Aneurysma espontaneos e seus tratamentos

^

^l/.

^^^^^

THESB

QUE

SUSTENTA

EM

NOVEMBRO

DE

1868

DE

DOUTOR

EM

MEDICINA

PELA

FRANCISCO

DOS SANTOS PEREISA

NATURAL

D'ESTA PROVÍNCIA.

Le snccés...n'estpas ceqiii importe;

ce qui importe, c'tíst Teffort: cai-c'cst 14 ce qui dépend de Tliomme,cequi

Telève, ce qui le rend content de lui

même.L'accompIissementdudevoir,

voi-láet levéritable but dela vie et le

vé-ritable bien.

DiSCOURS

—

PAR TUEODOKK JuUFFROV PAG. 3i4.

•(No?ífeaiíxMtlangesPhilosophiques.

BAHIA:

TYP.—

CONSERVADORA—

LADEIRA DO XISMENDES

X. 28.

FACULDADE DE

MEDICINA

DA

BAHIA.

DIRECTOR

O EXM.

SR.

CONSELHEIRO

DR.

JOÃO

BAPTISTA DOS

ANJOS.

O EXM. SNR. CONSELHEIRO DR. VICENTE FERREIRA DE MAGALHÃES.

osSRS. DOUTORES l*"

ANNO.

MATÉRIAS QUELECCIOnIo

. , Physicaemgeral,eparticularmenteemsuas

Cens. Vicente Ferreira deMagalhães. _| applicaçòes á Medicina.

FranciscoRodrigues daSilva ChimicaeMineralogia. Adriano AlvesdeLimaGordilho . . . Anatomiadescriptiva.

2."

ANNO.

Antoniode Cerqueira Pinto Chimicaorgânica. Jerónimo SodréPereira Physiologia. ^

Antonio Mariano doBomfim Botânicae Zoologia.

Adriano AlvesdeLimaGordilho . . . Repetição deAnatomiadescriptiva.

3.°

ANNO.

Cons. Elias José Pedroza Anatomiageralepathologica. José de Góes Siqueira Pathologiageral.

Jerónimo Sodré Pereira Physiologia.

4.0

ANNO.

Cons.ManoelLadisláoAranhaDantas. . Pathologiaexterna.

Pathologiainterna.

1 _{Partos, moléstias de}mulheres pejadasede

Mathias Moreira Sampaio •

| meninosrecemnascidos.

5.»

ANNO.

Continuaçãode Pathologiainterna.

Joaquim Antoniod'01iveiraBotelho . . Matéria medica e therapeutica.^

, . . ,

„

V Anatomiatopographica, Medicina

operato-JoseAntoniode Freitas

^ ria, e apparelhos. 6."

ANNO.

Pharmacia. Salustiano Ferreira Souto Medicinalegal.

Domingos Rodrigues Seixas Hygiene, eHistoria daMedicina.

Clinicaexternado3.°e4.° anno.

AntonioJanuáriode Faria Clinicainternado5.°e6.°anno. RozendoAprígio Pereira Guimarães . . 1

Ignacio JosédaCunha I

PedroRibeiro deAraujo íSecçãoAccessoria.

José Ignacio deBarrosPimentel. . . .]

Virgilio Climaco Damazio '

José Afíonso Paraizode Moura. . . . j

Augusto Gonçalves Martins /

DomingosCarlosdaSilva > SecçãoCirúrgica.

Demétrio Cyriaco Tourinho

f

Luiz Alvares dos Santos > Secção Medica.

JoÈo Pedro da CunhaValle

\

O SR. DR. CINCINNATO PINTO DA SILVA.

O SR. DR, THOMAZ d'AQUINO GASPAR.

A

Facudade não approvanemreprovaas opiniões emittidas nastheses, que lhe

AllIMSMAS

ESPONTAMOS

E SEU

TRATAMENTO

DISSERTAÇÃO.

SECÇÃO

PRIMEIRA.

Savoirobservei- est Ic plus preciotix

talcnt du médéciii, puisque uotr''nf ':-^t

láprcsque toutentier.

(J .Arnould-)

Definição.

RANDES

são, porcerto, as difi&culdades, que se nos

de-,

param

ao encetarmoseste trabalho,nascidas todas da

di-'verg-enciados Pathologistas sobre a verdadeira

significa-Içãonosologica da palavra aneurysma, e porisso variam

»as definições, seg-undo os diversos

modos

de entender de

cada

um

d'estes,e d"ahiagrande confusãoque

ha

resultadoparaa sciencia.

Vidal (de Cassis) (1), ErnestHart (2), Richet(3),considerandoo

aneu-rvsma:

um

tumorcontendosangue liquido,ou coagulado, ecom^municandocom

o canal de

uma

artéria,deram-lhe

uma

accepçãomuitolata, de

modo

que

seriamjulg-adas

como

pertencentes á

mesma

classe, moléstias

completa-mente

distinctas,nãosò

com

respeito àanatomiae physiolog-ia patholog-i-cas,

comopelamarcha,

eatèpelatherapeutica, a qual necessariamente ha

devariar

em

casos completainente diversos. Estes illustres Pathologistas

tomam

porbase desuadefinição deaneurysmasossymptomas, que

real-mente

à estes

acompanham,

mas

que, entretanto, se manifestam

em

ou-tras moléstias.

E

pois queestesnãoestabelecem distincção palpável, não

(1) Traité dePathologieexternepag. 600. v. 1.

(í)

A

SystemofSurgeryby variousAuthoraeditedby Holmes, pag. 343.v. 3.

(3) Dict. med. eckirurg. prat.art. Anévrysmes.

podem

essas ideias fundamentar

uma

definição.Assim deveriaser

con-siderado, seg-undo estes auctores,

n"uma

mesma

classe, o

aneurys-ma

cylindroide de Breschet, denominado por Clielius e alg-uns outros

Patholog-istas Allemãesverdadeiro diffuso, e que hoje,

com

os prog-ressos

da sciencia, e especialmente da anatomia patliologica, deve ser tido

como

uma

simples dilatação arterial.

O

mesmo

succederia

com

cer-tos tumores cancerosos e erecteis, nos quaes se observam pulsações e

ruidodefolie; o

chamado

aneurijí^macirsolde,ouvarh arterialdeDupuntren,

aífecção queconsistenoalong-amentodaartéria

com

dilataçãode suas tuni-cas,de

modo

quea torna flexuosa à imitação dasveias varicosas; ostumores

sang'uineosdevidos à hemorrhag^iasarteriaes intersticiaesseriam,pelo facto

Tinicodapresença de alg^uns

symptomas

communs com

os dos

aneurys-inas,julg-adospropriamentetaes.

Com

os

anatomo—

patholog-istas

entende-mos

que não bastaque

um

tumorseja

acompanhado

de pulsações,

nem

deruido de sopro,para que possaser capitulado de aneurysma; è

neces-sárioquealg-umacousamais exista, que melhor o caracterise, e

estabe-leçadififerençanotável:sò os caracteresanatómicos

preenchem

esse

deside-ratumactualmente, porque sò a anatomiapathologica nospoderá

forne-cerdadossufRcientesparadisting-uil-o de qualqueroutra aífecção, e

ca-pazes de constituir

uma

base legitima e solida,

em

que devaassentar a

sua definição. Baseando-se n'estas ideias, Broca, Sedillot, GrisoUe, Sir

WilliamFerg-usson,Follin, Léon LeFort eoutrosencararamoaneurysma,

relativamente àestaquestão, mais

com

respeito á esses caracteres,do que

aos funccionaes,

ou

s^^mptomaticos.

Broca (4) define-o:

um

tumorcircunscripto, cheio de sangue liquido, ou

concreto,communicandodirectamentecom o canal de

uma

artéria elimitadopor

uma

membranaque toma o nomedesacco. Seg-undoo

modo

de pensardoeste patholog-ista, quanto à verdadeiraaccepção da palavra aneurysma,

como

èfácilde comprehender-se, o estudo atè então incompleto e imperfeito

d'esse

ramo

importantissimodacirurg-ia teve maiorimpulso,porissoque

elleprocurousepararscientificamente os verdadeiros aneurysmas de

ou-tros tumores,

com

os quaes, por suas relações

com

a circulação arterial,

elles apresentam alg-unspontos de contacto. Mas, entretanto,não

abran-g-eoauctor

em

uma

sò classe todasas espécies patholog-icasreconhecidas

hoje

como

pertencentes àella, alèmde que não satisfaztodas as

necessi-'dades dapraticamais ou

menos

completamente; por quanto,

como

bem

dizelle, èmuitas vezes difficil,durante avida,disting-uir se

um

aneurys-ma

èou nãocircunscripto.

