SHEILA CARMANHANES MOREIRA
PLANEJAR É PRECISO? O OLHAR DO GESTOR DE
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE PARA O PLANEJAMENTO -
ANÁLISE DE CONTEÚDO TEMÁTICA
Piracicaba 2018
PLANEJAR É PRECISO? O OLHAR DO GESTOR DE
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE PARA O PLANEJAMENTO -
ANÁLISE DE CONTEÚDO TEMÁTICA
Dissertação de Mestrado Profissionalizante apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA SHEILA CARMANHANES MOREIRA E ORIENTADA PELO PROF. DR. LUIZ FRANCESQUINI JUNIOR
PIRACICABA 2018
Dedico esta pesquisa ao meu companheiro de vida, de projetos, de luta pelo SUS e por um mundo mais equânime, Tarcísio Rabelo da Silva e as minhas filhas Mariana, Gabriela e Nayara que tiveram paciência e puderam esperar pela mãe em todos os momentos de estudos, entendendo esses momentos como oxigênio para o conhecimento.
E aos meus pais Joel e Marlene que me ensinaram a ética de ser servidor público, zelar pelo coletivo e incentivaram minha incessante busca de conhecimento.
“É preciso ter o caos dentro de si para dar à luz a uma estrela bailarina. Eu vos digo: tendes ainda o caos dentro de vós”.
Ao Reitor da UNICAMP Marcelo Knobel.
Ao Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques, Diretor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.
Ao Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior pela orientação nesta jornada. Ao Prof. Dr. Emerson Elias Merhy mestre por uma vida, que influenciou minhas escolhas, caminhos, percursos, olhares, análises em saúde pública.
A Prof.ª Dra. Solange L’Abbate agradeço pela maestria com que conduz o caminho do aprendizado ao conhecimento, que muito influenciou este percurso com o olhar da Análise Institucional.
A Prof.ª Dra. Luciane Maria Pezzato com quem tenho aprendido muito a compaixão dos estudos da Análise Institucional.
Agradeço ainda aos Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira, Luciane Miranda Guerra e a Jaqueline Bulgarelli pelo carinho, cuidado, troca de saberes e apoio neste processo de formação.
Agradeço ao Professor Núncio Antonio Araújo Sol com a disposição, cuidado e grandes contribuições da Análise Institucional que instigaram mais o processo do conhecimento.
Agraço a Professora Tania Maria de Almeida Silva de estar junto, presente e ter contribuído com este processo de crescimento.
A Isabela Mantovani e a Juliana Nativiu agradeço o incentivo de ingressar nesta nova jornada de estudo, ao carinho e cuidado que tiveram ao me incentivar.
Ao Edson Malvezzi agradeço por saberes compartilhados, por espaços de dialogação e por contribuir com os olhares sobre o SUS.
A Elisabete (Bete) Zuza agradeço o carinho de contribuir com a navegação pelo pensamento fora da caixa e pelos conceitos da Análise Institucional. Ler, reler, provocar reflexões, levar a outras rotas desta navegação. Muito carinho.
A todos os meus colegas do mestrado, em especial a Célia Sinkonç, Cristiane Paulino, Gigli Testoni, Josimere Arruda, Maria do Carmo Carpinteiro, amigas de trocas, lágrimas, alegrias com quem pude compartilhar esta jornada. Vocês me ajudaram na discussão de conceitos e modelos, ajudando-nos a evoluir simultaneamente na construção da Saúde Coletiva.
“Navegar é Preciso1
Navegadores antigos tinham uma frase gloriosa: "Navegar é preciso; viver não é preciso".
Quero para mim o espírito [d]esta frase,
transformada a forma para a casar como eu sou: Viver não é necessário; o que é necessário é criar. Não conto gozar a minha vida; nem em gozá-la penso. Só quero torná-la grande,
ainda que para isso tenha de ser o meu corpo e a (minha alma) a lenha desse fogo.
Só quero torná-la de toda a humanidade;
ainda que para isso tenha de a perder como minha. Cada vez mais assim penso.
Cada vez mais ponho da essência anímica do meu sangue o propósito impessoal de engrandecer a pátria e contribuir para a evolução da humanidade.
É a forma que em mim tomou o misticismo da nossa Raça.” Fernando Pessoa
"Navigare necesse; vivere non est necesse" - latim, frase de Pompeu, general romano, 106-48 aC., dita aos marinheiros, amedrontados, que recusavam viajar durante a guerra, cf. Plutarco, in Vida de Pompeu
Unidades Básicas de Saúde de um Município de Campinas, interior do Estado de São Paulo referente ao processo de planejamento. O objetivo deste estudo foi analisar, refletir e discutir a percepção dos gestores de Unidade Básicas de Saúde (UBS) sobre o valor de uso do planejamento no cotidiano da gestão. O material foi analisado a partir do referencial teórico do planejamento e das normas do Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com conceitos da Análise Institucional. Estudo descritivo, com utilização de pesquisa participante, quanti e qualitativo, aplicado e realizado em duas fases. Na primeira fase desta pesquisa foi realizado estudo descritivo, com 3 variáveis específicas: categoria profissional, gênero e tempo na gestão. A segunda fase desta pesquisa orientou-se pela abordagem qualitativa com o objetivo de compreender o objeto em sua subjetividade de sujeito, utilizando-se a perspectiva histórico-social, no enfoque de processos de trabalho em saúde na práxis do planejamento. O número de entrevistados se deu pela saturação teórica. Na análise dos dados foram observados os passos da pesquisa qualitativa, aplicando-se os conceitos da Análise Institucional como referencial teórico, com agrupamento e categorização por núcleos de sentido: leitura flutuante, ordenação, classificação, categorização e análise final dos dados. Após a leitura flutuante o material foi organizado em 5 categorias temáticas, a saber: formação do gestor; espaços de gestão; planejamento, questões (destruturantes) e questões emergentes. Utilizando-se outras reflexões de caráter metodológico acerca da análise dos dados na busca de construção epistemológica desta pesquisa qualitativa. Conclui-se que a rede de gestores de UBS deste Município é neófita, que o profissionais que puderam experienciar a gestão desenvolveram habilidade leves em sua caixa de ferramentas, que alguns espaços organizacionais e arranjos institucionais estão instituídos com potência para tomada de decisão, que os gestores têm grande autonomia nos processos de planejamento, entretanto têm desafios de fazê-los compartilhados com suas equipes e que a utilização de uma ferramenta para elaboração de Relatórios de Gestão está instituída e tem sido um importante norteador de processos de trabalho em saúde.
Palavras-chave: Planejamento Gestor de saúde. Centros de saúde. Pesquisa qualitativa.
Basic Health Planning is accurate? This research analyzed the view of the managers of Basic Health Units of a Municipality of Campinas, in the state of São Paulo, referring to the planning process. The objective of this study was to analyze, reflect and discuss the perception of the managers of Basic Health Unit (UBS) about the value of use of planning in the daily management. The material was analyzed based on the theoretical framework of planning and standards of the Unified Health System (SUS), in articulation with concepts of Institutional Analysis. Descriptive study, using participant, quantitative and qualitative research, applied and carried out in two phases. In the first phase of this research, a descriptive study was carried out, with 3 specific variables: professional category, gender and time in management. The second phase of this research was guided by the qualitative approach with the objective of understanding the subject in its subject subjectivity, using the historical-social perspective, in the focus of health work processes in the praxis of planning. The number of respondents was due to theoretical saturation. In the analysis of the data, the steps of the qualitative research were observed, applying the concepts of Institutional Analysis as a theoretical reference, with grouping and categorization by sense nuclei: floating reading, ordering, classification, categorization and final analysis of the data. After the floating reading the material was organized into 5 thematic categories, namely: manager training; management spaces; planning, (destructive) issues, and emerging issues. Using other methodological reflections about data analysis in the quest for epistemological construction of this qualitative research. It is concluded that the network of managers of UBS of this Municipality is neophyte, that the professionals who could experience the management developed a slight ability in its toolbox, that some organizational spaces and institutional arrangements are instituted with power for decision making, that the managers have great autonomy in the planning processes, however they have challenges to make them shared with their teams and that the use of a tool for the elaboration of Management Reports is established and has been an important guiding factor in health work processes.
