ABSTRACT RESUMO
Pneumonias em imunodeficiência comum variável
após mudança de ambiente físico
1 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 2 Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo.
Pneumonia in common variable immunodeficiency after change in physical environment
Ana Paula Kazue Beppu, MD1; Julia Warchavchik Melardi, MD2;Verônica Reche Rodrigues Gaudino, MD2; Marina Colella dos Santos, MD2;
Maria da Conceição Santos de Menezes, MD, MSc1; Wilma Carvalho Neves Forte, MD, PhD2
Objetivo: Estudar a possível relação entre mudança para ambiente físico com maior número de pessoas e aparecimento de pneumonias de repetição em pacientes com imunodeficiência comum variável (ICV). Métodos: Realizou-se estudo prospectivo-transversal em amostra de conveniência de pacientes com ICV e história de pneumonias de repetição, acompanhados em serviço especializado de hospital terciário. Resultados: Entre os 23 pacientes selecionados com ICV e história de pneumonias, cinco apresentaram pneumonias após mudança para ambientes com maior número de pessoas. Conclusão: Um subgrupo de pacientes com ICV apresentou pneumonias após mudança para ambiente físico com maior número de pessoas. O diagnóstico de ICV deve ser feito o mais precocemente possível, na tentativa de evitar sequelas pulmonares irreversíveis. Sendo assim, é importante a pesquisa desta doença em indivíduos que apresentem pneumonias após mudanças de ambiente físico, incluindo mudanças para locais onde o espaço é compartilhado com número aumentado de pessoas.
Descritores: Imunodeficiência comum variável, imunodeficiências primárias, pneumonias.
Objective: To study the possible relationship between moving to a physical environment shared by a higher number of people and the development of recurrent pneumonia in patients with common variable immunodeficiency (CVID). Methods: A prospective cross-sectional study was conducted in a convenience sample of patients with CVID and history of recurrent pneumonia receiving care at the specialty clinic of a tertiary hospital. Results: Among the 23 patients selected, five presented recurrent pneumonia after moving to more populated environments. Conclusion: A subgroup of patients with CVID had recurrent pneumonia after moving to physical environments shared by a higher number of people. Diagnosis of CVID should be performed as early as possible, in an attempt to avoid irreversible pulmonary sequelae. Thus, it is important to screen for this disease in subjects presenting with pneumonia after environmental changes, including moving to more populated environments.
Keywords: Common variable immunodeficiency, primary immunodeficiency, pneumonia.
Correspondência para:
Wilma Carvalho Neves Forte
E-mail: wilmanevesforte@yahoo.com.br
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
93 Braz J Allergy Immunol. 2015;3(3):93-8.
Submetido em: 20/05/2015, aceito em: 15/07/2016.
INTRODUÇÃO
Imunodeficiência comum variável (ICV) constitui um grupo heterogêneo de alterações genéticas caracteriza-do por baixos valores séricos de IgG e IgA e/ou IgM, baixa produção de anticorpos (isohemaglutininas, deficiência de anticorpos específicos), diagnosticada após exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia e depois dos quatro anos de idade1-7. Sua prevalência é estimada
entre 1:10.000 e 1:75:0007,8, sendo mais frequente em
caucasianos (1:25.000 europeus) e rara em asiáticos (1:2.000.000) e afro-americanos9-12, afetando os dois
gêneros de forma semelhante7.
Mais de 90% dos pacientes com ICV são suscetíveis a infecções bacterianas respiratórias e gastrointestinais, apresentando otites, amigdalites, diarreias e pneumo-nias de repetição6,7,10,14. O quadro clínico pode iniciar
com infecções de mucosas, seguindo-se por pneumonias de repetição, mostrando uma evolução das manifesta-ções clínicas de deficiência de IgA para ICV14-17. Foram
observadas deficiências de IgA e ICV em membros da mesma família, sugerindo-se uma predisposição gené-tica comum às duas IDPs10-17.
