Relatório de Estágio realizado na Farmácia Oudinot

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Oudinot

setembro de 2017 a fevereiro de 2018

Maria Inês Azevedo Oliveira

Orientador: Dra. Carolina Pinheiro

Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 25 de junho de 2018

Agradecimentos

Em primeiro lugar, quero agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me permitir realizar o meu curso, por todo o acompanhamento e excelente qualidade nos seus profissionais.

Quero agradecer também à prof. Doutora Susana Casal, por todo o tempo dispensado ao longo da laboração deste relatório.

Desejo também exprimir o meu forte agradecimento à Dra. Mariana Pinho, Diretora Técnica da Farmácia Oudinot, à Dra. Carolina Pinheiro e a todos os colegas farmacêuticos, por me terem recebido de braços abertos e por tudo o que me ensinaram ao longo do estágio.

Quero também agradecer a todos os colegas e amigos que me acompanharam ao longo de todo o meu percurso académico, com um especial agradecimento à Sara Teixeira por ter estado incansavelmente ao meu lado nos últimos anos do curso.

Por fim, e o maior agradecimento que devo é à minha família por me darem a oportunidade de prosseguir para a vida académica, por nunca me terem deixado desistir e por me ajudarem a acreditar sempre que há dias melhores. Sem eles, nada seria possível. Estar-lhes-ei eternamente grata!

Resumo

O presente relatório tem como principal objetivo descrever o meu estágio curricular na Farmácia Oudinot. É constituído por duas partes: a primeira contém uma descrição de todo o funcionamento normal de uma farmácia e todos os processos desde a chegada de um determinado produto farmacêutico até à sua venda; a segunda parte é composta por três projetos realizados por mim no âmbito do estágio, com o objetivo de melhorar o meu atendimento e estabelecer uma melhor relação com todos os utentes que nos visitavam diariamente. Todos os trabalhos realizados por mim tiveram impacto para a farmácia e sobretudo para mim, na medida em que me ajudaram a demonstrar aos utentes que o papel do farmacêutico vai muito além da simples venda de medicamentos.

Este estágio foi o início da minha formação profissional, em que melhorei não só as minhas capacidades de comunicação e trabalho em equipa, mas também aprofundei e consolidei todos os conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso.

Tenho consciência de que muito ainda tenho para aprender e descobrir, mas foi a melhor oportunidade para crescer tanto a nível pessoal como a nível profissional, ansiando cada vez mais por um futuro nesta área.

Lista de abreviaturas

ANF – Associação Nacional de Farmácias CESDA – Centro Social do Distrito de Aveiro

c-HDL – Colesterol correspondente às Lipoproteínas de Alta Densidade c-LDL – Colesterol correspondente às Lipoproteínas de Baixa Densidade CNP – Código Nacional do Produto

CT – Colesterol Total CV – Cardiovascular DA – Dermatite Atópica

DCI – Denominação Comum Internacional DCV – Doenças Cardiovasculares

DEXA – “Dual-Energy X-ray Absorptiometry” DGS – Direção-Geral de Saúde

DM – Dispositivos Médicos DMO – Densidade Mineral Óssea DVC – Doença Venosa Crónica FEFO – “First Expire, First Out” FO – Farmácia Oudinot FPS – Fator de Proteção Solar

FRAX – “Frature Risk Assessment Tool” HbA1c – Hemoglobina glicada

IOM – Instituto de Medicina IU - Unidades Internacionais IV – Intravenosa

MICF – Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MM – Medicamento Manipulado

MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica OMS – Organização Mundial de Daúde

OTC – “Over The Counter”

PIC – Preço de venda Inscrito na Cartonagem PVF – Preço de Venda à Farmácia

PVP - Preço de Venda ao Público SI – Sifarma2000®

TGs – Triglicerídeos

VLDL – Lipoprotreínas de muito Baixa Densidade VVZ – Vírus Varicela-Zoster

Índice

Índice de tabelas ... vii

Índice de figuras ... vii

Parte 1 – Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio ... 1

1.Introdução ... 1

2.Descrição da farmácia ... 1

2.1.Espaço físico ... 1

2.2. Sistema informático ... 2

3.Gestão da farmácia e aprovisionamento ... 2

3.1.Gestão de stocks ... 2 3.2.Encomendas... 3 3.2.1. Realização de encomendas ... 3 3.2.2. Receção de encomendas ... 3 3.2.3. Armazenamento ... 3 3.3. Reservas ... 4 3.4. Devoluções ... 4

3.5.Receituário e conferência de receituário ... 4

3.6.Controlo de prazos de validade... 5

4. Classificação de medicamentos e produtos farmacêuticos ... 5

4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ... 5

4.2. Medidas não sujeitos a receita médica ... 6

4.3.Medicamentos de uso veterinário ... 6

4.4.Medicamentos manipulados ... 6

4.5.Dipositivos médicos ... 7

4.6.Outros produtos farmacêuticos ... 7

5.1.Prescrição eletrónica e validação... 8

5.1.1.Dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos ... 9

5.1.2.Comparticipação de medicamentos ... 10

6.Prestação de cuidados de saúde e outros serviços na farmácia ... 10

7.Marketing na farmácia ... 11

8.Formações ... 11

Parte 2 – Temas desenvolvidos ... 12

Projeto 1 – Osteoporose ... 12 1.Enquadramento do projeto ... 12 2.Epidemiologia e fisiopatologia ... 12 2.1. Fatores de risco ... 13 2.2. Diagnóstico ... 13 3.Tratamento ... 14

3.1. Tratamento não farmacológico ... 14

3.2. Tratamento farmacológico ... 16

4.Descrição e métodos ... 18

5.Resultados e conclusões ... 19

Projeto 2 – Semana da Saúde ... 21

1.Enquadramento do projeto ... 21

1.1. Introdução ... 21

2.Perfil lipídico ... 22

3.Glicémia ... 23

4.Descrição e métodos ... 24

4.1. Princípios dos métodos ... 24

4.2. Descrição dos métodos ... 25

5.Resultados, aconselhamento e conclusões ... 25

Projeto 3 – casos clínicos ... 27

1.Enquadramento do projeto ... 27

2.Caso clínico I – “Boa tarde, o meu bebé tem pele atópica!” ... 27

2.1. Contextualização ... 27

3.Caso clínico II – “Bom dia, a minha filha está com varicela, o que devo fazer?” ... 28

3.1. Contextualização ... 28

3.2. Aconselhamento ... 29

4.Caso clínico III – “Bom dia! Venho levantar esta receita por causa da acne: isotretinoína.” ... 29

4.1. Contextualização ... 29

4.2. Aconselhamento ... 30

5. Caso clínico IV - “Boa tarde! Tenho pequenos derrames nas pernas!” ... 30

5.1. Contextualização ... 30 5.2. Aconselhamento ... 31 6.Conclusões ... 31 Bibliografia ... 33 Anexos ... 36

Índice de tabelas

Índice de figuras

Parte 1 – Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio

1. Introdução

Desde 1449 que existem farmacêuticos em Portugal, na altura conhecidos como boticários. Tinham como principal função preparar medicamentos e substâncias medicamentosas. Por esta razão, até há cerca de uma década, as farmácias eram denominadas Farmácias de Oficina. Progressivamente, a atividade do farmacêutico começou a centrar-se no cidadão, desenvolvendo serviços de apoio essenciais à comunidade, passando assim a denominar-se Farmácia Comunitária. [1].

O farmacêutico tem, nos dias de hoje, um papel fundamental na área da saúde. O seu papel vai muito além de dispensar os medicamentos indicados pelo médico: zelar pela saúde e bem-estar dos pacientes, aconselhar e promover o uso correto e racional dos medicamentos, são os principais objetivos de um farmacêutico. É, por isso, que a farmácia é o primeiro local de escolha quando se trata de um “problema de saúde menor”, sendo que o farmacêutico tem capacidade para poder aconselhar o melhor tratamento aos pacientes que tentam automedicar-se. É de extrema importância que o farmacêutico garanta que o paciente não usa e abusa de todos os medicamentos que tem em casa, e por isso, é na farmácia que deve ser feito o alerta para a saúde de cada um.

