Cuidados de enfermagem à Pessoa Totalmente Dependente

(1)

Dependente

Francisco Feliciano

Susana Sumbelelo

Ana Isabel Oliveira

(2)

Objectivos deste trabalho:

• Estabelecer linhas orientadoras para a prestação de cuidados de

enfermagem;

• Uniformizar e normalizar procedimentos que garantam boas práticas;

• Desenvolver a arte de saber fazer, considerando o conforto do cliente e a

estética dos actos.

Qualificação e reforço de competências dos

profissionais de saúde

(3)

 Avaliação do Grau de Dependência

 Plano de Cuidados de Enfermagem

 Procedimentos e Protocolos de Enfermagem

 Prevenção de Úlceras de Pressão

 Prevenção de Quedas

 Preparação para a Alta

(4)

Avaliação do Grau de Dependência

Instrumentos de Avaliação das Actividades de Vida

Diárias

(5)

Escala de Katz

É uma escala que permite avaliar a autonomia do indivíduo para

realizar as actividades de vida diária: banho, vestir, utilização da

sanita, transferências da cama para o cadeirão e vice versa, controlo

de esfíncteres e alimentação.

Para cada actividade o indivíduo é classificado como:

Dependente total (0)

Dependente grave (1 – 2)

Dependente moderado (3 – 4)

Dependente ligeiro (5)

Independente (6)

Soma das pontuações

(6)

– Independente(necessita de ajuda apenas para lavar uma parte do corpo, p.ex.costas ou extremidades)

– Dependente (necessita de ajuda para lavar mais que uma parte do corpo; necessita de ajuda para entrar e sair da banheira; não se lava sozinho)

• 2- VESTIR:

– Independente(escolhe a roupa adequada, veste-a e aperta-a; exclui atar os sapatos)

– Dependente (precisa de ajuda para se vestir;não é capaz de se vestir) • 3- UTILIZAÇÃO DA SANITA:

– Independente(não necessita de ajuda para entrar e sair do wc; usa a sanita, limpa-se e veste-se adequadamente; pode usar urinol pela noite)

– Dependente (usa urinol ou arrastadeira ou necessita de ajuda para aceder e utilizar a sanita) • 4- TRANSFERÊNCIA (cama / cadeirão):

– Independente(não necessita de ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama; pode usar ajudas técnicas, p.ex. bengala)

– Dependente (necessita de alguma ajuda para se deitar ou levantar da cama/ cadeira; está acamado)

• 5- CONTINÊNCIA (vesical / fecal):

– Independente(controlo completo da micção e defecação)

– Dependente (incontinência total ou parcial vesical e/ou fecal; utilização de enemas, algália, urinol ou arrastadeira)

• 6- ALIMENTAÇÃO:

– Independente ( leva a comida do prato à boca sem ajuda; exclui cortar a carne)

– Dependente (necessita de ajuda para comer; não come em absoluto ou necessita de nutrição entérica / parentérica) 1 ponto 0 pontos 1 ponto 0 pontos 1 ponto 0 pontos 1 ponto 0 ponto 1 ponto 0 ponto 1 ponto 0 ponto

Ín

d

ic

e

d

e

K

atz

(7)

(8)

Índice de Katz

Grau de Dependência Resultado - Pontuação

Dependência Total 0 pontos

Dependência Grave 1 – 2 pontos

Dependência Moderada 3 – 4 pontos

Dependência Ligeira 5 pontos

Independência Total 6 pontos

Tempo de aplicação: 5 minutos

(9)

Escalas de avaliação do Grau de Dependência

Escala de Fugilin

É uma escala que permite avaliar a complexidade de cada um dos pacientes,

mediante determinados parâmetros em diferentes áreas de cuidados.

O indivíduo é classificado como:

• Cuidados intensivos

• Cuidados semi-intensivos

• Alta dependência

• Cuidados intermediários

• Cuidados mínimos

(10)

(11)

(12)

(13)

Escala de Fugilin

Complexidade de cuidados Pontuação

Intensivo Acima de 31 pontos

Semi-intensivo De 27 a 31

Alta dependência De 21 a 26

Intermediário De 15 a 20

Mínimo De 9 a 14

Tempo de aplicação: 5 minutos

(14)

Para quê classificar o grau

de dependência dos

(15)

Planeamento dos cuidados complexidade dos pacientes Organização mais eficaz da equipa de enfermagem Melhor Gestão do tempo

Maior qualidade dos cuidados de enfermagem

(16)

