Temas da Aula. Bibliografia. 1. Introdução

Temas da Aula

1. Introdução 2. Fisiopatologia

3. Semiologia e manifestações clínicas 4. Diagnóstico

5. Tratamento

6. Dor torácica não cardíaca 7. Considerações finais 8. Anexos

Bibliografia

 Anotada do ano passado

 Harrison’s Principles of Medicine, 16th ed  Cecil Essencials of Medicine, 6th

ed.

1. Introdução

A DRGE é um dos distúrbios gastrointestinais mais frequentes, pelo que estudos demonstraram que pelo menos 15% das pessoas têm pirose pelo menos uma vez por semana, e cerca de 7% diariamente.

A DRGE é causada pelo refluxo de ácido e outros componentes gástricos para dentro do esófago, devido à incompetência / disfuncionalidade das estruturas de contenção da junção gastro-esofágica.

Disciplina: Aula teórica de medicina II Prof.: Carrilho Ribeiro Tema da Aula Teórica: Refluxo gastroesofágico

Autor(es): Sandra Sousa Equipa Revisora:

2. Fisiopatologia

O esófago possui mecanismos fisiológicos anti-refluxo extremamente importantes que são: EEI, o diafragma, a localização anatómica da junção gastro-esofágica abaixo do orifício esofágico do diafragma e o ângulo de His. Existe refluxo quando estes mecanismos falham, nomeadamente quando o gradiente de pressão entre o EEI e o estômago estiver anulado. Isto pode ser causado pela elevação da pressão intra-gástrica, ou pela redução transitória ou persistente do tónus do EEI. De entre as causas de "hipotonia" deste esfíncter contam-se:

 Fraqueza muscular sem causa aparente (causa primária);

 Esclerodermia (doença multissistémica crónica caracterizada pelo espessamento da pele em decorrência da acumulação de tecido conjuntivo e por comprometimento de órgão como seja pulmão, coração, rim e órgãos do aparelho GI, bem como anomalias vasculares;

 Miopatia associada à pseudo-obstrução intestinal crónica;

 Gravidez

 Tabagismo

 Iatrogenia dos anti-colinérgicos, relaxantes da musculatura lisa (aminofilina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da fosfodiesterase)

 Destruição cirúrgica do EEI

 Esofagite do terço distal.

A fisiopatologia da DRGE pressupõe, por um lado, a incompetência das estruturas de retenção e, por outro, todas as condições que possibilitam a tendência para o conteúdo gástrico regurgitar retrogradamente. Entre estas situações contam-se:

 Aumento do volume gástrico, isto é, no período pós-prandial, obstrução pilórica, estase gástrica e estados de hipersecreção ácida;

 Conteúdo gástrico próximo da junção gastro-esofágica, como acontece no decúbito ou hernia do hiato;

 Aumento da pressão gástrica/intra-abdominal, como por exemplo, nas situações de obesidade, gravidez, ascite, vestuário apertado.

A disfuncionalidade da musculatura crural do diafragma que circunda o orifício esofágico e que funciona como um EEI externo também predispõe à DRGE.

A exposição da mucosa esofágica ao ácido regurgitado correlaciona-se fortemente com o risco de desenvolvimento de lesões na mucosa. No entanto, este risco vai depender da quantidade de ácido regurgitado por episódio, do número de episódios e também da facilidade com que o esófago se esvazia por acção do peristaltismo. Este último factor é muito importante, porque quando o peristaltismo diminui, o esvaziamento esofágico fica prejudicado, e o ácido pode ascender para o esófago superior e passar o EES. O material regurgitado pode assim invadir a árvore traqueo-brônquica, e provocar tosse, broncoconstrição, faringite, laringite ou bronquite crónica.

