Trabalho de Conclusão de Curso
Estudo anatômico da região retromolar e
linha oblíqua da mandíbula para adaptação
de miniplaca de titânio
Bruna Philippi
Universidade Federal de Santa Catarina
Curso de Graduação em Odontologia
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
Bruna Philippi
ESTUDO ANATÔMICO DA REGIÃO RETROMOLAR E LINHA OBLÍQUA DA MANDÍBULA PARA ADAPTAÇÃO DE
MINIPLACA DE TITÂNIO
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia
Orientador: Prof.ª Drª. Aira Maria Bonfim Santos
Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo Meurer
Florianópolis 2013
Bruna Philippi
ESTUDO ANATÔMICO DA REGIÃO RETROMOLAR E LINHA OBLÍQUA DA MANDÍBULA PARA ADAPTAÇÃO DE
MINIPLACA DE TITÂNIO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado, adequado para obtenção do título de cirurgiã-dentista e aprovado em sua forma final pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 30 de outubro de 2013.
Banca Examinadora: ________________________ Prof.ª, Dr.ª Aira Maria Bonfim Santos,
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof., Dr. Cláudio José Amante, Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Ms. Otávio Emmel Becker,
Aos meus pais, Luiz Gonzaga e Ranildes, e aos meus irmãos, Pipo e Zaguinha, os quais amo muito.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por estar presente em minha vida, sempre me guiando e por ter tornado tudo possível.
Aos meus pais, os responsáveis pela base da minha formação e pelos meus valores, que me proporcionaram todas as condições possíveis para que hoje eu esteja finalizando mais uma etapa da minha vida. Meu pai, Luiz Gonzaga, é um exemplo de determinação e homem batalhador, que me ensinou que o sucesso depende de persistência e que há sempre um caminho para quem tem força de vontade. Minha mãe, Ranildes, foi minha fonte de inspiração para a Odontologia; é muito amorosa e companheira e sempre me surpreende por dar conta de milhares de coisas ao mesmo tempo. Pai e mãe, muito obrigada! Não sei o que seria de mim sem vocês!
Aos meus irmãos, Pipo e Zaguinha, que sempre me apoiaram e propiciaram momentos de muitas risadas.
À minha orientadora, Profª. Drª. Aira Maria Bonfim Santos, e ao meu co-orientador, Dr. Eduardo Meurer, pela confiança depositada em mim e pelo incentivo, dedicação e comprometimento a fim de tornar possível a realização desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Claudio José Amante, ao Ms Otávio Emmel Becker e a Profª. Drª. Maria Inês Meurer, membros da banca examinadora e membro suplente, respectivamente, que sem hesitar aceitaram o meu convite e disponibilizaram seu tempo para ler meu trabalho.
Às minhas amigas "de sempre", que são meu porto seguro e dividem comigo minhas alegrias e angústias e que, mesmo com o passar do tempo, nunca faltam.
Às amigas que ganhei nesses anos de faculdade, pelo companheirismo, amizade e por tornarem a rotina menos cansativa e mais prazerosa. Em especial, à Maria Júlia, pela grande amizade, consideração e por suportar até minhas fases mais críticas dentro e fora da universidade, confortando-me sempre que possível.
Aos meus amigos da Turma 09.1, que preencheram esses 5 anos com muitas risadas e ótimas recordações e que já estão deixando saudades.
Por fim, agradeço a todos que colaboraram de alguma forma na realização desta pesquisa e na minha formação. Muito obrigada!
"De tudo ficaram três coisas: A certeza de que estamos começando, a certeza de que é preciso continuar e a certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminar.
Façamos da interrupção um caminho novo, da queda um passo de dança, do medo uma escada, do sonho uma ponte, da procura um encontro."
PHILIPPI, Bruna. Estudo anatômico da região retromolar e linha oblíqua da mandíbula para adaptação de miniplaca de titânio [Trabalho de Conclusão de Curso/Graduação]. Departamento de Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, 2013.
RESUMO
Introdução: A fratura de ângulo mandibular representa 29% de todas as fraturas mandibulares e está relacionada com o maior índice de complicações pós-operatórias, entre elas: infecção, união tardia, não união, deiscência e desadaptação da placa. Devido à característica anatômica da linha oblíqua da mandíbula, mais precisamente a sua angulação externa, a adaptação da placa à superfície óssea é dificultada, pois esta não é uma superfície plana.
Objetivo: Avaliar a altura e a espessura óssea da região da linha oblíqua da mandíbula que, quando desgastada, proporcionaria um aplainamento da superfície e uma melhor adaptação da miniplaca de titânio.
Material e Métodos: Trata-se de um estudo experimental com 200 hemi-mandíbulas obtidas no Laboratório de Anatomia do Departamento de Morfologia, no Centro de Ciências Biológicas - UFSC. Uma miniplaca do sistema 2.0 medindo 5.00 mm de largura foi fixada sobre cada linha oblíqua externa seguindo os princípios de Champy e foram estabelecidos os seguintes pontos: uma linha iniciada em um ponto tangenciando a distal do segundo molar - ou início da região retromolar para mandíbulas edêntulas -, seguindo até o bordo inferior da mandíbula, representando um traço de fratura (Linha 1) e os espaços, sobre o ramo mandibular, do primeiro, segundo e terceiro parafusos da miniplaca (pontos A, B e C, respectivamente). Um paquímetro
castroviejo pré-calibrado em 5.0 mm, representando a largura da placa
no local de cada perfuração, foi posicionado perpendicularmente nos pontos A, B e C, envolvendo a respectiva região óssea da mandíbula, na posição das perfurações da placa. Um alfinete foi fixado no momento em que a medida de 5.0 mm era alcançada em cada ponto. A distância entre cada ponto e seu respectivo alfinete determina a profundidade óssea a ser desgastada. A distância entre a Linha 1 e cada ponto determina a altura óssea da região. Os resultados foram analisados de forma descritiva, através do software SPSS Statistics, determinando a
média, a mediana, a moda e o desvio padrão das medidas de altura e profundidade óssea da região.
Resultados e Conclusão: As médias encontradas no presente estudo demonstraram que os pontos A, B e C devem ser desgastados, respectivamente, em profundidade, 1.54 mm a uma distância de 2.99 mm da distal do segundo molar inferior, 2.15 mm a uma distância de 9.99 mm e 2.72 mm a uma distância de 14.97 mm, possibilitando o aplainamento da região e tornando a adaptação da miniplaca mais fácil. Palavras-chave: Anatomia. Fixação Interna de Fraturas. Fraturas Mandibulares.
PHILIPPI, Bruna. Anatomical study of retromolar area and oblique ridge of mandible to adapt titanium miniplate. [Final Paper/Graduation]. Department of Dentistry, Federal University of Santa Catarina, 2013.
ABSTRACT
Introduction: Mandibular angle fractures represents 29% of all mandibular fractures and it is associated with the highest frequency of postoperative complications, that includes: infection, delayed union, nonunion, dehiscence and adaptation failure. Due to the anatomical feature of the external oblique ridge, the adaptation of the miniplate to the bone surface is difficult, as it is not a flat surface.
Purpose: To evaluate external oblique ridge height and thickness that, when removed, would create a flat surface on which the miniplate is then easily adapted and fixated.
Material and Methods: Experimental study with 200 hemi mandibles obtained from the Laboratory of Anatomy, Department of Morphology, UFSC. A miniplate 2.00 mm thick and 5.00 mm width was fixed on each external oblique ridge following the principles of Champy. The following points were established: a line tangent to the distal of the second molar - or retromolar area for edentulous mandibles -, representing a fracture line (Line 1) and the spaces on the ramus of the first, second and third miniplate screws (A, B and C, repectively). A pre-calibrated 5.0 mm castroviejo caliper was positioned perpendicularly at points A, B and C and thus was marked with a pin when 5.00 mm was achieved. The distance between each point and its corresponding pin has been determined the depth of bone to be removed. The distance between Line 1 and each point determined the bone height of the region. The results were analyzed using SPSS Statistics software, that determined the mean, median, standard deviation and the mode of the measures of height and depth of the external oblique line.
