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Resumo
A terapêutica cirúrgica evolui para a realização cada vez mais frequente de procedimentos mini-invasivos em regime ambulatório.
A injecção endoscópica de um bulking agent permite alcançar estes propósitos em dois campos da Urolo-gia: a incontinência urinária de esforço e o refluxo vesico-ureteral, ainda que com resultados díspares. Os autores fazem uma revisão do tema, abordando as indicações, os resultados e os diferentes materiais – dos trabalhos pioneiros aos do futuro, com células estaminais e engenharia tecidular.
Palavras-chave: Bulking agent; incontinência urinária;
refluxo vesico-ureteral.
Abstract
Surgical therapy is heading for minimaly invasive and outpatient procedures.
Endoscopic injection of bulking agents manages to achieve these goals in two fields of Urology: stress urinary incontinence and vesicoureteral reflux, although with different results.
The authors review the topic, discussing indica-tions, outcomes and different materials – from pioneer reports to the future with stem cells and tissue engineering.
Keywords: Bulking agent; urinary stress inconti-nence; vesicoureteral reflux.
Introdução
A utilização de materiais injectáveis para o trata-mento de doenças urológicas não é recente.Autores: Sérgio Pereira1, David Martinho1, Tito Leitão1, Tiago Mendonça1, Carla Soares1, António Romão1, Anatoliy Sandul1, Rodrigo Garcia1, Helena Correia2, Tomé Lopes3
Instituições: 1 Interno do Internato Médico de Urologia no Serviço de Urologia do Hospital de Santa Maria; 2 Assistente Graduada de Urologia no Serviço de Urologia do Hospital de Santa Maria; 3 Chefe de Serviço de Urologia e Director do Serviço de Urologia do Hospital de Santa Maria. Correspondência: Serviço de Urologia; Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. Avenida Professor Egas Moniz; 1649-035 Lisboa e-mail: sahpereira@sapo.pt
Em 1938, Murless reportou a injecção de morruato de sódio ou óleo de fígado de bacalhau na parede anterior da vagina como forma de tratamento da incontinência urinária (IU) de esforço na mulher1.
Em 1955, foi descrita por Quackels a utilização de parafina periuretral na incontinência urinária de esforço pós-prostatectomia2. Sachse relatou em
1963 a utilização de dondren (óleo de granugenol) em homens e mulheres com incontinência urinária de esforço3. Matouschek descreveu em 1983 a
uti-lização endoscópica de teflon para o tratamento do refluxo vesico-ureteral (RVU), técnica popularizada por O’Donnell e Puri em 19844,5.
Estas técnicas são atractivas em função da mínima invasividade e da possibilidade de realização em regime ambulatório, com uma boa relação custo/ benefício. No entanto, o material ideal ainda não foi encontrado.
Nas últimas décadas foram estudados múltiplos agentes e experimentadas novas aplicações.
Indicações
Incontinência urinária feminina por deficiência intrínseca do esfíncterEsta é a indicação mais estudada e para a qual foram realizados mais procedimentos.
A deficiência intrínseca do esfíncter (DIS) consiste na incapacidade da uretra em gerar pressões de encerramento suficientes para impedir a perda involuntária de urina durante aumentos de pres-são abdominal. Resulta de desvascularização e/ou desnervação do esfíncter, secundária ao envelheci-mento, traumatismo, cirurgia (incluindo suspensão uretral), radiação ou disfunção neurológica6.
A DIS distingue-se da hipermobilidade uretral (HU), a causa mais frequente de IU de esforço na mulher, Data de Submissão: 7 de Dezembro de 2010 | Data de Aceitação: 29 de Dezembro de 2010
pela história de incontinência em ortostatismo, enurese e perdas insensíveis7. Objectivamente, as
doentes com HU apresentam Q-tip test > 30º, o que não se verifica nas doentes com DIS6. Se dúvidas
persistirem, recomenda-se a realização de estudos urodinâmicos6. Estes caracterizam-se por Valsalva
leak point pressure < 100 cmH2O e pressão de en-cerramento uretral < 20 cmH2O8.
