DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: TRATAMENTO BASEADO EM EXPERIÊNCIA CLÍNICA OU EM EVIDÊNCIAS?

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CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DOS CAMPOS GERAIS - CESCAGE www.cescage.edu.br/publicacoes/journalofhealth

3ª Edição / Jan – Jun / 2010

90 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: TRATAMENTO BASEADO EM

EXPERIÊNCIA CLÍNICA OU EM EVIDÊNCIAS?

Alessandro Hyczy Lisboa3 Elcy Pinto de Arruda1 Leonardo Piazzetta Pellissari4

Roberley Araújo Assad2 Sylvio Rafael Gralha5 RESUMO: Depois da dor dentária, as desordens temporomandibulares (DTM) são as maiores causas de dor e disfunção dos pacientes e precisam de um importante foco de atenção pelo clínico.

Muitos clínicos mostram pontos de vista enfáticos na maioria dos tratamentos convenientes dos pacientes com DTMs. A maioria destas filosofias de tratamento é embasada por crenças pessoais, porém por nenhuma evidência científica.

O objetivo deste estudo é direcionar o leitor para buscar mais evidências nas literaturas sobre o tema.

PALAVRAS-CHAVE: PESQUISA EM ODONTOLOGIA, ATM, OCLUSÃO.

DYSFUNCTION OF TMJ: TREATMENT BASED ON CLINICAL EXPERIENCE OR IN EVIDENCES?

Abstract: Before tooth pain, temporomandibular joint (TMJ) disorders are a major cause of patient pain and dysfunction and need an important focus of attention by clinician.

Many clinicians express emphatic viewpoints on the most appropriate treatment of TMJ patients. Most of these treatment philosophies are substantiated by a personal faith, and scant scientific evidence.

The aim this study is to direct the reader toward a more evidence-based approach.

KEY-WORDS: DENTAL RESEARCH, TMJ, OCCLUSION.

1-Doutorando em clínica integrada. Mestre em Odontologia, Especialista em estomatologia, Professor de Diagnóstico Bucal e Radiologia do curso de odontologia do CESCAGE – Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais.

2-Especialista em Ortodontia, especialista em DTM e DORF, mestre em Odontologia, Professor de Oclusão da Faculdade de odontologia do e Professor da Especialização em Ortodontia na CESCAGE – Ponta Grossa, Paraná.

3-Mestre e Especialista em Prótese Dentária, Professor de Oclusão, Prótese Dentária e Clínica Integrada do curso de odontologia do Cescage – Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais.

4-Doutor em Ortodontia, Professor de Odontologia do curso de odontologia do Cescage – Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais. Professor da Especialização em Ortodontia da Faculdade Cescage

5-Cirurgião-Dentista e Pós-graduando em Ortodontia pela Faculdade Cescage.

A Articulação

temporomandibular (ATM) é composta

por estruturas ósseas, cartilaginosas, ligamentos e musculatura associada,

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91 sendo considerada a mais complexa

das articulações do corpo humano 21_. A ocorrência de situações desfavoráveis que afetam a ATM é frequente, pois essa articulação precisa acomodar adaptações oclusais, musculares e cervicais. Assim, condições de desequilíbrio podem resultar em quadros de disfunção da ATM, que corresponde ao termo genérico relacionado a um conjunto clínico de sinais e sintomas envolvendo os músculos mastigatórios, a própria articulação e estruturas associadas,

denominado disfunção

temporomandibular (DTM) 22_.

Segundo CARLSSON;

MAGNUSSON e GUIMARÃES (01), em 2006, durante os primeiros cinco anos do novo milênio, aproximadamente 1750 artigos sobre Disfunção Temporomandibular (DTM) foram incluídos na Medline/PubMed. Um número expressivo e impossível para uma pessoa seguir essa extensa literatura muitas vezes controversa.

O cirurgião dentista, na sua prática clínica, executa seu trabalho conforme recebe informações em cursos e artigos lidos ao longo de sua carreira. Em DTM, as informações nem sempre são convergentes, opiniões conflitantes podem ser vistas com freqüência entre pesquisadores e clínicos dos mais diversos países. Sendo assim o objetivo desse estudo foi direcionar o leitor para buscar mais evidências nas literaturas sobre o tema.

Revisão da Literatura

DAWSON afirma que a odontologia viveu nos anos de 1920 e 1930 uma forte influência dos conceitos gnatológicos, que foi definida como a ciência que trata da biologia do sistema mastigatório 02_{. Os gnatologistas} disseminaram a informação de que a etiologia das DTMs era sediada nos problemas de oclusão.

Em 1934 foi publicado por James B. Costen, numa revista da área médica, um artigo que até hoje é considerado um marco na literatura das disfunções desta articulação. Embora fosse convincentemente demonstrado que as bases anatômicas das teorias gnatológicas e de Costen não eram aceitáveis, por muitos anos a informação que orientava o cirurgião dentista era que o tratamento de portadores de DTM fundamentava-se na reposição de dentes perdidos e no aumento da dimensão vertical 01_.

Historicamente, a prática clínica foi baseada em opiniões das

autoridades reconhecidas,

conhecimento adquirido durante o treinamento e percepção subjetiva de experiências passadas pelo próprio clínico 03_{. E por outro lado as} convicções correntes no campo da dor também se mostraram confusas, sem uma clareza em relação à etiologia nem na classificação das DTM. Eram baseadas em interpretações filosóficas de observações clínicas. Até recentemente, muitos autores não separavam mialgia e artralgia, pois acreditavam que tinham uma causa comum 04_{. E as informações sobre este} campo da odontologia se mostravam confusas.

Através dos anos, muitos autores estudaram as más oclusões com o desígnio de elucidar a etiologia da DTM 05, 06, 07_{. Mas o papel da} oclusão na etiologia foi respondido com declarações contraditórias.

