Atitudes e práticas alimentares maternas: associações com o
estado ponderal e a ingestão nutricional da criança
Maternal feeding attitudes and practices: associations with
weight status and children´s nutrition intake
Maria João Faria da Silva Costa Orientado por: Mestre Tânia Franco
Trabalho de Investigação Porto, 2010
Dedicatória
Aos meus pais. Ao meu maninho.
Agradecimentos
À minha orientadora, Mestre Tânia Franco.
Ao Prof. Doutor Victor Viana.
Ao Prof. Doutor Bruno Oliveira.
À bibliotecária da FCNAUP, Marta Azevedo.
A todos aqueles que, directa ou indirectamente, contribuíram e tornaram possível a realização deste trabalho.
Índice
Dedicatória ... i
Agradecimentos ... ii
Lista de Abreviaturas ... iv
Resumo e Palavras-Chave... v
Abstract and Keywords ... vii
1.Introdução ... 1 2.Objectivos ... 9 3.Amostra e Métodos ... 9 4.Resultados ... 15 5.Discussão ... 25 6.Conclusão ... 33 Referências Bibliográficas ... 34 Índice de Anexos ... 39
Lista de Abreviaturas
OMS- Organização Mundial de Saúde IOTF- International Obesity Taskforce IMC- Índice de massa corporal
CFQ- Questionário alimentar para crianças IET- Ingestão energética total
Resumo
Introdução: A obesidade é um dos mais sérios problemas de saúde pública do século XXI. Grande parte da literatura tem-se focalizado no ambiente familiar e nos efeitos das práticas parentais na alimentação da criança. As práticas alimentares parentais incluem comportamentos como a restrição, a pressão para comer e a monitorização.
Objectivos: Investigar a influência do nível educacional da mãe e do estado ponderal da criança nas atitudes e práticas alimentares maternas bem como avaliar o impacto das diferentes atitudes e práticas alimentares na ingestão nutricional da criança.
Métodos: A amostra é constituída por 102 mães e as suas crianças, com idade entre os 8 e os 10 anos. As mães responderam a dois questionários. Um relativo às características do agregado familiar, e um outro, o Questionário Alimentar para Crianças (CFQ), para avaliar atitudes e práticas alimentares. O peso e a altura das crianças foram determinados para aceder ao estado ponderal, usando z-scores de IMC. A ingestão alimentar foi avaliada pelo método de recordação das 24 horas anteriores. Para estimar a ingestão de nutrientes foi usando o programa Food Processor SQL. Foram ainda incluídas três questões relativas à frequência de ingestão de alimentos com elevada palatabilidade. Para efectuar comparações entre dois ou mais grupos, foram utilizados os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. A associação entre os factores do CFQ e outras variáveis (z-score de IMC, frequência de consumo alimentar e ingestão de nutrientes) foi efectuada pelo coeficiente de Spearman.
Resultados: Mães com nível de escolaridade mais elevado utilizam menos a prática de pressão para comer (p=0,011). Foi encontrada uma associação positiva entre o z-score de IMC da criança e a preocupação com ganho de peso (ρ=0,412, p<0,001) e restrição parcial (ρ=0,330, p=0,001). Também foi verificada correlação significativa inversa entre o z-score de IMC e a pressão para comer (ρ=-0,288,p=0,003). A preocupação com o ganho de peso foi inversamente relacionada com a ingestão energética total. O factor pressão para comer foi correlacionado positivamente com a ingestão de gordura monoinsaturada (ρ= 0,231, p= 0,019) e gordura trans (ρ=0,659, p=0,001) e inversamente, com a ingestão de monossacarídeos (ρ= -0,232, p=0,020). Não foram encontradas correlações estatisticamente significativas entre a ingestão energética da criança e restrição total, restrição parcial e monitorização.
Conclusão: As mães podem inconscientemente promover o excesso de peso na infância, pelo uso de práticas e atitudes alimentares desadequadas. Apesar das limitações e associações fracas e pouco claras, o presente estudo poderá contribuir para compreender a extensão em que as atitudes e práticas alimentares das mães influenciam a alimentação das crianças.
Abstract
Introduction: Obesity is one of the most serious problems of public health in the 21th century. Various studies have been focused on family environment and the effects of parental practices in child feeding. Parental practices include behaviours such as restriction, pressure to eat and monitoring.
Objectives: To investigate the influence of mothers’ educational level and children weight status on maternal feeding attitudes and practices as well as evaluate the impact of different feeding attitudes and practices on the child´s nutrition intake. Methods: The sample included 102 children, aged 8 and 10 years, and their mothers. Mothers completed two questionnaires. One included family characteristics and other consisted of Child Feeding Questionnaire (CFQ), which examines attitudes and practices regarding child feeding. Children’s weight and height were determined to assess their weight status, using body mass index (BMI) z-scores. Food intake was measured using the 24-hour recall and nutrient intake was estimated using Food Processor SQL. Three food frequency questions, regarding to high palatably food, were included. In order to compare maternal attitudes between two or more groups Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests, were used.
The association between CFQ factors and other variables (BMI z-scores, food frequency consumption and nutrient intake) was assessed by using the Spearman correlation coefficient.
Results: Mothers with higher education level reported less pressure to eat (p=0,011). A direct association was found between children's BMI z-score and concern for child's weight (ρ=0,412, p<0,001) and partial restriction (ρ=0,330,
p=0,001). Otherwise, a reverse significant association was found between children's BMI z-score and pressure to eat (ρ=-0,288, p=0,003). The concern about child weight was inversely related with total energy intake. Pressure to eat was positively related to monounsaturated fat (ρ=0,231, p=0,019), trans fat intake (ρ=0,659, p=0,001) and inversely related with monosaccharides intake (ρ= -0,232, p=0,020). It wasn´t found statistically significant correlations between total energy intake and total restriction, partial restriction and monitoring.
Conclusion: Mothers may inadvertently promote the excess weight gain in childhood by using inappropriate feeding attitudes and practices. Besides the limitations and pour and unclear associations, the present study may contribute to understand the extension in which mothers feeding attitudes and practices could influence the children food intake.
1. Introdução
A obesidade é um dos mais sérios problemas de saúde pública do século XXI. A sua prevalência tem aumentado de forma alarmante em todo o Mundo e o continente Europeu não é excepção. O excesso de peso afecta 30 a 80% da população adulta europeia. Nas crianças e adolescentes, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 20% apresentam excesso de peso e um terço destes são obesos. A prevalência de obesidade infantil tem aumentado de forma constante, com uma taxa de crescimento anual actual, 10 vezes superior comparativamente a 1970(1). Dados da OMS de 2005/2006, relativos à prevalência de excesso de peso e obesidade nas crianças com 11 anos de 36 países da Europa, colocam Portugal numa posição bastante desfavorável, ocupando os primeiros lugares(2). Padez et al, utilizando os critérios da International Obesity Tash Force (IOTF), indicam que, em 2002/2003, a prevalência de excesso de peso nas crianças portuguesas entre os 7 e os 9 anos, era de 19,1% nos rapazes e 34,3% nas raparigas, e a prevalência de obesidade era de 10,3% nos rapazes e 12,3% nas raparigas(3).
A obesidade é definida como uma acumulação excessiva ou anormal de gordura, que pode afectar negativamente a saúde(4). Nas crianças, o excesso de peso e obesidade têm sido associados a complicações metabólicas durante a infância e que se prolongam pela idade adulta, incluindo a propensão para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo II, bem como, doenças cardiovasculares, respiratórias e hepáticas(5, 6). As implicações psicológicas e sociais desta doença também não devem ser negligenciadas(1).
Na origem da obesidade, podem estar diversos factores: biológicos, individuais e ambientais. Todavia, sem descuidar o respeito pelos factores genéticos(7, 8), o
ambiente constitui o factor chave para o rápido crescimento da obesidade(1). Várias evidências sugerem que, o contexto em que a criança está inserida, particularmente, o ambiente familiar e escolar, podem propiciar o desenvolvimento da obesidade (9-11).
