X I V C O N Gº P O R T U G U Ê S R E U M AT O L O G I A
C U R S O S P R É
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C O N G R E S S OD I A 1 D E A B R I L • 3ª F E I R A CURSO DE ECOGRAFIA MÚSCULO-ESQUELÉTICA
Coordenação e Organização do Curso: Dr. Fernando Saraiva, Reumatologista
Serviço de Reumatologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa. P R O G R A M A PARTE TEÓRICA
09h00 - 09h15 Introdução e Princípio Básicos da Ecografia Fernando Saraiva
09h15 - 09h25 Dificuldades, Erros e Limitações Margarida Cruz (CHCR) 09h25 - 09h30 Discussão
09h30 - 09h45 Ombro
Sandra Falcão (HEM) 09h45 - 10h00 Joelho Graça Sequeira (HDF) 10h00 - 10h05 Discussão 10h05 - 10h15 Cotovelo Ricardo Figueira (CHF) 10h15 - 10h25 Punho
Pedro Gonçalves (HGO) 10h25 - 10h30 Discussão
10h30 - 11h00 Pausa para café PARTE PRÁTICA
11h00 - 12h30 Prática da Ecografia Músculo-Esquelética pelos formandos, supervisionada, incidindo na temática abordada na manhã.
LIÇÃO PLENÁRIA
12h30 - 13h00 Color Doppler e Power Doppler em Patologia Reumatológica Eugénio Miguel (HULP – Madrid)
13h00 - 15h00 Intervalo para Almoço PARTE TEÓRICA
15h00 - 15h10 Anca
José Saraiva Ribeiro (IPR) 15h10 - 15h20 Tornozelo Margarida Cruz (CHCR) 15h20 - 15h25 Discussão 15h25 - 15h40 Mão e Pé Manuela Costa (HSM) 15h40 - 15h50 Procedimentos Ecoguiados Fernando Saraiva (HSM) 15h50 - 15h55 Discussão
X I V C O N Gº P O R T U G U Ê S R E U M AT O L O G I A
15h55 - 16h10 Ecografia em Reumatologia Pediátrica Margarida Silva (IPR)
16h10 - 16h25 Documentação de Imagens e Relatórios em Ecografia Margarida Silva (IPR)
16h25 - 16h30 Discussão
16h30 - 16h40 Apontamentos Finais Fernando Saraiva (HSM) 16h40 - 17h00 Pausa para Café
PARTE PRÁTICA
17h00 - 18h30 Prática da Ecografia Músculo-Esquelética pelos formandos, supervisionada, incidindo na temática abordada na tarde.
CURSOS PRÉ-CONGRESSO
INTRODUÇÃO EPRINCÍPIOBÁSICOS DAECOGRAFIA Fernando Saraiva
O autor tece algumas considerações sobre os prin-cípios físicos básicos da ultrassonografia, fazendo referência à constituição e/ou características das sondas e feixes de ultra-som e dos sistemas de pro-cessamento e representação das imagens. Define a terminologia usada neste meio complementar de diagnóstico, faz referência a normas de utilização e segurança, menciona as indicações gerais da téc-nica e ilustra a anatomia ecográfica normal dos vá-rios tecidos onde a ultrassonografia tem aplicação em reumatologia.
DIFICULDADES, ERROS ELIMITAÇÕES Margarida Cruz
A ecografia é um excelente método de diagnóstico em certas patologias músculo-esqueléticas e traumáticas, no estudo de articulações, músculos, tendões e ligamentos, particularmente por ser re-lativamente barato e isento de radiações. As imagens podem ser obtidas com o segmento visado em movimento, podendo até, às vezes, obter-se benefício informativo com esse movi-mento, desde que limitado e acompanhado. No en-tanto, uma das grandes limitações deste método é a incapacidade de obter imagens para além de superfícies hiperecogénicas, como a cortical óssea ou algum material calcificado ou hiper-reflectivo. A ausência de material condutor entre a pele e a sonda é outra limitação à obtenção de imagens. Outra limitação pode ser a inadequação da fre-quência da sonda à grande profundidade das estru-turas a estudar (por exemplo, a articulação coxofe-moral ou um ombro de indivíduo obeso e uma son-da acima dos 5 MHz), ou, pelo contrário, à menor profundidade das mesmas (por exemplo uma son-da abaixo dos 10 MHz para estuson-dar o punho, mão ou pé).
Para além das limitações referidas, existem vários tipos de artefactos que, consoante sejam vantajosos, podem ajudar-nos a optimizar o diagnóstico (por exemplo, o cone de sombra de uma calcificação, o aumento da transmissão através de estruturas ane-cogénicas, a imagem em cauda de cometa), ou des-vantajosos, podem ter que ser corrigidos ou igno-rados (por exemplo, a refracção, a reverberação, a anisotropia ou o artefacto da profundidade do fei-xe de ultrassons).
OMBRO
Falcão S,1,2De Miguel E,3Bravo Pimentão J,1 Branco JC,2,1Saraiva F4
1. Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, E.P.E, Hospital Egas Moniz, Lisboa
2. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
3. Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário la Paz, Madrid
4. Serviço de Reumatologia, Hospital de Santa Maria O desenvolvimento de sondas lineares de alta-fre-quência e tecnologia Doppler com maior sensibi-lidade e acuidade diagnóstica transformaram a ecografia num pólo de interesse crescente nos úl-timos anos. A comunidade científica tem procura-do desenvolver e adaptar as potencialidades des-ta técnica à necessidade da prática clínica reuma-tológica diária.
A ecografia é uma técnica inócua, acessível e de fácil execução na rotina da consulta que permite aperfeiçoar o conhecimento semiológico, auxilian-do no correcto diagnóstico diferencial e orientação terapêutica. O advento da utilização do efeito Dop-pler (Power e Colour DopDop-pler) representa um mar-co da sua adaptação à prática clínica reumatológi-ca, possibilitando a quantificação do fluxo vascular e, consequentemente, da actividade inflamatória.
