RESUMO – Objetivo: analisar a assistência pré-natal do município do Rio de Janeiro através dos indicadores de processo do Sisprenatal. Método: Estudo avaliativo e documental. Foram utilizados dados disponibilizados pela SMSDC-RJ, no Relatório de Indicadores de Processo do Sisprenatal, período de 2002 a 2011. Resultados: Os dados representaram desarranjo do que foi realizado na prática assistencial e do que foi registrado no Sisprenatal, devido ao cadastro de gestantes menor do que o número de partos realizados, 18.200 e 33.549, respectivamente. A baixa alimentação do Sisprenatal gerou a ineficiência e imprecisão de dados de monitoramento, não permitindo a avaliação da efetividade da assistência. Conclusão: após onze anos da implantação do Sisprenatal, apresentaram-se antigos desafios ao aumento da completude das informações, fundamental para o incremento de qualidade que o sistema precisa alcançar, para possibilitar a construção de indicadores confiáveis para planejamento, avaliação e gestão.
Descritores: Avaliação em saúde; Assistência pré-natal; Enfermagem materno-infantil; Enfermagem obstétrica.
ABSTRACT – Objective: to analyze prenatal care in Rio de Janeiro through the indicators of the Sisprenatal process. Method: evaluation and documentary study. It was used data provided by SMSDC-RJ, in the Sisprenatal Process Indicators Report, from 2002 to 2011. Results: The data represent the breakdown of what was accomplished in healthcare practice and what was reported in Sisprenatal, due to the register of pregnant women lower than the number of births, 18.200 and 33.549, respectively. The low power Sisprenatal generated inefficiency and inaccuracy of monitoring data, not allowing the evaluation of the effectiveness of the assistance. Conclusion: after eleven years using the Sisprenatal system, old challenges came out. To improve the quality of the information is vital to the system. Achieving the good quality that the system needs it will make possible to build reliable indicators for planning, evaluating and managing.
Descriptors: Health evaluation; Prenatal care; Maternal-child nursing; Obstetric nursing.
RESUMEN – Objectivo: evaluar la atención prenatal en la ciudad de Rio de Janeiro a través de indicadores del proceso Sis-prenatal. Método: estudio de evaluación y documental. Fueram utilizados datos proporcionados por SMSDC-RJ, Reporte de Indicadores del Sisprenatal, entre 2002 y 2011. Resultados: los datos representan desglose de lo que se logró en la práctica de salud y que se registró en Sisprenatal debido al registro más bajo de mujeres embarazadas que el número de nacimientos, 18.200 y 33.549, respectivamente. La baja calidad del Sisprenatal genera ineficiencia y inexactitud de los datos de seguimiento y no permite la evaluación de la eficacia de la atención. Conclusión: después de once años del sistema SISPRENATAL, viejos retos salieron. Mejorar la calidad de la información es vital para el sistema. El logro de la buena calidad que el sistema necesita hará posible la construcción de indicadores fiables para la planificación, evaluación y gestión.
Descriptores: Evaluación en salud; Atención prenatal; Enfermería maternoinfantil; Enfermería obstétrica.
Pré-natal através do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização
no Pré-Natal e Nascimento
Prenatal care through the Monitoring System of Humanization of Prenatal and Birth Program
Cuidado prenatal a través del Sistema de Seguimiento del Programa de Humanización en el
Prenatal y Nacimiento
Débora de Souza Barbosa da Silva1; Luanny Regina de Oliveira Santos Araujo2; Alessandra de Oliveira Borba Silva3; Inês Maria Meneses dos Santos4
1Enfermeira. Residente em Enfermagem Obstétrica da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Ex-Bolsista de Iniciação Científica PIBIC/CNPq da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: debora.enf09@yahoo.com.br.
2Enfermeira. Residente em Enfermagem Obstétrica da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail:
luanny.enf09@gmail.com.
3Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Professora Assistente na Universidade do Grande Rio. Brasil. E-mail:
bor-baenf@yahoo.com.br
4Enfermeira obstétrica. Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento Enfermagem Materno-Infantil, da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, da
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Brasil. E-mail: inesmeneses@gmail.com.br
Enfermagem Obstétrica, 2014; 1(3):81-5.
