UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
JAQUELINE MAFRA LAZZARI
AVALIAÇÃO DO CLAREAMENTO DENTAL INTERNO EM
DENTES TRAUMATIZADOS E SUBMETIDOS AO
PROCEDIMENTO DE REVASCULARIZAÇÃO PULPAR
Piracicaba 2017
JAQUELINE MAFRA LAZZARI
AVALIAÇÃO DO CLAREAMENTO DENTAL INTERNO EM
DENTES TRAUMATIZADOS E SUBMETIDOS AO
PROCEDIMENTO DE REVASCULARIZAÇÃO PULPAR
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Clínica Odontológica, na Área de Endodontia.
Orientadora: Profª Drª Adriana de Jesus Soares Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Jaqueline Mafra Lazzari e orientada pela Profa. Dra Adriana de Jesus Soares.
Piracicaba 2017
DEDICATÓRIA
À minha família: meus pais Alcione e Arlete e meus irmãos Thiago e Patrícia, que, de tantas maneiras, fazem tudo o que vivo e escolho possível. Vocês são o meu bem mais precioso. Sou grata por todo o conforto, apoio e carinho. Sem o afeto e amor de vocês, eu não poderia atingir meus objetivos. Amo muito vocês!
Ao Gian, agradeço carinhosamente o apoio e conselhos nos momentos difíceis. Sua compreensão e incentivo foram essenciais para a conclusão desta etapa.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. Ricardo Ferreira, pela presença permanentemente transformadora em minha vida, a quem devo não só a conclusão desta etapa, mas a possibilidade de transformar minha trajetória. A minha mais sincera e profunda gratidão pelas oportunidades proporcionadas, apoio e incentivo.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me guiar nessa caminhada, que com certeza simboliza mais um desafio da minha vida.
A Profa. Dra. Adriana de Jesus Soares, pela orientação, dedicação e ensinamentos nesses 3 anos de convivência. Sou muito grata pela oportunidade, confiança e suporte em todas as etapas envolvidas para a conclusão deste mestrado.
A Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), na pessoa do magnífico reitor, Prof. Dr. José Tadeu Jorge.
A Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP), na pessoa de seu diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques e do diretor associado, Prof. Dr. Francisco Haiter Neto; à coordenadora dos Programas de Pós-Graduação, Profa. Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury e à coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica, Profa. Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz.
A área de Endodontia da UNICAMP, constituído pelos professores Profa. Dra. Adriana de Jesus Soares, Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia, Profa. Dra. Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes, Prof. Dr. Caio Cezar Randi Ferraz e Prof. Dr. José Flávio Affonso de Almeida, pela convívio harmonioso e ensinamentos transmitidos.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo auxílio financeiro, que possibilitou a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Luis Alexandre Maffei Santini Paulillo, por ter disponibilizado o espectrofotômetro digital para a realização deste trabalho.
A Profa. Dra. Vanessa Pecorari pela elaboração da análise estatística e orientações.
Aos professores Profa. Dra. Debora Alves Nunes Leite Lima, Profa. Dra. Marina Angélica Marciano da Silva e Prof. Dr. Daniel Rodrigo Herrera Morante, membros da banca do exame de qualificação, pela disponibilidade, correções e sugestões na análise deste trabalho.
Aos professores membros da banca de defesa, Profa. Dra. Adriana de Jesus Soares, Prof. Prof. Dr. José Flávio Affonso de Almeida e Prof. Dr. Ricardo Ferreira, pela gentileza de aceitarem o convite e pela avaliação do meu trabalho.
Aos funcionários da área de Endodontia, Ana Cristina Godoy, Maicon Passini, Maria Helídia Pereira e Janaína Leite, pela amizade e gentileza em todos os momentos.
Aos pacientes dos Serviço de Traumatismos Dentários da FOP-UNICAMP, sem os quais não seria possível a realização deste trabalho.
Aos amigos e colegas do laboratório de Endodontia da FOP-UNICAMP, Aline Cristine Gomes, Ana Carolina Correia Laurindo de Cerqueira Neto, Ana Carolina Pimentel Corrêa, Andrea Cardoso Pereira, Aniele Carvalho Lacerda, Augusto Rodrigues Lima, Bruna Alves Taveira Ueno, Bruna Milaré Angelieri, Diogo Henrique da Silva, Daniel Rodrigo Herrera Morante, Eloá Cristina Bícego Pereira, Érika Manuela Asteria Clavijo, Felipe Nogueira Anacleto, Flávia Medeiros Saavedra de Paula, Marlos Barbosa Ribeiro, Priscila Amanda Francisco, Rafaela Casadei Chapola, Rodrigo Arruda Vasconcelos. Obrigada pela agradável convivência diária, conhecimentos compartilhados e bons momentos vividos durante esses dois anos.
As meninas do trauma, Andrea Cardoso Pereira, Ana Carolina Correia Laurindo de Cerqueira Neto, Pabla Secchi e Paula Correcher, pela amizade, companheirismo e aprendizados.
Por último, a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho, o meu sincero reconhecimento.
RESUMO
A revascularização pulpar tem sido considerada um tratamento promissor para dentes necrosados com rizogênese incompleta, por induzir o término da formação radicular. Entretanto, este procedimento frequentemente resulta em descoloração das estruturas dentárias. O objetivo da pesquisa foi avaliar o clareamento dental interno, em dentes escurecidos após traumatismo dentário e o procedimento de revascularização pulpar, por meio de diferentes protocolos de medicação intracanal. A satisfação dos pacientes também foi analisada. Foram selecionados 12 pacientes, com 14 dentes escurecidos, por diferentes etiologias. Os elementos dentários foram divididos em três grupos experimentais: Grupo PTA (n=4): dentes escurecidos após o procedimento de revascularização pulpar, utilizando como medicação intracanal a pasta tripla antibiótica (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) e selamento cervical com MTA branco. Grupo HC + CHX (n=4): dentes escurecidos após o procedimento de revascularização pulpar, utilizando como medicação intracanal o hidróxido de cálcio associado à clorexidina gel 2%, e selamento cervical com MTA branco e Grupo TD (n=6): dentes escurecidos após história de traumatismo dentário. No clareamento dental interno utilizou-se o perborato de sódio associado à água destilada, sendo que o agente clareador foi trocado a cada 7 dias, por no máximo cinco sessões. Realizou-se também o registro da cor, antes e após o clareamento interno, com auxílio do espectrofotômetro digital VITA Easyshade. A cor foi avaliada através do sistema CIELAB, os valores de L* a* e b* registrados, e a alteração de cor, descrita como , calculada. Na avaliação da satisfação dos pacientes utilizou-se uma escala analógica visual (EAV) e aplicação de questionário validado. Na avaliação dos valores de e L, foi aplicada a Análise de Variância de medidas repetidas e teste de Tukey. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para análise entre tempo de escurecimento e número de sessões necessárias. O teste de Wilcoxon foi aplicado para verificar a diferença nos escores da EAV inicial e final. Nos resultados, observou-se que, independente do grupo, os valores de L* finais foram significativamente maiores que os valores de L* iniciais (p=0,000). Não houve diferença significativa entre as médias de (p=0,48) e L (p=0,42), entre os três grupos avaliados, ou seja, todos os grupos resultaram em um clareamento dental semelhante. Verificou-se, apenas no grupo TD, que os dentes que apresentaram
maior tempo de escurecimento, necessitaram de um número maior de sessões para clareá-los (p=0,0005). Na avaliação da satisfação dos pacientes, verificou-se diferença significativa entre o valor inicial e final (p= 0,003). Ao final do tratamento, 72,7% dos pacientes relataram estar satisfeitos com os resultados obtidos, enquanto 27,3% descreveram estar muito satisfeitos. Conclui-se que o clareamento dental interno foi eficaz no tratamento de dentes escurecidos após traumatismo dentário e após o procedimento de revascularização pulpar, com resultados estéticos satisfatórios.
Palavras-chave: Necrose da Polpa Dentária, Tratamento do Canal Radicular, Descoloração de Dente, Clareamento Dental, Traumatismos Dentários.
