Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Odontologia de Piracicaba
DIEGO TETZNER FERNANDES
ESTUDO RETROSPECTIVO DE LESÕES VASCULARES BUCAIS TRATADAS NO OROCENTRO DA FOP/UNICAMP NO PERÍODO DE 1990 A 2010
Piracicaba 2016
DIEGO TETZNER FERNANDES
ESTUDO RETROSPECTIVO DE LESÕES VASCULARES BUCAIS TRATADAS NO OROCENTRO DA FOP/UNICAMP NO PERÍODO DE 1990 A 2010
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestre em Estomatopatologia, na Área de Concentração de Estomatologia.
Orientador: Prof. Dr. Márcio Ajudarte Lopes Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pelo aluno Diego Tetzner Fernandes e orientado pelo Prof. Dr. Márcio Ajudarte Lopes.
Piracicaba 2016
Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus pais, Carlos Alberto Neves Fernandes e Cristina Ap. Tetzner Fernandes, e aos meus irmãos, Matheus Tetzner Fernandes e Ramon Fernandes Neto, por todo amor, carinho, dedicação, educação e apoio, proporcionando além do necessário para que esta conquista se concretizasse.
A Anna Gabriella Camacho Presotto, pessoa que se tornou imprescindível durante estes anos, me ajudando, motivando e compartilhando cada momento desta etapa da minha vida. Obrigado por todos os ensinamentos, paciência e todo o amor concedido.
Agradecimentos Especiais
Agradeço a Deus por me proporcionar tantas conquistas e oportunidades, sempre me cercando de pessoas maravilhosas em todos os momentos.
A todos os pacientes que de alguma forma passaram por meus cuidados, os quais sempre serão a essência de todo meu trabalho e ambições. Serei eternamente grato pelos ensinamentos e confiança.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Marcio Ajudarte Lopes, por toda atenção, paciência, incentivo, oportunidades e valiosos ensinamentos, condizentes com a mais completa e verdadeira definição de educador. Um exemplo de professor, profissional e pessoa a ser seguida por toda vida.
Agradecimentos
À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa do Magnífico Reitor, Prof. Dr. José Tadeu Jorge.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa de seu Diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
À Coordenadora dos cursos de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Profa. Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury, e ao coordenador do Programa de pós-graduação em Estomatopatologia, Prof. Dr. Alan Roger dos Santos Silva.
À Coordenação do Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão da bolsa de mestrado.
Aos docentes das Áreas de Semiologia e Patologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Prof. Dr. Márcio Ajudarte Lopes, Prof. Dr. Alan Roger dos Santos Silva, Prof. Dr. Oslei Paes de Almeida, Prof. Dr. Pablo Agustín Vargas, Prof. Dr. Edgard Graner, Prof. Dr. Jacks Jorge Júnior, e Prof. Dr. Ricardo Della Coletta, por todos os ensinamentos a mim concedidos desde a graduação.
Aos funcionários, enfermeiras e médicos do Centro de Oncologia (CEON) do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, pelo acolhimento e respeitosa convivência durante esses anos. Em especial, agradeço ao Dr. Marcelo Brum, pelas oportunidades concedidas e riquíssima experiência adquirida ao acompanhá-lo.
A toda equipe do OROCENTRO, particularmente Aparecida Campion, Daniele Morelli, Dr. Rogério Elias de Andrade, Dra. Elisabete de Carvalho Correa e Dra. Maria Aparecida Mardegan, pela prazerosa convivência e amizade.
Aos colegas e amigos que fazem ou fizeram parte do programa de pós-graduação, em especial a Ana Carolina Pellicioli, Alicia Rumayor, Camilla Borges, Carine Oliveira, Carolina Carneiro, Celeste Sánchez, Cesar Rivera, Débora Pereira, Felipe Paiva, Fernanda Moreira, Fernanda Mariano, Florence Juana, Isabel Schausltz, José Laurentino, Juliana de Souza, Karina Morais, Leonardo Reis, Luciana Yamamoto, Marco Aurélio, Marisol Martínez, Marisol Galvis, Marcondes Sena, Mariana Paglioni, Maurício Dourado, Patrícia Fernandes, Priscilla Diniz, Raiza Vieira, Rebeca Nascimento, Rodrigo Neves, Renata Markman, Renato Assis, Vinícius Torregrossa, Wagner Gomes e Wilfredo González Arriagada. Agradeço pelos ótimos momentos compartilhados, ajuda e valiosa aprendizagem.
Aos meus irmãos da banda, Guilherme Bisca, André Abreu, Vitor Penteado, Alexandre Bosco e Lucas Calheiros, amigos responsáveis pela realização de um sonho que venho vivenciando há tantos anos. Obrigado pelo companheirismo e por todos os momentos de trabalho e diversão.
A Ana Maria Camacho Presotto, Odair Antonio Presotto e João Gabriel Camacho Presotto, que me acolheram em sua família durante todo este período.
A todos os profissionais, familiares, amigos e demais pessoas que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi descrever as características das lesões vasculares orais tratadas nos pacientes do Orocentro da FOP/UNICAMP. No Período de 1990 a 2010 foram tratados 187 pacientes com lesões vasculares orais, sendo 97 com cirurgia e 90 pacientes tratados exclusivamente com escleroterapia. A faixa etária mais acometida foi de 41 a 70 anos. Não houve predileção por gênero e cerca de 85% dos pacientes eram leucodermas. Aumento de volume foi a queixa mais comum, relatada por aproximadamente 60% dos pacientes. Cerca de metade dos pacientes tratados com cirurgia (55,8%) apresentaram tempo de queixa menor ou igual a 1 ano. Por outro lado, 67,9% dos pacientes tratados com escleroterapia relataram um tempo de queixa maior que 1 ano. Quanto à localização, observou-se uma maior ocorrência em lábios (49,5% das lesões tratadas com cirurgia e 61,1% das lesões tratadas com escleroterapia). Com relação ao aspecto clínico das lesões, cerca de 77% foram classificadas como nódulos e mais de 83% das lesões eram assintomáticas. Metade das lesões tratadas com cirurgia tinha tamanho menor ou igual a 0,5 cm (52,6%), enquanto que 46,7% das tratadas com escleroterapia tinham um tamanho entre 0,5 cm e 1,0 cm. Com relação à análise microscópica das lesões tratadas cirurgicamente, a maioria foi diagnosticada como hemangioma e variz. Em metade dos pacientes tratados por escleroterapia foi administrada apenas 1 aplicação de OE, e as doses das aplicações variaram de acordo com o tamanho da lesão e número de aplicações. A grande maioria dos pacientes apresentou bons resultados nos dois tipos de tratamento. Concluiu-se que lesões vasculares acometem uma ampla faixa etária, sem predileção por gênero. Clinicamente apresentam-se geralmente como aumento de volume nodular, assintomático, de tamanho variável e são localizadas com maior frequência em lábios, mucosa jugal e língua. Tanto o tratamento cirúrgico como o tratamento por escleroterapia com OE são eficazes quando corretamente empregados nestes tipos de lesões.
Palavras-chave: Hemangioma. Varizes. Procedimentos Cirúrgicos Vasculares. Escleroterapia.
ABSTRACT
The objective of this study was to describe the characteristics of oral vascular lesions treated at Orocentro FOP/UNICAMP. From 1990 to 2010, 187 patients with oral vascular lesions were treated, 97 of which with surgery and 90 exclusively with sclerotherapy. The most affected age group was 41 to 70 years. There was no gender predilection and about 85% of the patients were Caucasian. Swelling was the most common complaint reported by approximately 60% of the patients. About half of the patients treated with surgery (55.8%) had a period of complaint equal or inferior to 1 year. On the other hand, 67.9% of patients treated with sclerotherapy reported a period higher than 1 year. As for location, there was a higher occurrence in the lips (49.5% of lesions treated with surgery and 61.1% of lesions treated with sclerotherapy). Regarding the clinical feature of the lesions, about 77% were classified as nodules and more than 83% of the lesions were asymptomatic. Half of the lesions treated with surgery were smaller or equal to 0.5 cm (52.6%), while 46.7% of those treated with sclerotherapy measured between 0.5 cm and 1.0 cm. Regarding the microscopic analysis of the surgically treated lesions, the majority were diagnosed as hemangioma and varix. For half of the patients treated with sclerotherapy only 1 OE application was administered and the doses of the applications varied according to the size of the lesion and number of applications. The vast majority of patients had good results in the two types of treatment. The conclusion was that vascular lesions occur in patients with various ages with no gender predilection, occur as nodular swelling, are asymptomatic, of variable size and are frequently located in the lips, buccal mucosa and tongue. Both treatments, surgery and sclerotherapy with EO are effective when properly used in these types of lesions.