A esofagite de refluxo é uma complicação frequente da DRGE, tal como a estenose e o esófago de Barret, e ocorre, quando as defesas da mucosa não neutralizam a acidez vinda do estômago e surge lesão provocada pelo ácido clorídrico, pela pepsina e pela bílis. Existem 4 formas de lesão esofágica na DRGE:

 Esofagite leve (não erosiva): caracteriza-se por alterações microscópicas com infiltração da mucosa por granulócitos, eosinófilos, hiperplasia baso-celular e alongamento das papilas. A endoscopia pode ser normal;

 Esofagite erosiva: produz lesões já detectáveis por EDA, que mostra eritema, friabilidade, hemorragia, ulceração ou exsudados;

 Estenose péptica: causada pela fibrose, que provoca constrição do lúmen do esófago; surgem em 10% dos doentes não tratados. Estas estenoses são mais frequentes do terço distal do esófago e são pequenas. Contudo, se houver vómitos persistentes ou colocação prolongada de sonda naso-gástrica, podem surgir estenoses tubulares e de maiores dimensões;

 Esófago de Barret: surge no decurso de uma esofagite erosiva que sangra e cicatriza com metaplasia intestinal, que é factor de risco para adenocarcinoma do esófago.

Pontos chaves:

 Patogénese multifactorial  Relaxamento transitório do EEI

 EEI hipotónico (inferior 10 mmHg – refluxo de stress; inferior a 4mmHg – refluxo livre)

 Papel do diafragma na competência perdida na hérnia do hiato  Protecção do esófago contra o refluído

3. Semiologia e manifestações clínicas

A sintomatologia destes doentes é variada, mas os sintomas mais frequentes são:

 Azia

 Pirose, causada pelo contacto do material regurgitado com a mucosa esofágica irritada ou sensível

 Regurgitação ácida para a boca

 Toracalgia semelhante ao angor típico ou atípico (faz diagnóstico diferencial com síndromes coronários agudos)

 Náusea, vómitos, enfartamento pós-prandial, disfagia ocasional, impacto alimentar.

Atenção que a disfagia persistente pode significar estenose péptica significativa ou já adenocarcinoma do esófago (questionar o doente se antes desta disfagia, já apresentava pirose). Só 1/3 dos doentes refere disfagia como sintoma inicial, e quando progressiva e associada à perda ponderal pode indicar o desenvolvimento de adenocarcinoma no esófago de Barret.

 Tosse crónica, pieira, rouquidão matinal, laringite, aspiração pulmonar, erosão do esmalte dentário (refluxo grave); a aspiração crónica pode causar pneumonias de repetição, fibrose pulmonar ou asma crónica

 Hemorragia digestiva alta por erosões na mucosa ou ulceração

Importante é o facto de os doentes recorrerem frequentemente à auto-medicação com anti-ácidos (ex. Kompensan) ou a alimentos que neutralizam o ácido (leite) e só recorrerem ao médico quando surgem complicações graves.

Perante esta sintomatologia, a DRGE faz diagnóstico diferencial com:

 Patologia do esófago como acalásia, espasmo difuso, carcinoma.

 Patologia gástrica como ulcera gástrica ou duodenal, estenose pilórica e gastrite.

 Patologia da vesícula biliar como colecistite litiásica.

 Patologia cardíaca como cardiopatia coronária.

 Patologia do pulmão como bronquiolites, pneumonias recidivantes, asma brônquica, fibrose pulmonar idiopática.

4. Diagnóstico

A investigação diagnostica para a DRGE pode ser dividida em três grupos: - Comprovação da lesão da mucosa;

- Comprovação e quantificação do refluxo - Determinação da fisiopatologia.

Para comprovação de lesões na mucosa, é de realçar que a Endoscopia digestiva alta (EDA) é o melhor meio complementar de diagnóstico, pois permite, por um lado excluir úlcera e neoplasia gástrica ou esofágica e permite também distinguir DRGE na sua forma erosiva, da forma não erosiva; permite estadiar a lesão, bem como excluir complicações como o esófago de Barret ou a estenose esofágica.

Importa dizer também que a EDA pode ser normal em muitos doentes com esofagite. Nestes casos, as biopsias da mucosa ou o teste de Bernstein são esclarecedores. O teste de Bernstein consiste na instilação de soluções de HCL 0.1 e soro fisiológico no esófago. A instilação deste ácido reproduz os sintomas de pirose, o que não acontece com as instilações de soro. Nos indivíduos normais, a instilação de ácido não causa sintomas. Este teste pode ser útil no diagnóstico de DRGE, sem alterações na mucosa visíveis na endoscopia

Pontos chave:

 Sintomas Típicos: Azia, pirose e regurgitação

 Sintomas Atípicos: dor torácica, tosse, disfonia, dispneia (asma), etc…

A prova terapêutica com inibidores da bomba de protões (40mg de omeprazol 2x por dia), administrado por uma semana e com melhoria sintomática reforça a hipótese diagnostica.

