Artrodese interssomatica melhora os resultados cirúrgicos na doença degenerativa da coluna lombar? Revisão sistemática da literatura.
Aluno:Thiago Siervo Camargo Neves Orientador: Professor Dr. Ricardo Vieira Botelho
Introdução:
O processo degenerativo do disco intervertebral tem sido implicado na gênese de todas as entidades nosológicas da doença degenerativa da coluna lombar1.
Figura 1. Fisiopatologia do disco intervertebral com diminuição da altura discal, estreitamento do canal e do forâmen intervertebral e compressão radicular. A desidratação do disco, a perda da altura, a subluxação do segmento vertebral, as degenerações das facetas articulares e o espessamento do ligamento amarelo são acometimentos interligados e interdependentes2.
Muitos autores advogam a substituição do disco intervertebral com restauração do espaço interssomatico para melhorar o resultado cirúrgico3.
Figura 2. Artrodese interssomática com gage intervertebral. Note a manutenção da altura discal (seta estreita) e o alargamento do forame intervertebral (seta larga).
Outros autores argumentam que este procedimento aumenta o tempo cirúrgico, a quantidade de sangramento intraoperatorio e a tração necessária para a colocação do implante aumenta o risco de lesões radiculares e não melhoram o resultado final4.
O objetivo deste estudo éavaliar a efetividade da artrodese interssomatica por qualquer técnica em comparação com a artrodese pósterolateral no resultado do tratamento cirúrgico da doença degenerativa da coluna lombar.
Métodos
Foi feita uma revisão da literatura utilizado o programa de busca eletrônica da biblioteca americana de medicina PUBMED. Artigos publicados em língua inglesa foram avaliados.
A estratégia de busca utilizou os seguintes descritores padronizados e palavras do texto abaixo:
#"lumbar vertebrae"[MeSH Terms] OR "lumbar spine"[All Fields] AND PLIF[All Fields] OR ALIF[All Fields] OR TLIF[All Fields] OR XLIF[All Fields]-561.
("lumbosacral region"[MeSH Terms] OR ("lumbosacral"[All Fields] OR "lumbosacral region"[All Fields] OR "lumbar"[All Fields]) AND interbody[All Fields] AND ( "fusion"[All Fields]) AND posterolateral[All Fields] -240.
Human AND RCT-19.
# “posterior lumbar interbody fusion”-482 Humansand RCT= 27.
O estudo não foi restrito a nenhuma doença degenerativa da Coluna lombar. A espondilolistese ístmica foi excluída, pois está associada a fratura da parte interarticular, não sendo especificamente doença degenerativa. Trabalhos descrevendo amostra heterogênia de doenças e aqueles em que espondilolisteses ístmicas e degenerativas foram estudados conjuntamente, não se podendo avaliar independentemente os resultados para espondilolistese degenerativa foram excluídos.
Pacientes:
Os pacientes estudados: Pacientes com quaisquer tipos de sintomas e diagnósticos associados a doença degenerativa da coluna lombar foram estudados.
Intervenções:
Foram comparadas doenças tratadas por cirurgias que utilizaram artrodese (com qualquer tipo de device) interssomática comparadas com cirurgias que utilizaram o mais clássico tipo de artrodese intertransversal. Como a artrodese interssomatica pode ser feita por via anterior e posterior, não incluímos estudos que comparara estas duas vias para artrodese interssomatica, apenas a artrodese interssomatica com a posterolateral.
Desfechos estudados:
Todos os desfechos clínicos descritos foram considerados na comparação. A percentagem de obtenção de artrodese sólida e a quantidade de cifose
segmentar pos operatória não foi considerada pois a associação entre os desfechos clínicos e estas variáveis não está estabelecida.
Tipo de estudos: Foram definidos para análise os ensaios randomizados pelo potencial de revelarem resultados com alto nível de evidência.
Resultados:
Seiscentos e setenta e três artigos foram encontrados com a busca. Quinhentos e sessenta e três foram descritos em humanos. Trinta e um artigos foram descritos como realizados em humanos e definidos como ensaios randomizados.
Estes 31 artigos foram avaliados pelo título e pelo abstract.
Vinte e seis artigos não se relacionaram com a busca determinada. Oito artigos foram excluídos e Sete foram incluídos para analise final.
