UNIVERSIDADE
TECNOLÓGICA
FEDERAL
DO
PARANÁ
PROGRAMA
DE
PÓS-GRADUAÇÃO
EM
ENGENHARIA
BIOMÉDICA
FRANCIELI
VANESSA
GIMENEZ
A BAROPODOMETRIA COMO MÉTODO DE AVALIAÇÃO DA
DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E ESTABILOMETRIA EM
PORTADORES DE DOENÇA DE PARKINSON
DISSERTAÇÃO
CURITIBA
2019
FRANCIELI
VANESSA
GIMENEZ
A BAROPODOMETRIA COMO MÉTODO DE AVALIAÇÃO DA
DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E ESTABILOMETRIA EM
PORTADORES DE DOENÇA DE PARKINSON
Dissertação de mestrado apresentada ao programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Tecnológica Federal do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de “Mestre em Engenharia Biomédica”- Área de Concentração: Engenharia Clínica.
Orientadora: Profª Drª Adriana Mª Wan Stadnik.
Coorientador: Prof. Dr. Eduardo Borba Neves.
Curitiba
2019
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Gimenez, Francieli Vanessa
A baropodometria como método de avaliação da distribuição da pressão plantar e estabilometria em portadores de doença de Parkinson [recurso eletrônico] / Francieli Vanessa Gimenez.-- 2019.
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Modo de acesso: World Wide Web.
Título extraído da tela de título (visualizado em 18 nov. 2019). Texto em português com resumo em inglês
Dissertação (Mestrado) - Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica, Curitiba, 2019
Bibliografia: p. 67-71
1. Engenharia biomédica - Dissertações. 2. Baropodometria. 3. Pés. 4. Parkinson, Doença de. 5. Cérebro - Doenças. 6. Distúrbios do
movimento. 7. Distúrbios da locomoção. 8. Marcha humana - Doenças - Diagnóstico. I. Stadnik, Adriana Maria Wan. II. Neves, Eduardo Borba. III. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de
Pós-graduação em Engenharia Biomédica. IV. Título.
CDD: Ed. 23 – 610.28 Biblioteca Central da UTFPR, Câmpus Curitiba
Ministério da Educação
Universidade Tecnológica Federal do Paraná Diretoria de Pesquisa e Pós-Graduação
TERMO DE APROVAÇÃO DE DISSERTAÇÃO Nº130
A Dissertação de Mestrado intitulada “A BAROPODOMETRIA COMO MÉTODO DE AVALIAÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E ESTABILIOMETRIA EM PORTADORES DE DOENÇA DE PARKINSON”, defendida em sessão pública pela candidata Francieli Vanessa Gimenez, no dia 15 de outubro de 2019, foi julgada para a obtenção do título de Mestre em Ciências, área de concentração Engenharia Biomédica, e aprovada em sua forma final, pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica.
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Adriana Maria Wan Stadnik - UTFPR Prof. Dr. João Antônio Palma Setti - UTFPR Prof. Dr. João Carlos do Amaral Lozovey – UFPR
A via original deste documento encontra-se arquivada na Secretaria do Programa, contendo a assinatura da Coordenação após a entrega da versão corrigida do trabalho.
Curitiba, 15 de outubro de 2019.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos os acometidos pela Doença de Parkinson. Nós estamos trabalhando por vocês!
AGRADECIMENTOS
Deus é dono de tudo, essa energia que sempre me acompanha. A ti Senhor, meu agradecimento especial.
A toda minha família, aqui representada pelos meus pais João e Iglê e a minha irmã Grasiele, vocês são meu alicerce.
À minha querida orientadora professora Doutora Adriana Maria Wan Stadnik, por acreditar em mim e me conduzir nesta caminhada.
Ao meu co-orientador professor Doutor Eduardo Borba Neves por toda ajuda.
A Associação Paranaense dos Portadores de Parkinson por ter confiado em mim e me concedido para realizar a pesquisa.
Aos pacientes portadores da Doença de Parkinson da APPP que participaram desta pesquisa. Obrigada pela dedicação e força de vontade. Obrigada por não desistirem.
A todos os meus pacientes e amigos que participaram desta pesquisa como voluntários.
A todos os meus professores, amigos e colaboradores desta universidade. Vocês foram essenciais para o meu aprendizado e crescimento.
Ninguém sabe por onde começar, é importante dizer isso. Todo começo é muito, muito difícil, apesar de necessário. Então, se eu tivesse que dar apenas um conselho, seria: faça o que for possível, é sempre o melhor primeiro passo. O resto vai acontecer naturalmente. O restante das coisas virá em seguida. Só estique o seu braço e alcance o que estiver disponível. Só dê a passada que suas pernas aguentarem. É mais importante ir, mesmo que devagar, do que ficar parado esperando condições mais favoráveis.
RESUMO
GIMENEZ, Francieli Vanessa. A baropodometria como método de avaliação da
distribuição da pressão plantar e estabilometria em portadores de doença de Parkinson. 2019. Dissertação – Programa de Pós Graduação em Engenharia
Biomédica, Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Curitiba, 2019.
Introdução: Considerada como uma doença do movimento, a Doença de Parkinson
(DP) é um distúrbio neurológico progressivo e degenerativo que predispõe a danos irreversíveis ao sistema nervoso central, devido a falência dos neurônios dopaminérgicos, gerando disfunções motoras incapacitantes. Os acometimentos motores evidenciam o equilíbrio e a lentidão da marcha como característica marcante. Neste sentido, a baropodometria apresenta-se como uma técnica de exame confiável, utilizada no diagnóstico das oscilações corporais estática e dinamicamente, bem como as pressões exercidas pelo pé. Objetivo: Investigar os distúrbios da distribuição das pressões plantares e da oscilação corporal dos portadores de DP em comparação a sujeitos hígidos por meio do exame de baropodometria e estabilometria. Métodos: Foram avaliados 200 participantes divididos em 100 portadores da DP entre os estágios da doença (Hoehn e Yahr Modificada 1,5 a 3,0) e 100 hígidos. Os participantes foram avaliados quanto as pressões plantares na postura estática com olhos abertos e fechados para determinar o ponto de maior pressão e na estabilometria para avaliar os deslocamentos no eixo ânteo-posterior (AP) e médio-lateral (ML), bem como a distância do centro de pressão (CoP) e velocidade do deslocamento corporal, e na postura dinâmica para definir o tempo de contato com os pés durante a marcha. Resultados: Não houve diferenças significativas nas variáveis oscilação corporal no eixo AP e ML. Houve diferença estatística no deslocamento de CoP e velocidade de oscilação corporal entre os grupos e entre o estágio 1,5 para o 3,0 considerando p<0,05. Observou-se maior pressão plantar na fase 3 do passo na região de antepé no grupo DP e diferença estatística no tempo de contato, na qual o grupo DP permaneceu mais tempo em contato com o solo. Conclusão: Os participantes com DP apresentaram maiores distâncias do CoP e maior velocidade de oscilação corporal, maior pressão em região de antepé e um tempo de contato ao solo durante a marcha maior do que indivíduos hígidos na mesma faixa etária. Observou-se que essas instabilidades ficam mais evidentes com o avançar da doença. Recomenda-se intervenções precoces no sentido de atenuar os sintomas da doença.
ABSTRACT
GIMENEZ, Francieli Vanessa. Baropodometry as a method for evaluating plantar
pressure distribution and stabilometry in patients with Parkinson's disease.
2019. Dissertation - Postgraduate Program in Biomedical Engineering, Federal Technological University of Paraná. Curitiba, 2019.