Introdução
O acompanhamento pré-natal constitui um conjunto de procedimentos clínicos e educativos que visa promover a saúde e identificar precocemente os problemas que possam resultar em risco para a saúde da gestante e do concepto1. Especificamente, o programa de pré-natal tem como objetivo principal acolher a mulher desde o início da
gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal1.
Na perspectiva de qualificar o acompanhamento pré-natal, no ano de 2000 foi implantado o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) pelo
tério da Saúde, através da Portaria GM nº 569 de 1/6/2000, que objetiva primordialmente:
assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania2,
onde criou-se também o Sisprenatal – Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento – para monitoramento e avaliação da assistência pré-natal e puerperal2.
O Sisprenatal é um software desenvolvido pelo Datasus (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde), que tem por finalidade permitir o acompanhamento adequa-do das gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), do Sistema Único de Saúde3.
No Sisprenatal está definido o elenco mínimo de procedi-mentos para uma assistência pré-natal adequada. Permite o acompanhamento das gestantes, desde o início da gravidez até a consulta de puerpério3.
Este estudo teve por objetivo analisar a assistência pré-natal do município do Rio de Janeiro através dos indi-cadores de processo do Sisprenatal.
Assim, o estudo tem sua relevância em que os indi-cadores de processo do pré-natal são importantes para analisar a efetividade da assistência pré-natal no município do Rio de Janeiro, revelando a
captação precoce das gestantes; ações educativas com gest-antes; oferta do teste anti HIV; oferta de exames de urina, glicemia e VDRL no 1º trimestre; e retorno da puérpera à unidade de saúde para a consulta puerperal3.
Referencial Teórico
O Sisprenatal foi criado
para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma organizada e estruturada, [...] de uso obrigatório nas unidades de saúde e que possibilita a avaliação da atenção a partir do acompanhamento de cada gestante4.
Dessa forma no Sisprenatal:
Cada gestante, identificada pelo seu número, deve ser cadas-trada por ocasião da 1ª consulta (o que deve ocorrer até o quarto mês de gravidez), através do preenchimento da Ficha de Cadastramento da Gestante. A seguir, as informações constantes da ficha devem ser digitadas no Sisprenatal. A cada mês, o Sisprenatal gerará um BPA (Boletim de Produção Ambulatorial), para importação no SIA/SUS (Sistema de In-formações Ambulatoriais do SUS). [...] Este BPA possibilitará o faturamento do incentivo de gestante cadastrada. [...] Os retornos da gestante à unidade, para consulta, assim como os exames realizados no pré-natal devem ser registrados na Ficha de Acompanhamento Diário das Gestantes e digitadas no Sisprenatal2.
Nesse sentido, o Ministério da Saúde (MS) estabele-ceu o número mínimo de seis consultas para considerar o acompanhamento pré-natal adequado quantitativamente2. Assim, para fins da análise da produção do município,
considera-se adesão ao pré-natal as gestantes que con-cluírem as seis consultas. Já para avaliar a efetividade da assistência pré-natal oferecida, o MS elege um elenco de procedimentos necessários, são as
gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos, o teste anti-HIV e a imunização antitetânica4. Diante disso, para análise da assistência pré-natal, ou seja, avaliar a efetividade da assistência oferecida, deve-se partir dos dados disponíveis nos sistemas nacionais de infor-mações em saúde, onde os municípios e os estados devem utilizar, no mínimo, os indicadores de processo relativos ao pré-natal2. Visto que,
Sistemas de Informação em Saúde são sistemas que permitem a coleta, armazenamento, processamento, recuperação e disseminação de informações, baseadas em computador, e que apoiam as funções operacionais, gerenciais e de tomada de decisão de interesse da saúde5. Sendo assim,
o profissional de saúde, provedor da atenção pré-natal e puerperal, deverá monitorar continuamente a atenção prestada por meio dos indicadores do processo. A inter-pretação dos indicadores de processo do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é im-portante instrumento para organização da assistência. O Sisprenatal disponibiliza todos os indicadores de processo, por localidade e período4.
A equipe de cada unidade deve ser sensibilizada para o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), seus fundamentos e a importância de humanizar e qualificar a atenção à gestante e suas repercussões positivas: maior adesão ao pré-natal, melhor qualidade na assistência, melhores resultados obstétricos e perinatais com mãe e RN saudáveis3.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa avaliativa, de cunho docu-mental.
