SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Análise estatística
Os resultados foram analisados de forma descritiva, através do software SPSS Statistics versão 21, a fim de identificar valores anormais, presença de valores extremos e verificar a normalidade de distribuição de cada variável. Foram determinados a média, a mediana, a moda e o desvio padrão das medidas de altura e profundidade óssea da região, possibilitando ao cirurgião dentista ter uma melhor noção da
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localização e quantidade de osso a ser desgastado para uma melhor adaptação de uma miniplaca de titânio do sistema 2.0 com 5.00 mm de largura. A normalidade da distribuição das medidas foi identificada através dos gráficos de histograma com curva normal e gráficos quantil- quantil (q-q plots) e a presença de valores extremos - outliers - foi inspecionada no gráfico de quartis, o boxplot. O intervalo de confiança utilizado foi de 95%.
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5. RESULTADOS
O presente estudo mostrou que as medidas referentes à profundidade óssea (Gráfico 1), onde o ramo mandibular obtém uma espessura de 5.0 mm, suficiente para a adaptação da miniplaca de titânio, obtiveram uma média de 1.54 mm no ponto A, 2.15 mm no ponto B e 2.72 mm no ponto C. Os valores que mais prevaleceram foram 1.40 mm, 1.90 mm e 2.80 mm para os pontos A, B e C, respectivamente (Tabela 1).
Gráfico 1. Medidas (mm) referentes à profundidade óssea dos pontos A, B
e C, respectivamente. (N = 200)
Tabela 1. Análise descritiva das medidas (mm) referentes à profundidade
óssea dos pontos A, B e C, respectivamente. (N = 200)
Ponto A Ponto B Ponto C Média ± Desvio Padrão 1.54 ± 0.52 2.15 ± 0.55 2.72 ± 0.64
Mediana 1.50 2.10 2.70 Moda 1.40 1.90 2.80 Variância 0.27 0.30 0.41 Amplitude 2.50 3.00 3.20 Mínimo 0.20 0.50 1.10 Máximo 2.70 3.50 4.30
Através da análise das frequências das medidas obtidas referentes à profundidade óssea (Gráfico 2) e a configuração dos pontos plotados próximos à reta (Gráfico 3) pode-se concluir que a suposição de normalidade das medidas é sustentável.
0 5 1 14 27 40 53 66 79 92 105 118 131 144 157 170 183 196 Ponto A Ponto B Ponto C
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Gráfico 2. Histogramas referentes às frequências dos valores (mm) da
profundidade óssea do Ponto A, B e C, respectivamente.
Gráfico 3. Gráficos quantil-quantil (q-q plots) a fim de avaliar a suposição
de normalidade dos valores obtidos de profundidade óssea do Ponto A, B e C, respectivamente.
Os valores da mediana, primeiro quartil e terceiro quartil referentes à profundidade óssea foram, respectivamente, de 1.5 mm, 1.2 mm e 1.9 mm para o ponto A; 2.1 mm, 1.8 mm e 2.5 mm para o ponto B; e 2.7 mm, 2.3 mm e 3.1 mm para o ponto C (Gráfico 4).
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Gráfico 4. Valores da mediana, primeiro quartil e terceiro
quartil referentes à profundidade óssea dos Pontos A, B e C. (N = 200)
As medidas referentes à altura óssea, representadas pela distância da Linha 1 a cada ponto, demonstraram pouca dispersão (Gráfico 5) e obtiveram as médias de 2.99 mm, 9.99 mm e 14.97 mm para os pontos A, B e C, respectivamente. Os valores que mais prevaleceram foram 3.10 mm, 10.10 mm e 15.00 mm para os pontos A, B e C, respectivamente (Tabela 2).