Quadro 1 – Normas do Planejamento em Saúde no SUS 32
Tabela 1 – Categorias e subcategorias temáticas 73
Tabela 2 – Tempo de gestão no Centro de Saúde 74
Figura 1 – Transversalidade - Campo de forças: Norma do
Planejamento no SUS x Sujeitos – gestores, trabalhadores
e usuários - elaborada pela pesquisadora 52
Figura 2 – Organograma da SMS de Campinas 58
Figura 3 – Organograma do Departamento de Saúde - SMS de Campinas
59
Figura 4 – Mapa de Campinas por área de abrangência dos Distritos de Saúde e suas respectivas Unidades Básicas
60
Gráfico 1 – Distribuição por categoria profissional 67
Gráfico 2 – Distribuição por categoria profissional e Distrito de Saúde 68
Gráfico 3 – Distribuição dos Coordenadores de Centros de Saúde por gênero
68
Gráfico 4 – Tempo de Gestão na Coordenação de Centros de Saúde 69 Gráfico 5 – Faixa etária dos gestores de Unidades Básicas de Saúde
entrevistados
70
Gráfico 6 – Tempo de trabalho no SUS dos gestores de Unidades Básicas de Saúde entrevistados
71
ACS – Agente Comunitário de Saúde APS – Atenção Primária em Saúde
AMAQ – AB -Auto avaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
COREN - Conselho Regional de Enfermagem CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIR - Comissão Intergestores Regional CIT - Comissão Intergestores Tripartite CS - Centro de Saúde
DGDO - Departamento de Gestão e Desenvolvimento Organizacional DGTES – Departamento de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde ESF– Equipe de Saúde da Família
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMG – Indicadores de Metas do Governo – indicador municipal que acompanha a gestão do prefeito eleito conforme propostas de candidatura (exclusivo do Município de Campinas – determinado por Lei Municipal)
LDO – Lei de Diretrizes Orçamentárias LOA -Lei Orçamentária Anual
LOS – Lei Orgânica da Saúde
NPO - Núcleo de Planejamento e Orçamento da SMS NSC - Núcleo de Saúde Coletiva
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde OS – Organização Social
PAS - Programações Anuais de Saúde
PMAQ- Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade PMS - Plano Municipal de Saúde 2014-2017
PPA - Programação Pluri Anual
PROADES -Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde PTS – Projeto Terapêutico Singular
RAG - Relatório Anual de Gestão
RASS - Redes de Atenção de Serviços de Saúde RDQA - Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior SADT - Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico SMS - Secretaria Municipal de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde
1 INTRODUÇÃO 17
2 REVISÃO DA LITERATURA 22
2.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – RESGATE HISTÓRICO 22 2.2 PLANEJAMENTO EM SAÚDE –ANCORADO NOS CONCEITOS DOS MESTRES 24 2.3 HISTÓRICO DO PLANEJAMENTO EM SAÚDE - DO MÉTODO CENDES AOS DIAS
ATUAIS: CORRENTES DE PENSAMENTO DO PLANEJAMENTO EM SAÚDE E UMA
VIAGEM PELOS MESTRES 25
2.4 PLANEJAMENTO E AS NORMAS DO SUS – REGRAS NÁUTICAS DESTA NAVEGAÇÃO NO SUS
29 2.5 NORMAS NACIONAIS DE PLANEJAMENTO DO SUS NA SECRETARIA MUNICIPAL
DE CAMPINAS
38 2.6 ESPAÇOS DE GESTÃO ORGANIZACIONAIS E INSTRUMENTOS OPERACIONAIS
NOS CENTRO DE SAÚDE SUS - O LOCUS DA PESQUISA
41 2.7 BREVE ESTUDO SOBRE FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE E DO
GESTOR
49 2.8 BREVE ESTUDO DE PROCESSOS ORGANIZACIONAIS E ARRANJOS DE GESTÃO
DO TRABALHO EM SAÚDE
50 2.9 ANÁLISE INSTITUCIONAL (AI)- ALGUNS CONCEITOS E ELEMENTOS NA
COMPLEMENTARIDADE DA NAVEGAÇÃO 51 3 PROPOSIÇÃO 54 3.1 OBJETIVO GERAL 54 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 54 4 MATERIAL E MÉTODOS 55 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO 55 4.2 CENÁRIO PROTAGÔNICO 56 4.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO 60
5 RESULTADOS 66 5.1 PRIMEIRA FASE - PESQUISA QUANTITATIVA (ESTUDO DESCRITIVO COM
VARIÁVEIS ESPECÍFICAS)
66 5.2 SEGUNDA FASE – PESQUISA QUALITATIVA - A NAVEGAÇÃO DA PESQUISADORA
EM MAR ABERTO – OS ACHADOS DA PESQUISA
69
5.3 TRAJETÓRIA DO GESTOR – DA FORMAÇÃO ATÉ A GESTÃO 73
5.4 ESPAÇOS ORGANIZACIONAIS DE GESTÃO E INSTRUMENTOS ESTRUTURAIS NAS UBS
79 5.5 PLANEJAMENTO - PROCESSOS DE PLANEJAMENTO NO COTIDIANO DOS
GESTORES DAS UBS
87
5.6 PROBLEMAS (DES)ESTRUTURANTES 101
5.7 QUESTÕES EMERGENTES – NAS ENTRELINHAS DAS NARRATIVAS 105
6 DISCUSSÃO 106
6.1 PERFIL DOS GESTORES DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DE CAMPINAS 106 6.2 TRAJETÓRIA DO COORDENADOR DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE: FORMAÇÃO
DO GESTOR EM SAÚDE
110 6.3 ESPAÇOS ORGANIZACIONAIS DE GESTÃO E ARRANJOS INSTITUCIONAIS:
MOVIMENTOS INSTITUÍNTES E INSTITUÍDOS
113 6.4 PLANEJAMENTO EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE E AS NORMAS DO SUS:
ANALISADOR PLANEJAMENTO
120 6.5. QUESTÕES (DES)ESTRUTURANTES: TEMPESTADE? MAREMOTO? É O CANTO
DA SEREIA?!
127 6.6 QUESTÕES ANALISADORAS – NAS ENTRELINHAS DAS ENTREVISTAS 128
7 CONCLUSÃO 141
REFERÊNCIAS 151
173 APÊNDICE 2 - ROTEIRO SEMIESTRUTURADO PARA ENTREVISTA DO GESTOR –
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
184
ANEXOS 185
ANEXO 1 - DECLARAÇÃO DE INFRAESTRUTURA E AUTORIZAÇÃO PARA USO DA MESMA
185 ANEXO 2 – AUTORIZAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPINAS
186 ANEXO 3- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 187 ANEXO 4 - PLANO NACIONAL DE SAÚDE 2016-2019 E RESOLUÇÃO CIT Nº 8, DE
24/11/2016
189 ANEXO 5 - PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE (PMS) 2014-2017 - CAMPINAS – SP
191 ANEXO 6- DESCRIÇÃO DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE E OUTRAS UNIDADES
INTEGRANTES DOS DISTRITOS DE SAÚDE
200
1 INTRODUÇÃO
Planejar é preciso? O que é planejar? Os Coordenadores de Unidades Básicas de Saúde (UBS) desse Município planejam? Qual o valor de uso deste planejamento? Esses profissionais estão no campo da saúde coletiva, onde o Sistema único de Saúde (SUS) traz a política do Estado garantidor de direitos.