O ombro doloroso é uma patologia com elevada prevalência na população em geral e uma causa fre-quente de incapacidade. As principais causas de ombro doloroso são as lesões periarticulares, que afectam a coifa dos rotadores, tendão do bicípete e bolsa subacromiodeltoideia, secundárias ao confli-to de espaço subacromial, originando degeneração tendinosa progressiva. O conhecimento do trajec-to da longa porção do bicípete, ao longo da goteira bicipital, prévio à sua inserção ao nível da porção su-perior da cavidade glenoideia, e da presença de bai-nha sinovial neste tendão é fundamental na com-preensão das suas alterações patológicas.
A ecografia é utilizada com grande precisão diagnóstica na identificação de: tendinoses/tendi-nites e roturas dos tendões da coifa dos rotadores; tendinites, tenossinovites, roturas e subluxa-ções/luxações da longa porção do bicípete; bursi-tes subacromiodeltoideias; derrames, sinovibursi-tes, erosões, defeitos corticais e osteofitos nas articula-ções gleno-umerais e acromio-claviculares. Considerações anatómicas
XIII CONGRESSO PORTUGUÊS REUMATOLOGIA
móvel, com uma funcionalidade complexa onde participam 4 articulações: gleno-umeral, acromio--clavicular, esterno-clavicular e escapulo-toráci-ca. A estabilidade articular é proporcionada pelo debrum glenoideu, uma fina cápsula articular sub-jacente aos ligamentos gleno-umerais e pela coifa dos rotadores, constituída por 4 unidades múscu-lotendinosas: o subescapular anteriormente e o supraespinhoso, infraespinhoso e pequeno redon-do posteriormente.
Exploração ecográfica do ombro
O estudo ecográfico do ombro é uma exploração dinâmica em que o paciente e observador mobili-zam o ombro para que haja uma maior exposição dos segmentos anatómicos a avaliar. Esta deve se-guir um técnica padronizada que possibilite o es-tudo completo e sistemático de todas as estrutu-ras do ombro (Quadro 1).
No início da exploração o paciente deve estar sentado com o antebraço em flexão a 90º com o ombro em posição neutra. Deve-se iniciar a ava-liação ecográfica transversal da longa porção do bi-cípete, seguindo-se a longitudinal em toda a sua extensão. A rotação externa passiva do ombro ex-põe o subescapular permitindo a sua avaliação desde a inserção no troquino até à sua porção mais proximal. Qualquer estrutura, sempre que possí-vel, deve ser explorada no plano longitudinal e transversal. A homogeneidade estrutural ecográfi-ca deve manter-se ao longo de todo o tendão. Ano-malias hipo ou hiperecogénicas, focais ou difusas, correspondem a sinais ecográficos de micro
rotu-ras intratendinosas ou roturotu-ras parciais e a altera-ções degenerativas ou fibrose, respectivamente. A presença de lesões hiperecogénicas intratendino-sas com sombra acústica posterior sugere a pre-sença de calcificações. A superfície cortical deve ser igualmente avaliada em toda a sua extensão no sentido de identificar irregularidades corticais, no-meadamente: defeitos corticais, erosões ou pro-jecções osteofitárias.
A exploração anterior do ombro termina com a avaliação da articulação acromio-clavicular onde deve ser descrita a regularidade dos bordos ósse-os articulares e a presença ou ausência de disten-são da cápsula articular.
A exploração externa do ombro realiza-se com o ombro em rotação interna máxima e adução (com a mão do paciente sobre a região lombar, sagrada ou glútea dependendo do grau de rotação interna que o paciente possa realizar). Esta ma-nobra expõe a inserção dos tendões no troquiter que, de outra forma, estariam encobertos pelo acrómio. A avaliação ecográfica do tendão do supra e infraespinhoso deve ser realizada desde a sua inserção no troquiter até à sua porção proxi-mal, de fora para dentro e de cima para baixo, pri-meiro no plano longitudinal e depois no transver-sal. A continuação desta exploração leva à região posterior do ombro, onde se localiza o prolonga-mento do tendão do infraespinhoso, pequeno re-dondo, debrum e recesso articular gleno-umeral posterior.
A exploração do recesso articular gleno-umeral inferior ou axilar realiza-se em seguida, com o om-bro em abdução. Esta ma-nobra permite a detecção de derrame ou projecções osteofitárias inferiores da cortical óssea umeral.
Finalmente, a manobra de elevação/abdução do ombro, com a sonda colo-cada longitudinalmente entre o acrómio e a extre-midade superior umeral, deve ser realizada no sen-tido de excluir síndrome de conflito do ombro, identi-ficando se o tendão do praespinhoso e a bolsa su-bacromiodeltoideia desli-zam perfeitamente sob o arco acromio-clavicular.
Quadro 1. Metodologia de exploração do ombro
Exploração ecográfica transversal do bicípete
Exploração Exploração ecográfica longitudinal do bicípete
anterior Exploração ecográfica longitudinal e transversal
do ombro do subescapular
Exploração ecográfica da articulação acromio-clavicular
Exploração Exploração ecográfica transversal do supraespinhoso,
externa infraespinhoso e bolsa subacromiodeltoideia
do ombro Exploração ecográfica longitudinal do supraespinhoso,
infraespinhoso e bolsa subacromiodeltoideia
Exploração Exploração do debrum e recesso gleno-umeral
posterior do ombro Exploração do infraespinhoso e pequeno redondo
Exploração do Exploração do recesso axilar inferior
recesso axilar
Adaptado de Esperanza Naredo Sánches, Eugenio de Miguel Mendieta, Jacqueline Usón Jaeger. Hombro. In: Diagnóstico Ecográfico de Enfermedades Reumáticas. 2005: 45-56.
