Relatório de atividade profissional

(1)

Ismael Araújo Neiva

15

Ismael Ar

aújo Neiva

Relatório de atividade profissional

Mestrado em Optometria Avançada

R

elatório de atividade profissional

Mestr

ado em Opt

ome

(2)

Ismael Araújo Neiva

Mestrado em Optometria Avançada

Relatório de atividade profissional

Ao abrigo do Despacho RT-38/2011

Trabalho efetuado sob a orientação do

(3)

(4)

Agradecimentos

Gostava de agradecer a todas as pessoas que comigo trabalharam e que de certa forma colaboraram na minha caminhada profissional.

Quero também agradecer ao meu orientador Prof. Doutor Jorge Jorge.

E um agradecimento muito especial à minha companheira Alda e minhas filhas Maria João e Leonor.

(5)

Resumo

O presente documento constitui o meu relatório de atividade profissional, elaborado em substituição da tese de dissertação do Mestrado em Optometria Avançada ao abrigo do despacho RT-38/2011. O objetivo deste relatório de atividade profissional é resumir a minha atividade enquanto optometrista ao longo dos 18 anos de atividade profissional. Inicia-se o relatório descrevendo a atividade desenvolvida e os locais onde foi desenvolvida por uma ordem cronológica. Na segunda parte do relatório, é apresentado e analisado um conjunto de casos clínicos que surgiram no decorrer desse período, recorrendo a fundamentos teóricos para a sua compreensão. Pretende-se expor casos que quer pela sua frequência quer pela sua relevância clinica possam ser úteis para a comunidade optométrica.

(6)

Abstract

This document is my professional activity report drawn up to replace the Master's dissertation thesis in Advanced Optometry under the RT- 38/2011 order. The purpose of this professional activity report is to summarize my activity as optometrist over the 18 years of occupation. Begins the report describing the activity performed and the places where it was developed by a chronological order. In the second part of the report is presented and analyzed a set of clinical cases that arose during this period, using the theoretical foundations for their understanding. It is intended to expose cases either by frequency or by their clinical relevance can be useful for the optometric community.

(7)

Índice

Agradecimentos ... iv Resumo ... v Abstract ... vi Tabelas ... ix Figuras ... x

1 Descrição da Atividade Profissional ... 11

1.1 Introdução ... 11

1.2 Enquadramento da atividade profissional ... 11

1.3 Percurso profissional ... 11

1.4 Formação continua ... 12

2 Apresentação de casos ... 13

2.1 Caso 1: Evolução da Miopia ... 14

2.2 Caso 2: Catarata Traumática ... 21

2.3 Caso 3: Catarata Nuclear ... 25

2.4 Caso 4: Disfunção da Visão Binocular - Inflexibilidade Acomodativa... 31

2.5 Caso 5: Ambliopia refrativa ... 35

2.5.1 Caso 5.1: Ambliopia refrativa Hipermetropica ... 35

2.5.2 Caso 5.2: Ambliopia Refrativa por Astigmatismo ... 37

2.6 Caso 6. Lentes de Contacto Progressivas ... 43

3 Conclusões ... 47

(8)

Abreviaturas

Add Adição

AO Ambos Olhos

ARN Reservas Fusionais Negativas

ARP Reservas Fusionais Positivas

AV Acuidade Visual

BN Base nasal

BT Base temporal

cc com correção

Cm Centímetro

CPM Ciclos por minuto

csx com subjetivo

D Dioptria

FA Flexibilidade acomodativa

LC Lentes(s) de Contacto

LIO Lente Intraocular

mm milímetro

OD Olho Direito

OE Olho Esquerdo

PIO Pressão intraocular

PPC Ponto próximo de convergência

Rx Refração sc sem correção Sx Sobre Refração TV Terapia Visual VL Visão de Longe VP Visão de Perto Δ Dioptria prismática

(9)

Tabelas

Tabela 2.1 Caso 1. Dados clínicos obtidos na 1ª consulta... 15

Tabela 2.2 Caso 1. Consulta seguimento 1. ... 16

Tabela 2.5 Caso 1. Consulta seguimento 3, adaptação de lente de contacto hidrófila. ... 17

Tabela 2.7 Caso 1. Consulta seguimento 4, adaptação de lente de contacto hidrófila. ... 18

Tabela 2.9 Caso 3. Dados clínicos da primeira consulta. ... 26

Tabela 2.10 Caso 3. Dados clínicos 1ª consulta de seguimento. ... 27

Tabela 2.11 Caso 3. Dados clínicos da 2ª consulta de seguimento. ... 28

Tabela 2.12 Caso 4. Sinais e Sintomas da Inflexibilidade Acomodativa. ... 31

Tabela 2.13 Caso 4. Dados clínicos obtidos na 1ª consulta. ... 32

Tabela 2.14 Caso 4. Cateterização das anomalias acomodativas ... 33

Tabela 2.15 Caso 5.1. Dados clínicos obtidos na 1ª consulta. ... 36

Tabela 2.16 Caso 5.2. Resultado dos exames realizados na primeira consulta. ... 38

Tabela 2.17 Caso 5.2. Resultados obtidos na 2ª consulta. ... 39

Tabela 2.18 Caso 5.2. Resultados obtidos na 3ª consulta. ... 40

Tabela 2.19 Caso 6. Dados clínicos obtidos na consulta. ... 43

Tabela 2.20 Caso 6. Características das lentes pedidas e resultados do exame com as lentes. ... 44

(10)

Figuras

Figura 1. Representação gráfica da evolução da miopia no paciente……… 19 Figura 2. Gráfico sobre o efeito de diferentes estratégias na retenção da progressão da miopia……….…….. 20 Figura 3. Exemplo de uma catarata traumática……… Figura 4. Evolução de uma catarata nuclear (menos grave 1 até severa 7)………….. Figura 5. Exemplo de uma catarata nuclear……… Figura 6. Escala de classificação de cataratas………. Figura 7. LC multifocal esférica, lente D olho dominante e lente N olho não dominante………... Figura 8. LC multifocal tórica, lente D olho dominante e lente N olho não dominante………. 21 25 28 30 45 46

(11)

1 Descrição da Atividade Profissional

1.1 Introdução

Neste capítulo do relatório de atividades realizo um enquadramento da atividade profissional e um resumo do percurso profissional.

1.2 Enquadramento da atividade profissional

Dei início à minha atividade profissional em Outubro de 1997. A minha atividade profissional como optometrista prende-se com a prestação de cuidados primários da saúde visual. O meu trabalho foi direcionado para o diagnóstico e correção de problemas de visão não patológica, através de lentes oftálmicas e/ou lentes de contacto e/ou terapia visual, com o objetivo de diminuir a sintomatologia e melhorar o desempenho visual dos pacientes.

