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Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Correspondência: Noedir A.G. Stolf Rua João Lourenço, 386 04508030 -São Paulo, SP
Recebido para publicação em 30/9/99 Aceito em 24/11/99
Objetivo - Avaliação da incidência e o comportamen-to de mediastinite após o transplante cardíaco.
Métodos - De 1985-99, dos 214 transplantes cardía-cos realizados, 12 (5,6%) pacientes, idades entre 42 e 66 (média 52,3±10,0) anos, sendo 10 (83,3%) homens, de-senvolveram mediastinite confirmada. Sete (58,3%) paci-entes apresentavam estabilidade do esterno à palpação, 4 (33,3%) empiema pleural e 2 (16,7%) não apresentavam saída de secreção purulenta pela incisão.
Resultados - Staphylococcus aureus foi agente etio-lógico identificado em 8 (66,7%) pacientes na secreção da incisão, do mediastino ou ambos, o Staphylococcus epi-de.rmidis em 2 (16,7%), o Enterococcus faecalis em 1 (8,3%) e em 1 (8,7%) paciente a etiologia ficou indetermi-nada. O tratamento cirúrgico foi realizado em caráter de urgência, onde a extensão do desbridamento foi realiza-da de acordo com as condições locais. Em 2 (16,7%) casos optou-se pela manutenção da ferida cirúrgica aberta e cu-rativos diários com açúcar granulado. A ressecção total do esterno foi realizada em apenas 1 (8,3%) paciente. Desta série, 5 (41,7%) pacientes morreram e as causas dos óbitos estiveram relacionadas à infecção. A necropsia re-velou persistência da mediastinite em 1 (8,3%) paciente. Conclusão - A agilidade no diagnóstico da mediasti-nite e a drenagem cirúrgica precoce têm modificado a evo-lução natural desta enfermidade. Todavia, a vigilância aos preceitos básicos de profilaxia de infecção ainda se constitui na melhor forma de tratamento da mediastinite.
Palavras-chave: mediastinite, transplante cardíaco, imu-nossupressão
Arq Bras Cardiol, volume 74 (nº 5), 419-424, 2000
Noedir A. G. Stolf, Alfredo I. Fiorelli, Fernando Bacal, Luiz F. Camargo, Edimar A. Bocchi, Andréa Freitas, André Nicoletti, Daniela Meira
São Paulo, SP
Mediastinite Após Transplante Cardíaco
A despeito dos aprimoramentos do transplante cardía-co, a rejeição e a infecção ainda representam os grandes de-safios a serem vencidos na melhora dos resultados deste procedimento. Estas duas entidades são as principais res-ponsáveis pela morbidade e mortalidade durante os primei-ros meses que sucedem a operação 1. Os processos
infec-ciosos retardam a recuperação pós-operatória e estão pre-sentes na maioria das complicações responsáveis pelo insu-cesso do transplante. Em outras situações, a infecção ape-nas representa a via final comum da má evolução do pacien-te operado.
A gravidade e a freqüência das infecções guardam re-lação direta com o grau de imunossupressão e com as con-dições intra-operatórias. Diferentes fatores influenciam na transmissão dos agentes infecciosos, tais como doenças associadas, o estado clínico do receptor, do doador, o re-quinte da técnica operatória, bem como, as condições do ambiente cirúrgico.
A prevenção ainda representa um dos aspectos mais importantes no combate às complicações da ferida cirúrgi-ca. Porém, após o seu estabelecimento, a precocidade no diagnóstico, a identificação do patógeno e a instalação ime-diata da terapêutica efetiva contribuem para a resolução do processo. Contudo, deve-se ressaltar que no transplante, a imunossupressão torna estes pacientes mais susceptíveis à invasão dos microorganismos.
Nas operações cardíacas convencionais, a incidência de mediastinite tem sido referida entre 0,4% e 8,0%, com mortalidade ao redor de 30% 2. No transplante, esta afecção
é mais temível em razão da alta taxa de mortalidade. O trata-mento da mediastinite melhorou nos últimos anos em razão da ampliação do arsenal propedêutico disponível, permitin-do abreviar o diagnóstico e o seu tratamento 2-4.