A pesquisa avaliativa
pode ser considerada uma avaliação de programas, definindo-a como a reunião de informações sobre o fun-cionamento, os efeitos e consequências de um programa6:9. Essa definição remete
à produção de informações e evidências para os stake-holders (partes interessadas), sobre como o programa sob avaliação está sendo desenvolvido, se está atingindo os seus objetivos, a que resultados está chegando, qual tem sido o seu desempenho e que mudanças está produzindo no seu contexto7:9.
A pesquisa documental tem como objetivo “propor-cionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou construir hipóteses”8, e, vale-se de toda sorte de documentos, elaborados com finalidades diversas, e de materiais que ainda não receberam um trata-mento analítico, ou que ainda, podem ser reelaborados de acordo com a problemática da pesquisa8.
Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) e aprovado com Parecer Consubstanciado nº333.632, e, posteriormente foi submetido e aprovado pelo CEP da SMSDC-RJ, Parecer nº230A/2013, atendendo a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde que dispõe sobre as Diretrizes e Normas Regulamentares de Pesquisa em Seres Humanos9.
Como fontes foram utilizados dados disponibilizados pela Prefeitura Municipal do Rio de Janeiro, por meio da Gerência do Programa de Saúde da Mulher da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ), portanto, não se fez necessário o Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido.
A princípio os dados do Sisprenatal seriam obtidos diretamente do Ministério da Saúde por meio do portal DATASUS (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde), porém não foi possível a obtenção das infor-mações via web devido ao não lançamento online dos dados. Por este motivo, os dados do Sisprenatal foram obtidos diretamente da Gerência do Programa de Saúde da Mulher SMSDC-RJ.
Apesar da implantação do Sisprenatal ter sido no ano 2000, os dados começaram a serem lançados em 2002, e estavam disponíveis na época da coleta dos dados em agosto de 2013, até o ano de 2011. Foi então impresso o Relatório de Indicadores de Processo do Sisprenatal, refer-ente ao período de 2002 a 2011.
Resultados e Discussão
Os indicadores de processo utilizados para a análise foram:
1.1a. o percentual de gestantes que se inscreveram no
programa e realizaram a 1ª consulta, em relação ao número de nascidos vivos no período (do município);
1.1b. o percentual de gestantes selecionadas no item 1.1a em relação ao total de gestantes cadastradas neste município;
1.1c. o percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a 1ª consulta até 120 dias, em relação ao número de nascidos vivos no período (do município);
1.2. o percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal;
1.3. o percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e a consulta de puerpério;
1.4. o percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal e todos os exames básicos;
1.5. o percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos;
1.6. o percentual de gestantes inscritas que receberam a 2ª dose ou a dose de reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica;
1.7a. o percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério, todos
os exames básicos, a 2ª dose ou dose de reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica;
1.7b. o percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério, todos os exames básicos, o teste anti-HIV, a 2ª dose ou a dose de reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica;
1.8. o percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV;
1.9. o percentual de gestantes inscritas que realizaram os dois exames VDRL10.
Foram utilizados no registro dos dados do Sisprenatal uma estimativa de 79.574 nascidos vivos e 202.867 o número total de gestantes cadastradas no Sisprenatal no município do Rio de Janeiro, em todo o período de 2002 a 201110.
Na análise dos dados observou-se que o número de gestantes cadastradas por ano no Sisprenatal foi aumen-tando gradativamente de 8.209 para 18.200, referente aos anos de 2002 e 200710, mas ao ser confrontado com os dados da AIH (Autorização de Internação Hospitalar) sobre o número de partos realizados pelo SUS no município do Rio de Janeiro foram de 36.654 e 33.549, respectivos a 2002 e 200711. Demonstra-se que as unidades de saúde da rede pública do município realizaram um número de partos supe-riores ao número de gestantes cadastradas no Sisprenatal, o que sugere algumas gestantes não foram cadastradas no Sisprenatal devido ao número de cadastro de gestantes menor do que o número de partos realizados pelo SUS.
Assim,
uma explicação para a diferença do número de gestantes cadastradas no Sisprenatal em relação ao número de partos, pode ter sido a interrupção da gestação, ou seja, as gest-antes foram cadastradas, mas não chegaram ao parto. Outra explicação seria devido à irregularidade da alimentação do banco de dados de um ano para o outro, uma vez que não é considerado que o cadastro pode ser feito em um ano e o parto realizado no ano seguinte12.