Introduction: Considered as a movement disorder, Parkinson's disease (PD) is a
progressive and degenerative neurological disorder that predisposes to irreversible damage to the central nervous system due to the failure of dopaminergic neurons, leading to disabling motor dysfunction. Motor impairment shows balance and slowness of walking as a striking feature. In this sense, baropodometry is a reliable examination technique used to diagnose static and dynamic body oscillations, as well as the pressures exerted by the foot. Objective: To investigate of disorders of plantar pressure distribution and body sway of PD patients compared to healthy subjects through baropodometry and stabilometry. Methods: We evaluated 200 participants divided into 100 patients with PD between disease stages (Hoehn and Yahr Modified 1.5 to 3.0) and 100 healthy. Participants were evaluated for plantar pressures in static posture with eyes open and closed to determine the point of greatest pressure and stabilometry to assess displacements in the anteroposterior (AP) and mid-lateral axis (ML), as well as the distance from the center of pressure (CoP) and body displacement velocity and, dynamic posture to define the time of foot contact during gait. Results: There were no significant differences in the body sway variables in the AP and ML axis. There was a statistical difference in CoP displacement and body sway velocity between groups and between stage 1.5 and 3.0 considering p <0.05. Higher plantar pressure was observed in phase 3 of the step in the forefoot region in the PD group and statistical difference in contact time, in which the PD group remained longer in contact with the ground. Conclusion: Participants with PD had greater CoP distances and higher body sway velocity, higher forefoot pressure and longer ground contact time during walking than healthy individuals in the same age group. These instabilities were more evident as the disease progressed. Early interventions to alleviate the symptoms of the disease are recommended.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- POSTURA CARACTERÍSTICA NA DP ... 19
FIGURA 2-ESQUEMA DE LIBERAÇÃO DA DOPAMINA NA DOENÇA DE PARKINSON
... 22
FIGURA 3-CICLO TÍPICO DA MARCHA NORMAL. ... 32
FIGURA 4- VISTA LATERAL DOS OSSOS E ARTICULAÇÕES DO PÉ
... 35
FIGURA 5-OS TRÊS PLANOS DE REFERÊNCIA DOS MOVIMENTOS ARTICULARES
... 37
FIGURA 6-MOVIMENTOS DE DORSIFLEXÃO E FLEXÃO PLANTAR DO TORNOZELO
... 37
FIGURA 7-MOVIMENTO DE ABDUÇÃO E ADUÇÃO DOS PÉS
... 38
FIGURA 8- MOVIMENTO DE EVERSÃO E INVERSÃO DOS PÉS
... 38
FIGURA 9-IMAGEM DO BAROPODÔMETRO UTILIZADO NESTE ESTUDO
... 45
FIGURA 10-IMAGEM REPRESENTATIVA DO PROGRAMA BIOMECH STUDIO
... 45
FIGURA 11- APOIO BIPODAL SOBRE A PLATAFORMA COM OLHOS ABERTOS + ESTABILOMETRIA
... 46
FIGURA 12 -FIGURA 9 - APOIO BIPODAL SOBRE A PLATAFORMA COM OLHOS FECHADOS + ESTABILOMETRIA
... 46
FIGURA 13 - FIGURA 10 - APOIO BIPODAL COM O PÉ DIREITO NA FRENTE COM OS OLHOS ABERTOS + ESTABILOMETRIA. ... 46
FIGURA 14 - APOIO BIPODAL COM O PÉ DIREITO NA FRENTE COM OS OLHOS FECHADOS + ESTABILOMETRIA
... 47
FIGURA 15- APOIO BIPODAL COM O PÉ ESQUERDO NA FRENTE COM OS OLHOS ABERTOS + ESTABILOMETRIA
... 47
FIGURA 16- APOIO BIPODAL COM O PÉ ESQUERDO NA FRENTE COM OS OLHOS FECHADOS + ESTABILOMETRIA
... 47
FIGURA 17- AVALIAÇÃO DINÂMICA COM APOIO DO PÉ DIREITO
... 47
FIGURA 18- AVALIAÇÃO DINÂMICA COM APOIO DO PÉ ESQUERDO
... 47
FIGURA 19-ANÁLISE BOX-PLOT PARA PRESSÃO MÁXIMA DO PÉ DIREITO
... 56
FIGURA 20-ANÁLISE BOX-PLOT PARA PRESSÃO MÁXIMA DO PÉ ESQUERDO
... 57
FIGURA 21 - ANÁLISE BOX-PLOT DO TEMPO DE CONTATO AO SOLO DO PÉ DIREITO E ESQUERDO
... 58
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS ANTROPOMÉTRICOS DE ACORDO COM O ESTÁGIO DA DOENÇA DOS PARTICIPANTES PORTADORES DA DP (MEDIANA [DESVIO INTERQUARTÍLICO]). ... 51
TABELA 2-COMPARAÇÃO DA ESTABILOMETRIA ESTÁTICA NA POSTURA BIPODAL COM OLHOS FECHADOS PARA OS PARTICIPANTES HÍGIDOS E DP DE ACORDO COM O ESTÁGIO DA DOENÇA
(MEDIANA [DESVIO INTERQUARTÍLICO]). ... 52
TABELA 3 - COMPARAÇÃO DA ESTABILOMETRIA ESTÁTICA COM OLHOS ABERTOS PARA GRUPOS CONTROLE E FRACIONADO DE ACORDO COM O ESTÁGIO DA DOENÇA (MEDIANA
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - ANÁLISE DA PROPORÇÃO ENTRE LADO DOMINANTE E O LADO AFETADO DOS PARTICIPANTES COM DP. ... 51
LISTA DE ABREVIATURAS
DP Doença de Parkinson SNC Sistema Nervoso Central SN Substância Negra
CoP Centro de Pressão AP Ântero-Posterior ML Médio-Lateral KPA Kilopascal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 16 1.1 JUSTIFICATIVA ... 16 1.2 HIPÓTESE ... 16 1.3 OBJETIVOS ... 17 1.3.1 OBJETIVO GERAL ... 17 1.3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ... 17 1.4 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO ... 17 2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 192.1 HISTÓRICO DA DOENÇA DE PARKINSON ... 19
2.2 ETIOLOGIA, PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DA DOENÇA DE PARKINSON 20 2.3 FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON ... 21
2.4 ESCALA DE AVALIAÇÃO NA DOENÇA DE PARKINSON ... 22
2.4.1 Escala de Hoehn & Yahr ... 22
2.5 TRATAMENTO NA DOENÇA DE PARKINSON ... 23
2.5.1 Medicamentos ... 23
2.5.2 Fisioterapia ... 24
2.5.3 Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua ... 25
2.5.4 Cirurgia ... 26
2.6 SINAIS E SINTOMAS NA DOENÇA DE PARKINSON ... 26
2.6.1 Bradicinesia ... 27 2.6.2 Tremor de repouso ... 28 2.6.3 Rigidez muscular ... 28 2.6.4 Instabilidade Postural ... 28 2.6.5 Alterações na marcha ... 30 2.7 BIOMECÂNICA DA MARCHA... 31 2.8 ANATOMIA DO TORNOZELO E PÉ ... 33
2.9 DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR ... 38
2.9.1 Baropodometria ... 39 2.9.2 Estabilometria ... 41 3 METODOLOGIA ... 42 3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ... 42 3.2 COMITÊ DE ÉTICA ... 42 3.3 PARTICIPANTES ... 42
3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ... 42
3.5 CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS ... 43
3.6 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS ... 43
3.7 AVALIAÇÕES ... 44
3.7.1 Antropométrica... 44
3.7.2 Escala de HOEHN E YAHR Modificada (SHENKMAN M. L. et al., 2001) . 44 3.7.3 Anamnese ... 44 3.7.4 Baropodometria ... 44 3.8 RISCOS E BENEFÍCIOS ... 48 3.9 ANÁLISE DE DADOS ... 48 4 RESULTADOS ... 50 4.1 VARIÁVEIS APRESENTADAS ... 50 4.2 CARACTERISTICAS DA AMOSTRA ... 50
4.3 ESTABIOLIOMETRIA ESTÁTICA NA POSIÇÃO BIPODAL COM OLHOS FEHADOS (APÊNDICE E) ... 51
4.4 ESTABIOLIOMETRIA ESTÁTICA NA POSTURA BIPODAL COM OLHOS ABERTOS (APÊNDICE F) ... 53
4.5 BAROPODOMETRIA DINÂMICA PÉ DIREITO (APÊNDICE G) ... 55
4.6 BAROPODOMETRIA DINÂMICA PÉ ESQUERDO (APÊNDICE H) ... 56
4.7 TEMPO DE CONTATO AO SOLO DO PÉ DIREITO E DO PÉ ESQUERDO (APÊNDICE I) ... 57 5 DISCUSSÃO ... 59 6 CONCLUSÃO ... 66 7 REFERÊNCIAS ... 67 APÊNDICE A ... 72 APÊNDICE B ... 78 APÊNDICE C ... 79 APÊNDICE D ... 80 APÊNDICE E ... 81 APÊNDICE F ... 83 APÊNDICE G ... 84 APÊNDICE H ... 86 APÊNDICE I ... 88 ANEXO A ... 89 ANEXO B ... 94 ANEXO C ... 98
1 INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é uma disfunção neurológica progressiva e degenerativa que deteriora o sistema nervoso central (SNC), caracterizando-se pela insuficiência de dopamina na substância negra (SN). Seu conceito também se refere como uma doença do movimento, uma vez que, a atividade do córtex motor não é estabelecida devido à escassez da sinapse dopaminérgica, apresentando desequilíbrio dos sinais inibitórios e/ou excitatórios, implicando no comprometimento motor e acarretando déficits tanto na mobilidade quanto no cognitivo. (FERREIRA, 2017 ).
