Casos Clínicos de Obstetrícia
Dentro dos “quadros” estão resumos do livro “Medicina Materno-Fetal” muito úteis no âmbito dos casos apresentados.
Bibliografia
Anotada do ano anterior; Diapositivos cedidos pela docente. Luís Mendes-Graça, “Medicina Materno-Fetal”, 3ª ed, Lidel, 2005.
CASO CLÍNICO 1
• Mulher de 34 anos, G2 P1 (1 parto de termo eutócico, RN sexo feminino, 2900g com mielomeningocelo)
• 9 semanas de amenorreia (7 semanas ecográficas)
• Enviada à CMMF por toxoplasmose
1. Quanto à Toxoplasmose, a doente terá sido enviada à consulta, por ter IgG (+) e IgM (+). Poderemos considerar que se trata de uma infecção recente?
Em primeiro lugar, teremos de pedir uma análise para confirmação da positividade das IgG e IgM. Se esta se confirmar, queremos saber se a infecção é ou não recente, então vamos pedir a determinação da avidez das IgG. Ao longo do tempo, a avidez vai aumentando de intensidade, o que significa que, se a avidez for forte (>0,3), a infecção terá ocorrido há mais de 4 meses. Ou seja, a infecção ocorreu antes do início da gravidez e podemos tranquilizar a doente. Se a avidez for fraca ou intermédia, apesar de não significar necessariamente que a infecção é recente, NÃO podemos EXCLUIR essa possibilidade e, portanto, teremos de repetir a análise 3 semanas depois para ver se os títulos de IgG específica sobem. Até termos os novos resultados é feita profilaxia com espiramicina.
Disciplina: Ginecologia-Obstetrícia
Prof.:
Tema da Aula Teórica-Prática: Casos Clínicos de Obstetrícia
Autores: Ana Raquel Claro Brito
Confirmada a suspeita de infecção recente
Amniocentese
para identificar Toxoplasma gondii no líquido amniótico, por PCR.
(Sempre pelo menos 4 semanas depois da Seroconversão). O ideal seria às 14-16 semanas1, altura em que já há Líquido Amniótico suficiente para realizar a amniocentese.
•
Se o resultado for negativo, deixa-nos tranquilos mas continuamos a profilaxia com espiramicina, porque a infecção materna é recente e pode passar para o feto futuramente. O parasita pode atravessar a barreira placentária ou encontrar-se já localizado num foco específico na placenta e disseminar para o feto e estruturas adjacentes (por surtos).•
Se o resultado for positivo, pondera-se com os pais uma interrupção da gravidez.Se os pais decidirem manter a gestação faz-se terapêutica com espiramicina em associação à pirimetadina e sulfadiazina, que reduzem a infecção fetal em 60% dos casos. No entanto, a pirimetadina e a sulfadiazina são teratogénios, pelo que não podem ser administrados no 1º trimestre, e devem ser interrompidos às 34 semanas, para evitar que o recém-nascido nasça sob o seu efeito (risco de depressão medular). A espiramicina não trata nem altera a evolução fetal se ela já existe, mas, como a placenta permanece como foco de infecção durante a gravidez (após infectada), esta terapêutica deve ser mantida até à altura do parto. Para além da terapêutica faz-se vigilância ecográfica para observar lesões fetais “que podem ou não existir e podem ou não ser identificadas”.
A infecção primária pelo Toxoplasma gondii durante a gravidez ocorre raramente. Quando ocorre, o diagnóstico raramente é clínico uma vez que os sintomas se assemelham aos de um quadro gripal. Se a grávida não for tratada, um terço dos fetos infectados apresentará manifestações clínicas da doença na altura do nascimento, os restantes 2/3 terão uma infecção sub-clínica, apresentando apenas evidência serológica.
