A respeito do tempo de contato que o pé direito realiza durante a marcha no grupo de DP, observou uma diferença estatística a partir do estágio 2 em relação ao estágio 1,5.
Nota-se que, no estágio1,5 da doença os participantes permanecem com o pé direito cerca de 1300 milésimo de segundo (ms) ao solo até realizarem a troca do pé de apoio, evoluindo com aproximadamente 1500 ms nos estágios 2,0 e 2,5 e com aproximadamente 2000 ms no estágio 3,0. Este resultado sugere que os participantes portadores de DP, com o avanço da doença, desaceleram o ritmo durante a marcha, e este, associado a perda de força muscular e equilíbrio.
Com relação a análise do pé esquerdo no grupo de DP, percebe-se diferença estatística apenas do estágio 1,5 para o estágio 3,0 da doença. Contata-se que os participantes do estágio 1,5 da DP exercem um tempo de contato de aproximadamente 1300 ms e que os participantes inseridos no estágio 3,0
ultrapassam o tempo de 1700 ms. Novamente, observa-se o declínio da agilidade com o avanço da doença.
No que se refere ao grupo de participantes hígidos, verifica-se diferença estatística para o tempo de contato ao solo para ambos os pés quando comparado ao grupo de DP.
Enquanto que, no grupo hígidos o tempo de contato de ambos os pés não ultrapassou o tempo de 1000 ms, o tempo de contato no grupo de DP já inicia acima de 1300 ms. Esse resultado comprova que, mesmo estando nos estágios iniciais da doença, os déficits já ocorrem, vindo a predispor a lentidão durante a marcha. Segue dados na FIGURA 21.
Figura 21 - Análise box-plot do tempo de contato ao solo do pé direito e esquerdo
5 DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo geral analisar a distribuição das pressões plantares estática e dinâmica e da oscilação corporal dos portadores de DP e compará-los aos sujeitos hígidos por meio do exame de baropodometria e estabilometria.
A característica geral de participantes portadores de DP avaliados nesta pesquisa retrata uma população idosa formada na grande maioria por homens, representando 53% do número total. Embora a DP seja uma doença que atinge ambos os sexos, os estudos epidemiológicos demonstram uma maior frequência da doença no sexo masculino (CARMO, 2015).
A prevalência da DP, quanto o acometimento ao sexo, manteve-se inalterada durante, pelo menos, os últimos 40 anos e não há diferenças raciais evidentes. No entanto, os estudos de Leandro; Teive (2017), avaliou-se uma população constituída de 146 idosos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos, caracterizados como portadores de DP, utilizando-se como método de captação de dados a escala MIF (Medida de Independência Funcional), que avalia 18 categorias pontuadas de um a sete e classificadas quanto ao nível de dependência para a realização da tarefa, e na maioria das situações, quanto maior o valor de estadiamento na escala de Hoehn e Yahr Modificada, menor foi o valor de MIF, ou seja, apresenta a redução da funcionalidade. Como resultado, os homens foram os mais afetados do que as mulheres.
Segundo Ferreira (2017), a DP afeta 1% da população com mais de 60 anos. Nesta pesquisa a média de idade dos participantes do grupo DP foi de 68 anos.
Com relação à estabilometria, avaliou-se nessa pesquisa as quatro condições sensoriais: oscilação corporal AP, oscilação corporal ML, distância do CoP e velocidade de descolamento na postura estática bipodal com olhos abertos e olhos fechados. Como foi citado, observou-se uma diferença significativa nas variáveis distância de CoP e velocidade de deslocamento corporal com a progressão da doença. Este achado nos indica que, portadores da DP utilizam o aumento da velocidade e do balanço de CoP para estabilizar o equilíbrio ao redor de seu próprio eixo corporal.
Indo a este encontro, pode-se citar o estudo de Paolucci et al (2018), que avaliou 29 participantes com DP em terapia medicamentosa no estado ON, com idade
entre 40 e 80 anos entre os estágio 1,0 a 3,0 por meio da escala de Hoehn e Yahr Modificada e, no grupo controle, 30 participantes hígidos. Como método de avalição, foi utilizando o teste de estabilometria, onde foi possível registrar a posição do CoP e, por meio disto, avaliar a função da aferência visual no controle postural.
