O SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, COMO “WELFARE STATE” BRASILEIRO: DA CRÍTICA AO ESTATUS DE MODELO PARA O MUNDO1
SUS – SINGLE HEALTH SYSTEM, AS BRAZILIAN WELFARE STATE: FROM CRITICISM TO MODEL STATUS TO THE WORLD
Renata de Macedo2; Geconias Chaves dos Santos2; Luís Antonio Barboza da Silva2; Caroline
Costa Almeida Pereira2; Dorothy Monteiro Pinto Nishiharu; Adilsen Claudia Martinez3
RESUMO
Este artigo traça um paralelo entre o conceito de Welfare State e os objetivos do SUS – Sistema Único de Saúde. Nesse afã, visa também capturar a essência dessa política pública tão inovadora e ao mesmo tempo tão abandonada à própria sorte por reiteradas administrações desastrosas do Estado brasileiro. Por fim, visa mostrar como uma ideia tão única e tão controversa serve de modelo para países, até mesmo de primeiro mundo, mesmo diante de tanto caos em emergências, corredores e enfermarias.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Welfare State. Políticas Públicas.
ABSTRACT
This article draws a parallel between the concept of Welfare State and the objectives of the SUS - Unified Health System. In this effort, it also seeks to capture the essence of this public policy so innovative and at the same time so abandoned to the fate by repeated disastrous administrations of State. Finally, show how such a unique and controversial idea serves as a model for countries, even the first world, even in the face of such chaos in emergencies, corridors and wards.
Key words: Unified Health System. Welfare State. Public Policy.
SUMÁRIO
1. Introdução; 2. Saúde – Breve tentativa de conceituação; 3. Da ausência de doenças ao Welfare State; 4. O Sistema Único de Saúde Brasileiro como modelo para o Mundo; 5. Conclusão.
1 INTRODUÇÃO
Ao analisarmos a história da saúde e suas políticas públicas no Brasil, percebemos que entre a chegada dos primeiros colonizadores, em 1500 e a da família real, em 1808, em mais de três séculos, nenhuma prática de prevenção ou controle (de entrada e saída de imigrantes do país, por exemplo) foi adotada. Mesmo as primeiras medidas, beneficiavam somente a minoria.
1 Projeto de pesquisa exigido pela Faculdade de Direito do Centro Universitário Braz Cubas, como requisito para aprovação do 10º semestre na disciplina Projeto Integrador X. Professor orientador: Adilsen Claudia Martinez.
2 Graduandos do Curso de Direito do Centro Universitário Brazcubas.
3 Mestrado em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Brasil(2002). Professor Associado I, Centro Universitário Brazcubas, Mogi das Cruzes, Brasil.
Revista do Curso de Direito Brazcubas V2 N1: Dezembro de 2018
Com o passar dos anos esse descaso agravou-se profundamente e, em meio ao caos do final do século XIX, com epidemias e mortes por doenças de todos os tipos, a saúde sempre se voltava para um modelo de assistência centrado na doença, voltado para o diagnóstico, e nunca na prevenção. Após a segunda guerra mundial e durante todo o período da ditadura militar, os investimentos em prevenção ficaram relegados sempre ao segundo plano, incentivando-se prioritariamente a construção de hospitais e grandes laboratórios. A história também nos mostra que durante a ditadura o governo incentivou a chegada ao Brasil das primeiras empresas que comercializavam planos de saúde, e que ainda hoje cada vez ganham mais força.
Se nessa fase, a saúde brasileira transformou-se definitivamente em mercadoria, proporcionando ainda mais lucro para aqueles que sempre se beneficiaram com a pobreza do povo brasileiro, paradoxalmente, a saúde no mundo consolidava o conceito de “welfare state”, pois “saúde é vista como despesa, mas é investimento. Quando a população está saudável, a economia é beneficiada.” (MIRANDA, Alcides. Do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde).