Planejar: Transitivo direto: Criar ou elaborar um plano; fazer planos para; devisar, programar, projetar; ter como intenção; elaborar o plano ou a planta de; projetar. Organizar plano ou roteiro de; programar. Planejamento: Ato de planejar. Organização de uma tarefa com a utilização de métodos apropriados; Determinação de ações para atingir as metas estipuladas por uma empresa, órgão do governo...; capacidade de pensar antes agir; capacidade de discriminar o que vem primeiro e o que vem depois; dialética do saber e poder; capacidade de articular pensamento e ação (Dicionário ...).
Matus traz que planejar é fazer apostas, pensar de forma sistemática e metodológica antes de agir (Matus,1997). Planejar em saúde é identificar problemas e elencar prioridades de intervenção para solucioná-los, analisando a capacidade de ação de quem planeja e o âmbito de sua competência, assim como os fatores determinantes de condições insatisfatórias, presentes ou futuras, e estabelecer ações que devem ser seguidas para solucionar os problemas (Chorny, 1998).
Ao se estudar as publicações em saúde nos últimos 10 anos referentes a gestão, planejamento e Unidades Básicas de Saúde no SUS encontram-se vários apontamentos que podem contribuir com o diálogo entre o material pesquisado e as análises.
Vale destacar que o SUS como política de Estado traz em sua concepção os princípios da universalidade, da equidade e da gratuidade, decorrentes de uma política de distribuição social, buscando uma sociedade mais justa. É verdade que a luta política do SUS se deu e se dá desde os primórdios de suas concepções até o momento, onde os negócios do setor privado da saúde buscam, nos planos ideológicos, econômico e institucional, a total e/ou parcial inviabilização deste sistema (Jorge et al., 2007; Souza, 2009). Assim, ser gestor e planejador neste cenário já traz por si só o desafio delineado nesse cotidiano.
Ao se olhar para as dimensões que o gestor deve estar atento na implementação do SUS percebe-se o tamanho deste desafio – ser gestor no SUS
perpassa desde questões de construção/elaboração e sustentação do projeto político, sua institucionalização, fortalecimento técnico na organização da saúde até a garantia da coordenação administrativa da sua organização. Com as camadas macro, meso e micro política da gestão, ou seja, é preciso: descrever e articular o perfil dos trabalhadores que se quer no SUS (em qualidade e quantidade) discutindo a política de pessoal; implantar uma política nacional, regional e local de cargos, carreira e vencimentos, visando a ampliação e qualificação de pessoal compatíveis com a realidade; ter mecanismos de acompanhamento do trabalho profissional lastreadas em competências que são inerentes às atividades dos profissionais, favorecendo a autonomia profissional, para se alcançar os objetivos das políticas de saúde (Souza, 2009).
A implantação do SUS universal, integral e equitativo depende de mudanças sociais que extrapolam o espaço de governabilidade dos gestores da saúde. Isso não diminui, no entanto, a importância do papel desses agentes. De fato, a gestão das organizações de saúde faz parte da luta política pelo SUS. Nesse sentido, as estratégias de gestão, adotadas por partidários do SUS, podem ser mais ou menos facilitadoras do seu avanço (Souza, 2009).
O Coordenador de Unidade Básica de Saúde, que é o gestor de saúde local, possui grande responsabilidade em sua práxis na mestria da organização de processos de trabalho em saúde. Espera-se que este profissional seja o planejador de saúde neste âmbito, e que para tal tenha em seu repertório um caixa de habilidades desenvolvidas. Espera-se, deste gestor, que sejam críticos, criativos, protagonistas, coordenem suas equipes de saúde (desde funções administrativas até questões que qualifiquem a linha do cuidado), que trabalhem com as necessidades de saúde dos usuários da área de abrangência dos serviços, que estejam em contínuo contato com os usuários, trabalhadores, apoiadores distritais e Coordenadores de Distritos de Saúde. Quase uma função hercúlea (Campinas, 20172).
A análise do processo de planejamento de Unidade Básica de Saúde constitui-se lócus de grande relevância ao se considerar a importância estratégica destes espaços, na ordenação da atenção e na coordenação do cuidado em saúde. A atenção básica é a principal porta do SUS. Assim, pode-se afirmar que o espaço organizacional que os gestores destes serviços ocupam é de suma importância dentro do sistema (Magalhães Júnior e Pinto, 2014).
Esta pesquisa foi realizada no Município de Campinas - SP, no âmbito das Unidades Básicas de Saúde, com os Coordenadores destes serviços, aqui denominados de gestores. Campinas é um Município de grande porte populacional que foi percussor de políticas públicas no campo da atenção à saúde pública na década de 70, e desde então vem contribuindo com produção de saberes, experienciando modelos de atenção à saúde e, em especial, a estratégia de Saúde da Família (Campos, 2013a; Campos, 2015).
Estes Coordenadores são responsáveis por informar, periodicamente, resultados de indicadores nos Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior (RDQA), cumprimento de metas, quais ações foram realizadas para atender os objetos do Plano Municipal de Saúde e da Programação Anual de Saúde. E ainda, quais são suas análises, considerações e recomendações para melhorá-las ou mantê-las. O que traz para este olhar com o carinho e cuidado (Campinas, 20173).
O atual processo de elaboração de Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior tem contribuído com o planejamento ascendente neste Município. Vale destacar que o planejamento descentralizado promove a participação dos sujeitos nas tomadas de decisões e pode diminuir a fragmentação de processos que envolvem as ações de saúde.
Os percursos que me afetaram para iniciar esta navegação estão descritos na apresentação e implicação (Apêndice 1). Mas o que me instigou a realizar este estudo foram os processos de planejamento muito distantes do olhar de alguns gestores, em especial, os das Unidades Básicas de Saúde. Tais processos me coloram em análise e suscitaram questionamentos presentes nos propósitos e metodologia.
Qual será o perfil dos gestores de UBS da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Campinas? Este questionamento levou a uma fotografia de quais profissionais da saúde estão se dispondo, neste momento, a ocupar este espaço de gestão, se havia uma predominância de gênero em relação a este espaço de gestão.
Será que estes gestores têm formação em saúde coletiva, saúde pública ou gestão em saúde? Esta questão levou a analisar se estes profissionais possuem
3 Campinas, Gestão e finanças – relatórios de Gestão e Planejamento.
especializações, se estas são voltadas especificamente para a função que estão desempenhando no sistema, se estavam em processo de formação no momento da pesquisa.
E será que essa formação foi capaz de desenvolver ferramentas leves para caixa do gestor? Quanto mais ferramentas leves (habilidades) os gestores desenvolvem melhores podem ser seus desempenhos na atenção à saúde, no olhar do cuidado, nos processos de gestão de pessoal, que representam um grande desafio para a gestão.
É importante destacar que o ofício da gestão pressupõe o desenvolvimento de habilidades leves e leve-duras que quando incorporadas por estes sujeitos permitem a reflexão, análise e intervenção de processos, tornam-se instituíntes (Merhyb, 1997).
Merhy nos ensina que mudanças em saúde nem sempre são suficientemente compreendidas pelo caminho analítico, necessitam muitas vezes da expansão de olhares para esta nova conformação tecnológica na produção do trabalho vivo em ato com os núcleos do processo produtivo (Merhyb, 2014).
Desta forma, é esperado que o gestor mais experiente, com perfil democrático, participativo, que possua conhecimentos em saúde coletiva e ou saúde pública, com formação em planejamento possua uma caixa de ferramentas de gestão, que contribuam em processos de trabalho mais exitosos, diminuindo o improviso na área da saúde.