O objetivo do presente estudo consiste na apresenta-ção da experiência adquirida, nos últimos 14 anos, no trata-mento dos pacientes que desenvolveram mediastinite após transplante cardíaco.
Métodos
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ao transplante cardíaco no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP. A análise retrospectiva desta série re-velou que 12 (5,6%) pacientes desenvolveram no pós-opera-tório osteomielite no esterno, infecção no mediastino, ou am-bos, e que necessitaram de limpeza e drenagem cirúrgica.
A idade dos pacientes esteve compreendida entre 42 e 66 (média de 52,3±10,0) anos, dos quais 10 (83,3%) eram ho-mens. Quanto à etiologia da cardiomiopatia que motivou o transplante, a isquêmica esteve presente em 5 (41,7%) paci-entes, a idiopática em 4 (33,3%), reumática em 2 (16,7%) e a chagásica em 1 (8,3%).
Sete (58,3%) pacientes apresentavam hipertensão arte-rial sistêmica, 4 (33,3%) infarto agudo do miocárdio prévio, 4 (33,3%) desenvolveram pelo menos um episódio de infec-ção controlada, 4 (33,3%) tromboembolismo pulmonar, 2 (16,7%) apresentavam sinais de arteriopatia periférica e cin-co (41,7%) apresentavam antecedentes de tabagismo.
Dois (16,7%) pacientes haviam sido submetidos à re-vascularização do miocárdio previamente, dos quais um deles (8,3%), a duas revascularizações e um implante de marcapasso; um outro caso (8,3%) teve substituição da valva mitral por bioprótese de pericárdio bovino.
Dois (16,7%) pacientes encontravam-se em choque cardiogênico grave e o transplante foi realizado em caráter de prioridade.
A idade dos doadores variou entre 37 e 50 (média 41±6,7) anos. Todos os corações transplantados foram pro-venientes de doadores que não apresentavam doença infecto-contagiosa em atividade e as determinações soroló-gicas para doença de Chagas, sífilis, hepatite e síndrome da imunodeficiência adquirida foram consideradas negativas. Na tabela I encontram-se as principais características dos pacientes estudados que apresentaram mediastinite após o transplante cardíaco.
No presente estudo não foram considerados os paci-entes com infecções superficiais da ferida operatória, ape-nas aqueles com infecções profundas com drenagem
es-pontânea ou não de secreção purulenta, com comprometi-mento do esterno, do mediastino, ou ambos, e que necessi-taram de reabertura da incisão cirúrgica.
O diagnóstico de mediastinite obedeceu aos critérios adotados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto do Coração e foi considerado positivo, quando satisfeito um dos critérios abaixo mencionados.
Cultura positiva de tecido do mediastino, do esterno ou do líqüido pericárdico por punção aspirativa ou durante o ato cirúrgico.
Evidência de mediastinite ou osteomielite pelo exame direto durante o ato cirúrgico ou em exame histopatológico. Pelo menos um dos seguintes parâmetros, sem outra causa reconhecida: febre superior a 38,0°C, dor torácica, ins-tabilidade do esterno associados à drenagem purulenta do esterno ou mediastino, hemocultura positiva ou cultura posi-tiva de material de drenagem do mediastino ou esterno, alar-gamento do mediastino ao exame radiológico e a presença de coleção líquida detectada por tomografia computadorizada. A antibioticoprofilaxia após o transplante foi realizada nos dois primeiros (16,7%) pacientes com cefoxitina-2g e oxacilina-2g, por via endovenosa, iniciada na indução anes-tésica e mantida a cada seis horas até completar oito doses. Nos demais pacientes empregou-se cefuroxima-1,5g, por via endovenosa, iniciada duas horas antes da operação e mantida a cada 12h, por cinco doses.
A imunossupressão e os episódios de rejeição obede-ceram ao mesmo protocolo previamente publicado 5.
Amos-tras de sangue dos doadores foram colhidas para determi-nação sorológica, após o transplante, de citomegalovírus e toxoplasma.
