Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina
“Atividade Física no Idoso”
Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da
Responsável: Prof
Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina
“Atividade Física no Idoso”
Revisão bibliográfica
Francisco Pacheco Vaz Antunes Orientadora: Drª. Lia Marques
Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Responsável: Prof. Dr. João Gorjão Clara
Ano letivo 2015/2016
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26 de Outubro de 2014, Frankfurt, Alemanha. Quilómetro zero da minha primeira Maratona. Um nervosismo envolto em medo, em incerteza. Recebo um abraço apaziguador. Olho para o lado e tenho um senhor da idade do meu avô a exclamar-me viel glück (muita sorte). E com ele um grupo de amigos, sorridentes, cada um a esticar-me um dos seus polegares. Obrigado a todos eles pela inspiração das 42 páginas seguintes. A eles e às cativantes caminhadas dos meus avós, que personificam a cada dia a muita sorte que tenho.
2 Índice Resumo 3 Introdução 5 Corpo da Revisão 6 1 – Envelhecimento Populacional 6
1.1 – Envelhecimento Populacional: o panorama atual 6 1.2 – Envelhecimento Populacional: como se vivem os anos que se ganharam 7 1.3 - Envelhecimento Populacional: Lazer, Bem-estar e Envelhecimento
bem-sucedido
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2 – Envelhecimento Ativo 11
3 – Atividade Física no Idoso 14
3.1 - Importância da Atividade Física no Idoso 14
3.2 - Atividade física no idoso: a realidade portuguesa 15
3.3 - Recomendações de atividade física no idoso 16
Prescrição de exercício físico 16
Individualização da prescrição de exercício. Intensidade, duração, frequência e tipo de exercício. Exercício Aeróbio
18 3.4 – Especificidades da Atividade Física no Idoso 23 3.4.1 - Atividade Física no controlo e prevenção das doenças crónicas 23
Diabetes mellitus 23
Hipertensão Arterial 25
3.4.2 - Atividade Física nas síndromes geriátricas 27
Instabilidade e Quedas 27
Sarcopénia e Fragilidade 30
Deterioração Cognitiva 32
3.5 - A Corrida como subtipo de exercício aeróbio 34
As singularidades do VO2max 35
O caso particular da Maratona 36
Maratona e Cognição 36
Conclusão 38
Glossário 40
Referências Bibliográficas 43
Abreviaturas AVD Atividades de Vida Diária
BDNF Fator neutotrófico derivado do cérebro, da expressão original Brain-derived neurotrophic factor
bpm Batimentos por minuto DM Diabetes mellitus HbA1c Hemoglobina Glicosilada HTA Hipertensão Arterial
IGF-1 Fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, da expressão original Insulin-like growth factor 1 OMS Organização Mundial de Saúde
VEGF Fator de crescimento endotelial vascular, da expressão original Vascular endothelial growth factor
3 Resumo
Contexto: O envelhecimento populacional é uma temática atual, tornando-se importante compreender o papel da atividade física na qualidade de vida dos anos ganhos.
Objetivo: Este trabalho apresenta uma análise sobre a importância da atividade física no envelhecimento ativo e na qualidade de vida da população idosa, tanto ao nível da prevenção como da intervenção terapêutica, destacando-se as prescrições de exercício físico mais eficazes na abordagem ao idoso com doença crónica ou síndrome geriátrica.
Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre prescrição de exercício físico no idoso e sobre o tipo de exercício com melhores resultados no idoso para doenças crónicas e síndromes geriátricas específicas. Efetuou-se ainda uma revisão bibliográfica sobre os benefícios e/ou malefícios do exercício aeróbio, da corrida e da Maratona para o idoso.
Resultados: Verificou-se que a atividade física no idoso deve ser realizada de forma monitorizada, gradual e completa. O treino aeróbio é uma opção válida como estratégia terapêutica complementar na DM 2 e na HTA do doente idoso, assim como na prevenção da deterioração cognitiva, sendo a corrida e a Maratona disso exemplos. A fragilidade e a sarcopénia respondem eficazmente a um programa de exercício baseado no treino de força e a prevenção de quedas a um treino de equilíbrio. Constataram-se ainda a existência de obstáculos à atividade física, apresentando-se a prescrição individual de exercício como uma estratégia altamente aconselhável.
Conclusões: Tendo em conta estes resultados é possível concluir que, embora existam diretrizes gerais sobre a prescrição de exercício no idoso, esta deve ser realizada de forma individualizada. Cada doença crónica e/ou síndrome geriátrica tem as suas características específicas e existe um conjunto assinalável de estratégias de exercício físico eficazes na sua prevenção, reabilitação ou tratamento. Apesar de existir pouca evidência, o exercício aeróbio de alta intensidade, nomeadamente a Maratona, poderá trazer benefícios na prevenção da
deterioração cognitiva do idoso.
Palavras-chave: Idoso; Atividade física; Envelhecimento ativo; Doenças Crónicas; Síndromes geriátricas; Diabetes mellitus tipo 2; Hipertensão; Quedas; Fragilidade; Sarcopénia; Deterioração Cognitiva; Exercício aeróbio; Corrida; Maratona.
4 Abstract
Background: Aging is a current theme, and there is an increasing importance to understand the relationship between quality of life and physical activity during this period.
Objective: This paper presents an analysis of the importance of physical activity in active aging and quality of life of the elderly population, both at prevention and therapeutic intervention, highlighting the most effective exercise prescriptions for the elderly with chronic illness or a geriatric syndrome.
Methods: After a detailed study regarding the Portuguese aging population and active aging, it was conducted a bibliographic research of exercise prescription in the elderly, and the type of exercise with better results in elderly patients with specific chronic diseases or certain geriatric syndromes. It was subsequently performed a literature review on the benefits and/or harmful effects of aerobic exercise for the elderly.
Results: Physical activity in the elderly should be complete, progressive and with medical monitoring. Aerobic training, such as running, is a valid option as a complementary therapeutic strategy in elderly patient with DM 2 or hypertension, postponing cognitive impairment. Frailty and sarcopenia effectively respond to an exercise program based on strength training and increased prevention can be obtained with a balanced workout. It was also found the existence of obstacles to physical activity that can be minimized by the individual prescription of exercise. Conclusions: Although there are general guidelines in the prescription of exercise to the elderly, each one should be implemented individually. Each chronic illness and/or geriatric syndrome has its specific features, and there is a remarkable set of effective exercise strategies for its prevention, rehabilitation or treatment. In addition to the overall benefits of balanced and personalized exercise, there is some evidence that aerobic exercise at high intensity, including the Marathon, is a beneficial strategy to delay cognitive impairment in the elderly.
Keywords: Elderly; Physical activity; Active aging; Chronic diseases; Geriatric Syndromes; Diabetes mellitus type 2; Hypertension; Falls; Fragility; Sarcopenia; Cognitive impairment; Aerobic exercise; Running; Marathon.
5 Introdução
Nos países desenvolvidos, a evolução socioeconómica condicionou melhoria franca das condições e da esperança média de vida. Para este facto contribuíram fatores como o desenvolvimento tecnológico, a melhoria dos cuidados de saúde com redução da mortalidade infantil e um maior nível educacional. A realidade demográfica dos últimos anos, com um envelhecimento global das populações, traduz estas evoluções e coloca novos desafios.(1)Portugal sobressai como um dos países previsivelmente mais envelhecidos nos próximos tempos.(2)A Organização Mundial de Saúde (OMS) continua a utilizar como definição para idoso uma idade igual ou superior a 65 anos. As pessoas mais velhas têm uma maior probabilidade de acumular doenças crónicas e estas representam uma importante causa de incapacidade, dependência e perda de autonomia.(3)(4)
Com a presente revisão bibliográfica procura-se compreender de que forma a atividade física pode atuar, tanto ao nível da prevenção como na intervenção terapêutica, em prol de um envelhecimento ativo, sustentado e com qualidade de vida, em detrimento da dependência e perda de autonomia.
