UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATORIA
ANA PAULA SILVA DE ARAÚJO
EFEITOS DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA CRISE
ASMÁTICA
NATAL - RN
2016
ANA PAULA SILVA DE ARAUJO
EFEITOS DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA CRISE ASMÁTICA
Artigo científico apresentado a
Universidade Federal do Rio do Norte para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratoria Orientador: Prof. Msc Saint Clair Bernardes Neto
NATAL - RN 2016
SUMÁRIO 1 – INTRODUÇÃO...5 2 – JUSTIFICATIVA...6 3 - OBJETIVOS...6 3.1 – GERAL...6 3.2 – ESPECÍFICOS...6 4 – METODOLOGIA...7 5 – REVISÃO DE LITERATURA...7 5.1 – CRISE DE ASMA...7 5.2 – MORBI-MORTALIDADE...8
5.3 – TRATAMENTO COM VNI...9
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS...12
Efeitos da ventilação não invasiva na crise asmática
Ana Paula Silva de Araújo
Resumo: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por vários sintomas, como os sibilos, a dispneia, a opressão torácica e a tosse, que são desencadeados pelo brocoespasmo, processo que ocorre pelo aumento da secreção das mucosas, aumentando assim, a redução do calibre do brônquio e consequente aumento na resistência das vias aéreas. O mecanismo de funcionamento da VNI na crise de asma visa o efeito broncodilatador, pois diminui o trabalho respiratório, diminui a resistência de vias aéreas, reexpande áreas de atelectasia, promove a remoção de secreção e permite um repouso dos músculos inspiratórios. O objetivo desse estudo foi revisar a literatura sobre o efeito da ventilação não invasiva em pacientes asmáticos. Realizou-se levantamento bibliográfico baseada nas literaturas portuguesas e inglesas entre o período de 2003 a 2016 nas bases de dados Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, buscadores on line e referências citadas pelos artigos encontrados. Concluiu-se que o uso da ventilação não invasiva como tratamento da asma tem efeito benéfico, pois reduz os sintomas da patologia. O estudo mostrou principalmente efeitos positivos quando a VNI foi utilizada nos casos de exacerbação da doença, reduzindo a sensação de dispneia, evitando a intubação orotraqueal (IOT) e consequente diminuição da taxa de mortalidade.
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1 INTRODUÇÃO
A asma é definida como uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que quando expostas a vários estímulos ou fatores desencadeantes tornam-se hiperreativas e obstruídas, limitando o fluxo de ar através da broncoconstrição, produção de muco e aumento da inflamação. (CAMPOS, 2007)
As alterações anatomopatológicas da asma incluem a presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia da musculatura lisa peribrônquica, tampões mucosos e desnudamento do epitélio brônquico. A principal característica fisiopatogênica da doença é a inflamação brônquica, resultante das interações entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Ela está presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recente, nas formas leves da doença e mesmo entre os assintomáticos. (STIRBULOV. 2006), (CAMPOS, 2007).
As alterações fisiológicas da asma são definidas através da liberação de mediadores químicos pelos mastócitos das vias aéreas (histamina e leucotrienos) que desencadeiam a resposta do sistema nervoso parassimpático, gerando a broncoconstrição, edema de mucosa e respostas imunes. Suas características se dão pelo brocoespasmo, que ocorre pelo aumento da secreção das mucosas levando a formação de rolhas de muco e aumentando a obstrução. A patologia traz como principais sintomas os sibilos, a dispneia, a opressão torácica e a tosse, seus sintomas ocorrem geralmente à noite ou no início da manhã e seu diagnóstico clínico é dado através da variabilidade dos mesmos. Seu desencadeamento se dá por irritantes inespecíficos, como fumaças, odores fortes, exercício ou por aeroalérgenos e um dos seus principais sinais durante uma crise é a hiperinsuflação pulmonar, causada pela expiração incompleta, assim como outros sinais físicos que podem estar associados a grave limitação ao fluxo aéreo, como a taquicardia (FC > 120 bpm), a taquipneia (FR > 30 irpm), o uso de músculos respiratórios acessórios, fala monossilábica ou total incapacidade de falar, dispneia intensa, alteração da consciência, cianose e choque. (TABALIPA E SILVA, 2012) (SOUZA et. al., 2013).
