DEVELOPMENT OF EDUCATIONAL GAME IN VIRTUAL REALITY FOR DISTANCE TEACHING ON THE ASPECTS OF PEDIATRIC HOSPITALIZATION FOR FALCIFORM ANEMIA

DESENVOLVIMENTO DE JOGO EDUCATIVO EM REALIDADE VIRTUAL PARA

ENSINO A DISTÂNCIA SOBRE OS ASPECTOS DA DOR NA HOSPITALIZAÇÃO

PEDIÁTRICA POR ANEMIA FALCIFORME¹

DEVELOPMENT OF EDUCATIONAL GAME IN VIRTUAL REALITY FOR DISTANCE TEACHING ON THE ASPECTS OF PEDIATRIC HOSPITALIZATION FOR FALCIFORM ANEMIA

PRATES, Thaís Oliveira²; AMARAL, Priscila Cristian²; RIOS, João Vitor Liboni Guimarães²; NANI, Sérgio Garzon Batista²; BATISTA, Amanda Aparecida²; COSTA, Lara Cristina²; SOARES, Luís Fernando². Grupo Temático 2: Conteúdos educacionais – da produção à exibição.

Subgrupo 2.1: Produção de materiais didáticos: diferentes mídias, diferentes olhares.

Resumo:

A Educação a Distância (EAD) é um processo dinâmico formado por uma interface que envolve tecnologias de informação e comunicação e que na área da saúde representa uma nova tendência. Uma doença de abordagem multidisciplinar é a Doença Falciforme (DF), sendo a crise álgico ou crise vaso-oclusiva dolorosa (CVO) a principal causa de hospitalização dos pacientes pediátricos e sua complicação mais comum. Entre fatores desencadeantes estão o estresse físico e emocional, que podem ser provocados pelas hospitalizações e minimizados com uma equipe bem preparada, sendo que uma ferramenta que vem sendo explorada é a realidade virtual (RV), cujas características básicas são a imersão, a interação e o envolvimento. Objetivo: desenvolvimento um jogo em RV com enfoque na EAD sobre os aspectos que envolvem a dor em hospitalizações pediátricas por anemia falciforme. Metodologia: capacitação sobre modelagem 3d no software da Autodesk 3DS MAX 2017® e sobre a criação de jogos no Unreal Engine 4.15®; desenvolvimento dos modelos 3d; criação do roteiro do jogo com fundamentação teórica; desenvolvimento do jogo. Resultado: jogo sobre aspectos da dor em paciente com DF. Conclusão: a criação mídias em RV e a possibilidade de torna-las acessíveis para o uso em EAD de áreas da saúde pode contribuir significativamente para o aprendizado e vivência dos profissionais no contexto das hospitalizações por crise álgica da anemia falciforme em crianças, além de impulsionar a popularização do uso de tal tecnologia.

Palavras-chave: realidade virtual; ensino a distância; tecnologia; dor; anemia falciforme. Abstract:

Distance Education (DE) is a dynamic process formed by an interface that involves information and communication technologies and that in the health area represents a new trend. A disease with a multidisciplinary approach is sickle cell disease (DF), with the pain crisis or painful vaso-occlusive crisis (CVO) being the main cause of hospitalization of pediatric patients and its most common complication. Among triggering factors are physical and emotional stress, which can be caused by hospitalizations and minimized with a well-prepared team, and a tool that is being explored is virtual reality (VR), whose basic characteristics are immersion, interaction and involvement. Objective: to develop a VR game with a focus on distance education on the aspects involving pain in pediatric hospitalizations for sickle cell anemia. Methodology: training on 3D modeling in Autodesk 3DS MAX 2017® software and on creating games on Unreal Engine 4.15®;

development of 3d models; creation of the game script with theoretical foundation; game development. Result: game about aspects of pain in a patient with SCD. Conclusion: the creation of VR media and the possibility of making them accessible for use in distance education in health areas can significantly contribute to the learning and experience of professionals in the context of hospitalizations for sickle cell anemia crisis in children, in addition to boosting the popularization of the use of such technology. Keywords: virtual reality; education, distance; technology; pain; anemia, sinckle cell.