Somente a partir da Constituição de 1988 começou-se a pensar na cura do “mal pela raiz”, com políticas públicas de saúde realmente voltadas para a coletividade e prevenção de doenças. Diante de tanta evolução e regulamentações pela OMS, a saúde caminhou no sentido de se identificar o Estado de Bem-Estar ou “welfare state”, como o Estado que propõe intervenções no campo econômico e social através de políticas públicas de proteções sociais, com o objetivo de equalizar situações de riscos causadas pelos desequilíbrios do mercado que atingem a população.
Após a Constituição de 1988, houve mudança na trajetória histórica das políticas públicas sociais. Se antes havia, no Brasil, um modelo seletivo e residual, este mudou para políticas públicas mais universalistas. Considerando a experiência do “welfare state”, reconhecer tal fragilidade é o primeiro passo para refletir como poderemos contribuir para superar os problemas estruturais e setoriais que acabam restringindo o alargamento daquelas diretrizes constitucionais. Tais pressupostos foram e são necessários para a melhoria das condições de saúde da população brasileira porém insuficientes para garantir a hegemonia e a legitimidade do SUS e do mercado de planos de saúde no sistema de saúde brasileiro.
Ainda assim, a Constituição Federal de 1988 foi o primeiro documento a colocar o direito à saúde definitivamente no ordenamento jurídico brasileiro. A Constituição determina que o sistema de saúde pública deve ser gratuito, de qualidade e
universal, isto é, acessível a todos os brasileiros e/ou residentes no Brasil. A saúde, então passou a ser um direito do cidadão e um dever do Estado – essa última é problematizada pelo Dr. Dráuzio Varella por, na sua concepção, retira a responsabilidade do cidadão sobre o cuidado com a própria saúde.
Hoje, o Sistema Único de Saúde (SUS), por ser tão singular, é considerado um dos melhores modelos de políticas públicas do mundo. Foi regulamentado pela Lei nº 8.080 de 1990, em que estão distribuídas todas as suas atribuições e funções como um sistema público e pela Lei nº 8.142, também de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade, gestão e do seu funcionamento. Apesar disso e depois de 518 anos de história, algumas pessoas ainda não dispõem da mínima estrutura sanitária e noção de higiene pessoal, fatores que influenciam diretamente no conceito de saúde adotado pela OMS – Organização Mundial de Saúde. Não por acaso, “remendos” na legislação se fazem necessários, como a Emenda Constitucional 29/2000 que obriga os governos, federal, estaduais e municipais a aplicarem percentuais mínimos na manutenção do SUS.
Reconhecido internacionalmente como um dos programas de saúde pública mais eficiente do mundo, o SUS enfrentará, nos próximos anos um desafio que seus gestores já conhecem: o subfinanciamento. Bancar um serviço de alto custo para uma população numerosa e crescente além do envelhecimento dos usuários.
Para o Dr. Dráuzio Varela, há muito que se comemorar já que o Brasil de hoje é outro. A população mais do que triplicou e migrou para o espaço urbano. Apesar de tudo, a assistência médica se disseminou pelo país e jamais tantos tiveram acesso a ela. Mas ele também afirma que, mesmo diante de tantos avanços, a saúde brasileira é precária, perdulária, desigual, mal organizada, alvo de manipulação a serviço de interesses políticos e de administradores corruptos, considerando que depois de 518 anos de história, algumas pessoas ainda não dispõem da mínima estrutura sanitária e noção de higiene pessoal, fatores que influenciam diretamente no conceito de saúde adotado pela OMS – Organização Mundial de Saúde.
2 SAÚDE: BREVE TENTATIVA DE CONCEITUAÇÃO
Pesquisas já demonstraram que a doença acompanha a espécie humana há tempos. Por essa lógica, a humanidade não vem medindo esforços para ampliar o conceito de saúde e combater diversos tipos de doenças. Mas, se para alguns a tarefa
pode parecer fácil, conceituar saúde hoje exige um pensamento além das definições de livros exclusivamente da área de saúde e especialistas adstritos ao referido ramo.