ABSTRACT
Pulp revascularization has been considered a promising treatment for immature necrotic teeth, because it promotes root end development. However, this procedure often results in discoloration of dental structures The objective of the study was to evaluate internal tooth bleaching in discolored teeth after dental trauma and pulp revascularization procedure, using different intracanal dressing protocols. The patient's satisfaction with the result of the treatment was also analyzed. Twelve patients were selected, with 14 discolored teeth by different etiologies. The teeth were divided into three experimental groups: Group TAP (n=4): discolored teeth after pulp revascularization procedure, using triple antibiotic paste (ciprofloxacin, metronidazole and minocycline) as intracanal dressing and cervical sealing with white MTA. Group CH + CHX(n=4): discolored teeth after pulp revascularization procedure, using calcium hydroxide and 2% chlorhexidine gel as intracanal medication, and cervical sealing with white MTA. Group DT (n=6) = discolored teeth after dental trauma, treated endodontically. Sodium perborate powder was mixed with distilled water, for the internal bleaching. The bleaching agent was changed every 7 days, for a maximum of five applications. Color was assessed before and after the internal bleaching, with the digital spectrophotometer VITA Easyshade. Color was evaluated according to the CIELAB system, the values of L* a* and b* recorded, and the change in color, , calculate. A visual analog scale (VAS) and a validated questionnaire was used to assess patient satisfaction. To evaluate and
L values, the Analysis of Variance of repeated measures and Tukey’s test was applied. The Pearson correlation test was used for analysis between darkening time and number of sessions. To verify the difference in the scores of the visual analog scale, the Wilcoxon test was applied. It was observed that independent of the group, the final L* values was significantly higher than values of L* inicial (p=0,000). There was no significant difference between the means of (p=0,48) and L (p=0,42), all groups resulted in a similar dental bleaching.
It was verified only in group TD that teeth that have been discolored for several years needed a bigger number of bleaching application (p = 0,0005). In the analysis of patient satisfaction, there was a significant difference between the initial and final values (p= 0,003). At the end of the treatment, 72,7% of the patients were satisfied
with the results obtained, while 27,3% where very satisfied. Thus, it was concluded that internal bleaching was effective in the treatment of discolored teeth after dental trauma and after pulp revascularization procedure, with satisfactory aesthetic results.
Keywords: Dental Pulp Necrosis, Root Canal Therapy, Tooth Discoloration, Tooth Bleaching, Tooth Injuries.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 19
2.1 Principais sequelas relacionadas aos traumatismos dentários ... 19
2.2 Considerações sobre a revascularização pulpar e protocolos envolvidos ... 21
2.3 Considerações dos materiais utilizados no procedimento de revascularização pulpar 26 2.3.1 Desinfecção da dentina radicular promovida pela tripla antibiótica ... 26
2.3.2 Desinfecção da dentina radicular promovida pelo uso da pasta de hidróxido de cálcio associado à clorexidina gel 2% ... 27
2.3.3 Descoloração dental após o uso do agregado trióxido mineral (MTA) ... 28
2.4 Descoloração dental após o procedimento de revascularização pulpar ... 33
2.5 Clareamento dental interno ... 42
2.6 Clareamento dental interno de dentes escurecidos após a revascularização pulpar ... 45
3 PROPOSIÇÃO ... 50
4 MATERIAL E MÉTODOS ... 51
4.1 Local da pesquisa ... 51
4.2 Seleção dos pacientes ... 51
4.3 Divisão dos grupos experimentais ... 52
4.4 Sequência clínica do clareamento dental interno ... 53
4.5 Método para avaliação da cor ... 58
4.6 Método para avaliação da satisfação do paciente em relação ao resultado do clareamento dental ... 59
4.7 Análise dos resultados ... 60
5 RESULTADOS ... 61
6 DISCUSSÃO ... 67
7 CONCLUSÃO ... 74
REFERÊNCIAS ... 75
APÊNDICES ... 86
Apêndice 2: Termo de assentimento ... 91
Apêndice 3: Ficha de clareamento dental ... 94
Apêndice 4: Questionário clareamento dental ... 98
Apêndice 5: Média e desvio-padrão de T0 e T1... 99
Apêndice 6: Mediana, valor mínimo e máximo de T0, T1 e E ... 100
1 INTRODUÇÃO
O traumatismo dental, segundo estudos epidemiológicos, é um problema expressivo na população jovem (Atabek et al., 2014) e atinge aproximadamente 30% das crianças na dentição decídua e 22% na dentição permanente (Andreasen & Andreasen, 2003). Na dentição permanente ocorre com maior frequência na faixa etária dos 8 aos 10 anos, idade em que as raízes encontram-se curtas e com sua formação incompleta (Altun et al., 2009; Ritwik et al., 2015). Entre as sequelas dos traumatismos dentários, estão a calcificação pulpar, reabsorção radicular e necrose pulpar. As necroses pulpares são as mais comuns e normalmente estão associadas às injúrias aos tecidos periodontais (Hecova et al., 2010; Rocha Lima et al., 2015).
A causa mais comum da descoloração intrínseca é o traumatismo dental, e é responsável por 58,8% dos dentes em que há necessidade de clareamento dental interno (Abbott & Heah, 2009). O escurecimento por traumatismo dental pode ocorrer devido à injúria à polpa, resultando em extravasamento do sangue na câmara pulpar e penetração dos eritrócitos nos túbulos dentinários (Rostein et al., 1991). Estes eritrócitos sofrem hemólise e liberam hemoglobina que contém ferro. O ferro combinado com o sulfeto de hidrogênio forma sulfeto de ferro, um componente preto que leva à coloração escura (Rotstein et al., 1991). Quando o traumatismo dental leva à necrose do tecido pulpar, a degradação das proteínas também contribui para o processo de descoloração (Rotstein et al., 1991).
Além do escurecimento coronário, o traumatismo dental pode levar à perda da vitalidade do dente acometido, que em dentes imaturos é um desafio para o clínico, pois as raízes estão incompletas, as paredes de dentina finas, frágeis e passíveis de fratura sob forças fisiológicas, levando a uma maior dificuldade em executar a terapia endodôntica, devido ao ápice estar amplo e aberto (McCabe, 2015). O tratamento desses dentes requer a formação de uma barreira apical, a fim de permitir a inserção do material obturador (Nagata et al., 2014; Bukhari et al., 2016).
A apicificação é uma opção de tratamento para dentes imaturos necrosados. Nesta técnica, é realizada a limpeza e preenchimento do canal radicular, com uma medicação intracanal temporária, a base de hidróxido de cálcio,
para estimular a formação de um tecido calcificado no ápice. Após sucessivas trocas dessa medicação e a comprovação da formação de uma barreira mineralizada apical, realiza-se o tratamento endodôntico de forma convencional (Kottoor & Velmurugan, 2013). Entretanto, a necessidade de múltiplas visitas, por um período de tempo prolongado, aumenta o risco de fratura do elemento dental entre as sessões (Andreasen et al., 2002). Além disso, o hidróxido de cálcio pode, a longo prazo, alterar as propriedades físicas da dentina e enfraquecer a estrutura radicular (Cevek, 1992).
Como alternativa a este procedimento, e com o intuito de reduzir o tempo de execução do tratamento e de sessões clínicas necessárias, foi sugerida a realização de uma barreira artificial apical com agregado trióxido mineral (MTA).
Apesar dos elevados níveis de sucesso, ambas as técnicas de apicificação, apresentam a desvantagem de não permitir o término da formação radicular, resultando em uma estrutura dental frágil (Kottoor & Velmurugan, 2013).
Estudos recentes indicam a revascularização pulpar como tratamento de escolha para dentes imaturos necrosados, por permitir a continuidade da formação radicular, através da deposição de tecido duro ao longo das paredes radiculares, com aumento da espessura das paredes de dentina e fechamento apical (Shin et al., 2009; Kottoor & Velmurugan, 2013; McCabe, 2015). Este procedimento consiste no desbridamento químico do canal radicular, com o mínimo de instrumentação possível, seguido da aplicação de uma medicação intracanal. Na consulta seguinte, após a verificação da ausência de sinais clínicos e sintomas, é induzido o sangramento intracanal e realizado o selamento coronário (Iwaya et al., 2001; Banchs & Trope, 2004; Soares et al., 2013; Nagata et al., 2014; Bukhari et al.,2016; Topçuoglu & Topçuoglu, 2016).