Keywords: Hemangioma. Varicose Veins. Vascular Surgical Procedures. Sclerotherapy.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 13 3 PROPOSIÇÃO ...19 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 20 5 RESULTADOS ... 21 6 DISCUSSÃO ... 33 7 CONCLUSÃO ... 42 REFERÊNCIAS ... 43 APÊNDICE 1 ... 50 ANEXO 1 ... 51
1 INTRODUÇÃO
Lesões vasculares benignas são relativamente comuns na cavidade oral. Estas lesões são basicamente representadas por malformações vasculares, hemangiomas e varizes. Entretanto, a classificação e nomenclatura dessas lesões ainda é muito divergente e confusa. A própria definição de hemangioma pode ser encontrada como sendo uma neoplasia vascular benigna ou um hamartoma (Wang et al., 1998; Rocha et al., 2000; Mertens et al., 2002; Neville et al., 2002; Alves et al., 2006; Redondo, 2007; Costa Filho et al., 2011).
Essas lesões podem estar presentes ao nascimento, se desenvolverem na primeira infância ou na fase adulta. Histologicamente, o hemangioma é caracterizado por uma proliferação endotelial e pela dilatação do lúmen vascular, podendo ser classificado como capilar, cavernoso ou misto. Por outro lado, varizes e malformações vasculares, são basicamente caracterizadas como uma alteração vascular tortuosa revestida por um endotélio normal. A principal queixa dos pacientes portadores dessas alterações é o distúrbio estético. Dependendo do tamanho e da localização, podem ocasionar assimetria facial ou interferir em processos fisiológicos como fala e deglutição (Kleinman, 1967; Southam et al., 1974; Enjolras et al., 1997; Neville et al., 2002; Johann et al., 2005).
Nas lesões orais, tratamentos com agentes esclerosantes e a excisão cirúrgica são os mais utilizados. No entanto, é de fundamental importância que se faça um correto diagnóstico, permitindo a execução de uma conduta adequada (Johann et al., 2005; Assis et al., 2009; Seo et al., 2009; Mariano et al., 2011). Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi descrever as características clínicas dos pacientes com lesões vasculares orais tratados Orocentro da FOP/UNICAMP entre o período de 1990 e 2010, visando melhorar o conhecimento e conduta das técnicas empregadas, incluindo a proposição de um protocolo de tratamento de escleroterapia com oleato de monoetanolamina (OE), diante da falta de padronização de técnicas encontrada na literatura.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Hemangiomas, malformações vasculares e varizes são lesões benignas de vasos sanguíneos relativamente comuns na região de cabeça e pescoço. Entretanto, a classificação e nomenclatura dessas lesões vasculares benignas são divergentes e confusas, sendo a palavra hemangioma amplamente utilizada na literatura médica e odontológica como referência a uma variedade de diferentes anomalias vasculares (Redondo, 2007). Alguns autores definem hemangioma como uma neoplasia vascular benigna, geralmente congênita, com tendência à involução espontânea durante os primeiros anos de vida (Wang et al., 1998). Outros consideram hemangiomas como hamartomas e não como verdadeiras neoplasias (Rocha et al., 2000; Costa Filho et al., 2011). Pode ser encontrado também, como um termo clínico que designa tanto uma neoplasia benigna como uma malformação de origem endotelial (Mertens et al., 2002; Neville et al., 2002; Alves et al., 2006).
Mulliken e Glowacki (1982) classificaram essas lesões em duas grandes categorias: malformações vasculares e hemangiomas. Malformações vasculares foram definidas como lesões relacionadas a uma anormalidade de desenvolvimento embrionário e, assim, consideradas como uma anomalia estrutural que geralmente aparece ao nascimento e possui “turnover” endotelial normal de acordo com o crescimento do indivíduo, sem resolução espontânea. Por outro lado, os hemangiomas foram caracterizados pela proliferação de células endoteliais, por vezes definidos em três fases: fase proliferativa, fase de involução, e fase involuída. A fase proliferativa corresponde ao período de crescimento rápido, ocorrendo entre o nascimento e um ano de idade, em que pode ser observada alta atividade celular, enquanto que a fase de involução é relacionada a um período de regressão (1-7 anos de idade).
O hemangioma infantil basicamente se desenvolve nos primeiros anos de vida, podendo também afetar ocasionalmente indivíduos com mais idade. Já o hemangioma congênito, presente ao nascimento, pode tornar-se mais evidente ao longo da vida (Enzinger et al., 1995), sendo este, portanto, dificilmente diferenciado de uma malformação vascular. Sua etiologia ainda é incerta, no entanto tem sido descrito que estímulos endócrinos e inflamatórios podem ativar essa alteração vascular (Barrett e Speight, 2002).
Mais de 60% de todos os hemangiomas ocorrem na região de cabeça e pescoço. As regiões orais mais afetadas são os lábios, língua, mucosa jugal, gengivas e palato. Existe maior prevalência para o gênero feminino (65%), gêmeos e crianças prematuras (Mulliken et, al., 1982; Brunelle et al., 1988; Wang et al., 1998; Rocha et al., 2000; Gampper et al., 2002; Neville et al., 2002; Gombos et al., 2008). Clinicamente, as lesões vasculares são geralmente assintomáticas e variam em tamanho de alguns milímetros a vários centímetros, podendo causar assimetria facial. A coloração pode variar do vermelho ao roxo, de acordo com a localização e a profundidade da invasão tecidual, bem como o grau de congestão vascular da área afetada (Corrêa et al., 2007; Fonseca Junior et al., 2008). Os hemangiomas podem apresentar-se planos ou elevados, com superfície lisa ou nodular, com bordas delimitadas, séssil ou pedunculado, e de consistência amolecida à palpação. Podem ser pulsáteis, com uma temperatura mais elevada que os tecidos adjacentes. À compressão por uma lâmina de vidro, a lesão tende a adquirir uma coloração mais pálida e diminuir de tamanho devido ao esvaziamento vascular. Sendo assim, a diascopia pode ser utilizada como procedimento auxiliar para estabelecimento do diagnóstico, assim como a aspiração da lesão, nos casos em que é observado um líquido denso, vermelho-escuro, com aspecto sanguinolento (Wang et al., 1998; Donnelly et al., 2000; Rocha et al., 2000; Neville et al., 2002).
Histologicamente, o hemangioma é basicamente caracterizado por uma proliferação endotelial e pela dilatação do lúmen vascular, sendo classificado em capilar, cavernoso ou misto (Enjolras et al., 1997; Johann et al., 2005). O hemangioma capilar é a forma mais frequente, e possui tendência à involução espontânea durante os primeiros anos de vida. Ao exame microscópico, é composto por uma proliferação de pequenos capilares revestidos por uma única camada de células endoteliais dentro de um estroma de tecido conjuntivo de densidade variável, localizados superficialmente na pele ou na mucosa. A forma cavernosa é menos frequente, mais profunda e não costuma regredir. Caracteriza-se pela presença de proliferação de vasos com diâmetros mais amplos, com paredes finas ou sinusoidais, separados por uma fina camada de tecido conjuntivo (Rocha et al., 2000; Neville et al., 2002).
Hemangiomas mistos podem conter ambos os componentes e podem ser mais comuns do que os hemangiomas cavernosos. Os hemangiomas capilares orais podem representar hemangiomas proliferativos, enquanto que os cavernosos podem
ser considerados hemangiomas proliferativos em fase de regressão ou então, uma malformação vascular (Rocha et al., 2000; Neville et al., 2002).
Os hemangiomas intraósseos representam menos de 1%, sendo que a maior parte dos casos ocorre na região de cabeça e pescoço. Costuma apresentar uma imagem radiográfica radiolúcida única ou multilocular, com aspecto de favos de mel, semelhante a alguns cistos. Podem estar presentes nas bordas, espículas ósseas em forma de raios de sol, mimetizando um osteossarcoma. Por isso é sempre prudente a aspiração de lesões intraósseas radiolúcidas, para que não ocorram complicações durante o procedimento de biópsia. A mandíbula apresenta-se mais afetada do que a maxila, numa proporção de 2:1. Clinicamente pode apresentar diferentes formas, geralmente ocorrendo um aumento de volume indolor e de consistência dura, que pode provocar assimetria facial. Em outros casos, podem ocorrer dor ou sangramento gengival em torno dos dentes localizados na região da lesão (Wang et al., 1998; 2002).
