estavam sob terapêutica antitrombótica (92 com antiagregação plaquetária dupla, 96 sob anticoagulação e 22 sob anticoagulação e antiagregação plaquetária simultânea). No ensaio clínico foi utilizada uma agulha 21 G para injeção do POL em espuma. O número de sessões necessárias para obter sucesso clínico foi: 1 sessão em 63%, 2 sessões em 28% e, 3 a 4 sessões em 9% dos doentes. Quatro semanas após o procedimento, 98% dos doentes relataram estar muito satisfeitos com o resultado, com redução ou ausência de retorragias e prolapso. O pós-intervenção foi bem tolerado, 92% dos doentes reportaram não ter sentido dor ou ter sentido dor mínima, controlada com paracetamol. Dor moderada foi relatada em 6% dos doentes e 2% apresentaram dor intensa, controlada por paracetamol e anti-inflamatórios não esteróides, sem necessidade de admissão hospitalar. Em 10 doentes (0,5%) houve necessidade de realizar terapêutica cirúrgica para obter resultados clínicos satisfatórios (8 casos eram tromboses hemorroidárias e 2 casos de supuração anal). Da população a realizar terapêutica anti-trombótica - 210 doentes - , apenas 2 doentes (ambos a fazer terapêutica antiagregante e terapêutica anticoagulante) sofreram hemorragia clinicamente significativa, com necessidade de admissão hospitalar, transfusão sanguínea e suspensão da terapêutica anticoagulante. De referir que, apesar da hemorragia, estes doentes apresentavam fibrose hemorroidária adequada após 3 semanas do procedimento. Na restante amostra populacional, que não realizava terapêutica anti-trombótica, apenas 1 caso (0,05%) teve hemorragia clinicamente significativa com necessidade de internamento hospitalar. Foram descritos alguns relatos masculinos de disúria transitória (24-48 h), 4 doentes (0,03%) apresentaram retenção urinária transitória, com necessidade de colocação de cateter de Foley em 1 dos 4 casos. Apesar de não fazer parte do protocolo do estudo, 1112 doentes foram reexaminados, a pedido dos próprios. Destes, 954 doentes (86%) apresentavam diminuição do prolapso, comprovado pelo proctologista. 42
Um outro estudo realizado para tratamento de DH grau I demonstrou que o uso de POL em espuma a 3% é mais eficaz do que quando usado em forma líquida a 3%. 37 Este ensaio clínico,
12 envolvendo 130 doentes com DH grau I, propôs que 64 doentes fossem sujeitos a SCL com POL líquido a 3%, enquanto que aos restantes 66 doentes fosse aplicada SCL com POL em espuma a 3%. A taxa de sucesso foi elevada em ambos os grupos. O grupo sujeito a SCL com POL líquido apresentou uma eficácia de 84% enquanto o grupo sujeito a POL em espuma apresentou uma eficácia de 99%. O número de sessões necessárias para cessar as retorragias foi em média superior no grupo de POL líquido (1,42) em comparação com o grupo proposto a POL em espuma (1,04). Após a primeira sessão, 69% dos doentes propostos a POL líquido relataram ausência de retorragias, enquanto no grupo proposto a POL em espuma, o mesmo relato foi feito por 88% dos doentes. Duas semanas depois, após uma 2ª sessão de SCL, a ausência de retorragias foi descrita em 92% dos doentes propostos a POL líquido e em 98% em doentes propostos a POL em espuma. No grupo líquido, 8% necessitou de uma 3ª sessão de SCL, enquanto no grupo em espuma essa percentagem desce para os 2%. Dos doentes propostos a uma 3ª sessão de SCL em POL líquido, 2% não obtiveram melhoria clínica; já no grupo proposto a SCL com POL em espuma esse valor é de 1,5%. Relativamente à dor durante e após o procedimento não houve diferença significativa entre os dois grupos, sendo que a maioria dos doentes revelou não ter dor ou sentir apenas uma dor mínima. Para além disso, a quantidade de substância ativa necessária para o sucesso terapêutico com o POL em espuma, foi 40% da necessária para obter os mesmos resultados com o POL líquido. Relativamente às complicações associadas apenas há a registar um caso de prostatite no grupo do POL em espuma. 37
Desta forma, o uso do POL em espuma parece oferecer claras vantagens em relação ao líquido no tratamento da DH.