O prognóstico da revascularização pulpar depende da descontaminação do sistema de canais radiculares. Para a desinfecção da dentina é sugerido o uso de uma pasta com a mistura de três antibióticos: a ciprofloxacina, o metronidazol e a minociclina. Entretanto, a minociclina, derivada da tetraciclina, pode levar à descoloração dental (Hoshino et al., 1996; Krastl et al., 2013; Yasa et al., 2015; Kirchhoff et al., 2015; Porter et al., 2016). O escurecimento dental após a revascularização pulpar também pode estar relacionado ao uso do MTA, que durante este procedimento, é utilizado para o selamento do terço cervical, após a
formação do “scaffold” ou coágulo sanguíneo (Banchs et al., 2004; Dabbagh et al., 2012; Soares et al., 2013; Kohli et al., 2015). O MTA é um material reparador biocompatível, com excelentes propriedades biológicas e de selamento (Parirokh & Torabinejad, 2010). Tem sido usado na odontologia para aplicações cirúrgicas e não cirúrgicas, incluindo obturações retrógradas, capeamento pulpar direto, selamento de perfurações e apicificação (Parirokh & Torabinejad, 2010). Relatos de casos na literatura descrevem a descoloração coronal associada ao MTA cinza e ao MTA branco (Bortoluzzi et al., 2007; Belobrov & Parashos, 2011). Ambos induzem à descoloração dentária e tem seu efeito exacerbado na presença de sangue, comprometendo a estética do tratamento (Felman & Parashos, 2013; Shokouhinejad, et al., 2016).
O clareamento dental interno é uma alternativa para a descoloração causada pela pasta tripla antibiótica e MTA, utilizados no procedimento de
revascularização pulpar, e dentes escurecidos com história de traumatismo dentário (Belobrov & Parashos, 2011; Miller et al., 2012; Cardoso, 2014; Kirchhoff et al., 2015). O clareamento é um procedimento simples, de baixo custo, conservador à estrutura dental, e que mantém a oclusão, forma e função (Kinomoto et al., 2001; Oliveira et al., 2007; Abbott & Heah, 2009; Krastl et al., 2013).
Na técnica de clareamento dental interno as substâncias mais utilizadas são o peróxido de hidrogênio e o perborato de sódio (Oliveira et al., 2007). A primeira descrição da técnica de clareamento interno com o perborato de sódio e água destilada foi mencionada em um congresso por Marsh e publicada por Salvas em 1938. Spasser, em 1961 reconsiderou essa mistura e Nutting & Poe, em 1967, o utilizaram em conjunto com peróxido de hidrogênio para aumentar a efetividade da mistura e sugeriram o termo walking bleach para se referir à técnica (Plotino et al., 2008). Desde então, inúmeros estudos relatam o sucesso do clareamento dental interno utilizando o perborato de sódio associado à água destilada (Rostein et al., 1991; Kim et al., 2010; Miller et al., 2012; Gupta & Saxena, 2014). O perborato de sódio, associado à água destilada, quando comparado a outros agentes clareadores, é considerado uma substância relativamente segura, por apresentar baixa citoxicidade ao ligamento periodontal e existem poucos relatos na literatura de reabsorções após o seu uso (Kinomoto et al., 2001).
O sucesso do clareamento dental em longo prazo é imprevisível, devido à recidiva de cor (Gupta & Saxena, 2014). Além disso, nenhum estudo a respeito do clareamento dental interno de dentes tratados pela revascularização é citado na literatura. Desta forma, estudos clínicos são importantes, para verificar a eficácia do clareamento dental interno, diante de diferentes protocolos clínicos de revascularização pulpar.
Com base na literatura acima citada, o objetivo deste trabalho clínico foi avaliar a eficácia do clareamento dental interno, utilizando o perborato de sódio associado à água destilada, em dentes traumatizados escurecidos e submetidos a dois diferentes protocolos de revascularização pulpar.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Principais sequelas relacionadas aos traumatismos dentários
O traumatismo dentário é uma condição comum na infância e adolescência (Ramos- Jorge et al., 2014), acometendo com maior frequência a faixa etária dos 8 aos 14 anos (Altun et al., 2009; Ritwik et al., 2015). O traumatismo dentário resulta em injúrias aos tecidos pulpares e periodontais, podendo levar a diferentes sequelas clínicas, tais como necrose pulpar, obliteração ou calcificação, reabsorção radicular e descoloração dental (Soares et al., 2008; Hecova et al., 2010; Rocha Lima et al., 2015).
Soares et al., em 2008, avaliaram clínica e radiograficamente, as sequelas de dentes permanentes avulsionados e reimplantados, em pacientes atendidos no Serviço de Traumatismos Dentários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Foram atendidos um total de 48 pacientes, sendo 100 dentes traumatizados. A idade média dos pacientes foi de 15 anos e 9 meses. O gênero masculino foi observado com maior predominância entre os grupos. Os dentes mais acometidos foram os incisivos centrais superiores (59%). Na avaliação clínica, foi observado que 47% tinham tratamento endodôntico realizado, 27% dos dentes apresentavam necrose pulpar, 21% estavam preenchidos com uma medicação intracanal, enquanto apenas 5% estavam vitais. A descoloração dental foi constatada em 56% dos dentes avaliados. Radiograficamente os autores observaram reabsorções radiculares em 63% dos dentes. Também foi observada radiolucidez periapical associada em 49% dos dentes.
Bendo et al., em 2010, descreveram a associação entre dentes traumatizados tratados e não tratados, na qualidade de vida de escolares de 11 a 14 anos. Foram diagnosticadas 219 crianças com traumatismos dentários não tratados, e 64 com traumatismos dentários tratados. As crianças com dentes não tratados vivenciaram um impacto negativo nas suas relações sociais, principalmente no que se diz respeito ao evitar sorrir ou rir e estar preocupado com o que outras pessoas possam pensar ou dizer a seu respeito.
Hecova, et al., em 2010, investigaram, por 5 anos, os fatores etiológicos e sequelas mais comuns após o traumatismo dentário em dentes permanentes. Foram avaliados 889 dentes traumatizados, em 384 pacientes, entre 7 a 65 anos. A faixa etária mais acometida foi dos 7 aos 15 anos. Os incisivos centrais superiores foram os dentes mais afetados (62,3%). A fratura de esmalte e dentina foi o trauma mais comum aos tecidos dentários, enquanto a luxação lateral foi o trauma mais comum ao tecido de suporte (23,3%). A necrose pulpar foi a sequela pós-traumática mais frequente (26,9%), seguida pela reabsorção radicular (16%) e a obliteração do espaço do canal radicular (9%).
Atabek et al., em 2014, avaliaram os fatores relacionados aos traumatismos dentários de dentes decíduos e permanentes, por 5 anos. Foram examinados 632 dentes, em 340 pacientes. A faixa etária mais acometida foi dos 7 aos 14 anos, e o gênero masculino afetado com maior frequência (64,7%). Dos dentes analisados, 87,6% eram permanentes, sendo que os incisivos laterais esquerdos superiores foram os mais afetados (41,4%). A fratura coronária foi a mais frequente entre os dentes permanentes (44,9%), e a restauração com resina composta foi o tratamento mais realizado.
Ramos-Jorge et al., em 2014, compararam o impacto de dentes traumatizados tratados e não tratados, na qualidade de vida de escolares, de 11 a 14 anos. A prevalência de traumatismo dentário foi de 34,3%. Os incisivos foram os dentes mais acometidos (52,9%), e a fratura de esmalte e dentina a injúria mais comum. A maioria dos escolares (71,6%) sofreu traumatismo dentário, mas não recebeu tratamento. Os escolares com dentes traumatizados não tratados vivenciaram um impacto negativo na sua qualidade de vida, afetando o prazer em se alimentar, ao sorrir e mostrar os dentes.
Ritwik et al., em 2015, avaliaram as características e frequência das injúrias dentárias traumáticas em um departamento de emergência pediátrica. Foram avaliados 548 dentes traumatizados, em 264 pacientes. O gênero mais afetado foi o masculino (62%), e as faixas etárias dos 2 aos 4 anos e dos 8 aos 10 anos as mais acometidas. Os dentes anteriores foram traumatizados em 88% dos casos, e 53% envolveu a dentição permanente. As injúrias mais comuns aos dentes permanentes foram as luxações laterais (26%) e fraturas coronárias não complicadas (25%).