Muitos pesquisadores, além da Organização Mundial da Saúde (OMS), acreditam que a maioria, senão todas essas lesões propostas como hemangiomas centrais (intraósseos) e hemangiomas intramusculares seriam malformações vasculares e não verdadeiras neoplasias (Bruder et al., 2009; George et al., 2014).
Ao contrário dos hemangiomas, as varizes são mais frequentes em pessoas adultas com mais de 60 anos, sendo a idade um fator predisponente, bem como o afrouxamento do tecido e o aumento da pressão venosa. A variz sublingual é o tipo mais comum, apresentando-se com coloração roxo-azulada, em nódulos únicos ou múltiplos em borda lateral e ventre de língua. Embora com menor frequência, também podem ocorrer nos lábios e em outros locais da mucosa oral. Histologicamente é caracterizada por uma veia normal extensa e tortuosa, revestida por endotélio. Diante da presença de trombose secundária, o lúmen vascular tende a conter camadas concêntricas de eritrócitos e plaquetas, conhecidas como estrias de Zahn. Varizes geralmente são assintomáticas, não exigindo qualquer tipo de tratamento (Kleinman, 1967; Southam et al., 1974; Neville et al., 2002).
A principal queixa dos pacientes portadores dessas alterações é o distúrbio estético. Dependendo do tamanho e da localização, podem ocasionar assimetria facial ou interferir na função dos órgãos envolvidos. Quando localizados no assoalho da boca, essas lesões podem causar problemas funcionais, associados à mastigação, deglutição e fala (Rocha et al., 2000). Em alguns casos, o crescimento
progressivo da lesão pode facilitar injúrias traumáticas locais causando dor, ulcerações, sangramentos, infecção secundária, deformação de tecidos, além de poder levar à compressão das estruturas circundantes. Com isso, é fundamental que se faça um correto diagnóstico clínico, excluindo outras possíveis lesões que possam mimetizar essas complicações. A diascopia e a punção são manobras clínicas simples e eficazes para tal diferenciação. No entanto, em alguns casos, somente exames complementares de imagens, como a ressonância nuclear magnética, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a arteriografia, podem permitir um adequado diagnóstico e planejamento do tratamento (Enjolras et al., 1993; Jackson et al., 1993; Donnelly et al., 2000; Baer et al., 2011; Costa Filho et al., 2011).
Para o tratamento das lesões vasculares benignas, algumas características importantes devem ser consideradas, como o tamanho, a localização, a idade do paciente, a hemodinâmica da lesão (fluxo sanguíneo rápido ou lento), além do diagnóstico e da viabilidade da técnica a ser utilizada (Wang et al., 1998). Nas lesões orais, os tratamentos com agentes esclerosantes e a excisão cirúrgica são os mais utilizados. A laserterapia cirúrgica, a crioterapia, a eletrocauterização, o uso de corticoides, interferon, a radioterapia, e a embolização nos casos de lesões maiores, também são descritos na literatura (Johann et al., 2005; Assis et al., 2009; Seo et al., 2009; Mariano et al., 2011).
Como uma das opções terapêuticas menos invasivas, a escleroterapia vem sendo utilizada com resultados satisfatórios. É uma técnica de baixo custo, simples, efetiva, que pode causar regressão parcial ou completa da lesão vascular a ser tratada(Buckmiller et al., 2004).
Apesar do sucesso relatado para o tratamento por escleroterapia, ainda não há um consenso na literatura a respeito do agente químico, da forma do procedimento e a dose necessária compatível com o tamanho das lesões. Tal situação aumenta a dificuldade no estabelecimento de protocolos terapêuticos, impedindo a comparação das diferentes opções de tratamento, assim como a associação dos efeitos colaterais e problemas existentes (Costa JR et al., 2011).
Nesta modalidade terapêutica, inúmeras substâncias têm sido utilizadas, incluindo o OE, morruato de sódio, tetradecil sulfato de sódio, psiliato de sódio, solução hipertônica, glicose 75%, álcool absoluto, bleomicina, entre outros (Berenguer et al., 1999; Selim et al., 2007; Liu et al., 2009).
Muitos estudos têm demonstrado a eficácia destas soluções, no entanto, cada uma possui suas características próprias, indicações e efeitos colaterais. De acordo com a literatura, o OE causa menos danos para o tecido conjuntivo em comparação com outros agentes esclerosantes e seus efeitos secundários são limitados e podem ser facilmente evitados (Johann et al., 2005; Liu et al., 2009).
A injeção intra-lesional de OE produz uma resposta inflamatória intra e extravascular, resultando em fibrose. O componente do ácido oléico ativa a coagulação por meio do processo inflamatório. Por outro lado, o componente da etanolamina pode inibir a organização do coágulo de fibrina através da quelação do cálcio. Em decorrência destes eventos, ocorre a substituição do componente vascular por tecido fibroso. Em cortes histológicos, lesões tratadas com agentes esclerosantes, apresentaram uma substituição dos vasos sanguíneos por tecido conjuntivo fibroso em consequência do processo inflamatório e de reparação induzidos pelo fármaco (Bordas et al., 1989; Wang et al., 1998; Johann et al., 2005)
Complicações associadas ao uso da escleroterapia podem ser classificadas quanto ao tamanho (menores ou maiores), e quanto ao envolvimento (locais ou sistêmicas). Eritema, inchaço, dor, sensibilidade, formação de bolhas, hiperpigmentação, ulceração e necrose são as complicações menores mais comuns. Por outro lado, alterações nervosas transitórias ou permanentes, trombose venosa profunda e contratura muscular são considerados importantes resultados adversos locais. Entre as principais complicações sistêmicas relatadas estão a toxicidade renal, hemólise, embolia pulmonar, distúrbios oculares, reações anafiláticas, hipotensão, bradiarritmia e colapsos cardiopulmonares (Legiehn et al., 2008; Mariano et al., 2011). Com isso, apesar de se tratar de uma técnica simples, cuidados especiais devem ser tomados durante o procedimento, demandando experiência profissional e aplicação de um protocolo adequado para que ocorram resultados satisfatórios sem efeitos colaterais relevantes.
A associação dos tratamentos conservadores e cirúrgicos também é uma prática comum, sendo algumas vezes necessária para que ocorra um resultado estético ou funcional adequado (Mariano et al., 2011). O tratamento é geralmente indicado em casos que causam alterações estéticas, risco de sangramento, e que interfira com as funções fisiológicas, como a fonação e a mastigação. Nos casos assintomáticos e na ausência de transtornos, a proservação é a melhor conduta. De
um modo geral, os hemangiomas e varizes não recidivam após o tratamento e a remissão é completa.
3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho teve como objetivo revisar os prontuários e descrever as características clínicas dos pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico e de escleroterapia de lesões vasculares orais benignas de tecido mole no Orocentro da FOP/UNICAMP. Adicionalmente, baseando-se na experiência adquirida, propor um protocolo de tratamento escleroterápico com OE.
4 MATERIAL E MÉTODOS
No Período de 1990 a 2010 foram admitidos para atendimento na clínica de diagnóstico e tratamento de lesões orais (Orocentro da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP), aproximadamente 13.000 pacientes. O Levantamento mostrou que 484 pacientes (3,7%) apresentaram lesões vasculares orais benignas de tecido mole.
Foi utilizado como critério de exclusão lesões referentes a processos proliferativos não neoplásicos (Granuloma Piogênico), lesões vasculares malignas, lesões intraósseas e varizes de ventre e borda de língua.
As informações referentes a idade, gênero, cor da pele, tipo e tempo de queixa, hipótese clínica de diagnóstico, sintomatologia, localização, tamanho e aspecto clínico da lesão, tipo de tratamento empregado, medicamento utilizado, número e dose das aplicações, resultado apresentado e diagnóstico histopatológico das lesões tratadas cirurgicamente foram coletadas dos arquivos dos pacientes do Orocentro em fichas padronizadas e posteriormente tabuladas (Apêndice 1).
Este trabalho está de acordo com os princípios éticos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FOP-UNICAMP sob o número de protocolo 083/2013 (Anexo 1).