Assim como é esperado que o processo de educação permanente de gestores possa contribuir com o aumento de ferramentas na caixa de gestão destes profissionais, resultando em experiências mais exitosas.
Quais são os espaços organizacionais e os arranjos institucionais presentes nas UBS – estão instituídos? Existem processos instituíntes? Estes espaços são entendidos como aqueles para tomada de decisão, avaliação, condução e recondução do processo de trabalho, elaboração de processos, projetos, planos de atenção à saúde. Esta pesquisa analisou, por meio da percepção destes gestores, se existem estes espaços nos Centros de Saúde e onde ocorrem. Se estão nas reuniões gerais da equipe das UBS, na cogestão, no colegiado gestor, e/ou nas equipes de estratégia de saúde da família.
Quais são os principais instrumentos de planejamento pelo Coordenador de UBS, tem modelo, tem valor de usos? Quais são os principais desafios e potencialidades? Ao se analisar a percepção do Coordenador de Centro de Saúde (gestor local) sobre o valor de uso do planejamento no cotidiano da gestão, buscou-se evidenciar em que medida o planejamento está incorporado como ferramenta de gestão ou em que medida a burocracia do dever de elaborar relatórios consome a potência desta ferramenta. Buscou-se ainda, analisar se os entrevistados planejaram e como este processo se deu, assim como realizam e elaboram os Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior (RDQA).
A hipótese é que no processo de planejamento existem fatores que possam contribuir para sua a realização e outros que interferem de forma negativa, dificultando este processo.
Ademais, os sujeitos quando responsáveis pelas tomadas de decisões buscam alternativas mais viáveis para implementação e validação das ações, favorecendo maior assertividade.
Denominarei como objeto pesquisado gestores de Unidades Básicas de Saúde (UBS) para identificar o locus da gestão onde a pesquisa se deu. Os conceitos referentes a navegação entram como ilustrações analógicas às conquistas territoriais, aos desafios que se impõem nesse campo da saúde coletiva, a precisão do navegar ante a imprecisão da vida. Já dizia o poeta – navegar é preciso, viver não é preciso.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A ANCORAGEM DA NAVEGAÇÃO
2.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – RESGATE HISTÓRICO
A Carta Constitucional de 1988 trouxe à realidade social brasileira à saúde como direito dos brasileiros e estrangeiros residentes no país, cabendo ao Estado o dever de assegurá-lo, mediante políticas sociais e econômicas, que visem a prevenção, recuperação e promoção (Brasil, 1988).
A saúde enquanto direito social, deriva da concepção histórica do pensamento cristão, no processo de evolução dos direitos naturais, nas declarações de direito do homem, no processo histórico-dialético das condições econômicas que resultaram nas transformações sociais, positivados no texto constitucional ou em tratados internacionais assinados pelo Estado (Silva, 1994a,b,c; Quadros de Magalhães e Costa Pinto,1996; Barroso, 2003; Grau, 2003).
Cumpre registrar, que embora o direito à saúde esteja positivado no texto constitucional junto com outras atribuições do Estado, como garantia da dignidade da pessoa humana, na construção de uma sociedade mais justa e solidária, no processo de construção do SUS há uma disputa constante entre as propostas do campo público e as propostas privatizantes oriundas do setor privado da saúde e das diretrizes internacionais para as políticas sociais que propõem um estado mínimo, desprovido de capacidade resolutiva e refém de determinações externas (Silva, 1994a,b,c; Carvalho e Santos, 1995; Quadros de Magalhães e Costa Pinto,1996; Barroso e Grau, 2003; Feuerwerker, 2005).
A conquista deste direito no texto constitucional foi decorrente de processo histórico-dialético de reivindicações de trabalhadores de saúde, movimentos populares, usuários, com a contribuição de intelectuais que atuaram na formulação da atual política de saúde, que remonta às décadas 70 e 80. Este processo foi uma contraposição a crise da saúde década de sessenta no Brasil, decorrente do modelo que privilegiava interesses econômicos corporativos do empresariado privado da área (Teixeira, 1988).
Antes de outubro de 1988, ações e serviços de saúde eram limitados a prevenção e propagação de doenças transmissíveis que colocavam em risco a saúde
da coletividade. Para alguns a saúde era uma contraprestação social assegurada na forma de contrato aos trabalhadores contribuintes do regime previdenciário, que possuíam registro em Carteira de Trabalho (Oliveira e Teixeira, 1985).
Assim, saúde só se constitui enquanto direito a partir do a promulgação da Carta Constitucional de 1988 e o Estado brasileiro passa a ter responsabilidade na formulação de políticas públicas capazes de garantir o cumprimento do preceito constitucional, organizando e sistematizando a rede de serviços próprios e de serviços complementares dos entes da federação - União, Estado-Membro, Distrito Federal e Município (Brasil, 1888, 1990a; Carvalho e Santos, 2002; Santos, 2009).
A institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) se dá pela organização de ações e serviços públicos, de forma regionalizada e hierarquizada, com ordenação de princípios e diretrizes como parâmetros para sua estruturação sistematizada. Estes passam a direcionar as ações do gestor, em cada esfera de competência, rumo à implantação e efetivação deste sistema (Brasil, 1988).
Este formato organizacional do Sistema Único de Saúde encerra grande complexidade técnico-operacional, uma vez que exige que todas as ações e serviços de saúde de um conjunto de Municípios e do próprio Estado, entes autônomos, integram uma rede de serviços, com direção única em cada esfera de governo, com planejamento integrado, transferências de recursos, coordenação estadual e nacional e respeito a acordos firmados em comissões interinstitucionais de saúde (Brasil, 1888, 1990a; Carvalho e Santos, 2002).
As leis Orgânicas da Saúde, Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90 que dispõem, respectivamente, sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde, têm a função de detalhar o disposto no texto constitucional (Brasil, 1888 e 1990a,b; Carvalho e Santos, 2002).
Neste sentido, a LOS 8.080/90 traz a amplitude da competência do SUS que regula não só as ações e serviços próprios, mas também os privados, em todo território nacional. E determina que o processo de planejamento e orçamento no SUS, especificando que seja ascendente, do nível local ao federal, que sejam atendidos os
órgãos deliberativos compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos entes federados (Brasil, 1990a). O detalhamento técnico-político define as atribuições de cada ente da federação no cumprimento dos preceitos constitucionais, que por sua vez se desdobram em uma vasta e esparsa normatização, sendo objeto de estudo apenas àquelas que, mais profundamente, dizem respeito ao tema desta pesquisa – planejamento em saúde no SUS e Centros de Saúde, que serão explicitados nos resultados desta pesquisa.
2.2 PLANEJAMENTO EM SAÚDE –ANCORADO NOS CONCEITOS DOS MESTRES
Planejar é fazer apostas, pensar de forma sistemática e metodológica antes de agir (Matus,1997). Pode ser um importante instrumento de políticas públicas ao se considerar seu caráter de ação governamental na busca de intervenções em processos socioeconômicos, sendo aqui entendido como ação governamental (Buss e Pellegrini Filho, 2007; Matus, 1996, 1997; UNA-SUS, 2016).
Serviços de saúde no SUS são espaços complexos, com muitas ações, muitos profissionais, recursos envolvidos, que demandam por ações multissetoriais, o que torna o planejar imprescindível, pois nestes espaços não se deve (pode) correr o risco do improviso (Paim, 1983).
O ato de planejar é projetar ações oportunas e eficazes, em um cenário com resistências e conflitos para mudanças sociais, sendo aqui entendido como ação social. Neste sentido, é importante trazer à luz o Planejamento Estratégico (PE) considerando que quem planeja é aquele que tem a capacidade de decidir, em cada lugar da administração pública (Matus, 1997; Artmann, 2000).