Com este intuito, abordam-se as componentes da atividade física, a sua importância na população idosa e a relevância da prescrição individualizada de um programa de treino, com principal enfoque no exercício aeróbio.
A população idosa e muito idosa tem suscetibilidade acrescida a eventos adversos e perda de autonomia, não apenas pela coexistência frequente de doenças crónicas, mas também pela associação de diferentes fatores de risco bem documentados e associados nas síndromes geriátricas. Assim, fez-se uma revisão detalhada sobre o tipo de exercício físico preferencial para o controlo de duas doenças crónicas extremamente frequentes nesta população, a diabetes mellitus e a hipertensão arterial. No que se refere às diferentes síndromes geriátricas a presente revisão centrou-se nos efeitos da atividade física sobre as quedas, a fragilidade e sarcopénia e as alterações cognitivas, aferindo o papel da corrida nesta última síndrome. Em cada um destes subtemas procurou-se contextualizá-los e abordar o papel do exercício físico de forma transversal através da pesquisa das palavras MeSH “disease “x” AND exercise AND elderly” no sistema de dados Medline-PubMed, por forma a obter um conjunto alargado e sustentado de evidência sobre cada patologia e síndrome e, assim, poder concluir acerca do tipo de exercício preferencial no combate a cada uma delas. Numa fase posterior, e tendo em conta a constante evolução dos paradigmas inerentes às recomendações de prescrição de exercício na população idosa, procuraram-se especificamente evidências de benefícios e/ou malefícios do exercício físico de alta intensidade para a população idosa. Nesse âmbito, focou-se a corrida como padrão de um subtipo de treino aeróbio de alta intensidade, nomeadamente na sua vertente mais distinta: a Maratona.
É objetivo deste trabalho clarificar a importância da atividade física na população idosa, destacar o papel da prescrição do exercício físico e enfatizar as melhores
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abordagens em termos de exercício relativamente à diabetes mellitus, à hipertensão arterial, às quedas, à fragilidade e sarcopénia e à deterioração cognitiva.
1 – Envelhecimento Populacional
1.1 – Envelhecimento Populacional: o panorama atual
No ano de 2013 a esperança média de vida à nascença em Portugal era de 80,2 anos, sendo de 83,0 anos para o sexo Feminino e de 77,2 anos para o sexo Masculino. Este parâmetro tem vindo a crescer de forma contínua desde a década de 70 do século XX, altura em que era de 67,1 anos. No mesmo ano, a esperança de vida aos 65 anos era de 17,2 anos no caso de se ser homem e de 20,6 anos no caso de se ser mulher (média dos dois géneros de 19,1 anos). Embora as mulheres depois dos 65 anos tenham uma esperança de vida superior à dos homens, o mesmo não se verifica ao analisarmos os anos de vida saudável após os 65 (anos livres de doença) - em 2013, correspondia a 9,3 anos para as mulheres e 9,6 anos para os homens.
Segundo a OMS, “idoso” continua a definir-se como um indivíduo com 65 e mais anos de idade. Tendo em conta essa definição, o número de idosos tem vindo a aumentar em todo o mundo e também em Portugal. Relativamente à União Europeia, entre 2003 e 2013 todos os 28 países tiveram um aumento da proporção de idosos. Em Portugal, de 1998 a 2014 a população idosa teve um crescimento de cerca de 500000 indivíduos, existindo atualmente mais de 2 milhões de idosos. Constata-se ainda que em 2001, pela primeira vez, o número de idosos ultrapassou o número de pessoas com menos de 15 anos, fenómeno que tendencialmente se tem vindo a designar por inversão da pirâmide etária - globalmente, tem existido um aumento gradual do índice de envelhecimento da população portuguesa, assim como do índice de longevidade.(5)(6) (vide Glossário)
Concomitantemente, o índice de dependência da população idosa - relação entre a população idosa e a população em idade ativa - também tem vindo a aumentar, adivinhando-se como uma das temáticas mais em foco nos próximos anos no que à qualidade de vida da população idosa diz respeito.(7)
Em termos de previsões para os anos vindouros, estima-se que Portugal seja o 3º país mais envelhecido do mundo em 2030. (2)
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1.2 – Envelhecimento Populacional: como se vivem os anos que se ganharam O envelhecimento populacional traduz-se num acréscimo de anos de vida. Contudo, estima-se que 80% das pessoas idosas, em todo o mundo, tenham pelo menos uma doença crónica, sendo as doenças crónicas a maior causa de incapacidade da população mundial.(8)Neste enquadramento, mais importante do que o número de anos adicionais é a qualidade de vida ao longo desses anos, adotando-se neste trabalho o conceito de qualidade de vida difundido pela OMS: “perceção do indivíduo sobre a sua posição na vida, dentro do contexto dos sistemas de cultura e valores nos quais está inserido e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A avaliação da qualidade de vida segundo esse conceito é realizada através do instrumento World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), que está alicerçado nos domínios físico, psicológico, das relações sociais, do ambiente, da espiritualidade e do nível de independência.(9)
Dependência é definida como um estado em que a pessoa é incapaz de existir aceitavelmente sem a ajuda de terceiros. Isto é, é a existência de uma necessidade de apoio externo para a realização das atividades da vida diárias.(10) (vide Glossário) As limitações existentes podem ser físicas, psíquicas ou intelectuais, e podem ser interpretadas de acordo com as suas consequências. Essas consequências podem traduzir défices na funcionalidade, restrição da atividade ou restrição da participação.(4) A dependência poderá ainda levar a uma perda de autonomia, que se define como a capacidade que um indivíduo tem em manter o poder de decisão.(3)
Em suma, a maioria da população idosa sofre de doenças crónicas, que levam a incapacidade, dependência e, em alguns casos, a perda de autonomia.
É na associação entre a idade e a dependência que surge a importância de um processo de envelhecimento ativo, que é entendido como um processo onde são potenciadas as oportunidades de saúde de cada indivíduo, por forma a melhorar a sua qualidade de vida com o avançar da idade, não menosprezando o papel do indivíduo na sociedade. É, portanto, uma ferramenta que permite ao indivíduo compreender as suas hipóteses em atingir um estado de completo bem-estar físico, social e mental ao longo da sua vida, participando na sociedade em consonância com as suas necessidades, desejos e capacidades, não comprometendo a proteção, a segurança e os cuidados adequados. Deste modo, no envelhecimento ativo torna-se fulcral a manutenção da autonomia e independência, tanto individual como social.(11)
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1.3 - Envelhecimento Populacional: Lazer, Bem-estar e Envelhecimento bem-sucedido
O envelhecimento populacional tem repercussões não só individuais como em toda a sociedade, tendo vindo a verificar-se um aumento do número de anos na reforma. Atualmente, no nosso país a idade média de reforma é aos 62,5 anos de idade.
Apesar de não serem sinónimos, a “reforma” e o “lazer/bem-estar” são termos que estão amplamente relacionados. Nesse âmbito, a socióloga portuguesa Maria João Valente Rosa, da Universidade Nova de Lisboa, realizou um trabalho relacionado com os tempos livres dos reformados portugueses – Os Reformados e os Tempos Livres.(12)
Admite-se o conceito de tempos livres como uma ocupação para lá da obrigação. (13) Nesse trabalho foram realizadas 656 entrevistas presenciais ao longo do ano de 2014, baseadas num inquérito pré-definido, a reformados com mais de 65 anos de idade residentes em Portugal, numa amostra representativa da população portuguesa. Segundo a autora, os dados referentes à evolução dos tempos livres dos reformados portugueses devem ser contextualizados face a outras mudanças na sociedade portuguesa, nomeadamente com o aumento da esperança média de vida.