5 RESULTADOS
No Período de 1990 a 2010 foram admitidos para atendimento no Orocentro da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, aproximadamente 13.000 pacientes. O levantamento feito para o presente trabalho mostrou que 484 pacientes (3,7%) apresentaram lesões vasculares orais e varizes linguais. Deste total, 187 pacientes foram tratados, sendo 97 por cirurgia (93 exclusivamente por cirurgia e 4 pela associação de cirurgia e escleroterapia) e 90 exclusivamente por escleroterapia. Os demais pacientes não necessitaram ou recusaram o tratamento (Tabela 1). Os dados referentes aos 4 pacientes tratados pela associação dos tratamentos foram contabilizados exclusivamente no grupo dos pacientes correspondentes aos pacientes tratados por cirurgia.
A faixa etária mais acometida pelas lesões tratadas por cirurgia foi de 61 a 70 anos, correspondente a 24 pacientes (24,7%), seguida por pacientes entre 41 e 50 anos (19 pacientes, 19,6%) e de 51 a 60 anos (16 pacientes, 16,5%). As faixas etárias menos acometidas foram a de pacientes com idade inferior a 20 anos (8 pacientes, 8,3%) e acima de 70 anos (7 pacientes, 7,2%). De forma semelhante, a faixa etária mais acometida pelas lesões tratadas por escleroterapia foi de 51 a 60 anos, com 21 pacientes (23,4%), seguida por pacientes entre 41 e 50 anos (18 pacientes, 20%). As faixas etárias menos acometidas também foram a de pacientes com idade inferior a 20 anos (7 pacientes, 7,7%) e acima de 70 anos (7 pacientes, 7,8%).
Quanto ao gênero, 51 pacientes tratados por cirurgia eram do gênero masculino (52,6%) e 46 do feminino (47,4%). Por outro lado, 37 pacientes tratados por escleroterapia eram do gênero masculino (41,1%) e 51 do gênero feminino (56,7%). Em 2 casos esta informação não estava disponível no prontuário. Com relação à cor de pele, os pacientes brancos foram os mais frequentes, tanto nos casos tratados por cirurgia, com 83 pacientes (85,6%), como nos pacientes tratados por escleroterapia, com 78 pacientes (86,7%) (Tabela 2).
Tabela 1: Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de tratamento.
n %
Tipo de Tratamento Cirurgia 93 49,8%
Escleroterapia 90 48,1%
Cirurgia e Escleroterapia 4 2,1%
Total 187 100,0%
Tabela 2: Distribuição dos pacientes tratados por cirurgia e escleroterapia de acordo com a idade, gênero e cor de pele.
Cirurgia Escleroterapia n % n % Idade <10 3 3,1% 3 3,3% 11 a 20 5 5,2% 4 4,4% 21 a 30 14 14,4% 9 10,0% 31 a 40 9 9,3% 15 16,7% 41 a 50 19 19,6% 18 20,0% 51 a 60 16 16,5% 21 23,4% 61 a 70 24 24,7% 13 14,4% >70 7 7,2% 7 7,8% Gênero Masculino 51 52,6% 37 41,1% Feminino 46 47,4% 51 56,7% Não disponível 0 0,0% 2 2,2%
Cor de Pele Branco 83 85,6% 78 86,7%
Outros 14 14,4% 12 13,3%
Total 97 100,0% 90 100,0%
Aumento de volume foi a queixa mais comum relatada pelos pacientes, sendo relatada por 57 pacientes (58,7% dos pacientes tratados por cirurgia e 63,3% dos tratados por escleroterapia), seguida por mancha (15 pacientes, 15,5% dos tratados por cirurgia e 16,7% dos tratados por escleroterapia). Em 9 pacientes as lesões foram classificadas como achados de rotina (9,3% dos pacientes tratados por cirurgia e 10% dos tratados por escleroterapia). Dos pacientes tratados por cirurgia, 3 queixaram-se de dor (3,1%) enquanto que outros tipos de queixas foram relatados por 8 pacientes (8,2%) e para 5 pacientes (5,2%) esta informação não se encontrava disponível no prontuário clínico. No caso dos pacientes tratados por escleroterapia, 4 queixaram-se de dor (4,4%) e 5 pacientes (5,6%) também não possuíam esta informação disponível no prontuário clínico (Tabela 3).
Tabela 3: Distribuição dos pacientes tratados por cirurgia e escleroterapia de acordo com o tipo de queixa.
Cirurgia Escleroterapia
n % n %
Tipo de Queixa Aumento de volume 57 58,7% 57 63,3%
Mancha 15 15,5% 15 16,7% Achado de rotina 9 9,3% 9 10,0% Dor 3 3,1% 4 4,4% Outros 8 8,2% 0 0,0% Não disponível 5 5,2% 5 5,6% Total 97 100,0% 90 100,0%
O tempo de queixa mais comum para os pacientes tratados por cirurgia foi o correspondente ao período de maior que 3 meses e menor ou igual a 1 ano, com 28 pacientes (28,9%), seguido pelo período correspondente ao maior que 4 anos, relatado por 22 pacientes (22,6%). Dezesseis pacientes (16,6%) tratados por cirurgia relataram um tempo de queixa de menor que 1 mês e em somente 1 paciente (1%) a lesão era congênita. Por outro lado, metade dos pacientes tratados por escleroterapia relataram um tempo de queixa maior que 4 anos, representados por 45 pacientes (50%), enquanto que apenas 4 pacientes (4,4%) relataram história de lesão congênita (Tabela 4).
Tabela 4: Distribuição dos pacientes tratados por cirurgia e escleroterapia de acordo com o tempo de queixa.
Cirurgia Escleroterapia
n % n %
Tempo de queixa Congênito 1 1,0% 4 4,4%
≤1 mês 16 16,6% 4 4,4% >1 a ≤3 meses 9 9,3% 5 5,6% >3 a ≤6 meses 17 17,6% 2 2,2% >6 a ≤12 meses 11 11,3% 3 3,3% >1 a ≤2 anos 7 7,2% 8 8,9% >2 a ≤4 anos 8 8,2% 8 8,9% >4 a ≤8 anos 11 11,3% 13 14,4% >8 anos 11 11,3% 32 35,7% Desconhecido 6 6,2% 11 12,2% Total 97 100,0% 90 100,0%
Quanto à localização da lesão, observou-se maior ocorrência na região de lábios. O lábio inferior foi afetado em 32 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico (33%), seguido por lábio superior com 16 pacientes (16,5%), mucosa jugal com 15 pacientes (15,5%), língua com 11 pacientes (11,3%), retrocomissura com 7 pacientes (7,2%), palato duro com 4 pacientes (4,1%) e em 12 pacientes (12,4%) as lesões ocorreram em outras localizações. Com relação aos pacientes tratados por escleroterapia a localização mais comum também foi o lábio inferior com 43 pacientes (47,8%) seguido por lábio superior com 12 pacientes (13,3%), língua com 14 pacientes (15,6%), mucosa jugal com 10 pacientes (11,1%), retrocomissura com 3 pacientes (3,3%) e 8 pacientes (8,9%) apresentaram lesões em outras localizações (Tabela 5).
Tabela 5: Distribuição dos pacientes tratados por cirurgia e escleroterapia de acordo a localização da lesão.
Cirurgia Escleroterapia
n % n %
Localização Lábio inferior 32 33,0% 43 47,8%
Lábio superior 16 16,5% 12 13,3% Mucosa jugal 15 15,5% 10 11,1% Língua 11 11,3% 14 15,6% Retrocomissura 7 7,2% 3 3,3% Palato duro 4 4,1% 1 1,1% Outros 12 12,4% 7 7,8% Total 97 100,0% 90 100,0%
De acordo com o aspecto clínico, a grande maioria foi classificada como nódulo, correspondente a 75 lesões tratadas por cirurgia (77,3%) e 70 lesões tratadas por escleroterapia (77,8%). De forma semelhante, mancha foi relatada em 8 pacientes tratados por cirurgia (8,2%) e 7 pacientes tratados por escleroterapia (7,8%). Outros aspectos menos frequentes corresponderam a 12,4% das lesões nos pacientes tratados por cirurgia e 5,5% das lesões nos pacientes tratados por escleroterapia, sendo que para 10 pacientes esta informação não estava disponível no prontuário clínico. Quanto à sintomatologia, a grande maioria das lesões foram classificadas como sendo assintomáticas, representadas por 81 (83,5%) pacientes tratados por cirurgia e 83 (92,2%) pacientes tratados por escleroterapia (Tabela 6).