A antibioticoterapia era inicialmente orientada e modi-ficada, sempre que possível, em função da sensibilidade do agente etiológico e da resposta clínica do paciente. Contu-do, a administração empírica era reservada para situações especiais por exigência do grave estado clínico do paciente, enquanto se aguardava a identificação do patógeno.
Tabela I - Características pré-operatórias dos pacientes com mediastinite
N° Sexo Idade Antecedentes Tempo de Tipo Operações Tempo
mórbidos e Internação de cardíacas de
hábitos antes do Tx cardiomiopatia anteriores espera
anos dias dias
1 M 55 HAS, IAM, litíase renal 1 Isquêmica
-2 M 66 HAS, IAM, pneumonia, fumo 30* Isquêmica - 45
3 F 65 Reumática
-4 M 45 HAS, ITU, TEP, pneumonia, * Idiopática - 65
5 M 40 HAS 1 Chagásica
-6 F 48 HAS 1 Idiopática
-7 M 42 TEP, pneumonia 1 Idiopática
-8 M 53 IAM, arteriopatia, An.Ao.Ab. Operado 1 Isquêmica (1)RM
9 M 62 HAS, nefrectomia, fumo 1 Idiopática
-10 M 45 FR, fumo 1 Reumática (1)TVMi
11 M 65 Pneumopatia, IAM, arteriopatia, fumo 96* Isquêmica (2)RM, (1)MP 96
12 M 42 HAS, IAM, DM, fumo 1 Isquêmica
-(*)Choque cardiogênico e insuficiência respiratória; ( ) número de operações; An.Ao.Ab.- aneurisma de aorta abdominal; AVC- acidente vascular sistêmico; DM-diabetes mellitus; HAS- hipertensão arterial sistêmica; IAM-infarto agudo do miocárdio; ITU- infecção do trato geniturinário; M- masculino; F- feminino; RM-revascularização do miocárdio; MP- marcapasso; TEP- tromboembolia pulmonar; TVMi- troca de valva mitral; Tx- transplante.
421 421 421 421 421 Uma vez estabelecido o diagnóstico de mediastinite, o
tratamento cirúrgico foi indicado em caráter de urgência. Du-rante o ato operatório procurou-se estabelecer a extensão do acometimento infeccioso, procurando-se retirar todo tecido com necrose, seguindo-se de exaustiva lavagem da ferida ci-rúrgica com soro fisiológico e iodo povidona (PVPI). Em to-dos os casos foi mantida a irrigação contínua a 5% de PVPI em solução fisiológica durante cinco a sete dias.
Resultados
A duração do transplante variou entre 4:50h e 12:00h, com média de 7,6±2,1h e em um (8,3%) paciente, com opera-ções cardíacas prévias, esse tempo foi prolongado em con-seqüência de lesão do ventrículo direito durante a esterno-tomia. O tempo de permanência dos drenos torácicos variou entre três e cinco dias, com média de 3,7±0,7 dias.
Seis (50,0%) pacientes receberam pulsoterapia endo-venosa antes das manifestações de mediastinite, para con-trole de rejeição aguda.
No momento da confirmação do diagnóstico de me-diastinite, 8 (66,7%) pacientes apresentaram temperatura corpórea superior à 37,5°C e apenas 2 (16,7%) não desenvol-veram leucocitose.
Sete (58,3%) pacientes apresentavam estabilidade do esterno à palpação, quatro (33,3%) sinais de empiema pleu-ral e 2 (16,7%) não apresentavam saída de secreção purulen-ta pela incisão. Um (8,3%) paciente evoluiu com fortes do-res torácicas, como manifestação isolada, quatro dias antes da confirmação diagnóstica de mediastinite.
Na tabela II, encontram-se as características clínico e laboratorial dos pacientes no período em que foi realizado o diagnóstico de mediastinite.
O Staphylococcus aureus foi agente etiológico identi-ficado em oito (66,7%) pacientes na secreção da incisão, do mediastino ou ambos; o Staphylococcus epidermidis em dois (16,7%), o Enterococcus faecalis em 1 (8,7%) e em 1 (8,7%) paciente a etiologia ficou indeterminada.