Na Alemanha, a SCL com POL líquido a 3% é o tratamento de eleição para hemorróidas grau I e II e substituiu o OF a 5%, devido à eficácia similar, menores efeitos adversos, menor número de sessões terapêuticas necessárias e menor volume de esclerosante injetado.37,43
Casos de infeção local, formação de fístulas, impotência sexual, síndrome de dificuldade respiratória aguda foram reportados após o uso de OF a 5%. 37
Quando comparados, o POL líquido a 3% e o OF a 5%, em hemorróidas grau I-II, um estudo revelou que, após a primeira sessão, para a mesma amostra populacional (75 pessoas em cada um dos grupos), o grupo do POL apresentou uma eficácia de 60,6%, enquanto o grupo do OF apresentou 38,1%; após uma segunda sessão de SCL o primeiro grupo apresentou 94,7% de eficácia, contra 84% do grupo que recebeu OF. Dos doentes do grupo do POL, apenas 5 necessitaram de uma terceira sessão, enquanto no grupo do OF 12 doentes necessitaram uma terceira sessão. No grupo que recebeu POL, 88,7% refere não ter tido dor no pós-operatório, no grupo do OF a percentagem desce para os 82,5%. Em nenhum dos grupos ocorreram efeitos adversos relevantes. 43
13 Atualmente, em França, apenas o cloridrato duplo de quinina e ureia está autorizado. 33
Do nosso conhecimento, não existem estudos clínicos publicados utilizando o cloridrato duplo de quinina e ureia, carecendo de dados sobre a sua eficácia e efeitos adversos.
Após a SCL é frequente um desconforto anal ligeiro. Pelo contrário, a hemorragia pós-procedimento é incomum, pelo que este pós-procedimento deve ser considerado para pacientes que apresentem elevado risco hemorrágico, como doentes anticoagulados. 9
Em raras ocasiões pode ocorrer disfunção erétil, complicações infeciosas como abcesso retroperitoneal ou celulite perineal, formação de fístulas, fasceíte necrotizante, bacteriémia e sépsis retroperitoneal. 44,45
A SCL apresenta algumas contraindicações bem estabelecidas, sendo absolutamente contraindicada em casos de hipersensibilidade à substância ativa, doenças sistémicas agudas graves (especialmente quando não tratadas) e inflamação aguda anal. Nas contraindicações relativas incluem-se: estado febril, asma brônquica, doenças inflamatórias intestinais crónicas e estados de hipercoagulabilidade conhecidos. 40
Não há consenso sobre o benefício da profilaxia antibiótica sistemática em caso de injeções esclerosantes. No entanto, é lícito fazê-lo, em particular em indivíduos com risco aumentado de infeção (particularmente diabéticos e imunossuprimidos). 33
14
Fotocoagulação por Infravermelhos
A FCIV é usada principalmente para DH grau I e II, podendo ser equacionada para doentes com hemorróidas grau III que falharam no tratamento médico não instrumental. 46
É um procedimento não-invasivo, seguro, fácil, de curta duração e com um curto período de recuperação. É uma técnica eficaz e com níveis baixos de dor no pós-procedimento quando comparada com outras técnicas, sendo um procedimento bastante utilizado. 47
A FCIV utiliza energia infravermelha que é convertida em calor, cujo efeito leva a coagulação, oclusão, esclerose, fibrose e fixação do tecido hemorroidário. 5,48 A fonte de
radiação infravermelha é uma lâmpada de halogéneo de 15 Volts. Esta energia é conduzida através de uma sonda recoberta distalmente por um polímero, que evita a aderência da sonda aos tecidos. 49 A ponta distal da sonda é colocada em contato com o tecido hemorroidário, de
preferência acima da linha pectínea - zona indolor – e junto aos pedículos hemorroidários nas posições 3, 7 e 11 dos ponteiros do relógio (posição lateral esquerda, posterior direita e anterior direita, respetivamente). 39 A cada segundo, são gerados pulsos de energia infravermelha, que
aumentam a temperatura tecidual até valores perto de 100ºC, produzindo uma área de coagulação proteica de 3mm de diâmetro por 3mm de profundidade (ver Figura 4, disponível na secção Apêndice). 44,49
Em cada um dos plexos hemorroidários intervencionados devem ser feitos 3 pontos de fotocoagulação. O procedimento demora geralmente menos de 30 segundos por cada hemorróida abordada. 49
Após 10 a 14 dias, o tecido necrótico desaparece, deixando uma úlcera recoberta por tecido de granulação. Inicia-se então, o processo de cicatrização com aparecimento do novo epitélio, o qual deve estar finalizado ao fim de 3-4 semanas, dependendo dos casos. 49
Por cada sessão, um, dois ou três pedículos hemorroidários podem ser tratados, sendo que a sessão pode ser repetida 2 a 4 vezes, com um espaço mínimo de 21 dias entre elas, sem qualquer complicação. 47
Para comparar a FCIV com a SCL no tratamento de doentes grau I-II, foi feito um ensaio clínico com 70 doentes propostos a terapêutica com FCIV e 60 doentes propostos a tratamento com SCL com OF. Logo após o procedimento não se verificou diferença estatisticamente significativa entre ambos, com a percentagem de eficácia a rondar os 70%. Após um ano de follow-up, 7 doentes tratados com FCIV necessitaram de nova sessão, enquanto no grupo da SCL apenas 1 doente necessitou de nova sessão terapêutica. Daqui se depreende a igual eficácia entre as duas opções terapêuticas, com o revés da FCIV necessitar de maior número de sessões.