Toxoplasmose:
A taxa de infecção fetal é muito maior quando o contacto primário da grávida com o
1 Segundo o professor Luís Graça a amniocentese neste caso deve ser feita a partir das 14-16 semanas de
gestação, o ideal será mesmo realizar às 14-16 semanas, porque “quanto mais cedo melhor”. No entanto, durante a aula a professora referiu as “21 semanas”.
toxoplasma ocorre no 3º trimestre (65%) do que quando esse contacto se dá no 1º trimestre (17%), mas a gravidade da afecção fetal é maior neste último caso. A tríade clássica das anomalias causadas pela infecção presente nos recém-nascidos sintomáticos é formada por: calcificações cerebrais periventriculares, corioretinite e hidrocefalia
• Cultura do sangue fetal obtido por cordocentese
(é raro manifestarem o quadro completo). Podem também ocorrer, isoladamente ou em diferentes associações: atraso de crescimento, hidrópsia fetal não imunológica, hepatoesplenomegália, microcefalia e outras anomalias do SNC.
Quando algo nos faz suspeitar de toxoplasmose fetal, é possível o diagnóstico pré-natal através de:
• Cultura do líquido amniótico
• Presença de IgM para o Toxoplasma gondii no sangue fetal
• Marcadores não específicos no sangue fetal (contagem de plaquetas e de leucócitos, eosinifilia, IgM total, enzimas hepáticas)
• Achados ecográficos (ventriculomegália, zonas de maior densidade intracranianas, aumento da espessura da placenta, ascite, hepatomegália)
Dado que a clínica é frequentemente inaparente ou inespecífica, o diagnóstico da infecção materna durante a gestação implica o estudo serológico sistemático com determinação das IgG e IgM específicas.
IgG (-) e IgM (-) Ausência de imunidade (susceptível)
IgG (+) e IgM (-)
Infecção antiga – imunidade. O teste não precisa de ser repetido (excepto nos imunocomprometidos)
IgM (+) e IgG(+) ou IgG(-)
Infecção recente. A IgM específica pode ser detectada 2 semanas após infecção, e a IgG surge uma semana após o aparecimento da IgM. A IgM torna-se indetectável entre 6 meses a 1 ano após a infecção.
IgM (+) e IgG (+) deve levar à determinação de outros marcadores de fase aguda, como:
• IgA e IgE (têm, no 1º mês pós-infecção, uma cinética idêntica à das IgM)
• Repetição da titulação 3 semanas depois – uma subida de duas ou mais diluições no título de IgG é sugestiva de infecção recente.
ocorreu a infecção. Este parâmetro exprime a intensidade da ligação Ag/Ac, que aumenta no decurso da resposta imunológica. Isto porque a afinidade das IgG vai aumentando ao longo do tempo. Assim, uma avidez forte permite excluir uma infecção há menos de 4 meses. E se encontramos IgG de baixa avidez provavelmente estamos perante uma infecção recente (que ocorreu há menos de 4 meses).
(Estes testes deverão ser realizados sempre no mesmo laboratório).
Confirmada a seroconversão durante a gestação – faz-se tratamento com espiramicina (um macrólido que se concentra na placenta), que reduz a taxa de transmissão vertical. A espiramicina institui-se após detecção da seroconversão e quando se constata infecção fetal adiciona-se pirimetamina/sulfadiazina.
O diagnóstico de infecção fetal só é possível após a 14ª semana de amenorreia, e sempre pelo menos 4 semanas após a data presumível da seroconversão. Nesta altura realiza-se:
• Amniocentese – colheita de líquido amniótico e detecção do toxoplasma através dos seguintes métodos:
1) PCR – especificidade superior a 90% 2) Cultura em tecido (resposta em 5 dias)
3) Inoculação no murganho (antigo mas com alta especificidade)
Quando estes três exames são positivos a contaminação fetal pode ser afirmada.
O diagnóstico da infecção fetal pode ainda ser sugerido pelos achados ecográficos: tríade clássica – calcificações cerebrais periventriculares, corioretinite e hidrocefalia (raramente é observada); e podem também ocorrer, isoladamente ou em diferentes associações, atraso de crescimento, ascite, derrame pleural ou pericárdico, hepatoesplenomegália, microcefalia, ventriculomegália, placentomegália.