Plano de Cuidados

(17)

Integridade da pele prejudicada

História anterior de úlcera de pressão

• Realizar mudança de decúbito; • Hidratar a pele

Risco de Queda • Doentes com desorientação • Agitação psicomotora • Vertigens e tonturas • Deambulação prejudicada

Sempre que o doente tiver escala do risco de queda com resultado positivo História anterior de queda, agitação psicomotora, confusão mental, desorientação

• Manter grades elevadas, cama baixa e travada

• Auxiliar na transferência para a cadeira de rodas/cadeirão ou cadeira-sanita

• Entrega e explicaçao de folheto de prevenção de quedas

Risco de Obstipação Obstipação

Motilidade Gastrointestinal Disfuncional

• Doentes totalmente dependentes • Deambulação prejudicada

Sempre que o doente tenha patologia que promova a imobilização

História anterior de obstipação

• Anotar frequência e aspecto das dejecções

• Aumentar a ingestão hídrica • Realizar movimentos corporais

activos e passivos

• Realizar mudança de decúbito

Déficit no autocuidado: Alimentação

• Doentes com dificuldade na deglutição

• Dificuldade motora para se alimentar sozinho

• Alterações no estado de consciência (avc, sedação)

• Doentes totalmente dependentes

Sempre que o doente apresente dificuldade motora para se alimentar Reflexo de deglutição prejudicado (Risco de Broncoaspiração)

• Alimentar o paciente com cabeçeira a 90⁰

• Manter cabeçeira elevada 30 a 45 minutos após a alimentação • Alimentar o paciente (via oral

(18)

Déficit para o autocuidado: Banho

• Doentes que recusam tomar banho • Dificuldade motora para tomar

banho sozinho

Sempre que o doente apresente dificuldade motora para tomar banho sozinho

• Realizar/auxiliar no banho no leito

• Hidratar a pele após o banho

Déficit para o autocuidado: Vestir-se

• Doentes com dificuldade motora para se vestirem sozinhos

Sempre que o doente apresente dificuldade motora para se vestir sozinho

• Vestir o paciente

• Realizar/auxiliar o paciente a vestir-se

Déficit para o autocuidado: Higiene e Eliminação

Eliminação urinária prejudicada

• Doentes com dificuldade motora para se deslocarem até à casa de banho

• Doentes totalmente dependentes • Doentes com retenção e

incontinência urinária • Doentes com obstipação e

incontinência fecal

Sempre que o doente apresente dificuldade motora para ir à casa de banho urinar ou defecar sozinho

• Auxiliar o paciente a deslocar-se à casa de banho (cadeira-sanita) • Colocar campainha

próxima ao paciente • Colocar e trocar fralda • Anotar frequência e

aspecto das eliminações • Oferecer arrastadeira e

urinol (auxiliar na colocação)

• Realizar/auxiliar na higiene genital e perianal

• Vigiar a presença de globo vesical (retenção urinária) • Vigiar a presença de

distensão abdominal (retenção urinária e obstipação)

(19)

Mobilidade no leito prejudicada

Capacidade de transferência prejudicada

• Deambulação prejudicada mudança de decúbito e movimentação passiva auxiliada pela enfermagem Escala de dependência positiva

• Auxiliar nas actividades de vida diárias

Comunicação verbal prejudicada

• Doentes com dificuldades em se expressar verbalmente (afasia e disartria)

• AVC

• Doenças degenerativas neurológicas

Sempre que o doente apresente incapacidade ou dificuldade em comunicar e expressar-se verbalmente

• Manter campainha próxima do paciente

• Autorizar acompanhante • Incentivar comunicação

gestual

• Atentar para fácies de dor e expressões faciais do

paciente

Conhecimento insuficiente e comportamento de aceitação (família e/ou paciente)

• Doentes com alteração na sua independência para as actividades de vida diárias

Sempre que haja alteração no estado de saúde da pessoa que provoque algum grau de dependência nas actividades de vida diárias

Sempre que a capacidade de

aprendizagem e assimilação dos ensinos à família e doente que garantem

preparação para a alta seja insuficiente.