Citando os resultados do estudo acima, encontrou-se achados significativos, comprovando que pacientes com DP tem um aumento considerável no comprimento de CoP e na velocidade corporal quando comparados aos sujeitos hígidos do grupo controle, apresentando p <0,001. Porém, este mesmo estudo, aponta que os portadores de DP não sofrem alterações com o efeito da visão. Este achado, vai de encontro aos resultados apresentados nesta pesquisa, onde foi possível constatar que o campo de visão interfere na consciência espacial dos portadores de DP, e que após analisar a estabilometria com os olhos abertos e fechados, pôde-se comprovar que os portadores de DP apresentaram um déficit de 79 vezes maior na distância de CoP e três vezes maior na velocidade de deslocameno coporal, quando avaliados com os olhos fechados.
Contudo, os estudos de Leandro; Teive (2017) cita que a função visual revela uma íntima relação com a mobilidade, pois durante a locomoção, a visão é necessária para analisar a localização e o movimento do corpo, bem como as situações ambientais para as quais o sistema motor deveria responder, corroborando novamente com nossos achados.
Outro estudo a ser citado, foi o de Geroin et al (2015) que avaliou as oscilações corporais AP e ML e deslocamento do CoP por meio da estabilometria em condições de olhos abertos e olhos fechados em 10 participantes com DP em estágio ON da terapia farmacológica (escala de hoehn e yahr modificada de 1,0 a 3,0), 10 particiantes com síndrome de pisa (rara distonia que leva à lateralização do tronco com leve rotação do eixo axial para trás sem distonia em outras estruturas corporais) (GEROIN et al., 2015) e 10 participantes saudáveis. Foi utilizada uma plataforma monoaxial (Technobody ©) para a avaliação nas condições de olhos abertos e olhos fechados. O desfecho, foi um aumento significativo no deslocamento de CoP nos grupos DP e síndrome de pisa em relação ao grupo controle, onde p=0,001, porém, não houve efeito significativo nas oscilações AP e ML, resultado que também corrobora com nossos achados.
Uma pesquisa realizada por Cabeleira et al (2019), recrutou 71 indivíduos, 32 com DP leve a moderada (escala de Hoehn e Yahr Modificada entre 2,0 e 2,5) e 39
indivíduos hígidos, com o objetivo de verificar a correlação entre depleção de dopamina e distúrbios da marcha entre os grupos. Os sujeitos foram avaliados quanto à cinemática da marcha por meio de um sistema de captura de movimento tridimensional, composto por seis câmaras de infravermelhos e, controle postural através de estabilometria por uma placa de força. As imagem do transformante de dopamina foram capturadas através de 99mTc-TRODAT-1 (SPECT-CT). Todos os participantes com DP estavam sob tratamento ON de medicação antiparkinsoniana. A comparação entre o grupo de indivíduos saudáveis e o grupo DP mostra uma diferença significativa entre a relação das variáveis espaço-temporais da marcha (tempo de contato ao solo), bem como nas variáveis estabilométricas (CoP) (p <0,001).
Estes achados vão ao encontro de vários resultados deste estudo, onde foi possível comprovar as diferenças estabilométricas no CoP e na velocidade entre os grupos, bem como a velocidade diminuída do passo no grupo DP. No entanto, o estudo não apresenta correlação entre esses distúrbios e os valores de captação de 99mTc-TRODAT-1. Por fim, concluíram que o tratamento dopaminérgico pode melhorar alguns sinais axiais mas geralmente, só a reposição de dopamina sintética, não melhora significativamente a instabilidade postural. Outro achado que corrobora, é que em nossos estudos todos os participantes do grupo DP estavam sob tratamento medicamentoso no estágio ON e mesmo assim foi possível identificar estatísticamente as instabilidades entre os grupos.
Analisando a pressão pantar durante as três fases do passo durante a marcha, observou-se que o pé direito teve uma maior pressão na fase 3 nos estágios 2,5 e 3,0 quando comparado com o estágio 1,5 e com o grupo hígidos. Nos estudos de Lopes et al (2016) observou-se que altos picos de pressão sobre os pés estão frequentemente associados a lesões do tecido plantar, o que altera a área de contato prejudicando o controle postural e o equilíbrio, os quais afetam as informações somatossensoriais e a propriocepção, podendo influenciar o risco de quedas. O que pode justificar esse achado, pois 62% dos participantes desta pesquisa apresentam o lado dominante e o lado afetado à direita, o que justifica a dificuldade na mudança do passo pela instabilidade muscular.
Outro estudo que corrobora com esses achados está o de Ferreira (2017) onde relata-se que idivíduos com DP, numa situação de desequilíbrio, têm dificuldade em escolher um dos membros para dar o passo, usam mais tempo para transferir o
peso para o membro escolhido alterando os padrões do centro de pressão, e que a maior distribuição das cargas ocorrem na região do medio pé e ante pé (particularmente na região do hálux), e podem ser resultado de uma estratégia compensatória utilizada pelos indivíduos com esta doença em resposta à instabilidade postural para permitir um controle mais eficiente do equilíbrio.