A família é a primeira instituição social a exercer influência na criança, e por isso, é compreensível que muitos dos factores de risco associados à obesidade infantil, tenham raízes sustentáveis no contexto familiar(12). Os pais desempenham um papel crucial no desenvolvimento do comportamento alimentar da criança, especialmente nas crianças mais novas, nas quais exercem um controlo considerável na alimentação(13). Numa primeira observação, são os pais que determinam os alimentos disponíveis em casa, como são preparados e em que quantidade são consumidos(7, 14, 15). Mais subtilmente, os comportamentos alimentares dos pais e as suas práticas alimentares para com a criança(16), orientam a mesma, para comportamentos alimentares saudáveis e um peso saudável, ou por outro lado, fomentam o excesso de peso e aspectos associados a distúrbios alimentares(15).
Assim, uma grande parte da literatura tem-se focalizado no ambiente familiar e nos efeitos das práticas parentais na alimentação da criança, no sentido de determinar o impacto de práticas alimentares específicas na modificação das preferências alimentares e do consumo alimentar.
As práticas parentais, por definição, são comportamentos que os pais empregam, para direccionar as suas crianças a fazer algo especifico e neste caso, para controlar a alimentação da criança(17). Estas práticas surgem em resposta aos diversos contextos, e por isso, podem diferir entre as crianças da
mesma família em função da idade, sexo, comportamento alimentar e estado ponderal da criança(12).
As práticas alimentares parentais incluem comportamentos como a restrição, a pressão para comer e a monitorização.
A restrição ou controlo restritivo envolve a exclusão dos alimentos considerados como menos saudáveis e a redução da quantidade ingerida pelos filhos(18). Por sua vez, a pressão para comer, associa-se à pressão para ingerir alimentos mais saudáveis, usualmente os hortofrutícolas. A monitorização, também designada por vigilância ou controlo discreto, implica estar atento aos hábitos alimentares e inclui atitudes subtis de controlo tais como: não comprar para casa alimentos menos saudáveis e agir como modelo, promovendo refeições saudáveis(18).
Grande parte dos estudos de práticas parentais, centralizam-se na figura materna, uma vez que as mães, comparativamente aos pais, passam mais tempo em interacção directa com as crianças nas situações familiares, incluindo os momentos da refeição(15).
As evidências científicas sugerem que, a pressão para comer exercida pelos pais, pode levar a que a criança deixe de usar da sua própria saciedade para terminar o episódio de ingestão, passando os mecanismos de regulação da ingestão, a focalizar-se em causas externas como a quantidade de comida no prato e as emoções. Também as práticas de controlo restritivas, podem conduzir à perda de auto-regulação da ingestão alimentar(19).
Os estudos de revisão, em particular, os estudos experimentais analisados, indicam que, as práticas alimentares restritivas, que limitam a ingestão de alimentos de elevada palatabilidade, tipicamente, alimentos com teores
consideráveis de açúcar e gordura, podem aumentar a ingestão e a preferência pelos alimentos restringidos(12, 15, 20). Estas práticas estão também associadas a uma maior desinibição alimentar pela criança e à ingestão de alimentos de grande palatabilidade na ausência de fome(18, 21).
Em relação ao peso, estudos longitudinais evidenciam que a restrição poderá contribuir para o aumento de peso através da promoção de excessos alimentares, na presença de alimentos com elevada palatabilidade. Porém, parecem existir inconsistências quanto os efeitos da restrição no peso da criança. No estudo de revisão de Ventura et al, a maioria dos estudos transversais, associavam níveis elevados de restrição com excesso de peso na criança(12), o que não foi confirmado no estudo de Horrer et al(13). Adicionalmente, um estudo longitudinal, revela que a restrição nas crianças com cinco anos, prediz o excesso de peso da criança aos 7 anos de idade, depois de ajustado para o estado ponderal inicial(22). No entanto, outro estudo longitudinal mais recente, conduzido em crianças mais velhas (10-12 anos), não encontrou associações entre a restrição e o z-score de IMC, sugerindo que a restrição de alimentos com elevada densidade energética não tem efeito nas crianças mais velhas(23). A percepção parental do peso da criança está também associada ao controlo restritivo, ou seja, as mães recorrem a práticas alimentares mais restritivas, quando percepcionam que as suas filhas têm excesso de peso, quando estão preocupadas com o peso das filhas, e quando as filhas apresentam um peso mais elevado(24).
A nível da ingestão alimentar, estudos experimentais indicam que a diminuição de controlo restritivo pelos pais, está associado a um aumento da ingestão de fruta, embora as preferências por esses alimentos não se alterem(25). Já estudos longitudinais têm mostrado associações entre a elevada ingestão de
gordura e a restrição parental(21). Assim, o controlo parental rigoroso parece aumentar a preferência por alimentos de elevada densidade energética e com elevados teores de gordura, por perturbar o mecanismo de auto-regulação da criança(15).
No mesmo sentido, a pressão para comer parece reduzir a habilidade da criança para regular a sua própria ingestão(15).
Um estudo de revisão publicado no International Journal of Behaviour
Nutrition and Physical Activity revela que, elevados níveis de pressão para comer
estão associados a uma baixa ingestão alimentar, baixo peso e número elevado de episódios de ingestão entre refeições(12). Os estudos experimentais incluídos nesta revisão sugerem que a pressão para comer pode resultar numa diminuição da preferência e da ingestão dos alimentos para os quais se exerce pressão para o consumo, usualmente os hortofrutícolas(12, 15). Um outro estudo mostrou que os pais que apresentam uma baixa ingestão de hortofrutícolas, exercem mais pressão na alimentação da criança e que, essas crianças apresentam também uma baixa ingestão de hortofrutícolas(26). A associação negativa entre o uso de pressão para comer pelos pais e a ingestão de hortofrutícolas pelas crianças é consistente com o efeito nefasto de altos níveis de controlo alimentar, embora a relação de causalidade esteja ainda por estabelecer(14).
Alguns estudos de revisão mostram associações positivas entre a pressão para comer efectuada pelas mães e a elevada ingestão de gordura(7, 21, 27).
Os estudos transversais também evidenciam que os pais aplicam mais pressão para comer, quando o seu filho(a) é muito lento a comer, ingere muitos alimentos não saudáveis e apresenta comportamentos alimentares que os pais percepcionam como problemáticos(12).
Quanto ao peso da criança, os estudos transversais têm estabelecido associações inversas entre a pressão para comer e o peso da criança(12, 13). As evidências sugerem também que os pais que percepcionam os seus filhos como tendo excesso de peso/obesidade recorrem menos à pressão para comer(24). Especificamente, as mães referem usar mais pressão para comer, quando as suas filhas são magras e quando percepcionam o estado ponderal das filhas como magreza(24). Já os estudos longitudinais, verificam que, uma vez que a pressão para comer conduz a maior ingestão de gordura, esta ingestão encontra-se associada a um aumento considerável do IMC da criança, dois ou três anos mais tarde, promovendo, desta forma, o ganho de peso a longo prazo(27, 28). Outros estudos transversais demonstraram que a pressão para comer está associada a elevados níveis de restrição e de desinibição alimentar por parte da criança(12).
Relativamente às práticas de monitorização, a investigação é menos frequente(18). Um estudo de Brown et al, comparou os efeitos do controlo discreto e de um controlo mais firme, concluindo que a ingestão de fruta e vegetais está associada a altos nível de controlo discreto, enquanto que um controlo firme e mais pressão para comer se associavam à ingestão elevada de lanches pouco saudáveis e mais neofobia alimentar(29).
