UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL – UNIJUÍ
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA – DCVIDA PÓS GRADUAÇÃO EM ATENÇÃO E GESTÃO FARMACÊUTICA
Priscila Scheffler Panazzolo Sartori
PROTOCOLO DE DISPENSAÇÃO DE LAXATIVOS
Ijuí – RS 2020
Priscila Scheffler Panazzolo Sartori
PROTOCOLO DE DISPENSAÇÃO DE LAXATIVOS
Trabalho de conclusão de pós-graduação apresentado como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Gestão e Atenção Farmacêutica da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ.
Orientadora: Christiane de Fátima Colet
Ijuí - RS 2020
RESUMO
Introdução: Constipação intestinal é uma queixa comum sendo uma doença que mais prevalece entre a população mundial, desenvolvendo-se mais em idosos, mulheres e pediatria. O farmacêutico é profissional habilitado para prescrever MIP laxativos. Objetivo: de realizar um fluxograma com os MIP e eficazes para essa doença facilitando o dia-a-dia do farmacêutico na drogaria. Metodologia: estudo descritivo de revisão bibliográfica cientifica seguindo bases eletrônicas de dados como: Scielo, Google Acadêmico, Lilacs, sem limitar o ano de publicação, usando as seguintes palavras chaves: constipação, laxantes, laxativos, MIP. Resultados: A constipação é uma queixa comum e com sintomas variados, a incidência pode estar associada a terapias medicamentosa, dietas sem acompanhamento nutricional, doenças endócrinas, entre outros, um dos cuidados para evitar o uso de laxantes é a reeducação alimentar: manter uma dieta rica em fibras, ingestão hídrica diária abundante e exercícios físicos semanais para que as funções das fibras sejam efetivas. Em alguns casos deve-se fazer uso de fármacos, sendo assim cada paciente é avaliado individualmente caso a caso e o tratamento consiste na utilização de medicamentos formadores de massa fecal, emolientes, estimulantes ou salinos-osmóticos, sendo que cada classe farmacológica possui suas contra indicações, suas interações medicamentosas. Conclusão: a constipação intestinal afeta parte significativa da população mundial. O farmacêutico tem a função de orientar o paciente quanto ao uso de produtos laxativos, auxiliando-o na escolha do MIP mais adequado e promovendo seu uso racional.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS MIP – MEDICAMENTO ISENTO DE PRESCRIÇÃO
INTRODUÇÃO
Uma das doenças intestinais que mais prevalece entre a população mundial é a constipação, acometendo cerca de 20% dessa população, desenvolvendo-se mais em idosos e mulheres. Pode-se considerar constipação: fezes endurecidas, muito esforço no ato de evacuar, não sentir vontade de evacuar ou até mesmo sensação de evacuação incompleta (ALVES, 2013).
Segundo Agra et al (2013) constipação intestinal ocorre quando se tem a diminuição das frequências de evacuações, considerado geralmente de 3 a 4 dias sem evacuar, o que também pode causar desconforto abdominal, as vezes acompanhado de náuseas e vômito. Este autor relata também que em pacientes em tratamento oncológico, quando está em uso de opióides é comum e está relacionado com a constipação e a dor abdominal, estes sintomas devem ser observados, se leves ou graves. Os casos graves têm associação com câncer colo retal que prevalece em homens, sendo o quinto tipo de câncer mais prevalente.
A constipação intestinal é umas das queixas digestivas mais frequentes na população e que mais levam pessoas a procurarem o médico, e também responsáveis por milhões de dólares gastos com aquisição de laxantes, associados com 92 mil hospitalizações nos Estados Unidos, anualmente. Portanto se tal problema for crônico, associado ao uso abusivo de laxantes e a
falta de orientação terapêutica de um profissional da saúde habilitado, pode ocasionar problemas mais sérios como: hemorroidas, doença de cólon e
fissuras anais (COLLETE; ARAÚJO; MADRUGA, 2010).
Idosos apresentam modificações e alterações fisiológicas diferenciadas, portanto é um grupo populacional mais susceptível a constipação intestinal, e pode refletir na qualidade de vida. Dados demonstram que tal problema acomete 26% dos homens e 34% das mulheres nesta faixa etária. São fatores associados: sedentarismo, baixa ingestão de fibras alimentares, consumo de água diário diminuído, uso de vários medicamentos, desidratação pelo próprio processo de envelhecimento, entre outros fatores (ALBUQUERQUE; CAVALCANTE, 2016).