Com relação ao comprometimento no sistema motor dos indivíduos, este acarreta alterações na marcha, postura e equilíbrio (GONÇALVES et al., 2014; PAOLUCCI et al., 2018) e que afeta cerca de 1% da população acima dos 60 anos e 5%, acima dos 85 (GIMENEZ et al., 2019). É classificada como a segunda doença neurodegenerativa mais prevalente no mundo e a segunda forma de acometimento do movimento. Estima-se que cinco milhões de pessoas no mundo sejam afetadas por essa condição (50 a 260 casos a cada 100.000 indivíduos). A transição demográfica e envelhecimento populacional sugerem um aumento em sua incidência e prevalência no futuro, inclusive no Brasil (PASSOS-NETO, 2015).
Relativamente ao processo patológico, observa-se o acúmulo de uma proteína denominada alfa-sinucleína e inserções intraneuronais de corpos de Lewy, ocasionando prejuízos nos conjuntos celulares dopaminérgicos na via nigro-estriada. Este transcurso, exige anos para alcançar sua máxima extensão no cérebro humano. Em conjunto a isso, observa-se distúrbios no movimento (hipercinéticos ou hipocinéticos), devido a um desarranjo no sistema extrapiramidal, que é constituído pelos núcleos da base e o tálamo ( PASSOS-NETO, 2015; MONTEIRO et al., 2017). Observa-se que na DP, existe uma inabilidade entre os sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal, sistema vestibular e visual, indicando a existência de alterações na propriocepção associando com a instabilidade postural (GIARDINI et al., 2018; GONÇALVES et al., 2014). Consequentemente, ocorre alteração do centro de gravidade nestes indivíduos e, portanto, realizam movimentos compensatórios para estabelecer o equilíbrio (FERNANDES et al., 2015).
No que se refere ao equilíbrio, observa-se que a coordenação e estabilidade na posição bípede tem relação com a postura do pé, que é uma estrutura importante e complexa do corpo humano que resulta em uma adaptação contínua, mantendo os segmentos corporais em alinhamento (FUZARO et al., 2012).
Diante disto, percebe-se que a postura do pé nos portadores de DP, demonstram sinais de alterações que prejudicam tanto a marcha quanto o equilíbrio. Porém, ainda são necessários maiores estudos para avaliar a propriocepção cinético-postural dos pés desta população e de que forma essas alterações proprioceptivas possam contribuir para o prejuízo motor.
Nesta direção, observa-se a necessidade de dispositivos que sejam capazes de ofertar diagnósticos confiaveis para realizar, por exemplo, uma avaliação biomecânica e postural, explorando variáveis posturais, assimetrias e disfunções cinético funcionais do corpo como um todo, solidificando diagnósticos e aferindo ao profissional a melhor conduta de tratamento a ser abordada com o paciente. Diante disso, uma das tecnologias atuais que confere confiabilidade de avalição cinético funcionais da postura do pé, é o exame de baropodometria.
Abaropodometria é um exame reproduzido por uma tecnologia de avaliação biomédica, o baropodômetro, que é um equipamento desenvolvido para análise dos pontos de pressão plantar adotado pelo corpo, estática ou dinamicamente. Com o exame de baropodometria é possível captar pontos que reproduzem a estabilidade do corpo no espaço. Trata-se de uma técnica de registro postural, que utiliza uma plataforma sensível a pressão, ligada a um computador que utiliza um software para obtenção das informações (SILVA, 2016).
Enriquecer o universo dos portadores de DP com informações relacionadas aos distúrbios de equilíbrio estático e dinâmico durante a marcha pode auxiliar no planejamento de estratégias adequadas no processo de reabilitação e no avanço das pesquisas na área, produzindo maiores informações para ampliar o conhecimento nos protocolos de classificação e reabilitação, por exemplo. É fundamental reconhecer o quanto e de que forma as alterações proprioceptivas podem influenciar no quadro motor dos pacientes com DP.
Nesta direção, este estudo visa Investigar os distúrbios da distribuição das pressões plantares e da oscilação corporal de portadores de DP em diferentes estágios e com um grupo controle de participantes hígidos.
1.1 JUSTIFICATIVA
A marcha humana utiliza uma sucessão de repetições de movimentos dos membros para impulsionar o corpo para frente enquanto, concomitantemente, mantém a postura estável (MUNIZ et al., 2012). A marcha, assim como a postura e o equilíbrio são profundamente afetados na DP, afinal trata-se de uma situação de interdependência.
Com relação ao equilíbrio corporal, portadores da DP possuem essa capacidade lesada, pois com o avanço da doença, a habilidade de manter o centro de massa corporal dentro da base de sustentação, deteriora-se. Os direcionamentos a esse assunto investiga meios para prevenir quedas, manutenção da postura e, a interação dos sistemas sensoriais enredados na estabilidade (LEMOS; TEIXEIRA; MOTA, 2009).
Visto que as instabilidades de equilíbrio na DP podem ser explicadas pelo comprometimento em manter coordenação da marcha, e que esta acarreta diminuição na velocidade e passada mais curta, alterando o centro de sustentação corporal (FUKUNAGA et al., 2014), estima-se que 70% dos acometidos pela DP caem ao menos uma vez por ano. As quedas devido à privação de equilíbrio relacionadas à doença convertem-se em hospitalização e atenuação da qualidade de vida. Avaliações objetivas de postura e a estabilidade em indivíduos com DP são fundamentais para o avanço médico (OZINGA et al., 2017).
Refletindo sobre o exposto, a literatura apresenta a baropodometria como um método de avaliação biomédico eficaz utilizado para elucidar as mudanças que ocorrem na marcha e no equilíbrio com o avanço na DP, por meio dos pontos de pressões plantares, que complementa os testes convencionais de diagnóstico identificando os primeiros sinais de comprometimento (FUKUNAGA et al., 2014).
Acredita-se que esta pesquisa poderá contribuir de maneira significativa para que profissionais da área da saúde venham a traçar novas condutas na reabilitação a partir das características relacionadas ao equilíbrio e disfunções da marcha que serão investigadas de acordo com o avanço da DP, beneficiando o paciente e a compreensão do agente de saúde da problemática a ser tratada.
É possível Investigar os distúrbios da distribuição das pressões plantares e da oscilação corporal de portadores de DP em diferentes estágios e com um grupo controle de participantes hígidos por meio da baropodometria e da estabilometria para analisar a evolução da doença.
1.3 OBJETIVOS
Investigar os distúrbios da distribuição das pressões plantares e da oscilação corporal de portadores de DP em diferentes estágios da doença e com um grupo controle de participantes hígidos.
• Apontar as principais variáveis observadas no exame de baropodometria e estabilometria entre os participantes da pesquisa;
• Analisar a oscilação corporal em sujeitos hígidos e portadores de DP por meio da estabilometria;
• Analisar a distribuição das pressões plantares em sujeitos hígidos e portadores de DP por meio da baropodometria;
• Comparar o perfil encontrado entre sujeitos hígidos e portadores de DP nos diversos estágios da doença.
1.4 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Esta dissertação está organizada em seis capítulos. No primeiro capítulo apresenta-se a introdução, justificativa, hipótese e objetivos.
No capítulo dois, apresenta-se o referencial teórico da DP: histórico, etiologia, prevalência, incidência, fisiopatologia, escala de avaliação, tratamento, sinais e sintomas, biomecânica da marcha, anatomia do pé, distribuições das pressões plantares, baropodometria e estabilometria para esclarecer e justificar a relevância do estudo.
1.3.1 OBJETIVO GERAL
O capítulo três descreve a metodologia empregada nesta pesquisa incluindo a população estudada, procedimentos e instrumentos, protocolo de avaliação proposto para este estudo com a baropodometria, riscos e benefícios presentes. Apresenta-se ainda o protocolo utilizado para avaliar as pressões plantares e estabilometria e o posicionamento dos participantes para coleta e por fim, os cuidados com os voluntários.
No capítulo quatro, apresentam-se os resultados obtidos com a aplicação do protocolo da baropodometria nas pressões plantares e oscilação corporal em portadores de DP.