Juridicamente falando, é evidente que a dignidade da pessoa humana, um dos primeiros conceitos de saúde do mundo moderno, ainda é letra morta para muitos povos pelo mundo afora. Não obstante, se num passado distante a simples ausência de doença já a definia, com a evolução das civilizações essa ideia em si já não era mais suficiente, pois há muito tempo a ideia de saúde volta-se para dois pilares fundamentais: qualidade de vida e a já mencionada dignidade da pessoa humana.
Os ingleses cunharam o conceito do Estado de Bem-Estar (Welfare State), nos anos de 1940. Nota-se que a ideia deles já estava muito além da prevenção de doenças, medicamentos, hospitais e todo um aparato para garantia da saúde e bem estar. Moacir Scliar afirma que o conceito de saúde reflete a conjuntura social, econômica, política e cultural. Ou seja: saúde não representa a mesma coisa para todas as pessoas. Dependerá da época, do lugar, da classe social. Dependerá de valores individuais, dependerá de concepções científicas, religiosas, filosóficas. O mesmo, aliás, pode ser dito das doenças. Aquilo que é considerado doença varia muito. Scliar também afirma que houve época em que o desejo de fuga dos escravos era considerado enfermidade mental: a drapetomania (do grego drapetes, escravo).
Logo a pós o término da Primeira Grande Guerra, surgiu a Liga das Nações que, na busca para estabelecer um conceito de saúde mais amplo, falhou ao não conseguir uma união de organismos internacionais. No início do século XX, mesmo já passados quase 20 anos, ainda não havia um conceito universalmente aceito do que é saúde. Numa lógica quase perversa, somente com a Segunda Guerra, surgem a Organização das Nações Unidas (ONU) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) e finalmente em 7 de abril de 1948 – que automaticamente se transformou no Dia Mundial de Saúde – a OMS lança uma carta de princípios, que se baseia no reconhecimento do direito à saúde e da obrigação do Estado na promoção e proteção da saúde.
E vai além ao dizer que “Saúde é o estado do mais completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade”. Era de fundamental importância que a saúde fosse o reflexo de uma vida sem privações, com qualidade de vida plena. Havia uma clara preocupação em traçar uma definição positiva de saúde, que incluiria fatores como alimentação, atividade física, acesso ao sistema de saúde, etc.
Esse conceito externou os desejos daqueles movimentos sociais, do pós-guerra, que pregavam ascensão do socialismo e o enterro definitivo do colonialismo.
Em 1977, Christopher Boorse, afirmou que “saúde é ausência de doença”. A classificação das pessoas como doentes ou saudáveis não teria uma necessidade de juízos de valor e estaria diretamente relacionada ao grau de eficiência das funções biológicas. Mas, ainda assim, até hoje conceito de saúde da OMS é questão de debates e controvérsias. As críticas no campo político defendem que o Estado, aproveitando-se de um conceito tão amplo, cometeria abusos, com intervenção direta na coletividade, com o manto da promoção da saúde. Algumas críticas são mais severas, principalmente as de natureza técnica, combativas no sentido de ser a saúde algo inacessível, intocável e, portanto, fora dos objetivos dos serviços de saúde.
Para todas as definições de saúde apresentadas, encontraremos críticos e defensores. Tanto é verdade que, a própria OMS defende um segundo conceito, ainda mais latu sensu, do Escritório Regional Europeu no qual, a saúde está na justa medida em que um indivíduo ou grupo é capaz, por um lado, de realizar aspirações e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o meio ambiente. A saúde é, portanto, vista como um recurso para a vida diária, não o objetivo dela, sendo que abranger os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas, é um conceito positivo.