Results and Conclusions: The mean demonstrated that the points A, B and C should be removed, respectively, in depth, 1.54 mm at 2.99 mm height from the distal of second molar, 2.15 mm at 9.99 mm height and 2.72 mm at 14.97 mm height, providing a flat surface on which the miniplate is then easily adapted and fixated.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Zona de tração, zona neutra e zona de compressão mandibular. ... 34 Figura 2. Ação muscular determinando fratura desfavorável à esquerda e favorável à direita. As setas demonstram a ação de elevar a mandíbula exercida pelos músculos temporal e masseter. ... 34 Figura 3. Miniplaca única posicionada no bordo superior da região de ângulo (Técnica de Champy). ... 37 Figura 4. Linha de osteossíntese de Champy. ... 38 Figura 5. Técnica descrita por Gerard & D'Innocenzo. À esquerda, aplainamento da cortical óssea da linha oblíqua externa com uma broca esférica. À direita, a miniplaca idealmente adaptada e fixada. ... 38 Figura 6. Linha tangenciando a distal do segundo molar ou início da região retromolar (Linha 1) e os espaços do primeiro, segundo e terceiro parafusos da miniplaca (pontos A, B e C, respectivamente). ... 46 Figura 7. Medida da largura da miniplaca de titânio (5.0 mm). ... 47 Figura 8. Paquímetro castroviejo pré-calibrado em 5.00 mm posicionado perpendicularmente ao ponto C e marcação com alfinete quando a medida de 5.00 mm era alcançada. ... 47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Análise descritiva das medidas (mm) referentes à profundidade óssea dos pontos A, B e C, respectivamente... 49 Tabela 2. Análise descritiva das medidas (mm) referentes à altura óssea dos pontos A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1. ... 52
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Medidas (mm) referentes à profundidade óssea dos pontos A, B e C, respectivamente. (N = 200) ... 49 Gráfico 2. Histogramas referentes às frequências dos valores (mm) da profundidade óssea do Ponto A, B e C, respectivamente. ... 50 Gráfico 3. Gráficos quantil-quantil (q-q plots) a fim de avaliar a suposição de normalidade dos valores obtidos de profundidade óssea do Ponto A, B e C, respectivamente. ... 50 Gráfico 4. Valores da mediana, primeiro quartil e terceiro quartil referentes à profundidade óssea dos Pontos A, B e C. (N = 200) ... 51 Gráfico 5. Medidas (mm) referentes à altura óssea dos pontos A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1. (N = 200) ... 51 Gráfico 6. Histogramas referentes à frequência dos valores (mm) da altura óssea do Ponto A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1. ... 52 Gráfico 7. Gráficos quantil-quantil (q-q plots) a fim de avaliar a suposição de normalidade dos valores obtidos de altura óssea do Ponto A, B e C, respectivamente. ... 52 Gráfico 8. Valores da mediana, primeiro quartil e terceiro quartil referentes à altura óssea do Ponto A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1 (N = 200). ... 53
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- AO/ASIF - Association for Osteosynthesis / Association for the Study of Internal Fixation
- BMM - Bloqueio Maxilomandibular - FIR - Fixação Interna Rígida
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 27 2. OBJETIVOS ... 29 2.1 Objetivo Geral ... 29 2.2 Objetivos Específicos ... 29 3. REVISÃO DA LITERATURA ... 31 3.1 Epidemiologia ... 31 3.2 Etiologia ... 32 3.3 Anatomia e inserções musculares ... 33 3.4 Princípios de tratamento ... 35 3.5 Complicações ... 40 4. MATERIAL E MÉTODOS ... 45 4.1 Análise estatística ... 47 5. RESULTADOS ... 49 6. DISCUSSÃO ... 55 7. CONCLUSÃO ... 57 REFERÊNCIAS ... 59 APÊNDICE A - Medidas (mm) referentes à profundidade óssea nos pontos A, B e C. ... 65 APÊNDICE B - Medidas (mm) referentes à altura óssea nos pontos A, B e C, em relação com a Linha 1. ... 7327
1. INTRODUÇÃO
A mandíbula, único osso móvel da face, faz parte de importantes funções vitais, como mastigação, deglutição, manutenção da oclusão dentária e fonação (MOORE; DALLEY, 2001). Devido a sua anatomia, à presença de inserções musculares e à projeção no terço inferior da face, ela é frequentemente atingida por traumas e corresponde a segunda parte do esqueleto maxilofacial de mais comum fratura (OGUNDARE; BONNICK; BAYLEY, 2003), compreendendo entre 10 e 25% de todas as fraturas faciais (CALLOWAY; ANTON; JACOBS, 1992).
As fraturas mandibulares são causadas normalmente por traumatismo direto (acidentes automobilísticos, agressões físicas ou acidentes na remoção de dentes), mas, eventualmente, podem surgir fraturas patológicas, em função de doenças metabólicas e lesões tumorais (FREIRE, 2001). A necessidade de intervenção cirúrgica e sua natureza são determinadas pelo tipo e localização da fratura (HOYT; COIMBRA; ACOSTA, 2010).
Na maioria dos casos, as fraturas mandibulares são encontradas isoladas de qualquer outra fratura na face (MILORO et al., 2008) e a distribuição dos principais sítios de fratura tem sido relatada como 33% envolvendo o corpo, 29% na região de côndilos, 23% no ângulo e 8% na sínfise. Comumente, há mais de um sítio fraturado na mandíbula, chegando a 50% a incidência de fraturas mandibulares múltiplas (ELLIS; MOOS; EL-ATTAR, 1985).
O frequente envolvimento do ângulo mandibular em fraturas faciais pode ser atribuído: à fina área de secção transversal, à presença de terceiro molar, ao ângulo ser sujeito a forças musculares e pela mudança abrupta na forma horizontal do corpo para a vertical do ramo mandibular (ELLIS III, 1999). As fraturas do ângulo mandibular são definidas como localizadas numa região triangular delimitada pela borda anterior do masseter e uma linha oblíqua, que se estende na região do terceiro molar inferior à inserção posterior do masseter (MILORO et al., 2008).
O tratamento para fraturas mandibulares deve ter como objetivos: redução anatômica perfeita, fixação estável e imobilização indolor da região lesada (GEAR et al., 2005) e a decisão para o tipo de tratamento dependerá das particularidades de cada caso, após a execução de um exame físico e radiográfico cuidadoso e apurado.
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Várias formas de tratamentos para fraturas de ângulo da mandíbula são descritas na literatura, entre eles: tratamento incruento e cruento, este último podendo ser por fixação rígida ou não rígida e externa ou interna (SANTOS; MOREIRA; ARAÚJO, 2009). Há mais de 30 anos, a técnica de Champy et al. (1978), classificada como tratamento aberto por fixação interna rígida (FIR), tem recebido destaque como tratamento de escolha pelos cirurgiões.
A técnica de Champy (CHAMPY et al., 1978) baseia-se na utilização de uma única miniplaca na linha oblíqua da mandíbula, zona de tensão muscular, região onde os cotos fraturados tendem a se afastar. A utilização de miniplaca na zona de compressão é dispensada, uma vez que os cotos proximal e distal tendem a se aproximar. Apresenta como vantagem a possibilidade de realização através de um acesso intraoral na região de linha oblíqua, dispensa o bloqueio maxilomandibular (BMM) e não compromete a estética por não causar cicatrizes externas (SANTOS; MOREIRA; ARAÚJO, 2009).
As complicações aos tratamentos da fratura de mandíbula são frequentemente relatadas e destacam-se como causas: tipo e local da fratura, falhas na antibioticoterapia, demora no tratamento, dentes na linha de fratura, abuso de álcool e drogas, inexperiência do cirurgião, falta de cooperação do paciente estabilização e redução inadequadas. As fraturas de ângulo geram as maiores frequências de complicações, que vão até 32% em relação aos outros sítios de fratura da mandíbula (ELLIS III, 1999).