1. Introdução

A Educação a Distância (EAD) é um processo dinâmico de ensino e aprendizagem, formado por uma interface que envolve tecnologias de informação e comunicação, em que tutores/professores e alunos estão separados espacial e/ou temporalmente (COSTAS, 1994). Trata-se de uma modalidade de ensino reconhecida com o advento da Lei 9.394/96 – Lei de Diretrizes e Bases da Educação (BRASIL, 2005), e que se encontra em expansão no país.

A EAD na área da saúde representa uma nova perspectiva e uma tendência (OLIVEIRA, 2007), e se embasa em uma proposta de incorporação de avanços tecnológicos e científicos de diferentes áreas do conhecimento, com a finalidade de oferecer novas perspectivas e espaços para a formação dos profissionais de saúde (STRUCHINER; ROSCHKE; RICCIARDI, 2002). Dessa forma, torna-se viável transformar as práticas educativas de formação de políticas, atenção, gestão, participação popular e controle social no setor saúde, o que contribui para a formação de profissionais qualificados em suas atuações (OLIVEIRA, 2007).

Uma doença de abordagem multidisciplinar pelos profissionais da área da saúde é a Doença Falciforme (DF), que está entre as doenças genéticas e hereditárias mais comuns do mundo, sendo a hemoglobinopatia hereditária mais prevalente no Brasil, com estimativa de 3500 nascidos com DF todo ano e com prevalência em crianças afrodescendentes. Em Minas Gerais, a incidência é de 1:1400 de acordo com os Programas Estaduais de Triagem Neonatal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).

A crise álgica ou crise vaso-oclusiva dolorosa (CVO) é a principal causa de hospitalização dos pacientes pediátricos e é a complicação mais comum da doença (ENDER et al, 2014) (LOVETT; SULE; 2014). Cerca de 2/3 dos pacientes tem mais de três episódios álgicos ao longo de um ano, com duração média de 5 a 7 dias. Entre os fatores desencadeantes para a CVO estão o estresse físico e emocional (ARAÚJO, 2012) e a própria dor, com um papel importante do sistema nervoso autônomo (SNA) nessa fisiopatologia (COATES et al, 2018).

Como as hospitalizações e o contato com os profissionais de saúde estão inseridas em um contexto de dor e de estresse devido aos procedimentos realizados e pela ruptura na rotina da criança (KÁYLA; SANTOS, 2015), trata-se de uma exposição constante a fatores estressantes que predispõem à CVO. Desse modo, uma equipe bem informada e preparada para intervir nesse potencial ciclo vicioso pode contribuir para o controle da dor de imediato e consequentemente para o desfecho da crise álgica.

Devido à necessidade de desenvolvimento de estratégias de preparo das equipes de saúde no que diz respeito à abordagem da dor na CVO da DF, estudos nesse sentido são importantes Soma-se a isso a necessidade de melhor aproveitamento da tecnologia no processo educacional, principalmente na EAD, e uma ferramenta que vem sendo explorada é a realidade virtual (RV), cujas características básicas são a imersão, a interação e o envolvimento (COSTA et al, 2001).

Apesar de todos os sentidos humanos exercerem importante atuação no processo de ensino e aprendizagem, a visão é um dos principais e que pode ser explorado e potencializado com o uso da

RV (CARDOSO; SANTOS, 2015) Além disso, dentre os benefícios dessa tecnologia na educação encontram-se a promoção da motivação do estudante; o estimulo à participação ativa por promover interatividade; a viabilização de novas formas de visualização das informações, principalmente pela oportunidade de múltiplas visões dentro de um contexto e ambiente; a possibilidade de criar simulações e a acessibilidade para estudantes desabilitados fisicamente (COSTA et al, 2001).