15 Quando aliada ao tratamento conservador, o uso da FCIV parece obter melhores resultados. O uso de flavonóides por 5 dias em combinação com FCIV está documentado num ensaio clínico como sendo benéfico no controlo da hemorragia pós-procedimento. No grupo de doentes propostos a fazer flavonóides associados a FCIV a percentagem de pacientes sem retorragias após 5 dias foi de 75%, enquanto o grupo proposto a FCVI isolada apenas 56% dos pacientes não apresentava retorragias 5 dias após o procedimento. Apenas doentes grau I-III foram incluídos no ensaio clínico. Os doentes grau I-II tiveram uma resposta de 82,5% e 61,7%, respetivamente, o grupo III teve uma percentagem bastante inferior de 22.9%. 51
Recentemente, com o aparecimento da fotocoagulação endoscópica é possível diminuir o tempo de atraso no procedimento terapêutico, uma vez que permite a sua realização aquando da endoscopia, permitindo ainda uma melhor visualização hemorroidária quando comparado com a vista pelo anuscópio. 48
Após analisada a bibliografia sobre a temática conclui-se que a FCIV é uma técnica segura, sem complicações sérias relatadas. Complicações menores, como dor transitória ou retorragia mínima são frequentes, com uma incidência reportada de 20-35% e 5-25% respetivamente 47, tenesmo ou desconforto anal. 52
As desvantagens incluem o custo do equipamento, as limitações da técnica no tratamento de hemorróidas volumosas, a necessidade de mais sessões do que a LE e uma maior taxa de recorrência. 1
16
Crioterapia
A CRI está recomendada na DH grau I-III. 53 Esta técnica utiliza a congelação para necrose
do tecido hemorroidário. Envolve o tratamento dos tecidos hemorroidários com uma sonda de nitrogénio líquido que atinge temperaturas a rondar os -70ºC e -196ºC. 12
Um ensaio clínico comprovou a eficácia desta técnica ao analisar 150 doentes submetidos a terapêutica com CRI. Dos 150, 88% referiu não ter queixas pós-procedimento e ter tido uma rápida recuperação, em 12% dos doentes não houve redução hemorroidária, causando desconforto e dor, que foram diminuindo ao longo de 4 semanas. 54
Afirma-se que causa menos dor porque as terminações nervosas sensoriais são destruídas a temperaturas muito baixas. No entanto, vários ensaios clínicos revelaram que estava associada a dor prolongada, secreção retal de odor fétido que persiste por 5-8 dias e uma alta taxa de massa hemorroidária persistente. 7
Esta técnica é demorada e requer equipamento especial e, portanto, não obteve ampla aceitação. 44
Complicações significativas, incluindo estenose anal, dano ao esfíncter e incontinência fecal, foram relatadas. 12 Embora eficaz, devido ao elevado número de complicações a CRI
isolada é atualmente pouco utilizada. Nalguns centros é utilizada CRI sobre LE, realizando uma congelação dirigida com resultados superiores a 90% de eficácia. 5
17
Laqueação Elástica
A LE é a técnica instrumental não cirúrgica mais frequentemente utilizada, sendo considerada como a primeira opção das terapêuticas instrumentais no tratamento da DH grau I-III. 2 Em caso de hemorragia sem prolapso, a LE só deve ser oferecida como segunda linha, após
falha do tratamento conservador. 33
É um procedimento que não necessita de anestesia geral nem preparação intestinal prévia. Consiste na aplicação, através de um anuscópio ou endoscópio, de uma banda elástica na base do pedículo hemorroidário. A constrição e interrupção do fluxo sanguíneo resulta em necrose e retração do prolapso tecidual, formando uma escara que cicatriza em aproximadamente três semanas. O processo inflamatório gerado leva a fibrose e fixação da mucosa, eliminando a sintomatologia hemorroidária e prevenindo o tecido hemorroidário de ingurgitar e prolapsar novamente (ver Figura 5, disponívelna secção Apêndice). 45