Alguns investigadores têm-se direccionado para o estudo do impacto do controlo da ingestão alimentar pelos pais, através da recompensa pelo consumo de “alimentos saudáveis” recorrendo a expressões tais como “se comeres os legumes que tens no prato, a mãe dá-te sobremesa”(15)
. Birch et al, afirmam que “embora esta prática possa favorecer o consumo de hortícolas a curto prazo, as evidências mostram que, a longo prazo, este tipo de práticas pode ter efeitos
negativos na qualidade da alimentação da criança, pela redução da preferência por esses alimentos”(30)
.
Num sentido mais amplo da compreensão da epidemia crescente da obesidade, e, para além dos efeitos das práticas parentais no peso das crianças, é necessário considerar que, se os pais falharem na identificação do estado ponderal da criança, ou seja, se não reconhecerem que as suas crianças apresentam excesso de peso ou obesidade, eles não intervêm no sentido de diminuição dos factores de risco da obesidade pediátrica e das complicações associadas. Vários estudos de revisão têm evidenciado precisamente que os pais subestimam o peso da criança e muitos deles não reconhecem a obesidade infantil como um problema ou um risco para saúde (31-33).
As características dos pais também devem ser tidas em conta para compreender as suas atitudes e práticas alimentares para com a criança, nomeadamente o estatuto socioeconómico da família. Alguns estudos têm mostrado que o rendimento familiar e o nível educacional dos pais podem ter efeitos na alimentação da criança e nas atitudes e práticas alimentares exercidas pelas pais(34). Evidências sugerem que mães com nível educacional mais elevado, oferecem às suas crianças alimentos mais saudáveis apresentando ambas uma alimentação mais saudável(35-37). Pais que revelam maiores conhecimentos em nutrição, o que tem sido associado a um nível de escolaridade mais elevado, têm crianças que exibem um consumo maior de fruta, maior ingestão de fibras e menor ingestão de gordura, sugerindo que as intervenções educacionais possam ser mais efectivas em famílias cujos pais apresentam um nível de escolaridade mais elevado, uma vez que a informação nutricional poderá ser melhor compreendida e aplicada(21, 38). Apesar dos resultados apresentados em alguns
trabalhos publicados, estudos não conseguiram estabelecer associações entre as atitudes e práticas parentais e o nível educacional dos pais(24, 34), ou concluíram que mães com níveis de escolaridade mais baixos, exercem maior controlo alimentar global, nas suas crianças(39, 40). No entanto, alguns estudos demonstram que os pais de classes sociais mais elevadas tendencialmente utilizam um controlo mais restritivo, ao mesmo tempo que a disponibilidade familiar de alimentos saudáveis aumenta(35, 41).
Assim, para a compreensão dos factores que conduzem ao desenvolvimento de excesso de peso e obesidade em idades cada vez mais precoces, é essencial a disponibilidade de instrumentos psicométricos para avaliar as práticas parentais(13).
O Questionário Alimentar para Crianças (CFQ) é um dos instrumentos mais largamente utilizado na avaliação das atitudes e práticas alimentares parentais(13). Desenhado por Birch et al, em 2001, o CFQ tem como objectivo compreender as percepções e preocupações parentais em relação à obesidade infantil, bem como as atitudes e práticas relativas à alimentação das crianças(42). O questionário contempla 3 subescalas que medem aspectos do controlo parental na alimentação (restrição, pressão para comer e monitorização) e 4 subescalas que analisam atitudes alimentares específicas (responsabilidade alimentar percebida, preocupação com o ganho de peso da criança, percepção do peso da criança e percepção do peso das mães).
Devido à importância que a alimentação e nutrição têm no crescimento e desenvolvimento das crianças e à necessidade de compreender a influência dos práticas e atitudes parentais no seu consumo alimentar e ingestão nutricional, o presente estudo focaliza-se na associação entre estas variáveis.
Diversos estudos têm estabelecido associações entre a alimentação e as atitudes e práticas alimentares, mas poucos relacionam as atitudes e práticas com ingestão energética total(43-45), tendo sido ainda menos os estudos que as relacionem com a ingestão nutricional(21).
2. Objectivos
Este trabalho propõe como objectivos:
investigar a influência do nível educacional da mãe nas atitudes e práticas alimentares;
relacionar o estado ponderal da criança com as atitudes e práticas alimentares maternas;
avaliar o impacto de diferentes atitudes e práticas alimentares maternas na ingestão nutricional da criança.
3. Amostra e Métodos 3.1. Amostra
A amostra em estudo consistia em crianças a frequentar o 3º ou 4º ano de escolaridade de dois Agrupamentos de Escolas do concelho de Paços de Ferreira. Inicialmente obteve-se uma amostra constituída por 109 crianças e suas mães, da qual foram excluídas 5 (4,6%) crianças, porque não devolveram o questionário preenchido pela mãe. Foi excluída também uma outra criança (0,9%), uma vez que a mãe não constava do agregado familiar da mesma.
Assim, a amostra final, de conveniência, é constituída por 102 crianças e suas mães.
3.2. Desenho do estudo
O presente estudo transversal, decorreu em dois Agrupamentos de Escolas do concelho de Paços de Ferreira.
Inicialmente, foi pedido consentimento verbal à Direcção Executiva de cada agrupamento para a realização do estudo. Após autorização, 4 escolas do 1º Ciclo do Ensino Básico foram seleccionadas, sendo a professora coordenadora de cada escola contactada pela Direcção Executiva do respectivo Agrupamento, e informada sobre a realização deste estudo, ficando a mesma responsável, pela divulgação às professoras titulares das turmas do 3º e 4º anos. Assim, as crianças de oito turmas e as respectivas mães (n=166) foram convidadas a participar no estudo. A cada criança foi entregue uma declaração para consentimento, contemplando a explicação do objectivo do estudo bem como a metodologia a utilizar (Anexo A). A mesma, deveria ser assinada pela mãe e devolvida à Professora Titular da turma. No total, foram devolvidas 109 declarações. A cada criança foi aplicado um inquérito para avaliação da sua ingestão alimentar e, pela mesma, foi enviado um Questionário Alimentar para Crianças (CFQ), a ser preenchimento pela mãe.
3.3. Avaliação antropométrica
No início do ano lectivo em questão, os professores de actividade física e desportiva das actividades de enriquecimento curricular, efectuam a avaliação antropométrica de todos os alunos, nomeadamente da estatura e do peso. Neste sentido, foi solicitado a cada agrupamento de escolas, através de um requerimento, a disponibilização destes mesmos dados, os quais foram utilizados
no presente estudo. As medições foram realizadas com as crianças vestidas com roupas leves e sem sapatos. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi determinado pelo quociente do peso actual (em kilogramas) pelo quadrado da altura (em metros)(1). O IMC foi exprimido em termos de desvio padrão da pontuação mediana ou z-score, de acordo com a idade e sexo, utilizando o LMS growth program(46), tendo por base as curvas de crescimento do Center of Disease
Control and Prevention(47). Com o z-score, as crianças foram classificadas de acordo com o seu estado ponderal em “normoponderais”, “excesso de peso” e “obesidade”. As crianças que apresentavam baixo peso (n=3) e peso normal foram incluídas na mesma categoria, pelo que esta classe será adiante designada por “normoponderal”.
3.4. Características do agregado familiar
As mães completaram um questionário inicial relativo às características do agregado familiar, nomeadamente o número de membros que o compõem, e idade, ano/nível de escolaridade concluído e profissão de cada um dos seus membros (Anexo B). A escolaridade dos pais foi agrupada em cinco classes: “1º ciclo”, “2º ciclo”, “3º ciclo”, “Ensino Secundário” e “Ensino Superior”. Adicionalmente, consideraram-se as três primeiras classes como “Baixo nível educacional” e as restantes como “Médio/alto nível educacional”. Para categorizar a profissão, utilizou-se a Classificação Nacional de Profissões de 2010 do Instituto Nacional de Estatística (48) que estabelece 10 classes profissionais, às quais outras duas se acrescentaram: “Desempregado”e “Reformado”.