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Para CARVALHO (2003), o uso da ventilação não invasiva (VNI) como tratamento da asma é benéfico, pois diminui o trabalho respiratório, causa broncodilatação, diminui a resistência de vias aéreas, reexpande áreas de atelectasia, promove a remoção de secreção, permite um repouso dos músculos inspiratórios e do diafragma além de diminuir os efeitos hemodinâmicos adversos de uma pressão pleural inspiratória muito negativa. Além de funcionar como um gerador de fluxo variado que permite controle independente da pressão inspiratória e da pressão expiratória positiva em vias aéreas, a VNI tem a vantagem de ser associado à broncodilatadores por via nebulizada através do circuito inspiratório do aparelho.
2 JUSTIFICATIVA
Esse estudo busca mostrar através da revisão de artigos, os efeitos da ventilação não invasiva no paciente com asma, tendo em vista que é muito importante o conhecimento desse assunto para que o fisioterapeuta planeje um tratamento mais voltado para a realidade atual do paciente. O estudo busca ampliar uma visão de tratamento fisioterapêutico mais individual e específico para os pacientes acometidos pela patologia
3 OBJETIVOS 3.1 GERAL
O objetivo desse estudo foi revisar a literatura sobre o efeito da ventilação não invasiva em pacientes asmáticos.
3.2 ESPECÍFICOS
- Apresentar a fisiopatologia da asma;
- Esclarecer a ventilação não invasiva e sua importância;
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4 METODOLOGIA
O estudo constituiu de uma revisão de literatura e a análise dos dados através da busca nas seguintes bases: Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo e buscadores on line, entre o período de 2003 a 2016. Foram selecionados para o estudo 15 trabalhos que atendiam aos critérios de inclusão para esta revisão: artigos que citavam a patologia da asma, ventilação não invasiva e que relacionavam os efeitos da VNI na asma. E foram excluídos os artigos que não respondiam aos objetivos esperados.
5 REVISÃO DE LITERATURA 5.1 CRISE DE ASMA
A crise asmática é desencadeada pela redução do calibre do brônquio e consequente aumento na resistência das vias aéreas que determina a diminuição de todos os fluxos expiratórios máximos e diminuição dos volumes expirados, oclusão prematura das vias aéreas, hiperinsuflação pulmonar, aumento do trabalho respiratório com mudanças na performance muscular e alterações na relação ventilação-perfusão com alteração nos gases sanguíneos. A hiperinsuflação pulmonar é definida como um aumento da capacidade residual funcional acima do valor previsto, sendo essa a modificação mais importante nos volumes pulmonares durante a crise de asma, o que determina uma mudança considerável na mecânica dos músculos respiratórios, comprometendo a capacidade em sustentar a respiração espontânea, já que a dificuldade para respirar com os pulmões hiperinsuflados exige maior esforço do paciente e contribui para o desconforto respiratório, a dispneia. (FILHO, 2016).
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5.2 MORBI-MORTALIDADE
Segundo FERNANDES et. al. (2013), a asma é considerada como um sério problema de saúde pública mundial, pois a morbimortalidade por esta enfermidade é elevada e o impacto desta doença para pacientes, familiares, governos e sistemas de saúde tem crescido mundialmente. Estima-se que ocorram 250.000 mortes em decorrência da asma a cada ano e que muitos fatores de risco têm sido associados aos óbitos desses pacientes, como tabagismo, baixa condição socioeconômica, número de ciclos de corticoides utilizados, necessidade de intubação prévia, história de exacerbação grave súbita, internação em unidades de terapia intensiva (UTI), hospitalizações e atendimentos em unidades de emergência decorrentes da asma.
As mortes por asma são na maioria das vezes evitáveis, pois são considerados eventos resultantes do controle inadequado dos seguintes fatores: falta de conhecimento acerca da doença pelos pacientes e familiares, ausência de um plano de cuidados, falhas na identificação da gravidade das crises e na prescrição da terapêutica apropriada, tratamento emergencial inadequado, retardo nas hospitalizações, dificuldade no acesso aos cuidados da saúde, medicamentos essenciais e profissionais especializados. A principal meta do tratamento da patologia é a obtenção do controle por períodos prolongados e a prevenção das exacerbações, assim como a educação do paciente asmático associada à terapia farmacológica que é imprescindível para o controle da doença. Controlar as crises da asma implica em menor risco de mortalidade e exacerbações decorrentes da doença.