Grisolle (5)levado pelo

exame

anatomo-pathologicodos saccos

aneu-rysmaticos tirou de sua estructura os elementos paradefinil-os; eassim

(í) Traité des anévrysmesetson traitement.pag. 3. (ò) Traitéde pathologie interne, pag. 323,v. 2.

—

3

—

considera-os como: tumores produzidos querpeladilataçãoparcialou fjeraldas

(imicas arteriacs, querpelosangueque,

em

comequencia daruptura da interna e

damedia, iufbUrou-se,ouaccumulou-se

em

umsaccoformadopelamembrana

cel-lulosa, ealgumasvezes também à custados órgãosvisinhos. Estadefinição nõo

comprehende

todas as espéciesde aneurysmasconfirmadas

hodiernamen-tepelaanatomiapatholog-ica;porqueeífectivamente osarterio-venososeos kvstof^enicos não se

acham

abrangidosn'ella, encerrandoaliás,

como

uma

espécie d'esía aífeccão, as intihrafões, resultantesde ferimentosarteriaes.

Sedillot(6) exprime-se de

um

modo

mais geral,procurando fazer

en-trar

em

umasò

classe,tanto osaneurysmas verdadeiros,

como

os ditfusos

eoskystogenicos e atò algumas outras affecções,

como

adilatíição

sim-ples arterial, aampulare o

aneurysma

cirsoide, que por certo não lhe

podem

pertencer. Seg'undoesteauctor,pois, ò

um

aneurysma

—

todootumor

formado desangue arterialpuro, oumisturado aorenoso,produzidojapela

dila-taçãode

uma

artéria,japor saccos oukgslos accidentaes deseni-oliidosácustados

tecidos circumvisinhos,ecommunicando com

uma

artéria.

Poderíamoscitarmuitas outras definições;

mas como

quasi todas

res-sentem-se das

mesmas

lacunas, ou por

comprehenderem

moléstias

com-pletamente distincías, ou por e^cluirem outras, que são consideradas,

graças aos bellissimos trabalhos modernos,

como

verdadeiros

aneurys-laas,porisso deixamos de apresental-as.

Adoptamos

a de Léon

Le

Fort

{/;,que define o aneurysma:

um

tumorcheio desangue liquido, oufconcreto,

distincío do canalarterial, com que communica, e consecutivo à ruptura

par-cial,outotal das túnicas arteriai',s.

De

feito ellanãosò abrang'e os

aneurys-ma.spropriamenteditos,

como

também

osdistingue das demais affecções,

com

asquaes

teem

elles certamente

alguma

analogia, que nãoébastante para fazer consideral-as idênticas; e fallando árespeito do modo, pelo

qualse deveencarar a palavraaneurysma, equal a verdadeira aíTecção,

que ella deve designar, exprime-se d*este

modo

este abalisado

escri-ptor

—

Ce qu'ilimporte en pathologie, suríout en pathologiechirurgicale,

lors-qu'on veut dénommer, défmir et classer les maladies, ce n'est pas de

rappro-ther les unes des autres, ou

même

de confondre, dansxuie dénomination

com-mune, celles qui ontdesanalogies sousle rapport deslésions anatomiques; c'est

derapprocher, de reunir, cellesqui ontentreellescommelienscommuns,une

ana-logieen anatomie patkologique,aussi bienqu'une analogie encliniqueeten

théra-peutique. Le laolanccrijsme doitsapptiquer ã desmaladiesanalogues en clinique

et en anatomie patkologique,etnon àdes affections analogues seulement

enana-tomie pathobgique,maisabsolumentdissemblablesencliniqueetenthérapeutique.

Orjusque danscesdernières annèes,lemotanévrysmeconservant1'acceplion qu'on

lui donnaitaudix-septième siècle,a presque toujours étésynonime de dilatation

(6) Medicineoperatoire,pag. 194í;. 1.

artérielle, maladieforí différente de 1'anévrysme. Abraçando adoutrinad'este escriptor, naoaceitamos,

como

pertencentes áclasse d'aquellas affecções, o

aneurysma

de Pott oupor anastomose, o dosossos, verdadeiro

tumor

canceroso,

em

que predominaoelementovascularsang-uineo, o cylindroide

deBreschet, a dilatação ampular, observada quasi que exclusivamente

na

aorta tboracica, etc; porque

em

nenhuma

d'estas entidades

patholo-gicas encontra-se o que deve caracterisar o aneurysma, isto é, o

tumor

distinctodo canalda artéria, que outracousa nãoémais doque o sacco

aneurysmal propriamente dito.

Quanto aos aneurysmas diffusos, não os consideramos propriamente

como

aneurysmas senãoà certos respeitos.

Quando

em

consequência do

ferimento de

uma

artéria,se der

um

accumulo sang-uineo, que nãoesteja

limitado ainda, e seja recente, não sedeverá tomal-opor

um

aneurysma

propriamente dito; n'estecaso é

uma

simples hemorrbag-ia, quese

obser-va: mas. quandoaferidadoteg-umento externo, por onde corre osang-ue, se oblitera, ou cicatrisa, conservando-se, entretanto,aberta a artéria, se estabelece n'aquelleponto

um

verdadeiro tumor; por quantoo sangue, á

custa dostecidos visinhos e dos coágulos jáformados, cerca-sede

uma

membrana

que

vem

áconstituir

um

sacco irreg-ular,

mas

bem

limitado,

sacco este, que, communicando-se

com

o canal da artéria, reveste os

mesmos

caracteres de

um

aneuyrsma, e contra o qual serão empreg-ados

quasi os

mesmos

meios therapeuticos, que

combatem

aquella aífecção.

Com

a

mór

parte dosPatholog-istas,

denominamos

este

aneurysma

fal-so primitivo

em

contraposição ao falso consecutivo, cuja única diíferença consiste

em

que esteseforma após a ruptura de

um

tumor

aneurysmal.

Nada

ha, por certo, mais difficultoso

em

qualquer sciencia,do

que

estabelecer

uma

classificaçãomethodicaenatural;porque asbases, sobre

que ella deve assentar, diversificam, jásegundo o pensarde cada

au-ctor, jásegundo a doutrinadominante de cada epocha; é o que se

obser-va

na

scienciaqueprofessamos, e maisparticularmente aindan'este

ra-mo

dacirurgia, objecto de nossotrabalho.

É

por isso que nãoépossível

queclassificaçõesfundadas

em

elementos diversos,

deixem

de sereivadas de grandeslacunas, d'onde resultaa mais completa confusão.

A

anatomiapathologicae aetiologia,tão distinctasentresi,teemsido

as bases, sobre que hão lançado suas vistas aquelles que d'eâta

impor-tantíssima questão se

teem

até hoje occupado. Alg-uns fundando-se

na

etiologiadividiram os aneurysmas

em

traumáticose espontâneos. Esta di-visão é

sem

duvidaimportante,seaconsideramos

em

relação ao

progres-—

5

—

so dasalterações, oumodificações, quesoffre qualquer artéria atéquese constitua

um

aneurysma.

È

isto o que se dá, por exemplo,

em uma

arté-riaferida: então a infiltração e o accumulo sang-uineos nas suas túnicas e nostecidoscircumvisinhosvão experimentando alterações ou

modifica-çõestaes, que dão

em

resultado aformação de

um

tumorsang-uineo

en-kystado,

communicando

com

oseu canal, e manifestando-sepor

sympto-mas

idênticos aosd'aquelle que tivesse por origem qualquer das

altera-çõeshistológicasdastúnicas internas arteriaes, e para cuja producção

não énecessáriaaprecedência de causatraumática. Entretanto somos de

opinião que,parao pratico, édesnecessário, senão inútil, saberse a

cau-sa que actuoupara aproducção do

aneurysma

éinterna, ou traumática;

porquanto atlierapeutica,para onde deveelledirig-irsua attenção,nãose

modifica

nem

noprimeiro,

nem

no segundo caso,alem de que, quantas

vezes causas traumáticase espontâneas

obram

combinadamente para a

producção de

um

aneurysma

espontâneo, e quantasmais aindanão se

po-de conhecer a naturesa da que actuou para sua producção"?

Ou-çamos

o que à respeito diz Mr. LéonLe Fort (8^: Vartère poplitée, siètje

d'un athéromê, s'est spontanénient ourerte et

k

mnrj sV^x/ infdlré éina Ir fisftit,

graiaseux rowm; (a

même

nrfrre a ríérompiic Idriyni^nt

dum

vn. rjforf d'cr-tension trop brusque, et la

mème

inlUtradoni>'eslproduite; uneaiguílle a

Im-versé rartère et une hémorrhagie intersticielle aeulieu; dans les tvois caste

sangpeutêtreinfiUré ou rassemblé en foijer limitéetdans les troiscas

um

mê-me

maíadie peutavoir été produite. Qu'importe-t-il au chimrgien?est-ce d'a-voirá décrire une lésion traiiniaíique ou une lésion spontanée dont il fera

deux descriptions distinctes,ou bien d'avoirá traiter, quelqu'en soit la caiíse

productive,une hémorrhagieintersticielle,un anévrysmediffus,ouun anévrysme

enkysté? Ce qu'il luiimporte,c'estla lésion à laquelleildevra porter le remede,

et, si les ejfets produits ont été, en définitive,les mêines sov^s lesrapports dela

cliniqueetde lathérapeuf ique,peu luiimporte si les anévrysmessont endogènes,

ouéxogènes.