Em 2 (16,7%) pacientes, o agente etiológico da medias-tinite foi isolado também na corrente sangüínea. Todos os pacientes apresentavam outros focos de infecção associa-dos. Em 2 (16,7%) pacientes, foram identificados dois agen-tes concomitanagen-tes na secreção do mediastino. A tabela III apresenta a distribuição dos patógenos responsáveis pela mediastinite, as infecções associadas e a antibioticoterapia empregada.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de mediastinite, o tratamento cirúrgico foi realizado em caráter de urgência, variando entre o 11° e o 52° dia de pós-operatório, com mé-dia de 19,8±11,9 mé-dias. A extensão do desbridamento foi dire-tamente proporcional ao acometimento da infecção obser-vado durante o ato operatório. A esternectomia total foi rea-lizada em apenas 1 (8,3%) paciente em conseqüência do es-tado avançado de osteomielite. Em 2 (16,7%) pacientes, op-tou-se pela manutenção da ferida cirúrgica aberta e curati-vos diários com açúcar granulado.
Em 3 (25,0%) pacientes houve a necessidade de repetir o desbridamento por persistência do processo infeccioso. Todavia, no caso n° 12 (8,3%), a reintervenção realizada no 44° dia de pós-operatório foi indicada por manutenção do estado febril e piora do quadro clínico, porém, não foram ob-servados sinais de mediastinite em atividade e a cultura de amostras coletadas do local foi negativa. Dois (16,7%) paci-entes foram reinternados devido ao recrudescimento do quadro infeccioso.
Desta série, 5 (41,7%) pacientes morreram e as causas dos óbitos estiveram de alguma forma relacionadas à infec-ção. A necropsia revelou persistência da mediastinite em apenas um paciente (caso n° 8).
Na tabela IV encontram-se descritas a conduta cirúrgi-ca e a evolução dos pacientes.
Discussão
A mediastinite modifica substancialmente a evolução natural dos pacientes no pós-operatório, pelo alto índice de
Tabela II – Características clínicas e laboratoriais dos pacientes que desenvolveram mediastinite
N° Tempo de op. Tempo de Rejeição *Manifestações clínico-laboratoriais
(Transplante) drenagem antes da T °C N° de Leucócitos Esterno Secreção Purulenta
horas torácica mediastinite Incisão Mediastino Pleura
dias
1 4:50 3 3-B 36,5 14 300 Instável Não Sim Sim
2 6:40 4 - 38,0 16 400 Estável Sim Sim Não
3 6:00 4 1-A 38,0 18 900 Estável Sim Sim Não
4 7:00 3 - 37,5 14 700 Estável Sim Sim Não
5 7:30 3 3-B 37,5 11 000 Instável Sim Sim Sim
6 4:30 3 3-A 36,5 8 100 Estável Sim Sim Não
7 7:50 3 3-A 37,5 15 900 Instável Sim Sim Não
8 7:30 5 - 38,0 12 000 Estável Sim Sim Sim
9 10:00 3 1-A e 1-B 36,5 23 500 Instável Sim Sim Não
10 9:00 4 3-A 36,5 22 600 Estável Sim Sim Não
11 12:00** 4 1-B 37,5 16 600 Instável Não Sim Sim
12 8:00 3 3-A 38,0 7 300 Estável Sim*** Sim Não
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Tabela III – Diagnóstico da mediastinite e antibioticoterapia
N° Identificação do agente etiológico Infecção Antibioticoterapia associada durante a mediastinite Sangue Incisão e/ou mediastino
1 - S. epidermidis Pneumonia Cefoxitina, clindamicina,
candidíase oral cefoxitina loja do MP
2 - S. aureus Toxoplasmose Vancomicina, cefoxitina
CMV, sepse
3 - - Pneumonia Cefoxitina, clindamicina,
CMV, ITU cefoxitina
4 - S. aureus Empiema Vancomicina, clindamicina,
sepse ceftazidima, ceftriaxona
5 S. epidermidis S. epidermidis Empiema Vancomicina, cefoxitina
Herpes oral candidíase
oral
6 - S. aureus Cândida-fezes Vancomicina, fluconazol,
Enterobacter sp sepse neomicina
7 - E. faecalis Candidíase oral Vancomicina, ciprofloxacina,
P. aeruginosa aztreonam, clindamicina
8 - S. aureus Empiema Vancomicina, clindamicina,
ceftazidima, ceftriaxona
9 - S. aureus Pneumonia Vancomicina, ceftazidima
10 S. aureus S. aureus Pneumonia Vancomicina, cefuroxima
11 - S. aureus Perna E Vancomicina, ciprofloxacina
12 - S. aureus Pneumonia Vancomicina, clindamicina, ceftazidima
E- Enterococcus; P- pseudomonas; S- Staphylococcus; MP- marcapasso; ITU-infecção do trato geniturinário; CMV- citomegalovírus.