Apesar das hipóteses supracitadas, outra que surgiu foi a subnotificação dos dados no Sisprenatal diante da di-vergência do número de registros. Essa hipótese mostrou-se ainda mais verdadeira ao ser verificado no Sisprenatal quanto a adesão do acompanhamento pré-natal (gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pré-natal) em 2008 e 2011 esse percentual foi de 10,74% e 12,11%, em valor absoluto rep-resentou apenas 1.163 e 2.596 gestantes, respectivamente10. Cruzando esses dados do Sisprenatal com os dados do Sinasc (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos) em relação a adesão ao pré-natal, ainda foi um número muito inferior, pois os registros oficiais do Sinasc no ano de 2008 foram de 54.577 nascidos vivos no município segundo o número de seis consultas ou mais de pré-natal13.
Ainda que o Sinasc abranja informações da rede pública e privada, por isso ter maior número de registros do que o Sisprenatal (que são apenas da rede pública), 33.549 partos corresponderam a rede pública no ano de 2007 contra 7.262 partos da rede privada11, sugerindo a não fidedignidade dos dados do Sisprenatal por não representar a verdadeira prática assistencial.
O Sinasc implantado em 1990 tem um fator de con-fiabilidade maior porque
tem como base (documento padrão) a Declaração de Nas-cido Vivo [...] e já vem apresentando em muitos municípios, desde o ano de 1994, um número maior de registros do que o publicado pelo IBGE com base nos dados de cartório de registro civil14,
além disso,
ao receber os dados sobre nascimentos das Secretarias Es-taduais de Saúde (SES), a Coordenação Geral de Análise de Informações em Saúde (CGAIS) faz uma crítica dos dados. As inconsistências encontradas são devolvidas, em listagem, a cada estado, para correção. Uma vez revisados e corrigidos, os dados são agregados para formação da Base Nacional de Dados sobre Nascimentos15.
Com relação ao detalhamento das informações relati-vas ao pré-natal, como o percentual de gestantes inscritas que concluíram o acompanhamento pré-natal (realizaram seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério, todos os exames básicos, o teste anti-HIV, a 2ª dose ou a dose de reforço ou a dose imunizante da vacina antitetânica), em 2011 esse percentual foi de 2,48% (valor absoluto repre-senta 170 gestantes)10, o que se tratando de um município do porte do Rio de Janeiro é inverossímil, ou seja, a situação ficou ainda mais desafiadora, pois
não se sabe até que ponto os dados não foram informados para alimentar o Sistema ou realmente não foram realiza-dos alguma ou nenhuma das etapas do PHPN à gestante12. Os dados apresentados representaram um desarranjo do que foi realizado na prática assistencial e do que foi registrado no Sisprenatal. Na prática há o registro dos atendimentos no sistema de informações da própria unidade de saúde para ser repassado à Coordenação de Área Programática, e, posterior-mente à Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro. No entanto, ocorre o déficit de alimentação do sistema de informações próprio do pré-natal (ou seja, o Sis-prenatal). Uma das hipóteses para a subnotificação seria que os profissionais atuantes no pré-natal devem lançar os dados tanto de forma manuscrita quanto digitalizada, aumentando as atribuições no seu processo de trabalho.
A baixa alimentação dos dados do Sisprenatal por parte dos profissionais atuantes no acompanhamento pré-natal gerou a ineficiência e imprecisão de dados de monitoramento do PHPN, não permitindo a avaliação da efetividade da assistência pré-natal através do Sisprenatal, o que prejudica a avaliação da assistência que é efetivada na Estratégia Saúde da Família (ESF) e consiste na atenção à mulher em seu estado gravídico por meio de um cuidado integral de qualidade que visa proporcionar uma gestação saudável para o binômio mãe-filho16.
Conclusão
Apesar do Sisprenatal ter sido implantado pelo Minis-tério da Saúde com a finalidade de monitorar a atenção pré-natal oferecida pelo Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, por problemas diversos foi sendo precariamente alimentado. O município do Rio de Janeiro
não registra adequadamente o acompanhamento pré-natal no Sisprenatal, impossibilitando a avaliação real do PHPN.