O resultado destes inquéritos foi posteriormente comparado com um estudo similar que a mesma autora realizara no ano de 1998. No que concerne aos resultados do estudo atual, concluiu-se que a atividade de lazer levada a cabo de forma mais frequente pelos idosos reformados no ano de 2014 foi a visualização de televisão (90%). A grande diversidade de oferta de canais desenvolvida nos últimos anos poderá ser uma das explicações. Concomitantemente, a autora determinou que tem vindo a diminuir a diversidade de atividades de lazer relacionais levadas a cabo pelos reformados: em média, os reformados de 1998 dedicavam-se regularmente a praticamente quatro atividades de lazer (3,8) cada um, valor médio que baixou para 2,8 em 2014.
Para além da menor diversidade da prática das atividades de lazer relacionais, existe um envolvimento menos comunitário em novas formas de lazer. Ou seja, hoje em dia os reformados idosos portugueses resguardam-se mais em casa do que no passado - em 2014, 10% dos reformados revelava ocupar os tempos livres em atividades de lazer fora de casa, quando esse valor era de 17% no ano de 1998. Paralelamente, a percentagem de pessoas que declarou passar o tempo de lazer exclusivamente dentro de casa aumentou: de 53%, em 1998, para 64%, em 2014. Entre 2001 e 2011, o número de pessoas idosas a viverem sozinhas (401.000) ou a viverem apenas com outros idosos (805.000) aumentou cerca de 29% (de 943.000 para 1.200.00).
Relativamente ao panorama internacional no que ao lazer da população idosa diz respeito, num estudo levado a cabo nos Estados Unidos da América concluiu-se que a população idosa de 1998 despendia mais tempo em atividades de lazer do a que mesma população o fazia em 1975. Contudo, a referida população de 1998 passava mais tempo
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em casa e sozinha.(14)No mesmo país é ainda reportado uma evolução no sentido de uma maior visualização de televisão por parte dos idosos.(15)
Estas evoluções vão, assim, ao encontro do que foi concluído para Portugal.
Por outro lado, para além das atividades de lazer, importa abordar o bem-estar da população idosa. Nesse contexto, o Índice Global Age Watch 2015 classifica os países de acordo com o bem-estar social e económico das pessoas idosas. Os indicadores avaliados neste estudo são a saúde, a capacitação, os rendimentos e a existência de um ambiente favorável.
No que concerne ao bem-estar dos idosos, Portugal assume o 38º lugar de 96 países mundiais submetidos a avaliação, sendo apontado como o terceiro pior país da Europa Ocidental. Comparativamente às avaliações de 2013 e 2014, houve uma tendência negativa consubstanciada pelo prejuízo de um e quatro lugares respetivamente. Os autores do referido estudo procuraram identificar as causas desta tendência negativa em Portugal, e entre elas o aumento do número de unidades de acolhimento de idosos (lares) não legalizadas assume um papel central, existindo hoje em dia cerca de vinte mil idosos portugueses a habitar esse tipo de unidades. Numa avaliação por tipos de indicadores, o pior resultado de Portugal é referente à capacitação da população idosa, que abrange as áreas da educação e da empregabilidade, o que se justifica pelas elevadas taxas de desemprego vigentes. Em sentido inverso, o rendimento, mais concretamente a estabilidade do rendimento, apresenta-se com o indicador português em melhor posição. Por fim, destaca-se uma deterioração dos cuidados de saúde.(1)
Segundo a OMS, existe uma perceção global de a população idosa dos nossos tempos ter menos problemas de saúde do que a geração dos seus pais ou avós na sua idade. Contudo, e apesar de existir uma forte evidência de que a população idosa esteja a viver durante um maior número de anos (sobretudo em países desenvolvidos), ainda não é claro que esses anos sejam vividos com qualidade. Ou seja, permanecem dúvidas se quantidade significa qualidade de vida no que a este tipo de populações diz respeito.
Outra suposição que a OMS acredita existir prende-se com os aumentos dos custos em saúde relacionados com o envelhecimento. Para a OMS, essa relação não está bem estabelecida: apesar de ser globalmente aceite que a idade avançada se correlacione com um aumento da necessidade de atividades assistenciais de saúde, a relação entre essa utilização e a despesa é variável. Concluindo, segundo o documento, "embora sejam necessárias mais evidências, prever custos futuros de saúde com base na estrutura etária da população é um valor questionável. Isso é reforçado por análises históricas que sugerem que o envelhecimento tem muito menos influência sobre os gastos com saúde do que diversos outros fatores", nomeadamente a despesa com tecnologia relacionada com a saúde.(2)
Por último, importa abordar o envelhecimento bem-sucedido. O envelhecimento, para ser bem-sucedido, tem de ser observado sob um ponto de vista multidimensional, estando relacionado com fatores como: predisposição genética, gestação bem-sucedida,
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etapas de desenvolvimento da criança alcançadas, estilo de vida adotado em adulto, complexidade da rede de contactos sociais e capacidade de resiliência aquando do envelhecimento fisiológico.
Segundo os mesmos autores, quanto à perceção que o idoso tem relativamente a um envelhecimento bem-sucedido, esta pode resumir-se aos seguintes aspetos:
Satisfação com a vida;
Contacto com familiares e amigos;
Ausência de doenças até ao final da vida e capacidade de se auto-cuidar até lá; Envolvimento com pessoas e o meio ambiente em redor;
Capacidade de discussão acerca de dieta e exercício; Ausência de sentimentos de solidão ou isolamento;
Capacidade de adaptação às mudanças relacionadas com o envelhecimento e às mudanças dos últimos anos;
Auto-estima;
Capacidade de agir em concordância com os valores e costumes próprios.(16)
Pode ainda definir-se o envelhecimento como ativo, termo que se refere à participação contínua nas questões sociais, cívicas, económicas, culturais e espirituais. Isto é, não se relaciona apenas com questões físicas ou laborais.
O envelhecimento saudável relaciona-se com a preservação da funcionalidade e autonomia.(2)
A atividade física poderá, assim, surgir como uma solução para o envelhecimento ativo e saudável.
11 2 – Envelhecimento Ativo
No que ao envelhecimento ativo diz respeito, importa definir cada uma das suas componentes: a atividade física, o exercício físico e a aptidão física.
2.1 - A atividade física compreende qualquer movimento corporal produzido pela contração muscular que resulte num gasto energético acima do nível de repouso.
Em sentido inverso surge a inatividade física. Em termos mundiais, a inatividade física é apontada como o quarto fator de risco de mortalidade. Dados de 2011 indicam que 31% da população mundial adulta é fisicamente inativa, tendo existido um aumento nos últimos anos.(17)
2.2 – O exercício físico é um conceito mais específico, definindo-se através de um conjunto de movimentos corporais realizados de forma planeada e organizada, e composto por repetições. Para além do mais, o exercício físico é realizado com um objetivo: manter ou melhorar determinadas componentes da aptidão física.
Em sentido inverso, o sedentarismo pode ser definido como a ausência de exercício físico regular e de atividade física frequente que compreenda um gasto energético apreciável (pelo menos 2 a 3 vezes o valor de repouso), seja de natureza laboral, para transporte pessoal ou por lazer.(18)
2.3 - A aptidão física constitui o conjunto de atributos que capacitam um indivíduo para a realização da atividade física. Estes atributos podem ser adquiridos ou desenvolvidos, na medida em que a atividade física tem sido entendida como um comportamento que pode influenciar a aptidão física. Deve ainda ser contextualizada com o grupo etário, sexo e dimensões físicas.
A aptidão física pode ser dividida em componentes aeróbio e não-aeróbio. Em termos conceptuais, o componente aeróbio diz respeito a uma atividade na qual o esforço despendido utiliza oxigénio de fontes exógenas. Consiste portanto numa atividade mais duradoura, geradora de alterações menos intensas da frequência cardíaca. Por outro lado, o componente anaeróbio leva a um consumo das reservas de oxigénio existentes no organismo, sendo uma atividade mais curta e mais intensa. Dentro deste componente anaeróbio, podemos subdividir a aptidão física em 4 segmentos distintos: força/potência muscular, flexibilidade, equilíbrio e composição corporal.(19)
Um baixo desempenho nos componentes anaeróbios é um forte preditor de mortalidade em indivíduos idosos, e deve ser considerado como um importante fator de risco para a mortalidade por todas as causas.(20)
O componente força/potência muscular tende a manter-se até cerca dos 35 anos de idade, altura em que ocorre um decréscimo progressivo, aumentando a taxa de decréscimo com o aumento da idade.(21) A perda de massa muscular, em particular a sarcopénia, e a redução da força/potência muscular provocam um risco aumentado de eventos adversos e, subsequentemente, comportam-se como um fator de risco para a
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mortalidade por todas as causas. Assim, a força/potência muscular é uma componente fundamental para a manutenção da autonomia.