Confirmado o diagnóstico de infecção fetal
Colocar ao casal a possibilidade de interrupção terapêutica da gravidez (ITG) Se decidem continuar a gravidez…
…Instituir terapêutica com a combinação pirimetamina/sulfaziadina, com o intuito de diminuir as sequelas fetais (discutível) + Ácido Folínico (uma vez que a pirimetamina e a sulfadiazina são importantes quelantes de folatos podendo causar aplasia medular e teratogenicidade).
2. Tendo a doente um filho com Mielomeningocelo, e supondo que não se fez amniocentese pela Toxoplasmose, justifica-se a sua realização para DPN (diagnóstico pré-natal)?
Não se justifica a realização de amniocentese por mielomeningocelo porque esta alteração não está associada a defeito do cariótipo. A melhor forma de despiste desta situação é a utilização da ecografia.
No mielomeningocelo existe uma herniação da medula espinhal através de um defeito ósseo da coluna vertebral. Pensa-se que surge por defeitos no encerramento do tubo neural durante a embriogénese e que é de origem multifactorial (causa viral, radiações, factores genéticos e teratogénicos).
A amniocentese faz-se em mulheres com 35 ou mais anos na altura do parto. A amniocentese é feita entre as 14 e as 18 semanas com o objectivo de diagnóstico pré-natal (mas pode-se fazer até às 24 semanas, altura até à qual se pode fazer uma ITG) e a taxa de aborto é de 1%. Para a decisão de realização da amniocentese entram factores como a idade materna, marcadores ecográficos (ecografia de rastreio às 12 semanas) e bioquímicos. Os pais devem ser sempre informados pois cabe a eles a decisão.
A
Amniocentese:
amniocentese
• Diagnóstico pré-natal de anomalias genéticas (cromossomopatias e estudo de genes de doenças específicas, como a talassémia e a fibrose quística)
é utilizada para:
• Verificar a isoimunização Rh (medindo a bilirrubina no líquido amniótico, para termos uma noção do grau de hemólise e de anemia do feto)
• Avaliação da maturidade pulmonar no caso de PPT a partir do índice lecitina-esfingomielina;
• Diagnosticar/ esclarecer causa de amniotite.
• Evacuação de líquido amniótico no hidrâmnios e amnioinfusão no oligoâmnios
• Infusão de fármacos, de contraste para amniografia e de corantes para amniocentese na gravidez múltipla
3. Considerando os mesmos antecedentes de defeito do tubo neural, qual a atitude a tomar? • Profilaxia pré e pós-concepcional através da administração de Ácido Fólico
4. A doente tem 9 semanas de amenorreia, mas a ecografia indica 7 semanas de gestação. Qual a verdadeira idade gestacional?
Se a diferença entre a idade gestacional (feita por cálculo a partir da data da última menstruação) e a idade ecográfica for igual ou superior a uma semana considera-se a idade ecográfica! Neste caso, como a diferença entre a idade gestacional e ecográfica é superior a 1 semana, considera-se a idade ecográfica, pelo que consideramos que tem mesmo as 7 semanas de gestação.
CASO CLÍNICO 2
• Mulher de 23 anos, raça branca, G3 P1 (1IVG, 1PTE RN sexo masculino, 3200g, Índice de Apgar 9/10), ARh–
• AP: toxicodependência
• Enviada à CMMF por sífilis (VDRL+) às 12s
• Rotinas analíticas do 1º trimestre:
- Hemograma: Hb 9.1; VGM 71; HGM/CMHG normal - Bioquímica (Ureia, creatinina, glicose): normal - Serologias:
• Ag HBs –
• Toxoplasmose: não imune • Rubéola: não imune • VDRL +
• Urina II: normal
A sífilis é uma DTS que se divide em 3 estádios – primário, secundário e terciário. A lesão primária surge após um período médio de incubação de 3 semanas. O Treponema pallidum pode ser transmitido ao feto por via transplacentária desde fases muito precoces da gravidez, pelo que o risco fetal, dependente da carga de espiroquetas no sangue materno, existe durante quase toda a gestação. Este risco é maior na sífilis primária e secundária.