Neste estudo, apenas foram analisados os dados relativos à mãe. Como indicador socioeconómico familiar foi utilizado o nível educacional da mesma.
3.5. Questionário Alimentar para Crianças
O CFQ contém 31 itens, englobados em sete factores diferentes(42). A resposta a cada item é registada numa escala de 1 a 5. Quatro desses factores pretendem avaliar percepções dos pais e preocupações relacionadas com o peso, designadamente: (i) Responsabilidade alimentar percebida (três itens), no sentido de aceder às percepções dos pais, quanto à sua responsabilidade pela alimentação da criança (exemplo: Quando a sua criança está em casa, quantas vezes é responsável por alimentá-la?); (ii) Percepção do peso dos pais (quatro itens), para a compreensão da percepção dos pais relativamente ao seu próprio peso em vários períodos ao longo do tempo; (iii) Percepção de peso da criança (6 itens) para a análise da percepção do peso da criança, pelos pais, ao longo do tempo; (iv) Preocupações com o ganho de peso da criança (três itens), com o intuito de compreender as preocupações dos pais relativamente ao risco de desenvolvimento de obesidade pelo seu filho (exemplo: “Até que ponto se preocupa que a sua criança coma demais quando não está perto de si?”). Adicionalmente, outras três subescalas que avaliam aspectos relacionados com o controlo parental na alimentação, são contempladas neste questionário: (v)
Restrição (oito itens), a qual se associa à extensão em que os pais restringem o
acesso pelas crianças aos alimentos (exemplo: “Eu mantenho propositadamente alguns alimentos fora dos alcance da minha criança”); (vi) Monitorização (três itens), respeitante à extensão em que os pais supervisionam a alimentação do seus filhos (exemplo: “Quantas vezes está atenta aos doces (rebuçados, gelados,
bolos ou pasteis) que a sua criança come?”); e (vii) Pressão para Comer (quatro
comerem mais quantidade, normalmente às refeições principais (exemplo: “A minha criança deverá comer toda a comida que tem no prato.”).
Este instrumento de avaliação do controlo parental na alimentação das crianças, foi traduzido e adaptado para português por Viana V., e integrou o presente estudo, sendo-lhe retirado o último item referente à percepção do peso da criança, devido à sua desadequação relativamente à idade das crianças em estudo (Anexo B).
Para a análise estatística, os 30 itens que figuram no CFQ foram agrupados nos seus 7 factores. Adicionalmente, emergiu do factor restrição, um “8º factor”, designado por “recompensa”. Assim, o factor restrição foi analisado globalmente (integrando 8 itens) e parcialmente (integrando 6 itens), sendo que, os dois itens que lhe foram retirados assumem, neste estudo, o 8º factor. Para cada factor do CFQ, foram representados os valores médios.
3.6. Avaliação da ingestão alimentar
Para avaliação da ingestão alimentar foi elaborado um inquérito, utilizando o método de recordação das 24 horas anteriores, incluindo ainda três questões relativas à frequência de ingestão de doces, salgadinhos e alimentos com elevado teor em gordura (Anexo C).
Este instrumento foi aplicado como pré-teste em 11 crianças, não necessitando de sofrer alterações. Porém, verificou-se que as crianças revelaram alguma dificuldade na definição da porção ingerida. Neste sentido, como ferramenta de auxílio de quantificação alimentar, utilizou-se o Manual de Quantificação de Alimentos(49), para assegurar um maior rigor na quantificação das porções ingeridas. Os inquéritos foram realizados sem aviso prévio, não sendo aplicados
às segundas-feiras, minimizando deste modo, a possível não representatividade da ingestão do dia anterior, como um dia alimentar habitual.
A conversão de alimentos em nutrimentos foi efectuada através do programa informático Food Processor SQL versão 10.0 (ESHA Research, Salem, Oregan), utilizando a codificação elaborada pelo Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina de Universidade do Porto(50). Adicionalmente, acrescentou-se à base de dados, informação da composição nutricional de alimentos não contemplados nesta base, a qual foi recolhida na rotulagem do alimento em questão. Dos vários parâmetros nutricionais, o presente estudo focar-se-à apenas em macronutrimentos e no valor energético total.
3.7. Análise estatística
A análise estatística foi realizada com o auxílio do software estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 17.0.
Procedeu-se à caracterização da amostra através da análise descritiva de variáveis sob a forma de média, desvio padrão (d.p.), máximos e mínimos.
A associação entre os factores do CFQ e outras variáveis (IMC z-score, frequência de consumo alimentar e ingestão de nutrientes) foi efectuada pelo coeficiente de Spearman. Os valores de correlação são apresentados por ρ (ró). Consideram-se associações muito fracas quando 0≤ρ<0,25, fracas para 0,25≤ρ<0,50, moderadas para 0,50≤ ρ<0,75, fortes para 0,75≤ρ<0,90 e muito fortes quando ρ≥0,90(51)
.
As diferenças entre as práticas alimentares maternas entre dois grupos, formados com base no nível educacional e no sexo, foram calculadas pelo teste de Mann-Whitney. Comparam-se diferenças entre mais que dois grupos (estado
ponderal) pelo teste de Kruskal-Wallis. Foi seleccionada a análise não paramétrica devido à distribuição não normal de muitas variáveis. Consideraram-se significativos, os resultados para p<0,05.
4. Resultados
A amostra final é constituída por 102 crianças e respectivas mães. As idades das crianças variavam entre os 8 e os 10 anos, sendo a média de idade de 9,03 ± 0,59 anos, havendo equidade de género, com 50 crianças do sexo masculino e 52 do sexo feminino. Os z-scores de IMC das crianças oscilavam entre -2,53 e 2,31, com média de 0,57±1,07. Das 102 crianças, 3 apresentavam baixo peso, 25 tinham excesso de peso e 15 eram obesas.
Quanto ao agregado familiar, o número de membros variavam entre 2 e 6 elementos, sendo a média 3,61±1,01. Verificou-se que a maioria das mães apresenta níveis de escolaridade que se enquadram no ensino básico (Tabela1).
Crianças N % Média d.p. Máximo Mínimo Sexo Masculino 50 Feminino 52 Idade 9,03 0,59 8 10 Z-score de IMC 0,57 1,07 2,31 -2,53 Estado ponderal Baixo peso 3 2,9 Normoponderal 59 57,3 Excesso de peso 25 24,3 Obesidade 15 14,6 Ingestão alimentar Energia (Kcal) 1893,4 381,5 2802,6 1062,3
Energia proveniente de gordura (Kcal) 29,3 553,9 176,1 1008,7 256,0 Energia proveniente de gordura
saturada(Kcal) 31,9 176,9 77,2 456,3 55,5 Proteínas (g) 79,3 23,7 141,9 30,7 Hidratos de carbono (g) 243,4 55,7 370,4 122,6 Fibras alimentares (g) 12,7 5,0 27,1 3,6 Fibras solúveis (g) 2,0 1,3 5,9 0,3 Açúcares totais (g) 82,1 31,9 166,9 1,3 Monossacarídeos (g) 14,5 10,5 47,5 0,2 Dissacarídeos (g) 17,5 14,8 80,6 0,1 Outros açúcares (g) 81,2 28,5 148,4 11,2 Gordura (g) 61,6 19,6 112,2 28,5 Gordura saturada (g) 19,6 8,6 50,7 6,2 Gordura monoinsaturada (g) 22,1 8,7 47,9 7,4 Gordura polinsaturada (g) 7,2 3,2 16,3 2,2 Gordura trans (g) 2,6 2,8 8,8 0,0 Colesterol (mg) 269,7 124,5 694,0 82,2 Água (ml) 1521,9 505,9 5105,2 689,7
Mães N % Média d.p. Máximo Mínimo
Idade 37,8 4,97 59 29 Nível de escolaridade 1ºciclo 24 23,5 2ºciclo 28 27,5 3ºciclo 24 23,5 Ensino secundário 14 13,7 Ensino superior 12 11,8 CFQ Responsabilidade 4,36 0,74 5 2
Percepção do peso da mãe 3,02 0,31 4 2
Percepção do peso da criança 2,98 0,32 4 2
Preocupação com o peso 3,63 1,25 5 1
Restrição total 3,26 0,72 5 1
Restrição parcial 3,75 0,88 5 1
Recompensa 1,77 1,04 5 1
Pressão para comer 3,61 1,04 5 1
Monitorização 4,10 0,88 5 1
Aquando da realização do estudo, foi constatado que 17 mães (16,7%) encontravam-se na condição de desempregadas. Verificou-se que a maior parte das mães insere-se na classe profissional “Trabalhadores qualidade da indústria, construção e artífices” (32,4%), conforme pode ser observado na Tabela 2.