1.3 Percurso profissional

No último ano da licenciatura em Física Aplicada Ramo Ótica – Especialização em Optometria, realizei um estágio curricular com a duração de 6 meses na empresa DUARTE NEIVA, LDA, sita em S. Mamede de Infesta, tendo desempenhado funções de optometrista e contactologista. Após o término do referido estágio comecei a exercer as mesmas funções na empresa CENTRO OPTICO IBERICO, LDA até Dezembro de 1998, na qual desempenhava funções nos diversos Gabinetes de Optometria, situados em Barcelos, Vila Verde, Valença e Melgaço. De Março de 1999 a Abril de 2000 exerci Optometria e contactologia em Bragança na empresa OPTICA TRANSMONTANA e OPTICA OSCAR. A partir de Maio de 2000 e até à presente data sou sócio gerente da empresa MULTIOLHAR, LDA situada em Ponte da Barca. De salientar que desde Setembro de 2000 que realizo Optometria e contactologia como Free-Lancer a par com as tarefas desempenhadas na MULTIOLHAR em diversas Óticas no norte do país (INSTITUTO OPTICO VILA REAL, OPTIMONÇÃO, OPTICA JOSÉ COSTA, OPTICA VARZIM e

(12)

1.4 Formação continua

Para além da formação académica, feita durante a licenciatura e agora reforçada com a frequência no Mestrado em Optometria Avançada, tenho participado com frequência em inúmeros congressos, palestras, workshops e outros tipos de formações teóricas e práticas.

A formação contínua é fundamental para o desempenho da profissão de Optometrista, pois tem-se assistido constantemente ao desenvolvimento de novos equipamentos e de novas técnicas de exame e é necessário a constante atualização assim como a troca de experiências com outros colegas.

(13)

2 Apresentação de casos

Após esta breve apresentação da minha atividade profissional, são apresentados alguns casos clínicos exemplificativos do trabalho desenvolvido ao longo dos 18 anos da minha atividade profissional, assim como algumas considerações e comentários considerados relevantes para os referidos casos.

Em cada caso é feita uma introdução teórica, seguida de uma apresentação dos achados clínicos, o diagnóstico, o plano de tratamento é também feita uma discussão sobre cada caso nomeadamente sobre as opções de tratamento e de seguimento.

São apresentados no total 7 casos sobre várias temáticas, dos quais 2 casos estão inseridos na mesma temática que é a ambliopia.

O último ponto é dedicado às conclusões onde se realça a importância da frequência do Mestrado em Optometria Avançada para o meu futuro profissional.

(14)

2.1 Caso 1: Evolução da Miopia

Introdução:

A miopia tornou-se um foco de atenção devido ao seu dramático incremento a nível mundial. A sua prevalência nas populações jovens de alguns países da Asia já representa cerca de 90%, e tem vindo a aumentar estimando-se em 1/3 da população dos Estados Unidos da América (EUA). 1,2

Normalmente a miopia desenvolve-se apartir dos 8 anos até aos 15-16 anos e em média tem um incremento progressivo de cerca de 0,50D por ano.3

São enumeros os factores avançados para o desenvolvimento da miopia, factores esse que vão desde factores genéticos até factores ambientais. O principal sintoma é a visão desfocada ao longe.4

Os óculos são muitas vezes o tratamento inicial para crianças com miopia visto que proporcionam uma visão nitida com poucos efeitos colaterais. O uso de óculos com lentes côncavas proporcionam a correção da miopia porque focam luz posteriormente, resultando uma imagem nitida e focada na retina. As lentes de contato são normalmente uma opção de tratamento secundário para as crianças porque exigem uma maior destreza e responsabilidade para cuidar delas. As lentes de contato são também um fator acrescido para potenciais problemas de saude ocular.4

Dados clínicos:

Rapariga, 9 anos, estudante

1ª Consulta: 11/2003 Motivo da consulta:

Paciente apresenta dificuldade na visão de longe. Apercebeu-se que no último ano começou a ter dificuldade em ver para o quadro e para a televisão.

Sem mais informações relevantes.

Dados mais relevantes:

(15)

Tabela ‎2.1 Caso 1. Dados clínicos obtidos na 1ª consulta. OD OE AO AV VL sc 7/10 8/10 8/10 Retinoscopia (D) -1,50 -1,00 Exame subjetivo (D) -1,50 (10/10) -1,25 (10/10) 12/10 Fusão --- --- Sim

Fundo Olho Normal Normal ---

Biomicroscopia Normal Normal ---

Na tabela 2.1 verifica-se a existência de uma miopia baixa que face aos dados obtidos na anamnese não existia há 2 ou 3 anos atrás.

Diagnóstico:

Miopia adquirida.

Tratamento:

Prescrição de óculos para uso constante.

Apresenta-se à consulta 5 meses após o primeiro exame com os sintomas muito similares ao da primeira consulta.

Na tabela 2.2 apresento os resultados da primeira consulta de seguimento. Na qual se verificou que num curto espaço de tempo a miopia teve uma progressão um pouco eleva, passou de -1,50D no OD e -1,00D no OE para -2,25D em ambos os olhos (AO).

(16)

Tabela ‎2.2 Caso 1. Consulta seguimento 1.

OD OE AO

Retinoscopia (D) -2,00 -2,00

Exame subjetivo (D) -2,25 (10/10) -2,25 (10/10) 12/10

Cover Test ortoforia

Fusão Sim

Nesta consulta foram dados à paciente alguns conselhos acerca da realização das tarefas de visão próxima, nas quais deveria manter uma distancia de trabalho mais afastada dos seus olhos no sentido de melhorar a sua higiene e ergonomia visual.

Tratamento:

Prescrição de novas lentes.

Dezoito meses depois, apresenta-se na consulta, referindo que nota uma ligeira dificuldade na visão de longe e que por vezes tem dores de cabeça.

Na tabela 2.3 verifica-se que há um aumento da miopia que podemos considerar dentro dos parâmetros normais para o espaçamento entre consultas, de salientar que no OE surge um ligeiro astigmatismo que não existia nos primeiros exames.

OD OE AO

Retinoscopia (D) -2,50 -2,50

Exame subjetivo (D) -2,75 (10/10) -2,75 -0,50 x 175 (10/10)

Fusão Sim

Tratamento:

(17)

Nesta consulta foi abordado com os pais a possibilidade de utilização de lentes de contacto (LC) para compensação da miopia. Os pais acharam que ainda era cedo para adaptar LC, que essa possibilidade de correção ficaria para uma fase posterior.