em uma a cada dez crianças e que necessita de acompanhamento médico para tratamento da doença em alguma época da vida infantil, estima-se prevalência de 0,3 a 8%. Já no Brasil tem-se valores elevados que variam de 17 a 38,4% de crianças em fase escolar de baixa renda e em unidades básicas de saúde que são acometidas com a constipação. (BIGÉLLI; FERNANDES; GALVÃO, 2004)
Segundo AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, (2018), o farmacêutico pode trabalhar com indicação e prescrição de classes farmacológicas, classificadas como MIP, e que auxiliam na resolução do problema do paciente, entre esses: laxativos, emolientes (lubrificantes), salinos, osmóticos e estimulantes. Também MIP fitoterápicos como: plantago ovata (psyllium), cassia senna (sene). Portanto a escolha do fármaco deve ser baseada na eficácia, segurança e nos efeitos colaterais, conforme as queixas do paciente. Contudo o farmacêutico pode melhorar a qualidade de vida de seus pacientes, fornecendo informações clínicas para tal atendimento e para realizar a escolha do melhor MIP para cada caso. além disso, é um profissional habilitado por legislação, resolução n° 585 de 29 de agosto de 2013, que regulamenta as atribuições clinicas do farmacêutico (CFF, 2013).
Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo elaborar protocolo de dispensação de laxativos, isentos de prescrição, para pacientes que buscam atendimento nas drogarias, com sintomas autolimitados relacionados ao trato gastrointestinal.
METODOLOGIA
Este é um estudo descritivo de revisão bibliográfica desenvolvido com a produção cientifica seguindo bases eletrônicas de dados como: Scielo, Google Acadêmico, Lilacs, sem limitar o ano de publicação, usando as seguintes palavras chaves: constipação, laxantes, laxativos, MIP. Também foram utilizados livros e manuais que abordam o tema.
Considerando que a autora farmacêutica já atua em drogaria e destaca que tem muita procura por MIP laxativos, principalmente por idosos e para bebês, optou por discutir esse tema.
DISCUSSÃO E RESULTADOS
A constipação é uma queixa comum e com sintomas variados, acometendo atualmente cerca de 20% da população mundial e 36,8% da população brasileira, sendo que a doença prevalece nos idosos, nas mulheres, em sedentários e pessoas com alimentação irregular. A incidência pode estar associada a terapias medicamentosa, dietas sem acompanhamento nutricional, doenças endócrinas, entre outros (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018).
Os cuidados que se devem realizar a fim de evitar o uso de laxantes são reeducação alimentar: manter uma dieta rica em fibras (verduras, cereais, frutas) para o bolo alimentar aumentar o volume e se tornar menos consistente e principalmente a ingestão hídrica deve ser diária e abundante para que as funções das fibras sejam efetivas (SAWAMURA; FERNANDES, 2012).
Cada tratamento deve ser realizado de forma individual, de acordo com as características clínicas do paciente, porém aqueles que não obtém melhora com dieta rica em fibras, aumento de ingestão de líquidos e exercícios físicos é necessário o uso de laxantes sendo eles osmóticos, estimulantes, salinos, fitoterápicos. Esta terapia melhora significativamente a doença (PROCESSADAS; SOB, 2016).
Algumas classes farmacológicas também podem ser responsáveis pela constipação como um efeito adverso ou até mesmo o próprio uso abusivo e/ou inadequado dos laxantes induz a constipação (ANDRADE et al., 2003). Essas informações serão apresentadas no Fluxograma 1.
Todos os medicamentos pesquisados neste estudo apresentaram alguma contra indicação reportada na literatura pesquisada, entre as quais cita-se a cita-seguir: laxantes formadores de bolo fecal apresentam contra indicações como distensão e dor abdominal, pode gerar obstrução esofágica e ressecar/impactar as fezes, ocasiona-se os efeitos se o paciente não ingerir quantidade de liquido suficiente diariamente. Laxantes emolientes são contra indicados em casos de pacientes com baixa absorção de vitaminas, em crianças em fase de crescimento, é um fármaco que deprime o reflexo da tosse, deglutição prejudicada, por isso se for idoso ou criança o risco de pneumonia lipóidica e aspiração é aumentado. Laxativos osmóticos são contra indicados para pacientes com insuficiência renal ou cardíaca, pois podem
causar desequilíbrio eletrolítico e também não indicado para pacientes com diabetes pois o fármaco pode interferir nos níveis de glicose. Laxativos estimulantes são contra indicados para crianças pois causam irritação na mucosa intestinal e se usar por longo tempo pode ocasionar danos aos nervos intestinais (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018).
O fluxograma do anexo A demonstra de forma simplificada o Protocolo de indicações farmacêuticas de MIP´S que são detalhados pelos itens de a) até f), apresentando os medicamentos.
Abaixo serão apresentados os medicamentos que estão expostos no Fluxograma 1.
a) óleo mineral
É um laxativo emoliente/lubrificante, utilizado quando paciente apresenta fezes muito endurecidas e em casos nos quais não se recomenda esforço ou dor para evacuar (YAZBEK, 2012).