O estágio curricular, incluído no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), é o último passo do curso e que antecede a vida profissional. O meu estágio começou a 1 de setembro de 2017, na farmácia Oudinot, com a duração de 6 meses e sob orientação da Dra. Carolina Pinheiro. Inicialmente, tomei conhecimento do espaço, do funcionamento e dinâmica da farmácia e tentei sempre acompanhar o trabalho de todos os farmacêuticos, de forma a aprender todos os dias e a aprofundar os meus conhecimentos. O cronograma das atividades realizadas durante o estágio encontra-se no anexo I.

2. Descrição da farmácia

A farmácia Oudinot nasceu na cidade de Aveiro, em 1958, na Rua Engenheiro Oudinot. Em 2016, mudou as suas instalações para a Avenida Dr. Lourenço Peixinho. Localiza-se no centro da cidade, tendo por isso a oportunidade de atender variadíssimos utentes, desde locais a turistas. O seu horário de funcionamento é de segunda a sexta das 8:30h às 20h e ao sábado das 9h às 19h. A equipa, gerida pela diretora técnica, Dra. Mariana Lopes Pinho, é constituída por quatro farmacêuticos, dois técnicos de farmácia e uma auxiliar.

A farmácia conta com clientes fiéis desde a sua antiga localização, que têm um acompanhamento especial e personalizado, sendo que a grande maioria dos clientes são de meia--idade ou idosos.

2.1. Espaço físico

A farmácia é caracterizada pelas cores verde e azul, num espaço amplo e simpático. Este espaço contém cinco balcões para o atendimento, uma balança, gôndolas e expositores de

uso veterinário, ajudas respiratórias, óticas e otológicas, suplementos alimentares, alguns medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), produtos de primeiros socorros e outros acessórios vários. Encontramos ainda dois gabinetes para a realização de testes bioquímicos e medição da pressão arterial. Um destes gabinetes é usado também, uma vez por semana, para consultas de nutrição e para formações ocasionais. A gestão do atendimento é feita com senhas e, por isso, inclui também uma máquina de senhas e um ecrã onde se visionam os números.

Na parte interna, encontra-se o gabinete da diretora técnica, uma área para a gestão de encomendas, outra para refeições, um WC e um laboratório. Inclui gavetas com os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e estantes de acondicionamento de excedentes, que incluem MSRM e MNSRM, denominados de OTCs (“over the counter”), e outros produtos farmacêuticos.

2.2. Sistema informático

O sistema informático utilizado na FO é o Sifarma2000® (SI), criado pela Glintt (Global Intelligent Technologies) e é o mais usado pelas farmácias portuguesas. Permite auxiliar na gestão de encomendas e stocks, controlando todos os movimentos dos produtos que entram e saem da farmácia, evitando assim a geração de erros. No atendimento, é fundamental para confirmar a dispensa correta do medicamento, verificar interações medicamentosas e informação científica, assim como a criação de reservas. Permite também verificar a ficha do utente e o histórico dos medicamentos vendidos, permitindo assim um acompanhamento mais fiável.

3. Gestão da farmácia e aprovisionamento

3.1. Gestão de stocks

A gestão de stocks é uma atividade fundamental na farmácia. A boa gestão de stocks é o que garante o equilíbrio entre os produtos encomendados e os dispensados, assegurando assim a eficiência na dispensa de medicamentos e a estabilidade da farmácia. Contudo, é um processo complexo devido à grande variedade de produtos existentes no mercado e é também aqui que o SI tem um papel imprescindível. No SI é possível definir o stock mínimo e máximo para cada produto de forma a evitar ruturas ou excessos. O stock mínimo pretende responder à procura dos utentes, ou seja, não poderá ser demasiado baixo. O stock máximo é estabelecido de acordo com o espaço físico, gestão e financiamento da farmácia, não podendo ser muito elevado. Por vezes, o stock de determinado produto poderá ser elevado e tal acontece quando a farmácia recebe encomendas em grande quantidade, quando compensa a nível financeiro e comercial. Deve-se procurar primordialmente garantir as necessidades de cada utente, procurando a sua satisfação e fidelização.

Para que haja uma boa gestão de stocks é necessário ter em consideração vários aspetos, tais como: o perfil dos utentes habituais, bem como as suas preferências; rotatividade dos produtos; marketing nos meios de comunicação; prazos de validade dos produtos; variações sazonais; hábitos de prescrição mais recorrentes e contagens físicas periódicas, permitindo a atualização dos stocks.

No entanto, erros de stocks podem acontecer devido a falhas na receção de encomendas, devoluções ou registo de vendas. Estes erros podem comprometer o atendimento e boa gestão da farmácia, condicionando a sua logística e equilíbrio económico.

Durante o estágio, foram várias as vezes em que fiz contagem física, um processo extremamente complexo, moroso, pois os produtos são muitos e variados, e que deve ser realizado atentamente. Quando realizado corretamente, ajuda na confirmação e acerto dos stocks pelo SI.

3.2. Encomendas

3.2.1. Realização de encomendas

Os principais armazenistas nas FO são a Cooprofar, Empifarma e Alliance Healthcare. São feitas três encomendas diárias para a Cooprofar (armazenista principal), duas para a Empifarma e uma de esgotados para um dos armazenistas. As diárias, previamente aprovadas antes do envio ao armazenista, são geradas automaticamente pelo SI e visam repor o stock mínimo e máximo de cada produto. É também feito, diariamente, por contacto telefónico o pedido dos medicamentos rateados. Estes têm esta designação uma vez que a sua distribuição está limitada a determinadas quantidades por farmácia por serem medicamentos de difícil acesso.

3.2.2. Receção de encomendas

As encomendas diárias do armazenista principal chegam à farmácia às 10h, 15h e 18h. Cada encomenda traz associada a respetiva fatura (original e duplicado). As encomendas são efetuadas pelo SI e estarão criadas na secção de “receção de encomendas”. É então selecionada a encomenda correta, inserido o número de fatura e valor da mesma. De seguida, procede-se à entrada dos produtos, conferindo o PVP (preço de venda ao público), o PVF (preço de venda à farmácia) e a validade dos mesmos. O PVP dos medicamentos é decidido pelo INFARMED. Nos produtos sem PIC (preço de venda inscrito na cartonagem), é necessária a atribuição de uma margem, definida pela farmácia, de acordo com a legislação do Infarmed. [2] Quando a encomenda for efetuada por telefone ou pela internet, é necessária a sua criação em “gestão de encomendas”, a sua aprovação e envio em papel.

É importante também prestar, primariamente, atenção aos produtos de frio e armazená-los de imediato no frigorífico, numa gaveta denominada “temporários”, até à sua receção. Quando se tratam de encomendas volumosas, as encomendas diretas, é necessária a confirmação com a nota de encomenda para garantir que está conforme foi encomendado.

Durante o estágio, a receção de encomendas e o armazenamento dos produtos foi algo que tive a oportunidade de fazer diariamente. Ajudou-me a tomar conhecimento dos produtos existentes e dos seus movimentos na farmácia.

3.2.3. Armazenamento

Após a receção das encomendas, procede-se ao armazenamento dos produtos. Os MSRM estão dispostos em gavetas, por ordem alfabética, dosagem e número de comprimidos. Nestas gavetas, são separados por medicamentos originais (estes ordenados pelo nome comercial), medicamentos genéricos (ordenados por substância ativa), pomadas/cremes, soluções cutâneas, pós, xaropes, pílulas e hormonais, auriculares, nasais, inaladores, injetáveis, transdérmicos, colírios e oftálmicos. Os produtos de frio são também organizados por ordem alfabética e as insulinas têm uma gaveta própria. Os MNSRM e todos os outros produtos têm também um local próprio, seja no

interior ou no exterior da farmácia. Todos os produtos nesta farmácia são dispostos segundo a política FEFO, “first expire, first out”, ou seja, os primeiros a expirar, são os primeiros a sair, para garantir que os produtos com validade inferior são vendidos em primeiro lugar. É muito importante todos os produtos estarem bem organizados para garantir que não há erros na dispensa.

