Procedimento Operacional Central de Guias

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Sumário

1.Introdução... 2. Emissão de guia autorizada. ... 2.1 Solicitação via Portal Beneficiário e App guia autorizada de consulta ou exames. ... 2.2 Solicitação presencial guia autorizada de consulta ou exames... 2.3 Fluxograma emissão de guia autorizada de consulta ou exames ... 3. Solicitação via Portal Beneficiário e App guia autorizada exame de alta complexidade ... 3.1 Solicitação presencial guia autorizada exame de alta complexidade ... 3.2 Fluxograma emissão de guia exame de alta complexidade ... 4. Internação / Remoção. ... 4.1 Fluxograma de internação / remoção ... 5. Procedimentos eletivos (com OPME)

5.1 Fluxograma Procedimentos eletivos (com OPME) 5.2 Procedimentos Urgência / Emergência (com OPME)

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Elaborado: Carolina Martins – Supervisão

Katiure Sampaio – Aux. Administrativo Pamela Cristina – Aux. Administrativo

Revisado: Carolina Martins – Supervisão

Aprovado: Dra. Fabiana Laforga (Gerente Médica e Auditora)

1. Introdução

Este POP tem como finalidade apresentar todas as rotinas e atividades executadas pelo departamento de Central de Atendimento.

O Departamento de Central de Atendimento atualmente é contemplado pelos núcleos de Guias, Internação/ Regulação, Auditoria e Recepção Rede Previna e Plena Saúde.

Atividades realizadas:

• Emissão e autorização de guias de exames, e internação clínicas ou cirúrgicas e procedimentos de alta complexidade.

• Internação e Remoção e deslocamento de pacientes internados.

Objetivo:

• Alinhar o atendimento e manter o padrão de informações e registros dentro dos prazos estabelecidos

pela RN 395/2016, respeitados os prazos máximos de garantia de atendimento ao beneficiário com

previsão legal RN 259/2011.

Consultas e análises clínicas tem liberação imediata.

Demais exames complementares eletivos tem liberação em até 3 dias úteis. Procedimentos de alta complexidade eletivos tem liberação em até 5 dias úteis.

Eventos de urgência e emergência possuem atendimento imediato. O credenciado apenas deverá fazer análise das condições de elegibilidade e, em caso de dúvida, entrar em contato com a Plena.

Médicos Auditores estão disponíveis para contato imediato 24 horas/dia, sete dias da semana, da seguinte forma:

Dra. Fabiana Laforga: de segunda a sexta-feira, das 07:00h às 19:00h

Dr. Jose Luiz Ranieri, períodos noturnos e finais de semana/feriados.

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2. Emissão de guia autorizada

2.1 Solicitação de autorização via telefone, aplicativo, portal guia autorizada de consulta ou exame:

• Atendimento via telefone 24h (vinte e quatro horas): 11 – 4445-9080

• Pedido médico direcionado Aplicativo de Celular ou Portal Beneficiário (SADT).

• Prazo para retorno em até 03 dias úteis, exceto casos de urgência/emergência que são realizados de imediato pelo credenciado, por ter autorização prévia da Plena. O credenciado terá o prazo de até 48hs para comunicação dos procedimentos efetuados à Operadora, para confirmação da autorização que lhe foi dada previamente.

• Autorizado, Central de Atendimento envia e-mail ao beneficiário o link https://aliancaweb.azurewebsites.net/AliancaNet/html/frm_login.php?id=1

• Não autorizado, contatar beneficiário justificando o motivo da negativa conforme cláusula contratual e/ou dispositivo legal e providenciar o envio da carta de negativa com a devida justificativa informada no contato.