A posologia em adultos é de 15 ml à noite, devendo ser repetida a dose no dia seguinte ao despertar. Se não houver resultado, a dose deve ser aumentada para 30 ml à noite e 15 ml pela manhã. Crianças maiores de 6 anos: 1-2ml por kg de peso a noite ou pela manhã. Não deve ser usado por mais de 7 dias, se for o caso, somente com acompanhamento médico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Contra indicações: evitar o uso na presença de náuseas, vômitos, dor abdominal, gravidez, dificuldade de deglutição, refluxo gastroesofágico e em pacientes acamados, idosos e crianças menores de 6 anos, devido ao risco de aspiração (MANTECORP, 2006).
É um fármaco potencialmente inapropriado para os idosos conforme o Critério de Beers que independente de diagnóstico ou condição clinica o óleo mineral é um medicamento que não deve ser recomendado para idosos devido ao alto risco de aspiração e efeitos adversos que o fármaco pode causar (OLIVEIRA et al., 2017).
Interação medicamentosa com anticoagulantes, cumarinicos, anticoncepcionais, glicosídeos cardíacos, vitaminas lipossolúveis (a, d, e, k), cálcio, fosfatos, os quais podem ter sua ação reduzida se o óleo mineral for
utilizado por períodos prolongados.
b) supositório de glicerina
É um laxativo osmótico que induz a evacuação e estimula os movimentos peristálticos do intestino sendo potente agente lubrificante. A posologia em adultos e crianças é um supositório ao dia quando necessário ou conforme critério médico (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018).
O supositório pode ser umedecido com água antes de ser colocado no reto. Geralmente a evacuação é alcançada alguns minutos após a introdução do supositório no reto. Pode-se deixar o supositório atuar por 15 a 30 minutos (PFIZER, 2015).
É contra indicado para pacientes com hipersensibilidade a fórmula e não deve ser utilizado por pacientes com inflamação do apêndice, hemorragia retal e/ou sangramento no intestino, obstrução intestinal, ou paciente em recuperação de cirurgia retal (PFIZER, 2015)
Interage com suplementos de potássio e poupadores de potássio se utilizado por períodos longos, ou seja, uso crônico, promovendo redução do potássio sanguíneo (PFIZER, 2015).
c) plantago ovata (psyllium)
É um formador de bolo fecal, aumenta o peristaltismo, facilita retenção hídrica e fluidificação das fezes, melhora os distúrbios anorretais como hemorroidas e perfil lipídico (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018).
Posologia: Adultos: usar 3,5 g, por via oral, 1 a 3 vezes ao dia com 250ml de líquido e crianças com mais de 6 anos usar a metade da dose do adulto. Dose máxima de 30 g/dia. Início de ação de 12 a 24 horas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Contra indicado para diabéticos, se necessário diminuir a dosagem para diabéticos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Interações de medicamentosa com carbamazepina: possível diminuição da absorção e eficácia da mesma (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
d) Cassia senna L. (sene)
comuns quando se utilizam laxantes drásticos. Possui atividade laxativa e catártica. É indicado na constipação por inércia intestinal e em condições que exigem facilidade de defecação como fissuras anais e hemorroidas. O efeito do Sene é obtido entre 8 a 10 horas após a sua administração oral, pela ação enzimática da flora bacteriana, ocorrerá hidrólise, aumenta o peristaltismo (DARROZ et al., 2015).
O sene é encontrado na maioria das vezes em associação com produtos de mesma finalidade como Tamarine® ou Naturetti® que apresenta uma concentração de 400mg ou também sobre extrato seco separado. A posologia por dia do pó é entre 1,0 a 3,0g e do extrato seco é de 100 a 300mg. Os extratos fluidos são utilizados geralmente de 1 a 5ml e as tinturas é de 5 a 20 ml (LÚCIA et al., 2018). Posologia (Tamarine® ou Naturetti®) para adulto e crianças acima de 8 anos é 1 capsula 1 vez ao dia, a geleia para adultos é 1 colher de chá e crianças acima de 8 anos é uma colher de café ao deitar (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018).
É contraindicado para nutrizes, indivíduos com cistite, enterites, apendicite e obstrução intestinal (LÚCIA et al., 2018)
Interação medicamentosa com digoxina podendo causar aumento do risco de toxicidade digitálica. Outra interação é o uso concomitante com macrogol/PEG 3350 o que pode aumentar o risco de ulceração da mucosa ou colite isquêmica (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018)
e) lactulose
Tem ação fisiológica, amolecendo as fezes e retardando a absorção de agua no cólon sendo indicada em casos que se busca facilitar ao máximo a evacuação, evitando o esforço (YAZBEK, 2012).