Tabela IV - Tratamento cirúrgico e evolução dos pacientes com mediastinite
N° Tratamento cirúrgico Evolução pós-operatória
P O Conduta operatória Evolução após o Evolução necropsia
desbridamento causa do óbito
1 30° Desbridamento, irrigação com PVPI 31° Hemotórax Óbito - 50°PO
toracotomia e PCR, sem mediastinite
coma lesão cerebral
2 52° Desbridamento, irrigação com PVPI IMO, sepse Óbito - 63°PO
sem mediastinite Toxoplasmose 3 12° Desbridamento, irrigação com PVPI Dissociação AV súbita Óbito - 46°PO sem mediastinite
rejeição
4 14° Desbridamento, irrigação com PVPI - Alta - 46°PO
5 18° Desbridamento, irrigação com PVPI Mediastinite Alta - 90°PO
39° Desbridamento, esternectomia, ferida aberta + açúcar persistente 59° Rotação muscular + fechamento do tórax
6 23° Desbridamento, irrigação com PVPI Pneumonia Óbito 63°PO
IMO sem mediastinite
Sepse TEP, sepse
7 18° Desbridamento, irrigação com PVPI Alta – 151° PO
23° Desbridamento, ferida aberta + açúcar 49° Desbridamento, ferida aberta + açúcar
8 11° Desbridamento, irrigação com PVPI IMO, sepse Óbito -15°PO
Com mediastinite sepse 9 13° Desbridamento, irrigação com PVPI 90° PO – retirada de Alta – 60°PO
fio de aço
10 10° Desbridamento, irrigação com PVPI - Alta – 45°PO
11 12° Desbridamento, irrigação com PVPI TVP e infecção na Alta - 60°PO perna E, enxerto
muscular livre
12* 24° Desbridamento, irrigação com PVPI Agranulocitose, IRA Alta - 90°PO 44° Desbridamento, irrigação com PVPI
(*) Recebeu alta hospitalar e foi reinternado por infecção; PO- dia de pós-operatório; PVPI- iodo povidona; AV- atrioventricular; DC- doença de Chagas; E-esquerda; IRA- insuficiência renal aguda; GECA- gastrenterocolite; PCR- parada cardiorrespiratória; TEP- tromboembolismo pulmonar; TVP- trombose venosa profunda; IMO- insuficiência de múltiplos órgãos; MIE- membro inferior esquerdo; CMV- citomegalovírus.
423 423 423 423 423 morbimortalidade, prolonga a internação e eleva os custos
hospitalares 6. O diagnóstico e o tratamento cirúrgico
preco-ce evitam a propagação da infecção e as seqüelas devasta-doras, freqüentemente associadas.
A incidência de mediastinite nas operações cardíacas convencionais não tem sido encontrada com freqüência ele-vada, geralmente inferior a 1%, muito embora, durante a dé-cada de 80, a mortalidade atribuída a esta entidade era referi-da entre 14 e 47% 1,7. Recentemente, a taxa de mortalidade foi
reduzida para cifras inferiores a 10%, mesmo em casos de transplante cardíaco 2,8. No presente estudo, a incidência e a
mortalidade confirmaram a gravidade desta entidade, obser-vada por outros autores 3,6,8.