• Realizar ensinos para a saúde

• Registar aceitação e colaboração da família e paciente

(20)

Intervenções de Enfermagem

(21)

• Colocar colchão de Pressão Alterna Risco de Queda • Medidas Preventivas Risco Queda Risco de Obstipação

Obstipação

Motilidade Gastrointestinal Disfuncional

• Realizar mudança de decúbito

Déficit no autocuidado: Alimentação • Alimentar o paciente (via oral ou SNG) Déficit para o autocuidado: Banho • Realizar/auxiliar no banho no leito

• Hidratar a pele após o banho

Déficit para o autocuidado: Vestir-se _{• Realizar/auxiliar o paciente a vestir-se} Déficit para o autocuidado:

Higiene e Eliminação

Eliminação urinária prejudicada

• Realizar/auxiliar na higiene genital e perianal Capacidade de mobilidade prejudicada

Mobilidade no leito prejudicada

Capacidade de transferência prejudicada

• Realizar mudança de decúbito

• Realizar transferência do paciente da cama para a cadeira Comunicação verbal prejudicada _{• Atentar para fácies de dor e expressões faciais do paciente}

Conhecimento insuficiente e comportamento de

(22)

(23)

Definição Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o indivíduo ou assistir continuamente o indivíduo a fazê-lo

Objectivos

• Cuidar da higiene individual

• Estimular a função respiratória, circulatória, de mobilidade e de eliminação • Manter a integridade da pele

• Instruir para o autocuidado de higiene pessoal

Materiais

• Bacia metálica

• Toalhas • Compressas • Luvas de procedimento • Água morna • Sabão hipoalergénico • Lençóis • Fronha • Fralda • Resguardo

Registos

Data e hora;

Diagnósticos de enfermagem; Educação para a saúde;

(24)

Banho na cama com ajuda total

Acções de enfermagem Justificação

•Providenciar os recursos para junto do indivíduo;

•Lavar as mãos

•Instruir o indivíduo sobre o procedimento; •Posicionar o indivíduo;

•Remover a roupa da cama deixando o indivíduo protegido com o lençol;

•Lavar e cuidar do cabelo, se necessário; •Lavar a cavidade oral

•Gerir o tempo

•Prevenir contaminação

•Encorajar o indivíduo a ser independente Promover o autocuidado

•Facilitar a execução do procedimento •Providenciar privacidade

(25)

Abre-Boca

(espéculo bucal) Cânula de Guedel

Lavar a cavidade oral com ajuda total

(26)

Banho na cama com ajuda total

•Cobrir o pescoço com a toalha e lavar a face •Lavar os olhos com água simples, do canto externo para o interno

•Enxaguar e secar a face

•Lavar e secar o pavilhão auricular

•Despir a camisa ou pijama e pôr no saco da roupa suja

•Manter o lençol superior sobre o corpo •Membros superiores:

a) Posicionar o membro mais afastado, descoberto sobre a toalha

b) Lavar e secar, da parte distal para a proximal em movimentos circulares dando especial atenção às axilas.

•Prevenir conspurcação de acordo com a fisiologia do olho

•Prevenir acumulação de secreções

(27)

c) Aprontar a bacia sobre a cama, de modo a facilitar a imersão da mão. Lavá-la e cortar as unhas (se necessário)

d) Executar do mesmo modo para o membro mais próximo

• Tórax e abdómen:

a) Cobrir o tórax e abdómen com a toalha, removendo simultaneamente o lençol até à região infra-umbilical

b) Lavar e secar o pescoço, tórax e abdómen, com especial atenção às pregas do pescoço, umbigo e região infra-mamária. Cobrir o corpo com o lençol até aos ombros, removendo simultaneamente a toalha.

•Obter uma limpeza mais eficiente

(28)

Banho na cama com ajuda total

•Membros inferiores:

a) Executar uma dobra na extremidade inferior do lençol até aos joelhos. Posicionar o membro mais afastado descoberto sobre a toalha. Lavar e secar todo o membro da parte distal para a proximal em movimentos circulares.

b) Executar do mesmo modo para o membro mais próximo

c) Posicionar os pés sobre a toalha

d) Aprontar a bacia sobre a toalha, elevando simultaneamente os pés. Baixá-los para a bacia, lavá-los e secá-los. Cortar as unhas (se necessário).

e) Aplicar uma substância emoliente, se tiver calosidades. Massajar os calcanhares e maléolos.

•Providenciar privacidade.

•Facilitar o retorno venoso.

•Obter uma limpeza mais eficaz.

•Remover as calosidades. Facilitar o retorno venoso.