É feito também um controlo da temperatura ambiente e da humidade, para a conservação de todos os produtos existentes na farmácia. A temperatura deverá ser inferior a 25ºC e a humidade relativa inferior a 60%. Relativamente aos valores do frigorífico, a temperatura deverá rondar os 2ºC e os 8ºC, e a humidade é variável.

3.3. Reservas

As reservas podem ser criadas no SI, durante o atendimento, quando o produto não existe momentaneamente na farmácia. É, previamente, confirmada a existência do produto no fornecedor e depois efetuado o seu pedido. Aquando da receção do produto, aparece a indicação de que é uma reserva e, no final da receção, é emitido um talão. O utente deverá trazer o talão para o levantamento e, simultaneamente, é feita a “entrega do produto” no SI.

3.4. Devoluções

Procede-se a uma devolução de um determinado produto sempre que se verifica uma não conformidade (troca de produto, produto não faturado, prazo de validade muito curto, embalagem danificada) ou quando há um erro no pedido. No SI, cria-se a nota de devolução, destinada ao fornecedor do produto, confirmando sempre o PVP, preço de custo e número da fatura de origem. O SI gera três documentos iguais (original, duplicado e triplicado), que são devidamente rubricados, carimbados e anexados ao produto que se pretende devolver, posteriormente recolhido pelo armazenista. O triplicado é rubricado pelo armazenista e arquivado na farmácia. Quando se trata de uma não conformidade, previamente deverá ser feita a reclamação por telefone.

As devoluções podem não ser aceites, e o produto regressa à farmácia. Sendo aceites, é emitida uma nota de crédito, que é depois regularizada no sistema informático.

Durante o estágio, realizei várias devoluções assim como a regularização das mesmas, incluindo notas de crédito.

3.5. Receituário e conferência de receituário

Todos os dias, na FO, é realizada a conferência de receituário, ou seja, a verificação e organização de todas as receitas. É de extrema importância que todas as receitas cumpram todos os requisitos para que a farmácia receba posteriormente o valor das comparticipações. Assim, de forma a garantir a inexistência de erros, as receitas manuais são revistas várias vezes e por diferentes pessoas. Aquando da dispensa de medicamentos de uma receita manual, o farmacêutico carimba no verso da receita, que é posteriormente rubricada e datada por outro farmacêutico após a primeira revisão. É sempre necessário verificar se os medicamentos prescritos e dispensados pela farmácia são concordantes e se a receita está assinada pelo utente.

É necessário conferir sempre nas receitas manuais os seguintes aspetos: não podem estar rasuradas nem ser escritas a lápis ou com canetas diferentes; nome e número de utente e, se aplicável, o número de beneficiário; assinatura do médico prescritor e data de prescrição;

identificação da exceção; identificação do local de prescrição ou respetiva vinheta; vinheta identificativa do médico prescritor, identificação da especialidade médica, se aplicável, e contacto telefónico do prescritor; entidade financeira responsável (entidade responsável pelo pagamento ou comparticipação dos medicamentos); regime especial de comparticipação de medicamentos; identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação; número de embalagens prescritas que deve constar em cardinal e por extenso.

Após a conferência e validação das receitas, estas são organizadas por lotes (lotes de 30) e separadas por planos de comparticipação. A cada lote de receitas, associa-se o respetivo verbete, que contém o nome e código da farmácia, plano de comparticipação, número do lote com respetivo número de receitas. No final de cada mês, é emitida a relação do resumo de cada lote e a fatura mensal final dos medicamentos para cada uma das entidades. Os lotes correspondentes ao SNS são recolhidos na farmácia até ao dia 8 de cada mês e enviados para o Centro de Conferência de Faturas. Relativamente aos outros organismos de comparticipação, são enviados para a Associação Nacional de Farmácias (ANF). Caso as receitas contenham erros, são devolvidas à farmácia e a entidade responsável não suporta o valor da comparticipação.

Durante o estágio, tive a oportunidade de organizar as receitas por lotes e organismos, várias vezes, e de assistir ao fecho do mês.

3.6. Controlo de prazos de validade

Para garantir a segurança dos utentes e a qualidade de todos os medicamentos e produtos vendidos, é necessário um controlo apertado dos prazos de validade. Todos os meses deve ser emitida uma listagem de todos os produtos cujo prazo de validade está a acabar. Este processo é de extrema importância para garantir que nenhum produto é vendido tendo prazo de validade curto. Assim, é feita uma verificação do prazo de validade desses produtos e quando se confirma, são retirados e devolvidos aos respetivos fornecedores.

4. Classificação de medicamentos e produtos farmacêuticos

Medicamentos são classificados pelo Infarmed, como substâncias que detêm de propriedades curativas ou preventivas de determinada doença, bem como dos sintomas associados. Têm como finalidade melhorar, restabelecer ou colmatar as funções fisiológicas do organismo a nível imunológico e farmacológico.

4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica

Os MSRM são todos os medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam; que possam desencadear risco, direto ou indireto, para a saúde, quando utilizados com outras finalidades que não aquelas a que se destinam; que contenham substâncias ou semelhante, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; que se destinem a ser administrados por via parentérica. [3]

4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica

Os MNSRM são todos os medicamentos que não reúnem as condições para serem considerados como sujeitos a receita médica. São medicamentos que não são albergados por regimes de comparticipação, exceto em casos previstos pela legislação. Podem ser vendidos fora das farmácias, sendo que tal só pode ser executado por um farmacêutico ou técnico de farmácia e em locais que cumpram os requisitos legais e regulamentares. [4]

4.3. Medicamentos de uso veterinário

Os medicamentos de uso veterinário são um bem público fundamental para a defesa da saúde e bem-estar dos animais. Permitem salvaguardar as produções animais e têm extrema importância na economia das explorações agropecuárias e alimentares.

Podem ser sujeitos a receita médica, de uso exclusivo por médicos veterinários e não sujeitos a receita médica. Os mais frequentemente vendidos na farmácia são antiparasitários, internos e externos, e contracetivos, para animais domésticos.

O decreto-lei nº148-2008 estabelece o regime jurídico a que obedece a autorização de introdução no mercado e as suas alterações, bem como o fabrico, comercialização, farmacovigilância e utilização dos medicamentos veterinários. [5]

4.4. Medicamentos manipulados

Um medicamento manipulado (MM) é qualquer fórmula magistral ou preparado oficial preparado e dispensado sob a responsabilidade total de um farmacêutico. Este deve assegurar-se da qualidade da preparação, assim como da sua segurança e existência de interações que ponham em causa a ação do medicamento ou a segurança do utente. [6]

A preparação deve ser sempre acompanhada de uma ficha de preparação onde deve constar o nome do medicamento, o lote a que pertence (definido pela farmácia), procedimento, data de preparação e todas as matérias-primas utilizadas, bem como as respetivas quantidades. A ficha é rubricada pelo operador e diretor técnico, e arquivada juntamente com uma cópia do rótulo e da prescrição. O rótulo deve conter o nome do medicamento, a quantidade, a data de preparação, o utente a que se destina, o nome do médico prescritor, a forma farmacêutica, prazo de validade, posologia, condições de conservação e número de lote. Devem constar também todas as informações necessárias ao bom uso do medicamento, como por exemplo “manter em locar fresco” ou “agitar antes de usar”.

Segundo o Decreto-Lei nº95/2004, só podem ser usadas matérias-primas que constem na Farmacopeia Portuguesa, nas farmacopeias de outros Estados Partes na Convenção Relativa à Elaboração de Uma Farmacopeia Europeia, na Farmacopeia Europeia ou na documentação científica. É o Infarmed que define o conjunto de sustâncias que não são permitidas na preparação e prescrição de medicamentos manipulados. [7]

Durante o estágio, tive oportunidade de fazer alguns manipulados: álcool a 60º ou a 70º saturado com ácido bórico, vaselina salicilada e suspensão oral de trimetoprim a 1%, cujas fotografias de alguns se encontram em anexo (anexo II).