Grossi e cols., analisando 7.949 pacientes submetidos a operações cardíacas observaram que apenas 0,97% deles desenvolveram mediastinite, identificando como fatores de risco a associação de procedimentos operatórios, sangra-mento, baixo débito cardíaco e a ventilação mecânica pro-longada.
Karwande e cols. encontraram mediastinite em 2,8% dos pacientes após transplante cardíaco e mortalidade de 8,3%. Por outro lado, Albat e cols. reduziram a incidência de mediastinite após o transplante com a diminuição de corti-cóide 9.
A falta de uniformidade nos resultados encontrados na literatura ocorre, entre outras causas, em parte pelas dife-rentes definições atribuídas à extensão da infecção na ferida operatória. As complicações da esternotomia variam desde pequenas deiscências estéreis até mediastinites supurati-vas, com grave acometimento sistêmico. Os termos medias-tinite e osteomielite de esterno são muitas vezes emprega-dos como sinônimos para designarem infecção profunda da ferida cirúrgica. Contudo, as infecções profundas confi-nadas ao tecido subcutâneo e muscular sem acometimento ósseo, geralmente apresentam evolução benigna. Diante destes fatos, nesta série houve a preocupação de se adotar critérios bem definidos na seleção da casuística, para facili-tar a análise dos resultados obtidos.
O transplante cardíaco é considerado uma operação limpa; todavia, oferece terreno fértil ao desenvolvimento dos microorganismos pela extensa agressão cirúrgica e imu-nossupressão. As bactérias gram-positivas são os agentes mais freqüentemente isolados. A freqüência do Staphylo-coccus aureus e do StaphyloStaphylo-coccus epidermidis nesta série de pacientes está de acordo com as observações de outros autores que os responsabilizam por mais de 80% dos casos de mediastinite 7,10. As bactérias gram-negativas e os
fun-gos raramente são encontrados, assim como as infecções mistas referidas em cerca de 40% dos casos 11,12.
A concomitância de diferentes agentes patogênicos, observada nesta série, pode ter sido facilitada pela imunos-supressão, que predispõe a disseminação hematogênica. A identificação em necropsia do Toxoplasma gondii no me-diastino foi atribuída à extensa disseminação da toxoplas-mose e não ao agente etiológico da mediastinite.
O estabelecimento do início da mediastinite e a sua evolução seqüencial não são facilmente caracterizados,
pois, diferentes fatores concorrem na sua patogênese. A drenagem inadequada do mediastino com a manutenção de coleções sero-sanguinolentas no espaço retroesternal pre-dispõe a colonização e a propagação dos microorganismos. Em outras situações, a instabilidade óssea e a solução de continuidade da pele são os fatores predisponentes na ins-talação da infecção. Em geral, nas fases precoces, a osteo-mielite está confinada aos tecidos locais e a instabilidade do esterno, que aparece em poucos dias, reflete o estágio avan-çado da infecção. A mediastinite crônica que ocorre poucas semanas após a operação é caracterizada por fístulas ou coleções circunscritas e oferece oportunidade de tratamen-to com resultados mais satisfatórios 13.
Esta última observação parece que interferiu de forma significativa na evolução dos pacientes estudados, consi-derando-se que foi mais fácil o controle da infecção naque-les casos que desenvolveram mediastinite na 2ª ou 3ª sema-na após o transplante. Possivelmente, nesse subgrupo de pacientes, outros fatores devem ter concorrido positiva-mente e auxiliaram o bloqueio do processo infeccioso, tais como: as suas condições clínicas preexistentes, a precoci-dade na reintervenção, a intensiprecoci-dade e a virulência do agen-te agressor.
A mediastinite manteve-se em franca atividade local em apenas 8,3% dos pacientes; nos demais houve remis-são, mesmo naqueles que morreram, onde a necropsia iden-tificou organização do processo. Isto sugere que o tratamen-to aplicado foi eficiente para debelar a infecção local.
Os principais fatores de risco que têm sido apontados no desenvolvimento das infecções do mediastino são: taba-gismo, pneumopatias, permanência hospitalar pré-operató-ria prolongada, preparo inadequado da pele para a opera-ção, sangramentos, reoperações, intubação prolongada e a imunossupressão 1,2,7. A identificação destes fatores e o
re-quinte da técnica operatória constituem-se em importantes armas na prevenção das infecções pós-operatória. Os cui-dados cirúrgicos estendem-se desde a esternotomia, com adequada hemostasia, até o uso racional do eletrocautério e da cera de osso 10,11.