(29)

d) Remover a toalha e bacia e cobrir os pés com lençol

•Dorso e nádegas

a) Virar o indivíduo para o lado oposto

b) Executar uma dobra no lençol sobre o dorso, mantendo a região corporal anterior

protegida

c) Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo da região dorsal

d) Lavar e secar o dorso e) Lavar e secar as nádegas

f) Massajar o dorso, nádegas e zonas de proeminência óssea com um hidratante g) Remover a toalha e tapar o indivíduo com

lençol e posicionar o indivíduo em decúbito dorsal

(30)

Banho na cama com ajuda total

•Órgãos genitais:

a) Posicionar os membros inferiores com os joelhos em flexão ou assistir o indivíduo a posicionar-se

b) Aprontar a toalha sobre a cama, no sentido do comprimento, elevando ligeiramente as

nádegas

c) Aprontar a arrastadeira sobre a cama, se necessário

d) Executar uma dobra na extremidade inferior do lençol até aos joelhos

e) Calçar luvas

f) Posicionar os membros inferiores em abdução ou assistir o indivíduo a posicionar-se

g) Lavar e secar os órgãos genitais ou assistir o indivíduo

h) Remover a toalha

•Facilitar a lavagem dos órgãos genitais Manter a privacidade

(31)

•Remover as luvas •Preparar a cama

•Vestir o indivíduo ou assisti-lo

•Pentear ou assistir o indivíduo a pentear o cabelo

•Posicionar o indivíduo ou assisti-lo a posicionar-se

•Assegurar a recolha e lavagem do material •Lavar as mãos

•Providenciar conforto

•Prevenir a transmissão cruzada de microorganismos

(32)

Hidratação da pele após o banho

A hidratação faz parte dos cuidados de enfermagem com a pele, assim como

a massagem de conforto.

Deve ser realizada após o banho no leito, após as alternâncias de decúbito

(posicionamentos), após cada troca de fraldas e sempre que o enfermeiro

ache necessário.

Massajar as zonas de proeminência óssea com loção hidratante em cada

alternância de decúbito (movimentos circulares).

– Óleo de amêndoas doces (pele húmida ou na água do banho)

– Creme hidratante

– Vitamina A (zonas que necessitem de barreira protectora)

– Ácidos gordos essênciais

(33)

(34)

Definição Consiste em substituir a roupa da cama com o indivíduo deitado

Objectivos

• Providenciar higiene e conforto

Materiais

• Colcha

• Cobertor ou edredão • Resguardo

• Lençóis • Fronha

• Carro de roupa suja • Luvas

Registos

• Data e hora

• Diagnósticos de enfermagem (risco de queda, manter as grades elevadas)

• Educação para a saúde (se foram realizados ensinos aos familiares – preparação para a alta)

• Reacção e colaboração do indivíduo

(35)

•Providenciar os recursos para junto do indivíduo; •Posicionar-se de um dos lados da cama;

•Remover os nós dos quatro cantos da cama;

•Executar três dobras na colcha começando de cima para baixo, depois dobrar ao meio e colocar nas costas da cadeira;

•Executar de igual modo para o cobertor;

•Manter o lençol de cima que cobre o indivíduo;

•Assistir o indivíduo a voltar-se para o lado oposto da cama, ajustando a almofada;

•Remover o resguardo enrolando-o ou dobrando-o até ao meio da cama, encostando-o bem ao indivíduo. Executar do mesmo modo ao lençol de baixo.

(36)

Preparar a cama

•Posicionar o lençol de baixo limpo a meio da cama, da cabeceira para os pés, abri-lo e enrolar ou dobrar em leque a metade oposta para dentro até meio da cama. Entalar a metade da cabeceira e fazer o canto, depois a metade dos pés e respectivo canto e por fim a parte lateral.

•Posicionar o resguardo a meio da cama e enrolar a metade oposta para dentro até junto do indivíduo, entalando-o desse lado.

•Virar o indivíduo, ajustando a almofada. •Posicionar-se do lado oposto.

•Remover o resguardo e o lençol de baixo descartando-os no saco de roupa suja.

(37)

•Tapar o colchão desenrolando e entalando o lençol de baixo, fazendo os cantos na extremidade superior e inferior. Entalar o resguardo desse lado.

•Aplicar o lençol de baixo fazendo os cantos de forma a manter o lençol esticado e sem rugas

•Posicionar ou assistir o indivíduo a posicionar-se no meio da cama. •Aprontar o lençol que cobre o indivíduo, desfazendo as dobras laterais.

•Posicionar-se de novo no lado oposto onde iniciou a cama. •Cobrir o peito do indivíduo com o lençol de cima limpo.