Por muito tempo, tem sido afirmado que a marcha em indivíduos com DP é caracterizada por caminhada lenta e está associada ao comprimento reduzido da passada e também ao aumento do tempo do ciclo da marcha (ROIZ et al., 2010). A relação entre os distúrbios do equilíbrio e da marcha em potadores de DP é uma questão de debate. O controle postural prejudicado é comum nesses pacientes e nem sempre pode ser observado melhora com o uso de drogas dopaminérgicas (GIARDINI et al., 2018).
Analisou-se a velocidade do passo do pé direito e do pé esquerdo dos participantes do grupo DP entre os estágios e comparamos com a velocidade dos participantes do grupo hígidos, onde podemos observar que conforme a doença evolui o contato com o pé ao solo permanece por um maior período de tempo.
Relativamente sobre este resultado, podemos citar os estudos de Roiz et al., (2010), qua avaliou 12 pacientes com DP entre os estágios 1,0 a 3,0 pela escala de Hoehn e Yehr Modificada e 15 pacientes hígidos, por meio de instrumentos clínicos de análise da marcha, utilizando-se de seis câmeras de infravermelho e 18 marcadores reflexivos, onde foram registrados as características da marcha em uma passarela de 6 metros. Como resultado, encontrou-se diferença estatística entre os grupos com relação a velocidade da marcha, sendo que no grupo portadores de DP a velocidade da marcha foi estatisticamente mais lenta.
Legitimando mais uma vez este achado, pode-se referenciar os estudos de Calabro et al (2014), que avaliou 12 indivíduos com DP (idade entre 73 a 76 anos) e oito participantes com parkinsonismo (idade entre de 67 a 72 anos) com estadiamento na escala de Hoehn e Yahr Modificada entre 1,0 e 2,0 e utilizando-se de um baropodômetro (Diasu Company, Roma, Itália) analisou-se dados quantitativos e objetivos sobre a postura, equilíbrio e distúrbios da marcha, como: superfície plantar e a carga plantar; e velocidade. Os resultados foram uma diferença estatístca entre os grupos em todas as variáveis (p <0,0001 superfície plantar, p <0,05 carga plantar e p <0,01 velocidade).
Monteiro et al (2017), em sua revisão narrativa para determinar aspectos biomecânicos da marcha em portadores da DP, descreve que, esses apresentam uma baixa ativação dos músculos gastrocnêmico, sóleo e tibial anterior quando comparados com sujeitos hígidos. Esse padrão de ativação muscular reduzida também se confirma em sujeitos com DP com e sem congelamento da marcha. A diminuição da atividade muscular do gastrocnêmico pode estar diretamente associada à diminuição de forças de reação do solo anteroposteriores e, consequentemente, na menor velocidade de marcha de sujeitos com DP, o que também justifica nossos achados.
Souza et al (2011) cita em seus estudos a disfunção do circuito dos gânglios da base e observa perda de ação inibitória do segmento lateral do globo pálido sobre o núcleo subtalâmico, bem como uma ação hiperexcitatória do núcleo subtalâmico sobre o segmento medial do globo pálido, cujo resultado final será uma menor ação excitatória do tálamo sobre o córtex motor, determinando a síndrome rígido-acinética, a qual se apresenta de forma desigual em sua distribuição, afetando os membros inferiores com o avanço da doença. Pode afetar inicialmente um lado do corpo, se alastrando até envolver todo o corpo, sendo que à medida que a doença progride se torna mais grave e diminui a habilidade dos pacientes se moverem, com facilidade.
Na DP, existem múltiplos circuitos neurais anormais que podem ser responsáveis pelo equilíbrio e problemas na marcha. A substância negra pars reticulada (SNr) parece desempenhar um papel importante no controle do equilíbrio dinâmico. A locomoção é degradada principalmente por causa do mau controle do equilíbrio conforme o avanço da doença, quando a fadiga e a diminuição da força muscular predominariam. Isso estende para DP, a ideia de que a velocidade na locomoção é afetada pela instabilidade postural (GIARDINI et al., 2018). Esta afirmação vai ao encontro de outro achado importante neste estudo, que refere-se a velocidade do passo.