Assevera-se como valor de uso do planejamento sua ação social ao identificar problemas e definir intervenções, eficientes e eficazes, buscando a transformação de situações. E como tal, o ato de planejar pode se constituir como potente instrumento de trabalho dos profissionais e gestores em saúde (Artmann, 2000; Campos, 2000a; Merhy e Franco, 2003; Merhy, 2014a).
O planejamento estratégico é uma potente ferramenta de gestão entre o conhecimento e a ação, com componente político, portanto um campo determinado e determinante de mudança social (Campos, 2001a,b).
A razão instrumental do planejamento é seu valor de operacionalizar organizações e grupos para atingir fins (Campos, 2001a,b).
O planejamento pode ser entendido ainda como uma tecnologia de gestão. ou seja, instrumento/atividade para o processo de trabalho em saúde (Merhy, 1995)
É importante que o planejador ocupe o espaço do sujeito social daquilo que planeja, que se coloque no cenário como partícipe das ações. A apropriação do raciocínio estratégico pelos gestores locais potencializa a criatividade e o desejo de transformar uma situação de saúde indesejada (Cubas, 2005).
Assim, espera-se que o gestor de saúde ao planejar incorpore atitudes reflexivas, capazes de transformar iniquidades em processos de trabalho humanizados, que permitam um olhar e uma oferta ao usuário na proporção da sua integralidade, guardadas competências e limitações. Que este não fique circunscrito a processos normativos e burocráticos com baixa capacidade de resolução de necessidades de saúde (Maerschner et al., 2014).
2.3 HISTÓRICO DO PLANEJAMENTO EM SAÚDE - DO MÉTODO CENDES AOS DIAS ATUAIS: CORRENTES DE PENSAMENTO DO PLANEJAMENTO EM SAÚDE E UMA VIAGEM PELOS MESTRES
Este percurso de referencial teórico acerca do planejamento em saúde, inicia-se na década de sessenta, quando se instaura na América Latina o Método CENDES/OPS (Giovanella, 1990; Mattos, 1993; Nunes, 1994).
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) recomendou ao Centro de
Estudos Del Desarrollo (CENDES) a elaboração do documento "Problemas Conceptual es y Metodológicos de La Programación de la Salud"., a fim de estabelecer
um programa de auxílio financeiro internacional para os países latino-americanos (Giovanella, 1990; Mattos, 1993).
A crítica que se faz ao Método CENDES é que este buscou trazer para o campo da saúde a normatividade racionalista, científica, economicista, pois fixava
como básica a relação custo/benefício (Giovanella, 1990; Mattos, 1993; Nunes, 1994). Em saúde a relação não se dá como em uma fábrica que produz pregos. Produzir saúde, seja por ações, oferta de serviços, implementação de sistemas, pode-se afirmar que está muito além da eficiência e eficácia, na saúde deve-pode-se ter como foco a efetividade. Ademais, a forma normativa prevista neste método deixava o contexto social apartado do processo de planejar. E ainda, havia quem entendesse que se pode planejar para os outros e não com os outros, cingindo-se o planejador daquele que realizará as ações planejadas (Giovanella, 1990; Mattos, 1993).
Continuando o percurso histórico, chega-se a década de setenta e início dos anos 80 quando a incursão das ciências sociais, políticas e econômicas nos processos de planejamento começam a se fazer presente. O aprimoramento destes saberes provocou deslocamentos do racionalismo científico para o campo da macro política econômicas e sociais. Neste ínterim passam a compor o planejamento os atores envolvidos, análise de cenários, escolhas de ações e estratégias, a fim de se atingir a imagem- objetivo dos planos. Os planos passam a ser entendidos como apostas de futuro. Testa traz o Pensamento Estratégico como bússola e Matus o Planejamento Estratégico-Situacional (PES), com a percepção da triangulação de Governo, Governabilidade e Capacidade de Governo como componentes estratégicos para traçar apostas, tomar decisões, garantir sua efetividade (Giovanella, 1990; Matus, 1996; Artmann, 2000; Rivera e Artmann, 2010).
A Escola de Medellín trilhou este caminho agregando técnicas e métodos que contribuem na tomada de decisão. Ademais, a partir da década de noventa até a atualidade alguns enfoques foram acrescidos ao Pensamento Estratégico e ao Planejamento Estratégico- Situacional, enriquecendo o planejar com novas correntes de pensamento (Campos RO, 2000a).
Os mestres da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz – RJ trazem o olhar Teoria do Agir Comunicativo de Habermas, com foco na gestão pela escuta, com práticas de argumentação, negociação, redes de conversação, reforço à liderança, com certa influência da gestão organizacional como Javier Uribe Rivera, Elizabeth Artmann e Edmundo Gallo, nos ensinam que Habermas traz a linguagem ou comunicação como chave que transpassa os mundos: o mundo objetivo das regularidades empíricas, dos objetos materiais e do poder estratégico que nos levam a pretensões de validade assertivas ou proposições de verdade referidas
aos problemas objetivos; o mundo subjetivo, do Eu, dos estados mentais e da consciência as proposições referentes à autenticidade da auto representação; e o mundo social da vida ou ético-social, representado pelas relações sociais e culturais ou pela interação social das proposições normativas ou de correção referentes à problemática ético-social. Neste sentido Uribe Rivera et al. nos diz:
(...) a ideia que devemos resgatar é que a comunicação visa ao acordo intersubjetivo a respeito da verdade, da correção normativa e da própria autenticidade subjetiva, e, que, esse acordo é o critério de ‘construção’ do mundo, em que pese o fato do mundo preceder a linguagem”. E, “as situações de dominação ou de coerção (interna e externa) devem ser entendidas como situações de bloqueio ou de comunicação distorcida (Uribe Rivera, 1989).
Esta corrente enfatiza a importância da construção de organizações dialógicas, visando à desconcentração de poder e delegação permanente. Para estes autores o diálogo gerador de compromissos deve ser o fio condutor da integração na construção de um projeto solidário, entendido como desafio gerencial permanente, com prestação de contas por resultados, que deve ser interiorizada pelos indivíduos desta organização (Rivera e Artmann, 1999).
Gallo assevera que “(...) toda organização, independentemente de sua complexidade, estrutura-se a partir de um Projeto construído e disputado socialmente, cujo conteúdo propositivo é sempre decorrência da visão de mundo de quem o elabora” (Gallo, 2009).
A dinâmica institucional nem sempre é favorável aos projetos democratizantes, o que imprime contradições, sendo necessário que os valores e perspectivas estruturantes do projeto sejam explicitados em espaços coletivos criativos. Espaços estes que valorizem atores para que possam se colocar, estranhar, reconhecer e/ transformar o projeto, em projeto coletivo. Praticar o exercício do discurso crítico de Habermas como atitude reflexiva aos pressupostos recorrentes resistentes à mudança, de forma a contrapor tradições culturais, condicionantes de funcionamento das organizações e atores, subvertendo a dinâmica organizacional pela dialética (Rivera e Artmann, 1999; Gallo, 2009).
Autores da Faculdade de Medicina da USP, da Universidade Federal do Estado de São Paulo (UNIFESP) e da Escola Nacional de Saúde Pública como: José Ricardo Ayres, Luiz Carlos de Oliveira Cecílio, Adolfo Chorny, respectivamente,
enfocam abordagens mais integradas e coordenadas das multidisciplinaridades de trabalho em equipe, com utilização da epidemiologia clínica e social para programação das práticas dos serviços que ultrapassem o recorte patológico das ações programáticas, mas dando ênfase a relação usuário-trabalhador de saúde.