A candidata ideal para técnicas de injecção peri-uretral tem IU de esforço por DIS, sem hipermobili-dade uretral e sem alterações da contractilihipermobili-dade do detrusor. Doentes com IU de esforço por DIS e HU podem ser tratadas deste modo, mas a evidência sugere que o uso de fitas de suspensão uretral alcan-ça melhores resultados a médio prazo7. Um
estu-do multicêntrico aleatorizaestu-do de 2005 comparou a injecção periuretral de colagénio com as cirurgias convencionais para a incontinência feminina de esforço. Apesar de existir uma tendência para a maior satisfação das mulheres submetidas a cirur-gia convencional (79,6% versus 67,2%), a diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,228). No entanto, a injecção de colagénio originou menos complicações (p=0,03)9.
O procedimento está contra-indicado em mulheres com IU por hiperactividade do detrusor; não deve ser realizado na presença de infecção do tracto urinário, de obstrução infra-vesical ou em mulheres com hipersensibilidade ao colagénio (se for esse o material escolhido)6.
O objectivo do procedimento é a coaptação da uretra e consequente aumento da pressão de encerramento uretral, pelo que o material escolhido é injectado no músculo liso da uretra (o termo correcto deveria ser injecção intra-uretral, e não os termos correntes peri-uretral ou sub-mucosa)7. O mecanismo de acção não é
completamente conhecido. É sugerido que a injecção intra-uretral aumenta o comprimento das fibras mus-culares e, consequentemente, a força contráctil do esfíncter10. Estão igualmente relatadas a transmissão
mais eficiente da pressão durante a manobra de Val-salva e o papel obstrutivo da injecção peri-uretral11.
Existem duas abordagens possíveis – trans-uretral ou peri-uretral – em que a injecção é administrada por via endoscópica ou por via perineal, respecti-vamente (figura 1)12. A via endoscópica é a mais
frequentemente utilizada.
A localização ideal para a aplicação do material não é conhecida, estando descritas injecções desde o colo vesical até à uretra média. Um estudo recente de Kuhn mostrou uma ligeira vantagem para as injecções na uretra média (continência em 66,6% versus 60% com injecções no colo vesical)13.
O tratamento endoscópico da IU de esforço é uma opção atractiva em função da sua simplicidade,
reprodutibilidade e baixo risco de complicações major. No entanto, o efeito não é permanente, o que leva frequentemente à repetição do procedimento6.
A literatura mostra resultados muito díspares, com taxas de sucesso que variam entre os 26% e os 75%13.
Posteriormente serão analisados os resultados e as complicações em função do material utilizado.
Refluxo vesico-ureteral na criança
O Refluxo Vesico-Ureteral (RVU) consiste no fluxo retrógrado de urina pelo ureter até ao rim. É uma das patologias mais frequentes na criança, com
Figura 1) Técnicas de injecção intra-uretral: I – peri-uretral; II – trans-uretral
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Outras aplicações
A IU de esforço por hipermobilidade da uretra pode ser tratada com injecções peri-uretrais, no entanto, os resultados não são os melhores, pois esta abordagem melhora a coaptação uretral, mas não diminui a mobilidade do períneo ou da uretra. Estudos recentes apontam para a presença de algum grau de DIS em todas as mulheres com IU de esfor-ço. Outros estudos apontam para a melhoria da transmissão uretral da pressão abdominal depois de submetidas a injecções peri-uretrais.
incidências entre 0,4 e 1,8%14. Está presente em 18
a 25% dos recém-nascidos com hidronefrose e em 30 a 40% das crianças com infecção do tracto urinário (ITU)15. É estimado que 20 a 50% das crianças com
insuficiência renal terminal tenham RVU16.
A maioria das crianças com RVU é mantida sob tera-pêutica conservadora com profilaxia antimicrobiana e anticolinérgicos. O racional para esta abordagem provém do facto do RVU sem infecção não originar danos no rim e resolver espontaneamente numa grande percentagem de casos. No primeiro ano de vida assiste-se à remissão de 70% do refluxo grau III e 40% do refluxo grau IV15,17,18.
Apesar dos bons resultados da terapêutica conser-vadora, existem indicações absolutas para inter-venção cirúrgica: não cumprimento da profilaxia; infecção apesar da correcta profilaxia; RVU grau IV e V associado a pielonefrite; diminuição da função renal em cintigrafias renais seriadas; novas cicatrizes renais; RVU persistente depois dos cinco anos; e associação a malformações anatómicas19,20.