Patologia e semiologia ecográfica
Patologia da longa porção do bicípete:
Na exploração deste segmento anatómico pode-mos identificar derrames na bainha sinovial, ten-dinite/tendinose, tenossinovite, roturas parciais ou totais e luxações ou subluxações.
1) Aumento de líquido na bainha da longa porção do bicípete:
Halo hipoecogénico peritendinoso com mais de 2mm. A presença de líquido na bainha da lon-ga porção do bicípete pode ocorrer no contex-to de tenossinovite, traduzir a presença de der-rame gleno-umeral ou de bursite subacromio-deltoideia e rotura da coifa dos rotadores. A pa-tologia da longa porção do bicípete surge frequentemente em associação com alterações da coifa dos rotadores.
2) Tendinose bicipital:
Alteração da homogeneidade e ecoestrutura fi-brilhar, traduzindo alteração da estrutura inter-na tendinosa.
3) Tenossinovite bicipital:
Aumento de líquido na bainha tendinosa com pro-liferação ecogénica sinovial nas paredes da mes-ma, que pode acompanhar-se de alterações eco-estruturais e aumento do diâmetro tendinoso. 4) Rotura do bicípete:
Interrupção parcial (rotura parcial) ou total (ro-tura total) das fibras tendinosas.
5) Luxação do tendão do bicípete:
O tendão encontra-se fora da goteira bicipital, mais frequentemente na região interna. 6) Subluxação do tendão do bicípete:
Na exploração dinâmica, aquando da rotação externa, o tendão desloca-se da goteira bicipi-tal para uma posição interna.
Patologia da coifa dos rotadores:
Os tendões da coifa dos rotadores podem apresen-tar sinais ecográficos sugestivos de tendinite, ten-dinose, rotura parcial ou total. Na maioria das le-sões da coifa dos rotadores o tendão do supraes-pinhoso encontra-se envolvido, sendo raras as le-sões isoladas do subescapular, infraespinhoso ou pequeno redondo.
1) Tendinite/tendinose da coifa dos rotadores: Perda da homogeneidade e da ecoestrutura fibri-lhar tendinosa, com focos hipoecogénicos (ede-ma e micro roturas) e hiperecogénicos (fibrose, calcificações punctiformes ou micro roturas pre-enchidas com tecido de granulação)
intratendi-nosos. Pode ocorrer aumento da espessura/di-mensão do tendão e a presença de sinal Doppler aponta para processo inflamatório activo. 2) Rotura parcial do subescapular:
Defeito tendinoso parcial, com adelgaçamento do tendão.
3) Rotura total do subescapular:
Ausência do tendão na posição anatómica ou defeito tendinoso em toda a sua extensão. 4) Roturas do supra e infraespinhoso:
Defeito tendinoso hipoecogénico que afecta a superfície bursal ou profunda do tendão. As ro-turas da coifa dos rotadores podem classificar--se segundo a dimensão: pequenas (< 2 cm), grandes (2-4 cm) e massivas (> 4 cm); ou a exten-são da rotura no plano longitudinal: estadio I de retracção (o bordo livre tendinoso localiza-se so-bre o colo umeral), estadio II de retracção (o bor-do livre encontra-se sobre a cabeça umeral) e es-tadio III de retracção (o bordo livre não se iden-tifica por se encontrar por baixo do acrómio). Nas roturas totais antigas ocorre interrupção completa das fibras tendinosas com aposição do deltóide sobre a cabeça umeral e perda da convexidade superior tendinosa (sinal da roda dentada). O preenchimento do espaço tendino-so por tecido hipoecogénico sugere rotura total recente com hematoma.
5) Calcificações da coifa dos rotadores:
Imagens hiperecogénicas intratendinosas, ge-ralmente com cone de sombra acústica poste-rior, de aspecto pontiforme, linear ou amorfo dependendo das características da calcificação. Bursite subacromiodeltoideia
O aumento de líquido da bolsa é uma manifestação incipiente de síndrome de conflito e acompanha habitualmente as roturas da coifa dos rotadores.
A bolsa subacromiodeltoideia é identificada em indivíduos saudáveis em cerca de 85% dos casos. O aumento hipoecogénico superior a 2mm é con-siderado patológico.
Derrame gleno-umeral:
O conteúdo hipoecogénico intraarticular medido desde o debrum posterior ou axilar até à cápsula articular é considerado normal se igual ou inferior a 3mm.
Derrame acromio-clavicular:
O derrame acromio-clavicular considera-se pato-lógico quando a distensão hipoecogénica da cáp-CURSOS PRÉ-CONGRESSO
XIII CONGRESSO PORTUGUÊS REUMATOLOGIA
sula articular, medida desde o bordo ósseo acro-mial até à cápsula, é superior a 4,2mm.
Conclusão
A ecografia é uma técnica válida e fiável na avalia-ção do ombro, bem como do aparelho músculo-es-quelético em geral. A utilização de outras técnicas de imagem como a tomografia axial computoriza-da e a ressonância magnética nuclear têm influen-ciado a forma como a ecografia é utilizada na ava-liação do aparelho músculo-esquelético. Contudo, o baixo custo, acessibilidade e inocuidade, confe-rem-lhe vantagens relativamente às restantes téc-nicas de imagem. O seu potencial no auxílio de punções guiadas e a possibilidade de quantifica-ção da actividade inflamatória, principalmente em estruturas mais superficiais, ampliou a sua aplica-bilidade nos últimos anos.