O equilíbrio tende a diminuir com o aumento da idade. Com a diminuição do equilíbrio ocorre um aumento do risco de quedas e de fraturas ósseas, facto que na população idosa se associa a grande morbimortalidade e perda de autonomia.
A flexibilidade traduz-se pela capacidade de mobilização articular e decresce ao longo do envelhecimento.(22) Uma menor flexibilidade correlaciona-se com menor qualidade de vida relacionada com a saúde e pode, direta ou indiretamente, influenciar negativamente a esperança média de vida.(23)
A composição corporal é habitualmente avaliada pelo Índice de Massa Corporal (IMC). O IMC está sujeito a erros na população idosa e pode ser estimado através da utilização do perímetro braquial e do perímetro da perna, sendo mais relevante nesta população fazer uma análise evolutiva do peso.(24)
2.4 - Atividade Física e Saúde
A inatividade física é, segundo a OMS, um dos fatores que mais contribuem para a mortalidade e morbilidade mundiais, a par da hipertensão arterial, da diabetes mellitus, da hipercolesterolémia, da obesidade, da carência de frutas e vegetais na alimentação, do consumo de álcool e do tabagismo. Todos estes fatores estão intimamente relacionados com a inatividade e com o sedentarismo.
A inatividade física tem como consequência prática o aumento da utilização dos serviços de saúde por parte da população, sendo também por si um fator de risco importante para a hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidémia, obesidade, doença coronária, osteoporose, ansiedade e depressão.(25)(26)
Entre 2007 e 2009, o Observatório Nacional da Atividade Física e do Desporto criou o Livro Verde da Aptidão Física, um documento onde avaliou a aptidão física da população portuguesa. A avaliação da aptidão física foi realizada através de baterias de teste padronizadas, sendo utilizado para a população idosa o Functional Fitness Test criado por Rikli e Jones.(27) Os autores deste teste definem aptidão funcional como a capacidade fisiológica para executar as atividades de vida diária de forma segura e sem fadiga extrema. Através destes testes foram avaliados os parâmetros físicos associados à mobilidade funcional de idosos independentes, nomeadamente a força, a resistência, a flexibilidade, a agilidade e o equilíbrio.
Com o intuito de caracterizar a funcionalidade e aptidão física em idosos, foram realizados 6 testes diferentes: Teste da marcha de 6 minutos - avaliação da aptidão cardiorrespiratória; levantar e sentar da cadeira - avaliação da força dos membros
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inferiores; flexões do antebraço - avaliação da força dos membros superiores; prova que inicia com a transição sentado-ortostatismo, seguida de caminhada de 2,44 metros e tornar a sentar - avaliação da agilidade; senta e alcança - avaliação da flexibilidade dos membros inferiores; e alcançar atrás das costas - avaliação da flexibilidade dos membros superiores.
Na avaliação da aptidão cardiorrespiratória, a população idosa de Portugal Continental conseguiu percorrer, em média, 413,83 metros no teste de 6 minutos de marcha – 398,03 metros para as mulheres e 450,51 metros para os homens. A principal conclusão a que os autores deste estudo chegaram para a população idosa foi que a maioria da população idosa de Portugal Continental (54,9%) apresenta uma aptidão cardiorrespiratória saudável, na medida em que os resultados alcançados no teste da marcha se encontravam no percentil 25 do valor estabelecido no estudo original em que se baseia o Functional Fitness Test. Contudo, a população idosa de Portugal Continental apresenta valores de aptidão cardiorrespiratória abaixo dos apresentados pela população idosa norte-americana no ano de 1999 (data de realização do estudo original). (28)
14 3 – Atividade Física no Idoso
No contexto da população idosa, o conceito de aptidão física refere-se à capacidade dessa população em executar atividades da vida diária e de se mover autonomamente, sem, com isso, aumentar substancialmente o risco de lesão.(29)Tendo em conta que a competência motora do idoso é essencial para a manutenção da sua qualidade de vida, foi criado o conceito de “aptidão funcional”, que pode ser definido como a capacidade fisiológica existente para que sejam executadas de forma segura e independente as referidas atividades de vida diária, sem que isso seja causa de uma excessiva fadiga.(27)
Posto isto, importa abordar a importância da atividade física no idoso.
3.1 - Importância da Atividade Física no Idoso
Já há muito tempo que existem estudos de coorte onde se demonstra a importância da relação entre a atividade física e os ganhos em saúde da população idosa, nomeadamente o Framingham study e o Harvard alumni health study.(30)(31)
Em termos genéricos, sabe-se que a prática de atividade física de forma regular contribui para a redução do risco de doença cardiovascular, enfarte trombo-embólico, hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, osteoporose, obesidade, cancro do cólon, cancro da mama, ansiedade e depressão.
Mais concretamente na população idosa, existem evidências de que a atividade física reduz o risco de quedas e lesões relacionadas com quedas, previne ou atenua limitações funcionais e surge como uma terapêutica efetiva de diversas doenças crónicas. Guidelines clínicas identificam um papel terapêutico da atividade física na doença coronária, na hipertensão, na doença vascular periférica, na diabetes mellitus tipo 2, na obesidade, na hipercolesterolémia, na osteoporose, na osteoartrite e na doença pulmonar obstrutiva crónica. No que concerne à atividade física na gestão da doença crónica, existem guidelines que o recomendam nos casos de perturbações da ansiedade, depressão, demência, dor, síncope, insuficiência cardíaca congestiva, enfarte agudo do miocárdio ou profilaxia do tromboembolismo venoso. Há ainda evidência de que a atividade física previne ou adia a deterioração cognitiva e a incapacidade, podendo também contribuir para a melhoria do sono.(32)
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Comparação entre os efeitos do envelhecimento e do exercício sobre diversas variáveis fisiológicas e psicológicas
Envelhecimento Exercício
Capacidade aeróbia ↓ ↑
Taxa metabólica de repouso ↓ ↑
Gordura no sangue ↑ ↓ Pressão Arterial ↑ ↓ Gordura corporal ↑ ↓ Massa muscular ↓ ↑ Sensibilidade à insulina ↓ ↑ Mobilidade articular ↓ ↑ Densidade óssea ↓ ↑ Bem-estar psicológico ↓ ↑
Adaptado de Exercise prescription for the elderly: Current recommendations(33)
Em síntese, conclui-se que a prática de exercício físico pode ser prescrita com diferentes propósitos, nomeadamente profilático, no tratamento e reabilitação de lesões/doenças, capacitação para atividades da vida diária, lazer, desporto, estimulação da estética corporal e promoção do bem-estar psicológico.(34)
3.2 -Atividade física no idoso: a realidade portuguesa
Na população portuguesa existe uma redução da atividade física a partir dos 65 anos. O sexo masculino apresenta maior sedentarismo, sendo que nesta população a atividade física total, expressa através do número de minutos totais por dia, é superior nos idosos da região do Centro, seguida das regiões de Lisboa, do Norte, do Alentejo e do Algarve. No que concerne à população feminina, a atividade física total é superior nas idosas das regiões do Centro e de Lisboa, seguidas das regiões do Norte, do Alentejo e do Algarve.