Rocha Lima et al., em 2015, analisaram clínica e radiograficamente as sequelas pós-traumáticas mais comuns em luxações severas de dentes permanentes reimplantados. Foram avaliados 180 dentes, em 83 pacientes, entre 7 e 55 anos. O gênero masculino e a faixa etária dos 7 aos 14 anos foram os mais afetados. O trauma mais comum aos tecidos de suporte foi a luxação lateral (n=69), seguida pela luxação extrusiva (n=67), avulsão (n=34) e luxação intrusiva (n=10). A necrose pulpar foi a sequela mais comum (82,7%). A reabsorção radicular inflamatória foi observada em 20,5% dos casos e a reabsorção por substituição em 20%. As reabsorções radiculares ocorreram com maior frequência em dentes que sofreram traumas severos, como a avulsão e a luxação intrusiva.
2.2 Considerações sobre a revascularização pulpar e protocolos envolvidos
A revascularização pulpar surgiu como alternativa à apicificação, para o tratamento de dentes imaturos necrosados, por permitir o término da formação radicular (Iwaya et al., 2001; Banchs & Trope, 2004; Chen et al., 2011; Saoud et al., 2014). Este procedimento tem como objetivo substituir estruturas danificadas, doentes ou ausentes, por tecido vital, e que restaure as funções fisiológicas normais do complexo dentino- pulpar (Kahler et al., 2014).
O conceito de revascularização pulpar teve início na década de 60. Nygaard-Ostby, em 1961, avaliou o papel do coágulo sanguíneo na terapia endodôntica e observou que após a desinfecção do canal radicular e estímulo aos tecidos periapicais, a presença de sangramento poderia levar a formação de um novo tecido vital no interior do canal radicular (Ostby, 1961). Nygaard-Ostby e Kjortdal, em 1971, determinaram como o tecido periodontal reagiria caso todo o tecido pulpar fosse removido e posteriormente substituído por sangue (Nygaard-Ostby & Kjortdal, 1971). Desde então, diversos relatos de caso e estudos em animais, mostraram evidências clínicas e radiográficas, do sucesso da revascularização do tecido pulpar isquêmico, de dentes imaturos reimplantados (Kling et al., 1986; Cvek et al., 1990; Ritter et al., 2004). Estes estudos mostram que a revascularização pulpar poderia ocorrer em dentes imaturos avulsionados e reimplantados, em determinadas circunstâncias, tais como a ausência de bactérias,
presença de um tecido isquêmico ou necrótico não contaminado no interior do canal radicular, que agiria como um scaffold para a proliferação de um novo tecido, através do forame apical (Bukhari et al., 2016).
Portanto, o conceito atual da revascularização contemporânea vem do traumatismo dental. Desta forma, foi presumido que a criação de um ambiente similar ao do tratamento de dentes imaturos reimplantados, após desinfecção efetiva do canal radicular, criação de uma matriz, onde células indiferenciadas da região periapical possam proliferar, e confecção de um selamento coronário adequado, poderia permitir a revascularização pulpar também em dentes imaturos necrosados (Iwaya et al., 2001; Banchs & Trope, 2004). Estes conceitos foram primordiais para que a revascularização pulpar pudesse ser estudada como uma alternativa à apicificação. Para efetiva desinfecção do sistema de canais radiculares, inúmeros protocolos são sugeridos, com o uso de diferentes substâncias irrigadoras, associados ou não ao uso de medicação intracanal (Soares et al., 2013; McCabe, 2015; Bukhari et al., 2016).
Iwaya et al., em 2001, relataram a revascularização pulpar de um segundo pré-molar inferior, imaturo, com periodontite apical e presença de fístula. Após o acesso coronário, o canal radicular foi irrigado com hipoclorito de sódio 5% e peróxido de hidrogênio 3%, e medicado com metronidazol e ciprofloxacina. Na quinta consulta já era possível observar a presença de aproximadamente 5 mm de tecido vital. Na sexta visita, uma fina camada de hidróxido de cálcio foi colocada em contato com o tecido. Após 30 meses de acompanhamento foi confirmado radiograficamente o completo fechamento apical e aumento da espessura das paredes de dentina.
Banchs e Trope, em 2004, descreveram a revascularização pulpar de um segundo pré-molar inferior imaturo, com periodontite apical e fístula. Após o acesso coronário, o canal radicular foi cuidadosamente irrigado com hipoclorito de sódio 5,25%, e medicado com uma pasta tripla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina). Na segunda consulta, 26 dias após, a medicação intracanal foi removida, e com o auxílio de um explorador endodôntico, o sangramento intracanal foi induzido. Uma barreira de MTA foi colocada acima do coágulo e a cavidade de acesso restaurada definitivamente. Após dois anos de acompanhamento, o dente
apresentava-se assintomático e era possível observar o fechamento apical e aumento da espessura das paredes de dentina.
Shin et al., em 2009, descreveram o tratamento de um segundo pré-molar inferior imaturo necrosado, através da revascularização pulpar, em sessão única. Foi realizada a irrigação com 10 ml de hipoclorito de sódio 6%, solução salina, e 10 ml de clorexidina 2%. O canal foi seco e MTA branco foi inserido na porção coronal do canal radicular. Após 19 meses de acompanhamento, o paciente apresentava-se assintomático. As evidências radiográficas mostraram reparo completo da radiolucidez óssea perirradicular e continuação do desenvolvimento radicular.
Kottoor e Velmurugan, em 2013, relataram um caso clínico de revascularização pulpar em dente imaturo, com necrose pulpar e periodontite apical. Após o acesso coronário, o canal radicular foi passivamente irrigado com 20 ml de hipoclorito de sódio 5,25% e seco com pontas de papel. A pasta tripla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina) foi inserida no canal radicular. Em três semanas, a medicação intracanal foi removida através da irrigação com hipoclorito de sódio e estimulado o sangramento intracanal. O coágulo foi mantido 4 mm abaixo da junção amelocementária e uma camada de MTA branco foi inserida. Após 5 anos de acompanhamento, o dente apresentava-se assintomático, funcional e sem alteração de cor. Radiograficamente, pode ser observado fechamento apical e aumento da espessura das paredes de dentina.
Soares et al., em 2013, relataram uma nova proposta para a revascularização pulpar, utilizando uma medicação intracanal composta por hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2%. Após o acesso coronário, o terço médio e apical do canal radicular foi instrumentado com limas manuais do tipo K e brocas Gates Glidden. Posteriormente à instrumentação, uma pasta, preparada com hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2%, foi inserida. Em 21 dias, a medicação intracanal foi removida, o sangramento intrarradicular estimulado e o selamento cervical com MTA realizado. No controle pós-operatório de 24 meses, os autores
observaram ausência de sinais, sintomas e escurecimento coronário.
Radiograficamente foi verificada deposição de tecido mineralizado nas paredes do canal radicular e fechamento apical.
McCabe, em 2015, relatou um caso de revascularização pulpar em sessão única, em um dente com necrose pulpar associada a periodontite apical.
Após o acesso coronário, o dente foi passivamente irrigado com 30 ml de hipoclorito de sódio a 5%, por 20 minutos. A solução irrigadora também foi agitada com insertos ultrassônicos. A solução de EDTA 17% foi usada como irrigação final e o canal radicular seco. Em seguida, a região periapical foi estimulada, e o sangramento intracanal induzido. Uma camada de MTA foi colocada sobre o coágulo sanguíneo e o dente selado definitivamente. Após 18 meses de acompanhamento, o dente apresentava-se assintomático. Radiograficamente foi observado a continuação da formação radicular.