O capítulo cinco, mostra a discussão dos resultados obtidos neste estudo, assim como a comparação com resultados de outros estudos. E, finalmente, no capítulo seis, explicitam-se as conclusões baseadas na hipótese e nos objetivos apresentados inicialmente.
Segue no sétimo capítulo, as referências utilizadas para fundamentar esta pesquisa, acompanhados pelos apêndices e os anexos. Entre os anexos, encontram-se três artigos publicados em eventos da área de Engenharia Biomédica, decorrentes dos estudos desenvolvidos para a consecução desta pesquisa:
ANEXO A: A tecnologia da estimulação transcraniana por corrente contínua e suas
possibilidades de tratamento na doença de Parkinson.
ANEXO B: Analyses of baropodometry protocols through bibliometric research. ANEXO C: Transcranial continuous current stimulation and its possibilities in the
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 HISTÓRICO DA DOENÇA DE PARKINSON
Descrita inicialmente em 1817 pelo médico inglês James Parkinson, a DP ocorre em decorrência da perda progressiva de neurônios dopaminérgicos da substância negra do mesencéfalo. Esta neurodegeneração reflete diretamente no comprometimento motor característico da DP, como: tremor de repouso, rigidez muscular, bradicinesia e instabilidade postural (FIGURA 1) (GONÇALVES et al., 2014).
A evidencia patológica respalda-se na presença de deposição de α-sinucleina (α-sin), o primeiro gene identificado como causador da mutação que acarreta a doença e, perda de neurônios dopaminérgicos na pars compacta da substância negra (ALEXANDRE; MENDES, 2017).
Figura 1 - postura característica na Doença de Parkinson
Fonte: VIEIRA (2003)
Na descrição original de James Parkinson já se constatavam os primeiros sinais motores cardeais da doença. Entretanto, o neurologista francês Jean-Martin Charcot (1879), por meio de seus estudos apontou outras disfunções para a doença, como as autonômicas e mentais. Foi Charcot que, nessa época trabalhou para que a síndrome levasse o nome oficial de “Doença de Parkinson”. Ainda no século XIX (1893), foi descoberta a associação entre DP e a substancia negra (LEANDRO; TEIVE, 2017).
2.2 ETIOLOGIA, PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DA DOENÇA DE PARKINSON
Existem diversos estudos em torno da etiologia da DP, as possíveis causas são debatidas há décadas, no entanto, ainda não são precisas. Embora o argumento mais adotado é apontada como idiopática, algumas pesquisas reforçam a hipótese de ser derivado de um conjunto de fatores, sejam eles genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e/ou alterações do envelhecimento (SOUZA et al., 2011).
Neste sentido, a etiologia da DP ainda permanece abstrusa. Achados clínicos reforçam a combinação de diversos fatores, como idade e genética, porém, o envelhecimento segue como um importante constituinte na patogenia da DP, bem como o tempo de contato às toxinas ou o acúmulo de determinados materiais biológicos podem estar relacionados na ingerência de demais mecanismos que alteram a genética, provocados pelo processo de envelhecimento no sistema nervoso central (SNC) (BARBOSA et al., 2006).
Com relação ao SNC, seu processo de envelhecimento é significativamente maior e mais rápido quando comparado ao envelhecimento de outras estruturas cerebrais. A fase pré-sintomática da DP não ultrapassa cinco anos e enquanto a perda neuronal no SNC é de 45% na primeira década da doença, em indivíduos normais é de apenas 4,7%. Em decorrência de estudos anatomopatológicos, observou-se que normalmente a porção do SNC que mais sofre degeneração com o avanço da idade é a região dorsal, enquanto que na DP a região mais afetada é a ventro-lateral, cujos neurônios se projetam para o putâmem (LEANDRO, 2017).
Conforme ocorre o avanço da idade, a possibilidade em instalar a DP é maior. Quando isolada, está relacionada com a idade e raramente ocorre antes dos 50 anos, e com prevalência estimada, nos países industrializados, de 0,3% na população geral e 1 a 2% na população acima dos 65 anos (ALEXANDRE; MENDES, 2017).
Considerando a incidência da DP, comumente ocorre na sexta até a oitava década de vida. As evidências explicitam que há 20 novos casos por 100 mil habitantes, porém com mudanças estatísticas contínuas. A prevalência manteve-se inalterada durante, pelo menos, os últimos 40 anos e não há diferenças raciais notórias, porém, contatou-se que os homens são mais afetados do que as mulheres, fato este, que pode ser justificado pelo estilo de vida adquirido, à exposição a fatores ambientais, e até uma possível ação neuroprotetora dos estrogênios (CARMO, 2015).
Embora a maioria dos casos sejam aleatórias, mutações de sentido incorreto no gene da sinucleína são responsáveis pelos raros casos de DP familiar autossômica dominante, de início precoce (LEANDRO; TEIVE, 2017).
2.3 FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON
A fisiopatologia na DP ocorre devido à desmielinização de neurônios da parte compacta da substância negra (SN), prejudicando os níveis de dopamina no estriado, bem como em outros núcleos da base, que exercem função primordial do controle dos movimentos voluntários, são eles: estriado (caudado e putâmen), globo pálido (interno e externo), núcleo subtalâmico, e substância negra (parte compacta e reticulada) (CARMO, 2015).
Apesar das causas não estarem elucidadas, acredita-se que fatores genéticos e/ou ambientais podem influenciar a neurodegeneração seletiva dos neurônios que fazem conexões subcortico-corticais, desencadeando a DP (LEANDRO; TEIVE, 2017).
Com relação aos núcleos da base , eles podem ser considerados como uma alça lateral com a capacidade de regular o fluxo de informação do córtex cerebral para os neurônios motores da medula espinhal. A característica chave desse modelo de função, que é responsável pelos sintomas observados na DP, constitui-se no efeito diferencial da dopamina oriunda da SN nas vias direta e indireta. Os neurônios do estriado que dão origem à via direta exprimem fundamentalmente receptores D1 excitatórios, enquanto os neurônios que formam a via indireta exprimem primariamente neurônios D2, inibitórios (CARMO, 2015).
Dessa forma, a dopamina que é liberada no estriado aumenta a atividade da via direta e reduz a da via indireta, enquanto a redução que ocorre na DP tem efeito oposto. O efeito final da diminuição de influxo dopaminérgico na DP consiste na exacerbação do efluxo inibitório da SN e do globo pálido interno para o tálamo e diminui a excitação do córtex motor. Assim, a perda de neurônios dopaminérgicos está relacionada com o início dos sintomas motores, existindo uma associação direta entre a duração da doença, perda de dopamina e alteração motora (CARMO, 2015).
Isto evidencia que a via dopaminérgica nigro-estriatal encontra-se lesada na DP (LEANDRO; TEIVE, 2017), conforme demonstra a FIGURA 2.
Figura 2 - Esquema de liberação da dopamina na Doença de Parkinson
Fonte: ARANHA, D. M. (s.d.)
2.4 ESCALA DE AVALIAÇÃO NA DOENÇA DE PARKINSON
Atualmente, existem diversas escalas validadas pela literatura científica para avaliação dos sintomas motores e não motores decorrentes da DP e para verificação do impacto da doença na qualidade de vida dos indivíduos e seus cuidadores. No presente estudo, para a realização da avaliação dos participantes portadores da DP, optou-se pela utilização da escala descrita a seguir:
A Escala de Hoehn e Yahr, originalmente publicada em 1967, incluiu cinco estágios da progressão da doença de Parkinson. Desde então, ela foi modificada com 2.4.1 Escala de Hoehn & Yahr
a adição dos estágios 1.5 e 2.5 para explicar o curso intermediário da doença de Parkinson (SHENKMAN M. L. et al.; 2001).
Para a consecução do presente estudo, foi utilizado como método de avaliação a Escala de Hoehn & Yahr Modificada (ANEXO D).
Atualmente é a mais utilizada para avaliar o estado geral do portador de DP. Em sua forma original compreende cinco estágios de classificação para avaliar a gravidade da DP e abrange, essencialmente, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto o nível de incapacidade. Uma versão modificada da HY foi desenvolvida mais recentemente e é composta por oito estágios (SHENKMAN M. L. et al.; 2001):
• 0 (sem sinais da doença); • 1 (doença unilateral);
• 1,5 (envolvimento unilateral e axial);
• 2 (doença bilateral sem déficit de equilíbrio - recupera o equilíbrio dando três passos para trás ou menos);
• 2,5 (doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão” - empurra-se bruscamente o paciente para trás a partir dos ombros, o paciente dá mais que três passos, mas recupera o equilíbrio sem ajuda);
• 3 (doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independente);
• 4 (incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda);
• 5 (Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda).