O tecido a laquear deve situar-se idealmente 2 cm proximalmente à linha pectínea, de forma a minimizar o risco de dor atendendo à diferenciação na inervação sensitiva da mucosa proximal e distal à linha pectínea. 1
Relativamente ao número de pedículos a laquear por sessão, quando a técnica surgiu, recomendava-se a laqueação individual de pedículos, isto porque se acreditava que a laqueação múltipla poderia estar associada a efeitos adversos mais significativos pós-procedimento. No entanto, atualmente, é lícito laquear múltiplos pedículos numa só sessão. Após um ensaio clínico comparando a laqueação individual e a laqueação tripla demonstrou-se que ambas eram igualmente eficazes e que não havia diferença estatisticamente significativa na dor e complicações pós procedimento. Desta forma, menos sessões de tratamento são necessárias, tornando esta uma estratégia mais tempo-custo efetiva. 55
Apesar de não haver diferença estatisticamente significativa entre a laqueação individual ou tripla, a dor é um dos sintomas mais relatados pelos doentes posteriormente à intervenção.
A utilização de anestesia local após a LE, com intuito de diminuir a dor procedimento, foi estudada. A utilização de bupivacaína 0,5% traduziu-se num pós-procedimento menos doloroso, quando comparado com o grupo controlo. Contudo, este estudo apenas analisou o efeito da anestesia durante 24 horas, pelo que apenas se pode concluir que o efeito anestésico reduz a dor num curto espaço de tempo, sendo necessários mais estudos clínicos para caraterizar o benefício em associar a anestesia à LE. 56
Como descrito anteriormente, a LE pode ser feita recorrendo ao anuscópio ou ao endoscópio. Associado ao anuscópio usam-se dispositivos de sucção, semelhantes a uma pistola,
18 que após aspirar o tecido hemorroidário dispara sobre ele bandas elásticas em volta da base do pedículo hemorroidário. 10
A utilização do endoscópio flexível apresenta uma capacidade de aumento do campo de visão, proporcionando a visão frontal e em retroflexão, o que consequentemente permite um melhor planeamento e manuseamento da técnica. 57 Quando comparadas entre si conclui-se
que ambas são estatisticamente sobreponíveis em termos de eficácia e tolerância. No entanto, foi descrita uma maior facilidade na colocação das bandas utilizando a endoscopia flexível e uma menor necessidade de sessões terapêuticas. Em contrapartida é uma técnica mais dispendiosa e que se associou a maior dor pós procedimento, facto que os autores atribuíram à curva inicial de aprendizagem. Nenhuma complicação grave foi reportada com o uso de ambas das técnicas.
57,58
Ao realizar a LE é importante ter em conta a quantidade de tecido a laquear. A colocação da banda elástica prende o pedículo hemorroidário. Se corretamente colocada, ao mobilizar a banda elástica, ela move-se em conjunto com o pedículo hemorroidário. Caso a banda elástica não se mova e, a colocação da banda elástica desperte dor, deve-se ponderar que esteja a haver constrição do esfíncter interno adjacente por envolvimento da banda elástica. Posto isto, é mandatório considerar que possa estar a haver isquemia muscular e remover de imediato o elástico. 1 Há casos descritos de sépsis pélvica por LE envolvendo a camada muscular adjacente
ao tecido hemorroidário. Se o doente começar com sintomas de dor, retenção urinária, febre, taquipneia, hipotensão e sinais de confusão após a colocação de bandas deve ser equacionada a possibilidade de sépsis pélvica e gerida de acordo. 44,59
Sendo esta a técnica adotada em 1ª linha na maioria dos casos é importante rever na literatura evidências que sustentem esta opção em detrimento de outras.