Com relação ao número de participantes, observou-se que os estudos citados acima avaliaram-se um menor número de participantes do que esta pesquisa. Citando, Leandro; Teive (2017), Paolucci (2018), Geroin (2015) , Cabeleira (2019), Roiz (2010), Calabro (2014) com 146, 49, 30, 71, 27 e 20 participantes respectivamente. Nesta pesquisa, foram avaliados um total de 200 indivíduos, divididos em 100 no grupo hígidos e 100 no grupo DP, podendo-se ter uma representatividade maior quanto o tamanho dos participantes, com maior confiabilidade nos resultados.
Os distúrbios da marcha e equilíbrio são um sinal comum do avanço estágio da doença de Parkinson. Eles consistem em resumo, a passos arrastados e diminuição da velocidade (ARCOLIN et al., 2015).
À medida que a idade avança as limitações fisiológicas referentes ao próprio processo de envelhecimento levam a implicações de ordem física, intelectual e funcional (LEANDRO; TEIVE, 2017). A partir desta visão, cabe salientar que este estudo além de focar suas propriedades avaliativas na figura do idoso em contínuo processo de envelhecimento, soma-se ainda à DP, que por sua vez, acompanham estágios debilitantes e progressivos, somados a cronicidade da doença como fator relativamente negativo.
Sabe-se que o nível de condicionamento físico pode não estar relacionado somente às alterações motoras decorrentes da DP, mas também ao nível de imobilidade e sedentarismo, estando mais suscetível a acidentes domésticos com repercussões negativas, pois o equilíbrio é influenciado pela condição de retardo nos reflexos motores envolvidos na postura humana (SOUZA et al., 2011; LEANDRO; TEIVE, 2017). No presente estudo, deve-se ressaltar que os participantes envolvidos nesta pesquisa, mantinham certo nível de atividade física regular, pois frequentavam o setor de fisioterapia da Associação Paranaense de Parkinson do Paraná de duas a três vezes na semana, o que também pode ter influenciado nos resultados encontrados.
Reconhece-se que este estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente o tamanho da amostra, que pode ter condicionado a generalização dos resultados, sendo que um aumento do número de participantes permitiria obter resultados mais precisos. A precisão das medições da pressão plantar de acordo com o equipamento utilizado constitui outra limitação, uma vez que, entre medições, podem ocorrer alterações nas condições de aquisição entre os participantes e/ou até posições e orientações posturais diferentes que podem comprometer a veracidade dos resultados.
A avaliação da estrutura do pé e a averiguação da existência de deformidades que interferem na distribuição da pressão plantar não foi realizada neste estudo, o que também pode ter comprometido os resultados obtidos.
Estes resultados demostram a importância de investigar as alterações na marcha e equilíbrio em portadores da DP e devem receber a devida relevância, pois essas variações podem aumentar o risco para quedas, deixando estes indivíduos mais
suscetíveis a estes eventos e as consequências destes, afetando a autonomia desta população, indicador importante para qualidade de vida.
E por fim deve-se ainda considerar a importância de avaliar a força e resistência muscular, uma vez que a fraqueza e limitação de movimento articular em MMII estariam associadas a mudanças do padrão de marcha, bem como a dificuldade de equilíbrio (LOPES et al., 2016).
6 CONCLUSÃO
Este estudo possibilitou encontrar resultados que respaldam a hipótese, no qual, foi possível comparar os distúrbios da distribuição das pressões plantares e da oscilação corporal entre portadores de DP, em seus respectivos estágios da doença, com o grupo de participantes hígidos.
A metodologia utilizada é aplicável, não invasiva e tecnicamente viável, mostrou-se eficiente na captura de informações para determinar características nas pressões plantares na postura estática e dinâmica e na estabilometria em indivíduos portadores de DP e hígidos, o que possibilitou encontrar déficits consideráveis nos participantes portadores de DP, inseridos no estágio 3,0 pela escala de Hoen e Yahr modificada dos demais estágios inferiores, corroborando com a avaliação clínica de estadiamento na escala para portadores de DP.
Portanto, conclui-se nesta pesquisa, que indivíduos portadores da DP apresentam déficits bem maiores que indivíduos hígidos na mesma faixa etária e que, essas instabilidades se acentuam com a evolução da doença, estando mais evidente no estágio 3,0 pela escala de Hoehn e Yahr Modificada.
Sugere-se para estudos futuros, analisar a interferência ou o reflexo da capacitação física por meio de protocolos de fisioterapia na melhora destas disfunções nos portadores de DP, verificando-se a necessidade de adaptar a intervenção às necessidades de cada indivíduo, atenuando os sintomas da doença e proporcionando uma melhor qualidade de vida.
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