Tabela 6: Distribuição dos pacientes tratados por cirurgia e escleroterapia de acordo com o aspecto clínico e a sintomatologia das lesões.
Cirurgia Escleroterapia
n % n %
Aspecto clínico Nódulo 75 77,3% 70 77,8%
Mancha 8 8,2% 7 7,8% Bolha 7 7,2% 2 2,2% Pápula 2 2,1% 2 2,2% Outros 3 3,1% 1 1,1% Não disponível 2 2,1% 8 8,9% Sintomatologia Assintomático 81 83,5% 83 92,2% Desconforto 12 12,4% 6 6,7% Não disponível 4 4,1% 1 1,1% Total 97 100,0% 90 100,0%
Com relação ao tamanho das lesões, cerca de metade das lesões tratadas por cirurgia eram iguais ou menores que 0,5 cm (51 pacientes, 52,6%), enquanto que 22 casos (22,7%) apresentaram um tamanho entre 0,5 cm e 1,0 cm em seu maior diâmetro. Em apenas um paciente a lesão era maior que 3cm. Dos casos tratados por escleroterapia, a maioria media entre 0,5 cm e 1,0 cm (42 pacientes, 46,7%), enquanto que em 12 pacientes (13,4%) mediam entre 1,0 cm e 1,5 cm e em 10 pacientes (11,1%) mediam menos que ou igual a 0,5 cm de diâmetro. Em 4 pacientes (4,4%) as lesões eram maiores que 3cm. Em 9 pacientes esta informação não estava disponível (Tabela 7).
Tabela 7: Distribuição dos pacientes tratados por cirurgia e escleroterapia de acordo com o tamanho das lesões.
Cirurgia Escleroterapia n % n % Tamanho (cm) ≤0,5 51 52,6% 10 11,1% >0,5 a ≤1 22 22,7% 42 46,7% >1 a ≤1,5 7 7,2% 12 13,4% >1,5 a ≤2 5 5,2% 9 10,0% >2 a ≤2,5 0 0,0% 0 0,0% >2,5 a ≤3 8 8,2% 4 4,4% >3 1 1,0% 4 4,4% Não disponível 3 3,1% 9 10,0% Total 97 100,0% 90 100,0%
Com relação à análise microscópica das lesões tratadas cirurgicamente, a maioria foi diagnosticada como hemangioma (SOE sem outra especificação) (45 lesões, 46,4%), sendo 11,3% detalhados como hemangiomas capilares (11 lesões) e 6,2% como hemangiomas cavernosos (6 lesões). Também frequente, o diagnóstico de variz foi correspondente a 31 lesões (32%). Outras 6 lesões foram classificadas como trombos (6%), duas como hemangiolinfangiomas (2%), uma como linfangioma, uma como hemangioma trombosado (1%), uma como variz trombosada (1%) e uma com o diagnóstico de variz e hemangioma concomitantemente (1%). Para 9 lesões esta informação não estava disponível (9%) (Tabela 8).
Tabela 8: Distribuição dos pacientes de acordo com diagnóstico final histopatológico das lesões tratadas por cirurgia.
N %
Diagnóstico final Hemangioma SOE 28 28,9%
Hemangioma capilar 11 11,3% Hemangioma cavernoso 6 6,2% Variz 31 32,0% Trombo 6 6,2% Hemangiolinfangioma 2 2,1% Linfangioma 1 1,0%
Hemangioma com trombo 1 1,0%
Variz com trombo 1 1,0%
Hemangioma e variz 1 1,0%
Não disponível 9 9,3%
Total 97 100%
Com relação à hipótese clínica de diagnóstico das lesões tratadas por escleroterapia, 84 lesões foram definidas como hemangiomas (93,3%) e 6 como varizes (6,7%) (Tabela 9).
Tabela 9: Distribuição dos pacientes de acordo com hipótese de diagnóstico das lesões tratadas por escleroterapia.
n %
Hipótese de diagnóstico Hemangioma 84 93,3%
Variz 6 6,7%
Em metade dos pacientes (45 pacientes, 50%) tratados por escleroterapia, foi administrada apenas 1 aplicação de OE, seguido por 13 pacientes (14,5%) que receberam duas aplicações. Por outro lado, 5 ou 6 aplicações foram administradas em 4 pacientes (4,4%). Em 19 pacientes (21,1%) esta informação não estava disponível. Com relação à dose total das aplicações, infelizmente em cerca de metade dos casos (47 pacientes, 52% dos casos) esta informação não estava disponível. No entanto, dos pacientes que possuíam esta informação no prontuário clínico, as doses aplicadas foram menores ou iguais a 1 ml por aplicação na maioria dos casos tratados (28 pacientes, 31,1%) (tabela 10).
Tabela 10: Distribuição dos pacientes de acordo com número de aplicações e doses de OE. n % Número de aplicações 1 45 50,0% 2 13 14,5% 3 5 5,6% 4 4 4,4% 5 2 2,2% 6 2 2,2% Não disponível 19 21,1%
Doses das aplicações <0, 3 ml 9 10,0%
0,3 a 0,6 ml 8 8,9%
0,7 a 1 ml 11 12,2%
> 1 ml 15 16,7%
Não disponível 47 52,2%
Total 90 100,0%
A relação entre número de aplicações e doses de OE demonstrou que quanto maior o volume da dose total quanto maior o volume da dose total, maior o número de aplicações, e quanto menor o volume da dose total, menor foi o número de aplicações realizadas. Dos 9 pacientes que tiveram dose total inferior a 0,3 ml, 8 foram submetidos a apenas 1 aplicação. Por outro lado, dos 19 pacientes que receberam dose total superior a 1,0 ml de OE, 11 receberam 2 ou mais aplicações (Tabela 11).
Tabela 11: Relação entre a dose total e o número de aplicações de OE.
Número de aplicações 1 2 3 4 5 6 NR* Total
Dose total (ml) < 0,3 8 1 0 0 0 0 0 9 0,3 a 0,6 6 1 1 0 0 0 0 8 0,7 a 1,0 4 2 0 0 0 1 0 7 > 1 8 5 2 2 1 1 0 19 Total 26 8 3 2 1 2 0 43 NR* - Não Relatado
De forma previsível, a relação entre o tamanho da lesão e a dose total de OE empregada mostrou que quanto maior o tamanho, maior a dose utilizada. Dos dados documentados, 6 pacientes que receberam doses totais superiores a 2,0 ml de OE, tinham lesões maiores que 0,9 cm de diâmetro, enquanto que lesões menores receberam doses totais inferiores.
Tabela 12: Correlação entre dose total de OE e o tamanho da lesão.
Dose total (ml) <0,3 0,4 a 0,7 0,8 a 2,0 >2,0 NR* Total
Tamanho (cm) 0,0 a 0,3 0 1 0 0 4 5 0,4 a 0,8 1 2 4 0 20 27 0,9 a 1 3 0 5 2 9 19 > 1 2 3 9 4 12 30 NR* 3 1 1 0 4 9 Total 9 7 19 6 49 90 NR* - Não Relatado
A grande maioria dos pacientes apresentou bom resultado com ambos os tipos de tratamento, ocorrendo resolução total das lesões em 79 pacientes tratados por cirurgia (81,0%) (Figuras 1 e 2) e 56 pacientes tratados por escleroterapia (62,2%) (Figuras 3, 4, 5, 6, 7 e 8). Vinte pacientes tratados por escleroterapia (22,2%) apresentaram resolução parcial das lesões (Figuras 9 e 10) (Tabela 13).
Tabela 13: Distribuição dos pacientes tratados por cirurgia e escleroterapia de acordo com resultados apresentados.
Cirurgia Escleroterapia
n % n %
Resultado Final Resolução Total 79 81,0% 56 62,2%
Resolução Parcial - - 20 22,2%
Não disponível 18 19,0% 14 15,6%
Total 97 100,0% 90 100,0%
Figura 1: Paciente do gênero feminino, 12 anos de idade com lesão em lábio superior presente há 4 anos. A/B. Aspecto clínico inicial da lesão. C. Aspecto clínico após a remoção cirúrgica da lesão, mostrando resolução completa do caso e discreta cicatriz decorrente do tratamento (Diagnóstico histopatológico: Hemangioma Capilar).
Figura 2: Paciente do gênero feminino, 53 anos de idade com lesão em retrocomissura. A. Aspecto inicial da lesão. B. Resolução total do caso após a remoção cirúrgica da lesão (Diagnóstico histopatológico: Variz).