Bukhari et al., em 2016, em um estudo de série de casos retrospectivo, investigaram os resultados da revascularização pulpar em dentes imaturos necrosados. Foram selecionados 35 dentes. O protocolo de tratamento incluiu irrigação com hipoclorito de sódio 3% e EDTA 17%. Como medicação intracanal foi utilizada a pasta tripla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacina e clindamicina) por no mínimo 21 dias. Após a indução do sangramento intracanal, foi colocado sobre o coágulo cimento biocerâmico Endosequence ou MTA. Os acompanhamentos foram realizados de 7 a 72 meses e os resultados classificados em: reparo completo (ausência de sinais e sintomas, resolução completa da radiolucidez periapical, aumento da espessura das paredes de dentina e fechamento apical), reparo incompleto (ausência de sinais clínicos e sintomas, reparo da lesão periapical, sem aumento da espessura das paredes de dentina e fechamento apical), insucesso (presença de sinais e sintomas e/ ou aumento da lesão perirradicular). Os autores observaram que 28 dentes (78%) tiveram reparo completo, 3 casos (10,7%) falharam e houve a necessidade de um novo tratamento, e 4 casos (14%) apresentaram reparo incompleto.
El Ashiry et al., em 2016, avaliaram a revascularização pulpar em dentes imaturos necrosados com periodontite apical. Vinte pacientes foram selecionados. Após a anamnese, exame clínico e radiográfico, o procedimento foi iniciado. O acesso coronário foi realizado e os canais radiculares foram cuidadosamente irrigados com 10 ml de hipoclorito de sódio 2,5%, por 2 minutos, 2 mm aquém do forame apical. Os dentes foram medicados com a pasta tripla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina) e selados provisoriamente. Duas semanas após, a medicação intracanal foi removida através da irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% e solução salina estéril. Com o auxílio de uma lima do tipo
K, calibre 20, o sangramento foi estimulado, e o coágulo mantido 3 mm abaixo da junção amelocementária. Foi aplicado o MTA acima do coágulo e o dente selado definitivamente. Os pacientes foram acompanhados após 2 semanas, 6, 12 e 24 meses. Foram excluídos da pesquisa quatro pacientes, dois por apresentarem dor e infecção persistente depois de repetidas aplicações da pasta tripla antibiótica, um por não apresentar sangramento intracanal e outro por ter não ter comparecido aos
acompanhamentos. Durante as sessões de proservação, os pacientes
apresentavam-se assintomáticos, com os dentes em função e mobilidade normal. Radiograficamente pode ser observada resolução da radiolucidez periapical em 6 e 12 meses. Em 12 e 24 meses, os canais tratados tiveram aumento da espessura das paredes radiculares, aumento do comprimento e continuação da formação radicular.
Topçuoglu e Topçuoglu, em 2016, descreveram três casos de terapia endodôntica regenerativa, em sessão única, utilizando a Biodentine e Plasma rico em Plaquetas, em molares permanentes inferiores, com necrose pulpar assintomática. Todos os casos foram realizados com o mesmo protocolo. Os canais radiculares foram irrigados com 20 ml de hipoclorito de sódio 2,5%, 10 ml de solução salina estéril e 10 ml de EDTA 17%. Logo em seguida os canais foram secos e com uma lima manual do tipo K file, o tecido peripical foi estimulado, entretanto, em todos os casos, não foi observado sangramento intracanal suficiente. Por este motivo, foi utilizado Plasma rico em Plaquetas como scaffold. Este foi injetado no canal radicular, até o nível da junção amelocementária, 3 mm de Biodentine foram colocados sobre o coágulo, e a cavidade de acesso selada definitivamente com resina composta. Após 18 meses de acompanhamento, os pacientes apresentavam-se assintomáticos, e ao exame radiográfico foi possível obapresentavam-servar ausência de lesão periapical e evidências de aumento da espessura das paredes dentinárias e fechamento apical. Os autores concluíram que o tratamento endodôntico regenerativo, em sessão única, pode ser utilizado em dentes permanentes imaturos necrosados. O Plasma rico em Plaquetas e Biodentine podem ser utilizados como scaffold e barreira cervical, em procedimentos endodônticos regenerativos.
2.3 Considerações dos materiais utilizados no procedimento de revascularização pulpar
2.3.1 Desinfecção da dentina radicular promovida pela tripla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina)
Hoshino et al., em 1996, avaliaram o efeito de uma mistura de três antibióticos (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina), associados ou não a rifampicina, em bactérias removidas da dentina infectada de canais radiculares. A eficácia também foi determinada contra bactérias da dentina cariada, polpas dentárias e tecido periapical infectado. Os autores concluíram que a mistura dos três antibióticos, o metronidazol, ciprofloxacina e a minociclina, com e sem a adição da rifampicina, é efetiva na desinfecção da dentina intrarradicular infectada. Essa mesma efetividade também foi observada contra as bactérias presentes em dentina cariada, polpa dental e lesões pulpares. Os autores afirmam que uma dose baixa é suficiente para a aplicação tópica dessa medicação, minimizando assim, os efeitos sistêmicos adversos. Desta forma, deve ser levado em consideração, que aplicações desnecessárias e inadequadas dessa mistura de antibióticos podem induzir à resistência bacteriana.
Sato et al., em 1996, observaram in vitro, a capacidade da mistura de ciprofloxacina, metronidazol e minocilcina, em eliminar bactérias em camadas profundas da dentina intrarradicular. Os autores observaram que a mistura citada penetra através da dentina intrarradicular e é capaz de desinfectá-la em 48 horas. No entanto, para evitar efeitos adversos, o uso de antibióticos, se possível, deve ser limitado.
Windley et al., em 2005, determinaram a eficácia bactericida da pasta tripla antibiótica, constituída por metronidazol, ciprofloxacina e minociclina, na desinfecção de dentes de cães imaturos com periodontite apical. O Metronidazol apresenta amplo espectro contra protozoários e bactérias anaeróbias estritas. A tetraciclina tem amplo espectro contra microorganismos positivos e negativos. Já a ciprofloxacina tem potente atividade contra patógenos gram-negativos. Trinta dentes foram lentamente irrigados com 10 ml de hipoclorito de
sódio 1,25%, solução salina e 2 ml de tiossulfato de sódio 5%. Em seguida foi realizada uma nova irrigação com solução salina, e os canais radiculares secos com pontas de papel. A pasta tripla antibiótica foi inserida e a cavidade de acesso selada provisoriamente, por duas semanas. As coletas microbiológicas foram realizadas antes (S1) e após (S2) a irrigação com hipoclorito de sódio 1,25%, e depois da medicação intracanal com a pasta tripla antibiótica, por duas semanas (S3). Foram encontradas bactérias nas 30 amostras testadas em S1. Em S2, houve redução moderada do conteúdo bacteriano, apenas 10% das amostras encontravam-se livres de bactérias. Em S3, 70% das amostras estavam livres de bactérias. A análise estatística mostrou uma diferença significativa, na contagem bacteriana, entre os valores S1 e S2, e entre S1 e S3. Também houve diferença significativa entre S2 e S3. Houve uma grande diferença na proporção de amostras positivas para bactérias entre S1 (100%) e S3 (30%), assim como de S2 (90%) para S3 (30%). Os resultados do estudo demonstraram a efetividade da pasta tripla antibiótica na desinfecção de dentes imaturos com periodontite apical.
2.3.2 Desinfecção da dentina radicular promovida pelo uso da pasta de hidróxido de cálcio associado à clorexidina gel 2%
Zerella et al., em 2005, avaliaram, in vitro, a efetividade de uma pasta composta por hidróxido de cálcio, associado à clorexidina aquosa 2% (HC + CHX), comparado a uma pasta com hidróxido de cálcio e água destilada (HC + AD), na desinfecção do espaço pulpar de insucessos endodônticos. Quarenta dentes monorradiculares, com lesão periradicular, foram incluídos no estudo. Os dentes foram retratados, em 3 sessões, com 7 a 10 dias de intervalo. Entre as sessões de tratamento, os canais radiculares foram preenchidos com as medicações acima citadas. Os autores observaram que a pasta de HC + AD desinfectou 60% dos dentes avaliados, enquanto a pasta de HC + CHX desinfectou 80% da amostra. Os autores concluíram que a medicação intracanal com HC + CHX é mais eficaz que o HC + AD, na desinfecção de retratamentos endodônticos não cirúrgicos.
Gomes et al., em 2006, investigaram a atividade antimicrobiana do hidróxido de cálcio, associado a clorexidina gel 2% (HC + CHX), contra patógenos
endodônticos, comparando com os resultados alcançados pelo hidróxido de cálcio associado à água destilada (HC + AD) e com a clorexidina gel 2% sozinha (CHX). Baseado nos resultados, os autores concluíram que o HC + CHX obteve melhor atividade antimicrobiana que HC +AD. Os autores enfatizam a importância do contato entre a medicação intracanal e os microorganismos, afim de produzir um efeito antimicrobiano substancial.