(28)
A inatividade física e o sedentarismo podem ser explicados pela existência de obstáculos à atividade física, tais como a escassez de recursos económicos, a dor músculo-esquelética, a resistência à mudança de estilo de vida ou a existência de espírito de compromisso, particularmente relevantes na população idosa. Os mesmos
Legenda: ↑ Melhoria ↓ Deterioração
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autores que enumeraram estes obstáculos, propõem estratégias na tentativa do seu combate, respetivamente: a prática de caminhadas, exercícios estáticos no domicílio ou atividades de grupo na comunidade - atividades sem custos económicos acrescidos; utilização de roupa e calçado adequados, iniciando a atividade a uma intensidade baixa com aumentos lentos e progressivos, ou alterando o tipo de exercício efetuado - na tentativa de minimizar ou eliminar a dor; o estabelecimento de metas realistas, a identificação de atividades prazerosas ou o envolvimento em grupo/pares podem ser estratégias que potenciem uma mudança do estilo de vida; e a adesão pode ser melhorada com o acompanhamento por alguém especializado, a prescrição de exercícios por escrito ou a formulação de programas individualizados.(35)
Tendo em conta os importantes benefícios da atividade física, recomenda-se que sejam identificados e contrariados os obstáculos à sua realização, em particular nas pessoas idosas, tendo um papel fundamental o encarar da atividade física enquanto prescrição médica formal.
3.3 - Recomendações de atividade física no idoso
Prescrição de exercício físico
As recomendações quanto à atividade física para a população idosa e quanto à prescrição de exercício físico têm vindo a evoluir ao longo dos tempos. Em 1996 estava recomendado que as pessoas de todas as idades deveriam realizar 30 ou mais minutos de
atividade física de intensidade moderada na maioria dos dias da semana.(36) Em 2002, as
recomendações eram mais abrangentes, aconselhando-se uma acumulação de 60 minutos de atividade física moderada por dia com o objetivo da manutenção do peso
corporal e diminuição do risco de doenças crónicas.(37)
Hoje em dia, admite-se que as intervenções terapêuticas não devem apenas focar-se em viver mais tempo como também em viver melhor, isto é, assegurando a qualidade de vida. Vários estudos mostraram que esforços para reduzir os fatores de risco modificáveis podem adiar o aparecimento de incapacidades, diminuir a sua duração e permitir que estas surjam apenas numa fase final da vida (geralmente, nos meses finais). A atividade física regular pode desempenhar um papel substancial na redução do declínio do estado de saúde relacionado com a idade. É deste enquadramento que resulta a importância da prescrição de exercício físico.(38)
Existem diversas recomendações gerais sobre a atividade física do idoso. O Instituto do Desporto de Portugal recomenda que a população idosa despenda 30 minutos por
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dia em atividade física moderada, pelo menos 5 dias por semana. Considerando uma escala de intensidade de esforço físico de 0 a 10, do menos para o mais intenso, o exercício moderado está compreendido entre os escalões 5 e 6. Uma ajuda prática que permite estimar a concretização deste objetivo é a contagem de passos, na medida em que este contempla entre 3000 e 4000 passos, para um valor mínimo de 100 passos por minuto.(28) Quanto às recomendações do American College of Sports Medicine e da American Hearth Association, a prática regular de exercício físico, incluindo atividade aeróbia e atividade de força muscular, é essencial para um envelhecimento saudável. Esta recomendação preventiva, ao arbitrar cada idoso a um tipo recomendado de atividade física, especifica a forma como esta população consegue reduzir o risco de desenvolver doenças crónicas, a mortalidade precoce, as limitações funcionais e as incapacidades. Combinações de exercício moderado e vigoroso também são contempladas nestas recomendações.(39)
No entanto, os doentes muitas vezes não beneficiam plenamente das prescrições de exercícios, uma vez que recebem instruções vagas ou inadequadas. Alterações na atividade física podem requerer múltiplas estratégias motivacionais, incluindo instrução de exercício, bem como o estabelecimento de metas, auto-monitorização e resolução de
problemas educacionais.(40)
Um dos entraves iniciais à prescrição de exercício compreende a adesão a um programa. Os incentivos à prática de atividade física e à sua adesão podem incluir a negociação de limites de tempo despendido em atividades sedentárias, tais como visualização de televisão e utilização de computador, redes de apoio dentro da família do idoso em questão e envolvimento comunitário para uma incorporação contínua num programa de atividade física. A divulgação de take-home messages ou a distribuição de panfletos ilustrativos da prescrição pretendida também poderão ser estratégias a adotar.(41)
Outro fator a ter em conta é a comunicação médico-doente e as hipotéticas barreiras que daí poderão surgir. A prescrição de exercício pode levar a melhores resultados clínicos e a uma maior satisfação do doente caso haja uma comunicação de qualidade, na qual se inclui uma tomada de decisão compartilhada. Por outro lado, uma percentagem relevante de idosos poderá ter uma literacia pobre, o que fará com que uma prescrição por escrito, com linguagem simples e diagramas possa reduzir os erros de interpretação. (40)
Ajudar os pacientes a identificar atividades físicas emocionalmente gratificantes para si e que sejam fisicamente apropriadas às suas contingências vai aumentar as taxas de continuidade do exercício e facilitar os resultados de saúde desejáveis, fazendo com que os médicos consigam promover padrões de estilo de vida que são essenciais para um
envelhecimento saudável.(40)
Previamente à prescrição de exercício é ainda importante investigar a existência de comorbilidades e rever toda a terapêutica. Em idosos, a autorização médica e o
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seguimento adequado são componentes importantes de um programa de exercício. Os médicos e os profissionais do exercício podem determinar o programa individual de exercícios de cada praticante suportados por protocolos de teste de exercícios específicos para a idade do praticante, estado de saúde e fatores de risco, nível de atividade física no momento e intensidade de exercício que se deseja atingir. Para idosos que desejam iniciar um programa de treino intenso estão aconselhados testes de esforço máximo (teste de stress), dos quais é exemplo a “prova de esforço”.(42)
O seguimento médico deve incluir o estabelecimento de metas a curto e longo prazo, e a forma como o paciente as cumpre, nomeadamente as mudanças comportamentais inerentes e a gestão do tempo. O médico deve aconselhar os pacientes sobre a importância da realização de algum tipo de atividade todos os dias como forma de mudar o estilo de vida e incorporar gradualmente o exercício na rotina pessoal. Devem ainda ser agendadas visitas/consultas de acompanhamento em que se poderão aferir o cumprimento das metas específicas do paciente, e onde o paciente pode discutir dúvidas e contratempos que tenha registado ao longo do programa de exercício, possibilitando o reajuste do plano e/ou a inserção de novas atividades.
Finalmente, o médico deve fornecer informações sobre eventuais lesões traumáticas
e opções assistenciais existentes.(40)
Individualização da prescrição de exercício
De acordo com o previamente descrito, a prescrição de exercício deve ter em consideração o estado de saúde do paciente, os seus fatores de risco para doenças crónicas, as suas características comportamentais, os objetivos pessoais e as
preferências de exercício.(43)
Antes de determinar um programa de exercícios, o médico deve considerar as preferências sociais de cada um, as normas culturais, a história de atividade física, os níveis de instrução, a disponibilidade, a motivação, a auto-disciplina, as metas a curto e longo prazo e as possibilidades económicas. Nesse sentido, alguns idosos preferem exercitar-se sozinhos, são disciplinados e conseguem iniciar um programa de exercícios por conta própria, sendo que passeios rotineiros ou circuitos eficientes de treinos de pesos em casa são exemplos de treinos que se poderão adaptar a essas pessoas, ao que se acrescenta a ausência da necessidade de investimento económico. Existem outros que podem preferir o apoio e camaradagem de um colega de treino, enquanto outros preferirão frequentar um ginásio ou clube de treino com aulas organizadas, personal trainers e ambientes em grupo. Para além do mais, muitos idosos frágeis eventualmente
encontrarão maior confiança quando realizam exercícios sob supervisão.(44)
É devido a esta heterogeneidade de características e gostos pessoais que a prescrição
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Contudo, em casos em que a individualização não seja possível, um programa padrão compreende treino aeróbico e de força, suplementado com exercícios de flexibilidade.(46)
As prescrições de exercícios eficazes abordam 5 componentes essenciais: o tipo de
exercício, a intensidade, a duração, a frequência e a progressão.(45)
Intensidade do exercício
A frequência cardíaca é uma ferramenta habitualmente utilizada para monitorizar a intensidade do exercício devido à facilidade com que é determinada. A frequência cardíaca pode ser monitorizada através da verificação do pulso de forma frequente ou através de cardiofrequencímetros.