3 DA AUSÊNCIA DE DOENÇAS AO WELFARE STATE
Os gregos já vinculavam diversas divindades à cura de doenças, já com foco na medicina e na busca por uma saúde celebrada em cultos de cura e ligada às práticas de higiene e uso de plantas e métodos naturais. Hipócrates, o pai da medicina (460-377 a.C) veio contrapor a essa ideia de seus ancestrais, de que a saúde é alinhada somente com a religião. Para ele, a saúde era baseada no equilíbrio de quatro fluídos principais: bile amarela, bile negra, fleuma e sangue. Defendia a ideia de uma vida equilibrada no comer e beber com moderação, na contenção sexual e controle das paixões. Pregava que o homem devia evitar o contra naturam vivere, ou melhor, viver contra a natureza, por ser uma unidade organizada, sendo a doença como uma desorganização desse estado.
Em contrapartida, para Paracelsus (1493-1541), médico e físico suíço, todas as doenças se originavam de fatores externos ao corpo humano. Era uma época em que a química já influenciava a medicina e nada mais natural, pois passou a administrar doses de minerais e metais, principalmente mercúrio. Importante observar que neste
período houve uma epidemia de sífilis em toda a Europa devido a grande liberalização sexual.
Já no Brasil, junto com a chegada dos colonizadores, vieram inúmeras doenças da Europa. Um modelo de colonização puramente exploratório e sem nenhum tipo de preocupação com as questões sanitárias. Centenas de mortes de indígenas ocorreram já nos primeiros meses. Em 1789, ou seja, 289 anos após a chegada do primeiro colonizador, no Rio de Janeiro do Brasil ainda colônia, havia apenas 4 médicos. Os pajés e os boticários que viajavam pelo Brasil eram as únicas formas de assistência à saúde.
Neste mesmo período, na Europa do século XVII, René Descartes já defendia uma dualidade entre mente-corpo, o corpo funcionando como uma máquina. Já para François Xavier Bichat (1771-1802), saúde seria o “silêncio dos órgãos”. Órgãos sãos representavam sinal de saúde. Por outro lado, Pascal pregava que a enfermidade é um caminho para o entendimento do que é a vida, para a aceitação da morte e de um Deus maior. Anos depois Chopin, na defesa clara do pensamento romântico de alguns, a doença dava um ar mais nobre à vida e a arte propriamente em si. Morrer por amor, por exemplo, era tão divino que saúde era dispensável, diante de tamanha nobreza.
No Brasil, somente em 1808, com a chegada da Corte Portuguesa, começa um processo de criação de instituições voltadas para a saúde. Para a ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a instalação oficial da vigilância sanitária no Brasil ocorreu em 28 de janeiro de 1808, quando D. João VI assinou em Salvador (BA), então capital brasileira, a carta régia que “abriu os portos às nações amigas”. Impôs-se um controle sanitário mais efetivo não só dos portos, mas também dos navios e passageiros que chegavam ao Brasil. As práticas médicas da época estavam a cargo das Santas Casas de Misericórdias, hospitais militares e os denominados físicos, os cirurgiões-barbeiros, barbeiros sangradores, boticários curandeiros e as parteiras. Em 1837 tem-se então o que podemos chamar de a primeira campanha de vacinação no país, estabelecendo-se a imunização compulsória das crianças contra a varíola.
No final do século XIX temos a revolução pasteuriana. Louis Pasteur e outros, com base na descoberta do microscópio no século XVII - e que não havia sido muito valorizado - revelou a existência de micro-organismos causadores de doenças. Isso possibilitou a introdução de soros e vacinas. Pela primeira vez, fatores etiológicos estavam sendo identificados e doenças agora poderiam ser prevenidas e curadas. Em paralelo a isso a exploração e colonização de vários povos estavam fervilhando mundo
afora. Neste momento surge o que se chamou de medicina tropical, pois as terras mais aos trópicos despertavam grande interesse e grandes empreendimentos só teriam valor se as doenças endêmicas e epidêmicas fossem prevenidas e curadas.
