STUDY OF LEADERS’ BEHAVIORS IN THE LEAN IMPLEMENTATION PROCESS IN HEALTHCARE
ORGANIZATIONS
Dissertação submetida ao Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Mestre em Engenharia de Produção
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Luz Tortorella
Coorientadora: Profa. Dra. Desirée Hermina van Dun
Florianópolis 2019
Gundes de Almeida, Amanda
STUDY OF LEADERS’ BEHAVIORS IN THE LEAN IMPLEMENTATION PROCESS IN HEALTHCARE ORGANIZATIONS / Amanda Gundes de Almeida ; orientador, Guilherme Luz Tortorella, coorientadora, Desirée Hermina van Dun, 2019.
130 p.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro Tecnológico, Programa de Pós Graduação em Engenharia de Produção, Florianópolis, 2019.
Inclui referências.
1. Engenharia de Produção. 2. Leadership. 3. Lean Healthcare. 4. Behaviors. I. Luz Tortorella,
Guilherme. II. Hermina van Dun, Desirée. III. Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção. IV. Título.
STUDY OF LEADERS’ BEHAVIORS IN THE LEAN IMPLEMENTATION PROCESS IN HEALTHCARE
ORGANIZATIONS
Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de “Mestre” e aprovada em sua forma final pelo Programa de
Pós-graduação em Engenharia de Produção Florianópolis, 25 de fevereiro de 2019.
________________________ Prof.ª Lucila Maria de Souza Campos, Dr.ª
Coordenador do Curso Banca Examinadora:
________________________ Prof. Diego de Castro Fettermann, Dr.
Presidente
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof. Maurício Uriona Maldonado, Dr. Universidade Federal de Santa Catarina
________________________
Prof. Diego Alfredo Tlapa Mendoza, Dr. (Videoconferência) Universidad Autónoma de Baja California
Este trabalho é dedicado aos meus queridos pais.
Agradeço aos meus pais, Rogério e Clotilde, pela confiança e motivação, por serem meus exemplos de dedicação e responsabilidade e por me apoiarem em todas as minhas decisões.
Agradeço ao meu orientador Professor Dr. Guilherme Luz Tortorella, por ter estado sempre disposto a ajudar e comprometido com o sucesso deste trabalho. Agradeço também à coorientadora Professora Dra. Desirée van Dun pelas considerações e ideias que contribuíram para dar maior qualidade ao trabalho.
Agradeço aos amigos e colegas do LPMC, pela força e pela vibração em relação a esta jornada.
Agradeço aos profissionais entrevistados, pela concessão de informações valiosas para a realização deste estudo.
Por fim, agradeço a todos que, com boa intenção, colaboraram para a realização e finalização deste trabalho.
“Na vida, não existe nada a temer, mas a entender.” (Marie Curie)
O Lean Manufacturing (LM) foi originalmente concebido no setor automotivo, mas sua adaptação e benefícios já foram evidenciados em empresas de diversos setores, como escritórios, serviços e saúde. Mais recentemente, as organizações de saúde têm aplicado as práticas LM e seus princípios subjacentes para obter benefícios semelhantes. Essa adaptação e implementação na área da saúde tem sido denotada como Lean Healthcare (LH). A implementação enxuta envolve mais do que apenas mudanças nos aspectos técnicos e físicos do ambiente organizacional, mas também os aspectos socioculturais devem ser levados em conta. Nesse sentido, os líderes desempenham um papel crucial na compreensão e estabelecimento da cultura magra subjacente. Particularmente na área da saúde, estudos afirmam que a falta de habilidades e comportamentos de liderança é uma das principais causas de falhas na implementação do LH. No entanto, como o LH é um fenômeno relativamente recente, a quantidade e a qualidade da literatura relevante sobre os comportamentos de liderança nesse contexto ainda são limitadas. Além disso, o treinamento de pessoal nas organizações de saúde não enfatiza o desenvolvimento de habilidades de liderança. Assim, compreender como os comportamentos dos líderes inseridos na área de saúde se relacionam com o processo de implementação enxuta torna-se essencial para obtenção de benefícios tanto no curto quanto longo prazo. Além disso, a identificação dos obstáculos e desafios voltados às lideranças de organizações de saúde desencadeou a necessidade de investigar se a efetividade de tais comportamentos pode ser dependente da situação ou maturidade da implementação enxuta. A condução da pesquisa ocorreu em duas etapas principais: (i) levantamento da literatura existente relacionada aos tipos de liderança, práticas e comportamentos dos líderes em empresas de implementação enxuta, e (ii) um estudo comparativo e longitudinal sobre como as percepções, comportamentos e atitudes dos líderes mudam em organizações de saúde ao longo do processo de implementação enxuta. Em termos teóricos, as contribuições do nosso estudo são duplas. Primeiro, a consolidação dos comportamentos dos líderes enxutos e a comparação de evidências da literatura entre os contextos organizacionais (manufatura e saúde) permitem expandir algumas suposições conceituais sobre o assunto. De uma perspectiva prática, esta pesquisa fornece evidências para organizações de saúde que estão passando ou projetando uma implementação de LH sobre como os comportamentos de seus gerentes intermediários se relacionam com o
sucesso da transformação. A pesquisa apresentou limitações, especialmente no que diz respeito ao tamanho da amostra e ao período de tempo da coleta de dados. Portanto, estudo futuros podem não apenas aumentar o número de entrevistados para fornecer uma melhor representatividade das percepções de liderança, mas também melhorar a coleta de dados para reunir mais informações sobre os comportamentos de liderança e a implementação do LH durante o processo de mudança. Palavras-chave: Liderança; Implementação enxuta; Organizações de saúde.