Figura 3: Paciente do gênero Feminino, 5 anos de idade, com lesão congênita em lábio inferior. A. Aspecto clínico inicial da lesão. B. Aplicação intralesional de OE. C. Aspecto clínico após 2 aplicações, mostrando considerável diminuição da lesão. D. Resultado final após 6 aplicações de OE, mostrando resolução completa do caso.
Figura 4: Paciente do gênero masculino, 30 anos de idade com lesão em lábio inferior presente há 22 anos. A. Aparência clínica inicial. B. Resolução parcial após 2 aplicações de OE. C. Aspecto clínico final, mostrando resolução total da lesão após 4 aplicações de OE.
Figura 5: Paciente do gênero feminino, 75 anos de idade com lesão em dorso de língua. A. Aspecto clínico inicial da lesão. B. Aspecto clínico após 1 aplicação de OE, com evidente diminuição da lesão. C. Resolução completa da lesão após 2 aplicações do agente esclerosante.
Figura 6: Paciente do gênero Feminino, 4 anos de idade, com lesão congênita em lábio inferior. A. Aspecto clínico inicial. B. Aparência clínica da lesão após 1 aplicação de OE, mostrando área de necrose decorrente da indução inflamatória. C. Lesão residual após 2 aplicações. D. Resultado final após 3 aplicações de OE, mostrando resolução completa do caso.
Figura 7: Paciente do gênero masculino, 63 anos de idade com lesão em lábio inferior presente há 12 anos. A. Aparência clínica inicial. B. Aspecto clínico com diminuição da lesão após 1 aplicação de OE. C. Resolução total da lesão após 2 aplicações.
Figura 8: Paciente do gênero masculino, 56 anos de idade com lesão congênita em lábio inferior. A. Aspecto inicial da lesão. B. Resolução parcial da lesão após 1 aplicação de OE. C. Resolução total da lesão após 2 aplicações de OE.
Figura 9: Paciente do gênero Feminino, 39 anos de idade, com lesão em língua presente há 15 anos. A/B. Aspecto clínico inicial da lesão. C/D. Conclusão do caso com a resolução parcial da lesão após 2 aplicações de OE, diante de um resultado funcional satisfatório.
Figura 10: Paciente do gênero Feminino, 16 anos de idade com lesão em lábio inferior presente há 14 anos. A/B. Aparência clínica inicial da lesão. C/D. Resultado após 5 aplicações de OE, mostrando resolução incompleta da lesão devido ao remanescente fibroso.
6 DISCUSSÃO
Além de escassos, a maioria dos estudos sobre lesões vasculares benignas orais não utilizam um padrão de classificação, como o sugerido por Mulliken e Glowacki em 1982, contribuindo para que a diferença de dados epidemiológicos sobre estas doenças seja frequente. Entretanto, o conhecimento e distinção dessas lesões são importantes para uma correta conduta no tratamento.
No presente estudo, após a análise de aproximadamente 13.000 prontuários clínicos, foi observado que as lesões vasculares orais representaram 3,7% (484 casos) de todas as lesões diagnosticadas no Orocentro - Serviço de Diagnóstico Oral da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, no período de 1990 a 2010. Em um estudo epidemiológico de lesões vasculares na população brasileira, em que foram analisadas 2.419 fichas clínicas do Serviço de Diagnóstico Oral da Universidade Federal de Minas Gerais, Corrêa et al. (2007), obtiveram um total de 154 lesões vasculares (6,4% do total de pacientes avaliados), onde foi observada uma maior prevalência de varizes orais (65,6%), seguida por 20,1% de malformações vasculares e 14,3% de hemangiomas. Paltiel et al. (2000) relataram em seu trabalho, uma frequência relativa de anomalias vasculares não exclusivamente orais, em que, através de exames de ultrassonografia, 56% foram classificadas como hemangiomas e 44% como malformações vasculares. Al-Khateeb et al. (2003), em um estudo com crianças e adolescentes com idade inferior a 19 anos acometidas por tumores orais e maxilofaciais, obtiveram uma frequência relativa de 0,9% para hemangiomas. No estudo de Corbet et al. (1994), hemangiomas orais representaram 2% das lesões de mucosa oral em pacientes chineses com faixa etária entre 65 e 74 anos.
Com relação às varizes orais, Jainkittivong et al. (2002), observaram uma representatividade de 59,6% das lesões de mucosa oral diagnosticados em pacientes com mais de 60 anos. Kovac-Kovacic e Skaleric (2000) encontraram uma frequência relativa de 16,2% para varizes orais, com maior frequência (93%) em pacientes entre a sétima e oitava décadas de vida. A incidência desta alteração no estudo de Corrêa et al. (2007) foi de 70,2% em pacientes com mais de 60 anos, semelhante à observada por Miles (1972). Ettinger e Manderson (1974) também observaram uma maior ocorrência de varizes orais com o aumento da idade,
afirmando que o afrouxamento dos tecidos associado à idade é um importante fator no desenvolvimento dessas alterações.
No presente estudo, o hemangioma foi a lesão mais prevalente (correspondendo a 46,4% das lesões vasculares orais removidas cirurgicamente e a 93,3% das hipóteses diagnósticas referentes às lesões tratadas por escleroterapia). Variz foi a segunda lesão mais comum, correspondendo a 32% das lesões removidas cirurgicamente e a 6,7% das lesões tratadas por escleroterapia. Diferente do levantamento realizado por Corrêa et al. (2007), no presente trabalho não foram incluídas varizes de ventre e bordas laterais de língua, variação da normalidade frequentemente observada em pacientes idosos. Na ausência de informações de exames complementares, os critérios clínicos rotineiros de hipótese diagnóstica para esses tipos de lesões podem muitas vezes serem subjetivos e imprecisos, o que pode explicar a discrepância da frequência apresentada entre os valores de 46,4% e 93,3% apresentados neste estudo.
No estudo de Corrêa et al. (2007) os hemangiomas e malformações vasculares foram encontrados em uma ampla faixa etária, condizente com o presente estudo, em que a tendência assintomática desses tipos de lesões pode dificultar a determinação exata do tempo de evolução relatado pelo paciente. Quanto ao gênero, estudos como os de Ettinger e Manderson (1974), Donnelly et al. (2000), e Corrêa et al. (2007) mostraram que hemangiomas e varizes orais foram mais prevalentes em pacientes do gênero feminino. Corroborando com esta informação, Jackson et al. (1993) observaram uma relação feminino:masculino de 4:1 em pacientes com hemangiomas. Já em relação às malformações vasculares, Jackson et al. (1993), Barrett e Speight (2000) e Corrêa et al. (2007) observaram que este tipo de lesão não apresenta predileção por gênero. Em nosso estudo, também não foi encontrada diferença significativa entre ambos os gêneros com relação às lesões vasculares avaliadas.
A grande maioria dos estudos anteriores de lesões vasculares benignas, não menciona raça ou cor de pele dos pacientes (Ettinger e Manderson, 1974; Jackson et al., 1993; Donnelly et al., 2000). Corroborando com o trabalho de Corrêa et al. (2007), a amostra do presente estudo mostrou maior ocorrência em pacientes brancos. Parra et al. (2003) observaram que na população brasileira, cerca de 39% da população possui genes europeus, 33% possui genes indígenas, e 28% possui genes africanos. Além disso, o censo da população brasileira de 2010 (IBGE)
mostrou que 47% da população é considerada de cor branca. Assim, a maior prevalência de lesões vasculares orais benignas em brasileiros brancos pode ser associada com a distribuição de raça no país e em suas regiões.
Caracteristicamente, lesões vasculares orais são descritas como lesões predominantemente assintomáticas. Da mesma maneira como apresentado no trabalho de Corrêa et al. (2007), em que 83% das lesões foram classificadas como assintomáticas, o presente estudo mostrou que 90,4% das lesões vasculares diagnosticadas eram assintomáticas, enquanto que apenas 9,6% dos pacientes queixaram-se de desconforto. A ausência de desconforto ajuda a explicar o longo tempo de queixa prévio ao tratamento relatado em alguns casos. De fato, no presente estudo, 35,8% dos pacientes relatam tempo de queixa maior que 4 anos, enquanto que apenas 13,3% dos pacientes tiveram tempo de queixa menor ou igual a 1 mês.