Destarte, a criação mídias em RV e a possibilidade de torna-las acessíveis para o uso em EAD de áreas da saúde pode contribuir significativamente para o aprendizado e vivência dos profissionais no contexto das hospitalizações por crise álgica da anemia falciforme em crianças, além de impulsionar a popularização do uso de tal tecnologia.

2. Objetivos

1.1. Objetivo geral.

O objetivo geral do presente estudo foi prover uma contribuição para o desenvolvimento tecnológico e inovação do país, principalmente no âmbito educacional da saúde, com enfoque no uso da RV para o ensino sobre os aspectos que envolvem a dor em hospitalizações pediátricas por anemia falciforme.

2.2. Objetivos específicos.

O estudo teve por objetivos específicos:

(1) Capacitar o aluno para o desenvolvimento modelagem 3d e sobre a criação de jogos; (2) Desenvolver um jogo em 1ª pessoa em RV utilizando o sistema de imersão em RV Oculus Rift® da Unreal Engine®, com a finalidade de ser disponibilizado para ser utilizado para o ensino de equipes de saúde sobre os aspectos das crises álgicas da anemia falciforme que culminam em hospitalizações;

(3) Realizar constante revisão de literatura para elaborar um roteiro de acordo com as evidências em saúde;

(4) Elaborar o roteiro do jogo de acordo com a fisiopatologia das crises álgicas, nos procedimentos e nas situações mais vivenciadas nas hospitalizações por anemia falciforme no público pediátrico;

(5) Popularizar e incentivar o uso de realidade virtual no âmbito educacional da saúde; (6) Fomentar o avanço do conhecimento e da formação de recursos humanos;

(7) Geração de produtos como softwares e aplicativos que podem ser utilizados como materiais terapêuticos para a melhoria das condições de saúde e educacionais da população brasileira;

(8) Proporcionar aos pesquisadores a experiência de contato com a produção científica; (9) Proporcionar ao aluno bolsista a vivência e ganhos de conhecimentos proporcionados pelo desenvolvimento de um projeto de Iniciação Científica durante a graduação.

3.1. Desenvolvimento geral

O treinamento para essa tarefa foi realizado a partir de materiais disponibilizados na internet, por exemplo por meio de videoaulas, tanto sobre modelagem 3d no software da Autodesk 3DS MAX 2017® e como sobre a criação de jogos no Unreal Engine 4.15®. Outros recursos utilizados foram os softwares Autodesk 3DS MAX 2017®, para a modelagem 3D dos objetos, e Unreal Engine 4.15® para elaboração do jogo de realidade virtual. Como equipamentos de hardware, foram utilizados um Oculus Rift Development Kit 2®, dois notebooks com placas de vídeo Nvidia GTX 1070® e dois tablets.

3.2. Programas para o desenvolvimento do software

O jogo foi desenvolvido na plataforma Unreal Engine 4 da Epic Games® que atualmente é um dos softwares mais utilizados no desenvolvimento de jogos em 1ª pessoa para computador e videogames. Os modelos 3D foram produzidos no programa 3DS MAX da Autodesk® e as imagens dos menus do jogo no programa ADOBE Photoshop CC (Figura 1).

Figura 1: Esquema de desenvolvimento do jogo.

3.3. Conteúdo do jogo em 1ª pessoa para RV

O conteúdo do jogo foi embasado na ideia e nos objetos 3D utilizados no aplicativo desenvolvido para ipad (MCTI/CNPq/SECIS N º 90/2013 - Difusão e Popularização da Ciência - Processo: 405721/2013-7) e no EDITAL CAPES Nº 42/2017 - Fomento à inovação para o desenvolvimento e aplicação de Tecnologias de Informação e Comunicação em Educação na temática Jogos Virtuais (processo: 23038.018669/2017-820), com as seguintes características:

(A) Ambiente:

a. O ambiente virtual de um hospital (Figura 1) com diversas de suas estruturas como: recepção, quartos, leitos, pias, acessórios utilizados no cuidado à saúde, corredores, posto de enfermagem, sala de realização de coleta de exames, sala de realização de exames de imagens (radiografia, tomografia computadorizada, eletroencefalograma), salas de cirurgias, ambulância e sala de espera.

b. Criação de textos, objetos e personagens animados no contexto do ensino e informatização acerca da CVO da DF para composição dos ambientes.

