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Terapia Cognitiva da Depressão, Transtorno Bipolar e suicidalidade
Cory F.Newman,Ph.D.
Center for Cognitive Therapy University of Pennsylvania
Exercício Diário
"Tenho consciência de ser autêntica e procuro superar todos os dias minha própria personalidade, despedaçando dentro de mim tudo que é
velho e morto, pois lutar é a palavra vibrante que levanta os fracos e determina os fortes.
O importante é semear, produzir milhões de sorrisos de solidariedade e amizade.
Procuro semear otimismo e plantar sementes de paz e justiça. Digo o que penso, com esperança.
Penso no que faço, com fé. Faço o que devo fazer, com amor.
Eu me esforço para ser cada dia melhor, pois bondade também se aprende!
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Terapia Cognitiva da Depressão, Transtorno Bipolar e suicidalidade
Cory F.Newman,Ph.D.
Center for Cognitive Therapy University of Pennsylvania
Terapia Cognitiva É ativa e direta
Procura empregar bem o tempo
É psicoeducacional – ensinam-se aos pacientes habilidades cognitivo-comportamentais para acentuar a manutenção dos ganhos terapêuticos (Nós lhes “passamos a bola”).
Utiliza o modelo de relação terapêutica “empirismo cooperativo”. Não é antifarmacoterapia
Não omite a discussão das emoções e relações interpessoais
Não é a mesma abordagem que “o poder do pensamento positivo.” Reconhece a importância da relação terapêutica.
Importantes Habilidades TCC
Automonitoramento de humor e pensamentos (p. ex., com o emprego de um diário, registro de humor, registro de pensamentos automáticos, etc). Acompanhar, planejar e priorizar as atividades (p.ex., com o emprego do
programa de atividades diárias), inclusive experimentos comportamentais. Reconhecimentos de vieses cognitivos, e sua modificação com respostas
racionais.
Relaxamento e controle da respiração.
Definição e solução construtiva de problemas.
Tarefas graduais (para acumular eficácia e maximizar a probabilidade sucesso).
Escuta ativa e comunicação com consideração (muito útil nas relações). Autotranquilizante (por confortos sensoriais, apoio social, atividades
recreativas, exercício, meditação, etc..., mas não por automedicação).
Terapia Cognitiva para a Depressão “Depressão é um conceito altamente heterogêneo.”
Aguda X crônica
Leve, moderada ou grave? Suicidalidade?
Comorbidades? (p.ex. abuso de substâncias) Histórico de resistência ao tratamento? Histórico de mania?
A “Tríade Cognitiva” (alvos importantes para a intervenção)
Visão negativa de si. (p.ex. “Sempre estrago todas as oportunidades que tenho.”)
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Visão negativa dos outros e do mundo. (p. ex. “Ninguém liga.Todo mundo está sempre ocupado demais. O mundo é frio.”)
Visão negativa do futuro. (“Nunca vai melhorar mesmo, então posso muito bem desistir já.”)
Ensina ao paciente a detectar seus próprios vieses e distorções cognitivas, e a responder racionalmente (requer muita prática!).
Incentiva a estabelecer metas, programar atividades e buscar mais maestria e prazer.
Apóia as tentativas do paciente de criar e cultivar seu próprio sistema de apoio.
Trabalha para melhorar as habilidades de solução de problemas do paciente.
Salienta o lado positivo da vida do paciente, e ajuda-o a ter mais consciência e apreciá-lo melhor.
Dá apoio, mais enfatiza as habilidades para mudanças duradouras. Tratamento da Depressão Grave
Inclui avaliação rotineira de suicidalidade
Conta a necessidade de farmacoterapia concomitante.
Revisão detalhada do histórico de terapias, medicação, hospitalizações e outros tratamentos do paciente.
Compreende muita ênfase em ativação comportamental
Exige demonstrações significativas de empatia precisa, em particular no início do tratamento.
Pode exigir um período mais longo de terapia, se viável.
Geralmente envolve comorbidades, em particular transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade e dependências.
Ativação comportamental
Reconhece que a letargia e a baixa motivação são sintomas sérios de transtornos emocionais como a depressão maior.
Salienta o valor de ser capaz de se levantar e fazer coisas construtivas apesar de se sentir desmotivado.
Descreve o ciclo feedback positivo de fazer algo, sentir-se melhor consigo mesmo, conseguir mais embalo e fazer mais.
O ideal é que as atividades tenham um equilíbrio entre Maestria (M) (domínio) e Prazer (P). Os M’s e P’s podem ser classificados em escalas de 0 -10.
Excesso de um à custa do outro pode ser problemático (de “só trabalho” ou diversão excessiva.
Pouco demais tanto de M’s quanto de P’s leva a uma vida entediante, vazia, com baixa confiança e baixa recompensa.
De forma geral, as atividades mais saudáveis promovem uma sensação tanto de maestria quanto de prazer, ao mesmo tempo:
1. Ajudar alguém em uma tarefa difícil
2. Envolver-se em uma atividade de lazer
3. Envolver-se em artesanato ou outro hobby
4. Fazer alguma coisa criativa – crie mais consuma menos!
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6. Cuidado com as atividades de consumo
7. Enfatize atividades que tem mais probabilidade de promover uma
sensação de orgulho, e não de vergonha.
8. Fazer alguma coisa desencadeia um ciclo de feedback positivo.
Avaliação de pensamentos automáticos: distorções cognitivas (amostras)
Pensamento tudo ou nada, ou seja, polarizado ou dicotômico – você vê uma situação em apenas duas categorias, e não em uma graduação. “Se eu não sou um sucesso total sou um fracasso”.
Supergeneralização, você chega a uma conclusão negativa abrangente que vai muito além da situação atual. (Porque eu me senti pouco à vontade na reunião) não tenho as qualidades necessárias para fazer amigos.