Do mesmo modo como descrito por Barrett e Speight (2000) e Corrêa et al. (2007), o presente estudo apontou que os lábios, seguido por mucosa jugal e língua, foram as regiões mais acometidas pelas lesões vasculares. Com relação ao aspecto clínico, cerca de 80% das lesões foram classificadas como nódulo e 66,8% tinham tamanho menor ou igual a 1,0 cm. Quanto ao número de lesões, Takahashi et al. (1994) relataram que o hemangioma oral é encontrado como uma única lesão. Barrett e Speight (2000) e Corrêa et al. (2007) também afirmaram que malformações vasculares orais são encontradas geralmente como uma lesão única. Por outro lado, varizes orais possuem maior tendência de se apresentarem como lesões múltiplas, como nos estudos de Kleinman (1967) e Ettinger e Manderson (1974). No presente estudo as lesões também foram únicas e localizadas, e não foram incluídas as varizes de ventre de língua.
O reconhecimento e tratamento de lesões vasculares orais é de grande relevância para o cirurgião dentista, visto que alguns procedimentos, principalmente cirúrgicos, podem levar a complicações de sangramentos. O tratamento é geralmente indicado em casos que causam alterações estéticas, risco de sangramento, e que interfira com as funções fisiológicas, como a fonação e a mastigação. O tratamento com agentes esclerosantes e a excisão cirúrgica são as condutas mais utilizadas para esses tipos de lesões (Gelbert et al., 2000). Neste contexto, algumas características importantes devem ser consideradas, como o tamanho, a localização, a idade do paciente, a hemodinâmica da lesão (fluxo
sanguíneo rápido ou lento), além do diagnóstico e da viabilidade da técnica a ser utilizada (Wang et al., 1998). A escolha final deve basear-se principalmente nos aspectos descritos acima e na experiência do cirurgião dentista.
A excisão cirúrgica é uma das técnicas mais comumente utilizadas, especialmente para lesões pequenas, sendo uma terapia rápida, de baixo custo, e que proporciona resultados eficazes. No entanto, sangramento, ressecção incompleta e problemas estéticos devem ser considerados antes desta opção ser selecionada, limitando este tipo de procedimento para lesões localizadas, acessíveis, e de tamanho apropriado para esta conduta (Johann et al., 2005; Selim et al., 2007; Jin et al., 2008; Mariano et al., 2011). No presente estudo, aproximadamente metade das lesões tratadas por cirurgia (52,6%) tinham tamanho menor ou igual a 0,5 cm enquanto que 46,7% das lesões tratadas por escleroterapia possuíam um tamanho um pouco maior (entre 0,5 cm e 1,0 cm). Como resultado, 81% das lesões tratadas por cirurgia apresentaram regressão total, o que demonstra a eficácia deste tipo de tratamento diante de uma indicação adequada.
Diante da possibilidade de complicações estéticas e chances significativas da ocorrência de cicatrizes, outros métodos alternativos são descritos na literatura, como a laserterapia cirúrgica, crioterapia, agentes quimioterápicos, corticóides, escleroterapia e embolização, todos com finalidade de regressão total da lesão ou redução do seu tamanho para uma futura abordagem cirúrgica, caso seja necessário.
A terapia com laser, assim como a crioterapia, tem demonstrado resultados positivos, principalmente para lesões menores e superficiais. Entretanto, esses métodos de tratamento podem resultar em atrofia da pele, formação de cicatrizes e hiperpigmentações, além de possuírem um custo mais elevado para o paciente (Van Doorne et al., 2002; Al Buainian et al., 2003; Selim et al., 2007; Mariano et al., 2011). Corticosteróides locais ou sistêmicos também têm sido utilizados com uma taxa razoável de sucesso. No entanto, há relatos de efeitos colaterais importantes, incluindo danos nas adrenais (Selim et al., 2007). Tratamentos bem-sucedidos com agentes quimioterápicos, como bleomicina, ciclofosfamida, vincristina, entre outros, também são encontrados. Essas soluções agem por meio de esclerose das células endoteliais, diminuindo a lesão. Contudo, efeitos colaterais significativos também são relatados neste tipo de terapia (Zhao et al., 2004; Jin et al., 2008; Mariano et al., 2011). A embolização é comumente
utilizada diante de grandes lesões e algumas vezes associada a outros tipos de tratamento, porém, não se trata de uma técnica viável para a maioria dos casos de lesões vasculares orais (Jin et al., 2008; Kaji et al., 2009).
Assim como a cirurgia, a escleroterapia pode propiciar resultados satisfatórios para lesões pequenas, além de também ser um método seguro e eficaz para lesões maiores e em áreas onde um bom resultado estético é fundamental, como face e lábios. Ademais, não apresenta risco de hemorragia, sendo um método pouco invasivo e de baixo custo (Salins et al., 1997; Johann et al., 2005).
A primeira revisão de esclerose de hemangiomas foi publicada em 1934 por Kaessler. Desde então, o sucesso deste método tem sido relatado por diversos autores, sendo atualmente uma das melhores opções para tratamento de lesões vasculares, particularmente na região de cabeça e pescoço, devido aos resultados vantajosos em comparação com as demais alternativas.
Inúmeras substâncias são utilizadas para a esclerose de lesões vasculares, incluindo o oleato de monoetanolamina (OE), morruato de sódio, tetradecil sulfato de sódio, psiliato de sódio, solução hipertônica, glicose 75%, álcool absoluto, bleomicina entre outros (Berenguer et al., 1999; Selim et al., 2007; Liu et al., 2009). Muitos estudos têm demonstrado a eficácia destas soluções, no entanto, cada uma possui suas características próprias, indicações e efeitos colaterais. Reações alérgicas e anafiláticas, assim como uma variação no efeito sobre o endotélio, são aspectos encontrados diante da comparação destas substâncias (Chin D, 1983; Johann et al., 2005).De acordo com a literatura, o OE causa menos danos para o tecido conjuntivo e seus efeitos secundários são limitados e podem ser facilmente evitados, motivo pelo qual tem sido utilizado há cerca de mais de 60 anos
(Johann et al., 2005; Liu et al., 2009; Selim et al., 2007; Costa JR et al., 2011; Mariano et al., 2011). Por estes motivos, e pela facilidade de obtenção deste medicamento no Brasil, o OE (Ethamolin®) tem sido o agente esclerosante utilizado em vários serviços.
A técnica de esclerose utilizando punção percutânea direta possui a vantagem de ser um procedimento fácil, simples, rápido, com boa tolerabilidade e baixa morbidade, sem a necessidade de internação hospitalar. No entanto, a possibilidade de complicações associadas a esse tipo de tratamento não devem ser ignoradas.
Embora a escleroterapia possa ser considerada como um tratamento habitual para lesões vasculares orais, a concentração do agente esclerosante, a dose e o modo de aplicação ainda não foram devidamente padronizados. Isso implica em uma grande variedade e subjetividade de diferentes técnicas e protocolos relatados, dificultando a comparação entre as opções de tratamento e sua associação com os efeitos colaterais existentes. A intensidade e incidência de complicações decorrentes deste tipo de tratamento dependem diretamente dos fatores apresentados e da experiência profissional. O desenvolvimento de um protocolo deve respeitar a individualidade morfológica e funcional de cada lesão com a finalidade de definir a dose adequada de agente esclerosante a ser utilizada (Costa JR et al., 2011).
Johann et al. (2005), em um ensaio clínico aberto com 30 lesões vasculares orais, classificadas entre malformações vasculares, hemangiomas e varizes, preconizou em seu protocolo de escleroterapia, doses de 1 ml de 1,25% ou 2,5% de OE por sessão, independentemente do tamanho da lesão a ser tratada (lesões entre 0,3 e 5,0 cm). As injeções foram aplicadas com uma seringa de insulina (0,5 ml/50UI - 8mm x 0,3mm (30G)) sob uma leve pressão, em 3 ou 4 locais no interior da lesão. Foi utilizado um intervalo de 15 dias entre cada aplicação, até que ocorresse a resolução clínica completa das lesões. Embora tenha ocorrido uma variação no número de aplicações de paciente para paciente, todas as lesões responderam ao tratamento, mostrando regressão total de todas as lesões apresentadas. Como esperado, as lesões iguais ou inferiores a 2,0 cm necessitaram de um menor número de aplicações do que aquelas maiores que 2,0 cm.