Devido à característica anatômica da linha oblíqua da mandíbula, mais precisamente a sua angulação externa, a adaptação da placa à superfície óssea é dificultada, pois esta não é uma superfície plana. Em 1995, Gerard & D'Innocenzo descreveram uma modificação para a técnica de Champy utilizando uma broca esférica de 1.5 mm de espessura para criar uma superfície plana sobre a qual a placa é então facilmente adaptada e fixada. A média de desgaste ósseo a ser realizado não tem sido correlacionada na literatura. Assim, este trabalho deseja analisar a espessura e altura óssea média que existe nessa região e que, quando removida, proporcionaria um aplainamento da superfície e, por consequência, uma maior adaptação da miniplaca, evitando um desgaste cortical desnecessário que implicaria em perda de estabilidade dos parafusos.
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo GeralRealizar uma revisão bibliográfica a respeito de fraturas de ângulo mandibular e seu tratamento com a técnica de Champy a fim de contribuir para o desenvolvimento e simplificação de sua forma de fixação.
2.2 Objetivos Específicos
- Descrever a técnica de Champy para fixação de fraturas de ângulo mandibular;
- Verificar vantagens e desvantagens no tratamento de fraturas de ângulo mandibular com a técnica de Champy;
- Correlacionar a dificuldade de adaptação da miniplaca de fixação de fratura de mandíbula na técnica de Champy com a característica anatômica da região retromolar e linha oblíqua mandibular;
- Verificar a altura e espessura óssea média necessária para desgaste e aplainamento na área de fixação da miniplaca de titânio, pela técnica de Champy.
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3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 EpidemiologiaAs fraturas mandibulares são as mais comuns dentre as fraturas faciais. Elas podem acontecer isoladas ou em combinação com outros danos faciais. As variações de epidemiologia na literatura dependem de fatores sócio-econômicos, culturais, ambientais, tipo de industrialização, consumo de álcool, meios de transportes e legislação dos locais avaliados (NETO, 2008).
A literatura revela predominância do gênero masculino, numa proporção de 5:3 e isso se deve ao fato de estes indivíduos estarem mais envolvidos em acidentes de trânsito, agressões físicas e pelo descuido (GASSNER et al., 2004).
A média de idade dos traumatizados de mandíbula varia entre 11 e 30 anos. Isto se dá pois esse é o período da vida mais ativa da população, aumentando, assim, o risco de exposição ao trauma (EGHTEDARI; KHEZRI, 2003).
Moura et al. (2007) realizaram um estudo epidemiológico, observacional, descritivo e retrospectivo de 197 casos de fraturas de mandíbula de pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Associação Hospitalar de Bauru no período de janeiro de 2005 a julho de 2007. Os resultados mostraram que o gênero masculino foi o mais acometido com 79,2% dos casos e a faixa etária foi de 21 a 30 anos. Quanto à etiologia, o acidente motociclístico foi o mais relacionado e, cerca de 7% das fraturas estavam associadas à fratura zigomática. O tratamento de escolha em 74% dos casos foi a fixação interna rígida e o sucesso foi obtido em 88% desses casos.
Gonzaga (2013) realizou um estudo de retrospectivo referente às fraturas de face atendidas e operadas no período de 01 de janeiro à 31 de dezembro do ano de 2012, no Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes. Os resultados mostraram que os homens são mais vítimas de traumas faciais do que as mulheres, numa proporção de 5:1. A mandíbula foi o osso mais afetado nos traumas faciais e seu sítio anatômico mais afetado foi o ângulo.
Na maioria dos casos, as fraturas mandibulares são encontradas isoladas de qualquer outra fratura na face (MILORO et al., 2008) e a distribuição dos principais sítios de fratura tem sido relatada como 33% envolvendo o corpo, 29% na região de côndilos, 23% no ângulo e 8% na
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sínfise. Comumente, há mais de um sítio fraturado na mandíbula, chegando a 50% a incidência de fraturas mandibulares múltiplas (ELLIS; MOOS; EL-ATTAR, 1985).
Hagan e Huelke (1961) analisaram 319 casos de fraturas mandibulares onde concluíram que: (1) a região de côndilo é o local mais comum de fratura; (2) a região de ângulo é o segundo local mais comum de fratura; (3) porém, considerando apenas fraturas isoladas, fraturas apenas de ângulo são mais comuns que fraturas isoladas de côndilo; (4) fraturas múltiplas são mais comuns do que fraturas simples numa razão de 2:1.
Para Feller (2003), as fraturas de ângulo mandibular representam cerca de 20% a 36% de todas as fraturas mandibulares, sendo muitas vezes relacionadas a altos índices de complicações pós operatórias.
3.2 Etiologia
Ainda há divergência na literatura quanto à natureza mais comum do trauma. Para Andrade Filho et al. (2000), os acidentes de trânsito se constituem a causa mais freqüente, porém Horibe et al. (2004) afirma que as agressões representam o principal agente etiológico. Natu et al. (2012) acrescentam ainda como causas do trauma mandibular quedas e lesões relacionadas ao esporte, assaltos, tiros e associações ao consumo de álcool.
Neto et al. (2008) destaca como etiologia de fraturas mandibulares os acidentes de trabalho, esportivos, com animais, as quedas, as agressões físicas, os acidentes automobilísticos, ciclísticos e motociclísticos. Acrescenta que o aumento da potência dos veículos automotivos e do número da frota de carros e motocicletas, a falta de conservação das estradas, uma constante infração da lei que obriga o uso de equipamentos de segurança - como cintos e capacetes -, fez com que aumentasse a incidência de acidentes automobilísticos e, com isso, aumentou o número de pacientes politraumatizados. Cerca de 30% a 40% desses pacientes apresentam fraturas no segmento cefálico; 30% dos traumatizados de cabeça têm fraturas em um ou mais ossos da face. Em decorrência de sua localização na face, a incidência das fraturas mandibulares também cresceu.
As fraturas na região de ângulo apresentam uma incidência variada, estando diretamente relacionada ao tipo de trauma que ocasionou a fratura. De acordo com Ellis et al. (1985), elas representam
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17% das fraturas mandibulares em pacientes vítimas de queda, 10% em pacientes vítimas de acidentes automobilísticos, podendo chegar até 30% das fraturas mandibulares em pacientes vítimas de agressão física.
Através de um estudo retrospectivo de 580 pacientes com fraturas de mandíbula, Olson et al. (1982) concluíram que os casos de agressão produzem mais fraturas de ângulo (37,3%) e as fraturas de corpo ocorrem em 19,4% dos casos. Quando o acidente é de carro, a região de côndilo é a mais atingida (30,9%), seguida por sínfise (27,7%) e por terceiro, ângulo (17,3%).
Gonzaga (2013), em seu estudo retrospectivo já citado anteriormente, revelou a violência interpessoal como principal fator etiológico dos traumas em pacientes do sexo masculino. As mulheres vítimas de traumatismos faciais tiveram como principal fator etiológico os acidentes de trânsito.
3.3 Anatomia e inserções musculares
A mandíbula é uma região anatomicamente complexa do esqueleto facial, constituída por duas articulações situadas na base do crânio, ligamentos e forte musculatura nela inserida. Destacando-se quatro músculos protagonistas da função mastigatória: três elevadores (masseter, temporal e pterigóideo medial) e um protrusor da mandíbula (pterigóideo lateral) (MADEIRA, 2006).