Gráfico 5. Medidas (mm) referentes à altura óssea dos pontos A, B e C,
respectivamente, em relação à Linha 1. (N = 200) 0 10 20 1 14 27 40 53 66 79 92 105 118 131 144 157 170 183 196 Ponto A Ponto B Ponto C
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Tabela 2. Análise descritiva das medidas (mm) referentes à altura óssea dos
pontos A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1. (N = 200)
Ponto A Ponto B Ponto C Média ± Desvio Padrão 2.99 ± 0.33 9.99 ± 0.35 14.97 ± 0.50
Mediana 3.00 10.00 15.00 Moda 3.10 10.10 15.00 Variância 0.11 0.12 0.25 Amplitude 1.90 2.00 6.10 Mínimo 1.90 9.00 9.90 Máximo 3.80 11.00 16.00
A distribuição normal da amostra é observada através da frequência das medidas obtidas referentes à altura óssea (Gráfico 6) e pela configuração dos pontos plotados próximos à reta (Gráfico 7).
Gráfico 6. Histogramas referentes à frequência dos valores (mm) da altura
óssea do Ponto A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1.
Gráfico 7. Gráficos quantil-quantil (q-q plots) a fim de avaliar a suposição
de normalidade dos valores obtidos de altura óssea do Ponto A, B e C, respectivamente.
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Os valores da mediana, primeiro quartil e terceiro quartil referentes à altura óssea foram, respectivamente, de 3.0 mm, 2.8 mm e 3.2 mm para o ponto A; 10.0 mm, 9.8 mm e 10.2 mm para o ponto B; e 15.0 mm, 14.8 mm e 15.2 mm para o ponto C (Gráfico 8).
Gráfico 8. Valores da mediana, primeiro quartil e
terceiro quartil referentes à altura óssea do Ponto A, B e C, respectivamente, em relação à Linha 1 (N = 200).
Todas as medidas obtidas nesta pesquisa escontram-se no Apéndice A e B, ao final deste trabalho.
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6. DISCUSSÃO
As diversas modalidades de técnicas para tratamento das fraturas mandibulares apresentam controvérsias. Nas últimas décadas, a Fixação Interna Rígida vem ganhando destaque na escolha terapêutica entre os cirurgiões, uma vez que seus resultados vêm se mostrando superiores quando comparados às outras modalidades. Uma fixação interna rígida eficiente deve ser biocompatível, promover o menor distúrbio possível para a vascularização óssea adjacente e apresentar propriedades mecânicas adequadas durante o período de implantação. (ARDARY, 1989; ELLIS, 1999; PEREZ, OELTJEN, THALLER, 2011).
Entretanto, complicações pós-operatórias ainda ocorrem, sendo a infecção a complicação mais frequente nas fraturas de mandíbula conforme relatos de alguns estudos (OLSON et al., 1982; ELLIS et al., 1999; MORENO et al., 2000). Existem muitos fatores que tem sido relacionados para o desenvolvimento da infecção, são eles: tratamento tardio, dente no traço da fratura, profilaxia antibiótica, tipo de fratura, paciente cooperador, inadequada redução ou fixação, falta de adaptação da miniplaca, hábitos, vícios e condições médicas (OLSON et al., 1982; CAWOOD, 1985).
Dentro das fraturas mandibulares, as fraturas de ângulo são as que apresentam maior índice de complicações, pois a biomecânica no ângulo dificulta o tratamento nesta região. Estas complicações vão até 32% em relação aos outros sítios de fratura da mandíbula (ELLIS et al., 1999; SILVA et al., 2002).
O uso de uma única miniplaca posicionada sobre o ramo da mandíbula (técnica de Champy) tem sido relatado na literatura como boa opção para o tratamento de fraturas de ângulo pela facilidade da técnica e por anular ou diminuir a necessidade da fixação intermaxilar (CHAMPY et al., 1978; CAWOOD, 1985; ELLIS et al., 1999; NAKAMURA et al., 1994). Champy & Kahn (1995) justificam a efetividade de sua técnica e do material por eles preconizados pelo fato de neutralizarem as forças de distração da borda superior que, quando associada à função da musculatura mastigatória, neutralizam as forças de compressão na borda inferior naturalmente, sem a necessidade de outra fixação nessa região.