Referências bibliográficas:
Naredo E, Möller I, Moragues C, de Agustín JJ, Scheel AK, Grassi W, de Miguel E, Backhaus M, Balint P, Bruyn GA, D'Agostino MA, Filippucci E, Iagnocco A, Kane D, Koski JM, Mayordomo L, Schmidt WA, Swen WA, Szkudlarek M, Terslev L, Torp-Pedersen S, Uson J, Wakefield RJ, Werner C; EULAR Working Group for Musculoskeletal Ultrasound. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: results from a "Teach the Teachers" rheumatologist course. Ann Rheum Dis. 2006; 65(1):14--19.
Naredo E, Cabero F, Cruz A, Uson J, Palop MJ, Crespo M. Ultrasound guided musculoskeletal injections. Ann Rheum Dis. 2005;64(2):341.
Joshua F et al. Summary findings of a systematic review of the ultrasound assessment of synovitis. J Rheumatol. 2007;34(4):839-847
Naredo E, Collado P, Cruz A, Palop MJ, Cabero F, Richi P, Carmona L, Crespo M. Longitudinal power Doppler ul-trasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum. 2007;15;57(1):116-124
Esperanza Naredo Sánches, Eugenio de Miguel Mendie-ta, Jacqueline Usón Jaeger. Hombro. In: Diagnóstico Ecográfico de Enfermedades Reumáticas. Madrid: YOU&US, 2005: 45-56.
Scott David Martin, Thomas Thornhill. Shoulder Pain. In: Edward D. Harrys, Jr et al. Kelleys´s Textbook of Rheuma-tology. Philadelphia: Elsevier, 2005: 557-587.
Ronald S. Adler, Laurence A. Mack, E. William Scheible, Carolyn M. Sofka, Donald Resnick. Diagnostic Ultra-sonography. In: Resnick, Kransdorf. Bone and Joint Imaging. Philadelphia: Elsevier, 2005: 78-85.
Schmidt WA, Schmidt H, Schicke B, Gromnica-Ihle E. Standard reference values for musculoskeletal ultra-sonography. Ann Rheum Dis. 2004; 63(8):988-994.
JOELHO
Graça Sequeira
A articulação do joelho é facilmente acessível ao exame físico. No entanto, pequenos derrames ou proliferações da membrana sinovial podem ser apenas demonstrados por ecografia.
O doente deve estar em decúbito dorsal para os vários cortes, excepto para os posteriores, em que deverá estar em decúbito ventral. O joelho deve estar em posição neutra ou em flexão de 30º.
Os cortes padrão indicados pela EULAR são os seguintes:
– Suprapatelar longitudinal
– Suprapatelar transversal em posição neutra – Suprapatelar transversal em flexão máxima – Infrapatelar longitudinal
– Infrapatelar transversal – Medial ou interno longitudinal – Lateral ou externo longitudinal – Posterior medial longitudinal – Posterior lateral longitudinal – Posterior transversal
A patologia do joelho detectável por ecografia é muito variada e inclui derrame articular, sinovite, tendinite do quadricípete ou do rotuliano, roturas tendinosas, bursites suprapatelar, parapatelares ou infrapatelares, lesões ligamentares, lesões me-niscais, calcificações da doença por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio, depósitos de ác. úrico e Quisto de Baker.
COTOVELO Ricardo Figueira
Introdução: Em resultado dos avanços tecnológi-cos observados nos últimos anos no âmbito da ecografia, este exame assume hoje uma importân-cia incontornável na prática clínica do Reumato-logista. O cotovelo é sede de múltipla patologia inerente à própria articulação ou às estruturas pe-riarticulares e pode estar envolvido em quase to-das as doenças reumáticas.
Indicações:A ecografia está indicada na avaliação do doente com patologia da articulação do cotovelo e das estruturas peri-articulares, isoladamente ou no contexto de uma doença reumática sistémica.
A avaliação ecográfica é útil na detecção de hi-drartrose, alterações degenerativas e erosões da cortical óssea, na avaliação de uma sinovite, no diagnóstico de patologia do nervo cubital, dos
li-gamentos, dos tendões, das entesis, das bolsas se-rosas e da pele. Pode ainda ser útil na realização de punções, aspirações e infiltrações locais guiadas. Equipamento: A ecografia músculo-esquelética requer a utilização de equipamento de elevada qualidade que permita uma correcta distinção e avaliação das estruturas em escala de cinzentos, complementada por uma avaliação por Color Dop-pler e Power Doppler. As sondas a utilizar devem ser lineares, com frequências compreendidas en-tre 7,5 e 16 MHz.
Técnica utilizada: O exame ecográfico deve ser realizado de forma metódica, respeitando os posi-cionamentos correctos do doente para a obtenção dos diferentes «cortes»: anterior, lateral, interno e posterior. O exame da articulação contra-lateral e a observação dinâmica completam o estudo. Achados ecográficos: O úmero, o rádio e o cúbito apresentam o característico aspecto hiperecogénico do tecido ósseo. Irregularidades do seu contorno ou erosões da cortical podem ser facilmente observadas. A cápsula articular envolve a articulação e apre-senta-se sob a forma de uma fina banda ecogénica e a cartilagem normal é tipicamente anecogénica.
A presença de hidrartrose e de sinovite é identi-ficada por um aumento do volume de liquido sino-vial, cuja ecogenicidade importa avaliar, e pela pre-sença de proliferação da sinovial, respectivamen-te. O estudo por Power Doppler demonstra aumen-to da perfusão e permite quantificar a sinovite.
A tendinite dos extensores (epicondilite) e a ten-dinite dos flexores (epitrocleíte) podem traduzir-se ecograficamente pela presença de espessamento e diminuição da ecogenecidade ao nível das entesis, irregularidades do contorno ósseo e calcificações. O Power Doppler poderá demonstrar hiperémia local. As bolsas serosas, dificilmente identificadas na ausência de patologia, tornam-se distendidas e a avaliação das características do seu conteúdo fa-cilmente acessível, quando são alvo de processos inflamatórios ou infecciosos.