Segundo Ellis e Karas (1992), quando submetido à carga, a mandíbula está sujeita a quatro tipos de força: compressão, tração, torção e cisalhamento. A tração desenvolve-se no lado de convexidade e a compressão no lado côncavo da curvatura óssea. A resistência óssea à compressão é consideravelmente maior que a de tração. As forças musculares que atuam sobre a mandíbula geram tensões internas. Enquanto os músculos elevadores atuam levando a mandíbula súpero-anteriormente, os músculos supra-hióideos (digástrico, milo-hióideo, gênio-hióideo e estilo-hióideo) atuam no sentido ínfero-posterior. Em conjunto com as cargas colocadas na dentição anterior, as zonas de tração são desenvolvidas na borda alveolar superior, as zonas de compressão na borda inferior basal e, por fim, a zona neutra localiza-se na região do nervo alveolar inferior (Figura 1).
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Figura 1. Zona de tração, zona neutra e
zona de compressão mandibular.
Nas fraturas mandibulares consideradas favoráveis (Figura 2), a linha de fratura e a força de tração muscular resistem ao deslocamento da fratura; já as consideradas desfavoráveis, a tração muscular resultará em deslocamento dos segmentos fraturados (MILORO et al., 2008).
Figura 2. Ação muscular determinando
fratura desfavorável à esquerda e favorável à direita. As setas demonstram a ação de elevar a mandíbula exercida pelos músculos temporal e masseter.
Fonte: Adaptado de MILORO et al., 2008.
Entende-se por linha oblíqua a continuação da borda anterior do ramo ascendente da mandíbula e por região retromolar a região entre a distal do último molar e a borda anterior do ramo ascendente, onde cruza a margem alveolar. A fratura de ângulo envolve a região triangular limitada pela borda anterior do músculo masseter e a extensão da linha
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oblíqua externa da região do terceiro molar até a inserção póstero-superior do músculo masseter (MILORO et al., 2008).
3.4 Princípios de tratamento
Os objetivos de qualquer tratamento de fratura óssea são: restaurar a função adequada, assegurando a união dos segmentos fraturados e restabelecendo a resistência pré-lesão; restaurar qualquer defeito de contorno que possa surgir como resultado de uma lesão; e impedir a infecção do sítio de fratura (MILORO et al., 2008).
A restauração da função mandibular, como parte do sistema estomatognático, deve incluir a habilidade de mastigar e falar normalmente e permitir movimentos tão amplos quanto os existentes antes do trauma. Assim, o fator mais importante para se decidir quando ou não a mandíbula requere uma intervenção cirúrgica é o estado da oclusão do paciente, que está alterado em mais de 80% das fraturas mandibulares (PIASECKI et al., 2007).
Tratar fraturas mandibulares envolve o fornecimento do meio ambiente ideal para que a regeneração óssea ocorra: adequado suprimento sanguíneo, imobilização e correto alinhamento dos segmentos fraturados. Como resultado, a maioria das fraturas requerem redução e fixação para permitir regeneração óssea primária e secundária. O tratamento pode envolver redução aberta ou fechada. (KOSHY et al., 2010).
Fraturas de ângulo mandibular são desafiadoras para os cirurgiões. Apesar dos numerosos avanços de técnicas, as fraturas de ângulo permanecem entre as fraturas mais difíceis e imprevisíveis para tratar, em comparação com as outras áreas da mandíbula. As fraturas de ângulo sofrem a maior taxa de complicações dentre todas as fraturas mandibulares (ELLIS; WALKER, 1996). Infelizmente, poucos estudos randomizados prospectivos sobre a técnica operatória em fraturas de ângulo foram realizados. Como resultado, não há geral consenso sobre o seu tratamento ideal (PEREZ; OELTJEN; THALLER, 2011).
Nos últimos quarenta anos, a fixação interna rígida com placas e parafusos tem sido usada por vários cirurgiões, tendo como vantagem de diminuir ou eliminar o BMM no período pós-operatório (ELLIS, 1999). Basicamente existem duas filosofias para usuários desse tipo de tratamento:
1) Sistema Association for Osteosynthesis / Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF) e Luhr:
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Filosofia que acreditava que a fixação com placas e parafusos deve oferecer rigidez suficiente aos fragmentos, prevenindo a mobilidade inter-fragmentária durante a função muscular. Placas de grandes dimensões fixadas com parafusos bicorticais são utilizadas para se obter tal rigidez. O objetivo desses tratamentos é a união óssea primária que necessita absoluta imobilidade dos fragmentos. Os sistemas AO/ASIF são confeccionados em aço inoxidável e podem necessitar eventual remoção, enquanto o sistema LÜHR é constituído de liga vitálio-cromo-cobalto, que é mais resistente à corrosão. (LUHR, 1968; SPIESSL, 1972).
2) Sistema Champy: Foi descrito na literatura com relatos de Michelet et al. (1973), que fazia uso de pequenas placas, maleáveis e não compressivas para o tratamento de fraturas mandibulares. Estas placas eram colocadas por acesso intrabucal e fixadas com parafusos monocorticais. Como vantagens, esta técnica apresenta prevenção de incisões cutâneas, redução de lesão ao nervo facial e alveolar inferior e reduzido tempo de operação. Porém, os críticos desta técnica citam a falta de rigidez absoluta com o uso de placas pequenas e a exigência de uma dieta sem mastigação para o paciente durante a cicatrização. (BOULOUX; CHEN; THREADGILL, 2012).
A técnica de Champy (CHAMPY et al., 1978) utiliza uma miniplaca com parafusos monocorticais, colocada por meio de acesso intrabucal e posicionadas ao longo da linha oblíqua externa do ângulo mandibular (Figura 3) e promove um baixo grau de morbidade ao paciente. Champy et al. (1978) realizaram uma série de experimentos com a miniplaca delineando “linhas ideais de osteossíntese” na mandíbula, ou seja, os locais onde a colocação das placas deveria oferecer uma fixação ótima e estável. Estes locais são onde as forças mastigatórias exercem tensão na região fraturada. Determinou-se que a melhor localização da placa seria na cortical óssea vestibular na região de terceiro molar (Figura 4). Ao contrário do sistema AO/ASIF, a imobilização absoluta dos fragmentos ósseos e união primária óssea foram considerados desnecessários naquela época.
Champy et al. (1978) mostraram, como resultado de um experimento multidisciplinar associado à experiência clínica, que a
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compressão dos fragmentos não é aconselhada devido: (1) existe uma força natural de compressão ao longo da borda inferior devido às forças mastigatórias; (2) nos métodos anteriormente usados não era possível determinar a força de compressão criada entre os fragmentos, podendo esta ser excessiva e, deste modo, resultando em lise óssea; (3) o uso de compressão torna mais difícil o restabelecimento da oclusão normal; (4) é necessário o acesso extrabucal para colocação do material de fixação.
Ainda de acordo com Champy et al. (1978), a fixação monocortical é sólida o suficiente para suportar as forças exercidas pelos músculos da mastigação e concluíram, assim, que esse é o método mais simples e de maior sucesso de osteossíntese, pelos seguintes motivos: acesso cirúrgico intraoral, simples e sem cicatrizes; redução dos efeitos colaterais e necessidade de correção pós-operatória da oclusão e, principalmente desnecessária fixação intermaxilar pós-operatória, reduzindo o desconforto para o paciente.
Figura 3. Miniplaca única posicionada no
bordo superior da região de ângulo (Técnica de Champy).
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Figura 4. Linha de osteossíntese de Champy.
Fonte: GEAR et al., 2005.
A dificuldade com a utilização de uma miniplaca posicionada na borda superior da linha oblíqua tem sido o fato da variação da angulação da linha oblíqua externa, tornando o acesso e a adaptação da miniplaca mais complicados. A técnica de Gerard & D'Innocenzo (1995) descreve uma modificação usando uma broca esférica de 1.5 mm de espessura para criar uma superfície plana sobre a qual a placa é então facilmente adaptada e fixada (Figura 5).
Figura 5. Técnica descrita por Gerard & D'Innocenzo. À esquerda,
aplainamento da cortical óssea da linha oblíqua externa com uma broca esférica. À direita, a miniplaca idealmente adaptada e fixada.