2.2 Solicitação presencial guia autorizada de consulta ou exames.

• Com pedido médico em mãos, comparecer no endereço da Operadora da Plena Saúde ou ainda nos postos de Central de Guias localizados nos seguintes endereços:

Plena Saúde - Av. Raimundo Pereira de Magalhães, 12.575 -Parada de Taipas | São Paulo – SP Hospital Previna Franco da Rocha: Rua Ângelo Ranieri, 52 - Centro | Franco da Rocha – SP

Hospital Previna São Paulo: Av. Raimundo Pereira de Magalhães, 12.367 -Parada de Taipas | São Paulo – SP Dr. Previna Cajamar: Avenida Jordano Mendes, 72 Jordanésia, Cajamar – SP

Dr. Previna Itaquaquecetuba: Praça Nove de Julho – 27 Centro – Itaquaquecetuba Dr. Previna Caieiras: Rua Padre Aquiles Silvestre, 54 Centro, Caieiras – SP

Dr. Previna Morato: Avenida Pref. Cassiano Gonçalves Passos, 39 Centro, Francisco Morato – SP Dr. Previna Guarulhos: Estrada Juscelino Kubitschek – 2615 - Parque São Miguel, Guarulhos – SP Dr. Ferraz de Vasconcelos: Av. Quinze de Novembro – 528 Sítio Paredão – Ferraz de Vasconcelos Dr. Previna Guaianases: Rua Capitão Pucci, 541 Guaianases, São Paulo – SP

• Autorizado, realiza a emissão de guia e entrega ao beneficiário;

• Não autorizado, informar beneficiário a justificativa e providenciar envio da carta de negativa, quando solicitado em 24hs.

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3. Solicitação via aplicativo, portal e presencial de guia autorizada procedimento de alta complexidade – PAC

(eletivo):

• Pedido médico direcionado para aplicativo de celular, portal do beneficiário ou atendimento presencial.

• Equipe Central de Atendimento faz inclusão do pedido no sistema ‘Auditoria Web’ e gera protocolo de atendimento para o beneficiário.

• Aguardar retorno Auditoria Médica no prazo de até 01 (um) dia útil para análise e conclusão.

• Autorizado, equipe da Central de Atendimento entrará em contato com o beneficiário informando o local para retirada da guia, disponibilidade no portal ou envio por e-mail.

• Não autorizado, contatar beneficiário para reportar a justificativa e providenciar envio da carta de negativa, quando solicitado em 24hs.

3.1 Solicitação presencial guia autorizada procedimento de alta complexidade:

Com pedido médico em mãos, comparecer no endereço da Operadora da Plena Saúde ou ainda nos postos de

Central de Guias localizados nos seguintes endereços:

• Equipe Central de Atendimento faz a inclusão do pedido no sistema “Auditoria Web” e gera protocolo de atendimento para o beneficiário.

• Aguardar retorno Auditoria Médica (Dra. Fabiana Laforga/ Dr. Rodrigo Ranieri) prazo de 01 (um) dia útil.

• Autorizado, equipe entrará em contato com o beneficiário informando local para retirada da guia ou envio por e-mail, além de eventual preparo necessário para a realização do exame.

• Não autorizado, contatar beneficiário para reportar justificativa e providenciar envio ou retirada da carta de negativa, quando solicitado em 24hs.

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4 Internação e Remoção (Urgência / Emergência) - Imediata

I Internação

• Paciente em pronto socorro na rede própria ou credenciada, com prescrição de internação pelo médico assistente enviado à Operadora: verificada a elegibilidade e contatados auditores médicos.

• A Rede Credenciada confirma elegibilidade do beneficiário, providencia o atendimento imediato, após entra em contato com a Plena Saúde, que gera o número de protocolo de atendimento e contata auditores médicos para acompanhamento da internação de urgência/emergência em conjunto com o monitoramento feito pela Central de Atendimento.

• Autorização prévia: o atendimento é imediato, apenas com verificação de elegibilidade do beneficiário pelo prestador, com autorização prévia pela Plena. Após, em até 24hs, o prestador deverá entrar em contato com a operadora para que os auditores médicos acompanhem a internação.

• Se houver carência contratual, liberadas as 12 (doze) primeiras horas de carência no Pronto Socorro/Atendimento e se iniciam os procedimentos para remoção em unidade SUS. O atendimento permanece sem interrupção pela Operadora, mesmo que se ultrapasse as 12 (doze) horas iniciais de cobertura. Casos emergenciais nos quais seja necessário internar em UTI ou cirurgia, esse atendimento é prestado imediatamente ao beneficiário.

• Diariamente é realizado monitoramento de pacientes internados, acompanhados através do sistema ‘Auditoria Web’ (mapa de ocupação diária), e o relatório é enviado para ciência aos auditores médicos e gerência médica da Plena.