Quando comparada a eficácia entre a FCIV com a LE, um estudo envolvendo 50 doentes com DH grau I-III, demonstrou que os pacientes submetidos a LE apresentavam mais dor no momento da aplicação da técnica, retorragias após o procedimento e presença de dor com necessidade de terapêutica analgésica após o procedimento terapêutico (35% vs. 16%, 52% vs 39% e 61% vs 4% respetivamente). Em relação aos resultados terapêuticos, 73,9% dos doentes submetidos a LE e 72,0% dos submetidos a FCIV estavam assintomáticos após 1 mês de tratamento. A LE foi eficaz no controlo das retorragias de 90,0% dos doentes e a FCIV foi eficaz no controlo da hemorragia em 93,7%. No controlo do prolapso, a LE foi eficaz em 82,4% dos doentes e a FCIV em 87,5%. 60
Ambas as técnicas (FCIV e LE) foram novamente comparadas num ensaio que envolveu 94 doentes para tratamento hemorroidário. Este ensaio foi dividido em dois grupos, randomizados, de 47 elementos cada. Um grupo foi proposto a LE, enquanto o outro foi
19 proposto a FCIV, para tratamento da primeira hemorróida; num segundo procedimento, duas semanas depois, os grupos alternaram a técnica terapêutica para tratamento de uma segunda hemorróida, servindo assim como controlo próprio. O procedimento preferido por cada doente foi realizado duas semanas depois para a terceira hemorróida. A dor pós-tratamento foi avaliada utilizando uma escala analógica visual e com base na percentagem de doentes que necessitaram de analgésicos. Os resultados do ensaio atestaram que 30 minutos e 6 horas após o tratamento, os scores de dor foram significativamente maiores em doentes tratados com LE do que naqueles tratados com FCIV. Após as 24 horas do procedimento não houve diferença significativa entre ambos, em termos de dor. A percentagem de doentes que necessitou do uso de analgésicos foi significativamente maior aquando da LE do que no grupo proposto a FCIV em 6 horas (29,6% vs. 19,2%) e 24 horas (22,5% vs. 13,5%) depois do tratamento. Houve incidências significativamente maiores de retorragias logo após, 6 horas e 24 horas em seguida à LE em comparação com FCIV (imediato: 32,4% vs. 4,3%; 6 horas: 13,4% vs. 3,6%, 24 horas: 26,8% vs. 10,2%, respetivamente). Após as 72 horas não houve diferenças significativas observadas em relação à incidência de hemorragia entre os dois grupos. Não houve diferenças significativas em termos de complicações entre as técnicas. No geral, 91 doentes foram tratados com sucesso e 93 doentes ficaram muito satisfeitos com o tratamento. Na terceira sessão de tratamento, 50% dos doentes selecionaram LE e 50% escolheram FCIV. 61
Em termos de analogia entre a LE e SCL a bibliografia existente é parca. O estudo mais recente comparando ambas as técnicas é do presente ano e compara a LE endoscópica com a SCL utilizando 50% dextrose em água, esclerosante usado na Nigéria. Um total de 60 doentes com DH grau II-III foram randomizados e igualmente divididos em dois grupos, cada um sujeito a um tipo de procedimento. Os resultados apresentados no estudo constatam que em relação ao prolapso anal, mais doentes relataram consistentemente a resolução completa (16 [64,4%]) ou parcial (9 [40,9%]) dos sintomas no grupo sujeito a LE, em comparação com o grupo sujeito a SCL (7 (28,0%) e 5 (22,7 %), respetivamente). A resolução da hemorragia anal foi inicialmente maior no grupo da LE do que no grupo da SCL (22 [95,7%] vs 17 [77,3%], respetivamente), nas primeiras 24 horas após o tratamento; entretanto, na 1ª semana, essa relação foi revertida. A taxa de reintervenção para o grupo da SCL e LE foi de 23,3% e 13,3%, respetivamente. No grupo proposto a LE, 13 doentes experimentaram dor pós-tratamento, 4 deles dor severa. No grupo proposto a SCL, 10 doentes experimentaram dor pós-procedimento, sem casos de dor severa. Três meses após o tratamento, 2 (11,8%) doentes do grupo da SCL e 1 (4,5%) do grupo da LE tiveram recorrência de retorragias. Não houve recorrência na protrusão anal em ambos os grupos de tratamento. 31