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Abreu realizou uma análise prospectiva de 20 casos de fraturas mandibulares operados num hospital público terciário do interior de São Paulo no período de fevereiro de 2007 a fevereiro de 2009. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião através de fixação interna rígida. O autor concorda que a chave para o tratamento adequado de uma fratura de mandíbula é o estabelecimento de uma boa oclusão. Acrescenta que, atualmente, com o uso das melhores técnicas de assepsia, com o desenvolvimento de materiais e com a constante evolução das técnicas cirúrgicas, a maioria dos serviços de cirurgia crâniomaxilo-facial trata cirurgicamente as fraturas de mandíbula, embora o tratamento não cirúrgico ainda seja utilizado. Quanto mais tardiamente é realizada a osteossíntese, associada à gravidade do acidente e à condição clínica do paciente, menores são as chances do estabelecimento de uma oclusão pós-operatória ideal. O autor conclui que a fixação interna rígida como modalidade de tratamento cirúrgico para fraturas mandibulares é uma boa opção, contando que este tratamento não deve ser postergado, para evitar possíveis sequelas oclusais, infecção e retardamento da consolidação óssea (ABREU, 2011).
Em 1999, Ellis III acompanhou por 10 anos métodos de tratamento para fraturas de ângulo mandibular. Seu estudo avaliou comparativamente as seguintes técnicas: (1) redução fechada ou redução aberta intraoral com fixação não-rígida interna, (2) redução aberta extraoral e fixação interna com placas de reconstrução, (3) lag screws, (4) redução aberta intraoral e fixação interna usando duas miniplacas de compressão de 2.0 mm, (5) redução aberta intraoral e fixação interna usando miniplacas de compressão de 2.4 mm, (6) redução aberta intraoral e fixação interna usando duas miniplacas sem compressão, (7) redução aberta intraoral e fixação interna usando uma miniplaca sem compressão, e (8) redução aberta intraoral e fixação interna usando uma placa maleável sem compressão. Resultados mostraram que tanto a redução aberta extraoral com fixação interna com placas de reconstrução ou a redução aberta intraoral com fixação interna usando uma única miniplaca (técnica de Champy) relataram as menores complicações (ELLIS III, 1999; PEREZ; OELTJEN; THALLER, 2011).
Neto realizou um estudo retrospectivo de 24 pacientes com fraturas de mandíbula localizadas em corpo, ângulo e ramo operados entre 2002 e 2006 na região de Feira de Santana, no estado da Bahia. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a via de acesso utilizada na cirurgia: extra-oral ou intra-oral. A osteossíntese foi feita em 100% dos casos com miniplacas de titânio com parafusos
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monocorticais sem compressão. O autor concluiu que os pacientes submetidos a via de acesso intra-oral tiveram menor tempo cirúrgico, período de internação mais curto, menor custo hospitalar, não apresentaram complicações e tiveram resultado estético melhor, com ausência de cicatrizes expostas (NETO, 2008).
Em 1989, Ellis III e Carlson avaliaram os efeitos da imobilização mandibular no sistema mastigatório. Foram constatadas atrofia dos músculos da mastigação, alterações degeneratias no côndilo e diminuição da abertura bucal passiva após várias semanas de imobilização. Os autores perceberam que procedimentos de fixação que evitam esta imobilização, como a técnica de Champy, minimizam esses problemas.
Jones e Van Sickels (1988) realizaram uma revisão de literatura e constataram que um parafuso de 2 mm de diâmetro tem uma superfície de contato 7 vezes maior que a de um fio de aço de 0.5 mm comparando a superfície de contato para manter a rigidez da área fraturada sob forças mastigatórias.
Kumar et al. (2011) realizaram um estudo retrospectivo, de Julho de 2003 a Agosto de 2009, comparando o tratamento com miniplacas de fratura de ângulo mandibular de 80 pacientes usando três técnicas diferentes: acesso intraoral, extraoral e combinado intraoral e transbucal. Não houve diferença significativa nas taxas de complicações encontradas com estas técnicas. Os autores acrescentam ainda que o acesso intraoral é o método preferido atualmente para o tratamento de fraturas de ângulo devido a sua técnica mais simples e pela maior facilidade na colocação da placa na região.
Karasz et al. (1986) compararam a estabilidade de uma placa de compressão seguindo os princípios do sistema AO/ASIF colocada ao longo da borda inferior da mandíbula, com uma miniplaca seguindo os princípios de Champy et al. Os autores concluíram que uma miniplaca oferece mais resistência a forças verticais de flexão, satisfazendo, então, os requisitos clínicos para osteossíntese funcional estável. Esse estudo afirmou que o uso de uma miniplaca é biomecanicamente estável em todas as situações e superior ao uso de uma placa óssea mais rígida colocada ao longo da borda inferior da mandíbula.
3.5 Complicações
Diversas causas têm sido ligadas a ocorrências de complicações após tratamentos de fraturas mandibulares: localização das fraturas,
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complexidade da fratura, presença de dente no traço da fratura e exposição da fratura ao meio bucal. Fatores referentes aos pacientes, tais como hábitos como o tabaco, álcool e consumo abusivo de drogas, prejudicam muito a reparação das fraturas (OLSON et al., 1982).
As complicações incluem: infecção, condição respiratória deficiente, problemas neurológicos, dor, mobilidade e atraso na reparação. A complicação mais comum é a infecção, podendo até, em casos mais graves, evoluir para osteomielite e pseudoartrose (OLSON et
al., 1982).
Segundo Ellis III, as fraturas de ângulo geram as maiores frequências de complicações, que vão até 32% em relação aos outros sítios de fratura da mandíbula (ELLIS III, 1999).
Em 2002, Silva et al. afirmaram que as fraturas de ângulo mandibular estão envolvidas com o maior índice de complicações pós-cirúrgicas da região maxilofacial (Silva et al., 2002). Isso pode se dar ao fato dessas fraturas apresentarem menor contato ósseo na linha de fratura e, por consequência, problemas de vascularização na área (ELLIS III, 1999; PAZA, 2008).
Lühr (1982) relatou taxas de infecção de 5.7% de 105 casos com acesso extrabucal e de 3.2% de 255 casos com acesso intrabucal, sendo apenas 0.8% destes complicações consideradas sérias, como osteomielite e não-união.
Ardary (1989) realizou um estudo prospectivo do acompanhamento de 71 pacientes com 102 fraturas de mandíbula, tratadas por FIR com placas compressivas e parafusos. Quinze complicações foram relatadas (14,6%), sendo mais da metade (8,8%) causada por infecção. Os sinais e sintomas da infecção eram clínicos e incluiam dor, eritema, edema e secreção purulenta. De nove sítios de fratura, cinco eram localizados na região de ângulo, três no corpo e um na parassínfise.
Em 1991, Iizuka et al. realizaram um estudo clínico e radiográfico para avaliar a ocorrência de infecção após FIR como tratamento de fraturas mandibulares. Foram incluídos na pesquisa 214 pacientes com fraturas tratadas com o sistema AO/ASIF. Treze pacientes (6,1%) desenvolveram infecção pós-operatória.
Em 2007, Barry e Kearns realizaram um estudo retrospectivo para determinar a taxa de complicações em pacientes com fraturas isoladas de ângulo mandibular. Todos os pacientes presentes no estudo foram tratados com FIR sobre a borda superior da mandíbula. Seis pacientes (12%) de 50 apresentaram complicações e necessitaram da remoção dos meios de fixação. As complicações aconteceram após a
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reparação das fraturas, sendo que 4 pacientes (8%) tiveram infecção nos tecidos moles, 1 paciente (2%) teve exposição da placa e o último paciente teve fratura da placa (BARRY; KEARNS, 2007).
Baixos índices de complicações têm sido relatados na literatura para fraturas de ângulo tratadas pelos princípios de Champy. Ellis e Walker, em 1996, relataram 0% de complicações e, em 1999, Ellis III observou 2.5% de casos de complicações para esta técnica.