2.5 TRATAMENTO NA DOENÇA DE PARKINSON
Os sintomas relacionados a DP são suscetíveis de administração de fármacos como forma de tratamento, agindo sobre os sintomas não motores, como: zolpidem, trazodone, clonazepam, melatonina (para problemas de sono), antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação da serotonina, tricíclicos), em casos de depressão; 2.5.1 Medicamentos
selegilina ou amantadina na fadiga; inibidores das colinesterases dos quais rivastigmina ou memantina para casos de demência; quetiapina ou clozapina, e/ou redução da medicação dopaminérgica e/ou anticolinérgica, em situações nas quais se verifica presença de psicose (FERREIRA, 2017).
Com relação aos sintomas motores, é necessário a reposição e controle de dopamina, e dentre os fármacos existentes pode-se citar a levodopa, que já é utilizada há vários anos, e vem como meio de auxiliar na produção deste neurotransmissor nos neurônios restantes do SNC, intervindo no aumento da velocidade e amplitude do movimento (FERREIRA, 2017).
Apesar do uso de terapia farmacológica, a velocidade da marcha ainda é reduzida quando comparada à de sujeitos normais da mesma faixa etária. Embora a levodopa seja eficaz no tratamento de pacientes em estágios iniciais da DP, a utilização do tratamento por um período extenso resulta em flutuação motora e discinesias (MUNIZ, 2008).
À medida que a doença vai progredindo, a levodopa, vai perdendo aos poucos sua eficácia o que leva os pacientes a períodos OFF. Já, quando o paciente está sob o efeito dos medicamentos, o período é ON. De acordo com diversos estudos científicos, após quatro a seis anos fazendo o uso da levodopa, os pacientes apresentam flutuações da medicação. Com o passar do tempo e a progressão da doença, o efeito da levodopa fica cada dia menor (MARTENS et al., 2017).
Embora a terapia farmacológica seja base do tratamento, a fisioterapia também tem sua relevância, estimulando a atividade muscular e preservando a mobilidade, por meio de exercícios específicos que atuam na manutenção biomecânica. Um programa de reabilitação para o indivíduo com DP deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais envolvendo diversos segmentos corporais (HAASE et al., 2008).
Tendo em conta a totalidade de problemas oriundos da diminuição da qualidade de vida, principalmente, dos sintomas motores, são empregadas outras abordagens de tratamento, como é o caso da hidroterapia, que sugere melhorias importantes a nível do controle postural, bradicinesia e regulação do sistema cardiorrespiratório (FERREIRA, 2017).
O tratamento fisioterapêutico visa a manutenção da atividade física, permitindo que o processo de reabilitação ofereça melhorias nas atividades diárias e, ainda, uma melhora psicológica do paciente portador da doença. A fisioterapia é empregada como coadjuvante aos medicamentos utilizada na DP (MONTEIRO et al., 2018).
A reabilitação deve compreender exercícios motores visando a manutenção da atividade muscular, treinamento de marcha (com e sem estímulos externos), treinamento das atividades diárias, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios. Outra finalidade, é avaliar os sintomas neurológicos, a habilidade para andar, a qualidade de vida e a integração psíquica (MONTEIRO et al.,2018).
A intervenção fisioterapêutica compreende a terapia convencional e ocupacional, terapia com estímulos visuais, sensoriais e auditivos. Os estímulos viabilizam os sinais dos movimentos, o início e continuação da marcha, bem como na manutenção do tamanho dos passos e na redução da frequência e intensidade do congelamento (WERNECK, 2010).
Sugere-se treinamento em esteira com suporte do peso em membros inferiores para ganho de força muscular, treinamento do equilíbrio, treinamento com exercícios de alta intensidade e terapia muscular ativa. Os exercícios têm como finalidade melhorar e manter a função do movimento, como levantar, andar, sentar, reduzindo a bradicinesia e as quedas. A fisioterapia empenha-se na melhora e na manutenção das atividades de vida diária com segurança e prevenindo complicações secundárias (ALMEIDA et al., 2016).
A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma estimulação cerebral não invasiva. É uma técnica que consiste em fornecer correntes de menor intensidade por meio de um par de eletrodos colocados no couro cabeludo, com a capacidade de modular a excitabilidade corticomotora e reflexos da coluna vertebral. Uma hipótese, é que a corrente induzida pela estimulação não invasiva modifica a plasticidade cortical, produzindo uma mudança de excitabilidade, induzida por uma mudança no potencial de membrana (GIMENEZ; STADNIK, 2018).
Com relação a ETCC, pode ser definida como uma ferramenta não-invasiva utilizada para estimular áreas do cérebro que vem sendo amplamente utilizada na 2.5.3 Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua
pesquisa neurocientífica em humanos. (PEREIRA et al., 2013). Geralmente, é uma corrente elétrica direta de baixa intensidade que é entregue por dois eletrodos de superfície, no qual produz excitabilidade celular, induzida por uma mudança de potencial de membrana (DORUK et al., 2014).
Nesse sentido, a ETCC surge como uma possível ferramenta terapêutica e pode ser uma possibilidade de tratamento para pessoas afetadas pela DP que já mostrou resultados em doenças como fibromialgia e depressão, além de auxiliar na reabilitação motora e, portanto, pode ter efeitos benéficos na DP (GIMENEZ et al., 2018).
Na virada do século XX, pesquisadores associaram que, destruir um pequeno número dos sistemas motores do cérebro que foram afetados pela queda na produção de dopamina, reduzia os tremores parkinsonianos. Embora o procedimento muitas vezes ocasione fraqueza muscular, os pacientes o preferiam aos tremores. Aparentemente, a eliminação destas células afetadas, permitia ao restante do cérebro funcionar normalmente (BRAVO; NASSIF, 2006).
O tratamento cirúrgico da DP foi incitado devido à melhora na compreensão da anatomia funcional que rege o controle motor e o refinamento de métodos e técnicas de neurocirurgia, neuroradiologia e neuropsicologia. A talamotomia estereotáxica ainda é usada ocasionalmente numa tentativa de melhorar o tremor incapacitante. No entanto, a palidotomia surge como método que substitui este procedimento juntamente com a estimulação cerebral profunda com alta frequência, com eletrodos estimuladores implantados estereotaxicamente em um dos três núcleos-alvo: tálamo, núcleo subtalâmico ou globo pálido (segmento interno). Com relação estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico, existe evidências em uma importante redução na dose diária de levodopa. O transplante cirúrgico da substância negra fetal para o estriado permanece em investigação, embora os resultados dos ensaios duplo-cegos controlados não tenham sido encorajadores (SILVEIRA MOREIRA et al., 2007).
2.6 SINAIS E SINTOMAS NA DOENÇA DE PARKINSON
A diminuição de neurônios dopaminérgicos está relacionada com o início da doença, apresentando sintomas motores, existindo uma correlação direta entre a duração da doença, extensão da queda de dopamina e alteração motora. Para que a manifestação inicial da doença seja percebida, é necessária uma perda de cerca de 60% dos neurônios nigrais e depleção de 80% de dopamina do estriado. Encontra-se como sinais iniciais da DP: bradicinesia, tremor de repouso, rigidez muscular, instabilidade postural e alterações na marcha (CARMO, 2015).
Estes sintomas originam-se, não só de alterações no sistema dopaminérgico, mas também de um comprometimento de vários outros sistemas monoaminérgicos, como os neurotransmissores serotonérgicos e os noradrenérgicos, representando, assim, uma síndrome clínica, patológica e bioquímica. Esta condição explica o surgimento de outros sintomas não-motores, como distúrbio do sono (fragmentação do sono, apneia do sono, sonolência diurna e síndrome das pernas inquietas), disfunção cognitiva e depressão comprometendo a realização de determinadas tarefas (FERREIRA, 2017).
A fase pré-sintomática ocorre nos primeiros cinco anos. No processo de envelhecimento, a perda neuronal na substância negra compacta de uma pessoa saudável é de 4,7%, enquanto que na DP chega a 45% acarretando a ausência de dopamina para os neurônios dopaminérgicos, reduzindo a atividade das áreas motoras do córtex cerebral e, consequentemente diminuindo os movimentos voluntários (SOUZA et al., 2011).