4.5. Dipositivos médicos

Segundo o Infarmed, dispositivos médicos (DM) são destinados a serem utilizados para prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana, e podem ser qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software ou material, com o objetivo de: diagnóstico, prevenção, controlo ou tratamento de uma doença; diagnóstico, controlo, atenuação ou tratamento de uma lesão ou deficiência; estudo da anatomia ou de um processo fisiológico; controlo da conceção. No entanto, não exercem qualquer ação farmacológica, metabólica ou imunológica, distinguindo-se assim dos medicamentos.

Existem seis tipos de DM, que passo a citar: ativos (dependem de uma fonte de energia), implantáveis (totalmente introduzidos no corpo humano), implantáveis ativos (total ou parcialmente introduzidos do corpo humano), feitos por medida (fabricados especificamente de acordo com a prescrição médica), de uso único (usados uma única vez) ou para investigação clínica. Podem ser divididos em quatro classes de risco: classe I – baixo risco, classe IIa e IIb – risco médio e classe III- alto risco. O risco depende da duração do contacto com o corpo humano, se é invasivo ou não invasivo, da anatomia afetada pela sua utilização e dos potenciais riscos decorrentes do fabrico e conceção técnica. [8]

Durante o estágio, os DM com que tive mais contacto foram aparelhos para medição da tensão e glicémia, testes de gravidez, materiais de penso, meias de descanso e compressão e dispositivos para apoio a doentes ostomizados.

4.6. Outros produtos farmacêuticos

Além dos referidos anteriormente, existem ainda muitos outros produtos disponíveis nas farmácias como suplementos alimentares, produtos dermocosméticos e de higiene corporal e oral, de puericultura, entre outros.

Os suplementos alimentares destinam-se a complementar um regime alimentar normal, constituídos por fontes concentradas de nutrientes ou outras substâncias com efeito nutricional ou fisiológico. Apresentam um efeito benéfico, mas não são medicamentos e não devem ser substitutos de uma dieta variada. Existem três grandes categorias de suplementos: vitaminas e minerais (vitamina A, D, cálcio), plantas e extratos botânicos (Ginko Biloba, Panax Ginseng) e outras substâncias como fibras, ácidos gordos, aminoácidos e enzimas. Há ainda outra categoria, os produtos fronteira, compostos que podem estar simultaneamente definidos como medicamentos e suplementos, como por exemplo: glucosamina, melatonina, valeriana, entre outros. [9]

Os produtos com que tive mais contacto durante o estágio foram produtos para melhoria de perturbações do sono, do desempenho cerebral, perda de peso, para redução do cansaço e para problemas musculares ou articulares.

Relativamente aos produtos cosméticos e de higiene corporal e oral, existe uma vasta gama para todos os clientes que se preocupam com a sua imagem e o seu corpo. Na FO podem ter acesso a produtos de variadas marcas, com aconselhamento personalizado e específico para cada produto, uma vez que todos os profissionais na FO participam recorrentemente em formações. As marcas mais vendidas são Caudalie, Bioderma, Elgydium, entre outras.

Esta foi uma das áreas em que me senti menos à vontade, tendo em conta a grande variedade de marcas e produtos existentes, mas com o tempo e com as formações a que tive oportunidade de assistir, tornou-se mais fácil a sua distinção e o aconselhamento dos mesmos.

5. Dispensa de medicamentos

5.1. Prescrição eletrónica e validação

A prescrição de medicamentos tem de ser efetuada por meios eletrónicos, de forma a aumentar a segurança no processo de prescrição e dispensa, facilitando o contacto entre os diversos profissionais de saúde.

Existem três formas de prescrição: a prescrição eletrónica desmaterializada (sem papel), a prescrição eletrónica materializada e a prescrição manual. A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a respetiva denominação comum internacional da substância ativa (DCI), a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia.

A farmácia deve ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo e o farmacêutico deverá dispensar o medicamento de menor preço, a menos que não seja essa a opção do utente. Para a dispensa de medicamentos prescritos por nome comercial, o farmacêutico deverá assegurar-se de que não existe medicamento genérico comparticipado ou que só existe original de marca, sendo que o mesmo sucede para medicamentos não comparticipados. Pode ainda existir uma justificação técnica pelo prescritor, que passo a citar: exceção a) - prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; exceção b) - intolerância ou reação adversa prévia; exceção c) – continuidade do tratamento com duração superior a 28 dias. Nesta última, o utente pode optar por medicamentos genéricos, desde que seja de preço inferior. [10,12]

A prescrição eletrónica desmaterializada é acessível e decifrável por equipamentos eletrónicos. No momento da prescrição, a receita é validada pelos softwares e registada no sistema central de medicamentos. O utente recebe a guia de tratamento e os dados da receita são enviados para o seu telemóvel ou e-mail. O número da receita e o código de acesso e dispensa são essenciais para o farmacêutico aceder à receita. Caso o utente opte por um medicamento mais caro, é necessário o código de direito de opção que é enviado juntamente com os outros códigos. Neste tipo de prescrição podem estar inclusos medicamentos comparticipados e não comparticipados, estupefacientes e psicotrópicos uma vez que cada linha de prescrição é independente. Assim, cada linha de prescrição pode conter duas embalagens do mesmo medicamento em tratamentos de curta ou média duração, com validade de 30 dias, a contar a partir da data de emissão da receita; pode conter seis embalagens do mesmo medicamento no caso de tratamentos continuados, com validade de seis meses. [11]

A prescrição manual é permitida apenas nas situações descritas na legislação em vigor, cuja exceção deverá estar assinalada na própria receita: a) falência informática, b) inadaptação do prescritor, c) prescrição no domicílio e d) até 40 receitas por mês. Estas receitas têm apenas validade de 30 dias. Aquando da dispensa, o farmacêutico deverá assegurar-se de que a receita

está conforme (tal como referi no ponto 3.5), de modo a que seja objeto de comparticipação. Por vezes, a caligrafia dos médicos pode ser menos percetível e deverá ser sempre confirmada para que não haja erros na prescrição e para que o utente não seja prejudicado. Este problema é colmatado pelas receitas materializadas. A prescrição eletrónica materializada é feita via informática e cada linha de prescrição corresponde a um código de barras que é referente ao Código Nacional do Produto (CNP), de modo a que a dispensa do medicamento prescrito seja a correta. Estas receitas têm validade de 30 dias em medicação considerada pontual ou aguda e de 6 meses para medicação crónica ou de tratamento de longa duração, sendo que, neste último caso, cada receita poderá conter até três vias. Na mesma receita, podem estar os dois tipos de medicação e, portanto, validades diferentes para medicamentos diferentes. Em cada receita, só podem ser prescritos 4 medicamentos distintos, num total de 4 embalagens por receita ou 2 embalagens por medicamento (o mesmo é válido para as receitas manuais). Caso se trate de medicamentos psicotrópicos, estupefacientes e produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes, devem ser prescritos isoladamente sendo que, para o primeiro caso, deverá estar identificado como sendo do tipo “RE – prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo” e, no segundo, “LMDB – linha de prescrição de produtos para autocontrolo da diabetes mellitus.” [11]

Na dispensa de receitas manuais e materializadas, o verso da receita deverá conter impressa a seguinte informação: identificação da farmácia, o número de registo dos medicamentos, a quantidade fornecida, o preço total de cada medicamento, o valor total da receita, o encargo do utente em valor por medicamento e respetivo total, o valor da comparticipação do Estado por medicamento e respetivo total e a data de dispensa. O verso é assinado pelo utente, de forma legível, para confirmar que lhe foram dispensados os medicamentos. O farmacêutico responsável pela dispensa, assina e carimba, posteriormente. [12]

Quando fui para o balcão, as maiores dificuldades que encontrei foi nas receitas manuais, sendo que muitas vezes a caligrafia dos médicos é difícil de decifrar pelo que procurei confirmar sempre com os outros farmacêuticos.