Os que do

exame

histológico dosacco aneurysmaltiraram os

ele-mentos necessários para fundamentar

uma

classificação, estabeleceram

duas grandes classes, verdadeiros e falsos.

Com

o progredirincessante,

porem, da anatomia pathologica, não

podem

sercapituladas de

aneurys-mas

verdadeiros,

como

consideravamos auctoros antigos, as simples di-lataçõesarteriaes,por issoque não teem os caracteres essenciaes d"aquel-les, além de que

vantagem

alg-umaresulta ao pratico de saber, se o

sac-co aneurysmal ò formado dastúnicas arteriaesou não, quandoa

sympto-matolog'ia, o diagnosticoe a therapeutica não soffrem modificações.

í^e-melliantes denominações não deixam atédeserinconvenientesno estado

actualda scienciapela confusão que à esta trariam, visto que

antiga-(8) Obracitada,pag. 521.

—

6

—

mente

era considerado verdadeiro oufalso

um

aneurysma, se o sacco era

formado dadilataçãodetodas as túnicas arteriaes, oude

uma

só d'estas.

Doutrinaéesta queosanatomo-pathologústas modernos

teem

reg-eitado, e

pelo contrario

chamam

verdadeiro aquelle,

na

composiçãode cujo sacco

entra qualquer das túnicas daartéria. Taes denominações são ainda

im-próprias, porque,

como

bem

diz Broca, o termofalsotraz á ideia alg-uma

cousaespecial e excepcional.

Julg"amos, pois,mais util e de maiorinteressepara ocirurg-iãoo

sa-ber que o sang-ue éou nlo contido

em

um

sacco próprio, e que este é reg-ular, ounão, e se acausaéexterna ouinterna, do queterideia

exa-ctado

numero

de túnicas arteria3s que entram

na

composição do sacco,

ouse

uma

membrana

de nova formação o constitue.

Tem-se

ainda

divi-dido

em

diífusos e circunscriptos os aneurysmas, e essa divisãog^eral é

uma

das melhores, e

tem

bastantesrelaçõesnlo s j

com

o diag*nostico,

como

com

atherapeutica. Os circunscriptosforam ainda subdivididospor

alg'unsauctores

em

verdadeiros, isto é, aquelles, cujo sacco é formado pela dilatação dastres túnicas arteriaes;

em

falsos, istoé, aquelles,cujo

sacco éformado por

uma

membrana

de novaformação; e ainda

em

mix-tos, cujo sacco participa da natureza dos precedentes. Ja anteriormente

mostramos a

má

applicaçãodostermosverdadeiro e falso,que não

podem

maisfigurar

na

sciencia

moderna

sob a

mesma

antig-a accepção. Desde

Fernel até Scarpa, áquem,porcerto, cabe ag-loriade haver combatido a

opinião g^eralmente recebida de qu3todos os aneurysmas espontâneos

originavam-se de

uma

dilataçãoarterial, quasitodos os Patholog"istas

ad-mittiam a suaexistência.Doutrinaéesta,contra aqual

haviam

protestado

Sennert, Barbetti, Diemerbroeck, Goney,

Mouro

e alg-uns mais, ainda

muito antesdeScarpa, se

bem

queeste tivesse ido muito mais long-e; por

quanto,depois dehaverneg-ado a existênciadeaneurysmas

verdadeiros,pro-curou estabelecer

como

opiniãobaseada, que

nenhum

aneurysma

existe,

paracujaproducçãoseja necessária aprecedência de

uma

dilatação

arte-rial.

O

auctor, diz muito

bem

Broca, quando apresentou suas reflexões e

observações sobre os aneurysmas

n'uma

epocha,

em

que aanatomia

pa-tholog"ica estava ainda

em

seuberço,nãojulg-ava possível que

uma

dila-taçãoarterial podesse formar

um

tumorcircunscripto, ter

um

sacco dis-tincto do canalarterial, que obstasseaolivre curso dosang-ue, e

que

este

emfim manifestasse tendência à se coag'ular, depositando-se

em

camadas

concêntricassobre asparedes arteriaes; hoje,porem,quasi todosos

Patho-log-istassão accordes

em

admittirque a simplesdilatação arterial sepode

transformar

em

um

aneurysma, efactos não pouco numerosos existem,

que confirmam esta asserção. Os aneurysmas falsos, isto é, osde sacco

formado por menbranas de nova formação, tiram suaorig-em de

feri-mentos e rupturas de artérias.

arterio-venosos, se o sacco

communica

somente

com

aartéria, ou se

com

a ar-tériae veia ao

mesmo

tempo.

A

elassificacrio g-eralraente acceita pelos pathologistas é esta; es-I)ontaneos e traumáticos, subdivididos os primeiros, segundo as

par-ticularidades da estractura do sacco, e os seg'undos

em

ditfusoy falsos primitivos, e falsos consecutivos e arterio-venosos, formando

(ístes duas espécies distinctas,variz aneurysmal, eo

aneurysma

arterio-venoso.

Parece simples e natural esta classificação;

mas

osprogressosquea

physiologia pathologica

ha

tido n'estes últimostempos

demonstram

quão

incompletaé ellahoje; porque se

tem

conhecido que

nem

todos os

aneu-rysmasarterio-venosos seoriginamdo traumatismo.

Com

o fim,pois,de fazer

sanar os defeitos provenientesd"esta classificação,até entãogeralmente

aceita, apresentaBroca

uma

outra, que, se nãosatisfazcompletamenteao

espirito, pelo

menos

secompadece melhor

com

as necessidades da

prati-ca cirurg'ica. Divideo auctorosaneurysmas primeiramente

em

arteriaes e arterio-venosos; depoisforma dos primeiros duas subdivisões, circuns-criptos, que

abrangem

o verdadeiro, o mixto externo, ofalso ou

enkys-tado e o kystogenico; e ditfusos, que

comprehendem

o diffusoprimitivo

e o ditfuso consecutivo. Dos segundos estabelece duas espécies variz

aneurysmal ouphlebarteria, e

aneurysma

varicoso. Foi,certamente,

um

grandeserviço, queprestou Brocaá sciencia; porque na realidade esta

suaclassificação é

uma

dasmelhores que se ha feito.Entretanto, porem, não aadoptamos

em

sua totalidade, por issoque nosso

modo

de pensar

em

relação aos aneurysmasdiffusosnos leva ádivergirdod'este escriptor-TírnestHart(9) e Erichsenclassificamquasi queidenticamente, incluindo,

porem, n'esta classede aff^ecções adilataçãoaneurysmal, ouo

aneurysma

fiKsiforme, que, segundo os melhores auctores modernos, éconsiderado

como

uma

simples dilatação arterial.

O

primeiro d'estes auctores

toma

porbase de suaclassificaçãoaanatomia do sacco aneurysmal, o

segundo

asformasdiversas que este reveste. Nós, porem, de accôrdo

com

a

maio-riadoscirurgiões modernos dividimos os aneurysmas

em

dctasgrandes

classes-aneurysmasarteriaes e arterio-venosos;subdividida cada

uma

em

duasordens-espontaneos e traumáticos. Os arteriaes espontâneos

com-prehendem

asseguintes variedades: mixtoexternodeScarpa, dissecante,

kystogenico, fusiforme, e sacciformo: os traumáticos oufalsos

com-prehendem

o falso primitivo e o falso consecutivo. Os

arterio-ve-nosos tanto espontâneos,

como

traumáticos

abrangem

duas

espé-cies, variz aneurysmal e

aneurysma

varicôso.

Nós

na

continuação

donossotrabalho,occupar-nos-hemossomentedosaneurysmas

espontâne-os arteriaes.

Auatomia

e

Pliysiologia

patliologicas.

Importante é o estudo da physiolog*iae anatomiapathologicas dos

aneurysmas, estudo que

tem

merecido a attençao de todosos Patholog-is-tas, e sobre o qualasciencia

moderna

tem

realisado

immensos

progres-sos.

A

estructuradosacco aneurysmal é,

como

anteriormente dissemos, abase,

em

que se

fundam

os anatomo-pathologistas, quando pretendem

estabelecer suas classificações. Vimos, quando d'ellas nos occupamos, que elles admittiam asseguintesespécies: verdadeiros, mixtos (internos e externos), falsos,dissecante e kystogenico: vejamosag-óra secada

uma

d'ellasrepresenta

uma

variedade

bem

caracterisada.