Para STIRBULOV (2006), é preciso identificar os seguintes aspectos que indicam maior risco para os pacientes, crise grave prévia com necessidade de ventilação mecânica ou internação em unidade de terapia intensiva (constituem os fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase fatais); três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma nos últimos doze meses; uso frequente de corticosteroide sistêmico; uso de dois ou mais frascos de broncodilatador por mês; problemas psicossociais (como a depressão e baixo nível socioeconômico); presença de co-morbidades (doença cardiovascular ou psiquiátrica) e má percepção do grau de obstrução.
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5.3 TRATAMENTO COM VNI
Segundo MARTIRE (2012), os pacientes com exacerbações agudas de asma devem ser tratados de forma agressiva no setor de emergência. Os pacientes que não melhoram ou aqueles que apresentam piora devem ser hospitalizados ou encaminhados para a unidade de terapia intensiva já que terão um maior monitoramento. A falta de resposta ao tratamento pode causar deterioração e desenvolvimento de insuficiência respiratória, necessitando o paciente de suporte ventilatório. Pacientes internados podem beneficiar-se de agentes anestésicos inalatórios, para promover broncodilatação, ou de broncoscopia, para aliviar a obstrução das vias respiratórias por atelectasias resultantes da obstrução brônquica. A intervenção médico e o estratégico uso da ventilação mecânica minimizam a hiperinsuflação dinâmica e evitam o aumento da taxa de mortalidade devido à asma aguda grave.
Para lidar com a patologia, é necessário que se avalie a real gravidade da mesma, pois um tratamento é bem-sucedido quando se tem melhora da qualidade de vida, maior controle possível dos sintomas, reduzida variabilidade da obstrução ao fluxo aéreo e menor número de exacerbações e frequência de visitas aos hospitais. Para essa manutenção se faz necessário o emprego de medicações inalatórias em doses adequadas, no controle ambiental e no auto manejo da doença. (TABALIPA E SILVA, 2012).
FERREIRA et. al., (2009), define a ventilação não invasiva (VNI) como a aplicação de um suporte ventilatório sem recurso a métodos invasivos da via aérea, como intubação orotraqueal e/ou traqueostomia, na qual vem sendo crescente seu uso, quer em patologia aguda, como nas unidades de cuidados intensivos, quer na doença respiratória crônica. Seus principais objetivos são a diminuição do trabalho respiratório e a melhora das trocas gasosas assim como, a vantagem de evitar o desconforto da intubação orotraqueal (IOT), não necessitar de sedação pela IOT (evitando seus efeitos adversos) e reduzir as pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV). O uso da VNI, bem como suas diversas modalidades, difundiu-se de forma complementar as técnicas convencionais durante a fisioterapia respiratória otimizando a reexpansão pulmonar, auxiliando na remoção de secreção e diminuindo o trabalho respiratório durante o treinamento da musculatura respiratória.
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Além de aumentar a tolerância do paciente ao tratamento durante a fisioterapia, reduzindo a sensação de dispnéia, e aumentando sua adesão. (FILHO, 2016)
Na visão de SOROKSKY, STAV e SHPIRER, (2003), a modalidade ventilatória tem si mostrado eficaz em pacientes com insuficiência respiratória aguda, devido a edema pulmonar e exacerbações da DPOC, porém seu papel em um ataque de crise asmática, ainda é incerto, portanto o mesmo realizou um estudo piloto para comparar o tratamento da asma convencional com ventilação por pressão de dois níveis (bilevel), mais tratamento convencional em pacientes com um ataque de asma grave internados no serviço de emergência. Trinta pacientes com um ataque de asma grave foram recrutados a partir de um grupo maior de 124 pacientes asmáticos atendidos no serviço de emergência e o estudo chegou à conclusão que o uso da ventilação não invasiva na exacerbação da asma pode ser utilizado em conjunto com o tratamento medicamentoso para o cuidado de pacientes selecionados com exacerbação aguda e grave da doença, melhorando a função pulmonar, aliviando o ataque mais rápido e reduzindo significativamente a necessidade de hospitalização.
Como recurso da fisioterapia respiratória, o uso da VNI é comprovado, seguro e eficaz, além de bastante utilizado na terapia de reexpansão pulmonar e desobstrução de vias aéreas. Existem evidências que mostram o uso da pressão positiva na prevenção e reversão de atelectasias, principalmente em pacientes submetidos a cirurgias abdominais e torácicas. A VNI é um recurso útil para melhorar a tolerância durante o treinamento muscular, principalmente de pacientes em estágio avançado de doenças pulmonares crônicas. (WILLIAMS A.e ABRAMO T., 2013), (OLIVEIRA, ZANETTI, 2015).