5.1.1. Dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos

O farmacêutico tem de registar no sistema informático, obrigatoriamente e independentemente do tipo de prescrição, as seguintes informações: nome, data de nascimento, número e data do bilhete de identidade, carta de condução ou cartão de cidadão; número da prescrição; nome da farmácia e o número de conferência de faturas; número de registo do medicamento e quantidade dispensada; nome do médico prescritor e data da dispensa. O utente deverá assinar no verso da receita, no caso de prescrições manuais ou materializadas, e no documento de dispensa de psicotrópicos e estupefacientes, no caso de prescrições desmaterializadas. O arquivo dos documentos relativamente a este tipo de medicamentos deverá ser mantido na farmácia num período de 3 anos. Aquando da dispensa, os dados registados pela farmácia são comunicados à Base de Dados Nacional de Prescrições, sendo que o controlo é feito informaticamente. [11]

5.1.2. Comparticipação de medicamentos

Uma das prioridades na área da saúde é tomar medidas para ter “um sistema nacional de saúde sustentável e bem gerido”. O sistema de comparticipação de medicamentos deve evoluir no sentido de obter uma maior igualdade para todos os cidadãos.

O Decreto-Lei nº106-A/2010 de 1 de outubro tem como objetivos adotar medidas mais justas no acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e na racionalização da política do medicamento no âmbito do SNS. Assim, a atual legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos em regime geral ou especial. No regime geral, a comparticipação do Estado no PVP dos medicamentos é fixada de acordo com os seguintes escalões: A – 90%, B – 69%, C – 37% e D – 15%. [13] Estes escalões variam de acordo com as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, as entidades que o prescrevem e ainda com o consumo acrescido para doentes que sofram de determinadas patologias. O regime especial de comparticipação prevê dois tipos de comparticipação: em função dos beneficiários e em função das patologias ou de grupos especiais de utentes. No primeiro, a comparticipação no escalão A é acrescida de 5% e nos restantes escalões é acrescida de 15%, para os pensionistas cujo “rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante”. [14] No segundo caso, a comparticipação é definida por despacho do Governo e diferentemente graduada em função das entidades que o prescreveram ou dispensam. [12]

Existem outros protocolos específicos, como no caso de produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus, cuja comparticipação é de 85% do PVP das tiras-testes e 100% das agulhas, seringas e lancetas. No caso de produtos dietéticos com carácter terapêutico, são dispensados com comparticipação de 100% se forem prescritos no Instituto de Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães ou nos centros de tratamento dos hospitais protocolados com o referido instituto. [12]

6. Prestação de cuidados de saúde e outros serviços na farmácia

6.1. Realização de testes bioquímicos, avaliação do perfil lipídico e controlo da pressão arterial

Segundo Decreto-Lei nº307/2007 de 31 de agosto, as farmácias “podem prestar serviços farmacêuticos de promoção da saúde e do bem-estar dos utentes”. [17] Assim, são monitorizados diariamente testes bioquímicos como: colesterol total, triglicerídeos, ácido úrico, hemoglobina, colesterol HDL e glicémia. É também prática recorrente a medição e controlo da pressão arterial.

Todos os testes bioquímicos são monitorizados num equipamento específico (anexo IIIA), associados a um protocolo, e no fim de cada medição, é fornecido um cartão (anexo IIIB) aos utentes com todos os valores para auto-monitorização ou para mostrar ao médico.

Durante o meu estágio, tive a oportunidade de realizar todos os testes referidos anteriormente, sendo que os mais frequentes e realizados todos os dias foram o do colesterol total, glicémia e a medição da pressão arterial. Ainda assim, a FO conta com utentes que realizam mensalmente todos os testes.

6.2. Valormed

A Valormed é uma entidade responsável pela recolha e gestão de resíduos de embalagens e medicamentos sem uso ou fora de prazo. As pessoas entregam esses resíduos na farmácia e são colocados nos respetivos contentores. Uma vez cheios, o fecho do contentor é feito no SI, identificado por um código que está impresso no contentor e dirigido a um dos armazenistas. Posteriormente, é recolhido pelo armazenista. São depois transportados para um Centro de Triagem por um operador de gestão de resíduos. [15]

A recolha destes resíduos, medicamentosos ou não, é de extrema importância e tem uma grande adesão, fruto das campanhas da sensibilização da Valormed e das farmácias que alertam frequentemente para a necessidade de preservação e conservação do ambiente.

7. Marketing na farmácia

Ao longo dos seis meses de estágio, tive a oportunidade de ver e ajudar na preparação de várias iniciativas que a FO realizou. Todos os meses, em parceria com diversas marcas de cosméticos, são realizados mini faciais, com avaliação do tipo de pele e teste de vários produtos. Realizámos também um rastreio de glicemia durante uma semana, a semana da saúde, e um rastreio de osteoporose durante um dia inteiro.

Tive a oportunidade de participar e contribuir para o banco farmacêutico que tem como missão ajudar os mais carenciados (com o apoio de associações) através do fornecimento de medicamentos e produtos de saúde. É uma iniciativa da Associação para a Assistência Farmacêutica, associação essa que intervém socialmente na área da saúde e do medicamento e à qual nos juntámos. [16] Neste dia, reunimos esforços para apelar à generosidade dos clientes, propondo a sua contribuição com algum MNSRM ou outro produto farmacêutico. A associação que ajudámos foi a Fundação CESDA (centro social do distrito de Aveiro), que nos enviou previamente uma lista de todos os produtos e medicamentos que mais carecem, de modo a respondermos às suas necessidades.

Foram também alguns os dias em que a FO fez promoções em dermocosméticos e outros produtos, bem como a oferta de alguns presentes aos clientes, dias esses que passo a citar: semana que antecedeu o Natal, com um cabaz de natal; carnaval, dia dos namorados e “Black Friday”. São iniciativas que conquistam a simpatia e fidelidade de clientes, levando a uma maior proximidade entre o cliente com os farmacêuticos.

8. Formações

Várias foram as formações que tive a oportunidade de frequentar durante o meu percurso neste estágio (anexo IV). Assisti a formações rápidas da Ecophane, Novalac e Nuk, Vichy e La Roche-Posay, Medela e Curaprox. Fiz também formação geral Uriáge e Caudalie e ainda “Ser cabeleireiro por um dia”, da René Furterer. Todas estas formações foram fundamentais para a melhoria dos meus conhecimentos na área de dermocosmética, bem como no atendimento e aconselhamento correto para cada situação específica.

Parte 2 – Temas desenvolvidos

Projeto 1 – Osteoporose

1. Enquadramento do projeto

A FO decidiu realizar um rastreio de osteoporose para todos os utentes que estivessem interessados. O rastreio mostrou-se pertinente, porque uma grande maioria dos utentes que frequentam a farmácia são de meia-idade ou idosos, o que poderia garantir uma grande adesão. Fui, então, convidada a participar ativamente nesta iniciativa, participando na preparação de um cartaz e um panfleto informativos e apelativos, que constam em anexo (anexo V), nos contactos com uma empresa que se disponibilizasse a acompanhar a iniciativa e na divulgação aos utentes da farmácia.

Assim, surgiu-me a ideia de desenvolver o tema, descrever a doença e seus tratamentos possíveis, assim como dar a conhecer os resultados obtidos no rastreio ao próprio utente, juntamente com algumas recomendações personalizadas.