Para a comprovação e quantificação do refluxo, usa-se a pHmetria de 24h. Por este método é também possível avaliar o refluxo faríngeo. Esta técnica avalia somente o refluxo ácido e não o de bílis ou secreções alcalinas intestinais. A pHmetria só é usada quando há dúvidas diagnósticas no contexto, por exemplo, de queixas de refluxo (ex. toracalgia) em doentes com EDA normal. Um medidor de pH é colocado 5 cm acima do cárdia e o doente carrega num botão quando tiver sintomas e efectua-se um registo. No final, avalia-se durante quanto tempo, em 24h, o pH esteve abaixo de 4 - refluxo ácido positivo. O gráfico seguinte exprime os resultados das medições do pH do esófago, num doente normal e com DRGE.

A definição dos factores fisiopatológicos da DRGE está indicada para orientar as intervenções terapêuticas cirúrgicas. O estudo da motilidade esofágica pode fornecer informações acerca da competência do EEI e da função motora do esófago.

5. Tratamento

Os objectivos do tratamento da DRGE são:

 Aliviar sintomas (azia, pirose, disfagia);

 Evitar complicações (hemorragia digestiva, estenose péptica, metaplasia de Barrett/adenocarcinoma)

 Reduzir o refluxo gastroesofágico;

 Neutralizar o material regurgitado;

 Acelerar o esvaziamento gástrico;

 Proteger a mucosa do esófago;

As medidas gerais a adoptar nos doentes com DRGE consistem em:

 Perder ponderal controlada;

 Dormir com a cabeceira elevada 10-15 cm; Pontos chave:

 Endoscopia alta

- Exclui úlcera péptica e neoplasia gástrica - Distingue DGRE erosiva de não erosiva - Estadia a lesão, exclui complicações

- Recomendável no inicio à excepção de doentes jovens com sintomas ligeiros

 pH metria esofágica das 24h reservada para as duvidas de diagnóstico, contudo, revela-se o meio complementar de diagnóstico mais dirigido e "gold standard' para a DRGE.

 Não usar vestuário apertado, isto é, eliminar factores que promovam o aumento da pressão abdominal;

 Evitar álcool e cessar os hábitos tabágicos;

 Evitar alimentos gordurosos, café, chocolate, hortelã, sumo de laranja e outras bebidas ácidas bem como bebidas demasiado quentes;

 Evitar refeições copiosas antes de dormir;

 Evitar a ingestão de grandes quantidades de líquidos às refeições;

 Evitar alguns medicamentos a não ser que sejam estritamente necessários (ex. anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e outros relaxantes da musculatura lisa)

 Tomar antiácidos em SOS

Casos leves

A mudança do estilo de vida e o uso de anti-secretores de venda livre podem ser suficientes.

Esofagite não erosiva

Usam-se antagonistas dos receptores H2 da histamina por períodos de 6 a 12 semanas:

 Cimetidina 300 mg

 Ranitidina 150 mg 2 vezes ao dia

 Famotidina 20 mg 2 vezes ao dia

 Nizatidina 150 mg 2 vezes ao dia

Apesar destes últimos, são utilizados mais frequentemente os inibidores da bomba de protões (IBP), devendo ser iniciados em dose padrão, seguido de diminuição progressiva, com o objectivo de aliviar os sintomas e prevenir progressão para esofagites erosivas ou outras complicações.

 Omeprazol 40 mg por dia

 Pantoprazol 40 mg por dia

 Rabeprazol 20 mg por dia

 Esomeprazol 40 mg por dia

Esofagites erosivas

Neste caso, os inibidores da bomba de protões (IBP) são mais eficazes, devendo começar-se com dose padrão (acima indicadas) para cicatrização das lesões, seguida de terapêutica de manutenção (geralmente metade da dose padrão) após confirmação da cicatrização das lesões erosivas.