Para SCHETTINO (2007), a ventilação não invasiva pode ser utilizada em conjunto com o tratamento medicamentoso convencional para o cuidado de pacientes selecionados com exacerbação aguda e grave da asma. Porém a seleção dos candidatos ao uso da ventilação não invasiva é o primeiro passo para o sucesso da técnica, já que a VNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções. É de grande importância à colaboração do paciente, tornando o seu uso limitado nos pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou com agitação. O uso desse modo em certos grupos de pacientes crônicos, como, com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tem levado à redução
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da necessidade de intubação, da mortalidade e dos custos de tratamento, o que tem tornado seu emprego cada vez mais usual. Percebendo que a utilização da VNI na DPOC parece ser eficaz e segura, e a fisiopatologia da disfunção respiratória aguda na asma é, em grande parte, semelhante à da DPOC, tem-se pesquisado o emprego desta nos quadros de crise de asma grave.
O mecanismo de funcionamento da VNI na crise de asma parece estar baseado em seu efeito broncodilatador, que leva ao recrutamento alveolar, este ocorre como resultado da PEEP, que compensa o efeito gerado pelo aumento da PEEP intrínseca. Ocorre incremento de fluxo por intermédio dos canais de ventilação colateral, reexpandindo áreas atelectasiadas, melhorando a relação ventilação/perfusão e, consequentemente, diminuindo o trabalho respiratório. Quanto utilizada no modo com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas (BIPAP - bilevel positive airway pressure), a pressão inspiratória (IPAP) pode ajudar a musculatura inspiratória a vencer a limitação ao fluxo de ar e a hiperdistensão da caixa torácica, aumentando o volume corrente gerado. Alguns estudos demonstraram que pacientes que receberam VNI por 3 h consecutivas apresentaram melhora rápida dos sintomas e diminuição da necessidade de internação em relação ao grupo controle. Concluindo que o uso da VNI para o tratamento da exacerbação grave da asma teve respostas positivas. (SILVA E BARRETO, 2015) (SCHETTINO, 2007).
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se concluir através dessa revisão, que o uso da VNI como recurso durante a crise asmática tem efeitos benéficos. Porém pra que a modalidade tenha bons resultados é essencial à avaliação adequada do paciente, levando em consideração seus hábitos de vida, gravidade da doença e internações prévias, para que o tratamento seja especifico a cada indivíduo. Tendo em vista que se bem-sucedido, melhora a qualidade de vida e evita a mortalidade do mesmo. Pacientes asmáticos fazem uso frequente de broncodilatadores na forma inalatória para aliviar a obstrução brônquica, porém o uso da ventilação mecânica não invasiva como broncodilatador, se prescrita imediatamente, ajuda a preveni as exacerbações da doença e diminui os sintomas de uma crise asmática, diminuindo a resistência das vias aéreas, melhorando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório, evitando assim, complicações posteriores às exacerbações da patologia, como a IOT e o óbito. A VNI na crise asmática, portanto, é mais um recurso positivo nos setores de emergência, pois pode ser utilizado também em conjunto com o tratamento medicamentoso convencional e só vem a acrescentar no tratamento desses pacientes.
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Effects of noninvasive ventilation in asthma attacks
Abstract: The Asthma is a chronic inflammatory disease of airways, characterized by various symptoms such as wheezing, dyspnea, chest tightness, and cough that are triggered by bronchospasm, a process that occurs by increasing the secretion of mucous, thereby enhancing the reduction of bronchial size and consequent increase in airway resistance. The working mechanism of NIV in asthma attacks aimed at the bronchodilator effect, as it decreases the work of breathing, decreases airway resistance, expands areas of atelectasis, promotes the removal of secretion and allows rest of the inspiratory muscles. The aim of this study was to review the literature on the effect of non-invasive ventilation in asthmatics. It conducted literature based on Portuguese and English literature from the period 2003 to 2016 in Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, online search engines and references cited by the articles found. It was concluded that the use of non-invasive ventilation as a treatment for asthma has beneficial effect as it reduces the symptoms of the condition. The study mainly showed positive effects when NIV was used in cases of exacerbation of the disease, reducing the sensation of dyspnea, avoiding endotracheal intubation (OTI) and consequent decrease in mortality rate.
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REFERÊNCIAS
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