Introdução
O Lean Manufacturing (LM) foi originalmente concebido no setor automotivo, mas seus benefícios já foram demonstrados em muitos outros setores. Mais recentemente, as organizações de saúde começaram a adotar práticas LM, que é denominado de Lean Healthcare (LH). Uma implementação enxuta afeta como as pessoas trabalham, com quem trabalham, sua posição na organização e os objetivos organizacionais que perseguem. Além de mudar os aspectos técnicos e físicos da organização, envolve mudanças nos aspectos socioculturais. Líderes são cruciais no estabelecimento de uma cultura enxuta. Estudos anteriores de liderança em organizações que passaram por uma implementação enxuta destacaram a importância de atributos e comportamentos gerenciais como habilidades de comprometimento, comunicação, motivação e delegação. As organizações de saúde são únicas em muitos aspectos; isto é, estrutura, funcionários e clientes. Embora o LH seja um fenômeno relativamente recente, a quantidade e a qualidade da literatura relevante sobre os comportamentos de liderança no LH ainda são limitadas. Isso dificulta que as organizações de saúde reforcem e treinem a liderança necessária. Esta revisão visa, assim, identificar os comportamentos de liderança que suportam a implementação do LH. A fim de determinar os comportamentos de líderes específicos dos cuidados de saúde, comparamos os comportamentos resultantes com aqueles encontrados em ambientes de produção e serviços.
Objetivos
A adoção bem-sucedida de práticas de gestão enxuta depende, em parte, do estabelecimento de uma cultura organizacional enxuta subjacente. Muitos estudiosos estudaram a importância dos líderes e seus comportamentos em nutrir uma cultura organizacional que apoie seus objetivos estratégicos. Assim, os estudiosos investigaram comportamentos de liderança eficazes no contexto da adoção enxuta, incluindo: cooperação, delegação, alta motivação do pessoal; escutando e comportamentos concordantes positivos e pouco feedback negativo; comportamentos orientados para tarefas ou relações; e apoio, desenvolvimento de padrões e desenvolvimento de capacidades. No entanto, poucos estudos associaram os comportamentos de liderança aos diferentes estágios de maturidade lean. As práticas lean foram integradas nas operações de assistência médica nos últimos quinze anos para oferecer atendimento de maior qualidade e mais eficiente. Como as
operações de assistência médica são altamente complexas e apresentam baixa tolerância a erros, o LH pode exigir comportamentos de liderança específicos. Desta forma, a questão de pesquisa explorada ao longo deste estudo foi: Como o processo de implementação enxuta em serviços de saúde influencia os comportamentos dos líderes? Para responder essa pergunta, uma revisão da literatura foi realizada com o objetivo de identificar os estilos de liderança existentes e comportamentos que contribuem ou inibem uma implementação do LH bem-sucedida, e então compreender como a percepção dos líderes desenvolve-se ao longo da implementação do LH. Ao fim da pesquisa, a partir do desenvolvimento de um estudo longitudinal, pretende-se verificar de um modo amplo como ocorre o relacionamento entre os comportamentos dos líderes sob diferentes cenários e a implementação do LH.
Metodologia
Realizamos uma revisão sistemática da literatura consistente com os nove passos. Como bases de dados utilizamos: Web of Knowledge (ISI), Science Direct, Engineering Village e Scopus. A literatura enxuta foi analisada através de três lentes teóricas: (i) comportamentos de liderança, uma vez que estes são vistos como fundamentais para o reforço de uma cultura organizacional favorável à implementação do lean; (ii) nível hierárquico do líder (cargo), a fim de verificar como os comportamentos esperados podem diferir de acordo com o papel do líder; e (iii) nível de maturidade enxuta da empresa, que pode influenciar a compreensão dos funcionários e o nível de adoção de práticas enxutas. Posteriormente pesquisamos e entrevistamos, em três períodos no tempo, com um intervalo de seis meses entre cada período, 12 líderes de um hospital público. Medimos o grau de adoção de 17 práticas enxutas, em uma escala Likert de 5 pontos. A frequência de 15 de respondentes na adoção, extraída de nossa revisão sistemática da literatura, foi medida em uma escala de 5 pontos. Os dados foram agrupados de acordo com o nível de adoção das práticas enxutas durante o estudo. Cada soma total do respondente foi regredido nos três intervalos de tempo usando regressões de mínimos quadrados ordinários. Com base nos valores dos coeficientes obtidos, foram identificados três grupos de respondentes: baixo adotante lean (LLA), alto adotante lean (HLA) e extremamente alto adotante lean (EHLA). Em seguida, categorizamos os comportamentos de acordo com sua orientação principal (tarefa ou relacionamento). Os meios de ambas as categorias comportamentais de cada grupo respondente, em cada ponto no tempo, foram plotados
melhores funções matemáticas para os pontos de dados. Resultados e Discussão
O corpo de conhecimento sobre os comportamentos de liderança enxuta dentro do contexto da assistência médica é, na verdade, muito menor do que em contextos de manufatura ou de serviços. No entanto, a maioria dos comportamentos de liderança evidenciados nos estudos de LH também são enfatizados pela LM. Os exemplos são: demonstrar compromisso e envolvimento, liderar pelo exemplo, desenvolver e capacitar funcionários, criar um ambiente de aprendizado e visitar a área de trabalho. Embora alguns estudos de LM tenham diferenciado entre as posições hierárquicas do líder (líderes de equipe, gerentes de nível médio e superior, etc.) para descrever comportamentos, os trabalhos disponíveis em LH ainda estão focados principalmente em líderes operacionais que gerenciam processos operacionais chave. Observou-se que ambos os tipos de comportamento seguem uma tendência de adoção semelhante de acordo com o nível de implementação enxuta. EHLAs mostraram o maior salto em termos de desenvolvimento comportamental. Na terceira tomada de dados, uma das EHLAs ilustrou a mudança de comportamento da seguinte forma: “Para convencer meus funcionários dos benefícios da LH, eu precisava mudar minha maneira de pensar.” Em contraste, um LLA declarou: “Eu percebi que havia uma grande lacuna entre como eu pensei que seria e o que eu ouvi dos meus funcionários.”
Considerações Finais
Ao comparar os comportamentos do líder em contextos, níveis hierárquicos e níveis de maturidade enxuta, fornecemos uma compreensão mais profunda das semelhanças e diferenças. O treinamento de profissionais de saúde geralmente não enfatiza o desenvolvimento de habilidades ou comportamentos de liderança. Em vez disso, esses profissionais geralmente vêm com históricos técnicos que se concentram no desempenho de tarefas, e não em comportamentos de liderança que reforçam a análise de processos a partir de uma perspectiva horizontal. Esforços extras são necessários para ajudar a desenvolver os comportamentos de apoio dos gerentes antes e/ou durante a implementação enxuta. Este estudo contribui para o desenvolvimento de um quadro de comportamentos eficazes de liderança enxuta dentro das organizações de saúde: o que é mais do que
tempo, dada a escassez de treinamento de liderança e desperdício de recursos humanos neste setor. Mostramos como os comportamentos dos líderes mudam durante o curso da implementação do LH. Paralelos podem ser traçados com a curva de mudança de Kübler-Ross, que descreve a variação nos níveis de confiança, moral e eficácia de um indivíduo à medida que o processo de mudança se desdobra. Os resultados podem ajudar os profissionais de saúde a identificar lacunas e necessidades comportamentais em termos do desenvolvimento de habilidades pessoais de seu líder.