Figura 2. Modelo de estrutura externa de hospital utilizado em imersão

(B) Personagens:

a. Escolha de personagens como uma representação dos pacientes pediátricos com seus acompanhantes, bem como dos profissionais de saúde envolvidos nas internações, a citar como exemplo: médicos, enfermeiros, técnico de enfermagem técnico de radiologia, prestadores de serviços administrativos.

b. Definição da história e do papel de cada personagem naquele cenário do jogo, de acordo com a sua representatividade no cenário real de manejo das internações de pacientes pediátricos na DF.

(C) História e objetivos:

a. Elaboração de um roteiro que se trata de um percurso em imersão por um hospital, em que a primeira pessoa no jogo faz parte da equipe de saúde envolvida no cuidado de um paciente com anemia falciforme. O objetivo é o aprendizado sobre as crises álgicas dessa doença, com uma abordagem da fisiopatologia, dos gatilhos e dos potenciais momentos de estresse que podem ser vivenciados pela família no decorrer das internações. Tudo isso representado por meio de diferentes levels com abordagem de aspectos educativos, como informações sobre importância da lavagem das mãos ou sobre a necessidade realizar um determinado exame. Além disso, criação de situações em que é necessário o enfrentamento e adoção de medidas pela equipe de saúde diante de diferentes situações como: angústia física e emocional dos pacientes em sofrimento para a realização de exames, a citar como exemplo.

3.4. Teste do jogo

A avaliação do jogo foi realizada em duas etapas:

(1) Durante o desenvolvimento pelos membros da equipe, com correção de erros à medida que foram identificados;

(2) Por alunos do laboratório ao final do desenvolvimento do jogo, bem como por estudantes voluntários.

Por se tratar de um Projeto de Iniciação Científica aprovado em edital, foi realizado um cronograma das etapas da pesquisa de acordo com a duração e programação deste edital, e conforme representado a seguir.

3.4.1 Etapa 1 (Março de 2019 a Fevereiro de 2020)

A) Realização de constante revisão de literatura sobre EAD, RV e DF, levando para o orientador longo de todo o projeto as atualizações para discussão;

B) Realização de reuniões junto ao orientador, comparecendo a todas que foram solicitadas pelo orientador;

3.4.2 Etapa 2 (Março e Abril / 2019)

A) Treinamento do bolsista com o orientador para a produção dos ambientes virtuais 3D por meio de aulas, videoaulas e treinamento prático orientado;

3.4.3 Etapa 3 (Abril a Junho de 2019)

A) Pesquisa e seleção, na internet, por parte do bolsista, de modelos: (1) de licença gratuitas; (2) obtidos por meio de modelagem no Autodesk 3ds Max.

3.4.4 Etapa 4 (Maio a Dezembro de 2019)

A) Etapa de desenvolvimento do ambiente virutal, em que orientador e bolsista fizeram o refinamento de cada ambiente em relação aos objetos tridimensionais (3D), e foi realizada modelagem e texturização dos modelos e objetos no Autodesk 3ds Max.

B) Produção de animações de objetos e personagens (BLUEPRINT). C) Desenvolvimento dos menus e telas do jogo baseados.

D) Elaboração do roteiro do jogo.

3.4.5 Etapa 5 (Dezembro de 2019 e Janeiro de 2020)

A) Realização dos testes do jogo por bolsista e orientador, para posterior análise e correção dos pontos necessários.