Classificação profissional n %
Representantes de poder legislativo e de órgãos executivo, directores,
dirigentes e gestores executivos 1 1,0
Especialista de actividades intelectuais e científicas 14 13,7
Técnico e profissões de nível intermédio 4 3,9
Pessoal administrativo 14 13,7
Trabalhadores dos serviços pessoais, de protecção e segurança e
vendedores 9 8,8
Trabalhadores da qualidade da indústria, construção e artífices 33 32,4 Operários de instalações e máquinas de trabalho de montagem 1 1,0
Trabalhadores não qualificados 9 8,8
Desempregada 17 16,7
Tabela 2: Classificação profissional da mãe
Nível educacional da mãe
Pelo teste de Mann-Whitney, foram testadas diferenças nas atitudes e práticas alimentares maternas, consoante o nível educacional da mãe, agrupado nas opções “baixo nível educacional” e “médio/alto nível educacional”. Observaram-se diferenças estatisticamente significativas no factor pressão para comer (p=0,011), conforme se pode constatar pelo gráfico 1.
Gráfico 1: Ilustração representando as atitudes e práticas alimentares dependendo do nível educacional da mãe.
Quanto testadas diferenças entre os níveis educacionais das mães e o z-score de IMC da criança não foram verificadas correlações significativas.
Atitudes e práticas alimentares maternas
As correlações entre os vários factores que compõem o CFQ, podem ser observadas na tabela 3.
Foi encontrada correlação fraca entre a percepção do peso da criança e a percepção do peso da mãe (ρ=0,321, p=0,001) e entre o factor restrição total e a preocupação com o ganho de peso (ρ=0,347, p<0,001). Por sua vez, a recompensa foi correlacionada com a restrição total (ρ=0,336, p=0,001), de forma fraca.
Foram verificadas correlações inversas muito fracas ou fracas entre a pressão para comer e os com os seguintes factores: percepção do peso da mãe (ρ=-0,223, p=0,024), percepção de peso da criança (ρ=-0,289, p=0,003) e preocupação com o peso (ρ=- 0,207, p=0,037).
No que concerne à monitorização, foram encontradas correlações inversas fracas com a recompensa (ρ=-0,339, p<0,001) e fracas positivas com a restrição parcial (ρ=0,329, p=0,001), com a preocupação de peso (ρ=0,336, p<0,001) e com a responsabilidade (ρ=0,409, p<0,001).
Coeficiente de correlação de Spearman 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Responsabilidade ρ 1,000 p . 2. Percepção do peso da mãe ρ 0,049 1,000 p 0,628 . 3. Percepção do peso da criança ρ 0,061 0,321** 1,000 p 0,546 0,001 . 4. Preocupação com o peso ρ 0,149 0,199* 0,245* 1,000 p 0,134 0,045 0,013 . 5. Restrição total ρ 0,121 0,145 0,173 0,347 ** 1,000 p 0,224 0,147 0,083 <0,001 . 6. Restrição parcial ρ 0,174 0,208 * 0,224* 0,449** 0,926** 1,000 p 0,080 0,035 0,024 <0,001 <0,001 . 7. Recompensa ρ -0,169 -0,094 -0,152 -0,170 0,336 ** -0,010 1,000 p 0,090 0,345 0,127 0,087 0,001 0,924 .
8.Pressão para comer ρ 0,200
* -0,223* -0,289** -0,207* 0,138 0,082 0,177 1,000 p 0,044 0,024 0,003 0,037 0,166 0,410 0,074 . 9. Monitorização ρ 0,409 ** -0,036 0,106 0,366** 0,187 0,329** -0,339** -0,052 1,000 p <0,001 0,719 0,289 <0,001 0,060 0,001 <0,001 0,601 . *p<0,05 **p<0,01
Tabela 3: Associações entre as diferentes atitudes e práticas maternas.
Quando analisadas as diferenças no tipo de atitudes e práticas maternas entre o sexo masculino e feminino, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os sexos da criança.
Associações entre o peso da criança e as atitudes e práticas maternas
Para a análise da relação entre o peso das crianças e as práticas e atitudes parentais, foram efectuadas correlações entre o z-score de IMC da criança, com os factores do CFQ (Tabela 4).
Correlação entre z-score de IMC e CFQ
Z-score IMC
ρ p
Responsabilidade 0,117 0,242
Percepção do peso da mãe 0,200* 0,044 Percepção do peso da criança 0,233* 0,018 Preocupação do peso 0,412** <0,001
Restrição total 0,243* 0,014
Restrição parcial 0,330** 0,001
Recompensa -0,159 0,110
Pressão para comer -0,288** 0,003
Monitorização 0,140 0,159
*p<0,05 **p<0,01
Tabela 4: Associações entre atitudes e práticas alimentares maternas e z-score de IMC da criança.
Foi encontrada uma correlação fraca e positiva entre o z-score da IMC da criança e a preocupação com o ganho de peso da mesma (ρ=0,412, p<0,001). Por sua vez, a correlação entre o z-score de IMC da criança e a pressão para comer revelou-se inversa e fraca (ρ= - 0,288, p=0,003).
Pelo teste de Kruskal-Wallis, aferiram-se diferenças entre os factores do CFQ e o estado ponderal. Foi observado que a preocupação com o peso aumenta significativamente quando as crianças apresentavam excesso de peso ou obesidade. Por sua vez, a restrição parcial foi significativamente maior nas crianças com excesso de peso e esse aumento foi ainda mais acentuado quando as crianças apresentavam obesidade. Por último, comparativamente ao grupo de crianças normoponderais, a monitorização foi mais elevada no grupo “excesso de peso”; no entanto, no grupo “obesidade”, esse aumento não foi tão marcante (Gráfico 2).
Gráfico 2: Ilustração representativa das atitudes e práticas alimentares dependendo do estado ponderal da criança.
Associações entre atitudes e práticas alimentares da mãe e a frequência de consumo de alimentos pela criança
A tabela 5 relaciona a frequência de ingestão dos alimentos de elevada palatabilidade com os diferentes factores do questionário. Não foram encontradas correlações significativas entre a frequência de ingestão de doces com os factores do CFQ em análise. A frequência de ingestão de salgadinhos foi correlacionada inversamente com a responsabilidade percebida (ρ=-0,248, p=0,012). Por outro lado, foi encontrada uma correlação positiva fraca entre a frequência de ingestão de alimentos com elevados teores em gordura e a percepção do peso da criança (ρ=0,214, p=0,031) e a monitorização (ρ=0,208, p=0,036). No entanto, a correlação entre a frequência de ingestão de alimentos com elevados teores em gordura e o factor recompensa foi inversa.