Lean Manufacturing (LM) was originally conceived in the automotive industry, but its adaptation and benefits have already been demonstrated in companies in many industries such as offices, services and healthcare. More recently, healthcare organizations have applied LM practices and their underlying principles to achieve similar benefits. This adaptation and implementation in the healthcare area has been denoted as Lean Healthcare (LH). Lean implementation involves more than just changes in the technical and physical aspects of the organizational environment, but sociocultural aspects must also be taken into account. In this sense, leaders play a crucial role in understanding and establishing the underlying lean culture. Particularly in the area of healthcare, studies state that lack of leadership skills and behaviors is one of the main causes of failures in LH implementation. However, since LH is a relatively recent phenomenon, the quantity and quality of relevant literature on leadership behaviors in this context is still limited. In addition, staff training in healthcare organizations does not emphasize the development of leadership skills. Thus, understanding how healthcare leaders' behaviors relate to the lean implementation process is essential to achieving both short- and long-term benefits. In addition, the identification of obstacles and challenges to the leaderships of healthcare organizations has triggered the need to investigate whether the effectiveness of such behaviors may be dependent on the situation or maturity of lean implementation. The research was conducted in two main steps: (i) survey of existing literature related to leadership types, practices and behaviors of leaders in lean implementation companies, and (ii) a comparative and longitudinal study on how perceptions, behaviors and leaders' attitudes change in healthcare organizations throughout the lean implementation process. In theoretical terms, the contributions of our study are twofold. First, the consolidation of lean leaders' behaviors and the comparison of literature evidence between organizational contexts (manufacturing and healthcare) allow us to expand some conceptual assumptions about the subject. From a practical perspective, this research provides evidence for healthcare organizations that are passing or designing an LH implementation on how the behaviors of their middle managers relate to the success of the transformation. The research presented limitations, especially regarding the size of the sample and the time period of the data collection. Therefore, future studies may not only increase the number of respondents to provide a better representation of leadership perceptions
but also improve data collection to gather more information about leadership behaviors and LH implementation during the change process. Keywords: Leadership; Lean implementation; Healthcare organizations
Figure 1 - Historical perspective of lean practices in healthcare services ... 49 Figure 2 - Stages of the systematic literature review for the theoretical review ... 52 Figure 3 - Number of publications according to the context (manufacturing and healthcare) ... 61 Figure 4 - Leadership relation-oriented behaviors according to lean practices implementation ... 106 Figure 5 - Leadership task-oriented behaviors according to lean practices implementation ... 107 Figure 6 – Extrapolated leadership relation-oriented behaviors according to lean practices implementation in the hospital ... 108 Figure 7 - Extrapolated leadership task-oriented behaviors according to lean practices implementation in the hospital ... 108
Table 1 - Literature survey ... 53 Table 2 - Number of publications by author ... 55 Table 3 - Number of articles published per journal/conference ... 58 Table 4 - Theoretical lenses applied in the study of lean leadership ... 62 Table 5 - Leadership behaviours and frequency of citation ... 65 Table 6 - Leader`s roles and contributions to sustain a lean initiative .. 67 Table 7 - Frequency of citation of leadership behaviours according to hierarchical level ... 68 Table 8 - Preferential leadership behaviours according to stage of lean implementation and leader’s hierarchical level ... 71 Table 9 - Appearance of lean practices in literature ... 97 Table 10 - Appearance of lean leadership behaviors in literature ... 99 Table 11 - Descriptive statistics of the research sample ... 101 Table 12 - Coefficients obtained from the OLS regression for each respondent and group identification ... 104 Table 13 – Mean values for behaviors and lean practices for each group according to each moment of data collection ... 105 Table 14 - Examples of comments from LLA, HLA and EHLA respondents at different periods of data collection ... 109
ME – Manufatura Enxuta LM – Lean Manufacturing LH – Lean Healthcare
MFV – Mapeamento do Fluxo de Valor STP – Sistema Toyota de Produção TPS – Toyota Production System
1 INTRODUÇÃO ... 29 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO ... 29 1.2 JUSTIFICATIVA DO TEMA ... 32 1.3 OBJETIVOS ... 34 1.4 ESTRATÉGIA DE PESQUISA ... 34 1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO ... 35 1.6 DELIMITAÇÕES DO TRABALHO ... 36 1.7 REFERÊNCIAS ... 37 2 ARTICLE 1 - Leadership behaviours in healthcare organisations undergoing a lean implementation: literature review and research directions ... 45 2.1 INTRODUCTION ... 46 2.2 LEAN HEALTHCARE ... 48 2.3 LEAN LEADERSHIP ... 50 2.4 METHODOLOGY ... 52 2.5 BIBLIOMETRIC ANALYSIS ... 54 2.6 RESULTS AND DISCUSSION ... 63 2.6.1 Lean leadership behaviors ... 63 2.6.2 Leader hierarchical level and lean leadership behaviors 67 2.6.3 Organisational maturity level and lean leadership behaviours ... 69
2.7 PREPOSITION OF PREFERENTIAL LEADERSHIP
BEHAVIOURS ... 71 2.8 CONCLUSION ... 73 2.9 REFERENCES (* indicates references included in the BP) . 75 3 ARTICLE 2 – Leader’s behaviors throughout the lean implementation process in healthcare organizations: a longitudinal study 94
3.1 INTRODUCTION ... 94 3.2 LITERATURE REVIEW ... 96
3.2.1 LH implementation ... 96 3.2.2 Lean leadership behaviors ... 98 3.3 RESEARCH METHOD ... 100 3.3.1 Questionnaire development and data collection... 101 3.3.2 Data analysis ... 103 3.4 RESULTS AND DISCUSSION ... 105 3.5 CONCLUSION ... 111 3.5.1 Theoretical contribution ... 112 3.5.2 Pratical implication ... 112 3.5.3 Limitations and future research ... 113 3.6 REFERENCES ... 114 4 FINAL CONSIDERATIONS ... 128 4.1 REFERENCES ... 130
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO
Nas últimas décadas, diferentes abordagens e metodologias de mudança foram desenvolvidas e implantadas nas organizações. Embora cada uma dessas metodologias tenha obtido sucesso de certa forma, elas ou são limitadas para uma melhoria isolada em um determinado aspecto, ou são ambíguas no que diz respeito à aplicação e implementação (PYZDEK, 2003). O Lean Manufacturing, ou Manufatura Enxuta (ME), é considerada uma das abordagens de gestão que envolve a melhoria contínua dos processos visando a redução dos desperdícios (WOMACK et al., 1992; TAYLOR et al., 2013). A filosofia enxuta derivou-se do Sistema Toyota de Produção (STP), que surgiu no início da década de 1950 no Japão (LIKER, 2005). A ME pode ser entendida como uma metodologia de trabalho que busca identificar processos e atividades que agregam valor e eliminar aquelas que não fazem parte do fluxo de valor de acordo com o ponto de vista do consumidor. Apesar de terem sido originalmente concebidos em empresas do ramo automotivo (WOMACK; JONES, 2004), a aplicação das práticas e princípios enxutos vêm ganhando popularidade e seus benefícios estão sendo observados em instituições de diferentes áreas, tais como serviços (BOWEN; YOUNGDAHL, 1998), escritórios (HINES; TAYLOR, 2000) e saúde (DICKSON et al., 2009).