2. Epidemiologia e fisiopatologia

A osteoporose é um dos principais problemas de saúde pública devido à sua elevada prevalência a nível mundial. É uma doença que condiciona em muito a qualidade de vida e está associada a um aumento da taxa de mortalidade. [20]

A osteoporose é uma doença caracterizada por uma diminuição da densidade mineral óssea (DMO), deterioração do tecido ósseo e disrupção da microarquitetura do osso, que podem originar uma diminuição da resistência óssea e aumento do risco de fraturas. [18,19]

É uma doença de elevada prevalência nos países ocidentais, incluindo Portugal, sendo a doença mais comum dos humanos, sobretudo caucasianos, mulheres e idosos. Afeta um elevado número de pessoas, de ambos os sexos e de todas as raças. [18,19] Estima-se que, a nível mundial, ocorra uma fratura a cada 3 segundos e que uma, em cada três mulheres, e um, em cada cinco homens com idade superior a 50 anos, desenvolva fraturas osteoporóticas. [20] No nosso país, existe mais de meio milhão de pessoas, sobretudo mulheres, com osteoporose e, segundo os dados mais recentes do EpiReumaPt, 10,2% da população portuguesa é osteoporótica, sendo maioritariamente população feminina. [21]

A remodelação óssea é um processo que ocorre em várias fases: ativação, reabsorção, reversão e formação. Na fase de ativação, os osteoclastos são recrutados para a superfície do osso. Estas células, responsáveis pela fase de reabsorção, vão gerar um microambiente ácido entre a célula e a superfície do osso e vão reabsorver o conteúdo mineral do osso. De seguida, na fase de reversão, os osteoclastos sofrem apoptose e surgem os osteoblastos na superfície do osso. Por fim, os osteoblastos, na fase de formação, depositam o colagénio, que é mineralizado. Forma-se, então, novo osso. [23]

A perda óssea ocorre quando a reabsorção é superior à formação. Ocorre a partir da puberdade e é determinada por determinados fatores: estilo de vida, nutrição, género, atividade física, fatores endócrinos e genéticos. Por exemplo, na menopausa, a carência de estrogénio prejudica o ciclo

normal do osso ao aumentar a atividade de reabsorção pelos osteoclastos sem aumento da atividade osteoblástica, levando a que a quantidade de osso reabsorvido seja maior. [18,23]

É uma doença silenciosa e o sintoma mais comum é a dor resultante de fraturas, deformações do esqueleto e tensão muscular. As fraturas ao nível das vértebras e da anca são as principais fraturas osteoporóticas que ocorrem. Podem desencadear deformidades como cifose, défice de equilíbrio e desvio anterior do centro de gravidade, com consequente aumento do risco de queda e de novas fraturas. [20,22]

A osteoporose também pode ser descrita como uma “doença pediátrica com consequências geriátricas”. Uma má nutrição (baixa ingestão cálcio, por exemplo) na infância pode repercutir-se na idade adulta, com o aumento significativo do risco de fraturas. Por outro lado, uma ingestão alimentar adequada na infância, pode até maximizar o pico de massa óssea. Na idade adulta, uma boa nutrição pode desacelerar a remodelação óssea, retardando a perda de osso. [20]

2.1. Fatores de risco

Há vários fatores de risco que podem levar ao desenvolvimento de osteoporose. Uns podem ser modificáveis, os relacionados com o estilo de vida, podendo ser evitáveis (por exemplo, hábitos tabágicos, sedentarismo, entre outros), enquanto que outros não poderão ser nem modificados nem evitados. Segundo a Direção-Geral de Saúde (DGS), pode-se dividir os fatores de risco em major e minor. Os fatores de risco major incluem: idade superior a 65 anos, fratura vertebral prévia e fratura de fragilidade após os 40 anos, história de fratura da anca num dos progenitores, menopausa precoce (idade inferior a 40 anos), terapia prolongada com corticóides (provocam diminuição da absorção de cálcio e alteração no metabolismo da vitamina D), hipogonadismo e hiperparatiroidismo. Dos fatores de risco minor, dou principal destaque aos seguintes: artrite reumatóide, baixo aporte de cálcio na dieta, tabagismo e alcoolismo, consumo excessivo de cafeína, terapêutica crónica com anti-epiléticos e anti-depressivos e falta de exercício. Dentro dos fatores de risco inclui-se também o sexo: as mulheres têm mais propensão a ter a doença do que os homens, especificamente após o aparecimento da menopausa, já referido anteriormente. [19, 23]

2.2. Diagnóstico

A osteoporose é diagnosticada pela medida da DMO por densitometria óssea ou pela ocorrência de uma fratura. A absorciometria radiológica de dupla energia ou DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) é, de entre todas as técnicas para avaliar a DMO, considerada o método padrão para o diagnóstico e acompanhamento da evolução dos doentes com osteoporose. Deve ser realizada no fémur proximal e na coluna lombar. Segundo a definição de osteoporose da Organização Mundial de Saúde (OMS), a classificação é conforme o índice T (T-score), sendo que é o número de desvios padrão acima ou abaixo da média da DMO do adulto jovem [18, 19]:

• Normal: T ≥ -1,0

• Osteopenia (baixa massa óssea): -1,0 < T > -2,5 • Osteoporose: T ≤ -2,5

É recomendada a realização de DEXA, pela DGS, às mulheres com idade superior a 60 anos e homens com idade superior a 70; mulheres pós-menopáusicas, com idade inferior a 65 anos, e homens, com idade superior a 50 e que apresentem um fator de risco major ou 2 minor; mulheres pós-menopáusicas e homens, com idade inferior a 50 anos, apenas se existirem causas de osteoporose secundária ou fatores de risco major. [19]

Ainda assim, podem estar presentes algumas limitações técnicas na avaliação por DEXA. A presença de osteomalácia, uma complicação da má nutrição em idosos (sobretudo, falta de vitamina D), pode menosprezar a densidade óssea devido a uma deficiência da mineralização óssea. Outra doença como osteoartrose é também comum e contribui para a medição da densidade, mas não necessariamente para a força do esqueleto. A alteração da densidade devido a estas doenças pode levar a falsos positivos, mas também pode ser detetada e excluída da análise aquando da presença de profissionais técnicos adequados e rigorosamente preparados para todas estas situações. [24]

Sem descurar a importância da densitometria óssea, a avaliação do risco de fratura é também de extrema importância, visto que a existência de fratura prévia é um dos fatores de risco major. Foram, então, desenvolvidas ferramentas para avaliar o risco de fratura, nomeadamente o FRAX. É uma ferramenta disponível on-line (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=53) e que permite saber qual a probabilidade de ocorrência de uma fratura nos próximos 10 anos (risco de fratura da anca ou fratura osteoporótica major). É um questionário simples que tem em conta os principais fatores de risco e a que qualquer pessoa pode aceder. [25]

A DMO pode ser facilmente medida para detetar a densidade óssea, mas a deterioração do tecido ósseo não pode ser detetada desta forma, mas sim através dos biomarcadores ósseos. [18]

3. Tratamento

O tratamento e prevenção da osteoporose passa, primordialmente, por alteração do estilo de vida. Uma alimentação correta, com aporte nutricional adequado, juntamente com a realização de exercício físico devem ser os primeiros pontos a ser implementados. Caso não resulte, recorre-se então ao tratamento farmacológico.

3.1. Tratamento não farmacológico

Uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D, associados à prática de exercícios regulares de sustentação de peso e musculação, a cessação do tabaco e do consumo do álcool são as principais intervenções para uma melhoria da qualidade de vida, prevenção e tratamento da osteoporose.