Na Inglaterra Edwin Chadwick (1800-1890), em 1842, redigiu As condições sanitárias da população trabalhadora da Grã-Bretanha, com base em números de mortalidades ocorridas entre bairros sadios e não sadios, numa clara divisão não oficial da população. A Inglaterra com seu desenvolvimento industrial era o cenário perfeito para se perceber os efeitos sobre a saúde, urbanização e aumento do proletariado. O relatório foi importantíssimo e fundamental para o Parlamento promulgar a lei (Public Health Act), cravando na história o início da Saúde Pública na Grã-Bretanha. As ações foram propor medidas de saúde pública e recrutar médicos sanitaristas.
A Revolução Industrial determinou uma profunda repercussão na estrutura social da humanidade e sobre a saúde pública. Além disso, a revolução trouxe consequências graves, pois as populações foram deslocadas das pequenas comunidades rurais e trazidas em massa para os centros urbanos em formação, o que criou condições propícias aos graves surtos de doenças epidêmicas. Em Paris Karl Marx, em 1848, já se inflamava sobre os males do capitalismo e defendia maior qualidade vida, que só seria possível com a mobilização dos trabalhadores para mudanças visíveis em toda sociedade.
Nesse período, no Brasil, surgem as primeiras medidas do governo, por decreto, para obstar a propagação das epidemias reinantes, porém ainda tímidas, pois o decreto destinava apenas as “sobras de receita” para o combate. Enquanto a tuberculose, conhecida há vários séculos, encontrava novas condições de circulação, ampliando sua ocorrência e letalidade e a passando a ser uma das principais causas de morte, principalmente entre jovens na idade mais produtiva, as políticas de saúde pública estavam limitadas a delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais, ao controle de navios e saúde dos portos e autoridades vacinadoras contra a varíola.
Já a Inglaterra procurou amenizar os traumas vividos pela população, em meio à Segunda Guerra e encomendou um estudo sobre a real situação do seguro social. O Serviço Nacional de Saúde, como foi denominado, fazia parte do Welfare System. Buscava ampliar o conceito de saúde e tinha a missão de fornecer atenção integral a toda população, “do berço à tumba”, utilizando-se os cofres públicos.
Enquanto isso no Brasil, epidemias de doenças transmissíveis, em particular a febre amarela e a malária, produziram um impacto dramático de mortalidade nas
cidades e nos principais canteiros de obras localizados nos países periféricos, causando prejuízo ao comércio e dificultando a expansão do capitalismo. A solução, na época, veio sob a forma de incentivo público às pesquisas biomédicas, sobretudo àquelas dirigidas às doenças tropicais e à formação de equipes de trabalho organizadas em moldes militares, capazes de intervir com disciplina e eficácia quando necessário. Estavam criadas as campanhas sanitárias. O sucesso dessas campanhas sanitárias destacou-se tanto por seus resultados no controle de processos epidêmicos, como pelo exemplo de articulação entre o conhecimento científico, a competência técnica e a organização do processo de trabalho em saúde.
Somente em 22 de julho de 1946, os estatutos da OMS foram aprovados, durante Conferência Internacional da Saúde, convocada pelo Conselho Econômico e Social das Nações Unidas (ECOSOC) reunido em Nova York. A Organização Mundial da Saúde (OMS), agência especializada das Nações Unidas, tem como foco lidar com questões relativas à saúde global. No âmbito da criação da ONU, já havia a preocupação e intenção de criar uma organização mundial dedicada exclusivamente à saúde e, segundo o artigo 1° da sua constituição, tem como propósito primordial garantir o nível mais elevado de saúde para todos os seres humanos. Os Estados Membros desta Constituição da OMS declararam, em conformidade com a Carta das Nações Unidas, que a saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade.
Em 1948, temos a criação do primeiro Conselho de Saúde, considerado por William Wech o marco inicial da Saúde Pública moderna. A saúde do povo era integralmente reconhecida como importante função administrativa de governo. Quanto melhores as condições de saúde da população, tanto maiores seriam as possibilidades econômicas de um país.