A bradicinesia, pode ser definida como a dificuldade em iniciar o movimento, apresentando lentidão e pobreza na realização das atividades. Os movimentos voluntários e automáticos aparecem prejudicados, bem como a velocidade, alcance e amplitude (hipocinesia). As lacunas de tempo entre o desejo de movimentar-se e a resposta motora (tempo/reação) podem sofrer alterações. O tempo necessário para realizar uma ação também está alterado (tempo/movimento). A princípio, a bradicinesia é a consequência da falta de interação sensitiva pelos núcleos da base com uma alteração no planejamento motor e na facilitação do movimento. Os núcleos da base são responsáveis pela execução automática dos padrões motores lentos (LEANDRO; TEIVE, 2017).
O tremor de repouso geralmente é o primeiro sinal clínico da doença, ocorrendo em cerca de 70% dos pacientes. Comumente, surge em situações de repouso e diminui de intensidade durante movimentos voluntários (SOUZA, 2017).
Apresenta oscilações entre quatro a seis hertz, com característica de “contar dinheiro” ou “rolar pílulas” e acomete principalmente os seguimentos distais dos membros, embora também possa atingir os lábios e/ou membros inferiores. Raramente compromete o controle do pescoço e da cabeça ou a voz (SOUZA, 2017, p. 28).
Considerada uma manifestação clínica, a rigidez muscular ocorre quando os músculos não executam o movimento com agilidade e estão associados a dores e/ou espasmos. Neste caso, os pacientes se movem lentamente. Toda a musculatura estriada está condicionada a uma rigidez uniforme intitulada plástica, podendo estar associada com uma crepitação periarticular percebida durante a pesquisa do tônus muscular. Nos estágios mais avançados da doença, a rigidez e a bradicinesia dos músculos da deglutição aparece como um grave problema (WERNECK, 2010).
Outra questão importante sobre a rigidez, é que ela prejudica a capacidade de comunicação verbal e não verbal. As alterações na voz são consequências da rigidez da musculatura responsável pela fala, dimunuição dos movimentos dos lábios e da língua e comprometimento da coordenação dos movimentos respiratórios (SANTANA; SANTOS, 2009).
Dentre os componentes da ação motora, está o controle postural, com pesquisas que compreendem desde a primeira infância até a velhice. O controle postural constituiu o sistema de controle motor humano, fornecendo estabilidade e condições para a execução do movimento, definido como a aptidão de assumir e manter a postura corporal desejada durante uma ação, seja ela estática ou dinâmica (DRUŻBICKI et al., 2016).
2.6.2 Tremor de repouso
2.6.3 Rigidez muscular
Refletindo sobre o controle postural, percebe-se que o sistema sensorial e sistema motor agem mutuamente durante qualquer postura adotada pelo corpo para realizar uma interação complexa (SOUZA, 2017).
Neste contexto, o controle postural vem para manter o alinhamento corporal perante a gravidade, bem como uma superfície de suporte e ambiente circundante. Na DP para encontrar o equilíbrio, o centro de massa corporal é deslocado em relação a uma base de apoio por meio de tarefas estáticas e dinâmicas (marcha) realizadas durante as atividades diárias. É vastamente conhecido que a limitação biomecânica também pode afetar o equilíbrio e geralmente está associada a problemas na base de apoio (pés) (GEROIN et al., 2015).
Com este cenário, pode-se dizer que o equilíbrio se refere à habilidade de manter a posição do corpo (do centro de massa) dentro dos limites de estabilidade por meio da inter-relação das várias forças que atuam sobre o corpo, incluindo a força da gravidade, dos músculos e inércia. Em resumo, pode-se considerar como tarefa básica do equilíbrio a manutenção da estabilidade corporal tanto em condição estática quanto dinâmica (RODRIGUES et al., 2011).
Além disso, comumente os sintomas motores se associam às alterações cognitivas e de comportamento, como tendência ao isolamento, ansiedade, distúrbios do sono, fadiga, problemas de memória e depressão, fatores que corroboram para o sedentarismo e a dependência funcional, interferindo assim na qualidade de vida destes indivíduos (DUNCAN et al., 2014; OPARA et al., 2012).
Com a progressão da doença, além desses sintomas citados anteriormente, os pacientes podem apresentar fácies mímicas, postura em flexão, marcha com passos curtos, arrastados e com ausência do balançar dos braços, hipotensão ortostática e blefaroclonia (tremor das pálpebras fechadas) (GONÇALVES et al., 2014).
Os principais sintomas clínicos motores se constituem em tremores de repouso, rigidez muscular e alterações posturais. Outros distúrbios, como bradicinesia e redução de movimentos, constituem uma das maiores dificuldades dos pacientes e podem estar associados com a dificuldade de iniciar a marcha, devido à redução da velocidade, do equilíbrio e à instabilidade estática e dinâmica, fatores que são preponderantes para a marcha patológica (MONTEIRO et al., 2017).
Mecanismos periféricos, como miopatia e coluna vertebral degenerativa e alterações dos tecidos moles, podem levar ao desequilíbrio muscular, fraqueza, e
postura compensatória. Neste sentido, o controle postural e equilíbrio são dois lados da mesma moeda que, uma vez prejudicada, pode levar à mobilidade reduzida, maior deficiência e baixa qualidade de vida (GEROIN et al., 2015).
Na DP, o parâmetro que mais prejudica a caminhada e promove quedas está relacionada com a alteração da marcha, quando o indivíduo adota um padrão denominado festinação (os braços ficam encolhidos e o tronco inclinado, nos casos avançados, pode haver um aumento na velocidade da marcha para não cair). A causa deste distúrbio está relacionada à acentuação da propulsão e da retropulsão do tronco, tratando-se de um sintoma que evolui provocando quedas e grande limitação motora devido a perda do equilíbrio (WERNECK, 2010).
Já os fatores neurofuncionais que alteram a dinâmica da locomoção são a diminuição e a lentidão de movimentos (bradicinesia), a dificuldade de iniciar esses movimentos por causa do freezing (congelamento, que é sensação de estar preso ao solo) e a acinesia, que é a falta ou ausência de movimento. Outro mecanismo envolvido na modificação da marcha de parkinsonianos é a disfunção colinérgica, que parece ser um fator preditivo importante para a redução da velocidade da locomoção nessa população (MONTEIRO et al., 2017).
A marcha é um fenômeno complexo que requer a repetição de movimentos coordenados dos membros para locomover o corpo. Neste sentido, o andar é um meio natural e fundamental para se deslocar de um local para outro (PERRY, 2005).
Outro aspecto relevante, está relacionado com o padrão adotado da marcha em blocos, ocasionado pela rigidez muscular e refletindo em alterações de movimentos das cinturas escapular e pélvica. Esses fatores interferem na variabilidade dos parâmetros espaço-temporais da caminhada, e promovem, dessa forma, um maior dispêndio energético durante a locomoção (MONTEIRO et al., 2017). A qualidade de vida sentida pelos indivíduos com DP tem sido fortemente associada à presença de alterações da marcha e do controle postural. Com isso, o desempenho funcional, velocidade da marcha e habilidade para desviar de obstáculos ou sobressair-se em tarefas complexas, fica prejudicado (CLEMENTINO, 2014).
Neste sentido, a perturbação da marcha é apontada como emergência clínica e é sinalizadora da necessidade de intervenções eficazes voltadas para essa queixa, 2.6.5 Alterações na marcha
uma vez que essa disfunção e a bradicinesia apresentaram forte correlação com a incapacidade física na DP (CLEMENTINO, 2014).
2.7 BIOMECÂNICA DA MARCHA
Considerando a marcha humana, pode-se observar que a locomoção envolve uma sequência de eventos que ocorre entre duas repetições consecutivas, sendo um episódio rítmico e não contínuo, como o ritmo cardíaco e respiratório. O movimento da marcha somente pode ser realizado se um conjunto de requisitos biomecânicos for utilizado adequadamente, produzindo um padrão de sinal elétrico dos nervos na ativação dos músculos pertinentes a locomoção (MUNIZ, 2008).
É de conhecimento que o ciclo da marcha entende-se por um período que ocorre entre o toque do calcanhar de uma extremidade e o subsequente toque de calcanhar da mesma extremidade, passando por uma "fase de apoio"; que ocorre próximo dos 60% do ciclo, e uma "fase de balanço" que acontece nos 40% do ciclo (PERRY, 2005).