Cálcio

É fundamental manter o nível sérico de cálcio constante, com uma ingestão adequada, uma vez que baixos níveis séricos de cálcio no organismo promovem a reabsorção óssea, numa tentativa de repor os níveis normais. A necessidade de cálcio aumenta com a idade, havendo, por isso, uma maior deficiência de cálcio em pessoas idosas. O Instituto de Medicina (IOM) recomenda uma ingestão diária de cálcio de 1000mg/dia para homens entre os 50 e 70 anos de idade e 1200 mg/dia

para mulheres com idade superior a 50 anos e homens com mais de 70 anos. Na adolescência, é recomendada a ingestão diária de 1300 mg/dia. [19, 26]

As principais fontes de cálcio são os lacticínios (como leite, queijo, iogurte) que apresentam maior biodisponibilidade deste nutriente, e alguns legumes de folha verde escura como brócolos, espinafres e couve portuguesa. Hoje em dia, a variedade de produtos existentes no mercado é enorme e podemos encontrar produtos ditos “magros”, com baixo aporte calórico, ou sem lactose para indivíduos que apresentem intolerância à mesma. [20] É sempre preferível a ingestão de cálcio pela alimentação em vez da suplementação, uma vez que o excesso de suplementação poderá causar formação de pedras no rim e enfarte do miocárdio. Ainda assim, o uso de suplementos de cálcio pode ser necessário, sob a forma de citrato ou carbonato. Como podem causar obstipação ou desconforto gastrointestinal, todos esses efeitos colaterais devem ser sempre discutidos com os pacientes, antes do início do tratamento. É importante referir também que os suplementos de cálcio são melhor absorvidos quando ingeridos juntamente com alimentos. [23]

Vitamina D

A vitamina D, para além de ser necessária para a absorção do cálcio, é também fundamental para a saúde do osso, equilíbrio e funcionamento normal dos músculos. O IOM recomenda uma ingestão diária de 600IU (unidades internacionais) até aos 70 anos de idade e 800IU acima dos 70. [27]

A melhor forma do nosso organismo sintetizar a vitamina D é através da exposição solar, e é recomendado uma exposição de 5 - 15 minutos, duas a três vezes por semana. Está também presente em alimentos fortificados, cereais, sumos, peixes gordos (atum, sardinha e salmão) e no óleo de fígado de bacalhau, não fortificado. É, então, muitas vezes necessário recorrer à sua suplementação, contudo o seu consumo exagerado poderá provocar toxicidade: diminuição da função renal, elevação dos níveis de cálcio no sangue, problemas cardíacos e calcificação dos tecidos moles. [18, 20]

Exercício físico

Alguns minutos de exercício físico, todos os dias, devem ser aplicados durante toda a vida, por exemplo, uma caminhada de 30 a 40 minutos por dia, bem como exercícios de costas e postura. As crianças e os adultos jovens que são ativos conseguem atingir um pico de massa óssea maior do que os que não o são. Melhoria da força muscular, da coordenação, do equilíbrio e redução da dor crónica são algumas das vantagens da prática de exercício físico em doentes osteoporóticos. Já foi demonstrado que a prática do Yoga tem um efeito positivo na dor, tal como exercícios de Pilates que podem ajudar a melhorar a DMO. O exercício físico conduz também a melhorias na circulação, bem-estar geral e vida social, contribuindo em muito para uma melhoria da qualidade de vida e indiretamente para uma redução do risco de quedas e fraturas. [18, 22]

Outras recomendações

É muito importante a cessação dos hábitos tabágicos e do álcool. O excesso da ingestão de álcool poderá aumentar a predisposição para quedas, deficiência de cálcio e poderá originar doença crónica do fígado, que resulta numa deficiência de vitamina D. Os pacientes deverão também reduzir a quantidade de cafeína ingerida ao longo do dia, porque a sua ingestão excessiva poderá levar a uma diminuição da DMO. [20]

Devem ser tomadas algumas medidas em casa e no dia-a-dia, como por exemplo: retirar ou aderir os tapetes ao chão, ter sempre a casa bem iluminada, usar os corrimões, usar calçado adequado, evitar pavimentos molhados ou derrapantes, melhorar a audição e visão e evitar a toma de antipsicóticos e benzodiazepinas porque causam sonolência.

3.2. Tratamento farmacológico

Aplicadas as medidas não farmacológicas, é então colocada a questão: “Quem deve realizar tratamento farmacológico?” As mulheres pós-menopáusicas e os homens com idade superior a 50 anos, que já tenham tido fratura da anca ou da coluna, baixa densidade óssea e com probabilidade de ocorrência de fratura da anca, nos próximos 10 anos, superior ou igual a 20%. O objetivo é prevenir fraturas, aumentar a força do osso, aliviar os sintomas das fraturas e deformidades do esqueleto, preservando o funcionamento físico normal. [18]

A terapia farmacológica pode ser dividida em dois grupos: fármacos antireabsortivos e fármacos anabolizantes. No primeiro grupo, incluem-se os que previnem a reabsorção óssea: bifosfonatos, terapia hormonal de substituição, modificadores seletivos do recetor dos estrogénios e denosumab. No segundo grupo, estão aqueles que são capazes de ajudar na formação de novo osso, neste caso, a teriparatida.

Fármacos antireabsortivos

Os bifosfonatos são os mais usados no tratamento da osteoporose. São responsáveis pela supressão da renovação óssea, prevenção da perda óssea e preservação da arquitetura óssea. O seu mecanismo de ação consiste em aderirem às superfícies ósseas, inibindo a enzina farnesil-pirofosfato sintase, fundamental para a formação do citoesqueleto nos osteoclastos, inibindo consequentemente a reabsorção óssea. Dentro deste grupo de fármacos, inclui-se: alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zolendrónico.

O alendronato é usado para prevenção e tratamento em mulheres pós-menopáusicas, em osteoporose induzida por glucocorticoides e em homens osteoporóticos. Tem eficácia na diminuição do risco de fratura da anca, fraturas vertebrais e não-vertebrais. É administrado por via oral, diariamente ou semanalmente.

O risedronato é usado em homens e mulheres para a prevenção e tratamento da doença e quando é induzida por glucocorticoides. Também foi demonstrada eficácia na prevenção de fraturas da anca, fraturas vertebrais e não-vertebrais. A administração é semelhante ao anterior.

O ibandronato é usado em mulheres pós-menopáusicas e está provada a sua eficácia na prevenção de fraturas vertebrais, no entanto, não está demonstrada a eficácia em fraturas da anca

e em fraturas não-vertebrais. A administração pode ser oral ou intravenosa (IV), mensalmente ou trimestralmente.

Por último, o ácido zoledrónico é usado também na prevenção e tratamento em mulheres pós-menopáusicas, em osteoporose induzida por glucocorticoides e em homens. Foi demonstrada a sua eficácia tanto em fraturas vertebrais como não-vertebrais e em fraturas da anca. É administrado intravenosamente, uma vez por ano.

Existem algumas limitações e contraindicações associadas à terapia com bifosfonatos. Têm uma baixa absorção oral (inferior a 1%), por isso a sua toma deverá ser feita em jejum e a administração de outros medicamentos só poderá ser feita após 2 horas. Não devem ser usados em pacientes com doenças gastrointestinais, anormalidades esofágicas anatómicas ou funcionais que possam perturbar a passagem do comprimido, deficiência de vitamina D, hipocalcemia e/ou creatinina sérica inferior a 30ml/min. Devido à agressão da mucosa esofágica provocada pelo medicamento, deverá ser mantida uma posição ortostática após a administração durante 30-60 min.

A administração IV, quer do ibandronato, quer do ácido zoledrónico, poderá provocar reações de fase aguda aquando da primeira toma que poderá prolongar-se por alguns dias em alguns casos, não obstante pode ser prevenido com a administração de paracetamol. [18, 23]

O raloxifeno, modulador seletivo do recetor dos estrogénios, é capaz de manter a DMO e baixos níveis de colesterol-LDL. É usado apenas em mulheres pós-menopáusicas, com eficácia apenas na redução de fraturas vertebrais e a sua administração é diária, via oral. Está contraindicado em mulheres férteis, em pacientes com história de tromboembolismo e síndroma vasomotora (“calores faciais”, “fogachos”). [18, 23]

A terapia de substituição hormonal, é usada na prevenção de osteoporose pós-menopáusica quando o risco é elevado e quando a medicação não-estrogénica não é considerada apropriada. Foi demonstrada eficácia na redução de todo o tipo de fraturas já referidas anteriormente. [18, 23]

O denosumab é um anticorpo monoclonal anti-RANKL. Liga-se ao RANKL, bloqueia a ligação deste ao RANK, reduzindo a reabsorção óssea e aumentado a densidade do osso. É usado no tratamento de osteoporose em mulheres pós-menopáusicas, com risco elevado de ocorrência de fraturas; em pacientes com história de fraturas osteoporóticas ou em pacientes cuja terapia com outros fármacos não teve sucesso ou quando é identificada intolerância. É também eficaz na redução de fraturas da anca, vertebrais e não-vertebrais. É administrado por injeção cutânea de seis em seis meses. Em caso de hipocalcemia, esta deverá ser corrigida antes do início da terapêutica com uma administração adequada de cálcio e vitamina D. Podem ainda ocorrer infeções cutâneas como dermatites, erupções cutâneas e eczemas. [18, 23]

Fármacos anabolizantes

A teriparatida, rhPTH (1-34) é hormona paratiroide recombinante humana, idêntica à sequência do terminal 34 N-aminoácido da hormona paratiroide endógena humana. Estimula a formação e remodelação óssea, aumentado a DMO e melhorando a microarquitetura óssea.