20 Um outro estudo incluindo 269 doentes com hemorróidas sintomáticas comparou a LE (ligando apenas uma hemorróida) (n = 135) à SCL com OF a 5% (n = 134). Não houve diferença significativa na gravidade da dor experimentada pelos doentes após qualquer tratamento. Um sucesso significativamente maior foi alcançado no grupo proposto a LE, quando comparado com a SCL (89% vs 70%). Prolapso e retorragias responderam mais favoravelmente com a LE, demonstrando significância estatística em deterioramento da SCL. Da mesma forma, todos os graus tenderam a ter uma melhor resposta ao tratamento com LE, embora apenas nos doentes com hemorróidas grau II essa diferença tenha sido significativa. No grupo proposto a SCL, 27 doentes necessitaram de mais sessões terapêuticas, enquanto no grupo proposto a LE apenas 7 necessitaram de reintervenção. 62
Não foram encontrados estudos comparando a LE à CRI, através de pesquisa na base de dados PubMed.
Como se pode reparar, a literatura sobre a LE é vasta e com valores muito dispersos. As percentagens de eficácia terapêutica variam entre 64-90%. 63 As percentagens de recorrência
após este procedimento variam entre os 11-50%. 64 Esta variabilidade reflete a diversidade dos
diferentes ensaios clínicos em termos de amostra populacional, grau hemorroidário, número de episódios de tratamento e a duração do acompanhamento de cada ensaio clínico.
No geral, podemos admitir que entre as diferentes técnicas os resultados são comparáveis, com desaparecimento ou melhoria sintomatológica em 70 a 90% dos casos. Porém, esses resultados são obtidos após um menor número de sessões com LE. 33 Após um ano
e principalmente três anos, a eficácia da LE é significativamente maior do que a da FCIV e da SCL, com um benefício ainda presente em 70% a 90% dos casos. 33
As complicações mais frequentemente descritas na LE são dor anal e retorragias de baixo volume. No entanto, prolapso, sintomas vaso-vagais, fissuras, trombose hemorroidária, priapismo, deslizamento das bandas são outras complicações que apesar de não tão frequentes podem acontecer. Situações potencialmente fatais como hemorragias massivas, sépsis pélvica, endocardite e abcessos hepáticos estão descritas, apesar de extremamente raras. 46,65,66
Diferentes estudos descrevem diferentes percentagens de complicações para a LE. Dor anal ligeira é inquestionavelmente a queixa mais frequentemente relatada durante as primeiras 48 horas, variando entre os 25-50% dependendo dos estudos. 67
Num estudo com 890 doentes submetidos a LE, 35 doentes (4%) apresentaram complicações. Dor anal severa ocorreu em 21 doentes (2,3%), retorragia ligeira 5-10 dias após o procedimento ocorreu em 8 doentes (0,9%), sintomas vaso-vagais em 5 doentes (0,6%) e 1 caso de abcesso perianal (0,1%). 68
21 Um total de 512 doentes orientados para LE hemorroidária foram seguidos durante um período de sete anos para seguimento das suas complicações. Situações graves com necessidade de hospitalização ocorreram em 13 doentes (2,5%), 6 com hemorragia retal massiva, 3 com retenção urinária, dor e febre (1 chegou a desenvolver abscesso perianal), 3 com dor anal intensa devido a hemorróidas trombóticas prolapsadas e 1 doente com abscesso e fístula perianal dois meses após a laqueação. Complicações menores ocorreram em 24 doentes (4,6%), 11 tiveram hemorróidas trombosadas dolorosas, 5 experimentaram deslizamento de bandas, 3 apresentaram retorragias de baixo volume, 2 desenvolveram úlceras na mucosa relacionadas à banda, 1 apresentou priapismo durante várias horas após o procedimento e 2 doentes revelaram dificuldades na micção e desconforto anal. 63