Remoção

Beneficiários atendidos no SUS ou rede credenciada que tenham necessidade de internação, realização de exames ou avaliações que não são realizadas no serviço de origem, a Central de Atendimento confirma elegibilidade do beneficiário, providencia autorização imediata em prestador da rede credenciada que possua o serviço disponível, gera o número de protocolo de atendimento ao prestador destino e contata auditores médicos para acompanhamento da remoção de urgência/emergência em conjunto com monitoramento feito Central de Atendimento .

Se houver carência contratual, nas 12 (doze) primeiras horas de carência se efetua a liberação imediata de atendimento

em Pronto Socorro/Atendimento e início da sua transferência. O atendimento permanece sem interrupção pela Operadora, mesmo que se ultrapasse as 12 (doze) horas iniciais de cobertura. Casos emergenciais nos quais seja necessário internar em UTI ou cirurgia, esse atendimento é prestado imediatamente ao beneficiário sem permanência em Pronto Socorro.

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5 Procedimentos eletivos (com OPME)

• Comentário Regulatório: Os procedimentos cirúrgicos eletivos são enviados via aplicativo de Celular, Portal do Beneficiário ou presencialmente, no endereço da Operadora Plena Saude ou ainda nos postos de Central de Guias localizados nos seguintes endereços, constando número de solicitação (exemplo: número de solicitação 59342):

A Central de Atendimento confirma elegibilidade do beneficiário, providencia autorização imediata, gera o número de protocolo de atendimento ao prestador e contata auditores médicos para acompanhamento da realização da cirurgia de urgência/emergência em conjunto com o monitoramento feito pela Central de Atendimento.

• O pedido médico deve sempre estar no formato de internação, devidamente carimbado, assinado e com código TUSS do procedimento que será realizado preenchido.

• Toda a solicitação inserida no sistema deve conter registro com o número da senha no cadastro do beneficiário. • Em casos de beneficiários que estão em cumprimento de carência para internação, o procedimento também deve

ser direcionado para auditoria médica para análise.

• Todos os pedidos de cirurgias que tiverem informações de materiais, após a autorização da auditoria médica devem ser enviados para o setor de OPME no e-mail opme@plenasaude.com.br para que o setor faça a compra do material cirúrgico.

Retorno

• Autorizado, a equipe da Central de Atendimento entrará em contato com o beneficiário informando o local para retirada da guia, disponibilidade no portal ou envio por e-mail.

• Não autorizado, contatar beneficiário para reportar a justificativa e providenciar envio da carta de negativa, quando solicitado em 24hs

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Procedimentos Urgência / Emergência (com OPME)

O atendimento é prestado pelo credenciado imediatamente, somente com a identificação do beneficiário com cartão vigente e documento oficial com foto, não sendo necessário aguardar qualquer senha de Autorização da Operadora. Caso haja dúvida sobre a elegibilidade, poderá o prestador entrar em contato com a Plena Saúde, para fins de confirmações da informação e não condicionar o atendimento a qualquer tipo de autorização, uma vez que adquiriu as informações de cobertura pela Operadora.

Em até 48hs do atendimento, o prestador deverá entrar em contato com a Plena Saúde, para comunicar o atendimento e confirmar a autorização dada previamente.

O pedido médico deve sempre estar no formato de internação, devidamente carimbado, assinado e com código TUSS do procedimento que será realizado preenchido.

· Toda a solicitação inserida no sistema deve conter registro com o número da senha no cadastro do beneficiário.

· Em casos de beneficiários que estão em carência para internação, o procedimento também é autorizado imediatamente e após comunicado pelo prestador à equipe de Central de Atendimento, a Auditoria Médica fará o acompanhamento das primeiras 12 (doze) horas de atendimento. O paciente permanece assistido até a efetiva remoção para unidade SUS.

· Todos os pedidos de cirurgias de urgência e emergência que demandem utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), após o atendimento imediato pelo prestador devem ser comunicados para o setor de compras no e-mail opme@plenasaude.com.br, para que o setor faça a compra do material cirúrgico também imediatamente.

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O processo original encontra-se arquivado na pasta de Procedimentos Operacionais

Assinaturas de aprovação Líder de Equipe Gerente de Operações