Cecílio traz a dimensão organizacional e a dimensão sistêmica, mas entende como espaço de maior potência dimensão profissional, porque nesta está contida a gestão do cuidado. Vejamos:
(...) o círculo mais interno de nossa representação, é a gestão do cuidado na esfera de responsabilidade profissional. Ali onde se dá o sempre singular encontro trabalhador-usuário. (...) O que quero destacar é que há uma dimensão da gestão do cuidado que se realiza no ‘espaço privado’ do encontro trabalhador-usuário. Um espaço de grande potência tem, de possibilidades de criação e de singularidade (Cecílio, 2009).
Assim, destaca a gestão do cuidado como este espaço potente para o desenvolvimento de estratégias vez que a dimensão profissional permite a troca entre os sujeitos: sujeito cuidador – trabalhador da saúde e sujeito usuário.
Outro grupo de autores, heterogêneos do ponto de vista geográfico e institucional, como: Carmen Fontes de Souza Teixeira, Eugênio Villaça Mendes, Jairnilson Paim, utilizam o PES com enfoque na vigilância em saúde, com uso inteligente da epidemiologia clínica e social, visando uma inversão do modelo assistencial, com organização de sistemas de micro regionalização solidária, como célula de um sistema regionalizado que avance na possibilidade de constituir sistemas integrados de saúde por oposição aos sistemas fragmentados.
E, os mestres ligados ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP, como Emerson Merhy, Gastão Wagner de Campos e Rosana Onocko Campos tem como referência o Pensamento Estratégico de Testa e o Planejamento Estratégico Situacional de Matus, dialogando com elementos da análise institucional, destacando espaços de gestão democráticos, criativos, protegidos, compartilhados e dialógicos, com autonomia e ênfase na reflexão sobre o trabalho, aumento responsabilidades, possibilidades de criação e protagonismo dos gestores, trabalhadores e usuários. Planejamento Estratégico para Gestão Democrática.
Entretanto, é importante analisar como se dá a organização do planejamento no SUS e em que medida estas regras se aproximam ou se distanciam
das correntes de pensamento acerca do planejamento em saúde.
2.4 PLANEJAMENTO E AS NORMAS DO SUS – REGRAS NÁUTICAS
DESTA NAVEGAÇÃO NO SUS
A normatização do SUS acerca do planejamento em saúde é extensa e vasta. Ao se iniciar este estudo o primeiro princípio que se observar é o federativo, portanto a União, Estados e Municípios devem estar em consonância na elaboração de seus planejamentos, conforme disposto no art. 1º c/c art.37, art. 165, 196 e 198 todos da Constituição Federal de 1988 (Brasil. 1988).
A Constituição Federal de 1988 determina a realização de planejamentos orçamentário e financeiro nos quais os planejamentos técnicos, específicos das áreas, deverão estar expressos, conforme disposto no Título VI - Da Tributação e do Orçamento, Capítulo II – Das Finanças Públicas e no art. 165 caput, incisos I (PPA - plano plurianual), II (LDO– Lei de diretrizes orçamentárias), III (LOA – Lei Orçamentária Anual) e seus parágrafos, combinado com o Título VIII – Da Ordem Social, Capítulo II -Da Seguridade Social e, em especial os artigos 196 e 198 (Brasil, 1988), a saber:.
Plano Plurianual (PPA) é instrumento de planejamento governamental que define diretrizes, objetivos e metas da administração pública federal para as despesas de capital e outras delas decorrentes e para as relativas aos programas de duração continuada, com o propósito de viabilizar a implementação e a gestão das políticas públicas (Brasil, 1988, 1990a, 2012a,c; Moreira et al., 2017).
O PPA está determinado no inciso I do art. 165 da Constituição Federal de 1988, vejamos:
§ 1º - A lei que instituir o plano plurianual estabelecerá, de forma regionalizada, as diretrizes, objetivos e metas da administração pública federal para as despesas de capital e outras delas decorrentes e para as relativas aos programas de duração continuada (art. 165, I, § 1º da CF (Brasil, 1988).
Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) define as diretrizes orçamentárias para o próximo exercício financeiro à serem utilizados na LOA (Brasil,1988, 2012c; Moreira et al., 2017, p.65).
(...) § 2º - A lei de diretrizes orçamentárias compreenderá as metas e prioridades da administração pública federal, incluindo as despesas de capital para o exercício financeiro subsequente, orientará a elaboração da lei orçamentária anual (...). (art. 165, I, § 2º da CF/1988).
Lei Orçamentária Anual (LOA) determina quanto em recursos financeiros e orçamentários e onde serão aplicados os para o próximo exercício financeiro (Brasil, 1988, 2012c; Moreira et al., 2017, p.65).
§ 2º (...) lei orçamentária anual, disporá sobre as alterações na legislação tributária e estabelecerá a política de aplicação das agências financeiras oficiais de fomento (art. 165, I, § 2º da CF, Brasil, 1988).
Plano de Saúde - é o instrumento que se usa no SUS para estabelecer intenções e resultados que se espera alcançar ao longo de quatro anos, em cada esfera de gestão. Neste Plano, a partir de uma análise situacional (mapa de saúde diagnóstico) são elencadas as diretrizes, objetivos, indicadores e metas da área da saúde, para administração pública, base para a execução, o monitoramento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde com respectivas despesas de capital e outras delas decorrentes e para as relativas aos programas de duração continuada (Brasil, 1990a, 2006c, 2009b, 2011c, 2013b, 2016e; UNA-SUS, 2016; Moreira et al., 2017). O Plano Nacional de Saúde deve ser observado e contemplado nos Planos de Saúde dos Estados e dos Municípios (movimentos: descendente e ascendente).
É elaborado no primeiro ano de mandato do executivo para ser vigente por quatro anos, iniciando sua vigência no 2º ano de gestão de cada ente federado.
A elaboração de Planos de Saúde está determinada na Lei 8080/1990 que Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências em seu Capítulo IV - Da Competência e das Atribuições, - artigo 15 determina as atribuições comuns aos três entes federados do SUS (União, Estados e Municípios) e dentre estas destacam-se os incisos II - administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde; e VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde combinado com o Inciso III do art. 4º da Lei 8142/1990 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências (Brasil, 1990a,b).
O Decreto 7508/2011 determinou que o planejamento do SUS seja (Brasil, 2011c):
● Ascendente: do nível local até o federal;
● Integrado – entre os entes federados com compatibilização de metas e ações de saúde;
● Com Diretrizes Nacionais à serem observadas nos Planos de Saúde - o Conselho Nacional de Saúde (CNS) – estabelecerá as Diretrizes Nacionais a serem observadas na elaboração dos Planos de Saúde de acordo com as características epidemiológicas e da organização de serviços nos entes federativos e nas Regiões de Saúde, que se dará por meio das resoluções Comissão Intergestores Tripartite (CIT), Comissões de Intergestores Bipartite (CIB) e Comissão Intergestores Regional (CIR) As regras de fiscalização para o cumprimento das determinações referentes ao planejamento, orçamento e execução do financiamento no SUS estão expressas na Lei Complementar 141/2012 (Brasil, 2012c).
O Quadro 1, a seguir, traz a história da organização do planejamento no SUS até o momento atual. Vejamos:
Quadro 1 - Normas do Planejamento em saúde no SUS
PORTARIAS E RESOLUÇÕES FINALIDADE
Portaria nº 234, de 07 de fevereiro de 1992 (Brasil, 1992)
Editar a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992 (NOB – SUS/92), conforme texto constante no Anexo I da presente Portaria
Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993 (Brasil, 1993)
Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da Norma Operacional Básica - SUS 01/93.
Portaria nº 2.203, de 05 de novembro de 1996 (Brasil, 1996)
Aprovar, nos termos do texto anexo a esta Portaria, a NOB 1/96, a qual redefine o modelo de gestão do Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível à viabilização da atenção integral à saúde da população e ao disciplinamento das relações entre as três esferas de gestão do Sistema.