Idosos previamente sedentários devem iniciar a atividade física com exercícios de intensidade ligeira, com o objetivo inicial de um aumento progressivo de intensidade ao fim de 4 semanas de atividade física regular.(47)
Para o exercício aeróbio, o intervalo de frequência cardíaca recomendado situa-se entre os 55% e os 90% da frequência cardíaca máxima de cada indivíduo. Podem ainda utilizar-se outras ferramentas de monitorização, equivalendo a referida frequência
cardíaca a valores entre 40% e 59% do VO2max ou entre 3,2 e 4,7 equivalentes
metabólicos (1 equivalente metabólico = 3,5 mL O2/kg/min).(45)
Para exercícios de intensidade moderada a alta, estão padronizados alguns intervalos de frequência cardíaca alvo consoante a idade dos praticantes. Assim, para os 65 anos de idade a zona alvo encontra-se entre os 78 e os 116 batimentos por minuto (bpm) de frequência cardíaca, para os 70 anos entre os 75 e os 113 bpm e para os 75 anos entre os 73 e os 109 bpm. Para cada idade, pode adequar-se o intervalo pretendido através do cálculo da frequência cardíaca máxima segundo o método clássico descrito por Astrand: 220-idade para indivíduos do sexo masculino ou 226-idade para indivíduos do sexo
feminino. (48) Pode, contudo, utilizar-se uma equação descrita como mais precisa mas
menos prática: 208 – (0,7 x idade). (49)
Duração do exercício
Na fase inicial de atividade física de um idoso não treinado, a atividade deve ser duradoura, sobretudo nas 4 semanas iniciais. Para produzir benefícios, a atividade deve durar mais de 30 minutos, sendo o aumento da duração do exercício um dos objetivos a atingir. Numa fase mais avançada do programa de exercício, onde se poderá pretender apenas um treino de manutenção, a duração do exercício pode ser superior a 60 minutos.
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Em certos tipos de treino, nomeadamente nos treinos de alta intensidade, os períodos de exercício podem ser mais curtos e/ou faseados, em algo denominado por “treino intervalado”.
Noutras ocasiões, a duração do exercício pode estar inversamente relacionada com a sua intensidade. Um exemplo disso é a corrida por distância, em que quanto menor for o intervalo de tempo durante o qual um indivíduo percorre a distância estipulada, maior será a sua intensidade de treino.(47)
Em situações onde não seja possível estabelecer um programa de atividade física, globalmente pode admitir-se que a duração das sessões de exercício deve ter por objetivo manter a frequência cardíaca alvo durante 20 a 60 minutos, de forma contínua ou intermitente, com um mínimo de três séries de 10 minutos acumulados ao longo do dia.(45)
Frequência do exercício
A frequência com que os idosos realizam atividade física deve ser a suficiente para que consigam manter ou potenciarem os benefícios que esta traz para a sua saúde.
Dependendo das condições físicas e do historial de cada um, para idosos previamente sedentários o recomendado é que exista uma evolução gradual do número de atividades semanais. O aumento da frequência da atividade física é, aliás, um objetivo primário ao do aumento da intensidade de treino. Assim, o aumento da intensidade de treino só deverá ser explorado numa fase em que o idoso já consiga suportar uma abrangente carga semanal de treinos de atividades de intensidade ligeira, idealmente 7 dias por semana. Esta abordagem permite, por exemplo, minimizar o aparecimento de sintomas adversos quando se eleva a intensidade da atividade física.(47)
Para o alcance de uma aptidão cardiorrespiratória que permita a progressão, tanto em termos de duração como em termos de intensidade de treino, os pacientes devem efetuar exercícios aeróbios 3 a 5 vezes por semana. Um método prático para comprovar a referida forma cardiorrespiratória consiste no “teste da conversa”, em que o praticante continua a manter a capacidade de falar com o aumento progressivo da intensidade de
treino, ainda que o vá fazendo de maneira cada vez mais ofegante.(50)
Tipo de exercício
Existem diferentes tipos de exercícios, podendo ser segmentados em quatro grandes grupos: exercício aeróbio, força/resistência, flexibilidade e equilíbrio (sendo estes três últimos componentes anaeróbios), previamente definidos na abordagem ao conceito de aptidão física. (vide 2 – Envelhecimento Ativo)
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Para os treinos de força/resistência, flexibilidade e equilíbrio estão preconizadas seguintes recomendações:
Exercícios de resistência – O treino progressivo de musculação está recomendado duas a três vezes por semana, em dias não consecutivos, sendo idealmente composto por um conjunto de 10 a 15 repetições de 8 a 10 exercícios que treinem os principais grupos
musculares.(51)
Este tipo de treino pode melhorar a condição física em adultos mais velhos, incluindo a redução dos défices físicos, algumas limitações funcionais (isto é, a velocidade, equilíbrio, marcha, caminhada cronometrada, a ascensão para uma cadeira e subida de escadas) e fraqueza muscular em idosos. Por conseguinte, este treino afigura-se como uma intervenção apropriada para muitos idosos por forma melhorar o seu desempenho em algumas tarefas físicas simples. O treino também mostra uma redução na dor em pessoas com osteoartrite. Quando utilizado na prática clínica, os médicos devem monitorizar possíveis efeitos adversos, especialmente tendo em conta que as pessoas
mais velhas possuirão um maior risco de lesão. (51)(52)(53)
Mais concretamente para o treino de Força, estão recomendados programas de exercício que contemplem a sustentação do peso corporal ou treino progressivo de pesos.(51)
Flexibilidade – o treino de flexibilidade está recomendado para a manutenção da amplitude de movimento necessária às atividades do quotidiano e à prática de atividade física. Não existem muitos estudos sobre os benefícios do treino da flexibilidade, embora existam evidências do seu contributo na gestão de uma série de doenças crónicas típicas da população idosa. A recomendação quanto às atividades de flexibilidade consiste num treino com uma duração mínima de 10 minutos em complemento com o treino de força rotineiro.(54)(55)
Equilíbrio – recomendados exercícios de equilíbrio 3 vezes por semana como método eficaz da prevenção de quedas na população idosa. (56)(57)
Exercício Aeróbio
O Exercício Aeróbio, tal como descrito aquando da abordagem do conceito de aptidão física (vide 2 – Envelhecimento Ativo), refere-se a uma atividade na qual o esforço despendido utiliza oxigénio de fontes exógenas. Os exercícios aeróbios consistem em qualquer atividade de repetição que aumenta a frequência cardíaca por um período largo de tempo. Este tipo de exercício utiliza tipicamente um grande conjunto de grupos
musculares.(45)
Independentemente do subtipo/desporto, o treino aeróbio deve incluir um período de aquecimento prévio e um período de arrefecimento posterior. O treino de aquecimento consiste num período com a duração de 5 a 10 minutos composto por atividades leves, como caminhada de baixa intensidade, alongamentos ou exercícios estáticos. O objetivo do período de aquecimento prende-se com a minimização do risco de complicações
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músculo-esqueléticas e cardiovasculares potencialmente causadas pela atividade física. Um período de arrefecimento ativo também engloba 5 a 10 minutos de trabalho preponderantemente de flexibilidade (alongamentos), a fim da redução tanto da frequência cardíaca como da pressão arterial para níveis similares aos prévios à atividade física. Para além da minimização do risco cardiovascular, o arrefecimento permite ainda uma remoção mais rápida do ácido láctico acumulado ao longo da atividade física, o que atenua, nomeadamente, o desencadeamento de dores musculares pós-exercício.(58)(59)
O Yoga e o Tai-Chi podem também ser bons complementos durante a fase de aquecimento e arrefecimento do treino aeróbio.(60)
Para os idosos preocupados com equilíbrio e agilidade, o exercício aeróbio pode
incluir ciclismo estacionário ou natação.(61) Quando o objetivo é melhorar a aptidão
física e aumentar a capacidade funcional em realizar atividades de vida diária, exercícios que exigem a participação dos principais grupos musculares das costas, coxas
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3.4 - Especificidades da Atividade Física no Idoso
Tal como descrito anteriormente, a atividade física permite reduzir o risco global de diversos efeitos deletérios na população idosa, estando o seu papel bem documentado relativamente às doenças crónicas e às síndromes geriátricas.