A mudança inerente à ME afeta todos os aspectos e funções de uma organização (HOLM; ÅHLSTRÖM, 2010), transformando o funcionamento dos processos e influenciando seus elementos socioculturais (p.ex.: cultura organizacional, comportamentos, modelos mentais, entre outros) que costumam ser a parte intangível da mudança (HINES et al., 2004). A ME difere de outras metodologias por não ser somente uma coleção desconectada de princípios e recomendações; mas, sim, um roteiro claro e prático para mudanças equipado com uma abrangente caixa de ferramentas (ASHTIANI, 2016) associada a mudanças socioculturais na organização (BHASIN; BURCHER, 2006). Contudo, apesar da simplicidade e ampla disseminação das suas práticas, as iniciativas de implementação da ME geralmente falham devido à carência com que as organizações abordam os aspectos socioculturais necessários à mudança bem-sucedida (SAWHNEY; CHASON, 2008).
De acordo com Biazzo e Panizzolo (2000), uma metodologia de trabalho baseada nos princípios da ME está diretamente relacionada à
flexibilidade e participação das pessoas. Essa participação pode ser incentivada por meio do reposicionamento dos níveis hierárquicos nos quais as decisões são tomadas aproximando-as do ponto de agregação de valor e gerando um aumento da integração das tarefas, desenvolvimento de um sistema horizontal de comunicação e maior confiança e trabalho em equipe (OHNO, 1997). Assim, tratar da atenção dada às pessoas e o efeito de um sistema em mudança sobre a liderança são fatores fundamentais em uma abordagem de gestão de mudança para uma ME (BESSANT; FRANCIS, 1999). De fato, estudos realizados sobre mudança organizacional vêm salientando que um pré-requisito para o sucesso de um processo de transição para a ME é a existência de uma liderança forte e uma visão estratégica bem definida (BHASIN, 2012; LIKER; BALLÉ, 2013; DOMBROWSKI; MIELKE, 2014); havendo um consenso sobre o papel da liderança como um imperativo para tal mudança (BODEK, 2008; MANN, 2009; HOLM; ÅHLSTRÖM, 2010; AHMED, 2013; DOMBROWSKI; MIELKE, 2014). Shook (2010) afirma que os líderes desempenham um papel fundamental no estabelecimento da ME. De acordo com Dombrowski e Mielke (2014), a forma como os líderes agem e se comportam influenciam nas atitudes e comportamentos dos liderados, estabelecendo a cultura predominante dentro da organização em implementação da ME. Assim, a participação efetiva da liderança nesse processo é de fundamental importância, visto que há a necessidade de mudar não somente os processos, mas também os modos tradicionais de gestão inerentes ao sistema produtivo (LAURIA, 2013).
Particularmente na área da saúde, na qual as organizações estão experimentando um aumento acelerado da demanda com o envelhecimento da população e crescente escassez de recursos, abordagens que gerenciem e facilitem a implementação de melhorias se mostram necessárias. A gestão dessas organizações apresenta como característica incomum os riscos que envolvem a saúde dos pacientes, funcionários, visitantes, entre outros (GRABAN, 2013). Apesar de demonstrar avanços notáveis em tecnologia e tratamento, a área de saúde se mostra repleta de ineficiências e erros (TANER et al., 2007). Entre as instituições contemporâneas, a hospitalar apresenta algumas barreiras para mudanças, dentre as quais pode-se citar os baixos níveis de interação entre profissionais e departamentos, a fragmentação das práticas clínicas, grande subordinação dos usuários aos serviços de saúde e a pouca autoridade dos gestores sobre as organizações (MENDES, 2011). Diante desse cenário, diversos hospitais têm buscado novas técnicas para reduzir custos, eliminar desperdícios, aumentar a
qualidade no atendimento e prestação dos serviços, reduzir falhas, complexidade e variabilidade de processos e capacitar seus gestores. Nesse sentido, a adaptação dos princípios e práticas da ME à gestão hospitalar vem sendo uma maneira de abordar tais problemáticas (GRABAN, 2013). Tal adaptação e adoção por parte dos serviços de saúde pode ser exemplificada através de análises do fluxo de atividades, técnicas de mapeamento de processos e redução dos desperdícios (FINE et al., 2009), cuja abordagem é chamada de Lean Healthcare (LH) ou Serviços de Sáude Enxutos. No entanto, muitas vezes o LH é empregado como uma abordagem de melhoria de processos e tende a concentrar-se apenas em ferramentas e técnicas não necessariamente alinhadas com os fatores sócio-culturais da organização (RADNOR et al., 2012).