Assim, deve-se avançar na qualidade das informações geradas, tornando-se necessário que os gestores recon-heçam a importância da alimentação dos dados no sistema e deem condições e estímulo aos profissionais de saúde atuantes no pré-natal para executarem tal empreitada. É preciso capacitar os profissionais para lançar e operar estes dados, pois a correta emissão dos dados fortalece a Base de Dados Nacional do Sisprenatal.
Após onze anos da implantação do Sisprenatal por meio do PHPN, apresentaram-se antigos desafios ao au-mento da completude das informações, de fundamental importância para manter o incremento de qualidade que o sistema precisa alcançar, ano após ano, desde sua implan-tação. Para assim possibilitar a construção de indicadores confiáveis para o planejamento, avaliação e gestão da rede de assistência obstétrica do município do Rio de Janeiro.
Agradecimento
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo financiamento da pesquisa, que originou a monografia de conclusão de curso graduação Avaliação da assistência pré-natal do município do Rio de Janeiro através do Sisprenatal, 2013, apresentada na Uni-versidade Federal do Estado do Rio de Janeiro.
Referências
1.Ministério da Saúde (BR). Assistência integral à saúde da mulher: bases de ação programática. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1985. 2.Ministério da Saúde (BR). Programa humanização do parto: humanização no pré-natal e nascimento. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2002. 3.Ministério da Saúde (Br), Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. Manual de implantação do programa de humanização no pré-natal e nascimento. Brasília (DF): Datasus; [2000?]. Disponível em: http://sisprenatal.datasus.gov.br/SISPRENATAL/index.php
4.Ministério da Saúde (BR). Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada manual técnico. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006. 5.Santos SM, Barcellos C, Soares M. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Apud: Silva MES, Padilha RCM. Revitalização do sisprenatal como instrumento de monitoramento do programa de humanização do pré-natal e nascimento na secretaria de estado de saúde e defesa civil do Rio de Janeiro [trabalho de conclusão de curso]. Rio de Janeiro (RJ): Fundação Oswaldo Cruz; 2008.
6.Martín FA. La investigación evaluativa: una perspectiva experimentalista. Apud: Ohira MLB, Davok DF. Caminhos do TCC: roteiro para elaboração de projeto de pesquisa [material na internet]. Florianópolis (SC): Universidade do Estado de Santa Catarina; 2008. Disponível em: http://pesquisabiblio. files.wordpress.com/2009/10/roteiro-tcc-2008-material-extra.doc 7.Ohira MLB, Davok DF. Caminhos do TCC: roteiro para elaboração de projeto de pesquisa [material na internet]. Florianópolis (SC): Universidade do Estado de Santa Catarina; 2008. Disponível em: http://pesquisabiblio. files.wordpress.com/2009/10/roteiro-tcc-2008-material-extra.doc 8.Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 5ª ed. São Paulo (SP): Atlas; 2010.
9.Ministério da Saúde (BR), Conselho Nacional de Saúde. Resolução 466/12 sobre diretrizes e normas regulamentares de pesquisa em seres humanos. Brasília (DF): Ministério da saúde; 2012.
10.Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (Br). Relatório de indicadores do Sisprenatal [planilha impressa na SMSDC]. Rio de Janeiro (RJ): SMSDC-RJ; [consultado em 2013].
11.Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (BR). Sistema de Informações Hospitalares do SUS [planilha na internet]. Brasília (DF): Datasus; [consultado em 2013].
12.Silva MES, Padilha RCM. Revitalização do sisprenatal como instru-mento de monitorainstru-mento do programa de humanização do pré-natal e nascimento na secretaria de estado de saúde e defesa civil do Rio de Janeiro [trabalho de conclusão de curso]. Rio de Janeiro (RJ): Fundação Oswaldo Cruz; 2008.
13.Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (BR). Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos [planilha na internet]. Brasília (DF):
Datasus; [consultado em 2013].
14.Ministério da Saúde (BR), Fundação Nacional de Saúde. Manual de procedimentos do sistema de informações sobre nascidos vivos. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2001.
15.Ministério da Saúde (BR), Fundação Nacional de Saúde. Manual de instruções para o preenchimento da declaração de nascido vivo. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2001.
16.Alves ACP, Figueiredo MFER, Sousa NPL, Oliveira CJ, Oliveira DR, Sousa WM. Application of prenatal care light technology: focus on pregnant women’s perception. Rev enferm UERJ. 2013; 21(esp.1):648-53.