Esta consulta é realizada com um intervalo de tempo muito superior ao que estava planeado. Assim, foi referida novamente perda de visão ao longe e vontade para usar lentes de contacto.

OD OE AO Exame subjetivo (D) -4,25 -3,25 -0,25 x 180 AV VL cc 10/10 10/10 12/10 Curvatura corneal (raio central) 7,70/7,80x180 7,70/7,80x180

Biomicroscopia Normal Normal

Com base nos resultados da tabela 2.4 foia adaptada uma lente de teste em cada olho com as características apresentadas na tabela 2.5.

Tabela ‎2.5 Caso 1. Consulta seguimento 3, adaptação de lente de contacto hidrófila.

OD OE

Lente de contacto FREQUENCY 55 FREQUENCY 55

Potência Lente Teste (D) -3,75 -2,75

Sobrerrefração (D) 0.00 -0,50

Diâmetro (mm) 14,20 14,20

Curva base (mm) 8,60 8,60

AV VL 12/10 12/10

Sistema de manutenção Solução Única Frequency Solução Única Frequency

(18)

Tratamento:

Prescrição de LC descartável mensal.

Apresenta-se uma vez mais para nova consulta, referindo perda de visão ao longe. Foi proposto realizar a consulta no dia seguinte pela manha sem as LC colocadas. Na tabela 2.6 apresento os resultados do exame subjetivo para compensação com óculos, e constatamos que a miopia continua a aumentar significativamente.

OD OE AO

Exame subjetivo (D) -5,00 -4.00 -0,50 x 180

AV VL csx 10/10 09/10 12/10

Após a realização do exame subjetivo foi novamente testada nova LC com as características enunciadas na tabela 2.7.

Tabela ‎2.7 Caso 1. Consulta seguimento 4, adaptação de lente de contacto hidrófila.

OD OE

Lente de contacto FREQUENCY 55 FREQUENCY 55

Potência Lente Teste (D) -4,00 -3,75

Sobrerrefração (D) -0,25 0,00

AV cc 10/10 08/10

Sistema de manutenção Solução Única Frequency Solução Única Frequency

Rx Final LC (D) -4,25 -3,75

Tratamento:

(19)

Discussão:

Figura 1. Representação gráfica da evolução da miopia no paciente.

No gráfico da figura 1 está representada a evolução da miopia nos 5 anos de seguimento desta paciente. De salientar que até à 3ª visita (ano de 2005) os dois olhos tiveram um comportamento semelhante tendo depois evoluído de forma diferente com uma progressão superior no OD. Esta evolução diferente de um olho para o outro não se encontra explicada de forma clara na bibliografia mas pode estar relacionada com erros de posição da cabeça, ou de uso inadequado de iluminação.

As teorias existentes para corrigir e/ou “atrasar” o avanço da miopia eram essencialmente os óculos e as LC numa fase posterior.

Cirurgia refrativa a laser, tais como Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) ou Photorefractive Keratectomy (PRK), provocam um achatamento permanente da curvatura corneana central por remoção do tecido estromal com um laser. Embora seja frequentemente realizada em adultos, os olhos das crianças ainda estão em desenvolvimento e a miopia continua a mudar durante a adolescência, pelo que a cirurgia não é realizada rotineiramente em crianças.4

Vários estudos examinaram uma variedade de métodos (Figura 2), incluindo gotas para os olhos, correção incompleta, lentes RPG e as LC multifocais para retardar o

-6,00 -5,00 -4,00 -3,00 -2,00 -1,00 0,00 1 2 3 4 5 Eq uv ale n te E sf ér ic o (D )

Progressão Miopia

OD OE

(20)

agravamento da miopia. Com base nesses estudos, e utilizando métodos perfeitamente ao alcance dos optometristas nos seus gabinetes conseguem-se níveis de redução da miopia em cerca de 30 a 40%.4

Figura 2. Gráfico sobre o efeito de diferentes estratégias na retenção da progressão da miopia.

Com base nos resultados apresentados no gráfico anterior e nos conhecimentos adquiridos no Mestrado, nas diversas palestras e congressos, conseguiria-se, utilizando mais cedo, outras técnicas de correção da miopia uma redução na progressão na ordem dos 30%, o que equivale a dizer que provavelmente esta paciente em 2010 teria uma miopia aproximadamente de -3,50D a -4,00D no OD e -3,00D a -3,50D no OE.

(21)

2.2 Caso 2: Catarata Traumática

Introdução:

Qualquer opacidade do cristalino é considerada uma catarata. Geralmente o aparecimento das cataratas é bilateral ainda que com frequência assimétrica.

A catarata consiste na perda de transparência do cristalino.

Podem originar cataratas traumatismos contusos, assim como traumatismos perfurantes, sendo estes últimos com maior frequência, embora a catarata senil seja muito mais frequente.

Nos casos em que se toca no cristalino, produz-se uma opacidade na nessa zona, que pode evoluir até uma opacidade total do cristalino. Nos casos em que se rompe a capsula do cristalino, produz-se uma catarata muito densa em pouco tempo, sendo necessário extrair a catarata para evitar complicações posteriores.

O sintoma principal da catarata é a perda progressiva da AV. Essa perda da visão originada pela catarata depende exclusivamente do grau e da densidade da mesma, sendo muito importante a zona da opacidade.5

Figura 3. Exemplo de uma catarata traumática.

Rapaz, 7 anos, estudante

(22)

Motivo da consulta:

Apresenta queixas de muito lacrimejo e alguma comichão no OE desde há 30 minutos atrás. Não consegue suportar a luz com o OE aberto.

Durante a observação com o bio microscópio foi detetada perfuração da córnea

do OE e catarata avançada (cristalino completamente acinzentado).

Com base nos achados clínicos o rapaz confessou que estava a brincar com um lápis e o espetou no olho.

Tratamento:

Foi colocada uma LC hidrófila no OE e encaminhado de urgência para Oftalmologia.

Tratamento Oftalmológico:

- Extração da catarata do OE em 04/2007

- Laser para atenuar cicatriz córnea do OE em 06/2007 - Prescrição óculos 06/2008

Rx: OD: -1,25

OE: -0,75 -1,50 x 165 Add OE: 2,50

2ª Consulta: 12/2014

Durante estes 7 anos consultou apenas 2 vezes o oftalmologista, e em nenhuma das situações alterou as lentes.

Agora, apresenta dificuldade na visão de longe. Quando está muito tempo a estudar sente astenopia e cansaço ocular.