3.4.1 - O papel da atividade física no controlo e prevenção das doenças crónicas A Diabetes mellitus e a Hipertensão Arterial são patologias extremamente frequentes na população idosa, que funcionam como fatores de risco cardiovasculares e de desenvolvimento de fragilidade, existindo para elas um papel do exercício físico bem documentado.(63)(64) Ambas as patologias são, tal como a inatividade física, dos fatores que contribuem em maior escala para a morbimortalidade mundial. (vide 2.4 – Atividade Física e Saúde)
Diabetes mellitus (DM)
Nos dias de hoje, a DM atingiu proporções epidémicas, estimando-se existirem 387 milhões de pessoas a viver com DM, o que corresponde a 8,3% de toda a população mundial. Em Portugal, estima-se existirem mais de um milhão de diabéticos.
Nos últimos anos existiu uma redução da prevalência da DM. Contudo, a adesão aos cuidados de saúde primários aumentou e, fundamentalmente, na última avaliação efetuada atingiu-se o maior gasto de sempre em medicamentos, tanto para o utente como para o Sistema Nacional de Saúde. (63)
Por outro lado, o interesse pela DM prende-se também pela sua relação com a multimorbilidade - existe uma estimativa de um maior número de problemas concomitantes em doentes diabéticos (5,15±2,3) face a não diabéticos (3,0±2,5). A multimorbilidade é um aspeto igualmente importante no contexto do doente idoso, uma vez que predispõe para a fragilidade e a sua incidência aumenta com a idade.(65)
Atividade Física no Idoso com DM tipo 2
O tratamento da DM tipo 2 está alicerçado numa dieta adequada, na realização de atividade física e em terapêutica farmacológica.(66)
O benefício da atividade física pode estar limitado por diferentes fatores, nomeadamente genéticos, idade, peso, tipo e duração de exercício. Contudo, foi demonstrado que o exercício físico pode melhorar a qualidade de vida tanto em pessoas
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saudáveis como em diabéticos, nomeadamente no que concerne ao estado anímico: diminui a ansiedade, aumenta o entusiasmo e facilita a gestão do stress.(67)(68)
Em doentes com DM, o exercício físico melhora o controlo glicémico, por aumentar a sensibilidade à ação da insulina, tem efeitos benéficos no peso e aumenta a massa muscular, fatores que poderão atenuar as fragilidades da população idosa.(69)(70)(71)
O treino aeróbio é o que apresenta maiores benefícios para o doente diabético. É aconselhável que seja acompanhado de treino de força para desenvolvimento muscular e evitar a debilidade, a perda de força e do tónus muscular.(72)(73)(74)
Um estudo de 2011(75) analisou os efeitos de um programa de exercício físico em ambulatório em diabéticos com idades superiores a 60 anos, tendo em conta nomeadamente o controlo metabólico e as variáveis antropométricas e bioquímicas. Foram separados os 84 participantes (com uma idade média de 66,7 anos) em 2 grupos, sendo que um dos grupos realizou um programa de exercício físico em ambulatório, combinando exercícios aeróbios e anaeróbios, e o outro grupo recebeu tratamento dito convencional para a DM (dieta, exercício e terapêutica farmacológica). Aos 6 meses foram avaliados os efeitos sobre a qualidade de vida, a HbA1c, a glicémia em jejum, a frequência de hipoglicémias, o peso, o IMC, o perímetro abdominal, a pressão arterial e outros parâmetros bioquímicos. Os participantes incluídos no programa de exercício físico em ambulatório tiveram, aos 6 meses, benefícios na qualidade de vida, nos níveis de HbA1c (com uma redução discreta mas significativa), na glicémia em jejum e na redução do peso, sem que existisse aumento das hipoglicémias provocados pela atividade física. Deste estudo consegue, assim, concluir-se que um programa de exercício pode melhorar a qualidade de vida, o controlo metabólico e alguns parâmetros antropométricos de doentes com DM tipo 2 com idades superiores a 60 anos.(75)
Dada a heterogeneidade da população idosa, destaca-se ainda um estudo feito numa sub-população idosa: população idosa com obesidade e diabetes mellitus tipo 2.(76) Nesse estudo foram avaliados os efeitos da intervenção do treino aeróbio na abordagem de idosos obesos com diabetes, efeitos esses baseados na frequência cardíaca e no limiar
anaeróbio. Os resultados do estudo demonstram que um programa individualizado de
exercício melhora a forma física e os parâmetros metabólicos em doentes idosos diabéticos com obesidade que sejam sedentários/não treinados, sendo os efeitos
determinados pela evolução dos valores de HbA1c.(76)
Em suma, o treino aeróbio destaca-se como o mais eficaz no controlo glicémico em idosos com DM, em particular naqueles que também padecem de obesidade. O treino de força pode ser um bom complemento a um programa de treino aeróbio e à sua progressão, sendo que a sua prescrição deve ser individualizada dadas as oscilações específicas dos parâmetros metabólicos.
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Recomendações específicas sobre exercício aeróbio em idosos com DM tipo 2: O objetivo global consiste no gasto energético de pelo menos 1.000 kcal por semana, o que equivale a uma caminhada com um total de cerca de 16 quilómetros. Se a perda de peso for um objetivo, o objetivo de gasto calórico semanal deverá duplicar.
O treino progressivo de resistência deve incluir exercícios de menor resistência, com 15 a 20 repetições, e foco na respiração e na técnica adequadas por forma a evitar a manobra de Valsalva. A intensidade deve ser leve e devem ser utilizados grandes grupos musculares.
Antes de iniciar um programa de exercícios, os doentes devem ser submetidos a uma avaliação médica com principal enfoque nos sistemas nervoso, visual, cardiovascular e renal, e ainda no risco de complicações diabéticas.