As contra-indicações para o tratamento endoscópico do RVU são: ITU activa; duplicação ureteral; divertí-culo de Hutch; rim não funcionante; e disfunção miccional21. No entanto, existem relatos na literatura
da abordagem endoscópica para todas as contra-in-dicações descritas, à excepção de ITU22.
A técnica de STING (Subureteral Teflon Injection) foi popularizada e aperfeiçoada por O’Donnel e Puri (figura 2). É utilizado um cistoscópio com lente 0º ou 30º e uma agulha 3,5 a 5 Ch (em função da vis-cosidade do material escolhido). A agulha é intro-duzida a dois a três milímetros do meato ureteral, no plano submucoso, e avançada quatro a cinco milímetros5,23. A técnica, se correctamente
execu-tada, permite a oclusão funcional do meato urete-ral. Em 2004, Kirsch popularizou uma modificação da técnica, que consiste na introdução da agulha no ureter intra-mural. Kirsch defende taxas de su-cesso em 92% dos ureteres tratados, versus 79% dos ureteres tratados pela técnica original24.
Em 2006, Elder apresentou uma meta-análise que incluía 5527 doentes e 8101 ureteres. A taxa de sucesso foi de 78,5% para os graus I e II, 72% para o grau III, 63% para o grau IV e 51% para o grau V. A taxa global de sucesso, que incluía reintervenção (três, no máximo), foi de 85%25.
A precisão com que é realizada a injecção é de vital importância, pois o mau posicionamento resulta na ineficácia da elevação da mucosa e o reposicionamento da agulha resulta em perda do material injectado26.
Um outro estudo mostra que o tratamento endoscó-pico evita a cirurgia aberta em 89,7% das crianças no primeiro ano de vida com RVU graus III-V15.
No entanto, a evidência aponta para que estas mulhe-res sejam melhor tratadas com fitas sub-uretrais7,27.
A falência das fitas sub-uretrais pode ser também abordada por esta via. A recolocação da fita ou colocação de nova fita sub-uretral leva a cura da IU de esforço em 62,5 a 92.3% das mulheres. No entan-to, representa um acréscimo de invasividade e do potencial de complicações. A injecção peri-uretral de um bulking agent é mais fácil de tolerar pela mulher sujeita à falência da terapêutica primária. A taxa de cura desta abordagem é de apenas 34,8%, mas 92% das mulheres ficam satisfeitas28.
A incontinência urinária de esforço masculina é uma das possíveis consequências da cirurgia pros-tática. Se nas ressecções transuretrais da próstata (RTU-P) a taxa de incontinência é quase desprezível, já na prostatectomia radical a taxa pode chegar aos 60%. Pode originar perdas contínuas em 4 a 12% dos homens. Num estudo de Smith, a injecção pe-ri-ureteral mostrou melhorias (continência social: até um penso por dia) em 62,5% dos doentes com incontinência pós RTU-P, mas apenas em 38,7% dos doentes com IU de esforço pós prostatectomia radical (e apenas nos doentes com incontinência ligeira)29,30. A taxa de cura de IU moderada em
ho-mens submetidos a prostatectomia radical é inferior a 20%, sendo ainda mais baixa em doentes submeti-dos a radioterapia ou com estenose anastomótica31.
Existem inclusivamente estudos que sugerem um agravamento da função esfincteriana após a tera-pêutica endoscópica30. O tratamento gold standard
para a IU de esforço masculina continua a ser o esfíncter urinário artificial32.
A incontinência infantil sem alterações estrutu-rais é frequente, mas habitualmente resolve com a maturidade funcional. Quando associada a mal-formações, usualmente acompanhadas de bexiga neurogénica, necessitam de cirurgias correctivas por vezes complexas e numerosas. A injecção peri-uretral deve ser considerada como umas das opções a utilizar nas crianças com IU associada a mielomeningocele, anomalia anorectal, ureteroce-le ectópico, teratoma sacrococcígeo, epispádias, extrofia vesical, entre outros33,34.
Um estudo de Roth publicado em 2009 descreve a injecção submucosa de bulking agents em canais cateterizáveis incontinentes. A injecção submucosa de colagénio, teflon ou ácido hialurónico permitiu a cura da incontinência em 86% dos doentes com canais cateterizáveis – apendicovesicostomia ou ileovesicostomia de Monti35.
