TÍTULO: ANÁLISE COMPARATIVA DE DOIS MODELOS DE AVALIAÇÃO DE DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: FISIOTERAPIA SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): ANA PAULA VALERIANO MEDEIROS AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): LEANDRO LAZZARESCHI ORIENTADOR(ES):
RESUMO
No Brasil, as afecções do aparelho locomotor são as causas mais frequentes de dor. A mensuração da dor é considerada pelos profissionais atuantes na área da saúde, seja na pesquisa seja na assistência, um grande desafio no que diz respeito aos aspectos subjetivos, complexos e multidimensionais da dor. O objetivo do presente trabalho e comparar o modelo de avaliação de dor difusa com a escala de dor numérica. Tratou-se de um estudo clínico transversal com intervenção única, não randomizado, baseado em aprimoramento de novas formas diagnósticas. Os procedimentos adotados basearam-se em uma avaliação onde foram colhidos os dados pessoais e de identificação e preenchimento dos critérios de inclusão; foi aplicada a Escala Numérica de Dor11 e feita a avaliação da amplitude de movimento da região com dor, utilizando o goniômetro. Tratou-se de uma amostra heterogênea composta por 120 voluntários com média de idade de 45,95 ± 20,2. Observou-se que havia correlação forte entre os valores da FUMPS, e os valores da Escala Numérica de Dor para a articulação de tornozelo (r=0,77), seguida de correlação moderada para ombro (r=0,50) e punho com (r=0,42). Além de uma fraca correlação para as articulações de cervical (r=-0,17), lombar (r=0,14) e joelho (r=0,02). A utilização da informática pode possibilitar ganhos de informação, melhora do desempenho, atendimento e suporte ao paciente.
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como um estado completo de bem estar físico, mental e social e não meramente como ausência de dor, doença ou enfermidade1, 2,3.
A interpretação da dor envolve aspectos culturais, sensitivos, cognitivos, comportamentais e sociais, podendo ser definida como uma experiência subjetiva, dentro de um evento multifatorial9. Muitas pessoas carregam consigo mais de uma experiência no que diz respeito à dor na mesma ou em diferentes regiões corporais.
Conceitualmente, a Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP) define a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável que é descrita em termos de lesões teciduais, reais ou potenciais.
No Brasil, as afecções do aparelho locomotor são as causas mais frequentes de dor. Os músculos esqueléticos representam por 40% do peso corporal e são os órgãos funcionais mais comuns do corpo humano. Estima-se que 40% dos indivíduos manifestarão dor
musculoesquelética crônica em algum momento da vida 7,16.
Em decorrência da dor musculoesquelética a amplitude de movimento diminui, e, cerca de 50% a 60% dos pacientes tornam-se parcial ou totalmente incapacitados, transitória ou permanentemente23.
A mensuração da dor é considerada pelos profissionais atuantes na área da saúde, seja na pesquisa seja na assistência, um grande desafio no que diz respeito aos aspectos subjetivos, complexos e multidimensionais da dor. Entretanto, nas últimas décadas, observou-se um maior investimento na elaboração de abordagens para este fim, buscando revelar a incidência, duração e intensidade da dor percebida 24.
Essa mensuração pode ser dividida em quatro níveis, que incluem o nominal, o ordinal, o intervalar e o de razão apresentando tanto versões
unidimensionais como
multidimensionais25.
Se por um lado as escalas unidimensionais são mais conhecidas e aplicadas, por outro ainda são geradas muitas discussões e discordâncias relacionadas à subjetividade da sua classificação na avaliação da graduação da dor
preditiva para a indicação do tratamento mais efetivo24.
A teoria dos sistemas nebulosos (Fuzzy Systems Theory), também conhecida como lógica nebulosa, é utilizada para interpretar o modo aproximado de raciocínio humano, levá-lo para um formato numérico e obter respostas em ambiente de incertezas que servem de subsídio à tomada de decisão. Um sistema fuzzy baseado na lógica fuzzy. Também pode ser considerado como um tipo de sistema especialista, baseado em conhecimento25.