Como contraindicações, o treino progressivo de resistência intenso pode causar um efeito hiperglicémico agudo. Já o treino progressivo de resistência básico pode causar hipoglicémia pós-treino, particularmente em pacientes insulino-dependentes ou que tomam hipoglicemiantes orais. Pacientes com diabetes e concomitantemente retinopatia e nefropatia sintomática podem ter a capacidade de exercício reduzida. A neuropatia periférica pode estar associada a defeitos na marcha e equilíbrio; nestes casos, deve considerar-se limitar os exercícios de levantamento de peso e promover cuidados especiais com os pés dos pacientes. Em casos de neuropatia autonómica, o exercício deve ser monitorizado através da escala de Borg, que classifica subjetivamente a intensidade do exercício de 0 a 10 pontos; para além disso, devem medir-se a frequência cardíaca, a pressão arterial e os níveis de glicose plasmática pós-exercício, efetuar a termorregulação e avaliar sinais de isquemia. A poliúria pode contribuir para a
desidratação e comprometimento da termorregulação.(42)
Hipertensão Arterial (HTA)
A HTA relaciona-se com o processo de envelhecimento e com a atividade física, sendo um fator de risco cardiovascular sobejamente documentado, modificável e prevenível.(77)
Atividade Física no Idoso com HTA
A hipertensão arterial é o fator de risco cardiovascular de passível prevenção mais importante, tendo uma elevada prevalência na população idosa e sendo responsável por inúmeras comorbilidades. Destas, destacam-se a doença cerebrovascular, a insuficiência cardíaca, a doença arterial coronária, a doença renal terminal ou a hipertrofia ventricular
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A elevada prevalência da hipertensão na população idosa deve-se ao facto de o processo de envelhecimento levar à perda de elasticidade das artérias. Consequentemente, há um aumento da rigidez arterial devido a uma menor produção e liberação de óxido nítrico, levando a uma resposta vasodilatadora ineficaz do endotélio,
aumentando assim a pressão arterial.(78)
Num estudo onde se tentou perceber se os doentes idosos com arteriosclerose avançada ainda poderiam obter benefícios cardiovasculares relevantes inerentes ao
exercício físico, concluiu-se que a redução da pressão arterial levada a cabo pela
atividade física é mediada pelo aumento da função endotelial, o que faz com que a atividade física seja útil mesmo em idosos hipertensos com elevada rigidez arterial. (79)
Mesmo na sua versão meramente lúdica, a atividade física é um dos contributos independentes mais importantes para a prevalência da hipertensão, estando inversamente relacionadas. Num trabalho que procurou correlacionar a hipertensão e a proteína c-reativa no soro com a atividade física, concluiu-se que em idosos com 70 ou mais anos de idade, os níveis mais elevados de atividade física em momentos de lazer estão associados a uma redução da hipertensão e dos níveis de proteína c-reativa no soro, embora a relação entra a hipertensão e a proteína c-reativa seja independente dos níveis de atividade física em momentos de lazer. (80)
Particularmente o exercício de resistência, em idosas, pode ser uma estratégia eficaz na redução da hipertensão arterial crónica através de uma resposta hipotensora aguda e continuada ao longo de diversas sessões de treino. (81)
Na sua componente aeróbia, o exercício regular parece reduzir a pressão arterial de repouso em doentes hipertensos. A redução da pressão arterial em repouso através da atividade física também aparenta ser eficaz na população idosa treinada, já que a referida redução da pressão arterial de repouso foi superior em idosos treinados do que em idosos sedentários. (82)
Em suma, embora esteja evidenciado que o treino aeróbio contribui para a redução da pressão arterial em idosos hipertensos, o treino de resistência demonstra levar a uma resposta hipotensora que, apesar de ser aguda, pode ser continuada ao longo de várias sessões se treino.
Recomendações específicas sobre exercício aeróbio em idosos com HTA:
Os idosos com HTA devem concentrar o seu exercício em atividades aeróbias que utilizem grandes grupos musculares.
Os doentes devem exercer 30 a 60 minutos de exercício, entre 3 e 7 dias por semana, para que haja uma redução eficaz da pressão arterial, sendo que o exercício diário pode ser mais eficaz.
O treino progressivo de resistência deve ser combinado com atividade aeróbia, utilizando-se menores resistência de exercício e um maior número de repetições. A manobra de Valsalva também deve ser evitada.
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Em termos de contraindicações, os beta-bloqueantes podem atenuar a resposta da frequência cardíaca ao exercício. Outros anti-hipertensores poderão prejudicar a termorregulação, razão pela qual se aconselha que os pacientes arrefeçam de forma
gradual a fim de evitar a hipotensão.(42)
3.4.2 - Atividade física nas síndromes geriátricas
O conceito de síndrome geriátrica consiste num conjunto de sinais e sintomas causados pela conjugação de múltiplos fatores que atuam de forma sinérgica aumentando o risco de disfunção, incapacidade e perda de autonomia, e que atingem uma grande prevalência na população idosa.
As síndromes geriátricas partilham entre si algumas características, nomeadamente a elevada frequência com que ocorrem, a grande morbilidade a que se associam, o facto de serem preveníveis e de a sua abordagem diagnóstica e terapêutica ser global, multissistémica e multidisciplinar.(83)
De entre as síndromes geriátricas, aquelas em que foram encontradas mais evidências sobre o papel da atividade física foram as quedas, as alterações cognitivas e a fragilidade e sarcopénia.
Instabilidade e Quedas
Apesar de serem um evento que não faz parte do processo normal do envelhecimento(84), as quedas ocorrem com uma frequência assinalável na população idosa – é estimado que 28 a 35% do idosos a viverem na comunidade sofra uma queda por ano, aumentando a frequência com a idade. (85)
Sendo um acidente que ocorre predominantemente no âmbito da rotina diária do idoso, na medida em que ocorrem sobretudo em casa, nas divisões mais frequentadas e durante o dia(86), as quedas associam-se a considerável mortalidade e morbilidade.(87) As quedas são um problema de saúde pública devido aos custos sociais que lhes estão inerentes, sendo que uma grande parte da população geriátrica que sofre quedas se torna acamada, provocando uma aceleração da senescência do idoso. Em Portugal, em 2006, ocorreram 9523 fraturas da extremidade proximal do fémur, com uma consequente mortalidade compreendida entre 20% a 30% no ano seguinte à fratura e uma incapacidade grave em cerca de 40% dos sobreviventes, dos quais apenas 15% recuperaram a capacidade funcional prévia. (88)
As quedas são o acidente mais comum na população idosa, sendo os acidentes a sexta causa de morte em idosos com idade superior a 75 anos. (89)
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Abordando concretamente o conceito de queda, esta é entendida como uma deslocação em direção ao solo, de forma repentina e involuntária. A OMS define queda como “um apoio não intencional no solo, chão ou outro nível inferior, excluindo alterações intencionais de posição para repousar em mobiliário, parede ou outro objeto”.(85)
As quedas têm uma origem multifatorial. Os fatores de risco mais importantes para as quedas são alterações do equilíbrio ou da marcha (instabilidade), fragilidade muscular, deterioração cognitiva, incapacidade em realizar as atividades da vida diária, défices visuais ou a polimedicação, definida como a toma de quatro ou mais medicamentos em simultâneo, particularmente sedativos, depressivos, anti-hipertensores, anti-arrítmicos, anti-convulsionantes e diuréticos.(90)
As consequências das quedas podem ser imediatas ou tardias. Em termos imediatos, destacam-se os traumatismos, com possíveis lesões nas partes moles e fratura - com destaque para cóccix e fémur - sendo ainda de recordar a possibilidade de hematoma subdural num contexto de deterioração cognitiva não explicável por outro motivo; e a dificuldade em voltar à posição inicial, o que em casos extremos poderá levar a quadros de desidratação, hipotermia ou mesmo descompensação de doença de base. Tardiamente, reconhecem-se a limitação funcional - que pode evoluir para imobilidade; e o síndrome de pós-queda, que se traduz pela falta de confiança na mobilidade após episódio de queda.(91)
O envelhecimento músculo-esquelético dos idosos, nomeadamente o declínio da massa e da força musculares, relaciona-se com deficiências na mobilidade, respondendo ainda assim de forma favorável à atividade física. (92)
Há ainda evidência de que os programas de treino são úteis na prevenção de quedas, sendo a prática de musculação mais eficaz que a hidroginástica e caminhadas. A conjugação de um treino de capacidade aeróbia, equilíbrio e força muscular relaciona-se com uma diminuição efetiva do número de quedas em idosos, admitindo-se ainda o medo como uma fator potenciador de quedas. (151)
Concretamente no principal fator de risco para as quedas, a instabilidade, existe evidência de que o referido treino trará mais benefícios se efetuado por mais de duas vezes à semana e caso se torne progressivamente mais intenso.(93)
Esse aumento progressivo tanto da intensidade como da frequência do treino, permite ainda uma minimização do risco de lesão por esforço e aumentar a adesão, através do reforço positivo para obtenção de objetivos intermédios.(94)
Desta forma, destaca-se a importância do treino de equilíbrio como atividade recomendada na prevenção de quedas. Dada a especificidade deste tipo de treino, está aconselhada uma conjugação com treino aeróbio e de força muscular como programa mais completo na minimização da instabilidade, num programa global que deve ser encarado de forma progressiva.