Na síndrome do canal cubital a compressão do nervo cubital evidencia-se por um aumento do diâmetro do nervo imediatamente proximal à zona de compressão.
A ecografia permite ainda identificar a presen-ça de nódulos subcutâneos na região olecrâneana e auxiliar no seu diagnóstico diferencial.
Conclusão: A ecografia do cotovelo não apresenta limitações superiores ou encerra um grau de difi-culdade maior do que a ecografia em outras
loca-lizações do aparelho locomotor mas também nes-ta articulação se assume como um impornes-tante meio de avaliação diagnóstica e terapêutica do doente com patologia reumática.
PUNHO
Pedro Gonçalves
Devido à melhoria substancial na tecnologia das sondas ecográficas, tem vindo a aumentar progres-sivamente o interesse no estudo ultrassonográfico do punho e da mão. A utilização de sondas de 10 a 15 MHz, possibilita o estudo das diversas estruturas anatómicas do punho, nomeadamente das articula-ções, dos tendões, nervos e vasos. A correcta conju-gação dos dados clínicos com os dados radiológicos e ecográficos permite ao clínico avaliar de forma adequada a maioria das doenças que ocorrem nes-ta localização. O estudo radiológico dirigido essen-cialmente ao osso e articulações e a ecografia iden-tificando a maioria das patologias de partes moles.
A Ecografia do Punho permite identificar e ca-racterizar um diverso leque de patologias.
Na Artrite Reumatóide o exame radiológico per-manece como fundamental na caracterização e identificação das primeiras lesões articulares e ós-seas, nomeadamente através da identificação de erosões. Contudo, os dados fornecidos pelo exame radiológico convencional, fornecem apenas infor-mação indirecta sobre a inflainfor-mação sinovial. Por outro lado, as alterações radiológicas característi-cas da doença surgem, habitualmente, após 6 a 24 meses de evolução, sendo o corolário de uma ac-tividade inflamatória sinovial local, muitas vezes de difícil identificação e quantificação. A Resso-nância Magnética Nuclear foi considerada como técnica de eleição para a detecção de sinovite e erosões na Artrite precoce. Contudo, os desenvol-vimentos mais recentes da Técnica Ecográfica têm vindo a permitir, também, identificar com preci-são as primeiras alterações inflamatórias a nível do punho, nomeadamente pela identificação e quantificação da sinovite e do pannus, detecção de erosões e avaliação da destruição da cartilagem.
Nas Doenças Reumatológicas Inflamatórias sis-témicas é possível identificar Tenosinovite e Rup-turas tendinosas com a utilização deste método de imagem. Na Artrite Reumatóide a mão e o punho encontram-se envolvidos em 64 a 95% dos casos. A inflamação das bainhas tendinosas é susceptível de ser identificada a nível dos Tendões Extensores CURSOS PRÉ-CONGRESSO
XIII CONGRESSO PORTUGUÊS REUMATOLOGIA
e Flexores dos dedos, visualizável como distensão das bainhas por fluido ou por hiperproliferação si-novial. A hiperemia e a inflamação podem ainda ser identificadas e quantificadas por Doppler.
A maioria das doenças por compressão de nervo periférico a nível do punho podem ser identificadas por Ultrasonografia. No Síndrome do Canal Cárpi-co, caracteristicamente, o nervo Mediano apresen-ta-se edemaciado na sua porção proximal e adelga-çado na sua porção mais distal. Acredita-se que é diagnóstico de Síndrome do Canal Cárpico uma área de secção superior a 10 mm2a nível do osso pi-siforme, de acordo com diversos estudos recentes. No Canal de Guyon, por Ecografia, é possível iden-tificar as principais causas de compressão do ner-vo cubital, nomeadamente a presença de músculos anómalos no interior do canal, a trombose da arté-ria cubital ou a presença de quistos sinoviais.
Diversas outras entidades patológicas são ainda susceptíveis de ser identificadas por Ecografia. Des-tacam-se a Tenosinovite de De Quervain, processo inflamatório local envolvendo os tendões do curto extensor e longo abductor do 1º dedo e os Quistos sinoviais, que são as principais lesões de carácter expansivo identificáveis a nível desta localização. A Ecografia tem permitido ainda o estudo e a identificação de Tumores de Células Gigantes das bainhas tendinosas, segunda causa de tumefac-ção mais frequente a nível do punho e mão, de li-pomas, pseudoaneurismas, tumores dos nervos periféricos e tumores Glómicos.
Referência Bibliográficas:
Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskele-tal System. Springer, 2007
Brasseur JL, Dion E, Zeitoun-Eiss D. Actualités en Écogra-phie de l`appareil locomoteur. Sauramps Medical, 2004 Jacobson J. Fundamentals of Musculoskeletal Ul-trasound. Saunders, 2007
McNally E. Pratical Muskuloskeletal Ultrasound. Elsevier, 2005
Peetrons P. Atlas Écographique du Système Locomoteur-Membre supérieur, 2 ed. Sauramps Medical, 2005
ANCA
José Saraiva Ribeiro
A Ecografia da anca constitui uma técnica de ima-gem com elevado potencial diagnóstico e de apoio à terapêutica, aliada a uma disponibilidade ime-diata, rapidez de execução e baixo custo, caracte-rísticas gerais da ecografia e procedimentos
eco-gráficos na área da reumatologia.
As indicações clínicas para ecografia da anca no adulto são a dor na anca nativa ou protésica e o diagnóstico de derrame ou sinovite, patologia pe-riarticular e guiar a artrocentese e/ou a infiltração. São várias as patologias potencialmente detec-táveis por ecografia. De entre estas contam-se: der-rame intra-articular e proliferação sinovial, lesões da cartilagem, lesões ósseas (erosões e osteofitos); osteocondromatose, corpos livres intra-articula-res, tendinite/bursite trocantérica, bursite do íleo-psoas e calcificações.