O ciclo da marcha humana pode ser dividido em duas fases principais: fase de apoio e fase de balanço. A fase de apoio divide-se em fase de apoio duplo e apoio simples. No apoio duplo, os dois membros permanecem em contato com o solo, dividindo o peso corporal. Já no apoio simples, apenas um dos membros realiza contato com o solo, seguindo com a fase de balanço, onde o membro que estava em contato com o solo começa a atravessar o outro membro, deixando o suporte apenas para o quadril (FERREIRA; GOIS, 2018).
Perry (2005) afirma que como subdivisão da marcha há o passo que corresponde a distância entre a região onde o calcanhar de um membro toca o solo, e a região em que o calcanhar do membro contralateral toca o solo. Enquanto que, a passada é a distância entre a região onde o calcanhar de um membro toca o solo e o ponto em que este mesmo calcanhar volta a tocar o solo.
Dessa forma, observa-se que as variáveis angulares dependem também do comprimento do passo, do comprimento da passada e base de apoio (KOTTKE & LEHMANN, 1994).
Analisando as fases da marcha, observa-se que cada passada contém oito padrões funcionais, caracterizando as fases da marcha (FIGURA 3). As fases da marcha correspondem a uma determinada porcentagem do ciclo da marcha: contato
inicial 0 a 2%, resposta a carga 0 a 10%, apoio médio 10 a 30%, apoio terminal 30 a 50%, pré-oscilação 50 a 60%, oscilação inicial 60 a 73%, oscilação média 73 a 87% e oscilação terminal 87 a 100%. Durante cada passada são realizadas atividades funcionais básicas como aceitação do peso, apoio simples e avanço do membro (PERRY, 2005).
Este padrão normalmente está alterado nos portadores da DP, pois em sua grande maioria o ciclo da marcha é alterado, uma vez que há uma inconstância postural, sobretudo mediante mudança de direção e velocidade, o que favorece para o aumento da alterabilidade da marcha e para o aumento do gasto energético da caminhada (MONTEIRO et al., 2017).
Figura 3 - Ciclo típico da marcha normal.
Fonte: PERRY (2005).
• Aceitação do Peso: Este período necessita de coordenação, absorção de
impacto e estabilidade do peso membro. É o período de início do ciclo, tratando-se do instante em que o pé faz o primeiro contato ao solo. Considerando a marcha normal, é o calcanhar quem faz o primeiro contato, porém, em pacientes com marcha patológica, o pé pode encostar-se por inteiro ou o contato pode ser iniciado somente pelos dedos. Neste período, a musculatura do calcanhar dissipa a sobrecarga. Esta fase representa de 0 a 2% do ciclo e finaliza quando todo o pé faz contato ao solo. A resposta à carga é a fase em que o centro de gravidade está na posição mais baixa, representando o intervalo de 0 a 10% de todo o ciclo e representa o início do
período de apoio, começando com o contato inicial no solo e continua até o outro pé começar o balanço. (FERREIRA; GOIS, 2018; MUNIZ, 2008).
• Apoio Simples: Esta fase é dividida em apoio médio e apoio terminal.
Durante o apoio simples o corpo está instável, pois a projeção vertical do centro de massa passa pela borda medial do pé, e a base de suporte fica diminuída. O apoio médio começa com a saída dos dedos do membro contralateral e encerra quando o centro de gravidade se alinha acima do pé, alcançando sua posição mais alta. Esta fase corresponde de 10 a 30% do ciclo. O peso corporal está completamente no membro de apoio, sendo que o pé permanece estático enquanto o corpo impulsiona-se para frente. O apoio terminal inicia-se quando o centro de gravidade está sobre o pé de suporte e termina quando o outro pé faz contato ao solo. Esta fase corresponde a um intervalo de 30 a 50% do ciclo (FERREIRA; GOIS, 2018; MUNIZ, 2008). • Avanço do Membro: Pode ser definida como a fase de preparação para o
balanço, representando quatro fases: pré-balanço, balanço inicial, balanço intermediário e balanço terminal. O pré-balanço retrata o final do apoio e corresponde ao segundo duplo apoio. Esta fase começa com o apoio inicial do membro contralateral e termina com a retirada dos dedos, situando-se no intervalo de 50 a 60% do ciclo da marcha. O balanço inicial, entre 60 a 73% do ciclo, começa com a saída do pé do solo e termina quando o membro em balanço está oposto ao apoio do pé contralateral. O balanço intermediário é a segunda fase do balanço, que termina quando o membro está à frente do outro membro, compreendendo o intervalo de 73 a 87% do ciclo da marcha. O balanço terminal é a fase final do ciclo, entre 87 a 100%, que termina quando o pé toca o solo por completo (FERREIRA; GOIS, 2018; MUNIZ, 2008).
2.8 ANATOMIA DO TORNOZELO E PÉ
O tornozelo e o pé apresentam peculiaridades anatômicas e biomecânicas complexas que permitem a associação de estabilidade e flexibilidade para executar funções de sustentação, absorção de choques e propulsão e que são constituídas por ossos, ligamentos, tendões e músculos. Tais estruturas tem como função exercer uma
base de suporte estável para amortecer o impacto durante a realização da marcha e para conduzir a propulsão do corpo (FERREIRA, 2017).
Dentre as diversas estruturas que compõem o corpo humano, os ossos são considerados tecidos rígidos que fornecem apoio e protegem vários órgãos. Já os tendões, são definidos como uma faixa fibrosa que tem como finalidade, fazer a ligação entre os músculos aos ossos, sendo a sua função reproduzir as forças desenvolvidas pelos músculos aos ossos, gerando o movimento. Os ligamentos têm como atividade, o fortalecimento e estabilização das articulações. Por outro lado, os músculos são compostos por um tipo de tecido mole que contém fios de proteínas fornecendo força e movimento (RICO, 2014).
Considerando o pé, ele fornece a base de sustentação para a manutenção da posição ereta. A distribuição do peso, consiste em 25% para cada calcâneo e 25% para a cabeça dos cinco metatarsos de cada pé. Os ligamentos plantares suportam a maior parte da tensão no arco longitudinal e aproximadamente cerca de 15 a 20% da tensão são suportadas pelos músculos tibiais posterior e fibular. Posicionando o corpo na ponta de um pé, observa-se um aumento da tensão no arco em quatro vezes. Dessa forma, verifica-se que o arco plantar altera a postura e adapta a posição dos pés no solo (SANTOS, 2007).
Com relação a sua anatomia, o pé é composto por 26 ossos assim distribuídos (figura 4): sete ossos do tarso (tálus, calcâneo, cuboide, navicular e os três cuneiformes); cinco ossos do metatarso; 14 falanges (três para cada um dos dedos, exceto para o hálux, que tem apenas duas). Os ligamentos mantém os ossos unidos, formando as articulações (SANTOS, 2007).
Na articulação do tornozelo, os extremos inferiores da tíbia e fíbula constituem uma superfície profunda que encaixa na superfície superior do tálus. A anatomia óssea e a força dos ligamentos circundantes mantém o tornozelo estável (RICO, 2014).
Figura 4 - vista lateral dos ossos e articulações do pé
Fonte: NETTER (2014).
Conforme Gray (1988), o pé apresenta as seguintes articulações:
• Mediotarsiana: formado entre o tálus - calcâneo e o navicular - cuboide; • Tarsometatarsiana: entre os cuneiformes e os matatarsianos;
• Metatarsofalangeana: entre os metatarsianos e as primeiras falanges dos dedos;
• Interfalangeanas: proximal (entre as primeiras e segundas falanges); Distal (entre as segundas e terceiras falanges).
Para os efeitos clínicos, o pé possui três partes:
• Retropé: formado pelo tálus e calcâneo;
• Mediopé: formado pelo navicular, cuboide e os três cuneiformes; • Antepé: formado pelos metatarsos e falanges.
O arco plantar pode sofrer grandes alterações anatômicas devido a mudanças na biomecânica tanto da fáscia plantar como da musculatura que a sustenta (PEZZAN et al., 2009).
Quanto às estruturas dos arcos plantares, o pé pode ser classificado em normal, plano e cavo. O pé normal, considera-se os dois arcos mediais simétricos
tanto na largura quanto no comprimento. O pé plano, é caracterizado por uma depressão do arco longitudinal medial, a musculatura se torna enfraquecida acarretando a queda do arco. O pé cavo, ocorre normalmente por um aumento do arco longitudinal medial, resultando em um pé rígido com declínio na capacidade de amortecer impactos e adaptar-se aos esforços (CANTALINO et al., 2006).