Signoretti et al., em 2011, avaliaram a influência da clorexidina gel 2% no pH, liberação de cálcio e capacidade de redução de endotoxinas, no interior de canais radiculares, in vitro. Para isso, diferentes medicações intracanal foram avaliadas: pasta de hidróxido de cálcio e solução salina (HC + S), pasta de hidróxido de cálcio associado a clorexidina gel 2% (HC + CHX) e clorexidina gel 2% (CHX). Após 15 dias, o grupo HC + CHX apresentou maior liberação de cálcio, quando comparado a pasta HC + S. Durante o período de 30 dias, os grupos HC + S e HC + CHX, mostraram pH alcalino, sendo que o HC + S exibiu valores de pH maiores que o grupo HC + CHX. Os grupos HC + CHX e CHX apresentaram reduções significativas de endotoxinas, quando comparados ao grupo HC + S. Os autores concluíram que a CHX não interfere nas propriedades químicas do HC, além de melhorar as suas propriedades na redução de endotoxinas presentes no interior de canais radiculares.
2.3.3 Descoloração dental após o uso do agregado trióxido mineral (MTA)
Belobrov e Parashos, em 2011, descreveram o tratamento da descoloração dental causada pelo MTA branco, utilizado na pulpotomia parcial de um dente com rizogênese incompleta. No primeiro mês de acompanhamento, já foi possível observar uma leve coloração cinza apicalmente à linha de fratura. Em 5 meses o escurecimento se tornou mais evidente. Após 17 meses, o paciente e seus pais estavam insatisfeitos com a descoloração e o clareamento dental interno foi proposto. O MTA foi completamente removido, expondo a ponte de tecido duro, formado após a pulpotomia. Imediatamente após a remoção do MTA foi possível observar um melhora considerável da cor dental. Na mesma consulta o perborato de sódio, associado à água destilada, foi inserido na cavidade de acesso e feito o
selamento provisório. Após uma semana, o clareador foi removido, e o dente restaurado com resina composta. Os autores concluíram que a descoloração estava no MTA, e não na dentina. Considerando que houve uma melhora significativa da cor após a remoção do MTA, o clareamento dental interno pode não ser necessário.
Akbari, et al., em 2012, analisaram o efeito da aplicação de um sistema adesivo (SA), previamente ao uso do MTA, para prevenir a descoloração. Cinquenta dentes humanos monorradiculares extraídos foram usados. Os dentes foram instrumentados e obturados com guta-percha (cortada 3 mm abaixo da junção amelocementária). Posteriormente, os dentes foram divididos em 5 grupos: grupo 1 (SA + MTA branco), grupo 2 (SA + MTA cinza), grupo 3 (MTA branco), grupo 4 (MTA cinza), grupo 5 (controle). A cor foi avaliada com um colorímetro, e o valor de E calculado. Todos os dentes apresentaram descoloração após 6 meses. A descoloração no grupo MTA branco foi significativamente maior que o grupo SA + MTA branco. Os dentes que receberam o MTA cinza também mostraram descoloração significativa em relação ao grupo SA + MTA cinza. Não houve diferença entre o grupo MTA branco e MTA cinza, assim como no grupo SA + MTA branco e SA + MTA cinza.
Felman e Parashos, em 2013, analisaram a descoloração dental induzida pelo MTA branco. Quarenta e quatro incisivos e pré-molares extraídos foram divididos em quatro grupos: grupo 1 (controle negativo, as cavidades foram preenchidas com algodão umedecido em soro), grupo 2 (controle positivo, preenchidos algodão umedecido em sangue), grupo 3 (MTA branco + algodão umedecido em soro) e grupo 4 (MTA branco + algodão umedecido em sangue). A cor foi analisada em três momentos: antes da inserção dos materiais, 1 e 35 dias após a inserção. A descoloração mais significativa aconteceu no grupo controle positivo, sendo mais intensa no terço coronário. Todos os dentes preenchidos com MTA branco apresentaram descoloração, que foi mais proeminente no terço cervical da coroa. A presença de sangue exacerbou a descoloração.
Ioannidis et al., em 2013, avaliaram as alterações cromáticas, em coroas dentais, induzidas pelo MTA cinza e MTA branco, ambos da marca Angelus. Quarenta e cinco terceiros molares humanos extraídos foram seccionados 1 mm abaixo da junção amelocementária e divididos em três grupos: MTA branco, MTA cinza e controle negativo. Os materiais foram manipulados de acordo com as
recomendações do fabricante e inseridos na câmara pulpar. A cor foi avaliada com o auxílio de um espectrofotômetro e o sistema CIE-lab. Os valores correspondentes ao
E foram calculados. As medidas foram realizadas antes da inserção do material (T0), e uma semana (T1), um mês (T2), dois meses (T3) e três meses (T4) após a inserção. No grupo do MTA cinza e MTA branco, uma constante redução dos valores de L* a* e b* foi observada com o tempo. A alteração causada pelo MTA cinza pode ser percebida clinicamente após um mês, enquanto a alteração de cor causada pelo MTA branco foi observada após três meses. Em três meses, a descoloração provocada pelo MTA cinza foi significativamente mais intensa quando comparado ao MTA branco.
Jang et al., em 2013, avaliaram a descoloração dental após o uso do MTA e examinaram o efeito do clareamento dental interno no escurecimento induzido por este material. Trinta e dois dentes humanos extraídos foram utilizados no estudo. Os dentes foram tratados endodônticamente e divididos em 3 grupos experimentais: grupo 1 (MTA branco ProRoot), grupo 2 (MTA branco Angelus) e grupo 3
(Endocem). Três milímetros de cada material foram colocados na cavidade de acesso, sobre a guta-percha e os dentes selados definitivamente com
resina composta. A cor foi registrada com o auxílio do espectrofotômetro digital, utilizando o sistema CIE-Lab, e o valor de E calculado. Este registro foi feito antes da inserção do MTA, e após 1, 2, 4, 8 e 12 semanas. Após 12 semanas, o MTA foi removido e o dente clareado internamente com perborato de sódio e peróxido de hidrogênio 3%. A alteração de cor foi medida após a remoção do MTA e uma semana após a aplicação do clareador. As mudanças na interface MTA/ dentina foram observadas com microscópio clínico. Uma alteração de cor significativa foi observada na região cervical das amostras. Os grupos ProRoot e Angelus apresentaram aumento na descoloração cervical com o tempo. O grupo Endocem apresentou alteração de cor cinza durante o período de 12 semanas. Este grupo apresentou o maior valor de E após a primeira semana, mas a menor alteração de
E durante as outras 11 semanas. Após a remoção do MTA e avaliação
microscópica, os grupo ProRoot e Angelus revelaram descoloração marginal, enquanto os valores de E reduziram significativamente em todos os grupos. Entretanto, o clareamento dental interno não reduziu significativamente os valores
Marciano et al., em 2014, analisaram a alteração de cor do MTA e interação química do radiopacificador óxido de bismuto, presente em sua composição, com o principal componente dos compósitos (metacrilato) e da dentina (colágeno). Cinquenta dentes bovinos foram instrumentados e divididos em 3 grupos experimentais, de acordo com o material utilizado para preenchimento das cavidades: grupo MTA branco Angelus, grupo cimento Portland + 20 % óxido de zircônio (CP + OZ), e cimento Portland + 20% de tungstato de cálcio (CP + TC). O grupo controle positivo foi preenchido com a pasta tripla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina), enquanto o grupo controle negativo não recebeu a inserção de material. A cor foi avaliada com o espectrofotômetro digital Vita Easyshade, os valores de L*, a* e b* registrados, e os respectivos valores de E calculados. Esta medida foi realizada em diferentes períodos: antes da inserção do material, e 24 horas, 15 e 30 dias após. A interação entre o colágeno e o metacrilato, em contato com óxido de bismuto, óxido de zircônio e tungstato de cálcio, também foi testada. Todos os grupos experimentais apresentaram alteração de cor após os períodos avaliados. O grupo MTA Angelus apresentou uma cor acinzentada, com evidente descoloração. Em relação aos valores de luminosidade, o grupo CP + OZ apresentou maior luminosidade, em comparação ao grupo MTA Angelus. O óxido de bismuto, em contato com o colágeno, exibiu alteração de cor. Não houve mudança de cor entre as outras combinações de materiais.