O quadro clínico da ICV, em especial as pneumonias de repetição, pode se manifestar em qualquer faixa etária. A idade mais frequente de aparecimento das manifestações clínicas desta IDP é entre 20 a 40 anos; em apenas 20% dos casos as manifestações aparecem antes dos 20 anos, principalmente entre seis a dez anos1,18,19.
São descritos vários fatores de risco para a aquisição de pneumonias na população: colonização da orofa-ringe, micro e macroaspiração, insuficiência cardíaca, envelhecimento, fatores ambientais como alcoolismo/ cirrose hepática, tabagismo/DPOC, desnutrição, além de imunodeficiência primária ou secundária20. Os fatores
de risco para pneumonias em ICV são pouco estudados, além da causa imunológica.
Os patógenos mais frequentes das pneumonias em ICV são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, seguindo-se Staphylococcus aureus e Moraxella catharralis7,10. As frequentes pneumonias na
ICV ocasionam complicações irreversíveis, em especial bronquiectasias18.
O tratamento da ICV é feito com reposição de imu-noglobulina humana endovenosa ou subcutânea ao longo da vida, uso de antibióticos durante as infecções e tratamento das complicações. A reposição com imu-noglobulina previne novas pneumonias, diminuindo significativamente a frequência e a gravidade dessas infecções, as complicações pulmonares e o número de hospitalizações3,6,10,21.
O acompanhamento por vários anos de porta-dores de ICV em setor especializado sugeriu que as manifestações pulmonares pudessem estar
relacio-nadas às mudanças de ambiente físico apresentadas pelos pacientes. Não encontramos na literatura até o momento trabalhos sobre esta possível relação. Por tais motivos nos propusemos a realizar o presente trabalho, que teve como objetivo estudar a possível relação entre mudança para ambiente físico com maior número de pessoas e aparecimento de pneumonias de repetição em pacientes com imunodeficiência comum variável (ICV).
MÉTODOS
O estudo foi realizado após a aprovação pelo Comitê de Ética da Instituição, conforme número 16622913.5.0000.5479, com assinatura de todos os pa-cientes e/ou responsáveis do termo de consentimento livre e esclarecido.
Foi feito um estudo transversal-prospectivo, clínico-laboratorial, em amostra de conveniência de pacientes com ICV e história positiva para pneumonias de repetição, acompanhados em Setor de Imunodeficiências Primárias de hospital terciário. Foram selecionados 23 portadores de ICV durante o período de um ano, incluindo-se: pacientes com diagnóstico prévio de ICV conforme os critérios da Sociedade Europeia de Imunodeficiências1;
deficiência de IgA e de anticorpos antipolissacarídeos; história positiva de pneumonias de repetição caracte-rizada como duas ou mais pneumonias no período de um ano, diagnosticadas por profissional médico, com melhora clínica do número de infecções pulmonares após reposição de imunoglobulina humana a cada 21 ou 28 dias. Foram excluídos os portadores de ICV com história negativa de pneumonias de repetição. Após o consentimento livre e esclarecido, os pacientes foram submetidos a questionário padronizado e dirigido às manifestações iniciais da ICV (Figura 1).
Foi considerada mudança de ambiente físico quando os pacientes apresentavam história prévia de convivência diária com número restrito de pessoas e passaram a ter hábitos cotidianos que obrigavam a contato com grande número de indivíduos. Não houve mudança de ambiente físico quando o paciente con-tinuou a morar na mesma residência e a frequentar os mesmos locais antes e após o aparecimento das manifestações pulmonares.