Aneurysma

verdadeiro dever-se-hia

chamar

aquelle que fosse

limita-do por

um

sacco,

em

cuja composição entrassem astres túnicas arteriaes.

Quando

tratávamos dasclassificações, mostramos que aaífecção, áqueos

antig"osauctores

davam

o

nome

áe aneurysmaverdadeiro,erasimplesmente

uma

dilataçãoarterial, quenada

tem

quevêr

com

aclasse dos aneurysmas propriamenteditos: dissemos então

também

que eramuito exag-erado o

g-randeecelebre cirurgião de Pavia, quando,combatendoaopinião

g-eral-mente

recebidadequetodadilataçãoarterialconstituo

um

aneurysma,

ne-gava

apossibilidade datransformaçãod'ella

em

um

tumor

d'essa espécie.

Certamente,nosindivíduosde idade provecta teem-se encontrado,

coincidin-do

com

a presença dos aneurysmas, dilatações de artérias:

mas

n'essas

circunstanciasnão ha propriamente aneurysma; por quanto as

altera-ções athéromatosassão incipientes apenas, e

nem

existe

tumor

circuns-cripto,

nem

os outros signaesd'aquellaaífecção. Porem, se asalterações

progredirem, e as túnicas arteriaes. perderem sua elasticidade,

produ-zir-se-hao aneurysma, porisso qne estassehão de romper. Quanto aos

casos,

em

quese julgater encontrado ainda perfeita atúnica interna, e que se

tem

considerado,

como

exemplos evidentes de

aneurysma

verda-deiro, asexperiências de Pigeaux claramente

demonstram

que o que

si-mula

túnicasorosan'esses aneurysmas, outra cousa não é mais do

que

uma

simples

membrana

produzida pelo sangue, ainda

em

circulação

no

interiordosacco.

Em

verdade,este celebreexperimentalistaverificouque

o liquidosanguíneo, quando circula

em

uma

excavação cellulosa,

deter-mina

a deposição de

uma

lamina delgada etransparente

em

tudo

seme-lhante á túnica sorosa das artérias. Ora, se o sacco aneurysmal está

n'es-tas condições,não

ha

razão para que não se deposite esta lig-eira

mem-brana, eportanto não é necessário admittir-se

uma

espécie distincta de

aneurysma

pelo só factode se haver

alguma

vez encontrado semelhante

membrana.

Aneurysmas mixtos internos: a túnica interna das artérias é

uma

—

9

—

ainda as mais lig-eiras. Comprehende-se,pois, que ellaporsi

sónlopode

constituir o sacco de

um

aneurysma, paracuja forma;;ão seria

necessá-rio que se distendesse consideravelmente. Osfactos que se leem nos

annaes scientiticos,

como

comprobatórios da existência d"estaatfecção,

sSo apenascasos de aneurysmasmixtos externos,

mal

dissecados e

inter-pretados, e, se

tem

sidoadmittidos

como

taes,ésimplesmente

em

theoria,

^hio que caso alg'um

com

caracteres

bem

distinctos se

tem

apresentado.

Algumas

peças anatómicas, que se

tem

exhibido, boje queestio comple-tamenteestudadas,nãosãomaiscapituladas,

como

exemplosd"esta espécie

de aneurysmas.

No

myato externo, que é inneg-avelmente o mais frequente de

to-dos os aiieurysmas, a túnicaarterial externa éa.única que entra

na

composição dosacco. N'esta variedade, cuja descripçãosedeve aogrande

cirurgirio dePavia, a alteração bistologicadas túnicas internas éa que

primeiro entra

em

scena, equandoestas se

teem

rompido,osangue vence

a

pequena

resistência, que lhe oppoea túnica externa,aqual,

distenden-do-se,

vem

áconstituir o sacco.

O aneurysma

dissecante, entrevistopor Maunoir, e descripto depois por Lajimec, de

quem

recebeu o

nome,é

uma

variedade aneurysmatica

dasmaisnotáveis, ecujaproducçlo assemelha-se de

alguma

sorteàdo

pre-cedente. ]\'as,para que esse

aneurysma

seforme,nãobastaquea alteração

histológicadastúnicas internas asabranja

em

um

s5 de seus pontos, ou

•

em

todasuacircumferencia,de

modo

que,quando_{a pressão da}columnade

sangue vencer o obstáculo queellas deparam-lhe, a rupturase eifectue;

n"io: é necessário que,

com

o choque da

columna

sanguinea

continua-mente

exercido, a túnica externa, já distendidalogoapós a ruptura das

internas, sedescolle, e que osangue se accumule entre estase aquella,

formando assim

um

tumor

parallello ao canal da artéria. Se a ruptura

as

comprehende

em

toda sua circumferencia, o

tumor

queresulta é

fasiforme oucylindrico,

permanecendo

otubo arterialbanhadodesangue

por todosos lados. Essavariedade deaneurysmas érara, e mais rara

aindanas artériasdos membros. Pertence, pois, mais áclasse dos

aneu-rysmasmédicos, doque à doscirúrgicos.

Existe, ainda,

um

aneurysma

que novivonãosemanifesta porsignal

algum

especial, e

vem

áserokystogenico, oqual éformadopor

um

kysto

desenvolvido nas túnicas arteriaes, abrindo-se para a cavidade d'estes

vasos. Hoje não

ha

Pathologistaque desconheça a suaexistência;

por-quantopeçasanatómicas existem que incontestavelmente a confirmam.

Já Stcínzei,

em

uma

autopsiahavendo encontrado

um

pequeno

aneurysma

obliterado, tinha supposto aexistência d"aquella aíFecção; Leudet,porém,

apresentando á sociedade anatómicaduaspeças,confirmouas ideias d'este

e deCorvisart.

Com

eífeito

em

uma

destasveem-setreskystos pequenos, dous

communicando

com

o canul arterial,dos

quaesum

por largoorifício,

—

10

—

o outro pordons pequenos; o terceiro,porém, aindanão sehaviaaberto.

Desenvolvem-se esteskystosentre a túnica externa eas internas,de

modo

que, ao

romperem-se

para aartéria constituem verdadeiros aneurysmas

mixtosexternos.

Em

relação ássuas formasosaneurysmasconstituemasduasseguintes

variedadesmuitodistinctas

—

fusiformeesaxiforme.

Na

producção do

aneu-rysma

fusiforme as túnicas internas dasartérias,

em

vezde se

romperem

somente

em

um

ponto,

como

costumaacontecerno mixtoexterno,

rompem

se ao contrario

em

toda sua circumferencia; e,

como

o sang-uecontinúa

úexercer pressão

em

todos ospontosd"esta, a túnica externase dilata, e

vim tumor distincto do canal arterial seforma, quepor seu intermédio

mantém

acontinuidaded'este. Se aartériaestá situada

em

parteque não oppõe obstáculo ao desenvolvimento do

aneurysma

em

todo e qualquer

sentido, este setorna perfeitamente fusiforme, por isso que a sua parte

mediadilata-semais, doqueassuas extremidades.

Nem

sempre,porém,as

condiçõessão asmesmas,e pode succederque

um

obstáculo exista

em

um

ponto;então adilatação terálug-armais

em

outros,doquen'este, eportanto

aformase modifica,de

modo

quemuitas vezes simula

um

aneurysma

saxi-iorme.

No

aneurysma

fusiforme existem dous orifíciossituados,

em

g-eral,

em

pontosoppostos,de maneira que, quando o sang-ue penetra pelo

su-perior,a elasticidadedosacco,posta

em

jog"o,reag'esobreelle, eofazpassar ao inferior.

Quando

os coag-ulos,

em

consequênciadacura espontânea ou

artificial, seteemformado,procuram,

em

g-eral, depositar-se

na

peripheria

dosacco, deixando-lhe

um

canalpermeável nointerior. Pode, entretanto,

succederque este canalváoccupar a parteperipherica, eentãoélimitado

de

um

ladopelasuperfície dos coágulos, deoutro pelaface internado

sacco.

O aneurysma

saxiforme

communica

com

ocanal daartéria,

ou

dire-ctamente por

um

orifício, oupor intermédio de

um

pedículocanaliculado. E'de todas asformas deaneurysmas amais

commum,

e aque melhorse

prestaaos diversos meiosempreg-ados pela therapeutica cirúrgica.

O

ori-fício decommunicação émuitovariável,nãosó

em

relação ásuagrandeza,

como

ásua forma.

Quando

o tumoréincipiente, este orifício épequeno,

estreito, irregulare debordos cortantes e franjados; quando, porém,já é

muito desenvolvido, é entãolargo, regular mais ou menos, de bordos

rombos, e

em

roda se encontram quasi sempre vestígios das diversas

degenerações histológicas, queprovocaram asua producção.