É usada no tratamento de osteoporose pós-menopáusica com risco elevado de ocorrência de fraturas, em que o tratamento com outras terapias não foi eficaz. É usada também para aumentar a massa óssea em homens com osteoporose idiopática (em crianças e jovens) ou provocada por hipogonadismo. Também foi aprovada para homens e mulheres em casos de osteoporose induzida por glucocorticoides. É capaz de diminuir o risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais.

O tratamento com teriparatida está associado ao risco de osteossarcoma, pelo que não deverá ser usada por um período superior a 18 meses nem em pacientes com risco elevado de desenvolver osteossarcoma. Alguns efeitos secundários mais frequentes são hipercalcemia, hipercalciúria, náuseas e dores de cabeça. [18, 23]

Uma das principais barreiras que se pretende ultrapassar no tratamento da osteoporose é a baixa adesão à terapêutica. Efeitos adversos indesejados, a complexidade de algumas posologias, os custos elevados da medicação, a falta de perceção da necessidade do tratamento, uma má relação do profissional de saúde com o doente, o não envolvimento do doente nas decisões terapêuticas e a falta de um acompanhamento rigoroso podem ser alguns dos fatores que levam à não adesão ao tratamento e, consequentemente, a todas as complicações associadas à doença. Contudo, estas barreiras podem ser quebradas se existir uma boa comunicação do médico/farmacêutico com o doente, um seguimento correto e atencioso da terapêutica, com a avaliação conjunta dos efeitos indesejáveis e dificuldades nos regimes posológicos, de forma a melhorar a adesão à terapêutica.

4. Descrição e métodos

A avaliação da DMO no rastreio da FO foi realizada por um profissional da Iniciative Plus, uma empresa que tem, como um dos principais serviços, a realização de workshops de saúde, rastreios e ações de educação para a saúde, prestados por profissionais tecnicamente habilitados, sendo responsáveis também por uma maior proximidade entre os utentes e o espaço de saúde. O rastreio não teve quaisquer custos para a farmácia, sendo que foi apoiado por um laboratório.

Depois de assegurados todos os pormenores e de garantida a presença do profissional de saúde, realizei então o cartaz. Este foi exposto na porta da farmácia e em todos os balcões. Foi da minha competência e dos colegas, a divulgação do rastreio em cada atendimento realizado bem como inscrição dos utentes interessados.

O rastreio foi realizado por densitometria, no calcâneo, através de um densitómetro “Sahara Clinic Bone Sonometer”. O calcâneo é uma das zonas periféricas preferidas para avaliação da DMO uma vez que é constituído em grande parte por osso trabecular, é facilmente acessível e tem pouco tecido mole. Consiste em 75% a 90% do osso trabecular do nosso corpo, sendo um osso esponjoso e mais sensível à idade. [28] O utente coloca um dos pés, descalço, no local específico do densitómetro, e é, então, revelado o valor da DMO, num compasso de espera de 10 segundos. A

anamnese e o aconselhamento foram realizados pela técnica responsável pelo rastreio, assim como a entrega dos panfletos por mim realizados. Cada rastreio demorou cerca de 15 minutos.

5. Resultados e conclusões

Numa amostra de 30 pessoas, 29 do sexo feminino e 1 do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 23 e os 84, os resultados com a avaliação do T-score (tabela 1) foram os seguintes: 3 utentes apresentavam osteoporose (verde); 19, osteopenia (azul) e 8, T-score dentro dos valores normais (castanho).

Tabela 1 - Resultados obtidos no rastreio

Como a amostra é pequena, não é passível de tirar conclusões reveladoras, mas 10% (percentagem correspondente aos utentes com osteoporose) é uma percentagem bastante significativa, semelhante à obtida no estudo realizado pela EpiReumaPt, referido anteriormente. Ainda assim, a grande percentagem de 63%, correspondente a pacientes com osteopenia, é alarmante, uma vez que poderão desenvolver a doença a curto/médio prazo se não forem tomadas as devidas precauções. A percentagem de pacientes com valores dentro dos normais é de 27%.

Normal Osteopenia Osteoporose

Sexo Idade T-score Sexo Idade T-score Sexo Idade T-score

F 74 -1,9 F 69 -0,9 F 93 -2,5 F 60 -1,3 F 52 0,7 F 57 -2,5 F 58 -1,1 F 72 -0,9 F 83 -2,6 F 30 -1,4 M 79 1,0 F 53 -1,3 F 31 3,4 F 60 -2,0 F 37 0,5 F 56 -1,5 F 23 -0,4 F 57 -2,1 F 28 1,2 F 55 -1,7 F 58 -1,6 F 81 -1,5 F 74 -1,6 F 82 -2,3 F 84 -1,1 F 59 -1,4 F 50 -1,2 F 59 -1,8 F 23 -1,4 F 67 -1,9

Na figura 1 observa-se o T-score obtido na DEXA em função da idade, que me permitiu concluir que, a partir dos 50 anos de idade, se observa uma redução da densidade óssea (a amarelo) na maioria dos utentes, como o expectável. Apenas três utentes obtiveram um resultado que indica a presença da doença, todas mulheres e pós-menopáusicas (a vermelho). Ainda assim, quatro utentes, de idade superior a 40 anos, não apresentam redução da densidade óssea (a verde), o que provavelmente provém de um estilo de vida saudável e/ou um correto acompanhamento médico.

Relativamente à maior incidência em mulheres do que em homens, não pude retirar qualquer conclusão dado que só um utente do sexo masculino realizou o rastreio.

A osteoporose é uma doença comum e silenciosa, agravada pela ocorrência de fraturas. É estimado que 50% das mulheres e 20% dos homens acima dos 50 anos de idade tenham a doença e já tenham sofrido alguma fratura. As fraturas são responsáveis por um comprometimento da qualidade de vida, uma incapacidade duradoura e, consequentemente, aumento da mortalidade, com grande impacto na medicina e economia. É importante realçar que a osteoporose pode ser diagnosticada e prevenida antes do aparecimento de fraturas. [18] As limitações funcionais e a diminuição da qualidade de vida são consequências que se associam à diminuição da autoestima, devido à alteração da imagem corporal, a uma possível depressão e à dependência de fármacos para diminuição da dor. É este um dos principais motivos pelo qual se impõe uma intervenção atempada, prevenindo as potenciais complicações médicas que advêm da doença. A prevenção, deteção e tratamento da doença deve ser a prioridade dos profissionais de saúde.

Foi do meu interesse mencionar no panfleto algumas medidas educativas e não farmacológicas que pudessem ajudar a prevenir as quedas, incentivar à prática de exercício físico e a um estilo de vida saudável, de forma a aumentar a qualidade de vida de todos os que padecem da doença. Na minha opinião, o rastreio foi uma mais valia para a farmácia e os utentes reagiram positivamente. Para além de gratuito, ajudou a conquistar a confiança dos utentes, demonstrando preocupação por cada um individualmente. Penso que, num futuro próximo, poderá ser possível a criação de mais iniciativas deste género, de forma a acompanhar a progressão da doença em cada caso.