Materiais
Depois das descrições pioneiras da primeira metade do século XX, foi necessário esperar pelos trabalhosde Politano com teflon em mulheres incontinentes na década de 70, para que a abordagem endoscó-pica da incontinência urinária sofresse um novo impulso36,37. A utilização de teflon foi mais tarde
abandonada devido a preocupações com o seu po-tencial carcinogénico e ao risco de migração para gânglios linfáticos, pulmão ou cérebro6,11.
Em 1993, foi introduzido o colagénio bovino como material passível de ser injectado por via endoscó-pica. A sua eficácia e segurança fizeram com que fosse rapidamente autorizado pela US Food and Drug Administration (FDA), sendo actualmente o padrão com que os materiais posteriormente intro-duzidos são comparados38.
As características para o material ideal são: fácil de manusear e acondicionar; fácil de injectar; per-manente; não migrável; não erosivo; inerte (não imunogénico); e seguro39.
Gordura autóloga
A gordura autóloga é um material barato, não imunogénico e acessível.
Lee e colaboradores publicaram em 2001 um dos poucos ensaios aleatorizados em dupla ocultação confrontando materiais para injecção peri-urete-ral. Compararam a eficácia da injecção de gordura humana autóloga com a injecção de placebo (soro fisiológico). Os resultados foram semelhantes: 22,2 % de melhoria no grupo gordura autóloga vs 20,7% no grupo placebo. Para além da falta de eficácia, registou-se uma fatalidade por êmbolo de gordura, pelo que esta opção não é hoje em dia considerada40.
Teflon – Polytef
®/ Teflon paste
®O Politetrafluoroetileno – PTFE ou teflon, como é habitualmente conhecido – é injectado na forma de pequenas partículas em suspensão de glicerina, que é rapidamente absorvida. O teflon, uma subs-tância inerte, estimula a migração de fibroblas-tos, iniciando uma reacção de corpo estranho ou granuloma6,16. A injecção peri-ureteral de teflon foi
primeiro descrita por Berg em 1973, mas foram os trabalhos de Politano publicados em 1974 e 1978 que popularizaram a sua utilização36,37,41.
O teflon apresentou excelentes resultados. Um es-tudo multicêntrico em que foi utilizado teflon para o tratamento de RVU em 8 332 crianças, mostrou a sua eficácia em 73,3% das crianças com apenas uma injecção. Com a repetição do tratamento, apenas 4,5 % das crianças foram submetidas a ci-rurgia convencional42.
Relatos de migração, de formação de granulomas e receio quanto ao potencial carcinogénico do
te-flon, afastaram este material com resultados pro-missores da utilização corrente43,44.
35 Um estudo prospectivo, aleatorizado e em dupla ocultação, publicado por Mayer em 2007 com-parou a eficácia do coaptite® com a do contigen®
na IU de esforço de 296 mulheres. Aos 12 meses verificaram-se melhorias em 63,4% e 57% das mu-lheres tratadas com coaptite® e contigen®,
respec-tivamente. Também significativo foi o maior número de doentes tratadas com apenas uma injecção de hidroxiapatite de cálcio (38% versus 26,1%) e a menor quantidade de material injectado nas mu-lheres tratadas com hidroxiapatite de cálcio (4 ml versus 6,6 ml, em média)49.
Por ser radiopaco, a sua aplicação pode ser facil-mente controlada por métodos imagiológicos11.
Globalmente seguro, tem taxas de complicações semelhantes às do colagénio e do carvão, mas existem relatos de erosão e prolapso uretral50.
Silicone – Macroplastique®
O Macroplastique® é composto por elastómeros de
silicone suspensos num hidrogel. Os elastómeros de silicone são revestidos por fibroblastos e en-capsulados por colagénio nas primeiras semanas, resultando na formação de nódulos sólidos em seis semanas51.
Um estudo multicêntrico, aleatorizado e em dupla ocultação de Ghoniem envolvendo 247 mulheres com IU de esforço, demonstrou a sua superiorida-de em relação ao colagénio. Foram evisuperiorida-denciadas taxas de melhoria ou cura em 61,5% e 36,9% das doentes tratadas com Macroplastique®,
respecti-vamente, e em 48% e 24,8% das mulheres trata-das com Contigen®, respectivamente. Também se
registaram diferenças no pad test de uma hora. O grupo tratado com silicone não mostrou mais efeitos adversos52.