(23)

Tabela ‎2.8 Caso 2. Consulta seguimento 1. OD OE AO AV cc Habitual 05/10 02/10 05/10 Exame subjetivo (D) -2,75 -0,50 x 105 (10/10) -1,50 -2,50 x 145 (04/10) Add 3,00 10/10 Fusão sim

Biomicroscopia Normal - Cicatriz córnea central

(aprox. 6 mm).

- LIO com parte inferior na câmara anterior.

Na tabela 2.8 pode-se constatar que houve uma evolução significativa da miopia quer do OD quer do OE, por outro lado o astigmatismo do OE sofreu também um aumento muito significativo. Essas alterações não me permitem sustentar que a AV reduzida do OE será da incorreta posição da LIO, ou da lesão da córnea, em virtude de não ter dados da AV da primeira consulta após a cirurgia.

Tratamento:

Prescrição de lente unifocal para o OD e lente progressiva para o OE.

Paciente aguarda nova cirurgia para alteração da LIO, afirmando, que numa das últimas consultas de oftalmologia essa alteração da lente iria ser analisada.

Discussão:

A utilização de uma lente progressiva no olho que sofreu a intervenção cirúrgica à catarata e uma lente unifocal no olho não intervencionado é uma prática comum que tem com finalidade compensar a perda de acomodação que o olho perdeu após a cirurgia, sendo que essa utilização não leva a descompensações do equilíbrio binocular. Nesta situação específica, apesar da extração da catarata ser urgente, houve que ter em atenção a lesão da córnea que se apresentava perfurada e também a idade do paciente. Daí que a cirurgia apenas tenha sido efetuada mais de um mês depois.

(24)

A extração da catarata atempadamente por si só não produziu os efeitos desejados na AV, visto que no OE a AV (4/10) é reduzida provavelmente devido à cicatriz existente na córnea central.

Atualmente o único tratamento para o desaparecimento de uma catarata é cirúrgico. A melhoria da AV é o fator primordial, mas há que ter em conta inúmeros fatores do paciente, como a idade, profissão, saúde, etc.5

(25)

2.3 Caso 3: Catarata Nuclear

Introdução:

Com o avançar da idade, além da diminuição do poder de acomodação (presbiopia), ocorre uma perda de transparência do núcleo do cristalino, que se torna amarelado (esclerose nuclear). As opacificações podem ocorrer em qualquer camada do cristalino e serem congênitas ou adquiridas (secundárias e/ou senis).

As cataratas adquiridas, geralmente, evoluem até perda completa da transparência e consequente visão de vultos. Aparecem, secundariamente, devidos a fatores variados, tanto oculares (uveítes, tumores malignos intraoculares, glaucoma, descolamento de retina, etc.), como sistêmicos.

Entretanto, a mais importante pela frequência (praticamente 95% da população tem alguma opacificação do cristalino, aos 65 anos de idade) é a catarata senil, que pode-se iniciar por opacidade ao nível do córtex (catarata cortical), do núcleo (catarata nuclear) ou da cápsula (catarata subcapsular).

O tratamento clínico, como óculos, no caso de miopização, por vezes tem efeito transitório. O tratamento farmacológico, apesar de bastante utilizado em alguns países da Europa, não tem efetividade comprovada.

Assim, o tratamento de eleição é a cirurgia extra capsular, na qual é aberta a cápsula anterior do cristalino, retirada a catarata, colocada uma lente intraocular que substitua o poder dióptrico do cristalino, permanecendo a cápsula posterior.6

Figura 4. Evolução de uma catarata nuclear (menos grave 1 até severa 7)

(26)

Dados clínicos

Homem, 48 anos, eletricista.

1ª Consulta em 09/2011 Motivo da consulta:

Paciente apresenta-se à primeira consulta referindo ter dificuldade na visão de perto. Começou a aperceber-se que o OE tem mais dificuldade com a claridade.

Sem outras informações relevantes

Na tabela 2.9 apresenta-se os dados mais relevantes do exame optométrico, onde se destaca a presença de catarata nuclear no OE.

Tabela ‎2.9 Caso 3. Dados clínicos da primeira consulta.

OD OE AO

AV VL sc 10/10 8/10 10/10

AV VL csx 10/10 10/10 10/10

Fundo Olho Normal Normal

Refração habitual (D) +0,50 -0,25 x 125 +1,25 -0.75 x 120

PIO (mmHg) 20 20

Exame subjetivo (D) +0,50 -0.25 x 105 +1.25 -1,25 x 120 Add 1,50

Biomicroscopia Normal Catarata Nuclear (NI)

Como é visível a partir da figura 4, a catarata nuclear tem vários estágios de evolução, e numa fase inicial a interferência na AV pode ser nula ou muito baixa.

Diagnóstico:

Catarata nuclear no OE.

Tratamento:

(27)

Com base nos achados clínicos do OE, e dado que a AV visual desse olho ainda se encontrava nos 8/10, o paciente foi informado da possibilidade da catarata evoluir e poder vir a afetar significativamente a sua visão, pelo que deveria realizara exames de rotina e possivelmente teria de realizar a cirurgia à catarata numa fase posterior se a AV estivesse significativamente diminuída.

Seguimento:

2ª Consulta: 04/2013

Apresenta-se novamente à consulta apresentando queixas de diminuição de acuidade visual do olho esquerdo.

Na tabela 2.10 estão apresentados os resultados 1ª consulta de seguimento.

Tabela ‎2.10 Caso 3. Dados clínicos 1ª consulta de seguimento.

Em função da evolução da catarata nuclear a AV do OE decresceu 1/10 em relação à obtida na consulta anterior. Embora essa evolução tenha sido acentuada, como é usual em muitos casos de cataratas, a perda de visão não seguiu a mesma linha. De salientar que a miopização, característica das cataratas nucleares, torna-se agora evidente, tendo a hipermetropia do OE uma redução de 1,00D.

OD OE AO

AV VL cc 10/10 07/10 10/10

Fundo Olho Normal Normal

PIO (mmHg) 21 22

Exame subjetivo (D) +0,50 -0,25 x 110 +0,25 -0,75 x 150 Add 2,00

(28)

Figura 5. Exemplo de uma catarata nuclear.

Diagnóstico:

Catarata nuclear no OE.

Tratamento:

Foi proposto ao paciente realizar consulta de oftalmologia para aferir a eventualidade de realizar a cirurgia à catarata.

O paciente concordou que a redução da acuidade visual já tinha alguma interferência da sua atividade laboral, mas achou que ainda não estava preparado para realizar a cirurgia e preferia realizar consulta mais tarde se houvesse alterações na AV.