A literatura sobre implementação do LH (p.ex.: SPEAR, 2005; RADNOR et al., 2012; TOUSSAINT et al., 2012; GRABAN, 2013) reporta seus efeitos positivos sobre o desempenho operacional. Análogo à implementação da ME, Simon e Canacari (2012) destacam a importância do líder para o sucesso do LH, uma vez que este deve enfatizar soluções para problemas ao invés de atribuir culpa; assegurar a composição multidisciplinar apropriada da equipe para envolver todos os interessados, gerando assim respeito mútuo; ser capaz de motivar e energizar a equipe; e dar aos funcionários a oportunidade de expressar suas ideias e sugestões em um ambiente aberto, amigável e estruturado, onde sua participação é valorizada. De acordo com Grove et al. (2010), a falta de comunicação e uma liderança fraca representam barreiras para a implementação enxuta bem-sucedida em organizações de saúde. Em seu estudo de caso, os pesquisadores não conseguiram identificar com clareza o responsável por liderar a implementação enxuta na organização de saúde. Vários autores argumentam que os benefícios do LH só podem ser sustentados se as habilidades de resolução de problemas dos profissionais de saúde e suas equipes forem incentivadas pela liderança (MANN, 2009; BAIRD et al., 2011; SIMON; CANACARI, 2012; MORROW et al., 2012; DAVIS; ADAMS, 2012; DOMBROWSKI; MIELKE, 2014).
Assim, compreender como os comportamentos dos líderes inseridos na área de saúde podem corroborar ou inibir a implementação do LH torna-se essencial para obtenção de benefícios tanto no curto quanto longo prazo. Além disso, a identificação dos obstáculos e desafios voltados às lideranças de organizações de saúde desencadeou a necessidade de investigar se a efetividade de tais comportamentos pode ser dependente da situação ou maturidade de implementação do LH.
1.2 JUSTIFICATIVA DO TEMA
De acordo com Liker e Convis (2012) a fórmula para o sucesso alcançado pela Toyota é um investimento completo, demorado e dispendioso no desenvolvimento de cada membro da organização e uma crença profunda de que os funcionários são o recurso mais valioso da empresa. Nesse sentido, o papel de um líder enxuto é estar aberto ao desenvolvimento pessoal necessário para inspirar e apoiar seus subordinados no seu desenvolvimento e superação de obstáculos. Além disso, espera-se que estes líderes apresentem desafios e objetivos para suas equipes de modo a proporcionar oportunidades de aprendizado e aprimoramento através da melhoria contínua dos processos (TRENKNER, 2016).
Evidências literárias indicam que líderes envolvidos no processo de implementação enxuta eventualmente falham ao demonstrarem os comportamentos exigidos ao longo da mudança (DOMBROWSKI; MIELKE, 2014). De um modo geral, as empresas costumam obter ganhos nos primeiros anos após o início da implementação enxuta, concentrando-se principalmente na eliminação de desperdícios através da introdução de várias práticas, tais como 5S, Gestão Visual, Kaizen, e o Mapeamento do Fluxo de Valor (MFV) (WOMACK; JONES, 2004). No entanto, ao avançar na implementação, mudanças fundamentalmente comportamentais começam a ser demandadas, o que acaba travando o processo de mudança ou até mesmo fazendo com que os líderes regridam a modos anteriores de gestão (DOMBROWSKI; MIELKE, 2014). Mann (2009) sugere que 80% do esforço da transformação enxuta é gasto em mudar comportamentos dos líderes e, em última análise, sua mentalidade, enquanto apenas 20% do esforço está associado com as práticas e ferramentas. Assim, a liderança deve ser um elo importante entre a redução de desperdícios e a melhoria contínua (DOMBROWSKI; MIELKE, 2014).
A importância da liderança enxuta e como implementá-la na prática são descritas por diversos autores (EMILIANI, 2008; FOUND et al., 2009; CIARNIENE; VIENAZINDIENE, 2012; DOMBROWSKI; MIELKE, 2014; VAN DUN et al., 2015; HOLTSKOG et al., 2016; LODGAARD et al., 2016). Muitos destes estudos têm abordado os níveis de maturidade da implementação enxuta e, em geral, enfatizam as características dos líderes que contribuem ou inibem uma implementação bem-sucedida (KARLSSON; AHLSTOM, 1996; SHAH; WARD, 2007; WAN; CHEN, 2008). No entanto, os autores
comparam estes atributos com uma empresa de maturidade elevada em práticas enxutas, como a Toyota (MARKSBERRY; HUGHES, 2011), e não levam em consideração o processo evolutivo na mentalidade, o comportamento dos indivíduos ao longo do processo e como essas mudanças afetam a implementação.
Além disso, evidências que tratem de forma holística o relacionamento entre liderança e implementação enxuta ainda são escassas (TORTORELLA et al., 2016), principalmente no contexto de implementação do LH (DELLIFRAINE et al., 2010). As poucas pesquisas desenvolvidas são baseadas em estudos de caso, cujos resultados apresentam limitação quanto a sua generalização (SOUZA, 2009). Descrições detalhadas das características desejadas e estilos de liderança envolvidos com o processo de implementação do LH não foram desenvolvidos (POKSINSKA et al., 2013).
Em termos práticos, a implementação do LH implica em dificuldades específicas que se diferenciam do contexto manufatureiro. Observa-se que no ambiente hospitalar os profissionais de saúde ao assumirem posições de chefia também necessitam estar preparados para exercerem liderança, a qual é um elemento essencial para implementação do LH (POKSINSKA et al., 2013). Desta forma, além de buscar atender as necessidades básicas dos pacientes e suas famílias, este líder deve ser capaz de influenciar sua equipe e gerenciar conflitos (AMESTOY et al., 2014). No entanto, conforme afirmado por Barraza e Pujol (2010), organizações da área de saúde geralmente apresentam certa relutância na adoção de práticas formais de controle e gerenciamento. A justificativa para isso é que o treinamento de pessoal nos setores de saúde não enfatiza o desenvolvimento de habilidades gerenciais. Esses profissionais geralmente possuem conhecimentos técnicos que se concentram somente em aspectos relacionados ao desempenho das tarefas de saúde, em vez da análise de processos de uma perspectiva horizontal. Além disso, apesar da crescente pressão para um melhor desempenho dos serviços públicos, a diferença na mentalidade dos gerentes nos setores público e privado ainda é grande. Enquanto no setor privado, os gerentes devem melhorar e otimizar recursos para sustentar financeiramente seus negócios, as operações do setor público geralmente são apoiadas por instituições governamentais, cujos objetivos principais não envolvem necessariamente lucros financeiros ou desempenho comercial (BARRAZA; PUJOL, 2010).