Dos sete, outros 4 foram excluídos devido a não estudarem doenças específicas ou a estudaram um pool de doenças com o mesmo método, não sendo possível separar o resultado para cada doença individualmente (Tabela de trabalhos excluídos).
Três trabalhos compararam o uso da artrodese interssomatica com posterolateral.
Coleta de dados e análise Descrição dos estudos:
Cirurgia para dor lombar crônica:
Fritzell e cols.4 estudaram por dois anos 201 pacientes com idades entre 25 e 65 anos, com sintomas prévios por mais de 2 anos, que realizaram Cirurgia para dor lombar resistente a tratamento medico e com fisioterapia. Foram excluídos aqueles com espondilolistese, estenose, fraturas, infecção, doenças inflamatórias, tumores e ou hérnia discal com compressão radicular. Pacientes previamente operados foram excluídos.
Duzentos e noventa e quatro pacientes foram escolhidos pelos critérios e randomizados para um de quatro grupos (Randomização por lista gerada por computador e envelopes selados mantidos fora do departamento de cirurgia). Setenta e dois pacientes não foram operados, 73 foram submetidos a fusão posterolateral (FPL) (Grupo I), 73 à FPL e parafusos pediculares(Grupo II) e 75 a FPL e fusão anterior (Grupo III)(ALIF-56 pacientes) e 19 á PLIF.
Não houve diferença entre os grupos de instrumentação. Todos os grupos melhoraram após as cirurgias. Não houve diferenças entre os grupos em analise global dos resultados após 2 anos de seguimento.
A estenose foraminal:
Hallett ,Huntley e Gibson5 randomizaram 44 pacientes com doença discal degeneratia e um uniconivel e compararam descompressao com descompressão (Grupo 1) e fusão posterolateral instrumentada com parafusos pediculares (Grupo II) e posterolateral instrumentada com parafusos pediculares e TLF (Grupo III). O seguimento foi de 5 anos. Os doentes foramexcluídos se tivessem1)espondilolistese degenerativadegrauIIou superior 2) listesevertebralmaior que 1cm, 3) estreitamentodo espaçodediscomaior do que50%,ou 4)qualquer forma demalignidade
Em 2 anos, 82% dos pacientes estavam sem dor ou moderadamente melhorados.
A escala de deficiencia de Roland Morris e o índice “Low Back outcome score” foram melhores no Grupo 1, mas apenas Outcome Score Low Back foi melhor
no grupo 2 (P <0,05).
Aos cinco anos, embora os pacientes em todos os três grupos mostraram algumas melhorias em todos os escores, apenas pacientes do grupo 1 apresentaram mudanças significativas em todos os três resultados
(P <0,05).
Não houve diferença na qualquer nota entre os grupos (P> 0,05). Dois tiveram cirurgia para estenose secundária nível adjacente (grupo 2 e 3). Um paciente (Grupo 1) foi submetidos a fusão posterolateral para dor lombar crônica. Nenhum paciente necessitou cirurgia de revisão para falha de instrumentação, deslocamento do cage (gaiola), ou pseudartrose.
Nenhum benefício adicional significativo foi observado a partir da cirurgia mais complexa. Isto sugere que os doentes são tratados optimamente por descompressão isolada.
Espondilolistese degenerativa:
Na espondilolistese, nove ensaios estudaram dentre seus pacientes aqueles com espondilolistese (Tabela de ensaios excluídos). Porém em todos eles não é possível separar o resultados especificamente relacionado aespondilolistese degenerativa, tendo os resultados sido mesclados com outras doenças, mais frequentemente a espondililistese ístmica. Nenhum ensaio foi adequado para esta análise.
Análise da qualidade metodológica dos trabalhos:
Os trabalhos foram avaliados quanto á qualidade da randomização (adequada ou não), se houve tentativa de alocação oculta dos vários tipos de tratamento, se os resultados foram obtidos de modo cegado e se as perdas e desistências e o tempo de seguimento foram descritos(Tabela 1).
AU A randomização Foia dequada? Alocação para tratamento foi oculta? Os resultados foram obtidos de modo cagado?Houve desfechos centrados nos pacientes? Cegamento? Perdas e desistencias foram descritas? O tempo de seguimento foi suficiente?
Fritzell Sim Não Desfechos
centrados nos pacientes e avaliados por observador independente Descreveu as perdas. Seguimento de dois anos.