A

artéria,

em

que semanifesta este aneurysma, éoradisposta porformatal,

que

simulaatravessal-o, ora parececomprimida

em

virtudedo

tumor

repousar

sobre ella

O

aspecto é

mui

variável

também,

umas

vezessuasuperfície é

lisa, emais ou

menos

arredondada; outras, porém,écheiade saliências e

—

11

—

depende da posição do orifício de commiinicaçao, e

também

das

di-mensõesd*este. Assim, quando este se acha situado

na

parte superior, á

cada systole cardiaca o sang-uepenetra facilmente n'elle, evae actuar

com

quasi toda a força,

com

que vinhasobre o fundo do aneurysma,

tor-nando

o crescimento d'este maisrápido, e quasi sempre

na

direcção do

vaso. _{Quando, porém, o}orifícioésituadomuito embaixo, a

columna

san-gHiinea que o atravessa não pode exercertoda sua forca depressão, e

porissoseu crescimento se fazlentamente, porquanto grandeparte d'esta

forca se

ha

perdido peladirecção retrograda, que acolumna sanguinea

é obrigada á seguirparachegar ao fundodo sacco, e é ainda

em

conse-quênciad"este facto que n"estas circumstancias o

aneurysma

perdurapor

mais

tempo

sem

se romper.

Hart (10) attribue muita influencia ásdimensões d'estes orifíciosno

desenvolvimento doaneurysma.

Segundo

ellequanto

menor

fòro orifício

decommunicaçuo, maisrápidoSfváseu crescimento,emaisimminentesua

ruptura, eporisso tãorarossão osaneurysmaspediculados, que

chegam

á adquirirvolumesconsideráveis

.

O

authorexplica este facto comparando oaneurysma n'estas

condi-ções aopequenoinstrumento, conhecido

com

o

nome

de paradoxo

hydros-tatko,queéformado de

um

pequeno

tubo

em

communicação

com

um

folie.

Se, pois, dizHart, estiveremcheios deliquido tanto o tubo,

como

o folie,

quanto

menor

for o diâmetro do orifício interno d"aquelle,maiorserá a

pressãonointeriord'este. Ora,

um

aneurysma

saxiforme,

communicando

com

uma

artériapor

um

orifícioestreitado,seachanas

mesmas

condições

physicasque esteinstrumento. E' aceitável esta explicação dadaporelle,

e fundada nasleis da physica.

O

sangue

no

interior dos aneurysmas

sofí*remodificações

em

seu estadomuito maisdig^nasdeattrahiraattenção,

doqueas quesedão

na

estructura de seusacco, modificações, quedizem

respeito à natureza e qualidades dos coágulosqueláse formam. São

na

verdade estes coágulos, que,

augmentando

a densidade das paredes do

sacco aneurysmal, asfazemresistirá acção enérgica docoração, e obstam

áseu desenvolvimentoprogressivo: sãoelles, ainda, que,pelo

augmento

de densidade e espessura do sacco. o fazem retrahir-se, e concorrer

assimparaa obliteraçã,o da suacavidade.

Ao

abrir-se

um

aneur^^smano vivo, oudepois damorte, duas

espé-cies de coágulos o

enchem

mais ou

menos

completamente; uns

verme-lhos,molles e amorphos,outrosduros, mais ou

menos

descorados e

dis-postos

em

laminas. Como, porém, se

produzem

esses coágulos? Porque

razão unssão.mollese corados; outros duros, descorados e dispostos

em

laminas?Taes sãoas questões, que nos

veem

ámente, questões de alta

transcendência

em

relação ájustificação dos diversosmeiostherapeuticos

—

12

—

cirúrgicos, propostos

na

cura dos aneurysmas. Antes, porém, den'ellas

entrarmos,estudemosacirculaçãoarterial ao nivel e aindano interior do

tumor

aneurysmal.

Supponha-se o aneurysma, cujaforma é

amais

frequente, o

saccí-forme. Játratandod^elle, dissemosque

um

sóorifício existiaque

opunha

em

communicaçdo

com

o canal arterial. Quando,

em

consequência da

sjstole cardíaca o sangue atravessa o orifício superior da artéria ao

niveldo

tumor

aneurysmal, parte penetra

na

cavidaded'este,partesegue

a direcçãoque trazia, eportantoaquantidade de sangue que chegaao

orifícioinferior,é

menor

do queaquepassa peloorifíciosuperior;eporisso

apressão queexercen'esteémuito maiordo quen'aquelle. Mas, quando

sobrevem asystoleda artéria, então o sacco aneurysmal,

em

virtude de

sua elasticidade, seretrahe, e expelle osangue contido parao canal da

artéria; e,

como

noorifíciosuperior

uma

novacolumna de sangue

appa-rece, este então se dirige ao orifícioinferior, onde apressão era

menor

durante a diástole arterial,

porém

maior agora,

em

consequência do

novo impulso, que lhe é transmittido pela elasticidade do sacco,

ha

poucoretrahido.

No

interiordo saccoa circulação sefazdo

modo

seguinte:

na

diástole arterial vimos queparte do sangue, que entrava peloorifício superior, penetrava no

aneurysma

atravez de seuorifício de

communi-cação;

na

systole,porém, parte d'esse sangue refluiaparaa artéria,

em

consequência da retractibilidade dasparedesdo sacco.

Todo

o sangue

que entrano

aneurysma na

primeiradiástolenãoreflue paraa artéria

na

systole, de maneira que

n'uma

segundadiástole a quantidade queentraé

menor,

enão

se mistura ao precedente, senão

na

parte amaispróxima

do orifício,no entantoqueo quese acha

em

contacto

com

asparedes do

sacco experimenta apenasmovimentos oscillatorios, etende á se

depo-sitar sobre ellas.

Acontece, ás vezes, que dosacco aneurysmal

emergem

ramos

colla-teraes, e estes, então, ou são impervios, emodifícação

nenhuma

trazem

ácirculaçãoaneurysmal, ouestão pervios; eportanto acirculação se

tem

de alterar.

Em

consequênciadasystole arterial asparedesdo

aneurysma

seretrahem,e

comprimem

osangue, quelá existe, e estetende á sahir

pelosorifícios, que encontra; então s3 estabelece

uma

corrente interior

entre o orifício de

communicação

e o da collateral; nos outros pontos,

porém, o sanguefica

em

repouso, ouquando muito

em

movimentos

oscil-latorios.Ora,comprehende-se queseacollateralnãoestiver obliterada,e se osangue secoagular nos pontos,

em

que estáquasi estagnado,

um

canal

se forme, estabelecendo

uma

communicação

entre otronco arterial

ea

collateraldoaneurysma. D*estefacto,entretanto,nãoexisteprova

alguma

material; razão, porque Berardconcluequeas collateraesnosaneurysmas

estão sempreobliteradas.

No

aneurysma

fusiforme a circulação sefazde

-

13

—

superior, tivessede atravessar

um

canal de paredes inextensiveis.

pas-saria ao orifício inferior

na

mesma

quantidade e

com

a

mesma

tensão;

mas,

como

asparedes do saccosão contracteis eextensiveis,succede que,

quandoa diástole arterialse faz, o sang-ue,que entra, as distende,

per-dendo assim parte de suaforça, de

modo

que, quando chega ao orifício

inferior, ésempre

em

quantidade

menor

e

com

muito poucaforça.

Na

systole as camadassang-uineasmais próximas aoorifícioinferior,

atraves-sam-n'o do

mesmo modo

que,

em

idênticas circunstancias,

noaneurysma

sacciforme. N'este aneurysma,pois, o sang-ue correnocentro

com

muito maiorrapidez, do que nas partos periphericas, onde tende ácoap^-ular-se.

Como

porém

explicar-se a produccão d"esses coágulos'? E' osangue

um

liquido, que, para se conservar

com

todosos seos caracteres e

pro-priedades, necessita estar

em

continuo e perenne movimento.

Desde que entra

em

repouso, seus elementos

tendem

áseparar-se, e afibrina, então, se coagulando,prende nasmalhas desua rêde os gló-bulos, 6 constitue assim o coagulo vermelho, molle etc.

A

superfície

interna dasartériasérevestidade

uma

sorosaque alubrifíca

constante-mente, efacilitaassimocursodo sangue.

Quando,pois, qualquer que sejaacansa, houver alteração, ou

des-truição d'esta sorosa, o sangue tende á coagular-se ahi,

como

succede,

ãchando-se

em

contacto

com

qualquer corpo estranho. Aindamais;

uma

ligeirainflammação é capaz de produzir

também

a coagulação do sangue.