Sífilis:
O diagnóstico de sífilis durante a gestação implica o rastreio serológico trimestral. Os 2 testes de rastreio mais utilizados são o RPR (rapid plasma reagin) e o VDRL (venereal disease research laboratory), que detectam anticorpos não treponémicos. Podem existir falsos
negativos no início da infecção uma vez que estes testes só se tornam positivos 4 a 6 semanas após o contágio.
Também podem existir falsos positivos
• Eritromicina (500 mg 4 x /dia durante 2 semanas), que por não atravessar a barreira placentária, não evita a infecção fetal
em situações como mononucleose infecciosa ou outras doenças febris, conectivopatias e dependência de drogas ilícitas. Quando positivos os testes de rastreio devem ser confirmados por testes treponémicos específicos, o FTAabs (fluorescente treponemal antibody absorption test) e o TPHA/MHA (hemaglutination/microhemaglutination assay). Se as duas provas forem positivas, o tratamento deve ser imediato.
A terapêutica da sífilis durante a gestação tem dois objectivos: cura da infecção materna + prevenção da sífilis congénita.
Na sífilis precoce: penicilina G benzatínica, 2 400 000 UI em dose única.
Na sífilis latente e sífilis de duração desconhecida: em 3 doses (1 vez por semana em 3 semanas consecutivas).
No caso de alergia à penicilina confirmada (uma vez que em 90% dos doentes com história de “alergia à penicilina” esta não é confirmada), teoricamente, deveria ser feita a dessensibilização em regime de internamento, porque as alternativas à penicilina são “más”:
• Ceftriaxone (250 mg IM/dia durante 10 dias), sobre o qual se referem falhas na prevenção da infecção congénita
Após a terapêutica, alguns autores defendem que as grávidas com mais de 20 semanas de gestação devem ser internadas devido à reacção de Jarish-Herxheimer – quadro febril agudo com cefaleias e mialgias – que pode desencadear o trabalho de parto pré-termo.
Os títulos de RPR ou VDRL devem ser avaliados mensalmente até se tornarem negativos ou atingirem valores estáveis ( < ¼). 3 a 4 meses após terapêutica da sífilis primária os valores deverão ter descido, no mínimo, 4 diluições. É obrigatório novo tratamento se os títulos se mantiverem elevados após 3 meses ou se se observar um aumento de 4 diluições nos controlos serológicos (relativamente aos títulos anteriores).
1. O VDRL é positivo. Será sinónimo de Sífilis?
Não é sinónimo de sífilis, uma vez que existem muitos falsos positivos. Em todas as grávidas deve ser efectuado o rastreio de sífilis em cada trimestre, utilizando um teste não treponémico, como o VDRL. No entanto, quando o resultado deste teste é positivo, não
significa que estejamos na presença de infecção, uma vez que surgem, frequentemente, falsos positivos
( – ): tranquilizar
durante a gravidez. Para confirmação do resultado, temos que efectuar os testes treponémicos: TPHA ou FTA–ABS, que são mais específicos. A grávida com um teste positivo que não documente claramente tratamento prévio adequado requer sempre tratamento. Se houver história epidemiológica de exposição recente à infecção deverá também ser tratada, independentemente do resultado serológico. Face às graves sequelas da sífilis não tratada, os resultados serológicos duvidosos devem também condicionar tratamento.
VDRL+ e TPHA ou FTA
(+): tratar imediatamente
2. A Hb é de 9,1 e o VGM de 71, pelo que se trata de uma anemia microcítica. Qual a causa? Quais os exames a pedir para descobrir essa causa?
Em primeiro lugar – pedir valor da siderémia e uma electroforese da Hb, para depois analisar os resultados. Fe: Electroforese: Normal Anemia Ferropénica Fe: Normal Electroforese: Hb A2 > 3,5 % Talassémia
Confirmando-se a presença de uma ß-Talassémia minor, é obrigatório realizar uma electroforese da Hb do parceiro. Caso se confirme uma ß-Talassémia minor também no parceiro, propõe-se a realização de uma amniocentese para DPN (estudo de anomalias genéticas). Como a talassémia é uma hemoglobinopatia de transmissão autossómica recessiva, se os dois progenitores forem portadores, existe 25% de probabilidade da criança vir a ter a doença.