São descritas a técnica de exame, em particular a posição do doente e as várias incidências ecográ-ficas realizadas na avaliação da anca. Serão apre-sentadas e analisadas de forma compreensiva ima-gens ecográficas normais. Serão ainda analisados os aspectos ecográficos da patologia mais frequen-te, a saber: derrame intra-articular, proliferação si-novial, erosões, osteofitos e patologia periarticular.
TORNOZELO Margarida Cruz
A ecografia é um método de imagem importante no diagnóstico diferencial de patologias do tor-nozelo, quer traumáticas, inflamatórias ou con-sequentes a alterações biomecânicas do pé. No tornozelo podem apreciar-se patologias da região posterior: tendão de Aquiles (tendinopatia, ente-sopatia, ruptura parcial ou completa, bursite pré ou retrocalcaneana), e fascia plantar (fasceíte, ruptura); da região anterior: articulação tíbio-as-tragalina (derrame), tendões dorsiflexores: tibial anterior, extensor próprio do 1º dedo, extensor co-mum dos dedos (tenossinovite, ruptura); da re-gião externa: tendões peroneais curto e longo (te-nossinovite, ruptura, subluxação); da região inter-na: tibial posterior (disfunção do tendão, tenossi-novite, ruptura, síndrome do túnel társico). A distinção entre derrame articular e edema de te-cidos moles ou tenossinovite é assim fácil e per-mite o diagnóstico exacto, muitas vezes impossí-vel apenas pela observação e palpação das estru-turas do tornozelo.
MÃO EPÉ
Maria Manuela Costa
comple-mentar a avaliação clínica do doente reumatológi-co, tendo um importante papel no doente com ar-tropatia inflamatória. Este método de imagem per-mite um diagnóstico precoce mas também uma mo-nitorização da evolução clínica das diferentes artro-patias assim como permite executar técnicas de diagnóstico e terapêutica sob controle ecográfico.
As diversas artropatias inflamatórias como a ar-trite reumatóide e a arar-trite psoriática, entre outras, evoluem com compromisso das estruturas articu-lares e tendinosas das mãos e pés. Deste modo, o estudo ecográfico destas regiões anatómicas é uma preciosa ajuda para um diagnóstico precoce e de-tecção precoce do dano estrutural característico destas doenças. A introdução atempada da tera-pêutica permite o controlo da actividade inflama-tória e a prevenção da lesão articular incapacitan-te e irreversível.
A ecografia fornece informação acerca da pre-sença de derrame intra-articular, hipertrofia sino-vial, sinovite, tendinite, tenossinovite, erosões, os-teofitos, entesite e entesopatia. Todavia, a qualida-de dos resultados qualida-depenqualida-de qualida-de vários factores, no-meadamente do conhecimento das estruturas anatómicas, da experiência do operador e do equi-pamento utilizado.
Conclusão: a ecografia das mãos e pés é um mé-todo de imagem útil na pratica clinica do reuma-tologista pelo que é importante um conhecimen-to da técnica com descrição das diversas estrutu-ras anatómicas e alterações patológicas caracte-rísticas de algumas doenças reumáticas.
PROCEDIMENTOSECOGUIADOS Fernando Saraiva
Os procedimentos ecoguiados em ultrassonogra-fia músculo-esquelética incluem a realização de biopsias fechadas/percutâneas musculares e da si-novial e a monitorização da localização da agulha quando da realização de aspirações e/ou infiltra-ções de bolsas serosas, bainhas tendinosas, quis-tos sinoviais ou articulações. O autor faz a descri-ção do material e da técnica que utiliza na realiza-ção de alguns destes procedimentos.
ECOGRAFIA EMREUMATOLOGIAPEDIÁTRICA Margarida M. Silva
A ecografia é um método bastante apropriado para
o exame das crianças porque não comporta os ris-cos inerentes à radiação ionizante e é muito bem aceite neste grupo etário uma vez que em geral não provoca desconforto ou ansiedade. É um mé-todo auxiliar de diagnóstico e, como tal, é comple-mentar de uma história clínica e um exame objec-tivo cuidados. O potencial e as limitações desta técnica devem ser conhecidos para que se saiba quando é o exame de eleição e quando são neces-sários outros exames de imagem, como radiogra-fias, TAC ou RMN.
A ecografia é particularmente adequada ao es-tudo do esqueleto imaturo onde há um aumento da proporção cartilagem/osso. Permite ao exami-nador distinguir rapidamente a cartilagem dos te-cidos moles e do osso e a alteração das relações en-tre as diversas estruturas. Permite comparar arti-culações sintomáticas com as contralaterais assin-tomáticas. Tal como a TAC e a RMN, a ecografia exige um bom conhecimento anatómico. O aspec-to das articulações das crianças é diferente do dos adultos e, como tal, é necessária experiência par-ticular nesta área.
As aplicações da ecografia músculo-esquelética em idades pediátricas incluem: 1. Displasia da anca – a demonstração das características ecográ-ficas da luxação congénita da anca por R. Graf (1980) levou à primeira aplicação prática genera-lizada da ecografia em doenças músculo-esque-léticas – não será objecto deste curso. 2. Anca do-lorosa ou claudicante – a coxofemoral é provavel-mente a articulação mais avaliada nas crianças em parte por ser profunda e difícil de palpar; a ecogra-fia é muito sensível na detecção de derrame arti-cular; é útil na sinovite transitória, na detecção de envolvimento em doentes com Artrite Idiopática Juvenil (AIJ), na epifisiolise e pode ter um papel na doença de Perthes. 3. Joelho – diagnosticar ou con-firmar derrame e sinovite na AIJ; diagnosticar Quis-to de Baker; avaliar a doença de Osgood-Schlatter. 4. Outras articulações – detecção de derrame e si-novite noutras articulações dos membros. 5. Estu-do Estu-dos tendões – como estruturas superficiais são particularmente propícias à avaliação ecográfica. 6. Múltiplas aplicações adicionais existem, variá-veis com a experiência de cada centro.