Em 90 % dos doentes a tomar IBP, a cicatrização da esofagite erosiva ocorreu em 8 semanas.

O tratamento da DRGE deve ser realizado por períodos longos de tempo, de 3 a 6 meses ou mais, se a doença recidivar rapidamente.

A supressão ácida aumenta a gastrinémia (como mecanismo de compensação) mas não o risco de tumores carcinóides ou gastrinomas.

A absorção de vitamina B12 pode ser dificultada pelo aumento do pH gástrico, pelo que se deve realizar hemograma de rotina para despiste de hipovitaminose B12 e consequente anemia megaloblástica ou trombocitopénia. Contudo, esta situação é rara.

Cirurgia anti-refluxo

Sumariamente, o fundo do estômago é "enrolado" em torno do esófago, aumentando a pressão do EEI. Esta cirurgia deve ser ponderada em doentes com esofagite de refluxo persistente e complicada, que não responde à terapêutica médica habitual, ou então, para aqueles indivíduos em que a terapêutica medicamentosa prolongada não deve ser realizada. Mais recentemente, é possível realizar-se a fundoaplicação de Nissen por via laparoscópica, com vantagens evidentes na redução das complicações do pós cirurgia, bem como a diminuição do tempo de internamento e do melhor resultado estético. Contudo, é uma cirurgia pouco eficaz a longo prazo, tal como a cirurgia clássica.

Se eventualmente o refluxo for muito abundante em bílis surge a esofagite alcalina que se trata com as medidas gerais anti-refluxo, bem como com neutralizadores dos sais biliares, como por exemplo:

 Colestiramina

 Sucralfato

6. Dor torácica não cardíaca

È relativamente frequente doentes com dor torácica não cardiaca serem enviados pelos cardiologistas para a gastroenterologia, após estudo com resultados negativos.

Cerca de 50% destes doentes têm refluxo patológico, provado por endoscopia e/ou pHmetria esofágica de 24h. Destes, cerca de 80% têm respostas positivas à prova com IBP em dose dupla. Nos restantes doentes enviados, as causas são múltiplas, tais como dismotibilidade esofágica, hipersensibilidade visceral, depressão ou mesmo angina micro vascular.

Pontos chave:

 Medidas gerais antirefluxo  Antagonistas dos receptores H2  IBP

DGRE não erosiva

- Aliviar sintomas, começar com dose padrão de IBP “step down” até ao “on demand”

DGRE erosiva

- Cicatrizar e manter as lesões. Começar com IBP em dose padrão, confirmar cicatrização aos 2/3 meses e fazer terapêutica de manutenção

Cirurgia anti-refluxo

 Caiu em desuso, mas ressurgiu com laparoscopia  Mortalidade inferior a 0,5%

 10 a 15 % ficam com disfagia persistente

 Pouco eficaz a longo prazo (5 a 10 anos), tal como a cirurgia clássica  Preferível reservá-la para os insucessos da terapêutica medicamentosa

7. Síntese Final

 A DRGE é uma patologia crónica decorrente do refluxo retrógrado de parte do conteúdo gastro-duodenal para o esófago, surgindo com espectro sintomatológico que pode ser esofágico e extra-esofágico, associado, ou não, a lesões tecidulares;

 As manifestações clínicas consideradas típicas da doença são azia, pirose e regurgitação. Mais recentemente, reconheceu-se que outras manifestações clínicas (atípicas) podem ser decorrentes do refluxo gastroesofágico. Considera-se que toracalgia de origem cardíaca, manifestações extra-esofágicas respiratórias e otorrinolaringológicas (ex.disfonia) possam também ser decorrentes da DRGE;

 Doentes com manifestações atípicas podem não apresentar sintomas típicos do refluxo;

 A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofágica de 24H são os dois exames complementares importantes para o diagnóstico de DRGE. O primeiro identifica as formas da doença que cursam com esofagite e o segundo caracteriza o subgrupo de DRGE patológico sem esofagite;

 A ausência de esofagite no estudo endoscópico não exclui o diagnóstico de DRGE;

 Os IBP melhoram os sintomas do refluxo e cicatrizam a esofagite mais rapidamente que os antagonistas H2 da histamina;

 O maior problema do tratamento clínico da DRGE não é apenas controlar os sintomas, mas sim manter os doentes assintomáticos a longo prazo. Para além disso, o controlo sintomático não é necessariamente sinónimo de normalização do pH intra-esofágico e intra-gástrico.