3. Relativamente às restantes serologias, deveremos repetir durante o restante período de gestação? Quando?
Actualmente muitas das mulheres em idade fértil encontram-se imunizadas devido à vacinação. Quando a infecção ocorre durante a gestação, o curso da gestação e da infecção não são alterados, apenas está descrito um aumento da incidência de aborto e de parto pré-termo na fase aguda da doença. A principal preocupação em relação à infecção pelo vírus da hepatite B durante a gestação é a potencial transmissão ao feto por via transplacentária (principalmente no final da gestação) e através do contacto com o sangue e fluidos maternos no momento do parto. A transmissão vertical parece ser tanto maior quanto mais tarde a infecção é adquirida no decurso da gestação.
O diagnóstico é sugerido pela clínica e pela alteração das provas de função hepática, sendo confirmado pela serologia. A terapêutica, tal como fora da gravidez, é de suporte, por vezes requerendo internamento. Em obstetrícia é fundamental o rastreio universal na consulta pré-concepcional e no 1º e 3º trimestres da gestação para detecção do estado de portadora crónica assintomática. Nesta situação, não é necessário enviar a grávida a uma consulta de referência, já que a atitude clínica, salvo se houver agudização da doença, não se altera. No entanto, a unidade neonatal deverá ser informada no sentido de administrar imunoglobulina específica e iniciar esquema de vacinação ao recém-nascido nas primeiras 12 horas de vida – estas medidas eliminam o risco teórico da transmissão da infecção pelo leite materno. Às grávidas AgHBs (–) pertencentes a grupos de risco, deve ser proposta vacinação durante a gestação.
Hepatite B:
• Ag HBs –
A pesquisa do AgHBs consta dos exames pré-natais de rotina, que neste caso não terão sido realizados. Às 12 semanas o resultado deu negativo, pelo que, tratando-se de uma mulher em risco para o VHB (antecedente de toxicodependência), dever-se-á proceder à vacinação (vacina recombinante). Se não houvesse esta história de toxicodependência, repetir-se-ia o exame no 3º Trimestre. A pesquisa de AgHBs deve ser repetida numa fase mais avançada da gravidez se se verificar: hepatite clínica, exposição a hepatite ou suspeita de utilização de drogas parentéricas. Caso tivesse o AgHBs+, aconselhar-se-ia a realização de provas de avaliação da função hepática, de forma a determinar a possibilidade de existência de doença activa.
O rastreio da Toxoplasmose deve ser feito em todos os trimestres no caso de a grávida ser não imune, (e neste caso a grávida não está imunizada) – doseamento de IgG e IgM. Isto porque o protozoário causa EMBRIO e FETOPATIA. No caso de estar imune (IgG+): Não Repetir (custos desnecessários!)
Para além disso, a grávida susceptível à infecção (IgG e IgM negativas) deve ser educada para apresentar comportamentos profilácticos:
•
Não comer carnes mal cozinhadas;•
Não comer fumados. (A grávida também tem que deixar de comer fiambre? Não, uma vez que o fiambre é cozido!)•
Evitar contacto directo com gatos;•
Se realizar actividades de jardinagem, usar luvas;•
Se contactar com carnes cruas, lavar as mãos após o contacto. (A doença não se transmite de pessoa para pessoa)A doença não é mais grave na grávida, mas durante a virémia, a placenta é atingida podendo ocorrer aborto espontâneo, morte fetal ou infecção fetal. A rubéola causa infecção fetal em 50 a 80% dos casos se adquirida no primeiro trimestre e em 10 a 25% dos casos se adquirida no início do segundo trimestre. A probabilidade de sequelas graves resultantes da infecção embrio-fetal diminui progressivamente à medida que a gestação avança.