B) Disponibilização do jogo para equipe do laboratório e para voluntários dos cursos de graduação da instituição.

C) Elaboração de relatórios finais de pesquisa.

D) Organização de cronograma para participação de eventos científicos de áreas afins para a divulgação dos resultados finais da pesquisa.

4. Resultados

O jogo tem início com o jogador entrando na recepção de um hospital. Da interação com a primeira personagem que aparece, representada por uma enfermeira, surgem as primeiras missões junto a um texto introdutório, representado a seguir:

“Bem vindo ao Hospital Regional SonhaDor, você é um profissional da área da saúde e irá atender uma criança com Anemia Falciforme. Sua missão hoje é atuar no manejo da dor. Veja o pronturário do leito 102 no posto de enfermagem logo na entrada e dirija-se ao último consultório. Lembre-se de se preparar para entrar em contato com o paciente”.

As primeiras missões do jogo são então: (1) encontrar o prontuário, (2) dirigir-se ao leito 102; (3) lavar as mãos – que é a mensagem implícita quando no texto introdutório fala-se sobre “preparar para entrar em contato com o paciente”; (4) conversar com o paciente.

Figura 3. Recepção hospital.

4.2. Level 2: Prontuário

O pronturário do paciente está representado por um livro que está em cima do balcão e contém as seguintes informações:

“Celinha, 7 anos, portadora de Doença Falciforme (DF) diagnosticada no Teste do Pezinho. Deu entrada no pronto atendimento ontem por quadro de tosse, dispneia importante, febre e dor torácica. Foi feito diagnóstico de Síndrome Torácica Aguda e a paciente foi submetida a uma

toracocentese na admissão. Apresenta histórico de internações recorrentes por crise álgica, e encontra-se bastante assustada com todos os procedimentos.”

Figura 4. Posto de enfermagem próximo ao quarto da criança que é a paciente no jogo, com

prontuário em cima do balcão.

Fonte: Autoria Própria.

4.3. Level 3: Lavagem de mãos

Para estabelecer contato com a paciente, é necessário que seja realizada a lavagem das mãos. Após cumprir a tarefa, aparece para o jogador a seguinte mensagem:

“Parabéns! A higienização das mãos previsse infecções no ambiente hospitalar. Uma nova infecção para esse paciente significaria mais tempo internado, afastado de sua rotina, sendo submetido a um maior número de procedimentos dolorosos e estressantes. Agora você pode se dirigir ao leito do paciente”.

Figura 5. Pia para lavagem de mãos no quarto da paciente.

4.4. Level 4: Contato com paciente

Nesse primeiro contato com a paciente virtual o jogador é informado de que foi coletado exame de sangue e também a respeito da percepção daquela criança sobre a internação com a seguinte mensagem:

“Tô com medo e cansada. Ta tudo dodói, não quero levar picadinha mais. Quero brincar na minha casa, ficar com a mamãe, o papai e o Bidu, meu auau. Você não consegue fazer essa dor diminuir?”

As missões que surgem nesta etapa são: (1) levar para o laboratório o sangue colhido para exames, (2) minimizar a dor.

Esse ponto é importante pois a fala da criança representa a dor física e o estresse emocional da internação, afastada da sua rotina. Como explicado anteriormente, isso é um gatilho para que ocorram crises vaso oclusivas, e consequentemente aumentar a morbidade da internação.

Figura 6. Paciente com dor.

4.5. Level 5: Realidade virtual para minimizar a dor

Ao realizar a missão de levar os exames para o laboratório o jogador se depara com um óculos usado para jogos em realidade virtual, apresentando-o então como uma estratégia de controle álgico para aquele paciente. Sendo assim, a missão de minimizar a dor nesse momento se completa ao interagir com esse objeto.

Figura 7. Óculos para imersão em realidade virtual.

Além disso, surge um painel educativo com a seguinte informação:

“Parabéns por utilizar a realidade virtual! Este é um recurso não farmacológico para amenizar a dor ao permitir que o usuário fique imerso em ambiente virtual, com visão tridimensional e interação por meio da movimentação, o que promove distração dos seus sentidos reais.”