Em outro estudo, Bonan et al. (2007), selecionaram aleatoriamente seis pacientes com lesões vasculares orais, com idades entre 20 e 68 anos. As lesões mediam 5, 7, 10, 30, 40 e 50 mm. Todos os casos foram tratados com aplicações intralesionais de 2,5% de OE, sendo que a dose aplicada foi aproximadamente a metade do volume estimado da lesão correspondente. A técnica foi descrita como injeções lentas de uma dose máxima de até 2 ml de OE por aplicação, com intervalos de no mínimo 7 dias entre cada sessão. Para todos os casos, analgésicos foram prescritos. Quatro pacientes mostraram resolução completa da lesão. Os outros dois pacientes, que possuíam as maiores lesões (40 e 50 mm), tiveram resolução incompleta, sendo que a lesão de 50 mm necessitou de cirurgia para finalização satisfatória do tratamento.
Costa JR et al. (2011), em um estudo onde foram tratadas 66 malformações vasculares em região oral e maxilofacial, descreveram uma aplicação lenta e intralesional de 5% de OE por meio de uma agulha de 0,3x13mm utilizando um único ponto de punção. O agente esclerosante foi injetado no interior da lesão, em diferentes direções, com a agulha avançando e recuando para que ocorresse uma distribuição homogênea do agente esclerosante em toda a extensão da lesão. O volume da dose estabelecida por esses autores foi de 0,1 ml/cm, de acordo com o maior diâmetro da lesão. Um limite máximo de 4 aplicações com intervalos de ao menos 15 dias foi preconizado. O tratamento foi eficaz para 65 lesões enquanto que somente 1 necessitou de intervenção cirúrgica após o tratamento de escleroterapia.
Das e Hoque (2008) estudaram o uso do OE em 76 malformações vasculares não exclusivas da região maxilofacial. Uma dose de 0,4 ml/kg de OE a 5% foi preconizada, injetada intralesionalmente em múltiplos sítios da lesão, até ligeira elevação da mesma. Todas as lesões responderam ao tratamento. Setenta e uma das 76 lesões regrediram completamente e as 5 lesões remanescentes mostraram uma significante melhora. Todos os pacientes foram acompanhados por um ano, não havendo relato de nenhuma recorrência. De um total de 149 sessões de escleroterapia, em 41 lesões foi realizada apenas uma sessão, em 21 lesões foram feitas duas sessões e em outras 14 lesões foram realizadas mais de duas sessões. O número máximo de sessões documentado para uma mesma lesão foi de 12 sessões. Todos os pacientes relataram dor e inchaço em um grau variável por pouco tempo após as aplicações. A descamação da pele ocorreu em três pacientes. Não foram observadas outras complicações.
Com relação à concentração do OE, justificando a prevenção de possíveis danos renais e redução de sintomatologia pós-aplicação, Johann et al. (2005), estudaram injeções intralesionais de 2 diferentes concentrações de OE. Para isso, 5% de OE foi diluída em água destilada, em proporções equivalentes a 1: 4 (vol / vol) ou 1: 1 (vol / vol), resultando em 1,25% ou 2,5% de concentração. No entanto, os autores não observaram diferença nos resultados finais obtidos. Da mesma maneira, a diluição da concentração de OE em água destilada, relatada por Bonan et al. (2007), não resultou na ausência de sinais e sintomas e pode ter sido responsável pela ação reduzida do agente químico na parede dos vasos, resultando em uma regressão parcial das lesões vasculares, como descrito para 2 de 6 lesões tratadas por estes autores.
No presente estudo, que representa a maior casuística encontrada na literatura inglesa, a concentração de 5% de OE puro foi utilizada em todos os 90 casos de escleroterapia, sem relato de qualquer tipo de complicações além do desconforto esperado (dor, inchaço, vermelhidão e queimação) cuja duração variou de 1 a 3 dias após a aplicação do agente esclerosante. Foi observada uma variação de 1 a 6 aplicações, em que 50% dos casos necessitaram apenas de 1 aplicação para a conclusão do tratamento. Com relação ao volume aplicado, houve uma variação de 0,1 a 2,0 ml por sessão. Doses de até 1,0 ml corresponderam a 65% dos casos, sendo mais frequentes doses menores que 0,3 ml (quando se tratava de uma única aplicação). Este fato é em parte explicado pelo maior número de lesões únicas e pequenas onde uma única aplicação com uma quantidade pequena de medicamento é suficiente.
Entretanto, mesmo quando necessárias doses maiores, a aplicação intralesional de 0,5% de OE, quando consciente e compatível com o tamanho da lesão, pode ser aplicada de forma segura, sem que ocorram complicações importantes, como necrose de tecidos adjacentes à lesão ou qualquer tipo de alteração sistêmica. Matsumoto et al. (2003), relatam que o tratamento com menos do que 1 ml de 5% de OE pode ser sugerido como um importante fator para evitar tais complicações.
A escleroterapia é contraindicada a pacientes diabéticos não controlados, e em áreas de infecção secundária, por poder causar edema e sangramento na região da lesão. Uma injeção com volume maior que o recomendado pode ser relacionada à necrose tecidual exacerbada com perda indesejada de tecido e desencadeamento de uma reação anafilática a pacientes sensíveis ao fármaco (Rocha et al., 2000). Segundo o fabricante (Ethamolin®, Zest Farmacêutica Ltda.) o emprego do OE é contraindicado para pacientes gestantes (1º e 3º trimestres de gestação) e em aleitamento, devido ao possível risco de efeito teratogênico. No entanto, o uso correto de pequenas doses com o intuito de provocar uma ação localizada em lesões orais dificilmente causaria algum efeito sistêmico no organismo, entretanto, uma abordagem individual e consciente para cada caso é necessária.
Existem opiniões contraditórias sobre a necessidade ou não da aplicação anestésica prévia ao procedimento de injeção dos agentes esclerosantes. Alguns autores não relatam o uso de anestesia local, o que pode ser discutido pela
perspectiva de que a sensação dolorosa causada pelo agente esclerosante ao atingir tecidos sadios, pode conduzir o profissional a interromper o procedimento, evitando possíveis danos indesejáveis. Por outro lado, o uso dos anestésicos com vasoconstritores pode limitar a ação do medicamento, aumentando seu tempo de ação devido a vasoconstrição periférica, além de evitar a sintomatologia dolorosa imediata. Nesse contexto, Seo et. al. (2009) em um relato de caso de escleroterapia com OE de um hemangioma labial, optou pela aplicação de uma solução de anestésico local associado ao agente esclerosante, com a justificativa de que a aplicação prévia do anestésico local poderia mascarar a lesão, ocultando sua delimitação, e destacando a importância de uma anestesia à distância.
No presente estudo, todas as lesões foram submetidas ao mesmo protocolo de tratamento, no entanto, realizadas por diferentes profissionais. As doses utilizadas de OE a 5% foram calculadas de modo subjetivo, correlacionadas com o volume total de sangue estimado presente na lesão a ser tratada. Para lesões menores que 1,0 cm, aplicações de 0,3 ml por sessão podem ser adequadas, muitas vezes resultando em regressão total da lesão com apenas 1 ou 2 aplicações. Lesões maiores requerem doses maiores, porém, o volume de sangue estimado para o cálculo da dose deve ser dividido entre várias sessões. No entanto, o número total de aplicações, a resposta da lesão e o sucesso do tratamento são variáveis e dependentes de diversos fatores, como o protocolo utilizado e o fluxo vascular (hemodinâmica) da lesão a ser tratada. A experiência do presente estudo mostra que lesões de baixo fluxo, flácidas à palpação, que apresentam um retorno lento do volume de sangue após leve compressão, costumam apresentar uma resposta melhor e mais rápida ao tratamento, consequentemente regredindo com um menor número de aplicações. Por outro lado, em lesões que apresentam um fluxo sanguíneo relativo alto, o efeito esperado nem sempre é adequado.
Não foi observado nenhum caso de recorrência em todas as lesões tratadas neste estudo. Como resultado final após tratamento por escleroterapia, a maioria dos casos (62,2%) apresentou regressão total, enquanto que em 22,2% houve regressão parcial da lesão. Do total de casos analisados, apenas 4 pacientes foram tratados posteriormente por cirurgia, para excisão do remanescente fibroso da lesão, com o intuito de um reestabelecimento estético ou funcional. Mariano et al. (2011) publicaram 2 dos casos em que o tratamento de escleroterapia seguido por cirurgia foi apresentado como uma forma eficaz e segura de tratamento.