A posologia para lactentes é 5 ml uma vez ao dia, crianças de 1 a 5 anos é 5 a 10 ml uma vez ao dia , crianças de 6 a 12 anos é 10 a 15 ml uma vez ao dia e crianças acima de 12 anos e adultos: 15 a 30 ml uma vez ao dia (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018). Tempo para início de ação: 24 -48 horas, podendo ser utilizada por longo prazo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Contra indicado para pacientes com insuficiência renal ou cardíaca (pode causar desequilíbrio eletrolítico) e diabéticos (contem galactose, lactose) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)
Interação medicamentosa com o medicamento Droperidol o qual pode aumentar risco de cardiotoxicidade. Também o uso concomitante com lítio pode aumentar as concentrações e toxicidade de lítio (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018). Outra interação são com os anticoagulantes cumarínicos orais que aumentam seu efeito e devem ser monitorados por exame sanguíneo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)
f) bisacodil
Laxativo estimulante utilizado em condições que exigem facilitação da evacuação intestinal.
A posologia para adultos e crianças acima de 10 anos é de é 1 a 2 comprimidos uma vez ao dia. Crianças de 4 a 10 anos é de 1 comprimido 1 vez ao dia. Tem início de ação em aproximadamente 6 horas e seu uso não deve ultrapassar a um período de 10 dias devido a perda de função do cólon (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018).
É contra indicado em pacientes com hipersensibilidade a fórmula, em pacientes com obstrução intestinal, quadros abdominais agudos, como apendicite, doenças inflamatórias do intestino e dor abdominal grave associada com náusea e vômito (BOEHRINGER INGELHEIM, 2013).
Interação medicamentosa com polietileno glicol o que resulta em aumento do risco de ulceração, interage com alumínio, cálcio e produtos que tenham magnésio diminuindo a eficácia do bisacodil. Também deve ser evitado ser usado juntamente com leite pois poderá resultar em irritação gástrica ou duodenal (AJALA; MONTEIRO; GRIEBELER, 2018).
CONCLUSÃO
A constipação intestinal é uma doença que afeta uma grande parte da população em geral, dias corridos no mundo atual, tecnologias e modernidades, fatores genéticos, acabam atrapalhando as rotinas e nossa alimentação e cuidados com nosso corpo muitas vezes vai ficando de lado ou não tão bem cuidado como deveria e com tudo vem os reflexos em nossa saúde, então em muitos caso a qualidade de vida pode ser continua se mantermos uma alimentação saudável com ingestão hídrica adequada e a pratica de exercícios físicos for semanal.
Porém quando a terapia farmacológica se fará necessária a atenção farmacêutica tem o objetivo de melhorar a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, racionalizando o uso de medicamentos, identificando a necessidade e o grau da doença quando o paciente o procura no balcão da farmácia, podendo ele ajudar a prevenir ou tratar a constipação conforme cada classe farmacológica de MIP´S laxativos como os formadores de massa fecal, emolientes, estimulantes ou salinos-osmóticos.
REFERÊNCIAS
AGRA, G. et al. Constipação em pacientes com doença oncológica avançada em uso de opioides. O Mundo da Saúde, p. 472–478, 2013.
AJALA, E. R.; MONTEIRO, C.; GRIEBELER, S. A. Indicação farmacêutica de medicamentos isentos de prescrição para o tratamento da constipação intestinal. Revista Interdisciplinar Em Ciências Da Saúde E Biológicas – Ricsb, v. 2, n. 2, p. 1–17, 2018.
ALBUQUERQUE, F. R. V. DE S.; CAVALCANTE, J. L. P. Constipação intestinal e consumo alimentar em grupo de idosos : um estudo bibliográfico. Kairós Gerontologia, v. 19, n. 19, p. 293–304, 2016.
ALVES, J. G. Constipação intestinal. JBM, v. 101, p. 31–37, 2013.
ANDRADE, M. A. et al. Assistência farmacêutica frente à obstipação intestinal no idoso. Infarma, v. 15, n. 9–10, p. 64–69, 2003.
BIGÉLLI, R. H. M.; FERNANDES, M. I. M.; GALVÃO, L. C. Constipação intestinal na criança. Medicina, v. 37, n. 1–2, p. 65–75, 2004.
BOEHRINGER INGELHEIM. Dulcolax. Disponível em:
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CFF. Resolução n°585/2013,BrasilConselho Federal de Farmácia, , 2013.
COLLETE, V. L.; ARAÚJO, C. L.; MADRUGA, S. W. Prevalência e fatores associados à constipação intestinal : um estudo de base populacional em Pelotas , Rio Grande do Sul , Brasil , 2007 Prevalence of intestinal constipation and associated factors : a population-based study in Pelotas , Rio Grande do Su. v. 26, n. 7, p. 1391–1402, 2010.
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