Os sintomas e sinais clássicos de infecção aguda en-contrados habitualmente na mediastinite, podem estar mas-carados pela dor torácica própria do pós-operatório ou ou-tras infecções associadas. A supuração pela incisão e a ins-tabilidade do esterno, próprias da mediastinite, nem sempre aparecem como primeira manifestação de infecção, o que ocorreu em 83,3% e 41,6% dos casos estudados, respectiva-mente. Estas manifestações têm sido referidas em diferentes experiências com incidência de até 90% 7,8.
No presente estudo, possivelmente, a baixa incidência de instabilidade do esterno ocorreu pela precocidade do tratamento cirúrgico, não permitindo extensão do compro-metimento ósseo.
Apenas um paciente apresentou dor torácica intensa, como manifestação isolada, durante quatro dias, antes que fosse possível o estabelecimento do quadro clínico confir-mado de mediastinite. A febre e a leucocitose, freqüente-mente encontradas nos processos infecciosos, estiveram
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presentes na fase inicial do diagnóstico da mediastinite em 66,7% e 83,3% dos pacientes, respectivamente.
A observação clínica diária oferece os melhores subsí-dios na identificação da mediastinite, pois, a investigação la-boratorial não é específica e apenas colabora com a suspei-ta clínica. As hemoculturas foram positivas em 16,7% dos pacientes investigados. Kohman e cols. encontraram bacte-remia em 59,2% dos pacientes que desenvolveram mediasti-nite após revascularização do miocárdio. A imunossupres-são seguramente modifica a resposta inflamatória natural-mente observada diante da mediastinite.
A radiografia de tórax raramente auxilia no diagnóstico inicial da mediastinite, oferecendo informações mais impor-tantes no seguimento evolutivo do padrão pulmonar. A análise seriada do exame ecocardiográfico e da tomografia computadorizada oferece informações substanciais refe-rentes ao aparecimento de coleções pericárdicas ou retroes-ternais, considerando-se que o transplante modifica signifi-cativamente a anatomia do mediastino 3. Deve-se reiterar
que, mais importante do que a análise isolada de um único exame é a observação clínica diária associada às informa-ções clínicas e laboratoriais.
O tratamento da mediastinite, como aplicado neste es-tudo, varia desde simples desbridamento, ressecção parcial ou total do esterno, até procedimentos mais complexos com rotação de retalhos musculares 7,9,13. A antibioticoterapia ou
a limpeza cirúrgica isoladas não foram utilizadas em nenhu-ma situação e não são admissíveis na prática atual.
A técnica do desbridamento e o fechamento primário do esterno com manutenção de irrigação contínua do me-diastino foi descrita com sucesso inicialmente por Shuma-cker e Mandelbaum 14, em 1963, no tratamento da
medias-tinite causada por Staphylococcus após cirurgia cardíaca. O uso de irrigação com antibióticos ou solução de iodo a 0,5%
reduziu significativamente a mortalidade desta afecção, a despeito da manutenção ainda de altas taxas de morbidade e mortalidade 15. A irrigação nas suas diferentes formas tem
por finalidade a limpeza mecânica e a remoção do material necrótico.
A utilização dos retalhos musculares ou epíploon tem sido apresentado de forma controversa, devendo-se consi-derar a agressão cirúrgica e a oportunidade do emprego desta modalidade 15,16,17. A orientação adotada nesta séria
esteve sempre voltada inicialmente para amplo desbrida-mento dos tecidos necróticos; drenagem múltipla do medi-astino e da cavidade torácica, fechamento primário do ester-no e manutenção de irrigação contínua com solução de iodo povidona a 0,5%, durante cinco a sete dias.