Uma revisão de 39 estudos incluindo 8.060 pacientes propostos a LE apresentou complicações pós-procedimento em 14% dos pacientes, 5,8% por dor anal intensa, 1,7 % por retorragias, infeção em 0,05%, fissura anal e fístula em 0,4%. 67
22
Tratamento Cirúrgico
Quando comparado com o tratamento instrumental não cirúrgico, o tratamento cirúrgico pode apresentar maior eficácia terapêutica, no entanto com uma maior taxa de complicações e de dor no pós-operatório. 24
Os procedimentos cirúrgicos são geralmente propostos em casos refratários aos tratamentos médico não instrumental e instrumental não cirúrgico, casos sintomáticos de hemorróidas externas de grande volume, hemorróidas internas grau III/IV, hemorróidas com complicações, como trombose ou estrangulamento. Caso o doente apresente patologia anorretal concomitante, tal como fissura ou fístula anal, pode ser proposto para cirurgia. 24,27
As alternativas cirúrgicas incluem a hemorroidectomia convencional aberta (técnica de Milligan-Morgan), fechada (técnica de Fergunson-Heater), a hemorroidopexia mecânica e a laqueação das artérias hemorroidárias, guiada ou não por doppler e associada ou não à mucopexia.5 De entre as diferentes alternativas, a atualmente mais utilizada é a
hemorroidectomia convencional, isto porque, apesar de ser a técnica com maior frequência de dor pós-operatória, maior tempo cirúrgico e de internamento hospitalar, é aquela que apresenta maior eficácia, com menor taxa de recorrência e de complicações. De entre as técnicas da hemorroidectomia, a técnica fechada é a preferida. Não apresenta vantagem no alívio da dor pós-operatório, mas permite uma cicatrização mais rápida, apesar de maior risco de deiscência das suturas. 27,46
Comparando com a Hemorroidectomia convencional, a hemorroidopexia mecânica é um procedimento menos doloroso e menos demorado, contudo a sua taxa de recorrência é superior, principalmente no grau IV, sendo tão elevada que não está indicada nesses casos. 5,69
Quanto à laqueação das artérias hemorroidárias guiada por doppler associada a mucopexia é uma técnica efetiva nos doentes com DH grau II-III, que quando comparada com a hemorroidectomia convencional não apresenta diferenças no que compete à taxa de recorrência, apresentando o benefício de menor dor pós-operatória e menor duração do procedimento e internamento. 5,70
23
Abordagem em casos particulares
Imunocomprometidos
A patologia ano-retal é muito frequente no doente imunocomprometido, sendo os diagnósticos mais comuns a condilomatose anal, proctite e DH. A DH tem uma prevalência de 10-15% na população imunocomprometida. 71,72
Não existe um procedimento standard para o tratamento da DH em doentes imunocomprometidos. O uso da LE nesta população não é consensual, isto porque, para além dos doentes imuncomprometidos apresentarem cicatrização deficitária, existem relatos de complicações severas em doentes VIH positivo após o procedimento.59,73 No entanto, um estudo
clínico avaliou a segurança e eficácia do uso da LE em doentes imunocomprometidos, contrapondo as recomendações que desaconselhavam o seu uso. O ensaio clínico demonstrou que dos 11 doentes envolvidos, 8 (73%) tiveram resultados excelentes, com resolução completa dos sintomas, 2 (18%) tiveram melhoria inicial, mas posteriormente fizeram hemorroidectomia por recorrência sintomatológica e apenas 1 doente (9%) não teve benefício com a LE e foi prontamente submetido à hemorroidectomia. A duração média do acompanhamento foi de sete meses e neste intervalo de tempo não houve mortes ou complicações em nenhum doente do grupo de estudo. De referir que a contagem média de células T CD4+ era de 450. 74 Apesar de
animador, este estudo apresenta uma amostra populacional muito limitada, de maneira que há necessidade de mais ensaios clínicos do género para poder concluir o uso, ou não, da LE em doentes imunocomprometidos.