Cawood (1995) realizou um estudo comparativo em 50 pacientes com 86 fraturas mandibulares tratadas com miniplacas seguindo os princípios de Champy et al. (grupo experimental) e 50 pacientes com 90 fraturas tratadas com fixação intermaxilar (grupo controle), por um período de 6 semanas. A localização anatômica era similar para ambos os grupos. As complicações encontradas foram: deiscência em 12% do grupo experimental - principalmente na região posterior próxima à linha oblíqua -, contra 6% no grupo controle; má-oclusão em 5.7% no grupo experimental e 6% no grupo controle; infecção em 6% do grupo experimental contra 4% do controle; união tardia não aconteceu no grupo experimental, mas ocorreu em 6% dos casos do grupo controle. Ainda foi observado que a abertura bucal, medida interincisalmente, alcançou uma média de 42 mm, em 4 semanas, no grupo experimental, enquanto no grupo controle foi de 34 mm após 15 semanas. Também foi constatada, no grupo experimental, uma perda de peso média de 3kg na 1ª semana, seguido de um rápido ganho de peso após esse período, chegando ao peso normal dentro de 4 semanas. No grupo controle, essa perda foi de 5 kg, continuando a perda de peso por mais duas semanas, voltando ao peso normal após 11 semanas somente.
Em 1994, Tuovinen et al. analisaram 447 fraturas mandibulares isoladas tratadas por miniplacas seguindo os princípios de Champy. Foi relatada uma taxa de 3,6% de infecção pós-operatória, sendo controlada por antibioticoterapia. Maloclusão foi observada em 4,7% e corrigida com um mínimo ajuste oclusal na maioria dos casos; apenas em dois pacientes foram necessárias novas cirurgias. Foi necessária a remoção de 47 placas (8,1%) pelas seguintes complicações: fratura da placa, indicação protética, distúrbio sensorial, deiscência da ferida, desconforto e infecção.
Também em 1994, Nakamura et al. estudaram as complicações pós-operatórias de 110 pacientes com fraturas de mandíbula tratadas com o sistema de miniplaca de Champy. As miniplacas foram removidas em 91 pacientes 8 meses após a cirurgia, quando a união óssea suficiente foi obtida e boas condições dos tecidos adjacentes foram examinadas. 17
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pacientes (15,5%) apresentaram algum tipo de complicação: maloclusão (3,6%), exposição da miniplaca (3,6%), alterações sensoriais (3,6%), união óssea atrasada ou deformada (1.8%), alargamento da distãncia intergoniana (1,8%), infecção/formação de abscesso (1%). As taxas de complicação mostraram-se dentro dos limites aceitáveis, mesmo quando o tratamento foi realizado 24 horas após a lesão ter ocorrido. As condições de cura e os tecidos adjacentes não apresentaram graves problemas. Os autores concluem que, pelo menos a curto prazo de retenção, as placas de aço inoxidável parecem ser eficazes e adequadas para a osteossíntese de fraturas mandibulares.
Em 2000, Moreno et al. não encontraram diferenças na ocorrência de complicações entre as fraturas de mandíbula tratadas com fixação intermaxilar, com miniplacas e parafusos de 2.0 mm de diâmetro, com placas AO e parafusos 2.4 mm e com placas AO e parafusos 2.7 mm de diâmetro. A correlação entre a gravidade da fratura e a ocorrência de complicações é que foi estatisticamente relevante (p>0,05).
Bell e Wilson, em 2008, realizaram um estudo retrospectivo para avaliar as complicações associadas ao tratamento de fraturas de ângulo mandibular pela técnica de Champy. 24% dos pacientes necessitaram reoperação para remoção dos meios de fixação, sendo 21,3% devido à desadaptação da placa e dor.
Seemann et al., em 2010, realizaram um estudo retrospectivo referente às taxas de complicações no tratamento cruento das fraturas de ângulo mandibular por um período de 10 anos. Foram incluídos nesta pesquisa 322 pacientes com 335 fraturas de ângulo mandibular. A taxa de cirurgia de revisão foi de 6,31%, sendo que a taxa de falha na osteossíntese foi de 5,7% e a de pseudoartrose foi de 4,8%.
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4. MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo utilizou o acervo do Laboratório de Anatomia da Universidade Federal de Santa Catarina e está de acordo com a legislação brasileira existente que autoriza a utilização de cadáver não reclamado para fins de pesquisa e ensino (Lei 8501, de 30/11/1992) e em conformidade com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Tratou-se de um estudo experimental realizado em mandíbulas secas, que objetivou uma análise dimensional da região indicada pela Técnica de Champy et al. (região retromolar e linha oblíqua da mandíbula) para adaptação de miniplacas de titânio em casos de fraturas mandibulares em ângulo. Foram realizadas medidas para se identificar a altura e profundidade óssea da região para a realização de um desgaste que possibilite uma melhor adaptação da miniplaca de titânio. Foram utilizadas 200 hemi-mandíbulas sem distinção por sexo feminino ou masculino e sem nenhuma anormalidade macroscópica. As espécimes foram obtidas no Laboratório de Anatomia do Departamento de Morfologia, no Centro de Ciências Biológicas – UFSC.
Para a realização deste estudo, uma miniplaca de titânio do sistema 2.0 com largura de 5.0 mm (Tóride - Brasil) foi fixada com fita adesiva na posição indicada pela técnica de Champy, abrangendo a área de região retromolar e linha oblíqua mandibular. Foram posicionados os três últimos orifícios da miniplaca distalmente ao segundo molar. Alguns pontos foram estabelecidos para a realização das medidas: uma linha iniciada em um ponto tangenciando a distal do segundo molar, ou início da região retromolar para mandíbulas edêntulas, seguindo até o bordo inferior da mandíbula, representando um traço de fratura (Linha 1). Sobre o ramo mandibular foram demarcados os pontos A, B e C, que representam, respectivamente, o centro da primeira, segunda e terceira perfuração da miniplaca, local onde se instala seus parafusos de fixação (Figura 6).
Para a realização das medidas referentes à profundidade óssea, considerada nesse estudo como a profundidade a ser desgastada para melhor adaptação da miniplaca de titânio, utilizou-se um paquímetro
castroviejo (Prudent - Brasil) pré-calibrado em 5.00 mm (Figura 7), que
é a largura da miniplaca utilizada. O paquímetro foi posicionado perpendicularmente nos pontos A, B e C. Envolveu-se a linha oblíqua nesses pontos até se alcançar a espessura de 5.0 mm e, então, um alfinete era fixado (Figura 8). A distância entre cada ponto e seu respectivo alfinete - medida com um paquímetro 6" com precisão de
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0.05 mm (Kingtools - modelo 500.150 - Brasil) - determina a profundidade óssea a ser desgastada.
Para a realização das medidas referentes à altura óssea da região, foi medido, com um paquímetro 6" com precisão de 0.05 mm da marca Kingtools, modelo 500.150, a distância entre a Linha 1 e cada ponto.
Os resultados foram avaliados para se obter uma média de altura e profundidade óssea da região anatômica mandibular estudada, que poderia ser aplainada para melhor adaptação de uma miniplaca de titânio de medidas de 2.0 mm espessura e 5.0 mm de largura.
Figura 6. Linha tangenciando a distal do
segundo molar ou início da região retromolar (Linha 1) e os espaços do primeiro, segundo e terceiro parafusos da miniplaca (pontos A, B e C, respectivamente).
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Figura 7. Medida da largura da miniplaca
de titânio (5.0 mm).
Figura 8. Paquímetro castroviejo
pré-calibrado em 5.00 mm posicionado perpendicularmente ao ponto C e marcação com alfinete quando a medida de 5.00 mm era alcançada.