•Aplicar um cobertor e edredão sobre o lençol de cima, entalar a roupa na extremidade inferior da cama e fazer os cantos.

(38)

Preparar a cama

•Executar uma dobra para dentro na extremidade superior da colcha, de forma a envolver o cobertor ou edredão e executar a dobra do lençol sobre ambos.

•Posicionar ou assistir o indivíduo a posicionar-se. •Assegurar a recolha do material.

•Lavar as mãos. •Prevenir transmissão

cruzada de

(39)

(40)

Alimentação entérica por Sonda Nasogástrica

Contínua

_Intermitente

Sem pausas 24h a perfundir por bomba infusora Com pausas

Por bomba infusora ou seringa

(41)

Definição Consiste na introdução de nutrientes, através de uma sonda introduzida no estômago

Objectivos

• Alimentar o indivíduo com os alimentos adequados, quando a via oral é

inacessível ou impraticável;

• Manter o equilíbrio hidro-electrolítico e o estado nutricional; • Manter a motilidade do tracto gastrointestinal

Materiais

• Seringa para Alimentação

• Resguardo impermeável • Luvas

• Água

• Dieta prescrita pelo médico • Estetoscópio

Registos

• Data e hora

• Quantidade ingerida

• Tolerância e colaboração do indivíduo

(42)

•Verificar se a dieta corresponde à prescrita •Providenciar os recursos para junto do indivíduo

•Identificar o indivíduo

•Instruir o indivíduo sobre o procedimento •Posicionar o indivíduo em Fowler ou semi-Fowler, se o estado de saúde permitir.

•Aplicar resguardo descartável sobre o tórax

•Clampar a sonda e retirar a tampa

•Prevenir erros de administração •Gerir tempo

•Prevenir erros

•Obter a colaboração. Diminuir a ansiedade •Facilitar a progressão do alimento e evitar a regurgitação e broncoaspiração

•Prevenir a entrada de ar para o estômago e a saída de conteúdo gástrico

(43)

•Ajustar a seringa à sonda e desclampar a sonda

• Verificar se a sonda está no

estômago

:

Inserir cerca de 15 a 20cc de ar, auscultando simultaneamente a região epigástrica. Em seguida fazer a aspiração do ar introduzido

Ou

Aspirar o conteúdo gástrico e reintroduzir o conteúdo.

•Prevenir a entrada de ar para o estômago e a saída de conteúdo gástrico

•Validar a posição e permeabilidade da sonda

•Verificar e existência de estase gástrica. Manter o pH gástrico

(44)

Alimentação entérica por SNG

•Verificar se a temperatura da alimentação é adequada

•Alimentar de acordo com o método

seleccionado (seringa ou bomba infusora) •Observar a reacção do indivíduo durante a alimentação

•Lavar a sonda com 20 a 30cc de água

•Clampar e tapar a sonda

•Prevenir queimaduras

•Prevenir sinais de intolerância gástrica •Manter a permeabilidade da sonda. Diminuir a probabilidade de colonização bacteriana

(45)

•Posicionar o indivíduo em decúbito semi-dorsal direito ou lateral direito, com a cabeceira elevada pelo menos a 30°, durante pelo menos 30 min, após a alimentação por método intermitente.

•Assegurar a recolha e lavagem dos materiais

•Lavar as mãos

Lavar a seringa de alimentação após cada utilização

Ou

Proceder à substituição do sistema de alimentação de 24/24h ou de acordo com protocolo do serviço

•Facilitar o esvaziamento gástrico. Prevenir a regurgitação e aspiração dos alimentos

•Prevenir a transmissão cruzada de microorganismos

(46)

Alternância de decúbitos

(47)

Instrumentos de Avaliação do Risco de

Desenvolvimento de Úlcera de Pressão

(48)

Instrumentos de avaliação do Risco de Lesões

(úlceras) de Pressão

Escala de Braden

É constituída por seis subescalas: percepção sensorial,

humidade da pele, actividade, mobilidade, nutrição,

fricção e forças de deslizamento.

Quanto mais baixa for a pontuação maior será o potencial

para desenvolver úlceras de pressão.

(49)

(50)

(51)

Resultados da Escala de Braden

Resultados do Risco de Desenvolvimento de úlceras de

Pressão

Resultado - Pontuação

Alto Risco ≤ (menor ou igual) 16 pontos

Baixo Risco ≥ (maior ou igual) 17 pontos

(52)

Lesões (Úlceras) de pressão:

• É uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea.