Alguns estudos valem-se das mensurações das regiões do pé para classificá-lo em normal, plano ou cavo. No pé normal a largura da impressão plantar do mediopé corresponde a 1/3 da largura da impressão plantar do antepé. No pé cavo, a largura da impressão plantar do mediopé é menor que 1/3 da medida do antepé. O pé plano pode ser grau 1, quando o mediopé é maior que 1/3 do antepé; grau 2, com o mediopé maior que 1/2 do antepé; grau 3, com o mediopé maior que a largura do antepé; no grau 4 ocorre um abaulamento da borda medial, surgindo uma imagem semilunar (CANTALINO et al., 2006, p.77).
Para Kapandji (2010), a abóboda plantar é composta por três arcos (arco interno, arco externo e arco transverso anterior) que se sustentam ao solo a partir de três pontos principais: as cabeças do primeiro e quinto metatarso anterior e a tuberosidade do calcâneo posterior. Partindo do plano sagital, o arco interno entre calcâneo e o primeiro metatarso e o arco externo entre o calcâneo e a cabeça do quinto metatarso. No plano frontal, o arco anterior transverso estende-se da cabeça do primeiro metatarso à cabeça do quinto metatarso.
Portanto, pode-se dizer que o tipo de arco plantar influencia as distribuições das pressões plantares e este, pode ter um impacto sobre a biomecânica postural. A pressão plantar num pé com um arco classificado como normal é geralmente distribuído uniformemente, sem grandes regiões de picos de pressão, resultando num movimento estável e suave. Por sua vez, um arco plantar elevado pode ser considerado com capacidade de maior risco de lesão das estruturas ósseas na face lateral do pé, enquanto um pé de arco baixo pode apresentar um risco maior de dano dos tecidos moles no lado medial (FERREIRA, 2017).
Finalmente, sobre os movimentos realizados pelas articulações do corpo, eles se manifestam em três (FIGURA 5), são eles: plano sagital (divide parte do corpo em direita e esquerda), plano frontal ou coronal (divide o corpo em anterior e posterior), plano transversal (divide o corpo em superior e inferior), segue figura 5 (RICO, 2014).
Figura 5 - Os três planos de referência dos movimentos articulares
Fonte: WHITTLE (2007)
Segundo Rico (2014), a maioria das articulações realizam movimentos em um ou em dois planos, são eles:
• flexão e extensão, que ocorrem no plano sagital. Na articulação do tornozelo (figura 6), estes movimentos são chamados de dorsiflexão (aproximação do dorso do pé à parte anterior da perna, realizando em torno de 20° de amplitude) e plantiflexão (abaixando o pé e alinhando-o com o eixo da perna realizando cerca de 50° de amplitude).
Figura 6 - Movimentos de dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo
Fonte: PALASTANGA (2012)
• Abdução (os dedos apontam para linha medial) e adução (os dedos apontam para linha lateral) (FIGURA 7).
Figura 7 - Movimento de abdução e adução dos pés
Fonte: WHITTLE (2007)
• Inversão (o pé aponta para linha média da perna, amplitude máxima de 20º) e eversão (o pé aponta para linha lateral da perna, amplitude máxima de 5º), ambos ocorrem no plano transversal (FIGURA 8).
Figura 8 - movimento de eversão e inversão dos pés
Fonte: PALASTANGA (2012)
2.9 DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR
Alguns aspectos influenciam os padrões de distribuição de pressão plantar tais como: velocidade na caminhada, cadência e comprimento do passo, altura, peso corporal, amplitude de movimento do tornozelo e deformidades dos dedos, estes fatores são determinantes para os picos de pressão podendo ser vistos pela arquitetura do esqueleto, variação da anatomia e a composição e localização das placas de gordura plantar que distribui o peso (LOPES et al., 2016).
No processo de envelhecimento, pode-se verificar o aumento do deslocamento do centro de pressão nas direções ântero-posterior e médio-lateral,
sendo que a direção desse aumento pode estar relacionada com a posição na base de suporte (ALMEIDA et al., 2016).
Em indivíduos com DP, numa situação de desequilíbrio, estes têm dificuldade em escolher um dos membros para dar o passo, usam mais tempo para transferir o peso para o membro escolhido, de forma antecipada, utilizam um movimento a articulação do tornozelo antes de retirarem o pé do solo(MORAIS, 2014).
As perturbações de equilíbrio representa um dos problemas mais comuns na DP e que, muitas vezes, tem como consequência as quedas. Este acontecimento pode ser explicado pelas alterações no controle postural na doença que estão associadas a problemas sensoriais que impedem o sistema nervoso central de determinar a posição e o movimento do corpo em relação às superfícies de apoio (FERREIRA, 2017).
Formular uma documentação objetiva é o fundamento da avaliação científica para o tratamento das disfunções do sistema músculo-esquelético. Um meio confiável para avaliar as disfunções do pé e suas relações com outros segmentos do corpo, é um importante passo para compreender as influências posturais sobre os pés ou vice-versa (SANTOS, 2007), já que a estabilidade dinâmica da marcha envolve aspectos biomecânicos, de equilíbrio e de controle postural (MONTEIRO et al., 2017).
Os portadores da DP assumem uma postura muito característica, ficando com a cabeça e o tronco fletidos e tem muita dificuldade em ajustar a postura quando se inclinam ou quando há súbitos deslocamentos do corpo, o que favorece a ocorrência de quedas (SOUZA et al., 2011).
Existe na literatura alguns equipamentos que fornecem informações para análise da postura do pé, dentre eles, temos a plantigrafia, o podoscópio e a baropodometria. Com relação a plantigrafia, ela é uma impressão diagnóstica que consiste em grafar em papel as superfícies plantares dos pés com a carga do peso corporal. Já o podoscópio, é uma ferramenta composta por uma superfície de vidro situada acima de um espelho, que reflete a imagem plantar no momento em que os pés se posicionam sobre o vidro e, a baropodometria, que é uma técnica posturográfica de registro utilizada no diagnóstico e avaliação da pressão plantar, 2.9.1 Baropodometria
tanto em posição estática, de repouso, como de movimento, de deambulação, que registra pontos de pressão exercidos pelo corpo (CANTALINO et al., 2006).
Sobre a baropodometria, pode ser considerado um exame quantitativo que avalia a distribuição de pressões em diferentes pontos da região plantar; tais como pressões médias, pressões de pico e pé área de contato. Permite a coleta de dados em tempo real. Além disso, mede a instabilidade postural, auxilia na análise do aspecto funcional da disfunção que causa desequilíbrio corporal, complementa o diagnóstico convencional e é relevante para o tratamento e prognóstico de várias doenças e pode identificar os primeiros sinais de equilíbrio prejudicado em diferentes condições, como olhos abertos, olhos fechados e superfícies instáveis (GIMENEZ et al., 2018).
Basicamente, é um exame vinculado como um coadjuvante na avaliação cinesiológica funcional, que tem por função digitalizar fotografias que posteriormente podem ser processadas num computador. Resume-se em uma técnica com a finalidade de avaliar a pressão plantar exercida pelo corpo e permite detectar deformidades biomecânicas dos pés, além das oscilações posturais e equilíbrio por meio da estabilometria (JÚNIOR, 2007).
A avaliação é realizada por meio de sensores pressóricos de alta sensibilidade, fornecendo dados fidedignos tanto qualitativos quanto quantitativos, sendo que o qualitativo é por avaliação de imagens da morfologia do passo, avaliação da distribuição pressórica plantar no retro, médio e antepé, da distribuição de cargas sobre a superfície plantar e do deslocamento do centro de força. Já o quantitativo permite um registro numérico para estudos e avaliações pré e pós tratamentos conservadores ou cirúrgicos (JÚNIOR, 2007).
Considerando o aparelho, ele é formado por uma placa barosensível de dimensões variadas, com sensores piezoelétricos, que podem chegar a 5.000 unidades ou mais, distribuídos em toda sua superfície, conectado por meio de um cabo ao computador que utiliza um software específico para visualização das informações colhidas (SANTOS, 2007).
Nesta direção, o mapeamento da pressão da superfície plantar pode indicar indiretamente alterações posturais e avaliar disfunções nos pés. Além da avaliação da pressão plantar, as plataformas de baropodometria permitem também que seja realizada a estabilometria, um exame estático que registra as oscilações do centro de pressão, representando o equilíbrio (FERNANDES, 2017).