Conceitualmente, a Lógica Fuzzy pode ser definida como a lógica que suporta os modos de raciocínio que são aproximados, ao invés de exatos, ao contrário do Princípio da Não Contradição de tradição aristotélica (falso ou verdadeiro) e da álgebra booleana.
A construção deste sistema foi baseada na escala numérica de dor adotada e difundida mundialmente25, e na amplitude de movimento (ADM) representada pela ação dos músculos e componentes articulares do corpo humano34.
O Sistema Fuzzy é utilizado para interpretar o modo aproximado de raciocínio humano, levá-lo para um formato numérico e obter respostas
em ambiente de incertezas que servem de subsídio à tomada de decisão.
A abordagem proposta na Escala Fuzzy de Avaliação de Dor Músculo Esquelética (FUMPS) utiliza o método Mamdani (fig. 1) que permite representar o conhecimento heurístico de especialista(s) para a construção da base de regra.
Fig. 1. Modelo difuso para Avaliação de Dor
A construção deste sistema foi baseada na escala numérica de dor adotada e difundida mundialmente25, e na amplitude de movimento (ADM) representada pela ação dos músculos e componentes articulares do corpo humano34.
A variável de saída é dada pela quantificação da dor. Da mesma forma que as variáveis de entrada, a variável de saída utilizada na investigação diagnóstica da dor também assumem uma condição subjetiva. As variáveis são: normal, dor leve, dor moderada, dor intensa e dor máxima, estas
variáveis seguiram como base a escala numérica de dor25 para sua estratificação. Como a percepção da dor é um dado subjetivo e a avaliação da ADM dependerá da experiência e habilidade pessoal do avaliador, a teoria de conjuntos difusos se sobressai neste aspecto, pois permite a sobreposição de classes que participam os respectivos universos de discurso permitindo o raciocínio aproximado humano.
Objetivo
O objetivo do presente trabalho e comparar o modelo de avaliação de dor difusa com a escala de dor numérica.
Métodos
Tratou-se de um estudo clínico transversal com intervenção única, não randomizado, baseado em aprimoramento de novas formas diagnósticas. Os critérios de inclusão foram pacientes com diagnostico de dor musculoesquelética de ambos os gêneros, o critério de exclusão, portanto limitou-se em pacientes sem
o diagnóstico de dor
musculoesquelética e com déficit cognitivo.
A coleta de dados iniciou-se após aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Cruzeiro do Sul. Os procedimentos adotados basearam-se em uma avaliação onde foram colhidos os dados pessoais e de identificação e preenchimento dos critérios de inclusão; foi aplicada a Escala Numérica de Dor11 para classificar a intensidade da dor e realizada a avaliação da amplitude de movimento da região com dor, utilizando o goniômetro.
Os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que os protegem e os informam sobre todos os procedimentos ao quais os pacientes se submeteram.
Os dados da goniometria foram analisados através da (FUMPS) escala essa desenvolvida pelo o software MATLAB10 que resultou na quantificação da dor. Onde posteriormente determinou-se a correlação existente entre os valores de FUMPS e a escala numérica de dor através dos testes estatísticos de Coeficiente de Correlação.
Desenvolvimento
Tratou-se de uma amostra heterogênea composta por 120 voluntários com média de idade de
45,95 ± 20,2 anos sendo que 79 (65,83%) eram do sexo feminino e 41 (34,16%) do sexo masculino, caracterizados pela tabela 1.
Cinquenta e três pacientes (44,16%) referiram acentuação da dor ao realizar flexão da coluna lombar, sendo 39 (73,58%) pacientes do sexo feminino. Aos serem questionados sobre o uso de medicamentos para o controle da dor somente 35 (29,16%) afirmaram sua utilização.
Os pacientes que foram avaliados pela goniometria da articulação ombro, punho e joelho tiveram media de 3,43 anos como tempo de diagnóstico da dor.