Portaria nº 95, de 26 de janeiro de 2001 (Brasil, 2001)
Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2001 que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; define o processo de regionalização da assistência; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios.
Portaria nº 1.101, de 12 de junho de 2002 (Brasil, 2002)
Estabelecer, na forma do Anexo desta Portaria, os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS
Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006 (Brasil, 2006a)
Contemplar o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão
Portaria Nº 3.085, de 1º de dezembro de 2006 (Brasil, 2006b)
Regulamentar o Sistema de Planejamento do SUS
Portaria Nº 3.332, de 28 de dezembro de 2006 (Brasil, 2006c)
Aprovar orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS.
Portaria Nº 1.510, de 25 de junho de 2007 (Brasil, 2007)
Desvincula o repasse do incentivo financeiro para a organização do Sistema de Planejamento do SUS da adesão ao Pacto pela Saúde.
Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010 (Brasil, 2010)
Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Portaria nº 575, de 29 de março de 2012 (Brasil, 2012d)
Institui e regulamenta o uso do Sistema de Apoio ao Relatório Anual de Gestão (SARGSUS), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)
Portaria nº 1.412, de 10 de junho de 2013 (Brasil, 2013a)
Institui o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB).
Portaria nº 2.135, de 05 de setembro de 2013 (Brasil, 2013b)
Estabelecer diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
PORTARIAS E RESOLUÇÕES FINALIDADE Portaria nº 1.631, de 1º de
outubro de 2015 (Brasil, 2015a)
Aprovar critérios e parâmetros para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS.
Portaria de Consolidação Nº 1, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017a)
Consolidação das normas sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde, a organização e o funcionamento do Sistema Único de Saúde.
Portaria de Consolidação Nº 2, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017b)
Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde.
Portaria de Consolidação Nº 3, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017c)
Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde.
Portaria de Consolidação Nº 4, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017d)
Consolidação das normas sobre os sistemas e os subsistemas do Sistema Único de Saúde.
Portaria de Consolidação Nº 5, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017e)
Consolidação das normas sobre as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde
Portaria de Alteração da Consolidação Nº 5, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017f)
Altera a Portaria de Consolidação nº 5/GM/MS, de 28
de setembro de 2017,
para dispor sobre o Programa de Apoio ao Desenvolvi mento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS)
Portaria de Consolidação Nº 6, de 28 de Setembro de 2017 (Brasil, 2017g)
Consolidação das normas sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde.
Resolução do Conselho Nacional de Saúde, nº 459 de 10 de outubro de 2012 (Brasil, 2012e)
Aprovar o Modelo Padronizado de Relatório Quadrimestral de Prestação de Contas para os Estados e Municípios, conforme dispõe o parágrafo 4º do artigo 36 da Lei Complementar nº 141/2012, na forma do Anexo I desta resolução.
Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), nº 2 de 16 de agosto de 2016 (Brasil, 2016b)
Dispõe sobre os indicadores para o processo nacional de pactuação Interfederativa, relativo ao ano de 2016.
Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), nº 8 de 24 de novembro de 2016 (Brasil, 2016c)
Dispõe sobre o processo de pactuação Interfederativa de indicadores para o período 2017-2021, relacionados a prioridades nacionais em saúde.
Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), nº 10 de 8 de dezembro de 2016 (Brasil, 2016d)
Dispõe complementarmente sobre o planejamento integrado das despesas de capital e custeio para os investimentos em novos serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Fonte: Adaptado e complementado de Moreira et al. (2017, p.68 -70).
Ao se analisar a extensa normatização no SUS acerca do planejamento pode-se constatar que a autonomia dos entes federados, ao elaborarem seus Planos
de Saúde, está vinculada às Diretrizes Nacionais que as determinam no movimento descendente, ao mesmo tempo em que estas são determinadas pelos Planos Municipais e Estaduais de Saúde, no movimento ascendente (Brasil, 2012b,c, 2013b, 2015a, 2016c,d).
Conforme se pode constatar na legislação vigente, no Sistema Único de Saúde (SUS), há o imperativo que o processo de planejamento seja ascendente, considerando-se neste as necessidades de saúde, perfil epidemiológico, demográfico e socioeconômico, ouvindo-se os órgãos deliberativos, com a elaboração periódica de relatórios (Brasil, 1990a,b, 2011a,c, 2013b, 2015a,b, 2016a,c,d,e,f).
O planejamento ascendente no SUS traz em sua concepção alguns desafios: a ferramenta enquanto objeto de transformações sociais; os atores que planejam como sujeitos sociais; a razão instrumental do planejamento; o lócus de cada gestor no processo de planejar em saúde no SUS; a integração e complexidade das ações de saúde no SUS.
As organizações, serviços e ações de saúde no SUS demandam por integração, complementaridade e complexidade diversas, a fim garantir respostas às necessidades de saúde locais, regionais e nacional, pois o processo de planejamento deve ser ascendente e integrado, visando à inclusão da problemática local e das necessidades de saúde dos municípios, ou seja, do micro a macro política do planejar (Brasil, 2006c). Ao mesmo tempo em que deve ser consonante com a política macro, pois a elaboração dos Planos Nacional, Estadual e Municipal deve observar as Diretrizes estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde, considerando-se as características epidemiológicas da população, a organização das ações e dos serviços de saúde (Brasil, 1990a,b, 2011c, 2015a,b, 2016a,c,d,e,f).
A determinação normativa do conteúdo e da forma como deverão ser organizados os Planos de Saúde e as Programações Anuais de Saúde (PAS) estão expressas na Lei 141/ de 2012, nas Leis 8080/90 e 8142/90, no Decreto 7508/ 2011 e na Portaria do Ministério da Saúde nº 2.135 de 05/09/2013, que estabelece diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a saber (Brasil, 1990a,b, 2011a, 2012c, 2013b):
Art. 3º O Plano de Saúde, instrumento central de planejamento para definição e implementação de todas as iniciativas no âmbito da saúde de cada esfera da gestão do SUS para o período de quatro anos,
explicita os compromissos do governo para o setor saúde e reflete, a partir da análise situacional, as necessidades de saúde da população e as peculiaridades próprias de cada esfera.
§ 1º O Plano de Saúde configura-se como base para a execução, o acompanhamento, a avaliação da gestão do sistema de saúde e contempla todas as áreas da atenção à saúde, de modo a garantir a integralidade da atenção.
§ 2º O Plano de Saúde observará os prazos do PPA, conforme definido nas Leis Orgânicas dos entes federados.
§ 3º A elaboração do Plano de Saúde será orientada pelas necessidades de saúde da população, considerando:
I - Análise situacional, orientada, dentre outros, pelos seguintes temas contidos no Mapa da Saúde:
a) estrutura do sistema de saúde; b) redes de atenção à saúde; c) condições sociossanitárias; d) fluxos de acesso;
e) recursos financeiros;
f) gestão do trabalho e da educação na saúde;
g) ciência, tecnologia, produção e inovação em saúde e gestão; II - Definição das diretrizes, objetivos, metas e indicadores; e III - O processo de monitoramento e avaliação.
§ 4º Os Planos Estaduais de Saúde deverão ainda explicitar a metodologia de alocação dos recursos estaduais e a previsão anual de repasse recursos aos Municípios, pactuada pelos gestores estaduais e municipais na CIB e aprovadas pelo Conselho Estadual de Saúde.
§ 5º Os Planos Estaduais de Saúde terão como base as metas regionais, resultantes das pactuações intermunicipais, com vistas à promoção da equidade inter-regional.
§ 6º A transparência e a visibilidade serão também asseguradas mediante incentivo à participação popular e à realização de audiências públicas, durante o processo de elaboração e discussão do Plano de Saúde.