Ao retornar ao quarto da paciente, aparece mais uma manifestação do seu sofrimento: “Estou com muita dor... você vai me fazer melhorar?”

Quando apontado que tudo da missão tenha sido feito, nesse caso especificamente para a dor, que o jogador tenha encontrado o óculos para imersão em realidade virtual, esse objeto é colocado para uso da paciente, e o jogador é direcionado para interagir com a enfermeira no posto de enfermagem para a sua nova missão.

Figura 8. Criança usando óculos de RV para alívio da dor, do medo e da ansiedade com a

internação e com os procedimentos.

Fonte: Autoria Própria.

4.6. Level 6: Posto de enfermagem

Este level é um direcionamento para os próximos e tem abertura com a seguinte mensagem: “Agora que já foi realizada a coleta de sangue para exames laboratoriais, é preciso realizar o Raio X para dar continuidade à propedêutica. Atravesse a porta de vidro e vá na sala da esquerda para descobrir uma forma de amenizar a ansiedade e o medo, pois esses sentimentos contribuem para a exacerbação da dor. Após, vá a sala de Raio X e informe o médico sobre a paciente”.

4.7. Level 7: Cãoterapia

A sala indicada no level anterior trata-se de um local onde acontece a cãoterapia, e é um momento de conscientização a respeito dessa prática com o seguinte informe:

“Os cães vem sendo utilizados, com sucesso, como auxiliares na terapia e reabilitação de pacientes adultos e crianças. O contato com os bichinhos ajuda a liberar os chamados hormônios do bem, aumentando a produção de endorfina (considerada um analgésico natural) e serotonina (que atua no cérebro regulando humor, sono e apetite) e reduzindo as taxas de cortisol (relacionado ao estresse). O paciente sente um grande bem estar com a presença dos cães, porque eles remetem ao lar, e alguns doentes estão internados há bastante tempo. A presença dos animais aumenta a capacidade motora, melhora o sistema imunológico, diminui os sintomas da depressão, reduz a ansiedade e baixa a pressão sanguínea. A pet terapia ajuda a diminuir o estresse, a tristeza e a ansiedade da permanência no hospital, além de estimular a socialização e a integração dos pacientes com a família, a equipe multidisciplinar e também com outros pacientes.”

Figura 9. Sala de cãoterapia.

4.8. Level 8: Sala de radiografia

Na sala de radiografia a interação com o médico é mais uma oportunidade de promoção de educação em saúde e surge a última missão, a partir da seguinte mensagem:

“Embora alguns familiares tenham receio quando ao uso de Raio-X para as crianças, a dose de radiação usada é segura e quando bem indicado é um método seguro e faz parte da prática clínica pediátrica. O tratamento da Síndrome Torácica Aguda está em andamento. Trata-se de uma doença pulmonar comum em criança com DF, sendo a segunda maior responsável por internação e a principal causa de morte dessa população. Seu paciente permanecerá internado até recuperar,

portanto, para melhorar a qualidade dessa hospitalização, vá a brinquedoteca e prescreva essa prática para a paciente”.

Figura 10. Sala de Raio X.

4.9. Level 9: Brinquedoteca

Na sala da brinquedoteca a missão do jogador é prescrevê-la à paciente e conscientizá-lo sobre a importância do brincar no processo de cura dessa criança.

Figura 11. Sala da brinquedoteca.

5. Conclusões

A criação mídias em RV e a possibilidade de torna-las acessíveis para o uso em EAD de áreas da saúde pode contribuir significativamente para o aprendizado e vivência dos profissionais no contexto das hospitalizações por crise álgica da anemia falciforme em crianças, além de impulsionar a popularização do uso de tal tecnologia.