RESULTADOS
Entre os 23 pacientes com ICV selecionados, 13 (57%) eram do gênero masculino, e 10 (43%) do feminino. A média de idade dos pacientes na ocasião da coleta dos dados foi de 23 anos (variando de 6 a 64 anos), sendo 7 (39%) pacientes com idade inferior a 18 anos, e 11 (61%) com idade igual ou superior a 18 anos. No grupo
Figura 1 - Questionário sobre as manifestações clínicas, aplicado aos pacientes com Imunodeficiência Comum Variável apresentando pneumonias de repetição
Data: _____ / _____ / ______ 1. Nome:
2. Iniciais:
3. Gênero: ( ) masculino ( ) feminino 4. Profissão atual:
5. Profissões anteriores e período de atuação:
6. Atividades escolares e/ou de trabalho e período:
7. Você pratica outras atividades? Ex.: cursos, atividades físicas, voluntariado. Se caso a resposta for sim, informe o local e o período da prática dessas atividades.
8. Idade de início das infecções de repetição:
9. Quais tipos de infeção você tinha com mais frequência e quantos episódios: ( ) Pneumonia ( ) sinusite ( ) otite ( ) diarreia ( ) amigdalite ( ) outras:
10. Quantos episódios por semana, mês ou ano? 11. Idade do início da primeira pneumonia:
12. Idade em que começou a apresentar pneumonias de repetição: 13. Idade do diagnóstico de IDCV:
14. As infecções iniciais coincidiram com alguma mudança de ambiente físico? ( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta acima seja afirmativa, responda as questões de 15, 16 e 17
15. Qual foi a mudança de ambiente físico:
( ) Moradia/casa ( ) escola ( ) início de outra atividade
( ) Local de trabalho ( ) profissão/ramo de atividade ( ) viagem ( ) outros ( ) Utilização de meios de transporte público (trem/metrô/ônibus)
16. Sobre essa mudança de ambiente, qual foi o tempo aproximado entre a mudança de ambiente físico e o início dos sintomas: 17. Teve algum fato a mais que você associa ao início dessas infecções?
18. As infecções pulmonares coincidiram com alguma mudança de ambiente físico? ( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta acima seja afirmativa, responda as questões de 19, 20 e 21
19. Qual foi a mudança de ambiente físico:
( ) Moradia/casa ( ) escola ( ) início de outra atividade
( ) Local de trabalho ( ) profissão/ramo de atividade ( ) viagem ( ) outros ( ) Utilização de meios de transporte público (trem/metrô/ônibus)
20. Sobre essa mudança de ambiente, qual foi o tempo aproximado entre a mudança de ambiente físico e o início dos sintomas: 21. Teve algum fato a mais que você associa ao início das pneumonias?
de crianças, 4 eram meninos e 3 meninas, enquanto no grupo de adultos havia 7 homens e 4 mulheres. A idade de início das infecções de repetição não pulmonares foi de 5,5 anos (variando de 3 meses a 32 anos) e a idade de pneumonias de repetição foi de 6,5 anos (variando de 3 meses a 32 anos). A média de idade do diagnóstico de ICV foi de 11 anos (variando de 5 a 59 anos).
O aparecimento de pneumonias de repetição após a mudança para ambiente físico com maior número de pessoas foi observado entre cinco dos 23 pacientes estudados.
As mudanças de ambiente físico ocorreram em diferentes situações: após viagens prolongadas com maior número de pessoas, início do uso de transporte público diário, contato direto com patógenos, perma-nência prolongada em locais de aglomerações, início de trabalho ou mudança de moradia para regiões populosas. A Tabela 1 mostra os resultados observados com maiores detalhes. No caso 1, a paciente viajou acompanhada de sua mãe, a qual se manteve hígida. Os pacientes 2, 3 e 4 relataram mudanças de hábitos de vida que passaram a exigir utilização de transporte público (antes não utilizado); além disso, o paciente
2 passou a apresentar pneumonias após o contato direto com patógenos, ao cursar a disciplina prática de Microbiologia em Faculdade de Farmácia, fato que não ocorreu com os demais alunos. O paciente 5 e a esposa mudaram de residência para bairro muito populoso, com casas próximas e contato direto com grande número de pessoas.