De momento, a gestão destes doentes deve ser feita através de tratamento médico não instrumental, podendo ser associada a SCL, que demonstrou ser uma opção válida nestes casos. Vinte e dois doentes com síndrome de imunodeficiência adquirida foram sujeitos a SCL para tratamento de DH grau II-IV. O tratamento foi bem-sucedido em todos os pacientes, não sendo necessária hemorroidectomia. Dezanove doentes melhoraram após a primeira injeção, enquanto três necessitaram de tratamentos repetidos de duas a seis semanas para melhorar. Por último, não foram registadas complicações. 75
A hemorroidectomia não está contra-indicada nestes casos, no entanto, o seu uso deve ser ponderado caso a caso, devido à cicatrização demorada nestes doentes. 76,77
Nestas circunstâncias, a profilaxia antibiótica deve ser sempre administrada antes de qualquer intervenção, mesmo que seja um pequeno procedimento em consultório, devido à possibilidade de bacteremia. 27
24
Doença Inflamatória Intestinal
Atualmente não existe consenso referente à melhor abordagem terapêutica em doentes com doença intestinal inflamatória (DII) e DH concomitante, principalmente devido à escassez de dados na literatura.
O primeiro passo na abordagem destes doentes passa por um tratamento conservador, visando o controlo da diarreia e alívio sintomático. 78 O tratamento instrumental não cirúrgico é
pouco empregue no tratamento da DH na DII. Um ensaio clínico realizado em 2019 envolveu 35 doentes, 15 com doença de Crohn (DC) e 20 com colite ulcerosa (CU), propostos a LE para tratamento da DH. Dos 35 doentes, apenas 11 estavam medicados para a DII (5 com corticóides, 4 com imunomoduladores e 2 com biológicos). O procedimento demonstrou ser seguro, uma vez que nenhuma complicação secundária à LE foi relatada. 79 Previamente a este ensaio clínico,
apenas 4 casos estavam descritos na literatura de doentes com DII propostos a LE para tratamento da DH. Os 4 casos eram de doentes diagnosticados com DC, 1 dos quais necessitou de cirurgia para resseção do reto após a LE. 79,80,81
Um dos primeiros estudos retrospetivos realizados, relativo à associação entre DII e DH, incluiu 42 doentes com CU e 20 doentes com DC, todos propostos a tratamento conservador e cirúrgico concomitante. O grupo com CU apresentou um número baixo de complicações (4 complicações), enquanto no grupo com DC o número de complicações foi mais alto (11 complicações). Um dos 42 doentes com CU e seis dos 20 com DC necessitaram de resseção retal por complicações aparentemente datadas do tratamento hemorroidário. Estes resultados sugerem que o tratamento cirúrgico de hemorróidas sintomáticas é geralmente seguro em pacientes com CU, mas não está indicado em pacientes com DC. 45 O uso da terapêutica cirúrgica
deve ser evitado na DC, uma vez que a inflamação crónica retarda a cicatrização, propicia a infeção e estenose, podendo mesmo exacerbar a sintomatologia e curso da doença. No entanto, em períodos quiescentes da doença admite-se que a abordagem cirúrgica possa ser empregue.
78 Um estudo demonstrou que em 17 doentes propostos a hemorroidectomia, todos em fase de
remissão da doença, 15 não apresentaram problemas na cicatrização, nem complicações associadas à intervenção. Os restantes, 2 doentes, desenvolveram estenose anal. 82 Outro
estudo compara as complicações pós-hemorroidectomia em doentes com DII em fase de remissão e doentes com DII em fase ativa. Dos 9 doentes com a doença em remissão, 7 foram propostos a hemorroidectomia e apenas 1 apresentou uma ligeira hemorragia pós-intervenção; dos 8 doentes em fase ativa propostos a hemorroidectomia, 6 tiveram complicações: 2 com hemorragia ligeira, 2 com formação de físsuras e 2 com sépsis. Os restantes 2 doentes em remissão foram propostos a LE, que mostrou ser eficaz e sem complicações associadas. 80
25 Desta forma, concluí-se que, apesar da LE aparentar ser segura no tratamento da DII, a limitação literária sobre a temática não permite formular uma opinião quanto ao seu real valor nestes casos particulares. O tratamento cirúrgico da DH em pacientes com DC em fase de remissão demonstrou ser viável, no entanto carece de mais estudos clínicos para avaliar o seu verdadeiro potencial.
Uma alternativa à hemorroidectomia é a laqueação das artérias hemorroidárias guiada por Doppler. Treze doentes com DH grau III e DC quiescente foram submetidos a laqueação das artérias hemorroidárias guiada por Doppler. Aos 18 meses, 77% eram assintomáticos e 84% estavam satisfeitos com os resultados, sem complicações pós-operatórias. 78