Desta forma, a questão de pesquisa explorada ao longo deste estudo foi: Como o processo de implementação enxuta em serviços de saúde influencia os comportamentos dos líderes? Para responder essa
pergunta, uma revisão da literatura foi realizada com o objetivo de identificar os estilos de liderança existentes e comportamentos que contribuem ou inibem uma implementação do LH bem-sucedida, e então compreender como a percepção dos líderes desenvolve-se ao longo da implementação do LH. Ao fim da pesquisa, a partir do desenvolvimento de um estudo longitudinal, pretende-se verificar de um modo amplo como ocorre o relacionamento entre os comportamentos dos líderes sob diferentes cenários e a implementação do LH.
1.3 OBJETIVOS
O objetivo geral deste trabalho é analisar como a implementação do LH influencia os comportamentos dos líderes de organizações de serviços de saúde.
Como objetivos específicos pode-se destacar:
a) Realizar levantamento da literatura e identificar os comportamentos de liderança que contribuem ou inibem uma implementação enxuta bem-sucedida em ambientes hospitalares;
b) Identificar comportamentos de liderança preferenciais de acordo com diferentes variáveis contextuais;
c) Realizar uma análise longitudinal a fim de identificar como as percepções e comportamentos dos líderes mudam ao longo da implementação enxuta em uma organização de saúde.
1.4 ESTRATÉGIA DE PESQUISA
Neste trabalho, a pesquisa é classificada de acordo com os seguintes critérios: natureza da pesquisa, objetivos, procedimentos técnicos e forma de abordagem do problema. Quanto à natureza, a pesquisa classifica-se como básica, visto que busca gerar conhecimentos sobre o tema liderança enxuta, propondo novas abordagens (SILVA; MENEZES, 2005).
Inicialmente, o estudo teve ainda um caráter exploratório pois envolveu um levantamento bibliográfico e a análise de exemplos a fim de proporcionar maior familiaridade com o problema e torná-lo mais explícito (GIL, 1991), como pode ser observado no Artigo 1. Em seguida, buscou-se entender em maior profundidade as relações entre as práticas dos líderes e a implementação enxuta, fase que possui caráter descritivo. A pesquisa descritiva visa descrever as características de
determinada população ou fenômeno ou estabelecer relações entre variáveis, através de técnicas padronizadas de coleta de dados (SILVA; MENEZES, 2005). Para isso, no Artigo 2, utilizou-se questionários e a observação sistemática para a coleta de dados, a fim de compreender como as atitudes, comportamentos e percepções dos líderes mudam ao longo do processo de implementação.
Em termos de abordagem, a pesquisa é classificada como qualitativa e quantitativa. Qualitativa porque lida principalmente com dados originados de revisões da literatura e levantamentos em forma de questionários, com ênfase na interpretação subjetiva dos indivíduos. Além disso, houve uma necessidade de se traduzir em dados numéricos as opiniões e informações coletadas a fim de alimentar o modelo de simulação desenvolvido, classificando parte do estudo como quantitativo (BRYMAN, 1989; CRESWELL, 2003).
1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO
O método do trabalho consiste na solução do problema de pesquisa por meio da apresentação de dois artigos. Sendo assim, a etapa de contextualização, justificativa de pesquisa e definição do problema foi apresentada ao longo deste capítulo introdutório com o objetivo de suportar a etapa subsequente de desenvolvimento da teoria e consequente proposição de metodologia de pesquisa. Posteriormente nos Capítulos 2 e 3 são desenvolvidos os artigos centrais que atendem aos objetivos especificados no Capítulo 1, conforme observado no Quadro 1.
No Artigo 1, a partir de um levantamento da literatura relacionado aos tipos de liderança, práticas e comportamentos dos líderes em empresas de implementação enxuta, realizou-se uma análise dos fatores que favorecem ou inibem o processo de mudança no contexto de serviços de saúde. Em seguida o Artigo 2 apresenta um estudo longitudinal sobre como as percepções, comportamentos e atitudes dos líderes mudam em organizações de saúde ao logo do processo de implementação enxuta. Para isso foram realizados questionários e entrevistas com os líderes de uma organização de saúde e uma empresa manufatureira em diversos momentos de sua implementação enxuta, de forma a proporcionar o acompanhamento de sua evolução. O último capítulo apresenta as discussões finais e conclusões, assim como sugestões para trabalhos futuros.
Quadro 1 - Divisão da Estrutura do Trabalho.
Objetivo Questão de Pesquisa
Revisão Teórica Método de Pesquisa Artigo 1 a) Compreensão do estado da arte sobre comportamentos de liderança em empresas de implementação enxuta na área de saúde; b) Identificação de comportamentos de liderança preferenciais de acordo com diferentes variáveis contextuais. Quais os comportamentos de liderança que favorecem a implementação enxuta em instituições de saúde? i) Comportamentos de líderes em empresas de implementação enxuta na área de saúde 1) Revisão sistemática da literatura 2) Pesquisa teórica qualitativa Artigo 2 c) Investigar como as percepções, comportamentos e atitudes dos líderes mudam em organizações de saúde ao longo do processo de implementação enxuta. Como as percepções dos líderes mudam ao longo do processo de implementação enxuta? i) Liderança Lean 1) Pesquisa qualitativa: entrevistas semi-estruturadas com profissionais 2) Pesquisa quantitativa e análise comparativa Fonte: Autora (2019) 1.6 DELIMITAÇÕES DO TRABALHO
Apesar de uma série de medidas tenham sido utilizadas com o objetivo de assegurar o caráter científico do presente trabalho, é importante destacar algumas delimitações referentes ao método de trabalho e de pesquisa adotados, as quais serão descritas a seguir.
Primeiramente, observa-se que a revisão da literatura foi realizada de forma comparativa entre o ambiente hospitalar e o manufatureiro. Dessa forma, não foram incluídas na pesquisa analises relacionadas à implementação enxuta em outros ambientes. Da mesma forma, o método proposto não busca estudar aspectos relacionados ao desempenho da organização resultantes do processo de implementação enxuta. Assim, a pesquisa não se propõe a vincular a importância dos comportamentos dos líderes com indicadores de desempenho da organização de saúde em estudo.