O projeto propiciou o desenvolvimento de melhor domínio na modelagem 3D e na criação de ambientes interativos, principalmente no cenário da educação em saúde, aprimorando a compreensão de ambientes e realidade virtual e aumentada. O contato com a confecção de modelos 3D é positiva ao proporcionar ao acadêmico da área da saúde a possibilidade aprendizado a respeito de ferramenta que poderá ser utilizada em suas práticas futuras no mercado de trabalho.

Somado a isso, a partir da fundamentação teórica para elaborar o conteúdo do jogo, foi aprimorado o aprendizado a respeito do manejo da dor em pacientes com anemia falciforme. Ocorre simultaneamente uma melhor fundamentação teórico prática a respeito do uso de jogo na formação educacional.

Ainda, o contato com a produção cientifica e suas normas é uma experiência necessária e enriquecedora para a formação profissional, promovendo um aprimoramento quanto às normas técnicas científicas, quanto ao senso crítico e trabalho em grupo no que se refere à produção científica e também em relação à habilidade de divulgação do conhecimento adquirido.

6. Referências

ARAÚJO, Paulo Ivo Cortez. Doença Falciforme na Emergência. Revista de Pediatria SOPERJ. Dezembro 2012. v. 13, no 2, p68-71.

BRASIL. Decreto Lei 9.057: de 25 de Maio de 2017. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2017/Decreto/D9057.htm#art24. Acesso em: 10 jun, 2020.

CARDOSO, Phillipe Valente; SANTOS, Kairo da Silva. Realidade virtual e geografia: o caso do google cardboard glasses para o ensino. [Internet] 2015. Disponível em: http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/tamoios/article/view/19925. Acesso em: 10 jun. 2020.

COATES, Thomas D et al. “Autonomic nervous system involvement in sickle cell disease.” Clinical hemorheology and microcirculation vol. 68,2-3 (2018): 251-262. doi:10.3233/CH-189011

COSTA, A.M.; SILVA, C.G.; BRAGA F.D. & FANTINATO, M. Realidade virtual.[Internet] url: http://www.mc21.fee.unicamp.br/ fernando/rv/rv.htm, 2001.

COSTAS, José MM. O que é educação à distância. Este texto foi publicado pela primeira vez com o título: Novos caminhos do ensino a distância, no Informe CEAD - Centro de Educação a Distância. SENAI, Rio de Janeiro, out-dezembro de 1994. 1(5): p.1-3.

ENDER, Katherine L et al. “Use of a clinical pathway to improve the acute management of vaso-occlusive crisis pain in pediatric sickle cell disease.” Pediatric blood & cancer vol. 61,4 (2014): 693-6. doi:10.1002/pbc.24864.

LIMA, Kálya Yasmine Nunes de; SANTOS, Viviane Euzébia Pereira. O lúdico como estratégia no cuidado à criança com câncer. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre , v. 36, n. 2, p. 76-81, June 2015 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472015000200076&lng=en&nrm=iso>. access on 10 June 2020. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2015.02.51514.

LOVETT, Paris B. SULE, Harsh P. LOPEZ, Bernard L. “Sickle cell disease in the emergency department.” Emergency medicine clinics of North America vol. 32,3 (2014): 629-47. doi:10.1016/j.emc.2014.04.011

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Doença falciforme: condutas básicas para tratamento. Brasília: Ministério da Saúde 2012. 64 p.: il. OLIVEIRA, Marluce Alves Nunes. Educação à Distância como estratégia para a educação permanente em saúde: possibilidades e desafios. Rev. bras. enferm., Brasília , v. 60, n. 5, p. 585-589, Oct. 2007 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672007000500019&lng=en&nrm=iso>. access on 10 June 2020. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672007000500019.

STRUCHINER, Miriam, ROSCHKE, Maria Alice, RICCIARDI, Regina Maria Vieira. Formação permanente, flexível e a distância pela Internet: Curso de Gestão Descentralizada de Recursos Humanos em Saúde. Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2002.11 (3).