Contrariamente aos outros agentes já descritos, o silicone apresenta resultados mantidos a médio prazo. Um estudo de Harriss mostrou excelentes resultados a curto prazo (73% da doentes submeti-das a injecção peri-uretral para a IU de esforço) e a manutenção dos resultados em 58% das mulheres aos 3 anos53.
Copolimero dextranómero + ácido
hialurónico – Deflux® / Zuidex®
No copolímero de dextranómero e ácido hialurónico, o primeiro funciona como bulking agent, enquanto o segundo serve de gel transportador. Está licenciado como Zuidex® para a IU de esforço e como Deflux®
para o RVU11.
Embora biodegradável, o material persiste ao longo do tempo, embora exista uma diminuição de 23% do volume aos 12 meses54.
O Zuidex® e o Deflux® gozam de reconhecimentos
diferentes nas respectivas aplicações.
Colagénio bovino – Contigen
®O colagénio bovino é um derivado purificado acelu-lar da derme bovina. A sua ligação com glutaraldeído forma uma estutura fibrilhar, mais resistente às co-lagenases endógenas e com menos potencial imuno-génico39. Funciona como matriz para a deposição de
colágenio endógeno pelos fibroblastos, que substitui gradualmente o colagénio bovino11. É recomendável
a realização de um teste cutâneo quatro a seis sema-nas antes do tratamento, pois em 4% da população feminina despoleta reacções de hipersensibilidade tardia. É também contra-indicado em doentes com história de atopia pesada e doença celíaca11.
O colagénio apresenta bons resultados iniciais (40% a 60% de cura), mas a sua degradação preco-ce compromete os resultados a longo prazo, obri-gando a um número elevado de re-tratamentos. Estudos a longo prazo mostram que a taxa de cura se situa entre 35% e 45%, com necessidade de múl-tiplas sessões em 33% a 40% das mulheres11,45,46.
O colagénio apresenta um bom perfil de seguran-ça. Está descrita a retenção urinária em 2% dos doentes, que deve ser abordada com cateterização uretral intermitente (e não permanente) e a impe-riosidade de novo em 10% dos doentes, que deverá responder aos anticolinérgicos39.
Carvão – Durasphere
®O Durasphere® é composto por grânulos de
carbo-no suspensos num gel à base de água, de modo a permitir a sua injecção. Depois de o gel ser absor-vido, assiste-se ao encapsulamento dos grânulos de carbono no tecido peri-ureteral39.
Um estudo multicêntrico, aleatorizado em dupla ocultação comparou a eficácia do carvão com a do colagénio em 355 mulheres com IU de esforço. Aos 12 meses, foram demonstradas melhorias em 80,3% das mulheres tratadas com carvão, contra 69,1% das mulheres tratadas com colagénio. O grupo de mulheres tratadas com carvão apresen-tou uma frequência ligeiramente superior de re-tenção urinária e imperiosidade47. Estudos a longo
prazo revelaram que, tal como o colagénio, perde eficácia com o tempo48.
Inicialmente, os grânulos de carbono tinham di-mensões entre 212 e 500 µm, necessitando de uma agulha de elevado calibre e colocando algumas di-ficuldades à injecção do material. Recentemente, foi comercializada uma modificação – Durasphere EXP® – com grânulos entre 90 e 200 µm39.
Hidroxiapatite de cálcio – Coaptite
®A hidroxiapatite de cálcio é uma material sintético semelhante ao existente no osso e dente humano. É suspenso num gel de glicerina e água, de modo a facilitar a sua injecção39.
Para a IU de esforço, masculina ou feminina, o Zuidex®
obteve resultados díspares. Existem estudos em que os resultados são decepcionantes. Lightner re-portou a falência do tratamento nos quatro homens com IU pós prostatectomia e em 23 das 25 mulhe-res com IU de esforço55. Mas existem estudos com
resultados excelentes. Um estudo multicêntrico de Chapple publicado em 2005 com 142 mulheres com IU de esforço demonstrou melhorias significa-tivas iniciais em 78% dos doentes. Estes resultados não sofreram alterações significativas no primeiro ano (77% dos doentes)56.