A serologia é a base do diagnóstico. Perante o diagnóstico de infecção durante a gravidez, o aconselhamento é habitualmente baseado no risco de infecção congénita de acordo com a idade gestacional em que ocorreu a virémia. O diagnóstico de infecção fetal é possível através da detecção do vírus no líquido amniótico por técnica de PCR – apenas 4 a 5 semanas após a data provável de seroconversão. Uma vez que não existe qualquer tratamento disponível, a ITG é uma opção para o casal.
Rubéola:
A todas as mulheres deverá ser feita a avaliação serológica ANTES da gravidez, e se não estiverem imunizadas deverão ser vacinadas, mantendo a anticoncepção até à confirmação da presença de imunidade, a efectuar 3 meses após vacinação. A vacina da rubéola contém vírus vivos atenuados e confere imunidade a longo prazo a 95% dos indivíduos vacinados. A gravidez deve ser evitada nos 3 meses subsequentes à vacinação (no entanto, um estudo demonstrou que o risco de potenciais efeitos sobre o feto é muito baixo se a mulher engravidar nos 3 meses
depois da vacinação ou mesmo se for vacinada grávida). Na grávida susceptível deverão ser evitados contactos com possíveis indivíduos infectados, principalmente crianças.
• Rubéola: não imune
Uma serologia para Rubéola que apresente IgG- e IgM- pode corresponder a uma das seguintes situações:
• Perda de imunidade;
• Nunca ter adquirido imunidade.
Em qualquer destes casos, o ideal seria ter feito vacinação pelo menos três meses antes de engravidar, pois a vacina é de vírus vivo atenuado e há risco de infecção. Contudo, como a doente já se encontra grávida, o correcto será advertir para evitar contactos com indivíduos ou alimentos potencialmente infectados durante o primeiro trimestre da gravidez e, caso ocorra infecção, proceder a interrupção da gravidez. Neste caso, a serologia foi feita perto das 12 semanas, e não haverá necessidade de repetir. A serologia para a Rubéola deve ser pedida ANTES da Gravidez e no 1º Trimestre de gestação (Não Repetir no 2º e 3º trimestres), uma vez que a Rubéola só provoca Embriopatia (e não fetopatia)!
4. Quais os exames complementares em falta?
- Teste de Coombs indirecto: se o pai for Rh+, uma vez que a mãe é Rh-;
- HIV 1 e HIV 2: pede-se sempre nos três trimestres para que se o resultado for positivo se faça imediatamente tratamento com AZT e assim, diminuir a probabilidade de transmissão vertical;
- A pesquisa de Ac VHC é, por rotina, também realizada nos três trimestres de gravidez, apesar do risco de transmissão vertical ser, aparentemente, muito baixo. Não há dados que sustentem contra-indicações quanto à gravidez, baseados unicamente na seropositividade VHC. Não estão aconselhadas precauções especiais, com o tratamento, profilaxia ou imunização efectivas, quer para a mãe, quer para o filho, e há mesmo muitas mães que amamentam sem que daí advenham consequências para o bebé.
- Quanto ao CMV, SÓ serologia pré-concepção, não durante a gravidez, desta forma será possível informar a grávida susceptível relativamente a comportamentos ou situações de risco. Ao todo, 5 a 10% dos recém-nascidos terão sequelas neurológicas e não existe qualquer terapêutica fetal eficaz. Desta forma, a abordagem da grávida deve ser no sentido da prevenção, principalmente em mulheres que trabalhem em ambientes de risco – creches, infantários.
- Urocultura. Faz-se nos 3 trimestres para detectar Bacteriúria Assintomática.
- Ecografia às 12 semanas, altura a partir da qual estão presentes os marcadores ecográficos.