Ora, si

n"um

aneurysma, além da morosidade da circulação, existem

estasduascondições, e secadaumad"ella8 por sisó écapaz de produzir a coag'ulação do sangue, por maioria derazão, quandoellas

obram

con-junctamente, essescoágulosse

devem

formar; eisto tanto mais verdade

é, quando sereconhece a presençadelles

em

todos osaneurysmas

propria-mente

ditos, e quando nas simplesdilataçõesarteriaes,

em

que o sangue

circulalivremente,

eem

quepersistea túnicasorosa, não se

tem

demons-trado coagulação alguma. Dissemos, aindahapouco, que

na

abertura de

um

aneurysma

duasespéciesde coágulos se encontrava, unsmolles, de

coloraçãoquevariadesde overmelho claro, até overmelhonegro, outros

duros,

sem

cõredispostos

em

laminas, chamados os primeiros por Broca

coágulospassivos, os segundos activos.

Como

se

produzem

estasduas espécies de coágulos"? diversas são as theorias. Wardrop,

em

suaobraintitulada Traité des anéi-rijsmes, procura

sustentar

sem

fundamento queoscoágulos activos se

formam

em

conse-quênciada coagulação da

lympha

plásticano interior do sacco

aneurys-mal;

sem

fundamentodissemos, porque aslaminasasmaisexternasdestes

coágulos, asquaes deviam ser asmais recentes, são ao contrariomais

descoradas e resistentes, doque as internas; oque nãosuccederia, si,

por-ventura, fosse a

tympha

plásticaquesecoagulasse paraproduzil-os.

Como

explicar-se ainda pela theoria de

Wardrop

as curas pela compressão

—

14

—

dig-ital

em

alg-umas horas? Assim, pois, caheporterra essa theoria

que

não fundamenta metliodo alg*um datherapeutica dos aneurysmas. Mais

tardeHodgson,Broca,e0'BrienBelling-hanno anno de1847,

em

seu trabalho

intitulado Observations on aneurysm andUs treatment by compremon

explica-ram

a formação doscoag"ulosactivose passivos pelas modificações da

cir-culação nointeriordo aneurysma. Seg-undo elles os activos oufibrinosos

se

produzem

pela deposição dafibrina do sang-ue sobre as paredes do

sacco. Mas, paraqueessadeposiçãotenha lug-ar,é necessário que a

cir-culação setorne lenta e morosa; porque, desde queesta pára,todoo san-g-ue contido secoagula,e se

formam

então coag-ulosnegTos. Foifundado

n'estatheoriaqueO'BrienBelling-han propoz o

methodo

da compressão

parcial e intermittente

na

cura dosaneurysmas.

Kichet(11) sustentasatisfactoriamentequeos coag-ulos activosnãosão

primitivamente taes, e sim

uma

transformação dos coag-ulos passivos, e

suppõe

sem

razãoconhecidaqueestasedá

em

consequência de

um

trabalho

inflammatoriopoucointenso. Assim exprime-se elle:

na

demora do curso do

sanguenosacco aneurysmal, suarenovaçãoincompleta,suaestagnaçãoe irregula-ridade das paredes não são senão as condiçõesphysiologicas da formação dos coágulos; ha

uma

outra aindamais poderosatalvez,á quechamarei voluntaria-mentepathologica;éainflammação,nãoainflammaçãolevada aos últimoslimites,

até a suppuração e a gangrena; mas esta inflammação sub-aguda que Hunter

chamouadhesiva»

Do

que deixamos dito se deprehende que duas são as theorias principaes que existem sobre a formação doscoag-ulos, ade O'

BrienBelíing-han e Broca, e ade Richet.

Léon LeFort estabeleceu, servindo-se doselementos das precedentes

theorias,

uma

outrapropriamente ecléctica e baseada

em

factos clinicos

enos progressos datherapeutica cirúrgica, quese pode resumir nestas

duasproposições: primeira; oscoágulosfibrinosos são

uma

transformação

dos coágulospassivos: segunda; paraqueellesseformem, é necessáriaa

persistênciadecommunicação entre a artériaeo sacco,erenovação inces-sante desangue

na

cavidadedoaneurysma.

De

feitopormeiod'estatheoria

o autorexplicade

um

modo

claro e evidente a evolução dos coágulos que

se

formam

nointerior dosaneurysmas.

Tratandonósdacirculação no interiordosaccoaneurysmal,dissemos

que ascamadas sanguineas mais

em

contacto

com

asparedes d'esteou

ficavam estagnadas, ou apenas

eram

submettidas á

movimentos

oscilla-torios pouco enérgicos, e n'estas circumstancias, não se renovando o

sangue, ahi sedepositava

em

forma de coágulos molles

com

todososseus

elementos.

Logo

que pela continuação das pulsações penetra novo sangue, o

coagulo mollequejá existiaérecalcado de encontroásparedes, e

—

15

—

quencia desta compressão,espremido o sòro, o qual vaimisturar-se

com

o

sang"ue ainda

em

circulação, resulta imia folha albumino-íibrinosa,que

se amolda ásparedes aneurysmaes, e,

como

esta,muitas outrasqueficam

superpostas. Se,porém, fôrde repente interrompida a circulação,o

san-gue

queno

aneurysma

existe

ha

se decoag-ular, e aevolução, de que

falíamos, nno se effectviará, caso

em

que esse coag"ulo molleoupassivo

ou

tem

deobrar

como

verdadeiro corpo estranho, ou desag-gregar-se

paraentrardenovo

em

circulação, quandoesta se restabelece,

como

cos-tuma

succeder depois daoperação da ligadura. Comprehende-se,ainda,

por esta theoriaque, á proporção que novoscoágulosse formam, novas

laminas

também

sevão depositando; o que explica adisposição dos

coá-gulos, segundoBroca.

etiologia.

Consultando-se as obras dos diversosautoresquese hão occupado

da etiologia d'esta aífecção, vô-sequequasi todossãoaccordes

em

dar ás

idade.-j

uma

influencia não pequenasobre a manifestação efrequência

d"ella. Crisp, (12]

em

um

quadroestatísticoSobre aneur3'sma3espontâneos

internoseexternos, publicado

na

Grã-Bretanhadesdeo anno de 178oaté 1847, representando

um

total de 551 casos, mosfra que amaior

frequên-cia desta moléstiase dá naidadede 30

àoO

annos. Lisfranc (13)

em

um

quadro de 120 observações suas confirmaa opinião deCrisp. Farece-nos,

pois, quea conclusãológicadestasobservações éque nosextremosda

vi-dapoucatendênciaexisteparaaproducção d'estaaffecção, cujamaior

fre-quência

tem

logar

na

idademédia davida. Este resultadonãosó é

veri-ficado pelasestatísticasque

abrangem

osaneurysmasdetodas asartérias,

como

também

pelas quesão relativasá

uma

só artéria. Léon

Le

Fort

(14) reuniu 259 casosde ligaduradaartéria carótida

em

virtudede

aneu-rysmas espontâneos, e encontrou o

máximo

de frequêncianaidade de 30

á 49 annos. Observa-se quasi a

mesma

proporção quantoaosaneurysmas

espontâneos do tronco brachio-cephalico Assim

em

um

total de 35

casos acharam-se apenas 2

na

idadede 10 á 30 ánnos; 5

na

de 30 á 40;

7

na

de 50 á60; e apenas 2 além de 60 annos. Broca reconheceu, pelo

exame

accurado que fezdaestatísticade Crisp, que

ha

um

certo antago-nismo estabelecido pelas dilferentesidades

em

relação á frequência dos

aneurysmas suprae sub-diaphrag*maticos; antagonismo que elleexprime

(12) DiscasesandInjuries oflheblood-vessels,London\S34t.

(13) Desdiversen methodespour robliteration des artères dansle traií. des anévrysmes. Paris 1834.

—

16

—

na

seg'uiiite proposição

—

«A' mesureque

Vhomme

avance enâge,ladkpontion aíix anécrysmesaugmentesur les artèressus-diaphragmatigues etdiminue sur lesartèressous-diaphragmatiques.yy

O

queé queexplica esse antag-onismo?

Para Broca, árespeito dosaneurysmas deve sepensar do

mesmo modo

que sobre asliernias; assim admitte elle aneurysmasde força ede

fra-queza, asserção esta que se fundamentanasseg-uintespalavras: ₍₁₅₎ «/í?

suis disposè à le croire. Les anévrysmes deforce, siirvenantála suite d'efforts

violents, de mouvements exagérés, se montrentde préférence sur les individua

dans la force de Vâge; Uspeuvent atteindre toutesles artères,mais onles obser-veprincipalement surlesartèressous-diaphragmatiques. Lesanévrysmes de

fai-blesse,développésá lafaveurd'unealtérationquidiminuelarésistancedesparois

artèrielles et qui survient ordinairement par lesprogrès del'âge,réconnaissent

pour cause déterminante lacontraction pureet simpleduveníriculegaúche du

cceur, et se montrent surtout sur les artères quireçoivent directement le choc

des ondées sanguines.LacrossedeVaorteetlesbranches qui ennaissent ensont le

siège le plus habituei. Quant auxartères sous-diaphragmatiques, elles y sont

beaucoup moinsexposées,parce qu'ellessont plus éloignéesdu cceuretquela co-lonne sanguine, en se réflêchissantau niveau de la crosse aortique, perd une

partie de sa violence.»