Em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde, marco para as bases da criação do Sistema Único de Saúde, além de ser um marco histórico para a confirmação do SUS, apresentou um conjunto de formulações para a área de trabalhadores da saúde, em que foram discutidas e sistematizadas as principais propostas para a elaboração de uma política, essenciais para a Reforma Sanitária brasileira e apresentou um retrato das transformações e crises acumuladas ao longo das diversificadas e desarticuladas políticas de saúde e educação. Mais ainda, configurava a crise econômica e social que se apoiava no setor Saúde como importante gerador de empregos.
Em 1988, é promulgada a Constituição Federal, de 5 de outubro de 1988. Nos arts. 196 a 200, a Seção II, trata especificamente da saúde. Vejamos:
Título VIII, Capítulo II, Seção II, Da Saúde:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
1. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
2. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
3. Participação da comunidade.
Parágrafo único. O Sistema Único de Saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recurso do orçamento da Seguridade Social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§1º – As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§2º – É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
§3º – É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
§4º – A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo o tipo de comercialização.
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
1. Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
2. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
3. Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
4. Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
5. Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; 6. Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor
nutricional, bem como bebidas e águas para o consumo humano;
7. Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
8. Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. O SUS é finalmente instituído em 1990, com a definição de seus objetivos, competências e atribuições; princípios e diretrizes; organização, direção e gestão. Criou-se também o subsistema de atenção à saúde indígena; regulou a prestação de Criou-serviços privados de assistência à saúde; definiu políticas de recursos humanos; financiamento; gestão financeira; planejamento e orçamento (Lei nº 8.080, de 19/9/1990). Tem-se também a gestão participativa no SUS e a forma de alocação dos recursos oriundos do Fundo Nacional de Saúde, através da Lei nº 8.142, de 28/12/1990. As Leis Orgânicas
da Saúde foram assinadas pelo, então presidente Fernando Collor de Melo, que era um
presidente de ideologia neoliberal e vetou artigos da Lei 8080/90 que versassem sobre participação popular e transferência de recursos. No entanto, com a sociedade bastante mobilizada em torno da Reforma Sanitária tão sonhada, no mesmo ano foi aprovada a Lei 8142/90 que complementa a Lei 8080/90, atendendo ao anseio da sociedade por mais participação popular na gestão da saúde e na descentralização de recursos para o setor. Assim a Lei Orgânica da Saúde é composta por um conjunto de duas leis, a saber:
Lei 8.080/90- Lei orgânica da Saúde que dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências e
Lei 8142/90- Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
5 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE BRASILEIRO E O STATUS DE MODELO PARA O MUNDO
Desde a institucionalização do SUS, a partir da Constituição Federal de 1988, a questão do trabalho e da formação tem sido realçada como fundamental, e é a que vem sofrendo o maior processo de desregulamentação dentro da política de reforma do Estado no País. Os ideais de cidadania e dignidade da pessoa humana como direitos fundamentais foram inscritos no texto constitucional, elevando à condição de relevância pública as ações e os serviços de saúde, na medida em que ordena a saúde um direito fundamental do cidadão.
A análise do SUS, de sua criação ao processo de implementação, demonstra que, desde os primeiros movimentos pela Reforma Sanitária brasileira até a atual fase de implementação do Sistema, várias foram as iniciativas de regulamentar uma política de formação e desenvolvimento dos trabalhadores da saúde, o que sempre foi determinado pelos momentos institucionais do País. Assim, é no espaço das Conferências de Saúde que a sociedade articula-se para garantir os interesses e as necessidades da população na área da saúde e assegurar as diversas formas de pensar o SUS, assim como ampliar o debate sobre o sistema, para fortalecê-lo. Importa enfatizar, que o modelo brasileiro de conferências é um dos melhores para o debate democrático de problemas da saúde, com governo e sociedade discutindo livremente as prioridades.