Foram então prescritas novas lentes progressivas com os parâmetros obtidos no subjetivo da tabela 2.10.

3ª Consulta: 06/2015

Apresenta-se à consulta dizendo que perdeu por completo a visão do OE.

Tabela ‎2.11 Caso 3. Dados clínicos da 2ª consulta de seguimento.

OD OE AO

AV VL cc 10/10 00/10 10/10

Fundo Olho Normal S/ avaliação

PIO (mmHg) 23 23

Exame subjetivo (D) +0,50 -0,25 x 110 -- Add 2,00

(29)

Diagnóstico:

Cataratas nucleares bilaterais.

Tratamento:

Cirurgia catarata do OE urgente.

Aguarda cirurgia no Hospital (prevista para 11/2015).

Discussão:

Um dos problemas que existem na prática clinica da optometria é a referenciação e como e quando se deve fazer.

Neste caso o paciente deveria ter realizado uma consulta de oftalmologia em 2013 (como lhe foi recomendado) pois nessa altura a perda de AV era de 07/10 e o que permitia ao paciente realizar uma vida normal enquanto esperava pela intervenção cirúrgica. É normal os pacientes não estarem conscientes da evolução da catarata e terem a esperança que melhorem com a prescrição de novos óculos. Compete ao optometrista alertar para a evolução da catarata e deve ter em conta fatores como idade, saúde geral e exigência visual para escolher o momento oportuno para referir o paciente para oftalmologia.

Tal como foi dito no caso anterior, uma percentagem muito significativa das cataratas tem como solução a cirurgia. Em geral, uma catarata só é clinicamente relevante se a função visual do paciente decresceu substancialmente. A mera presença de uma catarata não é suficiente para justificar intervenção cirúrgica.7

Esclerose nuclear (amarelecimento do cristalino, Figura 3) progride lentamente, ao longo de anos. Em alguns casos, não afeta significativamente a visão, faz com que apenas haja uma mudança na refração (miopia).8

(30)

Figura 6. Escala de classificação de cataratas.

A utilização das escalas de graduação (Figura 4) são uma ferramenta importante para classificar de forma mais precisa a evolução das doenças oculares, e neste caso específico, da evolução da catarata nuclear.

(31)

2.4 Caso 4: Disfunção da Visão Binocular - Inflexibilidade Acomodativa

Introdução:

A função acomodativa ganhou muita importância à medida que a evolução do homem foi modificando os seus hábitos e costumes, cada vez mais os trabalhos e passatempos requerem uma visão próxima mais nítida, comoda e eficaz. Em consequência, os problemas acomodativos representam hoje em dia e muito frequentemente uma causa de astenopia ocular.

O sistema acomodativo está desenhado para suportar alterações constantes com fixações frequentes de longe e perto e vice-versa. Quando lemos e escrevemos há pouca ou nenhuma modificação na resposta acomodativa; em consequência do esforço na visão próxima e de forma prolongada, o sistema visual pode sofrer paralisia, espasmo ou perda de eficácia que dificulta a sua catividade normal. Sendo esta a origem dos problemas funcionais da acomodação, a inflexibilidade acomodativa é a condição na qual o paciente apresenta um tempo de resposta excessivo desde que se apresenta uma alteração no estímulo acomodativo até que este se traduza numa resposta.

É uma condição em que a amplitude é normal, mas a habilidade do paciente fazer uso dessa amplitude de forma rápida, está diminuída.9

Tabela ‎2.12 Caso 4. Sinais e Sintomas da Inflexibilidade Acomodativa.

Sintomas Sinais

Dificuldade em Alterar de VL para VP FA monocular e binocular baixa (lentes + e -)

Astenopia em VP ARN e ARP baixos

Falta de atenção e concentração ao ler Desfocado intermitente em VP

Na tabela anterior são apresentados de forma explícita os sinais e sintomas característicos da inflexibilidade acomodativa.

(32)

1ª Consulta em 03/2004 Motivo da consulta:

Realiza uma consulta pela primeira vez. Apresenta cefaleias frontais e temporais.

Os dados mais relevantes são apresentados na tabela 2.13, na qual estão os resultados dos exames binoculares.

Tabela ‎2.13 Caso 4. Dados clínicos obtidos na 1ª consulta.

OD OE AO AV VL sc 10/10 08/10 10/10 AV VP sc 10/10 10/10 10/10 Retinoscopia (D) 0,00 +0,00 -0,50 x 180 Exame subjetivo (D) +0,25 -0,25 x 170 +0,25 -0,50 x 10 FA VP (± 2.00 D) cpm 1 1 2 PPC (cm) 5/8 Forias Horizontais VL (Δ) VP (Δ) 0,5 endoforia 3,0 exoforia Forias Verticais VL (Δ) VP (Δ) 0,0 0,5 hiperforia Reserva fusionais VL BN (Δ) Negativas VP BN (Δ) x/7/4 10/18/14 Reserva fusionais VL BN (Δ) Positivas VP BN (Δ) x/13/6 x/16/8 Diagnóstico: Inflexibilidade Acomodativa.

Este diagnóstico foi realizado tendo em conta a normalidade de praticamente todos os pontos com a exceção da flexibilidade acomodativa.

Tratamento:

Terapia visual (flexibilidade acomodativa) em casa e no consultório. Prescrição de óculos para utilização, tv, pc, leitura e estudo.

(33)

Discussão:

O prognóstico de tratamento da acomodação é excelente com terapia visual, a duração do tratamento ronda os dois a três meses até que se consigam os seguintes objetivos:

1º Eliminar total dos sintomas;

2º Normalizar as habilidades de acomodação e vergências;

3º Integrar as habilidades de acomodação com vergências e motilidade ocular.

Neste caso, embora tenha sido estabelecido um programa com 5 sessões de terapia visual (TV) no consultório, para que os objetivos atras descritos anteriormente fossem completamente conseguidos, o paciente realizou uns dias TV em casa com os flipers +1,00D/-1,00D e +1,50D/-1,50D fornecidos na primeira consulta, e regressou uns dias depois, referindo que os sintomas tinham desaparecido.

Na Tabela 2.14 são apresentados de forma muito resumida os sintomas e sinais dessas disfunções assim como os achados clínicos principais que permitem fazer o seu diagnóstico. São também indicados para cada caso as opções de tratamento e o seu prognóstico.