 Tratamento da gastrite não erosiva consiste no alivio sintomático, inicialmente com dose padrão de IBP, seguida de diminuição progressiva (“step-down” até “on demand”); Tratamento da gastrite erosiva consiste na cicatrização das lesões com doses padrão de IBP, devendo confirmar-se cicatrização 2/3 meses depois e iniciar terapêutica de manutenção.

- Intolerância ao controlo clínico farmacológico prolongado;

- Doentes com sintomatologia atípica de causa não-ácida e que portanto, responde mal aos IBP;

- Formas complicadas da doença (esófago de Barret, ulceração ou estenose esofágica);

 Várias modalidades de tratamento endoscópico da DRGE têm sido desenvolvidas. Contudo, até ao momento, não existe evidência científica favorável que legitime a utilização do tratamento endoscópico do refluxo na prática clínica assistencial. Os estudos relativos ao tema devem continuar restritos a centros de pesquisa e investigação, até que se produzam resultados mais consistentes.

 Dor torácica não cardíaca: Grupo heterogéneo de doentes difícil de avaliar, mas em que o RGE parece ser factor causa em 40%

8. Anexos

Esófago de Barrett

A metaplasia do epitélio pavimentoso do esófago, com transformação em epitélio cilíndrico (esófago de Barrett) é uma complicação da esofagite por refluxo grave e um dos factores de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma do esófago. 10% dos doentes com DRGE apresentam metaplasia de Barrett. O epitélio cilíndrico metaplásico desenvolve-se durante a cicatrização da esofagite erosiva, porque este epitélio é mais resistente à lesão ácido-péptica do que o pavimentoso. Para o diagnóstico desta metaplasia é necessário:

 Evidencia endoscópica de epitélio cilíndrico acima da junção gastroesofágica;

 Evidencia histológica de metaplasia intestinal na biopsia do epitélio cilíndrico.

Classifica-se, de acordo com o seu grau de extensão, em segmento longo (se >3cm) ou em segmento curto (se <3cm). De realçar que o termo usado muitas vezes para definir a alteração histológica, metaplasia intestinal, não é de todo correcto, já que não se observam enterócito do tipo absortivo, mas sim células caliciformes intestinais secretoras de mucinas (diagnóstico definitivo por esta característica) e células cilíndricas com características ultra-estruturais de secreção e absorção; este tipo de fenótipo não é observado em mais nenhum local do tubo digestivo.

O epitélio de Barrett passa por um estadio de displasia antes de se transformar em adenocarcinoma; indivíduos com mais de 2-3 cm de metaplasia intestinal correm risco 30 a 125 vezes superior de desenvolver cancro do esófago do que a população em geral.

A esofagite de refluxo deve ser rigorosamente tratada com fármacos e a erosiva com fármacos ou cirurgia. A prevalência estimada da metaplasia intestinal em doentes com pirose é de 4 a 10%. O esófago de Barrett é mais prevalente em homens (principalmente raça branca) e a sua prevalência aumenta com a idade. Doentes com queixas persistentes de DRGE devem fazer idealmente a primeira EDA por volta dos 50 anos. A metaplasia instalada não é reversível, sendo assim, só se justifica a fundoaplicação de Nissen ou tratamentos de supressão ácida na fase de esofagite activa.

A avaliação periódica com EDA de vigilância está especialmente indicada para aqueles doentes com áreas de esófago de Barrett superiores a 3 cm; fazem EDA pelo menos 1 vez por ano nos primeiros 2 anos e depois de 2 em 2 anos. È possível reconhecer actualmente, durante a endoscopia, epitélio metaplásico usando espectroscopia com fluorescência induzida por laser. Quando se detecta displasia de alto grau o tratamento é a esofagectomia do segmento de Barrett. Estão actualmente em avaliação técnicas como a ablação da mucosa com laser fotodinâmico ou termocoagulação e a resseção endoscópica da mucosa.