DISCUSSÃO
No presente estudo a prevalência de pacientes com ICV que evoluíram com pneumonias de repetição após mudança de ambiente físico foi de 22% (5/23). Como mudanças para ambiente físico com maior número de pessoas foram consideradas as situações que pudessem levar ao contato com maior número de patógenos
Desde os meados do século XIX há descrições sobre a maior incidência de infecções e maior gravidade destas, em cidades com maiores concentrações populacionais. O maior número de contatos interpessoais resulta em mudanças da microbiota, com aumento do número de patógenos e maior chance de infecção22-24. Há maior
incidência de infecções diante da maior proximidade
Idade do paciente Tempo entre mudança
na ocasião da Tipo de mudança de ambiente físico e
mudança de para ambiente físico início das pneumonias
Gênero ambiente físico com maior número de pessoas de repetição
1 F 2a11m Viagem para outra cidade mais populosa, 1 mês
onde permaneceu por 20 dias, com percurso de viagem em ônibus, por vários dias
2 F 25 anos Iniciou Faculdade de Farmácia, com prática da 3 meses
Disciplina de Microbiologia, além de permanecer por mais tempo em transporte público (ônibus/metrô/trem)
3 M 20 anos Mudança de trabalho com viagens profissionais prolongadas 6 meses (até vários meses) para outras cidades, com permanência
prolongada em aeroportos/rodoviárias
4 M 34 anos Mudança de trabalho para vendedor, passando a 4 meses
frequentar ambientes com muitas pessoas; antes trabalhava em escritório próprio
5 F 32 anos Mudança de residência para bairro mais populoso 1 ano
Tabela 1 - Descrição dos casos que apresentaram relação positiva entre a mudança para ambiente físico com maior número de pessoas e aparecimento de pneumonias de repetição
entre as pessoas, por maior transmissão de microrga-nismos patogênicos através de perdigotos (gotículas de saliva, espirros, tosse ou respiração), ocorrendo de forma mais fácil em lugares com aglomerações25.
É o que ocorre nas chamadas “doenças de inverno”, onde crianças e adultos saudáveis, após aglomerações, passam a apresentar processos infecciosos.
Estudo sobre a flora nasofaríngea de crianças sau-dáveis com menos de cinco anos em Angola, Brasil e Holanda, excluindo crianças desnutridas ou que esta-vam recebendo antibióticos, revelou que as crianças brasileiras e angolanas residiam com maior número de pessoas vivendo na mesma casa em comparação às crianças holandesas, e apresentavam maior coloni-zação bacteriana26. Portadores de ICV apresentando
deficiência de IgA, como os do presente estudo, estão predispostos a menor eliminação de patógenos na mu-cosa da orofaringe. A IgA sérica monomérica e a cadeia polipeptídica J são sintetizadas por plasmócitos. Ao atravessarem as células epiteliais de mucosas, recebem o componente secretor produzido por estas células, tornando-se IgA secretora dimérica6. A IgA secretora
é resistente às enzimas digestivas, sendo responsável pela defesa adaptativa das mucosas. A mucosa da orofaringe em indivíduos saudáveis não é receptiva à adesão de bactérias, resultando em rápida eliminação das mesmas27.
Na deficiência de IgA, a mucosa apresenta menor defesa e menor clareamento de patógenos. De forma semelhante, idosos apresentam menor defesa ines-pecífica de mucosas, tornando-se mais suscetíveis à colonização da orofaringe28. Na maioria dos casos,
o início das infecções respiratórias inferiores ocorre após colonização do trato respiratório superior, por aspiração das secreções de orofaringe29. Provavelmente
os pacientes estudados com ICV apresentavam maior colonização da orofaringe e maior chance de infecção em vias respiratórias inferiores, fato que deve ter ocorrido especialmente quando em contato com maior número de pessoas.
A deficiência de anticorpos antipolissacarídeos apresentada pelos pacientes do presente estudo propicia a infecções por bactérias encapsuladas, que necessitam ser opsonizadas para que haja a defesa imunológica contra tais bactérias6. Entre as bactérias
encapsuladas encontram-se Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, principais agentes etiológicos das pneumonias.