Hallett Sim Não Avaliação por
observador independente Observador independente Descreveu as perdas. Seguimento de dois anos
Discussão:
Háum espectro dealterações degenerativasem ambas as articulações Zigapofisáriase disco intervertebral. Alteraçõesnestestrês locaispode produzir (a) disfunção, (b) herniação do disco, (c) a instabilidade, (d) o aprisionamentolateral,e(e)a estenosecentral.
Nervos espinaislombarespodem ser aprisionados(a)na parte de trásdo disco (b) lateralmenteno canalcentral,(c)na cauda equina, (d) mais lateralmentenocanal do nervo, e (e) posteriormente noZigapofisáriaarticulações.Alguns pacientes
comcompressão do nervorequeremdescompressão.Aqueles
cominstabilidadepode precisar de umafusão.A dor de umalesão do discooudaestenosepode provir deirritação e inflamaçãoda dura-máter. A
perdamotoranestas lesõespode ser devido àinsuficiênciavascularou
compressãodos nervos.É extremamenteimportante identificarcom precisãoo nervo queestá aprisionado.
Alguns autores advogam fusão como o esteio no tratamento cirurgico nos distúrbios degenerativos da coluna vertebral lombar. Muitas técnicas de fusão espinhal têm sido desenvolvidos desde a descrição inicial da fusão vertebral no início do século 20. Fusão póstero-lateraltradicional intertransversl (FLP) continua a ser um procedimento útil com taxas de fusão aceitáveis para a maioria das condições.
Técnicas de fusão interssomatica anterior, utilizandoALIF(artrodese lombaranterior) ou posterior (fusão intersomática lombar posterior, PLIF) foram desenvolvidas para restaurar a altura do disco intervertebral. No entanto, não há nenhuma evidência sólida que mostra que os resultados funcionais são melhores após o suporte da coluna anterior11,12.
Introduzida Harms, a fusão intersomática transforaminal (TLIF) foi delineada para superar o problema da manipulação da dura-máter e consequente fibrose epidural .Paraa fusão sólida, FLP pode ser combinada com a fusão intersomática ou circunferencial para estabilizar o segmento relevante, mesmo que ainda não haja evidencias que isto melhore as taxas de fusão.
Há uma raridade de trabalhos randomizados avaliando o uso da artrodese interssomatica no tratamento das doenças degenerativas da Coluna lombar.
Apesar de haver vários trabalhos avaliando uma amostra heterogênea de pacientes6,7 e outros avaliando todos os tipos de espondilolistese como pertencentes ao mesmo grupo8,9,10
Trabalhos descrevendo entidades nosologicasespecificas e relatando resultados específicos para espondilolistese degenerativa são raros ou inexistentes.
Alguns trabalhos descrevendo cirurgia para dor lombar incluem no mesmo grupo pacientes com dor lombar crônica, espondilolisteses ístmicas e degenerativas e insucesso cirúrgicos3.
Apenas dois trabalhos randomizados foram encontrados: um estudando o tratamento da estenose do forame intervertebral4 e outro,avaliando o resultado para pacientes com dor lombar5.
O último foi muito criticado por comparar pacientes que não obtiveram sucesso com tratamento fisioterápico para dor lombar divididos em dois grupos: cirurgia ou “mais fisioterapia”. A crítica é comparar um novo tratamento com mais tratamento que já se provara ineficaz. Porém, o estudo comparou dentro do grupo cirúrgico, aqueles com e sem uso da artrodese interssomatica.
Em nenhum dos dois trabalhos o uso de artrodese interssomatica melhorou o resultado clinico pos operatório. O total de pacientes estudados foi de 245 (201 e 44 pacientes, respectivamente) em tempo de seguimento de dois anos.
Os dois trabalhos foram trabalhos com boa qualidade metodológica, randomizados com resultados avaliados por observador independente.
Implicações para prática: Até o presente momento não houve evidências de que o uso da artrodeeinterssomatica melhore o resultado clinico de pacientes submetidos à cirurgia por doenças degenerativas da coluna lombar.
Implicações para a pesquisa: Novos trabalhos randomizados serão necessários para elucidar o efeito da artrodese interssomatica de pacientes submetidos à cirurgia por doenças degenerativas da coluna lombar.
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Istmica
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