Para o RVU, o Deflux® apresenta resultados
exce-lentes. Puri apresentou uma taxa de cura de 100% nas quase 700 crianças tratadas, sendo que 86,5% apenas necessitaram de uma sessão57. Um
estu-do de Läckgren demonstrou que o tratamento era eficaz em 68% dos doentes aos 5 anos (81% sem dilatação do excretor)54. Como já descrito
ante-riormente, a taxa global de sucesso demonstrada numa meta-análise com 8101 ureteres tratados é de 85%25. Outro estudo mostrou que se evita a
ci-rurgia aberta em 90% dos doentes com RVU15.
Copolimero de etileno de vinilo
em dimetil sulfoxido – Tegress
®No copolímero de etileno de vinilo em dimetil sul-foxido, este último funciona como excipiente que é rapidamente absorvido. O etileno de vinilo soli-difica numa massa esponjosa11.
A aplicação do Tegress® não era simples e tinha
uma curva de aprendizagem longa. Adicionalmen-te foram reportados vários casos de erosão ure-tral, tendo sido voluntariamente descontinuado em Dezembro de 200658.
Outros
A Derme suína – Permacol® – foi testada por Bano
na IU de esforço. A comparação com o Macroplas-tique® foi positiva (cura em 60% dos doentes com
Permacol® vs 41,6% com Macroplastique®). Bano
defende adicionalmente que aos 6 meses os resul-tados persistiram59. Este estudo tinha uma amostra
de apenas 50 mulheres, pelo que os resultados devem ser analisados com cautela.
A utilização de condrócitos no tratamento do RVU foi descrita em 1993 por Atala, mas não se verificaram resultados auspiciosos60. Existem também relatos de
Bent em 2001 da sua utilização na IU de esforço61.
O Vantris® – copolímero de polialcool poliacrilato –
foi apresentado em 2008 por Ormaechea. Estudos preliminares apontam a sua possível utilização na IU de esforço ou no RVU. Ormaechea, num estudo com 83 crianças com RVU, relatou taxas de sucesso de 83,6% sem complicações significativas62,63.
O Futuro – células estaminais
Existem alguns estudos publicados que sugerem a utilização de células estaminais derivadas de mioblastos, fibroblastos, condrócitos e adipócitos no tratamento da IU de esforço e do RVU. Estas teriam a vantagem de não serem verdadeiros
bulking agents, mas de integrarem e desenvolverem o tecido muscular existente64,65,66.
Strasser et al. publicaram o maior estudo até à data, com 130 doentes com IU de esforço, tendo injectado mioblastos no interior do rabdoesfíncer urinário e fibroblastos misturados com colagénio na submucosa uretral, através de punções guiadas por ecografia transuretral. Os mioblastos e os fibroblastos foram obtidos a partir de uma biópsia do braço.
Foram curados 85% dos doentes com IU de esforço, tendo-se verificado o aumento significativo da espes-sura do esfíncter e da uretra.
Não está claro sobre o benefício fraccionário dos mioblastos versus os fibroblastos versus 2,5 ml de colágeno utilizadas na abordagem de injecção mista celular colágeno67.
Este e outros trabalhos dão-nos ainda pouca infor-mação sobre a sua utilidade clínica e qual a melhor técnica a aplicar, mas revelam-se promissores.
Conclusão
As terapêuticas menos invasivas e passíveis de reali-zar em regime ambulatório ganham, em grande parte por razões económicas, cada vez mais adeptos. O material ideal ainda não foi encontrado, pois ne-nhum dos descritos apresenta todas as características enunciadas: fácil de manusear e acondicionar; fácil de injectar; permanente; não migrável; não erosivo; inerte (não imunogénico); e seguro39.A injecção peri-uretral parece ser uma indicação segura para a IU feminina por deficiência intrínseca de esfíncter, mas o seu papel na IU masculina e na IU feminina por hipermobilidade uretral ainda está por clarificar. Também o material ideal não foi encontrado, pois os estudos existentes são muito díspares nos doentes admitidos, nos critérios de sucesso e nos métodos utilizados. O Macroplas-tique® parece levar uma discreta vantagem, mas
longe de estar confirmada10.
A taxa de sucesso elevada, o grande número de doentes já tratados e o facto de evitar a cirurgia aberta na grande maioria das crianças com RVU com indicação cirúrgica, fazem com que a injecção sub-ureteral de Deflux® seja considerado o
trata-mento gold standard15,21,25,57.
O futuro dependerá da muito promissora utilização da engenharia tecidular e de células estaminais11.
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