§ 7º O Plano de Saúde deverá considerar as diretrizes definidas pelos Conselhos e Conferências de Saúde e deve ser submetido à apreciação e aprovação do Conselho de Saúde respectivo e disponibilizado em meio eletrônico no Sistema de Apoio ao Relatório
de Gestão (SARGSUS), disponível em
Art. 4º A Programação Anual de Saúde (PAS) é o instrumento que operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde e tem por objetivo anualizar as metas do Plano de Saúde e prever a alocação dos recursos orçamentários a serem executados.
§ 1º Para Estados e Municípios, a PAS deverá conter:
I - A definição das ações que, no ano específico, garantirão o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde.
II - A identificação dos indicadores que serão utilizados para o monitoramento da PAS; e
III - A previsão da alocação dos recursos orçamentários necessários ao cumprimento da PAS (Brasil, 2013b).
Deve-se atentar, ainda, para o disposto na Portaria GM/MS nº 1.0631, de 01/10/2015, que aprova critérios e parâmetros para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS e na Resolução CNS nº 459, de 10 de outubro de 2012, que aprova o Modelo Padronizado de Relatório Quadrimestral de Prestação de Contas para os Estados e Municípios, conforme dispõe o parágrafo 4º do artigo 36 da Lei Complementar nº 141/2012 (Brasil, 2012b; 2015a).
Vale lembrar que cabe à Comissão Intergestores Tripartite (CIT), composta por representantes do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), pactuar a organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde, conforme critérios definidos no Plano Nacional de Saúde e nos Planos Estaduais de Saúde, que são definidos no primeiro ano de cada gestor (União e Estados membros) para serem vigentes por quatro anos, iniciando-se no segundo ano de cada mandato. Neste ponto, é importante registrar que os Planos de Saúde Municipais seguem o calendário dos pleitos eleitorais, portanto, há um descompasso temporal entre as pactuações Nacional e Estaduais com as Municipais (Brasil, 2012b).
No momento desta pesquisa estão vigentes as Resoluções CIT nº 2 e nº 8, ambas de 2016, que dispõe sobre o processo de pactuação Interfederativa de indicadores para o período 2017- 2021, relacionados a prioridades nacionais em saúde, definindo como Diretrizes, Objetivos, Indicadores e Metas que devem ser observados nos municípios do Brasil. No momento de elaborarem seus Planos, bem como nas pactuações regionais de saúde. Esta CIT está organizada em 3 Diretrizes, 5 objetivos e 23 indicadores, sendo 20 Universais (todos os Municípios) e 3
específicos (alguns Municípios que possuem aquela especificidade), conforme disposto no Anexo 4 (Brasil, 2016a,c,d):
Estas Diretrizes, Objetivos, Indicadores e Metas, com respectivas ações, são detalhados nos Planos de Saúde e nas suas respectivas: Programações Anuais de Saúde PAS) e monitoradas pelos Relatórios Anuais de Gestão (RAG) e Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior RDQA), a saber:
Programação Anual de Saúde (PAS) - É o instrumento que operacionaliza e detalha as ações dos Planos de Saúde. Define a cada ano as metas dos indicadores, os valores orçamentários e financeiros, por dotação orçamentária, e ações que serão previstas para o alcance dos objetivos (Brasil, 1990a, 2006c, 2009b, 2011a,c, 2013b, 2016e; UNA-SUS, 2016; Moreira et al., 2017). Fundamento normativo: Lei complementar nº 141 de 13 de janeiro de 2012 (Brasil, 2012c); Portaria nº 2.135 de 05 de setembro de 2013 (Brasil, 2013b) e Nota Técnica CONASS nº 05/2013.
Relatório Anual de Gestão (RAG) – é o instrumento utilizado para demonstrar os resultados alcançados com a execução da PAS e prestar contas referentes ao exercício fiscal, ou seja, descreve o monitoramento da PAS com os indicadores e metas alcançados. Este instrumento deve ser apresentado e sua aprovação deverá ser deliberada pelos Conselhos de Saúde e legislativos (Câmara de Vereadores/ Assembleia Legislativa / Câmara dos Deputados). Neste relatório há prestação de contas orçamentária, financeira, resultado de indicadores e metas que foram realizados na PAS. É a expressão que demonstra o monitoramento da PAS do ano anterior (Brasil, 1990a, 2006c, 2009b, 2011b, 2012a,b, 2013b, 2016e; UNA-SUS, 2016; Moreira et al., 2017). Fundamento normativo: Lei no 8.080/90, Decreto nº. 7.508 de 28 de junho de 2011; Lei complementar nº 141 de 13 de janeiro de 2012 e Portaria nº 2.135 de 25 de setembro de 2013.
Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior (RDQA) – São os documentos que expressam a prestação de contas financeira e orçamentária de alguns indicadores e metas, descritos na PAS. São três ao longo de cada ano. O 1º RDQA é referente ao período de janeiro a abril, deve ser elaborado e apresentado ao Conselho Municipal de Saúde e à Câmara de Vereadores/ Assembleia Legislativa para deliberação até dia 30 de maio do ano corrente. O 2º RQDA é referente ao período de maio a agosto, deve ser elaborado e apresentado ao Conselho Municipal de Saúde e à Câmara de Vereadores/ Assembleia Legislativa para deliberação até dia
30 de setembro do ano corrente. E o 3º RDQA é referente ao período de setembro a dezembro, devendo ser elaborado e entregue até 28 de fevereiro do ano subsequente. (Brasil, 1990a, 2006c, 2011c, 2012a,b, 2013b, 2016e; UNA-SUS, 2016; Moreira et al., 2017). Fundamento normativo: Lei nº 8.080/90, Decreto nº. 7.508 de 28/06/2011; Lei Complementar nº 141 de 13/01/2012 e Resolução nº 459 de 10/10/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
2.5 NORMAS NACIONAIS DE PLANEJAMENTO DO SUS NA SECRETARIA MUNICIPAL DE CAMPINAS
O processo de planejamento assumiu um caráter obrigatório, após a regulamentação da lei 8080/90 por meio Decreto 7508/2011 e a vigência da Lei 141/2012, seja por mudança do ordenamento jurídico, seja por diretrizes de saúde visando um delineamento nacional perseguido pelos gestores públicos. As propostas indutoras como: Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS); Auto avaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica (AMAQ - AB), Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), pactuações de indicadores de saúde e a organização de Redes de Atenção de Serviços de Saúde (RASS) que visam impulsionar gestores a implementar ações com maior efetividade e melhor eficiência. Ademais, virou exigência a apresentação de Relatórios Detalhados de Quadrimestre Anterior (RDQA), Relatório Anual de Gestão (RAG), além da Programação Anual de Saúde (PAS) para o Conselho Municipal de Saúde e Câmara de Vereadores, que representam o controle social (Brasil, 2011c).
Em início de 2013 foi organizado um grupo Técnico na Secretaria Municipal de Campinas para elaborar o Mapa de Saúde, que correspondeu a primeira etapa da organização do Plano Municipal de Saúde 2014-2017. Este grupo técnico de certa forma impulsionou a organização do Núcleo de Planejamento e Orçamento da SMS em funcionamento, que tem por finalidade um apoio matricial à gestão, bem com a coordenação, elaboração e apresentação do Plano Municipal de Saúde, do Plano Pluri-Anual (PPA), das Programações Anuais de Saúde (PAS), dos Relatórios Anuais de Gestão (RAG), dos Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior (RDQA), da pactuação Regional - SISPACTO, das Leis de Diretrizes Orçamentárias - Saúde (LDO), da Lei Orçamentária Anual - Saúde (LOA), dos Indicadores de Metas do