• Essa lesão é resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e as forças de torção.

(53)

(54)

Alternância de decúbitos

Definição Consiste em providenciar ao indivíduo alternância de decúbitos, com ou sem colaboração do mesmo, respeitando os princípios anatómicos, o peso corporal, e protegendo as zonas de proeminência óssea

Objectivos

• Prevenir úlceras de Pressão

• Prevenir problemas respiratórios, músculo-esqueléticos e obstipação • Mobilizar secreções brônquicas

Materiais

• Luvas

• Lençois • Almofadas

• Rolos e coxins (se possível)

Registos

• Data e Hora

• Posicionamento em foi colocado o paciente • Diagnósticos de enfermagem

(55)

Alternância de decúbitos

• Decúbito Dorsal

• Decúbito Lateral Direito

• Decúbito Lateral Esquerdo

Fowler

(56)

(57)

Retirar

almofadas

Usar resguardo

de

movimentação

de cada posicionamento

(58)

Decúbito Dorsal

Costas em contacto com a cama Cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco Membros inferiores estendidos ou levemente fletidos, evitando rotações laterais (mater a curvatura

fisiológica do joelho);

Manter lençóis esticados, evitando rugas sob o paciente

(59)

Membros inferiores estendidos ou levemente fletidos, evitando rotações laterais (mater a curvatura

(60)

Decúbito Dorsal

Membros superiores laterais ao corpo, com apoio nos antebraços e

(61)

(62)

Fowler (cabeçeira a 45 a 90 graus)

Posicionar o paciente em decúbito dorsal (posição inicial), levantar a cabeceira (mediante o ângulo pretendido) e os pés da cama

Membros superiores laterais ao corpo, com apoio nos antebraços e

mãos (evitar edema) Cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco Membros inferiores estendidos ou levemente fletidos, evitando rotações laterais (mater a curvatura

(63)

Posicionar o paciente em decúbito dorsal (posição inicial), levantar a cabeceira (mediante o ângulo pretendido) e os pés da cama

(64)

(65)

Posicionamento

correcto das

mãos para

lateralizar o

paciente

Omoplata Trocanter Colocar o paciente lateralizado, com o hemicorpo direito ou esquerdo em contacto

(66)

Decúbito Lateral

Membros superiores com apoio nos antebraços e mãos (evitar edema) Cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco

Ombro em contacto com o leito mais à frente do que o ombro do membro superior que está em cima, servindo de apoio para manter o posicionamento

(67)

Decúbito Lateral

Apoiar o dorso (costas) com travesseiro ou rolo em ângulo de 30° (não ultrapassar este ângulo) ; Manter os joelhos semi-fletidos, sempre

com o travesseiro entre eles, evitando pressão entre as proeminências ósseas

(68)

(69)

As proeminências ósseas apresentam maior

risco de úlcera de pressão

(70)

(71)

(72)

Definição Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um indivíduo acamado para a posição de pé ou sentado.

Objectivos

• Prevenir as complicações decorrentes da imobilidade

• Readaptar o indivíduo à posição de pé ou sentado

Materiais

• Cadeira de rodas ou cadeirão

• Monitor de sinais vitais

• Almofadas para posicionamentos • Luvas

Registos

• Data e hora

• Diagnósticos de enfermagem (risco de hipotensão ortostática) • Reacção e colaboração do indivíduo

(73)

•Consultar processo clínico para verificar indicação de levante

•Providenciar os recursos para junto do indivíduo

•Lavar as mãos

•Instruir o indivíduo sobre o procedimento •Monitorizar os sinais vitais antes do levante •Elevar gradualmente a cabeçeira da cama até atingir mais ou menos 90⁰

•Manter a elevação até se considerar necessário

•Assitir o indivíduo a sentar-se na cama com os membros inferiores pendentes e apoiá-los posteriormente

Observar alterações do fácies do indivíduo (monitorização da dor) e agir em conformidade

Executar o levante de acordo com a tolerância do indivíduo, facilitando um tempo de espera entre cada movimento.

•Avaliar novamente a tensão arterial e frequência cardíaca

•Lavar as mãos

•Gerir tempo

•Prevenir contaminação •Obter colaboração

•Obter valores de referência

•Vigiar a tolerância do indivíduo ao levante •Prevenir a transmissão cruzada de

(74)

Transferências: da cama para a cadeira /

cadeira de rodas

(75)

Definição Consiste no modo como se procede à movimentação de um indivíduo da cama para a cadeira (cadeirão) ou cadeira de rodas.