4.1 Análise estatística
Os resultados foram analisados de forma descritiva, através do software SPSS Statistics versão 21, a fim de identificar valores anormais, presença de valores extremos e verificar a normalidade de distribuição de cada variável. Foram determinados a média, a mediana, a moda e o desvio padrão das medidas de altura e profundidade óssea da região, possibilitando ao cirurgião dentista ter uma melhor noção da
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localização e quantidade de osso a ser desgastado para uma melhor adaptação de uma miniplaca de titânio do sistema 2.0 com 5.00 mm de largura. A normalidade da distribuição das medidas foi identificada através dos gráficos de histograma com curva normal e gráficos quantil-quantil (q-q plots) e a presença de valores extremos - outliers - foi inspecionada no gráfico de quartis, o boxplot. O intervalo de confiança utilizado foi de 95%.
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5. RESULTADOS
O presente estudo mostrou que as medidas referentes à profundidade óssea (Gráfico 1), onde o ramo mandibular obtém uma espessura de 5.0 mm, suficiente para a adaptação da miniplaca de titânio, obtiveram uma média de 1.54 mm no ponto A, 2.15 mm no ponto B e 2.72 mm no ponto C. Os valores que mais prevaleceram foram 1.40 mm, 1.90 mm e 2.80 mm para os pontos A, B e C, respectivamente (Tabela 1).
Gráfico 1. Medidas (mm) referentes à profundidade óssea dos pontos A, B
e C, respectivamente. (N = 200)
Tabela 1. Análise descritiva das medidas (mm) referentes à profundidade
óssea dos pontos A, B e C, respectivamente. (N = 200)
Ponto A Ponto B Ponto C Média ± Desvio Padrão 1.54 ± 0.52 2.15 ± 0.55 2.72 ± 0.64
Mediana 1.50 2.10 2.70 Moda 1.40 1.90 2.80 Variância 0.27 0.30 0.41 Amplitude 2.50 3.00 3.20 Mínimo 0.20 0.50 1.10 Máximo 2.70 3.50 4.30
Através da análise das frequências das medidas obtidas referentes à profundidade óssea (Gráfico 2) e a configuração dos pontos plotados próximos à reta (Gráfico 3) pode-se concluir que a suposição de normalidade das medidas é sustentável.
0 5 1 14 27 40 53 66 79 92 105 118 131 144 157 170 183 196 Ponto A Ponto B Ponto C
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Gráfico 2. Histogramas referentes às frequências dos valores (mm) da
profundidade óssea do Ponto A, B e C, respectivamente.
Gráfico 3. Gráficos quantil-quantil (q-q plots) a fim de avaliar a suposição
de normalidade dos valores obtidos de profundidade óssea do Ponto A, B e C, respectivamente.
Os valores da mediana, primeiro quartil e terceiro quartil referentes à profundidade óssea foram, respectivamente, de 1.5 mm, 1.2 mm e 1.9 mm para o ponto A; 2.1 mm, 1.8 mm e 2.5 mm para o ponto B; e 2.7 mm, 2.3 mm e 3.1 mm para o ponto C (Gráfico 4).
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Gráfico 4. Valores da mediana, primeiro quartil e terceiro
quartil referentes à profundidade óssea dos Pontos A, B e C. (N = 200)
As medidas referentes à altura óssea, representadas pela distância da Linha 1 a cada ponto, demonstraram pouca dispersão (Gráfico 5) e obtiveram as médias de 2.99 mm, 9.99 mm e 14.97 mm para os pontos A, B e C, respectivamente. Os valores que mais prevaleceram foram 3.10 mm, 10.10 mm e 15.00 mm para os pontos A, B e C, respectivamente (Tabela 2).
Gráfico 5. Medidas (mm) referentes à altura óssea dos pontos A, B e C,
respectivamente, em relação à Linha 1. (N = 200) 0 10 20 1 14 27 40 53 66 79 92 105 118 131 144 157 170 183 196 Ponto A Ponto B Ponto C
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Tabela 2. Análise descritiva das medidas (mm) referentes à altura óssea dos
pontos A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1. (N = 200)
Ponto A Ponto B Ponto C Média ± Desvio Padrão 2.99 ± 0.33 9.99 ± 0.35 14.97 ± 0.50
Mediana 3.00 10.00 15.00 Moda 3.10 10.10 15.00 Variância 0.11 0.12 0.25 Amplitude 1.90 2.00 6.10 Mínimo 1.90 9.00 9.90 Máximo 3.80 11.00 16.00
A distribuição normal da amostra é observada através da frequência das medidas obtidas referentes à altura óssea (Gráfico 6) e pela configuração dos pontos plotados próximos à reta (Gráfico 7).
Gráfico 6. Histogramas referentes à frequência dos valores (mm) da altura
óssea do Ponto A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1.
Gráfico 7. Gráficos quantil-quantil (q-q plots) a fim de avaliar a suposição
de normalidade dos valores obtidos de altura óssea do Ponto A, B e C, respectivamente.
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Os valores da mediana, primeiro quartil e terceiro quartil referentes à altura óssea foram, respectivamente, de 3.0 mm, 2.8 mm e 3.2 mm para o ponto A; 10.0 mm, 9.8 mm e 10.2 mm para o ponto B; e 15.0 mm, 14.8 mm e 15.2 mm para o ponto C (Gráfico 8).
Gráfico 8. Valores da mediana, primeiro quartil e
terceiro quartil referentes à altura óssea do Ponto A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1 (N = 200).
Todas as medidas obtidas nesta pesquisa escontram-se no Apéndice A e B, ao final deste trabalho.
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6. DISCUSSÃO
As diversas modalidades de técnicas para tratamento das fraturas mandibulares apresentam controvérsias. Nas últimas décadas, a Fixação Interna Rígida vem ganhando destaque na escolha terapêutica entre os cirurgiões, uma vez que seus resultados vêm se mostrando superiores quando comparados às outras modalidades. Uma fixação interna rígida eficiente deve ser biocompatível, promover o menor distúrbio possível para a vascularização óssea adjacente e apresentar propriedades mecânicas adequadas durante o período de implantação. (ARDARY, 1989; ELLIS, 1999; PEREZ, OELTJEN, THALLER, 2011).
Entretanto, complicações pós-operatórias ainda ocorrem, sendo a infecção a complicação mais frequente nas fraturas de mandíbula conforme relatos de alguns estudos (OLSON et al., 1982; ELLIS et al., 1999; MORENO et al., 2000). Existem muitos fatores que tem sido relacionados para o desenvolvimento da infecção, são eles: tratamento tardio, dente no traço da fratura, profilaxia antibiótica, tipo de fratura, paciente cooperador, inadequada redução ou fixação, falta de adaptação da miniplaca, hábitos, vícios e condições médicas (OLSON et al., 1982; CAWOOD, 1985).
Dentro das fraturas mandibulares, as fraturas de ângulo são as que apresentam maior índice de complicações, pois a biomecânica no ângulo dificulta o tratamento nesta região. Estas complicações vão até 32% em relação aos outros sítios de fratura da mandíbula (ELLIS et al., 1999; SILVA et al., 2002).
O uso de uma única miniplaca posicionada sobre o ramo da mandíbula (técnica de Champy) tem sido relatado na literatura como boa opção para o tratamento de fraturas de ângulo pela facilidade da técnica e por anular ou diminuir a necessidade da fixação intermaxilar (CHAMPY et al., 1978; CAWOOD, 1985; ELLIS et al., 1999; NAKAMURA et al., 1994). Champy & Kahn (1995) justificam a efetividade de sua técnica e do material por eles preconizados pelo fato de neutralizarem as forças de distração da borda superior que, quando associada à função da musculatura mastigatória, neutralizam as forças de compressão na borda inferior naturalmente, sem a necessidade de outra fixação nessa região.