Tabela ‎2.14 Caso 4. Cateterização das anomalias acomodativas

Disfunções acomodativas Sintomas e sinais Exame de diagnóstico Tratamento e prognóstico Insuficiência Fadiga Paralisia Visão desfocada Dor de cabeça Evitam-se trab. VP Midríase (paralisia) Am ↓ para a idade ARP↓ FA ↓ (L-) Atraso acom ↑ Am ↓↓↓ Atraso acom ↑ ↑ ↑ ARP ↓ ou nulo Adição Terapia visual Excelente Adição e Remeter Excesso e Espasmo Visão desfocada Dor de cabeça Fotofobia Miose Atraso acom. 0 ou negativo FA ↓ ARN ↓ Terapia visual Bom

Inflexibilidade Visão flutuante

Dor de cabeça Cansaço ocular Olhos vermelhos FA ↓ Am normal AA mormal Terapia visual Excelente

(34)

A compensação do erro refrativo combinado com TV normalmente produz uma melhoria muito significativa da sintomatologia num curto espaço de tempo, daí que muitas das vezes os pacientes, uma vez atenuados os sintomas não levem o tratamento até ao fim.

(35)

2.5 Caso 5: Ambliopia refrativa

Introdução:

Distúrbios da visão são a quarta deficiência mais prevalente entre as crianças nos EUA, sendo a ambliopia a principal causa de deficiência visual entre as crianças.

Ambliopia ocorre normalmente de uma forma unilateral mas também pode ser bilateral. Estudos têm mostrado que, se for deixada sem ser detetada e tratada a ambliopia, as crianças estão em alto risco de desenvolver a deficiência de visão na idade adulta.10

A teoria predominante é que os resultados da ambliopia quando há uma incompatibilidade entre as imagens param cada olho; um olho é favorecido enquanto a informação a partir do outro olho é suprimida. Uma vez que a ambliopia tipicamente afeta a acuidade visual num olho, ambliopia é muitas vezes considerada um problema monocular.

Assim, a base do tratamento da ambliopia é a oclusão do olho normal para melhorar a função monocular do olho amblíope. No entanto, há lacunas significativas para esta abordagem para a compreensão e tratamento da ambliopia.11

2.5.1 Caso 5.1: Ambliopia refrativa Hipermetropica

Dados clínicos

Rapaz, 5 anos.

Pais fazem exame de rotina. O filho assiste à consulta e pede para fazer exame também, referindo que vê muito bem.

Os pais acham que não há necessidade de fazer a consulta porque o filho não tem problemas de visão.

(36)

Na tabela 2.15 apresento os dados clínicos mais relevantes, salientando-se a hipermetropia e a AV do OD.

Tabela ‎2.15 Caso 5.1. Dados clínicos obtidos na 1ª consulta.

OD OE AO

AV VL sc 04/10 10/10 10/10

Retinoscopia (D) +2.50 +0.50

Exame subjetivo (D) +2.00 +0.25

AV VL csx 05/10 10/10 10/10

Cover test Ortoforia

Fusão Sim

Movimentos Oculares Normais

Diagnóstico:

Hipermetropia, ambliopia refrativa do OD.

Tratamento:

Prescrição de óculos com o valor do subjetivo para uso constante.

Em simultâneo foi prescrita oclusão do OE todos os dias ao final do dia pelo menos 3 horas por dia e durante o fim-de-semana durante toda a manhã ou toda a tarde.

Seguimento:

2ª Consulta: 09/2015

A 2ª Consulta efetuou-se 1 mês após a 1ª consulta e verificou-se uma melhoria muito significativa da AV do OD.

AVcc OD: 09/10 AVcc OE: 10/10

Discussão:

(37)

cumprido integralmente as instruções que lhe foram dadas e o facto de ser um acriança muito jovem.

Nesta fase o paciente está a consolidar a terapia de oclusão. No final deste mês ser reavaliado novamente com especial enfase na visão binocular para avaliar a necessidade de terapia para fusão e visão binocular.

A hipermetropia é a ametropia mais encontrada em crianças. Dados da literatura mostram que a hipermetropia pode existir em 55% da população sendo que, na maior parte dos casos, trata-se de hipermetropia de grau inferior a 0,50D, portanto, assintomática.

Alguns autores acreditam que a grande maioria dos recém-nascidos é hipermétrope e que, com o passar do tempo, esta tende a diminuir.

O crescimento do globo ocular, as alterações na curvatura corneana e no poder dióptrico do cristalino promovem mudanças na refração. O aumento axial do olho da infância até a idade adulta é de aproximadamente 7 mm, o que necessitaria de uma redução de 30 dioptrias no poder refrativo para manter o estado de emetropia. O poder refrativo do cristalino reduz em média 8 dioptrias no primeiro ano de vida. Esta redução mantém-se, porém mais lentamente, até o final os 6 a 7 anos, quando estabiliza até a idade adulta.

Alguns estudos efetuados concluíram que as crianças que possuíam hipermetropias acima de 2,75D tinham uma probabilidade 4 vezes maior de possuir estrabismo ou ambliopia. Assim, devemos estar alerta quanto a uma possível ambliopia ou sintomas de baixa concentração em leituras prolongadas, causadas por hipermetropia elevada.12

2.5.2 Caso 5.2: Ambliopia Refrativa por Astigmatismo

Dados Clínicos:

Rapaz, 6 anos, estudante

1ª consulta: 04/2015 Motivo da consulta:

(38)

Os pais trouxeram a irmã mais velha para fazer exame, o menino acabou por fazer exame também. O pediatra tem feito os testes da visão e estava tudo bem.

Na tabela 2.17 são apresentados os resultados dos testes realizados durante a primeira consulta. De referir que durante o exame para determinar a AV, a criança de imediato me retirava o braço com o oclusor do OE, dizendo que não via com o OE tapado.

Tabela ‎2.16 Caso 5.2. Resultado dos exames realizados na primeira consulta.

OD OE AO

AV VL sc ---- 10/10 10/10

Retinoscopia (D) +1,00 -4,00 x 20 +0,50 -0,50 x 170

Exame subjetivo (D) +0,50 -3,50 x 25 (03/10) 0,00 -0,50 x 170 (10/10)

Oftalmoscopia Normal Normal

Cover test VP (Δ) ortoforia

Nesta fase não foram realizados mais exames, em parte porque a criança a partir de certa altura começou a ficar irrequieta e também, porque achei seria muito importante começar o tratamento para avaliar posteriormente possíveis melhorias da AV do OD.

Diagnóstico:

Astigmatismo, ambliopia refrativa do OD.

Tratamento:

Embora o resultado do subjetivo nos permitisse obter uma AV de 3/10, entendi que nesta fase não deveria prescrever esse valor.

Assim prescrevi neste exame óculos com os seguintes dados: Rx: OD: +0,50 -2,50 x 25

(39)

Prescrevi também, em simultâneo com os óculos, oclusão do OE ao final do dia, depois da escola e atá deitar.