CASO CLÍNICO 3
• Mulher 25 anos, raça branca, G2 P1 (Cesariana, RN sexo masculino, 3100g, IA 9/10), B Rh-
• Gravidez vigiada irregularmente, actualmente com 32s de gestação, enviada por Teste de Coombs indirecto +
• Rotinas analíticas do 3º trimestre (30-31semanas): - Hemograma: Hb 11; VGM 82; HGM/CMHG normal - Bioquímica (Ureia, creatinina, glicose): normal - Teste de Coombs indirecto + (1/4)
• Ecografia morfológica: Feto de 20s. SI (sacro-ilíaca). Exame morfológico normal. Dinâmica fetal normal. LAN. Placenta baixamente inserida.
1. A Hb é de 11g/dl. Trata-se de uma anemia?
Não, pois este é um valor normal para uma mulher grávida devido à hemodiluição.
2. Tendo o Teste de Coombs indirecto dado positivo (1/4), qual a atitude a adoptar?
O teste de Coombs indirecto utiliza-se quando há uma incompatibilidade (e não ainda uma isoimunização) entre uma grávida Rh– e um parceiro Rh+, de forma a que se possam detectar os ac anti-D (proteína produzida pelo gene responsável por se ser Rh+). Para a sua execução mistura-se soro da grávida com eritrócitos Rh+ e soro de Coombs, que contém ac anti-globulina humana e permite visualizar o fenómeno de aglutinação. Se houver aglutinação eritrocitária é sinal que a mulher possui ac anti-D e o teste é considerado positivo.
Sendo positivo, como é o caso, então teremos de perguntar, antes de mais, se, por algum motivo, recebeu γ-globulina. Caso tenha recebido, tranquilizamos a senhora, uma vez que esta pode ser uma reacção normal e sem consequências. A γ -globulina tem um período de acção de 12 semanas (por isso se dá às 28 semanas de gestação, para que o seu efeito “dure” as 12 semanas que vão até às 40 semanas de gestação; também se a mulher Rh– é submetida a técnicas invasivas, sofre um aborto ou tem hemorragias, dá-se γ-globulina e a partir daí repete-se a sua administração sempre de 12 em 12 semanas). Caso não tenha recebido, enviamos a uma consulta de referência onde se pedem Testes de Coombs seriados para se proceder à atitude mais adequada.
3. A Ecografia mostrou uma placenta baixamente inserida às 20s. O que é que isto significa? Qual a conduta a adoptar?
Uma placenta baixamente inserida às 20 semanas não tem qualquer significado, já que o mais provável é que ocorra migração da mesma durante a gestação devida ao estiramento uterino e que na próxima ecografia já esteja normalmente inserida. No final da gravidez, se continuar baixa, é indicação para cesariana.
4. O feto encontra-se em SI às 20s. O que isto significa? Qual a conduta a adoptar?
Significa que o feto tem apresentação pélvica, o que às 20 semanas é uma situação sem qualquer importância.
“E se fosse às 36 semanas? – Apesar de a apresentação pélvica não ser sinónimo de cesariana, deve tentar-se, sob tocólise, a versão fetal por manobras externas.” Estas manobras devem rondar as 37 semanas de gestação (e nunca antes) porque a probabilidade do feto retornar à apresentação pélvica é tanto maior quanto mais longe estiver o termo, e também porque no caso de ocorrer um acidente que implique a cesariana de emergência, a maturidade fetal deve estar assegurada.
5. Ao exame objectivo, a senhora apresenta uma AU (altura uterina) de 24/25cm. Qual a conduta a adoptar?
A AU ideal calcula-se subtraindo 4 à idade gestacional, o que nesta senhora corresponderia a 32-4=28. No entanto, ela apresenta um valor inferior, de 24/25 cm, o que se poderá dever a um atraso de crescimento fetal. Torna-se, assim, mandatória a realização de uma Ecografia. Não nos podemos esquecer que os atrasos de crescimento fetal podem levar a uma datação errada da gravidez, caso esta seja feita por método ecográfico. Neste caso, obteremos um percentil correspondente a uma determinada semana, quando, na realidade, a gestação já tem mais semanas de duração. É por isso que é importante repetir a Ecografia mais tarde e verificar o tipo de desenvolvimento. Se crescer normalmente, estará tudo bem, mas a vigilância terá de ser mais apertada.