Sexo. Sãotão frequentesosaneurysmasnoshomens,

quam

rarosnas

mulheres.

De

todos os casos eolleccionados porCrisp, pode se dizerque

só

uma

oitavaparte foi observadan'estas.

E

Léon LeFort (16)

em

40 casos

d"esta affecção no tronco brachio-cephalico verificousomente4

em

mu-lheres;

em

74 casos

na

carótida,

em

quesepraticou aoperaçãodalig-adura pelo methodode Anel, notou somente 21

em

mulheres e 53

em

homens.

Será, por ventura, devidoesse resultado aog-enerodevidaespecial,á

queseentreg^am osindividuos decada sexo?Oshomens,emg-eral,

em

con-trario das mulheres, principalmente

em

nossopaiz, occupando-se

em

mistéres que exig-em movimentos muscularesviolentos e energ-icos, os

quaes activam acirculação e forçade impulsão cardiaca, são

indubitavel-mente

maisaptosa contrahirem

um

tal g-enerodeaffecção.

N'estes as artérias, soífrendo repuxamentosbruscos e pressões vio-lentas, não

podem

deixar de ressentir-se e experimentar aruptura de suas túnicas, d'onde a producção dotumor aneurysmal.

Uma

observação

dig-nade attenção éque os aneurysmasinternos sãomaisfrequentes nas

mulheres do que os externos; o que se demonstrapelas e.statisticas:

as-sim,

em

243 casos de aneurysmas internos

um

quinto pertencia à

mulhe-res; e

em

283 de externos (não comprehendidos os dacarótida) só 20

tinham sido observados n'estas.

Raça. Quanto a esta causa predisponenteapontada pelos autores,

Broca, obra citadapag. 49

—

17

—

estamos convencido deque nada sepoderáaffirmararespeito desua in-fluencia para a producção dosaneurysmas.

Com

quanto sejam estas af-lecções

em

maior

numero na

Inp-laterrae nos Estados-Unidosda

Ame-rica, do que

na

Fran-a, Allomanlia,Itáliae

em

outros paizes, os hábitos

dosliabitantesde cada

um

d'estes não deixamde ter

uma

influencia por

certo tuo notável sobre a frequência d"estas afeções, quanto as raças, de

modo

quesobreestepontoetiolog'iconãoexistemmaisdoquesimples

con-jecturas.

Se

ha

paiz, ond^ esta moléstia, perraittam-nosa expressão, reina

quasi endemicamente, éa Ing-laterra, e depoisd'este osEstados-Unidos.

i\'este ultimo,porém,observa-se quesãomais frequentes nos emig'rados

jng-le/ies e Irlandezes,do que nos pretose nasfamíliasbrancas,

estabele-cidas ejá acclimadas. Diversosdocumentosexistem nos anuaes scientiti-cos, que parecem, entretanto, trazer alg-umaluz áquestão da influencia

das raças: assim

Webber,

áfrente do serviçocirúrgico da emigTação co-lonialdasíndias Orientaes, tendovisitado oshospitaes dos indig-eua-;

em

Bombaim,

e consultado os médicos e cirurgirx^sda ludiainglezasobre a

frequência d'esta moléstia, colhe oseg-uinte esclarecimento

—

que é

ra-ríssimo o casode

aneurysma

oude afl^ecção cardíaca entre osnaturaesdo

paiz.

Em

seu relatório a respeito do estado sanitário dastropasnas

co-lónias Inglezas diz Tulloch

—

que, no decurso deseis annos

em

Ceylão,

em

um

exercito de 13,000 soldados europeos, deram-se trez casos de

aneurysmas; entretantoque,

em

22,000 indigenas, soldadoseprisioneiros,

nenhum

sócaso foiobservado.

E' o systema arterial aórtico o que,

em

contraposição aopulmonar,

apresenta o

máximo

decasosde aneurysmas. Seg"undo o importante

tra-balho de Crisp vê-seque raramente se tornaeste systemaséde d'aquella

affecção; e de suas aturadas investigações quanto á sédedos aneurysmas apenas verificou odistinctoPathologistadouscasosnaartériapulmonar,

não

em

seu troncoprincipal,

mas

em

seus ramos. NasobrasdeAmbrósio

Paré lê-se

uma

observação, na qual reconheceu estepela autopsiaser o

tronco daartéria pulmonar a séde de

um

aneurysma. Qual arasão da

ra-ridade dos aneurysmasneste systema*?Até hoje asciencianão deu ainda

sua ultima palavra sobreesta questão.

O

que, porém,está fórade todaequalquer contestação

éque

o

athero-ma

e as incrustações calcareas, origem por certo

mui

frequente dapro-ducçãodo

aneurysma

espontâneo,não se

tem

observado, senão

como

uma

raridade no systema pulmonar. Julgamos muito provável, senão certo,

que a natureza dosanguearterialinflue dealg*ummodo namanifestação

d'estas alterações; e

um

caso citado porBroca nostraz

algum

esclare-cimento.

Uma

mulhervelha sobos cuidados de Moissenet,

em

Salpètrière,

manifestava duraute a vida

uma

cyanoseintensissima; depois de morta,

fazendo-se-lhe autopsia, encontrou-se o canal arterialpersistente, e,

em

-

18

-roda do seuorificio de coramimicaçao

com

a artériapulmonar,

um

depo-sito calcareo de extensão de

um

centimetro; e outroig-ual no da aorta

Brocaexplica satisfactoriamente aformaçãod'esses depósitospelo

reflu-xodosang-uevermelho arterialdaaortapara aartériapulmonarpor

inter-médiodocanalarterial:este factoé bastante poderoso para nos firmar

no

quedissemos sobre a influencia do sang-ue arterial

na

ptodcução dos

aneurysmas espontâneos.

Parece-nos

também

que

algnma

importância deve merecernesta

questão a forçade contracção do ventrículodireito.

Em

verdadeo

cora-ção direito

tem

menos força de impulsão, do queo esquerdo; por tanto o choque daondasang-uinea deve ser

menor

no systema pulmonar, do

que no da aorta:o queexplica,á nosso ver, a maiorfrequênciad'esta af-fecçãono

mesmo

systema.

E' principalmente sobreas artérias maisgrossas e próximas ao

cen-trodacirculaçãoque maior

numero

de aneurysmassemanifestam.

O

qua-dro junto deCrisp,reunindoindistinctaeexclusivamenteoscasosde

aneu-rysmasespontâneos internos e externos, confirma oque deixamosdito.

Ramos

daartéria pulmonar . 2 Troncobrachio-cephalico . . 20

175 25

Aortaabdominaleseus ramos. 59 7

2 Temporal 1 9 1 2 23 66 Axillar 18 Poplitéa 137 1 Tibial posterior 2 . 1

Tem-seinvocado

com

razão,paraexplicar-se a frequênciados

aneu-rysmas espontâneos nas artérias de grossocalibre e maispróximasao

coração, principalmente nos pontos

em

que

existem dilatações

ampul-lares aonivel dassubdivisões, o choque energ-ico do sang-ue contra as

paredes d'ellas;é assim que osaneurysmas da aortasãomaisfrequentes

no sinusqueprecede àcrossa; e os dacarótidaprimitivano ponto de sua

divisão

em

interna e externaetc.

A

hypertrophiado coração, assim

como

as palpitaçõesnervosasdeste org-am,accelerando acirculação,fazem aug-mentaraforçadaimpulsãosang-uinea, e desfarteconcorrem para o

de-senvolvimento do aneurysma,efactos clinicosexistembaseados

na

obser-vação queconfirmam, dealg-umasorte, esta asserção.

Rendle,cirurgiãodaprisãodeBrixton, referedouscasosseusde

aneu-rysmasaórticos

em

duasmulheres, osquaes seproduziram, aoouvirem

' estasler suassentenças.