Kang et al., em 2015, compararam o grau de descoloração dental em espécimes de dentes recém-extraídos, preenchidos com MTA contendo óxido de zircônio (ENDOCEM Zr e Retro MTA), e MTA contendo óxido de bismuto (MTA Angelus e ProRoot MTA). Foram fabricados discos, misturando água destilada e os materiais citados acima. Também foram fabricados espécimes com óxido de bismuto e óxido de zircônio em glicerina. Os discos e espécimes foram expostos a luz por 15 minutos, ou a um irradiador de luz VALO, por 30 minutos. Após a exposição, os discos de MTA Angelus e ProRoot MTA apresentaram escurecimento, enquanto não houve mudança de cor para o Retro MTA e ENDOCEM Zr. Este escurecimento foi mais proeminente pra o ProRoot MTA. Os espécimes de óxido de bismuto apresentaram uma leve alteração de cor, o que não ocorreu com o óxido de zircônio. Os autores também avaliaram o escurecimento provocado por estes materiais em dentes humanos extraídos. Sessenta dentes foram divididos em 5 grupos, de acordo
com o MTA utilizado para o preenchimento da câmara pulpar: controle (sem MTA), ProRoot MTA, MTA Angelus, ENDOCEM Zr e Retro MTA. A cor dos dentes foi avaliada, com o espectrofotômetro digital VITA Easyshade, nos seguintes momentos: 0 (início), 1, 2, 4, 8, 12 e 16 semanas após a inserção do material. Foi observada descoloração proeminente, e tempo-dependente, nos grupos ProRoot MTA e MTA Angelus, quando comparados aos grupos preenchidos com ENDOCEM Zr e Retro MTA, que apresentaram leve alteração de cor.
Marconyak et al., em 2016, avaliaram a descoloração dental induzida pelo ProRoot MTA, Pro Root MTA branco, EndoSequence, MTA Angelus e Biodentine. Noventa terceiros molares extraídos tiveram o acesso endodôntico realizado, e o procedimento de pulpotomia simulado. Os dentes foram divididos em 6 grupos, de acordo com o material inserido na cavidade pulpar: grupo 1 (ProRoot MTA, controle positivo), grupo 2 (ProRoot MTA branco), grupo 3 (Biodentine), grupo 4 (EndoSequence), grupo 5 (MTA Angelus) e grupo 6 (sem inserção de material, controle negativo). A cor foi avaliada com o espectrofotômetro digital Vita easyshade, em diferentes momentos (início, após o preparo, 1, 7, 30 e 60 dias após a inserção dos materiais). Os autores observaram que não houve diferença significativa entre o ProRoot MTA branco, MTA Angelus e o grupo controle positivo. Os grupos EndoSequence e Biodentine levaram a uma menor descoloração que o ProRoot MTA branco, MTA Angelus e ProRoot MTA.
Shokouhinejad et al., em 2016, compararam a descoloração dental após a aplicação do ProRoot MTA, Ortho MTA, Biodentine e EndoSequence, na presença ou ausência de sangue. Cento e quatro dentes humanos extraídos foram preparados e 96 foram divididos em 2 grupos (canal radicular preenchido por sangue ou por solução salina). Posteriormente, estes dentes foram divididos em 4 subgrupos experimentais, de acordo com o material utilizando para preenchimento da câmara pulpar: ProRoot MTA, Ortho MTA, Biodentine e EndoSequence. A cor foi analisada antes da aplicação dos materiais e 24 horas, 1 e 6 meses após a inserção. Os autores observaram que houve descoloração dental em todos os grupos, que aumentou com o tempo. A presença de sangue aumentou significativamente a descoloração, contudo não houve diferença significativa entre os 4 grupos na presença de sangue. Na ausência de sangue, a descoloração dental relacionada a Biodentine e EndoSequence foi significativamente menor que o Ortho MTA.
Yoldas et al., em 2016, avaliaram e compararam o potencial de descoloração de 3 cimentos à base de silicato tricálcico. Quarenta incisivos bovinos tiveram suas coroas separadas da raiz, que foram preenchidas por sangue e divididas em 4 grupos, de acordo com o material utilizado: Bioaggregate, Biodentine, MTA branco (Angelus) e apenas o coágulo sanguíneo. A cor foi avaliada com o espectrofotômetro digital, antes da inserção dos materiais (T0). Também foram realizadas medidas após a colocação dos materiais: 24 horas (T1), uma semana (T2), um mês (T3), três meses (T4) e doze meses (T5). Todos os grupos apresentaram descoloração após o período de um ano. Em T1, o Bioaggregate mostrou a maior alteração de cor, seguido pelo MTA Angelus, Biodentine e do coágulo sanguíneo, respectivamente, essa diferença não foi significativa. Em T3, o MTA mostrou a maior alteração de cor estatisticamente significativa. Em T4, apenas o grupo do coágulo sanguíneo mostrou a maior alteração de cor, seguido pelo Bioaggregate, MTA e Biodentine. O grupo da Biodentine e MTA tiveram diferença significativa quando comparados aos grupos do coágulo sanguíneo e Bioaggregate. No primeiro ano, o grupo do coágulo sanguíneo mostrou os maiores valores de alteração de cor, seguido pelo Bioaggegate, MTA Angelus, e Biodentine, respectivamente. Foi observada uma diferença significativa quando a Biodentine foi comparada com o grupo do coágulo sanguíneo e Bioaggregate. Os autores concluíram que a Biodentine apresenta o menor potencial de levar à descoloração, entre os materiais testados.
2.4 Descoloração dental após o procedimento de revascularização pulpar
Inúmeros protocolos para a desinfecção do canal radicular são sugeridos na literatura. Hoshino, et al., em 1996, relataram a efetividade da desinfecção promovida pelo uso de uma pasta antibiótica, composta por ciprofloxacina, metronidazol e minociclina. Apesar desta medicação apresentar resultados favoráveis no procedimento de revascularização pulpar (Banchs & Trope, 2004; Kottoor & Velmurugan, 2013; Nagata et al., 2014; Bukhari et al., 2016; El Ashiry et al., 2016), ela pode levar à descoloração dental (Kim et al., 2010). A minociclina, presente nesta medicação, é um semi-sintético, derivado da tetraciclina, efetiva
contra bactérias gram-negativas e gram-positivas (Windley et al., 2005). Entretanto, ela tem a habilidade de quelar íons de cálcio, formando um complexo insolúvel, que quando incorporado à matriz dentinária, leva ao escurecimento (Kirchhof et al., 2015).
Com o objetivo de prevenir o escurecimento dental promovido pela pasta tripla antibiótica, contendo minociclina, é sugerida a redução do seu tempo de aplicação. Sato et al. (1996) e Hoshino et al. (1996), em estudos in vitro, mostraram que o uso da pasta tripla antibiótica, por 24 a 48 horas é o suficiente para efetiva descontaminação do canal radicular. Entretanto, ainda não se sabe se curtas aplicações são suficientes para evitar a descoloração, visto que as alterações de cor iniciam 24 horas após a inserção da medicação (Kim et al., 2010; Akcay et al., 2015; Porter et al., 2015). Outras sugestões incluem a não utilização da minociclina ou a sua substituição por outro antibiótico (Sato et al., 1996; Thibodeau & Trope, 2007), o uso de uma medicação a base de hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2% (Soares et al., 2013; Nagata et al., 2014) ou hidróxido de cálcio com água destilada (Chen et al., 2012) e a revascularização pulpar em sessão única, sem o uso da medicação intracanal (Shin & Mortman, 2009; McCabe, 2015).