Quanto à etiologia das DTMs, esta é multifatorial, associando-se fatores predisponentes, iniciadores e perpetuantes 01, 22_{, incluindo distúrbios} da oclusão, das bases ósseas maxilar e mandibular, fatores traumáticos, problemas degenerativos, alterações musculares como hiperatividade ou hipoatividade, modificações funcionais e hábitos nocivos que levam à

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92 sobrecarga persistente na ATM ou na

musculatura, estresse e problemas emocionais.

De acordo com a literatura, há relação significante entre hábitos orais deletérios de sucção digital, morder as bochechas, onicofagia e bruxismo com a presença de sinais e/ou sintomas de DTM 23_.

A prevalência de DTM é maior no sexo feminino e na faixa etária entre 21 e 40 anos, tendo sido descrita como

uma condição que afeta,

principalmente, adultos. Estudos epidemiológicos têm relatado baixa ocorrência de sinais e sintomas de DTM em crianças até os seis anos, aumentando após essa idade até a adolescência, verificando-se índices semelhantes aos dos adultos 24_.

Na área da saúde, a Medicina baseada em evidência é um movimento que tem ajudado a ampliar a discussão entre as informações que atingem o clínico e a atendimento exercido por ele. Este movimento se traduz pela prática da medicina em um contexto em que a experiência clínica é integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica. Sempre visando, obviamente, melhorar a qualidade da assistência médica 08, 20_.

A evidência para sustentar uma decisão clínica pode vir de diferentes níveis de informações. Estas notícias ao clínico, que vem em forma de artigo, variam em desenho de estudo, e no topo da pirâmide de evidência estão as revisões sistemáticas e metanálises, passando por ensaios clínicos randomizados 09_{. As publicações na} área da dor podem ser escalonadas em relação à importância, e neste grau de importância os trabalhos que mostram opiniões de autoridades descritas em casos clínicos estão numa posição inferior desta escala 04, 10_.

A preocupação com a qualidade da informação foi pioneiramente defendida pelo epidemiologista escocês Archie Cochrane 09_. Entretanto, percebe-se que em DTM o hábito de existir “verdades” baseadas em estudos anedóticos (estudos sem embasamento científico adequado) sempre existiu. Parece existir uma aderência para conceitos que se mostram conflitar com a evidência, isto ocorre porque tais conceitos são reforçados pelo sucesso clínico relatado 11_.

Porém, estes casos de sucesso clínico podem ser mal interpretados, há casos que não há necessidade de intervenção clínica e um programa de auto cuidado e educação do paciente são suficientes para controlar o problema 12, 13_{. Na área da DTM, assim} com na Medicina, algumas dores tem seu curso limitado e o paciente responde bem a vários tratamentos, inclusive placebo. Este fato faz com que muitas receitas de cura tornam-se populares por crendices, sendo que o paciente apresentaria remissão espontânea da dor de qualquer maneira 14_.

A definição de doença relaciona-se com o conceito biológico de adaptação. Adaptação é uma propriedade geral dos seres vivos que se traduz pela capacidade de ser sensível às variações do meio ambiente (irritabilidade) e de produzir respostas capazes de adaptá-las 15_{, e a} ATM é um ambiente totalmente adaptativo 16_.

A relação custo-benefício também deve ser discutida com o paciente. Muitos tratamentos longos e caros nem sempre resultam na melhora esperada pelo paciente. O ajuste oclusal por desgaste seletivo é um bom

exemplo desse problema.

Historicamente usado como terapia definitiva para as dores

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músculo-CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DOS CAMPOS GERAIS - CESCAGE www.cescage.edu.br/publicacoes/journalofhealth

93 esqueléticas da DTM (e muitas vezes

até de maneira indiscriminada para dores neuropáticas e vasculares), sua utilização tem sido questionada por revisões sistemáticas onde comprova-se sua ineficácia na melhora dos sintomas 14_.

Discussão

As opiniões sobre DTM`s são

confusas e muitas vezes

controvertidas, principalmente se o cirurgião dentista buscar informações sem um parâmetro crítico e avaliativo das fontes destas informações.

A odontologia tem uma aproximação muito forte com a oclusão, entretanto o clínico tem que ser imparcial quando se dedica a buscar informações sobre as patologias que envolvem a articulação temporomandibular.

O conhecimento das Disfunções Temporomandibulares baseado em opiniões e experiências clínicas pessoais resulta em diagnósticos e tratamentos ineficazes, dispendiosas e muitas vezes nocivas. Esta situação não pode mais ser aceita 13_{. A pesquisa} clínica investigando as várias estratégias de tratamento é um requisito para sobrepor estas tendências individuais e ajudar a estabelecer padrões de tratamento.

Segundo o CIOMS - Council for International Organizations of Medical Sciences 17_{, em 1996, os ensaios} clínicos randomizados vêm sendo descritos como o “padrão-ouro” na avaliação de questões terapêuticas em saúde. Este tipo de estudo elimina (ou diminui ao máximo) dados tendenciosos na pesquisa. Trabalhos científicos que trazem suas conclusões apoiadas neste desenho de estudo têm maior valor de evidência.

Conclusão

Tendo em vista as informações obtidas literatura pode-se concluir que:

1 – Os profissionais envolvidos no tratamento da DTM devem ter conhecimento da metodologia de provas clínicas, para poder avaliar a credibilidade da informação que está sendo passada.

2 – A adoção de um critério para avaliar as informações contidas nas diversas literaturas terá como resultado leitores e clínicos mais refinados e nossos pacientes serão beneficiados.

3 – A transferência de fundamentos científicos para a prática clínica diária pode implicar em mudanças de conceitos, de hábitos e de procedimentos.

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