A ferida operatória foi mantida aberta em 16,7% dos pacientes. Tratava-se de situações especiais, onde houve falha no tratamento primário, o comprometimento do esterno era extenso, com necessidade de ressecções ósseas amplas. Esses pacientes foram retirados da ventilação me-cânica prolongada, após recuperação do estado clínico ge-ral e a ferida operatória foi mantida aberta. Esta atitude favo-rece a limpeza e drenagem das secreções, evita a dissemina-ção da infecdissemina-ção e facilita a cicatrizadissemina-ção. A contendissemina-ção do tó-rax com faixa permite a cicatrização da ferida com aproxima-ção do esterno. A rotaaproxima-ção do músculo reto abdominal foi empregado em um caso com ressecção total do esterno.
Concluindo, o tratamento da mediastinite continua re-presentando um grande desafio à equipe médica, pois, esta entidade modifica dramaticamente a evolução pós-operatória no transplante cardíaco e pode deixar seqüelas funestas. A agilidade no seu diagnóstico e reintervenção precoce têm modificado a evolução natural desta enfermidade. Todavia, a vigilância aos preceitos básicos de profilaxia de infecção ain-da se constitui na melhor forma de tratamento ain-da mediastinite.
1. Maria R, Minoli L, Parolini M, et al. Prognostic determinants of six-month morbi-dity and mortality in heart transplant recipients. The Italian Study Group on Infection in Heart Transplantation. J Heart Lung Transplant 1996; 15:124-35. 2. Culliford AT, Cunningham JN, Zeff RH, Isom OW, Teiko P, Spencer FC. Sternal and costchondral infections following open-heart surgery. A review of 2594 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 72: 714-26.
3. MisawaY, Fuse K, Hasegawa T. Infections mediastinitis after cardiac operations: computed tomographic findings. Ann Thorac Surg 1998; 65: 622-4. 4. Quirce R, Serano J, Arnal C, Banzo I, Carril JM. Detection of mediastinitis after
heart transplantation by gallium-67 scintigraphy. J Nucl Med 1991; 32: 860-1. 5. Fiorelli AI, Stolf NAG. Cuidados no pós-operatório do transplante cardíaco. Rev
Bras Cir Cardiovasc 1996; 11: 30-8.
6. ReeceIJ, Painvin A, Chandler LB, et al. Infection after cardiac transplantation: treatment and prognosis. Texas Heart Institute J 1984; 11: 32-7.
7. Grossi EA, Culliford AT, Krieger KH, et al. A survey of 77 major infectious com-plications of median sternotomy: a review of 7 949 consecutive operative proce-dures. Ann Thorac Surg 1985; 40: 214-23.
8. Karwande SV, Renlund DG, Olsen SL, et al. Mediastinitis in heart transplantati-on. Ann Thorac Surg 1992; 54: 1039-45.
9. Albat B, Trinh Duc P, Boulfroy D, Picard E, Wintrebert P, Thevenet A.
Mediasti-nitis in heart transplant recipients: successful treatment by closed local irriga-tion. Cardiovasc Surg 1993; 1: 657-9.
10. Demmy TL, Park SB, Liebler GA, et al. Recent experience with major sternal wound complications. Ann Thorac Surg 1990; 49: 458-62.
11. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR. Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1984; 38: 415-23.
12. Kohman LJ, Coleman MJ, Parker FB. Bacteremia and sternal infection after coro-nary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1990; 49: 454-7.
13. Majure JA, Albin RE, O’Donnell RS, Arganese TJ. Reconstruction of the infected median sternotomy wound. Ann Thorac Surg 1986; 42: 9-12.
14. Shumacker HB, Mandelbaum I. Continuous antibiotic irrigation in the treatment of infection. Arch Surg 1963; 86: 384-7.
15. Acinapura AJ, Godfrey N, Romita M, et al. Surgical management of infected median sternotomy: closed irrigation vs. Muscle flaps. J Cardiovasc Surg 1985; 26:443-6. 16. Scully HE, Leclerc Y, Martin RD, et al. Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infection. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 523-31.
17. Pervosti LG, Subramainian A, Rothaus KO, Dineen P. A comparison of the open and closed methods in the initial treatment of sternal wound infections. J Cardio-vasc Surg 1989; 30: 757-63.