Objectivos

• Estimular o padrão respiratório, de mobilidade e de eliminação

• Prevenir complicações circulatórias e musculoesqueléticas • Permitir a deslocação e realização de actividades

• Promover o autocuidado transferir-se

• Facilitar o relacionamento com os outros e com o meio ambiente • Promover conforto e bem-estar

Materiais

• Cadeira, cadeirão ou cadeira de rodas

• Lençóis • Luvas

Registos

• Data e hora

• Diagnósticos de enfermagem • Educação para a saúde

• Reacção e colaboração do indivíduo

(76)

Transferências: da cama para a cadeira

•Consultar o processo clínico para individualizar os cuidados

•Providenciar os recursos para junto do indivíduo •Instruir o indivíduo sobre o procedimento

•Colocar um lençol na cadeira / cadeira de rodas •Lavar as mãos

•Posicionar-se à frente da cadeira, voltado para o indivíduo, rodando ou ajudando-o a rodar os membros inferiores para fora da cama

•Avaliar sinais vitais, sempre que se justifique •Atender às manifestações de dor ou desconforto

•Gerir o tempo •Obter colaboração

•Prevenir que a cadeira fique suja •Prevenir contaminação

(77)

•Virar ou assistir o indivíduo a virar-se para o lado do enfermeiro, de modo a que possa elevar o tronco, apoiando-se no cotovelo, se possível, para assumir a posição de sentado na cama com os pés pendentes.

•Assistir o indivíduo a deslizar no bordo da cama, segurando-o pela cintura, até apoiar os pés no chão.

•Estabilizar os joelhos do indivíduo, com os nossos joelhos, se necessário.

•Virar ou assistir o indivíduo a virar-se segurando-o pela cintura, até ficar enquadradsegurando-o csegurando-om a cadeira de rodas e com a região poplítea encostada ao assento.

•Facilitar o autocuidado

•Providenciar segurança e conforto

•Reforçar a posição de verticalidade Facilitar a execução do procedimento Providenciar segurança

(78)

•Assistir o indivíduo a fletir o tronco e joelhos, suave e progressivamente, acompanhando com os nossos joelhos, até ficar sentado.

•Verificar o alinhamento corporal, segundo o eixo sagital, observando-o de frente

Travar sempre as rodas da cama e da cadeira de rodas

•Assegurar a recolha e arrumação do material •Lavar as mãos

•Providenciar equilíbrio

•Prevenir transmissão cruzada de microrganismos.

(79)

(80)

Instrumentos de Avaliação de

Equilíbrio / Quedas

(81)

Segundo Morse (2009) existem 3 tipos de Quedas:

• Quedas Acidentais

• Quedas Fisiológicas não-antecipáveis

• Quedas Fisiológicas antecipáveis

É constituída por seis itens com duas ou três possibilidades de resposta para cada um. A

cada uma das respostas corresponde uma pontuação:

• História anterior de queda

• Diagnóstico secundário

• Auxílio na deambulação

• Terapia endovenosa

• Marcha

(82)

(83)

(84)

Tempo de aplicação: 5 minutos

Escala de Morse - Clínica Multiperfil

Classificação do Risco de Queda Pontuação

Alto ≥ 45 pontos

Moderado 26 – 44 pontos

Baixo 1- 25 pontos

Sem Risco 0 pontos

Aplicar em todos os pacientes no momento de admissão e quando há alteração da condição clínica

(85)

Definição Consiste nas medidas a realizar para evitar quedas do paciente da cama ou cadeira

Objectivos

• Prevenir quedas em ambiente hospitalar

• Melhorar indicadores de cuidados de enfermagem

• Prevenir lesões (potencialmente fatais) em paciente internados

Materiais

• Lençois

• Cama com grades

• Folheto de medidas preventivas de quedas

Registos

• Data e hora (entrega do folheto)

• Ensinos realizados ao paciente e família • Tolerância e colaboração do indivíduo

(86)

Prevenção de quedas:

• Colocar lençóis e almofadas de apoio ao posicionamento do paciente;

• Colocar a cabeceira da cama a uma altura conveniente;

• Elevar as grades (se estas tiverem de ser baixadas, posicionar-se junto à cama e

em frente do paciente para evitar que este caia e que se sinta sempre em

segurança);

• Descer a cama até à posição mais baixa possível;

• Travar as rodas da cama;

• Imobilizar o paciente (membros superiores e inferiores e tórax), se necessário,

na cama e no cadeirão colocar lençol em volta do toráx e fixá-lo (dar nó) nas

costas do cadeirão, evitando que o corpo do paciente escorregue.