Fim-de-semana ocluir OE praticamente todo o dia, jogar PSP com o OE ocluido.

Quinze dias depois da consulta os pais regressam para levantar os óculos mas com uma nova prescrição de Oftalmologia: Rx OD: +6,50 -2,50 x 20

OE: +1,50 -0,50 x 180

Perante esta situação, pedi aos pais da criança para realizar novo exame, os quais aceitaram. Voltei a realizar a retinoscopia, na qual obtive valores similares ao da primeira consulta. De seguida mostrei qual a AV conseguida com a minha prescrição e posteriormente qual a AV com a prescrição do oftalmologista, a qual era substancialmente inferior, ao ponte de a criança não suportar aquela graduação, especialmente a do OD.

Assim, expliquei aos pais que deveria haver algum engano naquela prescrição e mantive Rx da 1ª Consulta, ressalvando que essa não seria a totalidade da graduação que a criança necessitaria e que a mesma seria alterara na consulta seguinte para os valores reais.

2ª consulta: 06/15

Boa adaptação ao óculo, colabora com facilidade na oclusão do OE.

A 2ª consulta teve como finalidade aferir possíveis alterações na prescrição anterior e basicamente verificar possíveis melhorias na visão do OD.

Tabela ‎2.17 Caso 5.2. Resultados obtidos na 2ª consulta.

OD OE AO

AV csx 07/10 10/10

Exame subjetivo +0,75 -3,75 x 25 0,00 -0,50 x 165

(40)

A tabela anterior evidencia a espetacular melhoria da AV do OD durante apenas um mês de correção, apesar da mesma não ser total.

Tratamento:

Prescrição de nova lente do OD, e contínua com oclusão do Oenas mesmas condições fixadas na consulta anterior.

3ª consulta: 08/15

Tal como na consulta anterior, esta consulta de seguimento tem como objetivo avaliar a evolução da AV do OD.

Tabela ‎2.18 Caso 5.2. Resultados obtidos na 3ª consulta.

OD OE AO

AV csx 09/10 10/10

Exame subjetivo +0,75 -4,00 x 25 -0,25 -0,50 x 165

Mais uma vez, obteve-se uma melhoria muito significativa da AV do OD durante este mês, e ao fim de 3 meses de oclusão a AV do olho ambliope é cerca de 10/10.

Tratamento:

Mantem lentes e contínua com oclusão do OE.

Discussão:

A colaboração dos pais nestes casos de crianças ainda muito pequenas é de extrema importância. A terapia de oclusão funciona, como se pode verificar na evolução da AV, na primeira consulta com correção apenas conseguia 3/10 de AV do OD, e foi melhorando até aos 9/10 três meses depois.

E necessário também mostrar e, com alguma cautela, estabelecer algumas metas, para que consulta após consulta o paciente, e neste caso os seus pais, possa acompanhar a evolução da AV, para que a interação ente paciente a profissional ocorram sem desconfiança.

(41)

O astigmatismo é a dificuldade do sistema ótico em formar um ponto focal na retina, devido a diferença na curvatura de uma ou mais superfícies refrativas do globo ocular. A imagem de um ponto jamais será um ponto, e sim uma linha. O astigmatismo total consiste no astigmatismo das faces anterior e posterior da córnea assim como no astigmatismo lenticular ou também denominado de cristaliniano. O astigmatismo pode ser hereditário sob a forma autossómico dominante, autossómico recessivo ou ligado ao cromossoma X.

Durante o primeiro ano de vida as crianças possuem incidência de 15 a 30% de astigmatismo maior que 1,0D, no entanto a prevalência do astigmatismo diminui com o crescimento. Crianças que não apresentaram astigmatismo durante o primeiro ano de vida dificilmente o desenvolverão mais tarde. Aos 3 anos de vida, a incidência de 1,00D ou mais de astigmatismo é de apenas 8%. O astigmatismo com eixo contra regra é prevalente dentro do primeiro ano de vida, sendo que na idade escolar o astigmatismo na regra é o mais comum.

Se o astigmatismo não regredir com o crescimento da criança, esse deve ser corrigido, principalmente se houver diferença de eixo e grau entre os dois olhos. Quando o astigmatismo é maior que 1,50D é importante corrigi-lo precocemente, uma vez que o período crítico para o desenvolvimento de ambliopia meridional se dá principalmente nos primeiros dois anos de vida.

A indicação para a prescrição de correção ótica do astigmatismo está relacionada a dificuldade visual ou astenopia (com ou sem cefaleia) referidos pelo paciente. Se a visão do paciente com a melhor correção é de 20/40, ele já apresenta ambliopia refrativa, e a correção ótica torna-se necessária, uma vez que melhorando a nitidez da imagem retiniana, existem mais hipóteses de recuperar a acuidade visual desse paciente.

A adaptação do paciente com astigmatismo ao uso de óculos com lentes cilíndricas é mais difícil do que quando o erro refrativo é corrigido apenas com lentes esféricas. As lentes cilíndricas possuindo graus diferentes podem aumentar ou diminuir a imagem em cada meridiano da lente. Se são prescritos óculos com lentes de mesmo poder dióptrico e com eixos paralelos para um paciente, os efeitos do tamanho da imagem nos meridianos da córnea serão os mesmos para os dois olhos. No entanto, se

(42)

as lentes possuírem poder dióptrico diferentes ou principalmente, se os eixos do astigmatismo não forem paralelos, poderá ocorrer aniseicónia meridional, com dificuldade relacionada à estereopsia espacial, tornando a adaptação do paciente à correção ótica mais difícil.13

(43)

2.6 Caso 6. Lentes de Contacto Progressivas

Introdução:

As LC para correção da presbiopia são pouco utilizadas em todo o mundo. Existem várias opções disponíveis, incluindo LC mono visão, híper correção para perto, LC multifocais, rígidas permeáveis aos gases (RPG) multifocais, etc.14

Atualmente, as duas opções para a correção da presbiopia com LC mais utilizadas são a mono visão e LC multifocais. As vantagens e desvantagens foram examinadas por muitos estudos. No entanto, os grandes avanços no desenho das lentes, juntamente com melhorias nas técnicas de adaptação levam a pensar que a adaptação de LC multifocais sofrerá um incremento considerável nos próximos anos. 15

Dados clínicos.

Senhora, 48 anos, Bancária.

Motivo da consulta: 06/2014

Utilizadora de LC descartável mensal hidrófila tórica, começa a ter dificuldade na visão de perto. Quer continuar a usar LC, e não gosta de óculos.