Apesar de não ser possível a comparação direta dos pacientes estudados com grupos controles, uma vez que são mudanças de hábitos pessoais, pode-se comparar o aparecimento de pneumonias de repetição com indivíduos imunocompetentes que acompanharam os pacientes estudados. Assim, não foram observadas
pneumonias de repetição nos familiares ou colegas de trabalho que acompanharam os pacientes nessas mu-danças de ambiente físico nos casos 1 (mãe manteve-se hígida) e 2 (sem outros casos de pneumonias no novo curso). Nos casos 3 e 4 essa comparação não pôde ser feita, pois somente os envolvidos apresentaram mudan-ças de ambiente físico. Entretanto, não é habitual que adultos imunocompetentes passem a ter pneumonias, em especial de repetição, após mudanças para traba-lhos comuns. No quinto caso, tanto a paciente quanto seu esposo mudaram-se para bairro mais populoso e só a paciente com ICV é que passou a ter pneumonias de repetição. Assim, observamos que a mudança para ambiente com maior número de pessoas foi um fator predisponente ao aparecimento de pneumonias de repetição entre os pacientes estudados com ICV.
Além do fato observado de mudanças de ambiente nos cinco pacientes descritos, com maior impacto em suas vidas, outros pacientes também referiam o apare-cimento de manifestações pulmonares após menores alterações de ambiente. Entre estes, podem ser citadas mudanças para escola com maior número de crianças por sala de aula e mudança dos cuidados maternos para residência de cuidadora. Tais mudanças, por serem mais subjetivas, não foram consideradas no presente trabalho como positivas à mudança de ambiente. Mas, se tais alterações físicas fossem consideradas, os resultados seriam ainda mais expressivos.
Notou-se um tempo de atraso no diagnóstico e idade de início das infecções de repetição de 5 anos e 6 meses a 7 anos entre a primeira pneumonia e o diagnóstico de ICV. O diagnóstico dessa imunodeficiência é feito, em especial, após o aparecimento de pneumonias de repetição. A ICV é a IDP com maior número de sinto-mas graves (57%), segundo a Sociedade Europeia de Imunodeficiências1,29,30, causando danos pulmonares
irreversíveis. Apesar disso, a literatura descreve um atraso no diagnóstico de ICV estimado entre quatro a nove anos após o início dos sintomas3,10,19.
A conhecida distribuição bimodal do aparecimento das manifestações clínicas da ICV de seis a dez anos e entre 20 e 40 anos coincide com habituais mudanças de vida do ser humano. O primeiro pico coincide com o ingresso de crianças em escolas maiores, em classes com maior número de alunos e, com certeza, maior número de patógenos. O segundo pico, em adultos jovens, coincide com a exploração de novos ambientes e experiências, como ingresso em cursos técnicos ou superiores, início de trabalho, maior permanência em transportes públicos, assim como frequentes mudan-ças de residência, fatos que trazem um contato com maior número de pessoas e, consequentemente, mais patógenos. É possível que a distribuição bimodal resulte de mudanças de ambientes físicos com maior número de patógenos, sendo necessário para tanto a
obser-vação em cada paciente, pesquisando-se mudanças de ambiente físico.
O diagnóstico de ICV deve ser feito o mais precoce possível, na tentativa de evitar sequelas pulmonares irreversíveis, sendo por isso importante a pesquisa de fatores de risco que possam determinar as manifes-tações clínicas desta IDP.
Concluímos que a mudança para ambiente físico com maior número de pessoas mostrou-se como fator de risco predisponente para o aparecimento de pneumonias de repetição em portadores de ICV. Acreditamos ser apropriada a hipótese diagnóstica dessa IDP em pacientes apresentando pneumonias de repetição após mudanças para ambientes físicos com maior número de pessoas.
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