Além disso, a verificação dos resultados obtidos pelo método proposto tem aplicação limitada a alguns departamentos do hospital. Nesse sentido, tanto a adoção dos comportamentos de liderança enxutos quanto o nível de implementação da filosofia enxuta se restringem à percepção dos líderes dos setores participantes, e podem não refletir a realidade da organização de saúde como um todo. Tal premissa se justifica visto o tamanho reduzido de amostra utilizada, fazendo com que seus resultados sejam específicos ao cenário estudado.
Por fim, como este estudo se limita a analisar os comportamentos de líderes em serviços de saúde. No entanto, é importante ter em mente que, ao implementar o LH em ambientes e sistemas de grande complexidade, tais como serviços de saúde, pequenas mudanças podem gerar situações não esperadas, uma vez que esses sistemas são compostos por relações entre processos difíceis de analisar e predizer (SAURIN et al., 2013).
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2 ARTICLE 1 - Leadership behaviours in healthcare organisations undergoing a lean implementation: literature review and research directions
Amanda Gundes de Almeida Guilherme Luz Tortorella Desirée Hermina van Dun
Abstract: A lean implementation entails an organisational change process that affects how people work, who they work with, their position in the organisation, their interests and goals (KAPLAN et al., 2014). It involves more than just changes in the technical and physical aspects of the organisational environment, but also the socio-cultural aspects should be taken into account (VAN DUN; WILDEROM, 2012; TORTORELLA; FOGLIATTO, 2014). In this sense, leaders play a crucial role in the comprehension and establishment of the underlying lean culture (SHOOK, 2010). Thus, this article aims at identifying, through a systematic literature review, the leadership behaviours that favour Lean Healthcare (LH) implementation. We compare the resulting behaviours to those found in manufacturing and service environments. The body of knowledge on lean leadership behaviours within the healthcare context is, indeed, much less shallower than manufacturing/service. This systematic literature review compares contextual similarities and differences of leader behaviours across various hierarchical levels and lean maturity levels. Since healthcare organisations are generally unique, the successful implementation of Lean Healthcare likely demands typical supportive leader behaviours at all hierarchical levels. However, the 107 reviewed articles indicate that most of the healthcare leader behaviours are similar to those of manufacturing leaders, but more relations-oriented in the early lean stages, rather than task-oriented. As most healthcare studies examined leaders at the operational and tactical levels, future multi-level research should also study strategical managers and the longitudinal effects of their behaviours. This study contributes to describe effective lean leadership behaviours within healthcare organisations: which is high time given the waste of human resources in this sector.
2.1 INTRODUCTION
Healthcare organisations face increasingly pressures and challenges to improve their service in terms of quality, time, costs, etc (SOUZA; PIDD, 2011). In this sense, there is the ‘need’ for the application of improvement approaches that lead the healthcare organisation towards such desired achievements. One of the most deemed continuous improvement approaches is Lean Manufacturing (LM), which aims at systematically reduce waste through the establishment of a continuous improvement culture (WOMACK et al., 1990; TAYLOR et al., 2013). LM has been originally conceived in the automotive sector, but its adaptation and benefits have already been evidenced in companies from several different sectors, such as offices (HINES; TAYLOR, 2000), services (BOWEN; YOUNGDAHL, 1998) and healthcare (DICKSON et al., 2009a). More recently, healthcare organisations have been applying LM practices and its underlying principles in order to obtain similar benefits (YOUNG et al., 2004; KIM et al., 2006). Such adaptation and implementation in the healthcare area has been coined as Lean Healthcare (LH) (WOMACK; JONES, 2003; GRABAN, 2011).
LH implementation can be justified due to several reasons such as poor quality of service provided, lack of patient safety, long waiting periods, poor service, medical errors, inconsistent medication and incorrect teams (DAHLGAARD et al., 2011). Previous researchers (e.g. IOM, 2001; JIMMERSON et al., 2005; DICKSON et al., 2009a; SOUZA; PIDD, 2011) have also claimed that LH may help to increase efficiency, stimulate employee engagement, reduce incidents and improve financial performance. However, despite these benefits, few healthcare organisations have fully adopted LH as their strategic and philosophic way of operating and managing. Further, the few hospitals that successfully implemented LH principles and practices approached its improvement initiatives from a narrow perspective, solely impacting a few areas or departments without systemically affecting processes (CHALICE, 2007).
Additionally, a lean implementation entails an organisational change process that affects how people work, who they work with, their position in the organisation, their interests and goals (KAPLAN et al., 2014). It involves more than just changes in the technical and physical aspects of the organisational environment, but also the socio-cultural aspects should be taken into account (TORTORELLA; FOGLIATTO, 2014). In this sense, leaders play a crucial role in the comprehension and
establishment of the underlying Lean culture (BHASIN; BURCHER, 2006; SHOOK, 2010). Previous studies that have focused on leadership in organisations undergoing a lean implementation (e.g. WOMACK; JONES, 2003; SPEAR, 2005) highlighted the importance of managerial attributes and behaviours such as commitment and communication skills. A common belief is that leaders in such organisations must be cooperative, delegators and work towards motivating their employees (ANGELIS et al., 2011; PAMFILIE et al., 2012). Particularly for healthcare organisations, researchers (e.g. EMILIANI, 2008; MANN, 2009; SOUZA; PIDD, 2011; COLLAR et al., 2012) have claimed that lack of leadership skills and behaviours is one of the main causes for failures in LH implementation.
However, since LH is a relatively recent phenomenon, the quantity and quality of relevant literature about the leadership behaviours in this context are still limited. The scarcity of studies makes it difficult for healthcare organisations to establish and reinforce necessary leadership skills and behaviours (POKSINSKA et al., 2013), hence providing effective training for their leaders. Further, as suggested by Tortorella et al. (2017a), personnel training in healthcare organisations does not emphasize the development of leadership skills. These types of professionals usually have specific competences that tend to prioritize technical aspects related to healthcare task performance rather than leadership behaviors and soft skills necessary to support a successful management. Thus, based on the aforementioned arguments, one research question can be raised: “what are the leadership behaviours that favour LH implementation?”. Following Szabo et al. (2001), leader behaviours were defined as specific observable verbal and nonverbal actions of managers when interacting with their followers within the organizational context.