Uma

no

momento

daleituraexperimentou

uma

dor intensissima

no

^pig-astrio, quea fez cahir

em

syncopa; seis semanas depois estava

—

II

-já eramuitodesenvolvido: a outrasentiu

menos

dòr;a

marcha

damoléstia foi

menos

rápida,sendo,entretanto,maisdesenvolvidootumor,oqual

rom-peu-se quarentaeoito horas depois do reconhecimento. Acceitamos estes

factos

com

bastante reserva; porque não

podemos

crêr que asemoções,

que acceleram innegavelmentea circulaçrio,

porém

intermittentemente, porsi sósbastem paraproduzir

um

aneurysma; somos anteslevado á

opinarque estacausanaofezmais,doquedespertarodesenvolvimento,até

entãoestacionário, de

algum

pequeno tumor aneurysmaljá existente,

em

virtude de alterações atheromatosa ecalcarealatentes, que morosamente

iam minando

astúnicasarteriaes, as quaes romperam-se abruptamente

em

consequênciado choquesang-uineo, auginentado deforça pela

inten-sidade das palpitações cardíacas.

A

hypertrophia do coração, porém,

obrandoconstantemente,não sófaz apparecerotumor noponto,

em

que

existe aalteração,

como

também

podeproduzir adilatação arterial, que

não éaindaaneurysma,

mas

que pelacontinuaçãoda

mesma

causapode

chegar ásel-o.

Ha

certas profissõesque não deixam deinfluirbastante no

desenvol-vimento e frequência d'esta moléstia, principalmente nos vasosarteriaes

maisexternos; e asque

exigem

movimentos musculares maisenérgicos são asque maior

numero

decasos apresentam.

Xa

França,naInglaterra,

sãoquasisempreos indivíduosdasclasses laboriosas e pobres que mais

são feridosdestemal.

Porter(17),entretanto,opina contraesta ideiageralmenterecebida,por

issoque

na

Irlanda, diz esteescriptor,encontrara maior

numero

de factos d'estaaffecção

em

indivíduos que viviam

na

abastança, enão se

emtrega-vam

ás profissões laboriosas.

Mas

hoje queosfactoscomprobatórios abun-dam, não podenegar-se ainfluencia enérgica que exercem estas

profis-sõespara a producçãod'esta moléstia.

Algumas

ha que tanta influencia

possuem

em

relaçãoao desenvolvimento da moléstia

em

certa e

deter-minada,séde que, por assimdizer, constituem

uma

verdadeira

predispo-sição;peloqueosaneurysmasespontâneosdaartéria poplitéa

manifestam-se maisnosindivíduos,cujaprofissão obriga-osá

uma

permanente flexão

daperna,

ou

áflexões e extensõesbruscas,

como

as de alfaiate, cocheiro,

etc. Nestes casoscurva-se a artéria, e

como

quese encurta, epelafalta

de acçãomuscular experimentaalteraçõesdetalforma,que,emsua extensão

rápidae enérgica,suastúnicasinternas se

rompem;

estaruptura,ajudada

com

o choque da columna sanguínea de encontro ácurvadura d'arteria, constituo

com

oprogredird'estasalterações

um

verdadeiroaneurysma

po-plitêo.

Hogdson, Richerand e Hart,

em

suas experiências sobre cadáveres

(11) Obsermtionon thesurgicatpathology andtreatment ofaneurysm.

~

20

—

confirmaramessa opinião; sugeitando a perna docadáver á extensões

for-cadasque

chegavam

até a produzir a ruptura dos ligamentosposteriores

da articulaçãodojoelho,

viam

então que astúnicas internas arteriaes se

rompiam. Broca(18),aproveitando-sedadisposiçãoanatómicado annel

mus-culosodosolear, poronde

passam

osvasostibio-peronêos, explica

apro-ducçãod'este aneurysma, do

mesmo modo

que Verneuil a dasvarizesda

parte posterior da perna. Este distincto escriptor assim se exprime:

« Contraaopiniãogemias varizesprincipiam quasisempre nasveiasprofundas

da região posteriordaperna: adilatação venosapára bruscamente ao niveldo ponto

em

que osvasos tibio-peroneos atravessam oannel do musculosolear,e é

devida aoobstáculo queacontracção deste annel musculosooppõe ácirculação de

retrono. »

Segundo, pois, estes Pathologistas as varizes se

produzem

em

conse-quência deste annel que,estreitando-se pela contracção do musculo, obsta

à subidado sanguevenoso; e as veias, n=io podendo comportar agrande

massado sangue,dilatam-se e constituem as varizes. E'por

um

mecha-iiismo idêntico quesemanifestamosaneurysmasdapopliteasegundoestes

mesmos

autores.

Quanto anósestacausa,muitoimportante, porcerto, éapenas

coadju-vante; e por sisó não basta. E' antes do complexo de todas as causas

apontadas,eprincipalmente, asmechanicasque sedevededuzir,ou

resul-taraproducção domal.

As

túnicas arteriaes são sujeitasádiversas alterações que, tornando

asmaisfriáveis,facilitamasuaruptura,queé oprimeiro passo

na

producção

do aneurysma; o atheroma, a degeneração gordurosa, ainfiltração

cal-carea estão n"este caso. Quasi todos os autores antigos pretendiam que

esta affecção erasempreresultantedo atheroma;hoje,porém,tem-se

reco-nhecido que,

com

quantono maior

numero

doscasos seja este o principio

d'aquella moléstia,algumasvezes,comtudo,podeoriginar-sede

uma

sim-ples dilatação arterial,

em

que o

exame

não demonstraindicio

algum

da

existência d'aquella alteração. Broca e Richet, queemittem esta opinião,

fazemnotar

com

muitarazão,que, sendo asdegenerações atheromatosa e calcareamaisfrequentes

na

velhice,doque

na

idademedia davida,sao,

com-tudo, osaneurysmasraríssimosn'aquellaidade efrequentes n'esta.

O

que éindubitávelhoje éque as degenerações atheromatosa e

cal-careanãosão privativas davelhice,

como

se pretendia. Pode existir o

atheroma,

sem

que aindasejavisivel: e issoporque, quando incipiente,

apresenta laminastãodelgadas edelicadas que, á primeiravista,

podem

confundir-se

com

atúnica interna dovaso.

No

termomédio davida

humana,

em

queémaisfrequente esta alteração, pode dizer-se que quasi sempreé

ellaoprincipio originadordo aneurysma.

I

21

Não

se

tem

encontrado a deg-eneração calcarea somente na

ve-lhice;Wilson,Young"e Andral verificaram-na

em

meninosde8annose

em

homens

de 20 à30annos. E' tãogrande aforçade destruição que sobre

as paredesd'arteria exerce o atheromaque cheg-aà perforal-as; Risdon

Bennet (19) refere ocasode perforação daartériaaorta noponto,

em

que

se havia desenvolvido

um

atheroma.

Diversasdiatheses

como

a rheumatismal, ag-ottôsaete

tem

sido

tam-bém

consideradascausas predisponentes d'estaaffecçao. Sobreoseu

modo

de actuar,nada

ha

depositivo e de provado.

A

siphilis, o tratamento mercuriale oabuso dos alcoólicossãotidos,

como

capazes de predispor aeconomiaanimaláproducção deaneurysmas;

entretanto, nãoexistemprovas, quejustifiquemtalasserção.

Em

algunsindividuos,

ha

paraestamoléstia,

uma

certa disposição

or-gânica considerada pelos Pathologistas,

como

uma.diathese aneurijsmal; e

com

eífeito diversos factos

em

apoio d"istonos apresentam autores de

grandecritério

.

Donald

MuHro

(20) refere o facto de

um

individuo,

em

que notronco

arterial poplitôo esquerdo existiam dous aneurysmas, e nasartériasdo

membro

pelviano direito, quatro.

Manec

(21) levou ao conhecimento daSociedade anatómica deParis o

importantíssimo caso daexistênciademais de 3u aneurysmas, todos

no

cadáver de

um

velho.

Estes emuitos outros factosconfirmam a existência d'esta disposição

orgânica.

Syiiiptomatologia.

O

aneurysma, no começo de seu desenvolvimento,

em

geral,se

ac-companha

de

phenomenos

insidiosos; ena maioria dasvezes,seu

cresci-mento se faz lento, de

modo

que passa desapercebido aocirurgião, e até

ao próprio paciente,principalmente, quando ésituadonapartemais

pro-fundade

um

membro.

Na

verdade, n'estas circunstancias os

phenomenos

que

podem

existir, são simples dores e difficuldades nosmovimentos do

membro,

em

que ellese estáproduzindo;

phenomenos

porem, queporcerto

não

podem

constituir caracteres. Entretanto,

em

algunscasospode suspei-tar-seda existência de

um

aneurysma incipiente, por alguns dados

sub-jectivos; é assim, que

um

individuo,accusando

uma

sensação dolorosade

ruptura

em uma

perna,

em

consequência, porexemplo, deesforços

violen-(19) Meã. Chirurg. Trans.v.SÈ,pag. 161.

(20) Essaysandobs.phys.andlitt.vol. 3,pag. 178. (21j Bulletim. Socanat. 1827, tomo 2. pag.J88.