Os resultados dos exames efetuados nesta consulta são apresentados na tabela 2.19.

Tabela ‎2.19 Caso 6. Dados clínicos obtidos na consulta.

OD OE AO

Exame subjetivo (D) -5,00 -1,75x 90 -5,25 -1,25 x 110

AV VL csx 09/10 09/10 10/10

Curvatura corneal (raio central) mm

7,60/7,85x90 7,65/7,80x100

Realizada a consulta, foi proposto efetuar o pedido de blisters de LC para testar posteriormente. Nesta fase foi efetuado teste de dominância sensorial para definir

(44)

qual o tipo de lente a utilizar em cada um dos olhos. Não foram realizados muitos exames em virtude do paciente já ser portador de LC há vários anos.

Na tabela 2.20 apresentam-se características das lentes de contacto pedidas para teste, seguidos dos resultados obtidos após testar as lentes.

Tabela ‎2.20 Caso 6. Características das lentes pedidas e resultados do exame com as lentes.

OD OE

Lente de contacto Proclear Multifocal Toric D Proclear Multifocal Toric N

LC teste (D) -4,25 -1,75 x 90 -4,50 -1,25 x 110

AV VLcc 09/10 07/10

AV VPcc 07/10 10/10

Sistema de manutenção Solução Única Optifree Solução Única Optifree

Rx Final LC (D) -4,00 -1,75 x 90 -4,00 -1,25 x 110

A consulta para testar as lentes foi efetuada um mês depois, na qual se obteve resultados satisfatórios quer de acuidade visual ao longe quer ao perto.

De salientar que, tal como era de esperar na adaptação de LC multifocais a AV do olho dominante (geometria da lente D) apresenta uma AV boa para longe, mas um pouco diminuída para perto, por outro lado o olho não dominante (geometria da lente N) apresenta uma AV excelente para perto e mais reduzida para longe. Binocularmente temos uma AV excelente quer para longe quer para perto, daí a satisfação do paciente no final da adaptação.

Tratamento:

Prescrição LC multifocais, descartáveis mensais.

Discussão:

(45)

utilização deste tipo de lentes relativamente às LC unifocais, mas também devemos ressalvar que a AV binocular deverá ser muito satisfatória ou até muito boa.

A adaptação de LC multifocais, em especial das LC multifocais tóricas, para ser bem-sucedida, deverá ser regida pelo guia de adaptação do fabricante.

Como foi referido anteriormente, estima-se que o número de utilizadores de LC multifocais irá aumentar significativamente nos próximos anos, mas também é certo que uma percentagem muito significativa de utilizadores de LC multifocais desiste da sua utilização em função da incorreta adaptação das lentes.

A avaliação para adaptar LC multifocais, deve incluir uma história completa, testes filme lacrimal, medidas anatômicas, avaliação da pálpebra, refração e avaliação da curvatura da córnea. Se o paciente é então considerado um bom candidato, as opções de LC devem ser apresentadas e discutidas, para que a motivação do paciente e a posterior adaptação seja bem-sucedida.14

Figura 7. LC multifocal esférica, dente D olho dominante e lente N olho não dominante

Quando se adapta lentes multifocais esféricas temos de ter em atenção a adição do paciente, se esta for inferior a 1,75D deve-se adaptar em ambos os olhos a lente de geometria D, mas se a adição for superior a 1,75D, então no olho dominante adapta-se a lente D e no olho não dominante adapta-se a lente N.

(46)

No que diz respeito às lentes multifocais tóricas adapta-se da mesma forma que as esférica em termos de adição, mas deve-se ter em atenção a estabilização da lente.

(47)

3 Conclusões

A realização do Mestrado em Optometria Avançada permitiu uma reciclagem dos conhecimentos e ajudou-me a melhor a abordagem de determinados casos.

No que diz respeito aos casos clínicos aqui apresentados, optei por apresentar casos que na sua maioria, são comuns na prática clinica de um optometrista que não integre uma equipa multidisciplinar, até porque na minha prática do dia-a-dia não faço parte de nenhuma equipa multidisciplinar.

Penso que na sua maioria são casos em que o diagnóstico e terapêutica estão perfeitamente ao alcance de um optometrista que exerça as suas funções de forma independente.

De salientar que a constante atualização de conhecimentos faz-nos melhorar e aperfeiçoar a forma com estruturamos, anotamos e referenciamos cada um dos casos clínicos que surgem na prática do dia-a-dia.

(48)

4 Referências Bibliográficas

1. Park DJJ, Congdon NG. Evidence for an “Epidemic” of Myopia. Ann Acad Med Singapore. 2004;33(1):21-26.

2. Aller T a. Clinical management of progressive myopia. Eye (Lond). 2014;28(2):147-153.

3. Smith MJ, Walline JJ. Controlling myopia progression in children and adolescents. Adolesc Health Med Ther. 2015:133-140.

4. Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, Cotter S a, Donald O, Twelker JD. NIH Public Access Interventions to slow progression of myopia in children. 2014;(12). 5. Oftalmologia en Atención Primaria. Medicina (B Aires).

6. Souza NV De, Souza NV De, Rodrigues MDLV, Rodrigues MDLV. Opacificações dos meios oculares. catarata. Medicina (B Aires). 1997:66-68.

7. Truscott RJW. Age-related nuclear cataract—oxidation is the key. Exp Eye Res. 2005;80(5):709-725.

8. Asbell P a, Dualan I, Mindel J, Brocks D, Ahmad M, Epstein S. Age-related cataract. Lancet. 2005;365(9459):599-609.

9. Borràs García MR. Visión binocular : diagnóstico y tratamiento. 1996. http://upcommons.upc.edu/handle/2099.3/36218. Accessed October 27, 2015. 10. Pascual M, Huang J, Maguire MG, Kulp MT, Graham E. Risk Factors for

Amblyopia in the Vision In Preschoolers Study. Ophthalmology. 2014;121(3):622-629.

(49)

12. Ribeiro GDB, Diniz CM, Paula ST De, Almeida HC De. Evolução da hipermetropia na infância. Oftalmol - Optom. 2004;(8):83-86.

13. Oftalmopediatria SBDE. Astigmatismo. 2001;(13):271-272.

14. Morgan PB, Efron N. Contact lens correction of presbyopia. Cont Lens Anterior Eye. 2009;32(May):191-192.

15. Madrid-Costa D, Tomás E, Ferrer-Blasco T, García-Lázaro S, Montés-Micó R. Visual performance of a multifocal toric soft contact lens. Optom Vis Sci. 2012;89(11):1627-1635.