Correlação entre frequências de ingestão e o CFQ Frequência de ingestão de doces Frequência de ingestão de salgadinhos Frequência de ingestão de alimentos
com elevado teor em gordura
Responsabilidade ρ 0,099 -0,248
*
0,114
p 0,323 0,012 0,253
Percepção do peso da mãe ρ 0,081 -0,143 0,069
p 0,417 0,153 0,488
Percepção do peso da criança ρ 0,061 0,004 0,214
* p 0,546 0,972 0,031 Preocupação do peso ρ 0,091 0,014 0,180 p 0,361 0,891 0,071 Restrição total ρ -0,101 -0,059 0,110 p 0,314 0,555 0,270 Restrição parcial ρ -0,043 -0,063 0,173 p 0,667 0,529 0,082 Recompensa ρ -0,141 -0,001 -0,228 * p 0,158 0,991 0,021
Pressão para comer ρ -0,082 -0,166 -0,091
p 0,413 0,096 0,365
Monitorização ρ 0,171 0,032 0,208
*
p 0,086 0,747 0,036
*p<0,05 **p<0,01
Tabela 5: Correlações entre frequências de ingestão alimentar das crianças e atitudes e práticas maternas.
Associações entre atitudes e práticas alimentares maternas e a ingestão nutricional de criança
Para indagar as relações entre as atitudes e práticas maternas e a ingestão nutricional da criança, utilizou-se novamente o coeficiente de correlação de Spearman. Apenas foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre a ingestão energética da criança e a preocupação com o ganho de peso.
A preocupação com o ganho de peso da criança apresentou correlação inversa com: a ingestão energética total (ρ=-0,218, p=0,027); a ingestão de Hidratos de Carbono (ρ=-0,326, p=0,001); fibras alimentares (ρ= -0,199, p=0,045); açúcares totais (ρ= -0,262, p=0,008); dissacarídeos (ρ=-0,201, p=0,046); outros açúcares 0,295, p=0,003); gordura trans 0,458, p=0,032); e água (ρ=-0,195, p=0,049). As correlações apresentadas variam entre muito fracas ou
fracas. Quanto ao factor recompensa, foi encontrada uma correlação fraca com a variável “outros açúcares” (ρ=0,241, p=0,015).
Registou-se uma correlação muito fraca e inversa entre o factor pressão para comer e a ingestão de monossacarídeos (ρ=-0,232, p=0,020). Este factor correlacionou-se também com a ingestão de gordura monoinsaturada (ρ= 0,231, p= 0,019) e de gordura trans (ρ=0,659, p=0,001).
Responsa-bilidade Percepção do peso da mãe Percepção do peso da criança Preocupa- ção com o peso Restri-ção total Restri-ção parcial Recom -pensa Pressão para comer Monitori-zação Valor energético ρ 0,048 -0,093 -0,07 -0,218* 0,045 -0,037 0,185 0,137 0,042 p 0,631 0,355 0,483 0,027 0,653 0,713 0,062 0,169 0,674 Energia proveniente de gordura ρ 0,042 -0,094 -0,111 -0,08 0,063 0,014 0,134 0,163 0,056 p 0,678 0,346 0,268 0,423 0,532 0,888 0,178 0,103 0,577 Energia proveniente da gordura saturada ρ 0,073 -0,087 -0,043 0,022 0,057 0,036 0,037 0,07 0,079 p 0,468 0,384 0,67 0,822 0,569 0,716 0,714 0,486 0,428 Proteínas ρ 0,065 -0,008 -0,007 -0,021 0,118 0,063 0,111 0,151 0,053 p 0,519 0,937 0,942 0,833 0,237 0,533 0,268 0,129 0,6 Hidratos de Carbono ρ 0,074 -0,104 0,037 -0,326** -0,038 -0,112 0,157 0,075 -0,023 p 0,46 0,296 0,71 0,001 0,707 0,263 0,116 0,454 0,815 Fibras alimenta-res ρ -0,097 -0,14 0,107 -0,199* 0,013 -0,048 0,158 0,034 -0,131 p 0,332 0,161 0,284 0,045 0,899 0,635 0,113 0,736 0,191 Fibras solúveis ρ 0 -0,037 -0,003 0,001 0,155 0,098 0,17 0,005 -0,1 p 0,997 0,717 0,979 0,99 0,125 0,332 0,093 0,963 0,327 Açúcares totais ρ 0,167 0,024 0,016 -0,262** -0,108 -0,129 0,048 0,072 -0,106 p 0,093 0,807 0,872 0,008 0,278 0,197 0,63 0,471 0,289 Monosaca-rídeos ρ -0,058 0,038 0,094 0,019 -0,032 -0,004 -0,101 -0,232* 0,114 p 0,567 0,705 0,349 0,852 0,751 0,97 0,313 0,02 0,255 Dissacaríd eos ρ -0,096 -0,15 -0,187 -0,201* -0,015 -0,056 0,118 -0,162 0,061 p 0,347 0,14 0,063 0,046 0,885 0,58 0,244 0,109 0,55 Outros açúcares ρ 0,005 -0,155 -0,032 -0,295** -0,065 -0,172 0,241* -0,02 -0,067 p 0,961 0,12 0,75 0,003 0,518 0,083 0,015 0,845 0,504 Gordura ρ 0,042 -0,1 -0,103 -0,073 0,067 0,02 0,13 0,162 0,05 p 0,674 0,319 0,305 0,465 0,5 0,842 0,193 0,105 0,617 Gordura Saturada ρ 0,073 -0,087 -0,041 0,023 0,057 0,037 0,036 0,069 0,079 p 0,463 0,383 0,681 0,818 0,566 0,711 0,719 0,488 0,432 Gordura Monoinsa-turada ρ 0,016 -0,064 -0,128 -0,027 0,072 0,017 0,168 0,231* 0,006 p 0,873 0,522 0,201 0,786 0,474 0,862 0,091 0,019 0,955 Gordura polinsatu-rada ρ -0,058 -0,046 -0,059 -0,091 0,09 0,07 0,101 0,156 -0,002 p 0,565 0,648 0,556 0,365 0,367 0,484 0,312 0,118 0,984 Gordura Trans ρ 0,009 -0,163 -0,306 -0,458* -0,23 -0,208 -0,143 0,659** -0,022 p 0,968 0,468 0,166 0,032 0,303 0,352 0,526 0,001 0,923 Colesterol ρ 0,092 -0,101 -0,064 0,041 0,135 0,088 0,089 0,05 0,107 p 0,358 0,311 0,52 0,679 0,176 0,379 0,373 0,618 0,284 Água ρ 0,041 -0,005 0,011 -0,195* -0,01 -0,002 -0,024 -0,085 0,065 p 0,684 0,96 0,91 0,049 0,922 0,987 0,809 0,395 0,515 *p<0,05 **p<0,01
Tabela 7: Correlações entre ingestão nutricional das crianças e atitudes e práticas alimentares das mães
5. Discussão
O presente estudo teve como objectivo investigar a influência do nível educacional da mãe nas atitudes e práticas alimentares maternas, relacionar os efeitos das atitudes e práticas alimentares no peso da criança, e avaliar o impacto destas na alimentação da criança. Os resultados sugerem que as atitudes e práticas alimentares exercidas pela mãe, podem estar relacionadas com o nível educacional da mesma e que, o tipo de práticas adoptadas podem ter algum impacto no peso e na alimentação da criança.
Neste estudo evidencia-se que, mães que possuem um nível de escolaridade mais elevado, exercem menor pressão para comer nas suas crianças, não tendo sido encontradas outras diferenças entre o nível educacional e as práticas maternas. Este resultado foi também o encontrado no estudo de Crouch et al(52) em crianças em idade pré-escolar. Outros estudos encontraram diferenças para outros factores do CFQ, designadamente que, mães com nível educacional mais elevado exercem mais monitorização nas crianças(53) ou menos recompensa(54). Estas diferenças na literatura podem ser devido à heterogeneidade de populações em estudo. O resultado encontrado, que evidencia que um maior nível educacional está correlacionado com uma menor pressão para comer, não parece ter a influência do peso da criança, uma vez que, não se encontraram diferenças entre o nível educacional das mães e o peso da criança. É então plausível afirmar que, mães com um nível educacional mais elevado parecem tendencialmente adoptar atitudes e práticas alimentares mais protectoras de obesidade, já que a prática de pressão para comer leva a que as crianças rejeitem os alimentos para os quais se exerce maior pressão, usualmente os alimentos saudáveis. Também
alguns estudos têm demonstrado que a maior escolaridade dos pais constitui um factor protector do desenvolvimento de obesidade(3, 55).