A medição da espessura da cartilagem articular em várias articulações poderá ser útil na avaliação e seguimento dos doentes com AIJ. O caso parti-cular dos punhos de um doente com AIJ permite exemplificar múltiplas potencialidades da ecogra-fia: avaliação da hipervascularização da sinovial CURSOS PRÉ-CONGRESSO
XIII CONGRESSO PORTUGUÊS REUMATOLOGIA
(recurso ao Doppler), das tenossinovites, das ero-sões ósseas e da diminuição da espessura da car-tilagem.
DOCUMENTAÇÃO DEIMAGENS ERELATÓRIOS EM ECOGRAFIA
Margarida M. Silva
A elaboração dos relatórios é um tema que, em ge-ral, não é abordado nem nos livros, nem nos cur-sos de ecografia. No entanto, o relatório pode ser o único meio de comunicação entre o médico que faz o exame e o médico que trata o doente. O relatório é um documento que passa a fazer parte do proces-so clínico do doente pelo que tem de ser claro. O mesmo exame, feito por dois ecografistas diferen-tes, pode dar origem a um relatório de 3 linhas num caso e de uma página e meia no outro e serem os dois igualmente confusos e até enigmáticos. O me-lhor ecografista se não souber elaborar adequada-mente o relatório não é eficaz no seu trabalho.
Um bom relatório deve descrever a técnica do exame; referir eventuais limitações na execução do mesmo; deixar bem claro quais as estruturas examinadas, mesmo que não mostrem alterações; ser descritivo; conter um diagnóstico ou diagnós-ticos diferenciais (quando tal for pertinente); fazer menção de eventuais limitações do exame ecográ-fico na avaliação de determinadas estruturas ou patologias (quando apropriado); deixar claro se foi tomado conhecimento da informação clínica rele-vante; responder directamente às questões do mé-dico que referenciou o doente; mencionar a com-paração com exames anteriores, se existirem; dar indicações quanto ao seguimento e exames adicio-nais de diagnóstico eventualmente necessários para clarificar ou confirmar o diagnóstico feito.
O relatório tem de ser acompanhado pelas prin-cipais imagens obtidas, tanto das estruturas que não se apresentam alteradas, como das que apre-sentam aspectos patológicos. As imagens têm de ser identificadas quanto à região examinada, local específico e incidência. Uma alteração patológica deve ficar documentada em pelo menos dois pla-nos. A imagem deve ser associada à respectiva des-crição sempre que existam alterações patológicas. A evolução de ecógrafos que apenas permitiam a impressão das imagens para os que as registam em formato digital constitui um avanço importan-te. Cada exame pode facilmente ficar documenta-do com um maior número de imagens; passa-se de
um arquivo constituído unicamente por relatórios para um que além dos relatórios guarda as ima-gens. Torna-se mais fácil fazer apresentações das imagens para fins didácticos. Podem fazer-se pe-quenos filmes para documentar exames dinâmicos – característica fundamental da ecografia - e infil-trações guiadas. As imagens em formato digital além de serem facilmente arquivadas podem ser comunicadas a outros sistemas.
Terminamos a comunicação mostrando exem-plos dos modelos de relatórios em ecografia mús-culo-esquelética que temos vindo a usar no nosso trabalho nos últimos anos. Trata-se de modelos de relatórios estruturados que deixam bem claro o que foi avaliado em cada exame. Têm espaço para tex-to livre, usado para as descrições e comentários. Permitem fazer a associação das imagens à respec-tiva descrição. Podem servir para ter presente o pro-tocolo de exame de uma determinada articulação e agilizam o processo de elaboração do relatório.
APONTAMENTOSFINAIS Fernando Saraiva
O autor faz referência aos avanços tecnológicos re-centes verificados no âmbito da ultrassonografia e relaciona-os com a expansão das indicações da ecografia em reumatologia. Estabelece ainda com-parações entre esta técnica e a RMN, apontando vantagens e desvantagens, por patologias e regiões anatómicas.
COLORDOPPLER EPOWERDOPPLER EMPATOLOGIA REUMATOLÓGICA
Eugenio de Miguel
A avaliação porPower Doppler pode fornecer um importante contributo na diferenciação entre pro-liferação sinovial, sinovite, coágulos sanguíneos, fibrina, vasculites e entesitis, entre outras.
A perfusão sinovial pode ser avaliada utilizan-do uma escala subjectiva semi-quantitativa que avalia o sinal Doppler, através uma escala quanti-tatica da medição de pixels ou analisando o Dop-pler curvas.
Actualmente, ainda não existe consenso relati-vamente ao método de eleição para quantificar o sinal Doppler. Contudo, os métodos semi-quanti-tativos são os mais frequentemente utilizados.
Geralmente, o vermelho é utilizado para indicar que o fluxo se aproxima do transdutor e o azul para o flu-xo que se afasta do mesmo. Diferentes tons de ver-melho (ou azul) indicam diferentes velocidades de fluxo (na realidade diferentes turnos de frequência).
O Power Doppler é muito sensível na detecção
de fluxo, pelo que não depende da velocidade ou direcção do mesmo. Sendo um modo quase ângu-lo independente.
A vantagem teórica na maior sensibilidade do Power Doppler em relação ao Color Doppler desa-pareceu nos últimos anos com o advento de novos ecógrafos equipados com Color Doppler de eleva-da sensibilieleva-dade. Nalguns casos, inclusivamente, superando a sensibilidade do Power Doppler. A es-colha entre a utilização de Color ou Power Doppler, na detecção de baixo fluxo, deve depender das ca-racterísticas do equipamento e não de uma padro-nização pré-definida.