To answer the research question, this article aims at identifying, through a systematic literature review, the leadership behaviours that affect the LH implementation. The literature review is the most applied method applied in order to reinforce the proposed research problem and justify the differential of the proposal from the reorganisation of existing knowledge in the literature and the identification of gaps in the area (PARÉ et al., 2015). Further, since lean implementation is relatively more recent in healthcare than manufacturing environments, we intend to undertake a comparative analysis of the literature with respect to leadership behaviours in both scenarios. Such comparison allows to verify convergences and complementarities between both contexts, in order to provide a deeper understanding of how leaders’ behaviours may
differ according to organisations’ maturity on lean implementation. Therefore, we propose to analyse the literature on lean leadership from three different theoretical lenses: (i) leadership behaviours, since these are argued to be key for reinforcing the proper organisational culture for a lean implementation (BHASIN; BURCHER, 2006; MANN, 2009); (ii) leadership hierarchic level, in order to verify how the expected behaviours may differ according to leaders’ role (TORTORELLA et al., 2017a; TORTORELLA; FOGLIATTO, 2017); and (iii) company’s maturity level with regards to lean implementation, since it may influence employees comprehension and the adoption level of lean practices (MARODIN; SAURIN, 2013). Finally, research gaps in the area under study are highlighted, providing future research directions.
Besides this introduction, the rest of this article is structured as follows. Section 2.2 conceptualizes LH, highlighting its principles and critical success factors. Section 2.3 describes the characteristics of the leader of successful companies in lean implementation. Section 2.4 presents the adopted literature review method and section 2.5 the bibliometric analysis results. The research results are discussed in section 2.6. Finally, section 2.7 presents the proposed behaviours and section 2.8 the final conclusions.
2.2 LEAN HEALTHCARE
LH is considered a management approach that develops a culture based on patient and stakeholders’ satisfaction through the application of a continuous improvement and learning environment, in which all employees actively participate in identifying, reducing and eliminating waste to improve the flow of people, information or goods in the healthcare organization (SOUZA, 2009; DAHLGAARD et al., 2011). The application of the lean philosophy in healthcare organisations is still at an early stage of development compared to the automotive industry (RADNOR et al., 2012). In this sense, Figure 1 shows the evolution of lean thinking since its initial application in the automotive industry up to its diffusion to areas such as operations management, services and healthcare.
Initial studies describing LH adoption initiatives can be characterized as theoretical propositions without empirical validation (SOUZA, 2009). Most of them discussed the application of LM practices in healthcare context based on common sense and generic experiences. Only after 2002, scientific studies containing some evidence of LH implementation were published (e.g. ALLWAY;
CORBETT, 2002; BUSHELL; SHELEST, 2002). In January of 2006 in the UK, the first event for the diffusion of LH, called the Lean Healthcare Forum, took place. Despite initial scepticism, healthcare organisations have been gradually becoming aware of the importance of LH to solve problems related to quality, costs, safety, employee and patient satisfaction, etc. (FEINSTEIN et al., 2002).
Figure 1 - Historical perspective of lean practices in healthcare services
Source: Souza (2009) apud Laursen et al. (2003)
In the recent years, a greater number of publications that report the application and results of LH implementation are emerging (e.g. JONES, 2006; KIM et al, 2006; DICKSON et al., 2009a; HOLM; AHLSTROM, 2010). In addition, there are reports of healthcare organisations that applied LH in their activities and processes with diverse results (RUTLEDGE et al, 2010; RENTON et al., 2012). Among the benefits of LH cited in the literature, there are: reduced waiting time, improved quality of service, eliminating redundant processes, improved work environment, increased employee motivation and improved communication between units (WARING; BISHOP, 2010; RADNOR et al, 2012).
The implementation of LH requires the prioritization of patients, identification of what is value for them, elimination of the root causes of waste and minimization of lead times (SPEAR, 2005; TOUSSAINT et al., 2012). A study carried out by the Institute of Medicine (IOM, 2001) concludes that, in order to add value to healthcare services, the implementation of LH should be guided by six objectives: safety, efficacy, focus on the patient, punctuality, efficiency and equality. Holden (2011) presents nine success factors related to LH implementation, such as: (i) be prepared to change; (ii) use an approach
focused on human factor; (iii) ensure the expertise; (iv) obtain the support of the leadership and resource allocation; (v) provide leadership; (vi) target a change in culture; (vii) adapt the lean philosophy to the organisation's context; (viii) continuously improve; and (ix) learn from previous experiences.
It is noteworthy that, according to Dahlgaard and Dahlgaard-Park (2006), LH implementation is usually so focused on changing processes and controlling costs that it may lose its perspective on people. However, Ballé and Régnier (2007) emphasize that the real purpose of LH is to develop a culture in which the employees are empowered and encouraged to make improvements. Thus, they should focus not only in taking care for patients, but also in finding ways to improve the provided service (SPEAR, 2005). However, these behaviours entail the development of cultural change that is often neglected by organisations (RADNOR et al., 2012).
2.3 LEAN LEADERSHIP
A successful lean implementation requires a deep cultural transformation lapidated by organisation’s leaders. Further, lean practices adoption creates expectations regarding leadership’s attributes and behaviours (HOUSE et al., 2004; LIKER, 2004; SCHEIN, 2004). Liker (2004) reinforces that manager’s role is to change the organisational culture through actual involvement in the waste identification and elimination. In this sense, according to Dombrowski and Mielke (2014), the way leaders act and behave influence the attitudes of their team members, being a behavioural model to achieve a long-term continuous improvement culture. Thus, leadership is mentioned in several studies as a facilitator or inhibitor for a successful lean implementation (e.g. YOUNG et al., 2004; WOMACK et al., 2005; JIMMERSON et al., 2005; SOUZA, 2009; DOSS; ORR, 2007; MANN, 2009; SOUZA; PIDD, 2011; STEED, 2012; KAPLAN et al., 2014; SAMUEL; NOVAK-WEEKLEY, 2014).
According to Liker and Convis (2012), the root cause of failure in many lean implementation initiatives is related to leadership. Since LM practices need to be adapted according to organisation's contextual characteristics, leaders and managers have a crucial role in establishing a long-term vision and promoting people commitment (JENNER, 1998). A common belief is that leaders in organisations that are implementing LM should be cooperative, delegators, and excellent motivators of personnel (ANGELIS et al., 2011; PAMFILIE et al., 2012). However,