Catastrofização – chamada de adivinhação – você prevê um futuro negativo, sem considerar outros desfechos prováveis. “Vou ficar tão abalado que nem vou conseguir agir.”
Desqualificação ou descontar o positivo – você diz, sem razão, que os experimentos, feitos ou qualidades positivas não contam. “Eu fiz bem aquele trabalho, mas isso não significa que sou competente, só dei sorte.” Raciocínio emocional – você acha que algo deve ser verdade porque você
“sente” (na verdade, “crê”) com tanta intensidade que ignora ou desconta as provas em contrário. “Sei que faço bem uma porção de coisas no trabalho, mas ainda assim em sinto um fracasso.”
Rotulação – você coloca um rótulo fixo e global em si próprio e nos outros, sem considerar que as provas podem mais razoavelmente levar a uma conclusão menos desastrosa. “Sou um fracasso”. “Ele (a) não presta.” Filtro mental ou abstração seletiva – você presta atenção demais em um
detalhe e não no quadro inteiro. “Porque recebi uma nota baixa na minha avaliação (que também continha várias notas altas) significa que meu trabalho é uma porcaria.”
Leitura mental – você crê saber o que os outros estão pensando, sem considerar outras possibilidades mais prováveis. “Ele está pensando que eu não sei patavina deste projeto.”
Personificação – você crê que os outros estão se comportando negativamente por causa de você, sem considerar outras explicações mais plausíveis para o comportamento deles. “O consertador foi grosseiro comigo porque fiz algo errado.”
Visão de túnel – você apenas os aspectos negativos de uma situação. “O professor do meu filho não faz nada direito. É muito crítico, insensível e não tem didática.”
Perguntas Socráticas para avaliar Crenças e Pensamentos Automáticos
1. Quais são as provas de que meu pensamento é verdadeiro? Não verdadeiro?
2. Há explicações alternativas?
3. O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isto? É tão catastrófico assim? Qual o resultado mais provável? Mais realista?
4. Se um amigo (a) meu estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele?
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5. O que eu deveria fazer a este respeito? 6. O que devo fazer agora?
Esquemas Típicos (Crenças Centrais, Negativas) Incompetência
Defectividade/ruindade/exclusão social Não despertar amor- desamor.
Desconfiança/abuso Vulnerabilidade ao dano Dependência Falta de individuação/subjugação Privação emocional Abandono
Dar-se o direito / limites insuficientes
Tarefa para Casa – objeto permanente Leituras de Terapia cognitiva
Fazer diário (automonitoramento) do humor, pensamentos e atividades Registros de pensamentos automáticos
Relaxamento e controle de respiração
Experimentos comportamentais (fazer algo construtivo e ver o que acontece).
Ansiedade e Evitação O modelo de “Risco e Recursos”
• Você sente uma sensação maior de risco ao enfrentar situações e
sentimentos internos difíceis.
• Você subestima e tem menos consciência de seus recursos pessoais
(habilidades e apoio social)
As proporções da motivação versus medo
• Quando você evita situações importantes, às vezes pode ser por baixa
motivação.
• Quando você evita experiências importantes, às vezes se deve a altos
níveis de medo.
Precisamos aumentar a motivação e/ou reduzir o medo.
Crenças Mal-Adaptativas Se eu ignorar o problema, ele vai desaparecer Não tolero desconforto
Não tolero ser mal amado ou rejeitado
Sempre posso manter minha vida igual, mesmo com o passar dos anos Não tenho as habilidades necessárias para enfrentar dificuldades.
Os erros por atos são sempre muito piores do que os erros por omissão. “Se eu não tentar, não posso fracassar.”
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“Um dia, eu vou...”
Vou me sentir melhor se não pensar em coisas que me incomodam Os outros não vão gostar de mim se descobrirem meu “verdadeiro eu”.
Comportamentos Problemáticos Procrastinação grave
Falta de assertividade
Aceitação passiva do status quo Fuga de novas oportunidades
Excesso de confiança no álcool, tranqüilizantes, maconha e outras substancias químicas que causam dependência para automedicar a ansiedade.
Desistência
Não comparecimento
Saída mais cedo (do trabalho, escola, eventos sociais)
Mudança de assunto (evitando discussões significativas, como na terapia). Horários estranhos de trabalho e sono para evitar os outros (p.ex. deitar e
levantar tarde).
Metas comuns e gerais da terapia Reduzir os medos catastróficos de fracasso do paciente Aumentar a sensação de auto-eficácia do paciente Auxiliar o paciente a empregar melhor o tempo
Avaliar e modificar as crenças de vergonha que o paciente tem de si mesmo
Aumentar a assertividade
Diminuir a hipersensibilidade à rejeição social
Ajudar o paciente a ver alguns estressores como oportunidades de crescimento pessoal.
Melhorar habilidades ativas de resolução de problemas.
Melhorar as habilidades de comunicação – ajudar o paciente a ser mais claro e direto. (Reduzir a dependência de pronomes vagos e sentenças que não terminem).
Ensinar o paciente a tomar a iniciativa.
Intervenções Gerais Padrão
Automonitoramento – comportamento, emoção e pensamento Role-playing – cenários de assertividade, exp.
Planejamento e acompanhamento de atividades até o final
Geração de respostas racionais para combater medos mórbidos de fracassos e rejeição.
Ajuste do ciclo de sono-vigília, de modo que o paciente fique em sincronia com o ambiente social imediato.
Comprometer-se a aceitar mais convites sociais
Experimentos comportamentais com tentativa de novas tarefas Praticar oferecer mais idéias e opiniões no trabalho e aos amigos.
Não aceitar o pensamento, “eu não sei”. Sempre tentar explorar e criar hipóteses.
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