A avaliação ecográfica com Power e Color é influ-enciada pela experiência do examinador, qualidade dos equipamentos e condições acústicas envolvidas no processo de aquisição da imagem. Assim, é fun-damental que o examinador conheça os artefactos mais comummente encontrados e a sua importân-cia para uma correcta interpretação da imagem.
Os parâmetros ajustáveis do Doppler mais im-portantes são: freqüência, ganância, PRF, filtro de parede, posição do foco, tamanho e posição da cai-xa de cor. O posicionamento do paciente, a técni-ca de técni-captura da imagem, a temperatura, o álcool e comida ingerida, influenciam a qualidade do exa-me Doppler.
O examinador tem de estar familiarizado com os artefactos que podem acompanhar o efeito Doppler, dos quais se salienta: pressão, ruído, «alia-sing», crescendo (blooming), movimento, espelho, reverberação e focalização.1
Na utilização em reumatologia é importante a quantidade de cor (quantificação do fluxo) e não a velocidade relativa ou direcção do fluxo. O efeito Doppler é válido na detecção e avaliação de inflamação sinovial?
Na literatura existe um importante número de es-tudos que demonstram a importância e vantagens da utilização do Doppler na quantificação de in-flamação articular em doentes com artrite reuma-tóide. Este método quando comparado com outros de referência para a avaliação de actividade infla-matória obteve excelentes resultados. Demonstrou ser sobreponível a biopsias de grandes
articula-ções,2,3ressonância magnética,4,5marcadores bio-químicos da doença e avaliação clínica articular.6 Inclusivamente, o Doppler demonstrou ter valor preditivo na detecção de doença erosiva.7
O Doppler pode ser usado para detectar vasculi-te. Numerosos estudos, incluindo uma meta-aná-lise, foram publicados sobre a utilização da ecogra-fia da artéria temporal no diagnóstico de arterite de células gigantes. O Doppler também pode ser usa-do para avaliar vasculite das artérias subclávias e carótidas em doentes com arterite de Takayasu.
Nas doenças reumáticas inflamatórias pode, igualmente, ser uma arma útil na avaliação das en-tesis e articulações sacro-ilíacas.
Resumindo, a ecografia com Doppler representa um grande avanço na prática clínica diária reuma-tológica, auxiliando na tomada de decisões diagnós-ticas, bem como em intervenções terapêudiagnós-ticas, num número crescente de doenças. Vantagens a que o reumatologista do século XXI não pode renunciar.
Referências Bibliográficas:
1. Torp-Pedersen ST, Terslev L. Settings and artefacts re-levant in colour/power Doppler ultrasound in rheu-matology. Ann Rheum Dis 2008; 67:143-149
2. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP, Gohlke ,F. Correlation of power Doppler sono-graphy with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheu-matoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:331-338. 3. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Kirschner S,
Gohlke F. Synovial tissue of the hip at power Doppler US: correlation between vascularity and power Dop-pler US signal. Radiology 2002; 225:225-231.
4. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, Klar-lund M, Klausen T, Østergaard M: Power Doppler Ul-trasonography of Synovitis in Metacarpophalangeal Joints of Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2018-2023.
5. Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, von der Recke P, Qvistgaard E, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Doppler ultrasound and magnetic resonance ima-ging of synovial inflammation of the hand in rheu-matoid arthritis: a comparative study. Arthritis Rheum 2003; 48:2434-2441.
6. Qvistgaard E, Røgind H, Torp-Pedersen S, Terslev L, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Quantitative ul-trasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique. Ann Rheum Dis 2001; 60:690-693.
7. Taylor PC, Steuer A, Gruber J, Cosgrove DO, Blomley MJ, Marsters PA, Wagner CL, McClinton C, Maini RN. Comparison of ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with radiographic eva-luation in a randomized, placebo-controlled study of infliximab therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50:1107-1116.
XIII CONGRESSO PORTUGUÊS REUMATOLOGIA
BÚSQUEDA DECRISTALES ENLÍQUIDO SINOVIAL Dr.ª Francisca Sivera
El diagnóstico de certeza de gota o de artropatía por pirofosfato exige la identificación de cristales de urato monosódico (UMS) o de pirofosfato cálcico dihidratado (PFC) en líquido sinovial. Los cristales de UMS adoptan forma de agujas con birrefringen-cia negativa e intensa; en cambio los cristales de PFC son paralelepípedos con birrefringencia débil-mente positiva. Familiarizarse con los cristales es esencial para realizar diagnósticos de certeza en la práctica clínica diaria.
D I A 2 D E A B R I L • 4ª F E I R A
3º CURSO LIVRE «ESTUDO DO LÍQUIDO SINOVIAL»
Direcção e Coordenação:
Dr. José M. Bravo Pimentão, Reumatologista
Serviço de Reumatologia, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa. Tutores
– Dr. José M. Bravo Pimentão (H. de Egas Moniz – Lisboa)
– Prof. Doutora M.ª Ondina de Figueiredo (Departamento Engenharia de Materiais, Universidade Nova de Lisboa)
– Dr.ª Francisca Sivera (H. Universitário – Alicante) – Dr. Herberto de Jesus (CHF)
– Dr.ª Patrícia Nero (H. de Egas Moniz - Lisboa) – Dr.ª Sandra Falcão (H. de Egas Moniz - Lisboa)
P R O G R A M A 08h30 - 09h45 Introdução
Dr. José M. Bravo Pimentão
Cristais: estrutura interna, morfologia e mecanismos de crescimento Prof. Doutora M.ª Ondina de Figueiredo
Búsqueda de cristales en líquido sinovial Dr.ª Francisca Sivera
09h45 - 10h00 Pausa para Café 10h00 - 13h00 Curso Prático