As fraturas de ângulo tratadas pela técnica de Champy tem sido relacionadas na literatura com um baixo índice de complicações, quando
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comparadas com outras técnicas. Ellis e Walker (1996) relataram 0% de complicações; Ellis et al. (1999) observaram 2.5% de complicações; Tuovinen et al. (1994) mostraram uma taxa de retratamento de 3.6% dos casos; 12% de complicações foram relatadas nos estudos de Cawood (1995) e Barry & Kearns (2007); 15.5% no estudo de Nakamura et al. (1994); 21.3% na pesquisa de Bell & Wilson (2008).
A anatomia desta região também é um fator desfavorável, uma vez que a angulação da linha oblíqua externa dificulta a adaptação da miniplaca à superfície óssea e a colocação do parafuso de maneira perpendicular, podendo gerar um afrouxamento deste. A técnica de Gerard & D'Innocenzo (1995) descreve uma modificação da técnica de Champy, fazendo uso de uma broca esférica de 1.5 mm de espessura para criar uma superfície plana sobre a qual a placa é então facilmente adaptada e fixada. A técnica foi aplicada em 21 pacientes e todos apresentaram bons resultados. A quantidade de osso que foi desgastado não foi relatada.
No presente estudo, analisaram-se a altura e a espessura óssea média da região onde a miniplaca deve ser adaptada para definir a quantidade óssea média a ser desgastada para aplainamento da região, bem como a sua localização. As médias encontradas demonstraram que os pontos A, B e C - pontos onde serão fixados os parafusos na linha oblíqua externa - devem ser desgastados, respectivamente, em profundidade, 1.54 mm a uma altura de 2.99 mm da distal do segundo molar inferior, 2.15 mm a uma altura de 9.99 mm e 2.72 mm a uma altura de 14.97 mm.
Ainda no presente estudo, os valores que mais se repetiram foram de 1.40 mm de profundidade a ser desgastada a uma altura de 3.10 mm, 1.90 mm a uma altura de 10.10 mm e 2.80 mm a uma altura de 15.00 mm para os pontos A, B e C, respectivamente.
Devem ser consideradas algumas limitações neste estudo: foi utilizada uma placa de 2.0 mm de espessura por 5.0 mm de largura como referência, assim, a distância das perfurações e a espessura em outros modelos de placas podem variar; a comparação dos resultados aqui obtidos com os de outros estudos é difícil, uma vez que pesquisas sobre o aplainamento da linha oblíqua para adaptação de miniplaca são escassas; outro fator a ser considerado é o modo de medição usado na região não estar correlacionado na literatura, podendo limitar a comparação com outros estudos.
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7. CONCLUSÃO
A técnica de Champy é utilizada para o tratamento de fraturas mandibulares na região de ângulo e baseia-se na utilização de uma única miniplaca na linha oblíqua da mandíbula, zona de tensão muscular, região onde os cotos fraturados tendem a se afastar. A utilização de miniplaca na zona de compressão é dispensada, uma vez que os cotos proximal e distal tendem a se aproximar.
Esta técnica apresenta como vantagens a possibilidade de realização através de um acesso intraoral na região de linha oblíqua, dispensa o bloqueio maxilomandibular, promove um baixo grau de morbidade ao paciente, não causa cicatrizes externas por não necessitar incisões cutâneas, redução de lesão ao nervo facial e alveolar inferior e reduzido tempo de operação. Como desvantagens apresenta um índice de complicações pequeno, em comparação a outras técnicas, porém ainda considerável, variando de 0 a 21.3%, e uma dificuldade de adaptação da miniplaca de titânio devido à anatomia irregular e angulada da região retromolar e linha oblíqua externa.
A adaptação da miniplaca pode ser facilitada com um desgaste ósseo, proporcionando um aplainamento da região. Utilizando como referência uma placa de 2.0 mm de espessura por 5.0 mm de largura adaptada segundo os princípos de Champy, as médias encontradas no presente estudo demonstraram que a região deve ser desgastada continuamente de forma que se atinja um desgaste, em profundidade, de 1.54 mm a uma altura de 2.99 mm da distal do segundo molar inferior, 2.15 mm a uma altura de 9.99 mm e 2.72 mm a uma altura de 14.97 mm.
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