(87)

Grades da cama elevadas Rodas Travadas Almofadas de apoio ao posicionamento Descer a cama até ao mais baixo possível Colocar campainha acessível ao paciente Contenção física, se agitação psicomotora

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(89)

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Preparação para a alta

A preparação para a alta começa no primeiro dia de

internamento.

Ensinos à família sobre:

• Alimentação (oral ou por SNG)

• Higiene (banho no leito e higiene oral)

• Posicionamentos, levante e hidratação da pele

• Programação de Retorno ao hospital (Curativos, troca de sondas, consultas médicas)

Desde o primeiro dia de internamento a família deve ser inserida

nos cuidados ao paciente totalmente dependente, para que

no momento da alta se sintam preparados para cuidar do seu

(91)

(92)

(93)

(94)

Conclusão

Individualizar

Planear

Registar

Prevenir

Cuidar

(95)

“

Toda a pessoa é digna de respeito e consideração. Porém há situações ou

circunstâncias específicas que por tornarem a pessoa mais frágil e

vulnerável, exigem dos enfermeiros uma maior sensibilidade e um maior

empenho no respeito pelos direitos humanos.

”

(96)

Bibliografia

• POTTER, Patrícia A. Castaldi – Fundamentos de Enfermagem:

Conceitos e procedimentos. 5ª Edição. Loures: Lusociência, 2006.

• PAULINO, Cristina D.; TARECO, Ilda Costa; ROJÃO, Manuela –

Técnicas e procedimentos em enfermagem. Coimbra: Formasau,

2003.

• HALLOUET, Pascoal; EGGERS, Jerôme, MALAQUIM – PAVAN, Evelyne

– Fichas de cuidados de enfermagem. Lisboa: Clempsi, 2006.

• SCHAFFLER, Anne; MENCHE, Nicole – Medicina Interna e Cuidados

de enfermagem. Loures: Lusociência, 2004.

(97)

Algumas Questões sobre os

temas apresentados…

(98)

1- Qual a importância de avaliar o Grau de

Dependência do utente através de escalas?

• Para garantir uma avaliação objectiva

• Para garantir um plano de cuidados individualizado

• Para garantir melhor qualidade dos cuidados

(99)

2- Qual é o princípio fundamental que deve ser

respeitado na intervenção: Banho no leito

com ajuda total?

• Lavar o corpo do local “mais limpo” para o

local “mais sujo”.

(100)

3- Quais as formas de verificação do

posicionamento da Sonda Nasogástrica no

estômago?

• Aspiração do conteúdo gástrico

(101)

4- Como deve ser realizada a verificação do

posicionamento da SNG quando a

alimentação é contínua?

• Parar a alimentação (por bomba) de 4/4horas e

verificar o posicionamento da SNG no estômago

(102)

5- Quais as principais medidas

preventivas de Lesões por Pressão?

• Colocação de colchão anti-escaras

• Realização das mudanças de decúbito

(103)

6- Qual os princípios fundamentais a

cumprir nas mudanças de decúbito?

• Garantir e respeitar o alinhamento corporal

• Garantir o conforto do utente

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7- Antes da realização do primeiro

levante o que devemos confirmar?

• Consultar o processo clínico e garantir que existe indicação

médica para a realização do levante

• Verificação dos sinais vitais (ainda com o utente deitado no

leito), para obter valores de referência ou comparação

(105)

8- A escala de dor deve ser utilizada em todas

as intervenções realizadas. Porquê?

• Para avaliar a tolerância do indivíduo em

todos os procedimentos

(106)

9- Quais as principais medidas

preventivas de queda?

• Colocar lençóis e almofadas de apoio ao posicionamento do paciente; • Colocar a cabeceira da cama a uma altura conveniente;

• Elevar as grades (se estas tiverem de ser baixadas, posicionar-se junto à cama e em frente do paciente para evitar que este caia e que se sinta sempre em segurança); • Descer a cama até à posição mais baixa possível;

• Travar as rodas da cama;

• Imobilizar o paciente (membros superiores e inferiores e tórax), se necessário, na cama e no cadeirão colocar lençol em volta do toráx e fixá-lo (dar nó) nas costas do cadeirão, evitando que o corpo do paciente escorregue.

(107)

10- Quando deve começar a

preparação para a alta?

(108)