A minociclina leva à descoloração dental apenas quando em contato com a dentina coronal, por esta razão Reynolds et al. (2009) relatou uma técnica para a prevenção do escurecimento, selando a dentina coronal com resina flow e evitando o contato da pasta tripla antibiótica com os túbulos dentinários da região. Dois dentes foram submetidos a este tratamento, entretanto, a técnica não foi capaz de prevenir a descoloração em um dos dentes. Com a intenção de simplificar a técnica citada, Kim et al., (2010), analisaram, in vitro, o uso de um sistema adesivo para prevenção da descoloração da pasta tripla antibiótica, e observaram que essa técnica reduz significativamente a alteração de cor dental.
Além da minociclina, outra substância responsável pela descoloração coronária na revascularização pulpar é o MTA. Atualmente, ele vem sendo utilizado para selamento do terço cervical, após a formação do scaffold, devido as suas excelentes habilidades biológicas e de selamento. Entretanto, o seu uso vem constantemente sendo relacionado a descoloração dental, que pode ser exacerbada na presença de sangue (Felman & Parashos, 2013; Shokoubinejad et al., 2016).
Reynolds et al., em 2009, relataram a revascularização pulpar de dois pré-molares inferiores, utilizando uma técnica modificada, para prevenir a descoloração dental. Os dentes foram diagnosticados com necrose pulpar e periodontite perirradicular crônica supurativa. Ambos foram submetidos ao mesmo protocolo de tratamento. Após o acesso coronário, os canais foram cuidadosamente irrigados com hipoclorito de sódio 6%, 2 mm aquém do comprimento de trabalho. Posteriormente, os canais foram irrigados com solução salina e gluconato de clorexidina 2%. As superfícies internas dos acessos coronais receberam condicionamento com ácido fosfórico, por 20 segundos e foram lavadas. Em seguida, o sistema adesivo foi utilizado e fotopolimerizado por 20 segundos. Um projetor intracanal, com o diâmetro de uma lima do tipo K 20 foi inserido nas cavidades, para manter a patência. O espaço entre o projetor e a dentina coronal foi selado com resina flow, e fotopolimerizado por 30 segundos. O projetor foi removido e a pastra tripla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina) foi inserida. Um mês após, a medicação intracanal foi removida com hipoclorito de sódio 6% e o sangramento intracanal induzido. O coágulo foi mantido abaixo do nível da junção amelocementária. Sobre o coágulo, foi inserido o MTA cinza, acima do nível da junção amelocementária, e a cavidade de acesso selada definitivamente. Em 18 meses de acompanhamento, o paciente estava assintomático e respondendo normalmente ao teste de sensibilidade ao frio. As radiografias demonstraram reparo perirradicular, desenvolvimento radicular, com maturação da dentina. Clinicamente um caso não apresentou descoloração, enquanto o outro apresentou uma leve descoloração cervical, possivelmente relacionada com o uso do MTA cinza.
Petrino et al., em 2010, reportaram a revascularização pulpar de 6 dentes imaturos necrosados com periodontite apical. Todos os elementos dentais foram submetidos ao mesmo protocolo de tratamento. Após o acesso coronário, o canal radicular foi irrigado com 20 ml de hipoclorito de sódio 5,25%, 20 ml de solução salina e 10 ml de clorexidina 0.12%. Após a secagem dos canais, eles foram preenchidos com uma pasta tripla antibiótica (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) e selados provisoriamente. Aproximadamente três semanas após, a medicação intracanal foi removida, através da irrigação com 10 ml de hipoclorito de sódio 5,25%. Utilizando uma lima do tipo K manual, o coágulo sanguíneo foi estimulado, cerca de 3 mm abaixo da junção amelocementária. Depois de 15
minutos, 3 mm de MTA branco foram colocados acima do coágulo, e a cavidade de acesso selada definitivamente. Os acompanhamentos, realizados após 9 meses a 1 ano, mostraram em todos os casos resolução da radioluscência periapical. Além disso, três dentes continuaram a formação radicular, e em dois dentes foi observada a formação de barreira periapical. Em dois dentes foi observada descoloração coronal. Os autores atribuíram a alteração de cor ao uso da minociclina, presente na pasta tripla antibiótica. Entretanto, o MTA utilizado para a barreira cervical, também pode ser considerado fator etiológico para o escurecimento coronal.
Chen et al., em 2012, descreveram os resultados clínicos e radiográficos de 20 dentes imaturos, com necrose pulpar e periodontite apical/ abscesso, submetidos ao procedimento de revascularização pulpar. Todos os casos foram tratados sobre o mesmo protocolo. Os canais foram cuidadosamente irrigados com hipoclorito de sódio 5,25%, e uma medicação intracanal, composta por hidróxido de cálcio e solução salina estéril, foi introduzida. Em no máximo 4 semanas, esta medicação foi removida, e o sangramento intracanal estimulado. Posteriormente, 3 a 4 mm de MTA foram colocados sobre o coágulo e os dentes restaurados definitivamente. O acompanhamento foi realizado após 6 a 26 meses. Todos os dentes apresentaram resolução dos sinais e sintomas, entretanto, 5 dentes não mostraram continuação significativa do desenvolvimento radicular. Foi possível observar descoloração coronal em 2 dentes.
Dabbagh et al., em 2012 relataram o tratamento de 18 dentes imaturos necrosados submetidos à revascularização pulpar. Todos os dentes foram submetidos ao mesmo protocolo de tratamento. Inicialmente, uma copiosa irrigação com hipoclorito de sódio 5% foi realizada, seguida por solução salina estéril e medicação intracanal, com a pasta tripla antibiótica, composta por minociclina, ciprofloxacina e metronidazol. Os pacientes retornaram em 2 a 6 semanas, o canal foi irrigado com hipoclorito de sódio, solução salina, e o sangramento estimulado. Quando o sangramento atingiu o nível da junção amelocementária, foram aguardados 15 minutos até a formação do coágulo. Em seguida 3 mm de MTA branco foram colocados sobre o coágulo e as cavidades de acesso seladas definitivamente. Em dois casos foi possível observar uma coloração azulada da coroa, entretanto, esta descoloração não piorou com o tempo.
Nosrat et al., em 2012, descreveram o tratamento endodôntico regenerativo de 2 incisivos centrais superiores imaturos, com necrose pulpar e periodontite apical sintomática, em uma paciente com história de traumatismo dental. Ambos os dentes foram tratados sob o mesmo protocolo. Após a anestesia local e acesso coronário, cada canal radicular foi irrigado com 20 ml de hipoclorito de sódio 5,25%, secos com pontas de papel absorvente e medicados com uma pasta tripla antibiótica, composta por metronidazol, ciprofloxacina e minociclina, associadas à água destilada. As cavidades de acesso foram seladas provisoriamente com Cavit. Após quatro semanas, a paciente encontrava-se assintomática. As restaurações provisórias foram removidas, os canais radiculares irrigados com hipoclorito de sódio 5,25%, e o sangramento estimulado com uma lima manual K-file 40, além do ápice radicular. O coágulo sanguíneo preencheu apenas a região apical do canal radicular. Após 10 minutos, uma barreira com 3 mm de MTA foi realizada e uma semana depois o dente foi restaurado definitivamente. A paciente foi acompanhada anualmente. Durante o acompanhado, a paciente estava assintomática, radiograficamente houve reparo da lesão perirradicular, e apesar de não haver aumento do comprimento e espessura das paredes radiculares, houve fechamento apical. Seis anos após o tratamento inicial a paciente se queixou sobre a aparência dos seus incisivos centrais superiores. O exame clínico revelou descoloração moderada em ambos os dentes. Devido a pouca quantidade de estrutura coronária remanescente, severidade do escurecimento, e expectativa do paciente, optou-se por realizar próteses fixas unitárias. Para isso os canais radiculares foram novamente acessados, instrumentados, e obturados com guta-percha termoplastificada. Posteriormente foi realizada a confecção de núcleo metálico fundido e próteses fixas unitárias.
Alobaid et al., em 2014, compararam os resultados clínicos e radiográficos do tratamento de dentes imaturos necrosados, através da apicificação e revascularização pulpar, com o uso da pasta tripla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina). Dezenove dentes foram revascularizados e 12 submetidos à apicificação (7 com sucessivas trocas de hidróxido de cálcio e 5 com a barreira apical com MTA). Os autores não encontraram diferença significativa entre os grupos em relação à manutenção do dente na cavidade oral e sucesso clínico. Apesar do grupo da revascularização pulpar apresentar aumento da espessura e