O presente estudo encontrou várias correlações entre os diferentes factores do CFQ. Estes resultados são, na sua grande maioria, concordantes com os resultados descritos na literatura(13, 24, 42). No entanto, as associações entre a restrição e a pressão para comer, entre a pressão para comer e a monitorização, bem como, a associação inversa entre a pressão para comer e a responsabilidade percebida, não se revelam significativas neste estudo.
Os resultados encontrados mostram que, as mães preocupam-se mais com o ganho de peso das suas crianças, quando percebem as mesmas como tendo peso a mais ou quando percebem o seu próprio peso como excessivo, tendo sido também encontradas evidências que demonstram que, mães que classificam o seu peso como mais elevado, classificam também como mais alto o peso da sua criança. Estes resultados são consistentes com os já documentados(22, 24, 42), sugerindo também a modesta relação entre o peso relativo das mães e o peso das suas crianças, em particular as raparigas(56, 57).
A restrição total está, neste estudo, associada à preocupação com o ganho de peso da criança o que já se encontra descrito em vários estudos realizados(24, 56, 58)
. O factor restrição parcial, que excluí dois itens relativos à recompensa, apresenta-se associado à percepção do peso da mãe e da criança, à preocupação com o peso e com a restrição total. Este resultados indicam que, as mães usam a restrição quando percepcionam o seu peso e o do seu filho(a) como excessivo e quando revelam uma maior preocupação com o ganho de peso da criança. Denota-se que, o factor restrição demonstra mais associações com os restantes factores do questionário, quando as duas questões, que neste estudo
constituem o “8º factor”, lhe são retiradas. Este resultado vai de encontro a sugestões de estudos prévios que prevaricam a emergência do factor “recompensa” na estrutura do CFQ(13)
. Por sua vez, a recompensa correlaciona-se com a restrição total de forma fraca, o que também é evidenciado por Corsinni et
al(13).
À excepção da restrição total, a pressão para comer apresenta, associações idênticas à restrição parcial, mas no sentido inverso, ou seja, as mães exercem mais pressão para comer quando percepcionam o seu peso e o da sua criança como baixo, por isso e como seria expectável, uma menor preocupação quanto ao ganho de peso da criança. Estes resultados são concordantes com diversos estudos(24, 45, 59).
Mães que exercem níveis elevados de monitorização na alimentação da criança, demonstram maior preocupação com o ganho de peso da mesma, maior responsabilidade na alimentação e maior restrição “parcial”. As associações corroboram evidências prévias(13, 16). Os resultados desta investigação, sugerem também que, mães que exercem um controlo subtil e discreto sobre a alimentação da criança, recorrem menos a prática de recompensa. Este resultado contrasta com o estudo de Corsini et al., no qual se evidenciou uma correlação positiva entre estes factores(13).
Tal como a maioria dos estudos encontrados(43, 53, 54, 60), este estudo não encontrou diferenças estatisticamente significativas no tipo de práticas parentais entre o sexo masculino e feminino. No entanto, alguns estudos demonstram diferenças entre sexos, nomeadamente uma maior pressão para comer nos rapazes e um comportamento mais restritivo nas raparigas(15, 19). A diferença entre
as práticas parece estar mais associada à alimentação e à preocupação com o peso da criança, principalmente nas raparigas(15, 18, 56).
As correlações encontradas entre o z-score de IMC da criança e os vários factores do CFQ evidenciam que, o estado ponderal da criança é determinante para o, ou determinado pelo, tipo de práticas alimentares adoptadas pelas mães, não sendo possível neste estudo, devido à sua natureza transversal, efectuar ilações quanto ao sentido de causalidade desta relação. As mães de crianças com z-score de IMC mais elevado, classificam o seu próprio peso e o das suas crianças como mais elevado e demonstram uma maior preocupação com o ganho de peso, utilizando mais a restrição, e menos a pressão para comer. Estes resultados estão em conformidade com as evidências já encontradas neste estudo e com os resultados descritos na literatura em populações de diferentes etnias (45, 57, 61, 62).
De facto, as mães classificam o peso das suas crianças como excessivo, quando as mesmas têm z-score de IMC mais elevado, no entanto a correlação entre as duas variáveis é muito fraca, sugerindo que muitas mães, podem falhar na classificação do estado ponderal dos seus filhos, tal como apontado em vários estudos (31, 33, 63).
Pela comparação dos grupos “normoponderal”, “excesso de peso” e “obesidade”, comprova-se a existência de evidências quanto à relação entre o estado ponderal e o tipo de práticas e atitudes. A preocupação com o ganho de peso da criança é maior nas crianças com excesso de peso e obesidade(21, 52, 57), o que não se revela surpreendente. Verifica-se que as mães exercem práticas mais restritivas nas crianças com excesso de peso e que essa restrição é ainda maior, quando as mesmas são obesas. Este resultado foi também encontrado em
alguns estudos(19, 58). Neste estudo, a monitorização é maior nas crianças com excesso de peso mas menor nas crianças obesas, o que pode sugerir que quando a criança tem excesso de peso, as mães optam por um controlo subtil na alimentação, mas quando elas são obesas, as mães deixam de usar o controlo subtil recorrendo a atitudes mais rígidas, como a restrição. Na literatura, os estudos encontrados não apresentavam resultados significativos quanto à monitorização(29, 52).
Os resultados encontrados entre os factores do CFQ e a alimentação da criança, não exibem associações fortes e claras.
Este estudo verifica que, a ingestão energética total (IET) das crianças é mais baixa, quando as mães revelam uma maior preocupação com o ganho de peso das suas crianças. A relação inversa entre a IET e a preocupação com o ganho de peso, não é suportada pela maioria dos estudos, originários do USA, que associam as práticas de restrição e preocupação com o ganho de peso, a uma maior ingestão energética da criança(21, 22). Apenas um estudo Irlandês, encontrou associação idêntica à descrita(43). Todavia, como supracitado, as mães também demonstram uma maior preocupação com o peso da criança, quando as mesmas apresentam um peso mais elevado, o qual, como é sabido, resulta de um balanço energético positivo(1). Supõe-se que, esta evidência possa resultar do enviezamento da informação relativa à ingestão, uma vez que a criança pode não estimar correctamente a porção ingerida, referindo menores quantidades do que as realmente ingeridas, ou, por outro lado, pode reportar a alimentação que deveria ter feito ao invés da praticada nesse dia alimentar. Para além disso, foi encontrado um estudo que afirma que, as crianças cujos pais recorrem a práticas de controlo mais rígidas, referem culpa aquando da ingestão de alimentos menos
saudáveis(64), podendo também este factor, de alguma forma, influenciar o tipo de alimentos e as quantidades referidas pela criança ao inquiridor.
A presente investigação não encontrou qualquer correlação entre a prática de restrição e a ingestão energética total. Este resultado foi também encontrado por Sud et al(44) e por Montgomery et al(43). No entanto, alguns estudos confirmam a existência da associação positiva(12, 43, 65).
Verifica-se também que, a ingestão de hidratos de carbono, fibras alimentares, e água é menor, quando as mães referem maior preocupação do peso. Especula-se que, estes nutrimentos possam resultar do consumo de hortofrutícolas, o que suportaria a hipótese de que as crianças cujas mães são mais preocupadas com o peso das mesmas, ingerem menores quantidade de hortofrutícolas. Esta menor ingestão, poderá relacionar-se com um menor exercício de pressão para comer, que como previamente descrito, implica pressão para a ingestão de alimentos mais saudáveis, e que parece diminuir com o aumento do peso da criança(53).
Uma menor ingestão de açúcares totais e gordura trans foi também relacionada com uma maior preocupação com o ganho de peso, resultados também não encontrados nos estudos sobre o tema e que sustentam um possível viés de quantificação dos alimentos pela criança.