Sobre a etiologia da dor musculoesquelética 80 (66,66%) pacientes relataram ter dor por espasmos musculares, 10 (8,33%) pacientes possuíam doenças reumatologias e 30 (25%) disseram ter
dores de origem por doenças ortopédicas.
Observou-se que havia correlação forte entre os valores da FUMPS, e os valores da Escala Numérica de Dor para a articulação de tornozelo (r=0,77), seguida de correlação moderada para ombro (r=0,50) e punho com (r=0,42). Além de uma fraca correlação para as articulações de cervical (r=-0,17), lombar (r=0,14) e joelho (r=0,02).
Resultados
Através das análises realizadas pelos Testes de Coeficiente de Correlação percebe-se que as medidas obtidas pelo FUMPS e a Escala numérica de dor estão fortemente correlacionadas de maneira positiva para a articulação de tornozelo, porem deve-se levar em
consideração o numero amostral que e significativamente baixo com apenas 5 (4,16%) pacientes como mostra a figura 2. O que não torna suficiente para afirmar que o resultado pode ser reproduzido em um número amostral maior, como ocorreu na articulação da coluna lombar que obteve 53 pacientes 10,6 vezes a mais do que a articulação do tornozelo onde observamos que a correlação foi expressivamente baixa. Foi
observado durante as avaliações que pacientes com graus de amplitude de movimento próximo ao esperado fisiologicamente, mencionavam valores na Escala de Dor Numérica elevados, sendo contraditório pelo fato de que, diversos estudos destacam o aspecto importante oriundo da dor musculoesquelética em que a diminuição da (ADM), pode gerar algumas perdas funcionais provisórias16, 17,18. Onde a melhora da mesma tem sido associada com redução do quadro álgico, que pode ser observado em muitos programas de tratamento e reabilitação12, 13. Em contrapartida as articulações do ombro e punho alcançaram correlação moderada pelos testes, como mostra a figura 3 e 4 onde a soma das amostras dessas articulações totalizam 36 (30%) pacientes.
Para a articulação da região cervical o teste mostrou correlação negativa, ou seja, os dados foram inversamente proporcionais, quanto maior a nota referida pelo paciente na Escala Numérica de Dor, o resultado era menor para a FUMPS.
Alguns fatores podem justificar o a falta de correlação significativa entre as duas escalas. Primeiramente o aspecto subjetivo da dor cada indivíduo aprende e utiliza este termo a partir de suas experiências anteriores14, 15. Com isso os pacientes revelam na Escala de Dor Numérica valores distintos e individuais. Outro aspecto que pode ter contribuído foi a realização da goniometria manual sendo uma das alternativas para mensurar a ADM o mecanismo empregue para obter a amplitude de movimento, a percepção da dor é aproximado, devido à imprecisão e incerteza introduzida pelo mecanismo de medição e a dependência na experiência pessoal e habilidade do avaliador, seja ele o próprio paciente, seja ele um profissional de saúde10. O uso do eletrogoniometro para esse fim parece ser uma alternativa, pois a sua validaçao e confiabilidade foram reconhecidas o que pode minimizar erros.
Conclusão
Ainda não se pode comprovar a correlação positiva entre as duas escalas pela escassez de amostras com números significantes. Contudo a Escala (FUMPS) apresenta se como um método acessível, simples, rápido e abrangente que pode vir a ser uma alternativa eficiente no atendimento ao pacientes com dor, visando contribuir para os conhecimentos científicos e tecnológicos que resultem em benefícios para a sociedade, em geral, e, em particular para a área de saúde.
A necessidade de entender e quantificar a dor é grande, pois apesar do crescente foco dirigido quase que exclusivamente ao alívio da dor, ainda nos deparamos com um grande número de pessoas que vivam com ela cronicamente.
A utilização da informática pode possibilitar ganhos de informação, melhora do desempenho, atendimento e suporte ao paciente.
Trabalhos como este, que utilizam técnicas de Inteligência Computacional disponibilizam o conhecimento de especialistas em softwares que podem ser utilizados em diferentes instituições e por outros
profissionais de saúde, o que é um grande benefício para a sociedade.
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