As fraturas de ângulo tratadas pela técnica de Champy tem sido relacionadas na literatura com um baixo índice de complicações, quando
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comparadas com outras técnicas. Ellis e Walker (1996) relataram 0% de complicações; Ellis et al. (1999) observaram 2.5% de complicações; Tuovinen et al. (1994) mostraram uma taxa de retratamento de 3.6% dos casos; 12% de complicações foram relatadas nos estudos de Cawood (1995) e Barry & Kearns (2007); 15.5% no estudo de Nakamura et al. (1994); 21.3% na pesquisa de Bell & Wilson (2008).
A anatomia desta região também é um fator desfavorável, uma vez que a angulação da linha oblíqua externa dificulta a adaptação da miniplaca à superfície óssea e a colocação do parafuso de maneira perpendicular, podendo gerar um afrouxamento deste. A técnica de Gerard & D'Innocenzo (1995) descreve uma modificação da técnica de Champy, fazendo uso de uma broca esférica de 1.5 mm de espessura para criar uma superfície plana sobre a qual a placa é então facilmente adaptada e fixada. A técnica foi aplicada em 21 pacientes e todos apresentaram bons resultados. A quantidade de osso que foi desgastado não foi relatada.
No presente estudo, analisaram-se a altura e a espessura óssea média da região onde a miniplaca deve ser adaptada para definir a quantidade óssea média a ser desgastada para aplainamento da região, bem como a sua localização. As médias encontradas demonstraram que os pontos A, B e C - pontos onde serão fixados os parafusos na linha oblíqua externa - devem ser desgastados, respectivamente, em profundidade, 1.54 mm a uma altura de 2.99 mm da distal do segundo molar inferior, 2.15 mm a uma altura de 9.99 mm e 2.72 mm a uma altura de 14.97 mm.
Ainda no presente estudo, os valores que mais se repetiram foram de 1.40 mm de profundidade a ser desgastada a uma altura de 3.10 mm, 1.90 mm a uma altura de 10.10 mm e 2.80 mm a uma altura de 15.00 mm para os pontos A, B e C, respectivamente.
Devem ser consideradas algumas limitações neste estudo: foi utilizada uma placa de 2.0 mm de espessura por 5.0 mm de largura como referência, assim, a distância das perfurações e a espessura em outros modelos de placas podem variar; a comparação dos resultados aqui obtidos com os de outros estudos é difícil, uma vez que pesquisas sobre o aplainamento da linha oblíqua para adaptação de miniplaca são escassas; outro fator a ser considerado é o modo de medição usado na região não estar correlacionado na literatura, podendo limitar a comparação com outros estudos.
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7. CONCLUSÃO
A técnica de Champy é utilizada para o tratamento de fraturas mandibulares na região de ângulo e baseia-se na utilização de uma única miniplaca na linha oblíqua da mandíbula, zona de tensão muscular, região onde os cotos fraturados tendem a se afastar. A utilização de miniplaca na zona de compressão é dispensada, uma vez que os cotos proximal e distal tendem a se aproximar.
Esta técnica apresenta como vantagens a possibilidade de realização através de um acesso intraoral na região de linha oblíqua, dispensa o bloqueio maxilomandibular, promove um baixo grau de morbidade ao paciente, não causa cicatrizes externas por não necessitar incisões cutâneas, redução de lesão ao nervo facial e alveolar inferior e reduzido tempo de operação. Como desvantagens apresenta um índice de complicações pequeno, em comparação a outras técnicas, porém ainda considerável, variando de 0 a 21.3%, e uma dificuldade de adaptação da miniplaca de titânio devido à anatomia irregular e angulada da região retromolar e linha oblíqua externa.
A adaptação da miniplaca pode ser facilitada com um desgaste ósseo, proporcionando um aplainamento da região. Utilizando como referência uma placa de 2.0 mm de espessura por 5.0 mm de largura adaptada segundo os princípos de Champy, as médias encontradas no presente estudo demonstraram que a região deve ser desgastada continuamente de forma que se atinja um desgaste, em profundidade, de 1.54 mm a uma altura de 2.99 mm da distal do segundo molar inferior, 2.15 mm a uma altura de 9.99 mm e 2.72 mm a uma altura de 14.97 mm.
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REFERÊNCIAS
ABREU, R. A. M. Fraturas mandibulares: análise prospectiva de 20 casos operados. Rev Bras Cir Craniomaxilofac; 14(3). p. 129-134, 2011. ANDRADE FILHO, E. F.; FADUL JUNIOR, R.; AZEVEDO, R. A.; ROCHA, M. A.; SANTOS, R.; TOLEDO, S. R. Fraturas de mandíbula: análise de 166 casos. Rev Assoc Med Bras, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 272-276, jul./set. 2000.
ARDARY, W. C. Prospective clinical evaluation of the use of compression plates and screws in management of mandible fractures. J Oral Maxillofac Surg. v. 47. p. 1150-1153, 1989.
BARRY, C. P.; KEARNS, G. J. Superior border plating technique in the management of isolated mandibular angle fractures: a retrospective study of 50 consecutive patients. J Oral Maxillofac Surg; 65 (8), p. 1544-1549, 2007.
BELL, R. B.; WILSON, D. M. Is the use of arch bars or interdental wire fixation necessary for sucessful outcomes in the open reduction and internal fixation of mandibular angle fractures? J Oral Maxillofac Surg; 66(10), p. 2116-2122, 2008.
BOULOUX, G.F.; CHEN, S.; THREADGILL, J.M. Small and large titanium plates are equally effective for treating mandible fractures. J Oral Maxillofac Surg, 2012
CALLOWAY, D.M.; ANTON, M.A.; JACOBS, J.S. Changing concepts and controversies in the management of mandibular fractures. Clin Plast Surg 1992.
CAWOOD, J. L. Small plante osteosynthesis of mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg. v. 23. p. 77-91, 1985.
CHAMPY, M.; KAHN, J. L. Discussion of SHETTY, V. et al. Fracture line stability as a function of the internal fixation system: an in vitro comparison using a mandibular angle fracture model. J Oral Maxilofac Surg. v. 53. p. 801, 1995.
60
CHAMPY, M.; LODDÉ, J. P.; SCHMITT, R.; JAEGER, J. H.; MUSTER, D. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal approach. J Oral Maxillofac Surg 1978.
EGHTEDARI, F.; KHEZRI, S. A Cross-Sectional study of mandibular fracture in Southern Iran: 1997–’98. Indian J Med Sci, Bombay, v. 28, n. 4, p. 173-175, Dec. 2003.
ELLIS III, E.; CARLSON, D. S. The effects of mandibular immobilization on the masticatory system. A review. Clin Plast Surg. v. 16. p. 133-146, 1989.
ELLIS III, E. Treatment methods for fractures of the mandibular angle. Int J Oral Maxillofac Surg. Aug. 1999.
ELLIS, E.; KARAS, N. Treatment of mandibular angle fractures using two minidynamic compression plates. J Oral Maxillofac Surg 50: p. 958-963, 1992.
ELLIS, E.; MOSS, K.F.; EL-ATTAR, A. Ten years of mandibular fractures: An analysis of 2,137 cases. Oral Surg p. 120-129, 1985. ELLIS, E.; WALKER,L. Treatment of mandibular angle fractures using one noncompression miniplate. J Oral Maxillofac Surg 1996.
FELLER, K. U. et al. Analysis of complications in fractures of the mandibular angle: a study with finite element computation and evaluation of data of 277 patients. J Craniomaxillofac Surg; 31(5): p. 290-295, 2003.
FREIRE, E. Fraturas da face. In: GARDELMANN, I.; BOGHOSSIAN, L. C.; MEDEIROS, P. Trauma: a doença dos séculos. São Paulo: Atheneu; 2001. P. 1297-9.
GASSNER, R.; TULI, T.; HÄCHL, O.; MOREIRA, R.; ULMER, H. Craniomaxillofacial trauma in children: A Review of 3,385 cases with 6,060 injuries in 10 years. J Oral Maxillofac Surg, Philadelphia, v. 62, n. 4, p. 399-407, 2004.