A associação entre a recompensa e um dos parâmetros de ingestão de açúcares (“outros açúcares”) é condizente com estudos prévios, que estabelecem uma ligação com o consumo de doces e alimentos com elevados teores de gordura com a prática de recompensa, o que se traduz no aumento das preferências por estes alimentos(65, 66).
A prática de pressão para comer está relacionada com uma maior ingestão da gordura monoinsaturada e trans. Vários estudos têm já descrito a associação
entre a pressão para comer com a ingestão de gordura(12, 27, 29). Pelo contrário, um maior exercício de pressão para comer pelas mães correlaciona-se com uma menor ingestão de monossacarídeos, que parece ser contraditório aos resultados previamente descritos nesta investigação.
Os resultados de frequência de ingestão alimentar, sugerem que as crianças cuja ingestão de salgadinhos (batatas fritas, aperitivos, Doritos, Cheetos, etc) é menos frequente, têm mães que sentem maior responsabilidade na alimentação da criança. Por outro lado, a maior frequência de ingestão de alimentos com elevados teores em gordura, associa-se a uma maior percepção do peso da criança e maior monitorização, insinuando que, o peso da criança está associado à ingestão de gorduras, o que é confirmado por alguns estudos(1, 66). Também mães que reportam níveis elevados de monitorização, têm crianças que revelam uma maior frequência de ingestão de alimentos com elevados teores em gordura, o que está de acordo com um resultado encontrado neste estudo, o qual sugere uma maior monitorização das mães nas crianças com excesso de peso/obesidade. No entanto, esta evidência não é suportada por estudos prévios(21, 29).
Este estudo apresenta, porém algumas limitações. Relativamente ao instrumento utilizado para avaliação do consumo alimentar (recordação das 24 horas anteriores), o mesmo apresenta como desvantagens o recurso à memória e dificuldades na conceptualização da porção ingerida, particularmente nas crianças(67). Também na literatura são tecidas algumas críticas ao CFQ, referindo dificuldades na compreensão das questões do questionário pelas mães(68), o que tendo em conta, o baixo nível de escolaridade das mães em estudo, poderá constituir uma forte limitação.
Neste estudo, apenas um dia alimentar foi recolhido, o que não permite estimar a ingestão habitual da criança. Foram também sentidas algumas dificuldades na escolha de categorias relativas à frequência de consumo, associado à idade da amostra em estudo.
A aplicação dos questionários às crianças decorreu em dias de semana, tendo sido possível constatar que, políticas de âmbito nacional como o Regime da Fruta Escolar(69) e o Programa do Leite Escolar(70), que têm como intuito promover hábitos de consumo de alimentos benéficos para a saúde das populações mais jovens, podem ter influenciado de alguma forma os resultados deste estudo, uma vez que foram incluídos alimentos no dia alimentar das crianças que poderiam não fazer parte do mesmo e que também não dependem do controlo ou supervisão maternal. Também se constata que, muitas crianças almoçam diariamente nas cantinas escolares, não sendo portanto esta refeição controlada pela mãe, e que, por esse motivo as crianças poderão apresentar um padrão de ingestão nutricional mais homogéneo, atenuando as eventuais diferenças existentes entre elas, decorrentes de distintas práticas e atitudes maternas. A grande maioria da investigação na temática abordada, centra-se, comparativamente ao presente estudo, em crianças de idades mais novas. Assim, algumas das associações que aqui não se revelaram significativas, podem sugerir que as práticas de controlo alimentar, com efeito na alimentação das crianças mais novas, se desvanecem à medida que as crianças crescem e vão adquirindo progressivamente uma maior autonomia nomeadamente nas suas escolhas alimentares. Foram encontrados alguns estudos a apontar este possível efeito(7, 71)
Sem dúvida, as associações pouco claras e fracas, bem como as associações não significativas observadas neste estudo, poderiam ser melhor esclarecidas, pelo aumento do tamanho amostral.
Em suma, pode afirmar-se que o número de estudos que exploram as associações entre práticas parentais, alimentação e peso da criança têm aumentado bastante nos últimos anos. Todavia, mais estudos sobre esta temática são necessários para descortinar e clarificar associações, influências e causalidades, em particular no continente Europeu.
6. Conclusão
Apesar das limitações e associações fracas e pouco claras, o presente estudo poderá contribuir para compreender com que extensão as atitudes e práticas alimentares das mães influenciam a alimentação das crianças. Os pais, principalmente a figura materna, têm um papel crucial no desenvolvimento das preferências alimentares e na ingestão energética e nutricional das crianças, e podem, de forma inconsciente, promover o excesso de peso na infância, pelo uso de práticas e atitudes alimentares desadequadas.
Na conjuntura actual, a compreensão holística dos factores que têm pautado a epidemia da obesidade infantil, dando ênfase ao ambiente familiar, revelam-se essenciais, no sentido de delinear programas eficazes de prevenção de obesidade e co-morbilidades associadas, bem como definir linhas de orientação para a actuação dos profissionais de saúde.
Referências Bibliográficas
1. WHO European Region. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response [monografia na Internet]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2007. [citado em: 2010 Jul 10]. Disponível em:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74746/E90711.pdf.
2. Carroquino MJ. Prevalence of overweight and obesity in childreen and adolescents [Internet]. ENHIS fact sheet 23. 2009 [actualizado em:2010; citado
em: 2010 Jun 10]. Disponível em:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/96980/enhis_factsheet09_2_3 .pdf.
3. Padez C, Mourão I, Moreira P, Rosado V. Prevalence and risk factors for overweight and obesity in Portuguese children. Acta Paediatr. 2005; 94(11):1550 - 57.
4. World Health Organization [website]. Switzerland; cop. 2006. [actualizado em: 2006 Sept; citado em: 2009 Jul 10]. Obesity and overweight. Disponível em:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
5. Nathan BM, Moran A. Metabolic complications of obesity in childhood and adolescence: more than just diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008; 15(1):21-29
6. Sabin M, Shield J. Chidhood obesity. Front Horm Res. 2008; 36:85-96. 7. Benton D. Role of parents in the determination of the food preferences of children and the development of obesity. Int J Obes. 2004; 28(7):858-69.
8. Maffeis C. Aetiology of overweight and obesity in childreen and adolescents. Eur J Pediatr. 2000; 159([Supp 1]):S35-S44.
9. Leann B, Kirsten DK. Family environmental factores influencing the devoloping behavioral controls of food intake and childhood overweigt. Pediatr Clin North Am. 2001; 48(4):893-907.
10. Davison KK, Birch LL. Childhood overweight: a contextual model and recommendations for future research. Obes Rev. 2001; 2(3):159-71.
11. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: A crisis in public health. Obes Rev, Supplement. 2004; 5(1):4-104.
12. Ventura AK, Birch LL. Does parenting affect children's eating and weight status? Int J Behav Nutr Phys Act. 2008; 5:15.
13. Corsini N, Danthiir V, Kettler L, Wilson C. Factor structure and psychometric properties of the Child Feeding Questionnaire in Australian preschool children. Appetite. 2008; 51(3):474-81.
14. Wardle J, Carnell S, Cooke L. Parental control over feeding and children's fruit and vegetable intake: How are they related? J Am Diet Assoc. 2005; 105(2):227-32.
15. Scaglioni S, Salvioni M, Galimberti C. Influence of parental attitudes in the development of children eating behaviour. Br J Nutr. 2008; 99(SupplementS1):S22-S25.
16. Birch LL, Davison KK. Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight. Pediatr Clin North Am. 2001; 48(4):893-907.
17. Hoerr SL, Hughes SO, Fisher JO, Nicklas TA, Liu Y, Shewchuk RM. Associations among parental feeding styles and children's food intake in families with limited incomes. Int J Behav Nutr Phys Act. 2009; 6:55.