Nos anos 1980, o governo de José Sarney dá o pontapé inicial, mas não consegue implementar com êxito a política neoliberal, em função da renovação das forças sociais e políticas que marcaram o momento da redemocratização do Estado brasileiro. Então, é na década de 1990 que são implementadas as medidas recessivas, aplicadas para alavancar a produção e os índices de crescimento econômico, e a tônica é o setor financeiro, e não o produtivo. Nota-se que é nessa época que o SUS é implementado. O resultado da adesão por parte do Estado ao ideário neoliberal aliado às mudanças do mundo do trabalho é o desemprego maciço, diminuição dos gastos públicos com políticas sociais, adoção de medidas legais para o enfraquecimento dos sindicatos e ênfase na privatização dos órgãos do Estado. Representa um Estado forte para controlar o poder dos sindicatos e de recursos, mas parcimonioso nos gastos sociais.
Enfatiza-se que a adoção do projeto neoliberal pelo Estado brasileiro acaba provocando um distanciamento entre as medidas de proteção social garantidas no texto legal e as que vêm sendo praticadas. Subordina os direitos sociais à lógica orçamentária, a política social à política econômica, em especial às dotações orçamentárias e, no Brasil, subverte o preceito constitucional. Ao invés do direito constitucional impor e orientar a distribuição das verbas orçamentárias, o dever legal passa a ser submetido à disponibilidade de recursos. As prioridades dos gastos públicos na viabilização dos direitos sociais são reféns do balanço entre crédito e déficit no ‘cofre governamental’, estabelecida pelo bloco do poder.
O núcleo temático mais importante das políticas sociais na vertente neoliberal é o afastamento do Estado de suas responsabilidades sociais, implicando em retrocessos da cidadania tanto no plano legal quanto no prático, uma vez que acaba ocorrendo sua restrição, e não sua ampliação. A discussão acerca dos conceitos de cidadania e justiça social analisa o efeito do impacto neoliberal em suas condições de efetivação e argumenta que sob o neoliberalismo, mais do que nunca ficou claro que os direitos de cidadania são de fato direitos dos ricos em um mundo repleto de pobres.
O papel do Estado é demarcado pelas políticas de ajustes e pela necessidade de saldar a dívida externa, contraída em organismos internacionais como o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (FMI). O fato é que esse afastamento é contraditório, já que o Estado retrai-se para os gastos com as políticas sociais, mas se amplia para a proteção dos grandes oligopólios. Pode-se concluir-se que enquanto a economia se recupera, o social piora.
Em função dessa proposta política (neoliberal), os princípios que outrora alimentaram o tão aclamado Estado de Bem-Estar (Welfare State) perdem teor, e os gastos com serviços sociais universais de proteção social básica e pleno emprego são apontados como os responsáveis pela crise econômica.
Desta análise, destaca-se a criação de espaço para as Organizações Públicas Não Governamentais (Opnes) ou Organizações Sociais (OS), que passam a assumir as responsabilidades inerentes às políticas sociais. Desse modo, o Estado privatiza aqueles serviços que não cumprem papel estratégico e propõe que os serviços de saúde, educação, pesquisa e meio ambiente sejam transformados em Opnes, ou seja, sociedade de direito privado, sem fins lucrativos, que administrariam com subvenções dos cofres públicos.
Apesar dos avanços com os aspectos preventivos, a cobertura de assistência 140 milhões de habitantes, tem um reflexo na formação do imaginário popular do que é ou não um bom sistema de saúde. É exatamente esse imaginário que mobiliza os desejos dos cidadãos e convive como um paradoxo entre a defesa dos princípios do SUS e a alternativa por um plano de saúde privado para a própria assistência médica.
Um dos fatores de satisfação com os convênios de saúde particulares pela parcela dos usuários que a eles têm acesso é o “leque de opções” sobre o qual têm certa alternativa de escolher o próprio médico e/ou os serviços. Na realidade, deve-se acrescentar a essa cifra mais uma grande parte dos 40 milhões assistidos pela medicina supletiva, os quais não têm planos de cobertura integral e migram para o SUS para aqueles procedimentos não cobertos pelo seu convênio.
O desafio mais persistente para a implementação do SUS passa a ser a integralidade, como forma de evitar que o sistema de saúde pública constitua-se de programas focais voltados aos menos favorecidos. Cabe reavaliar que a proposta oficial avançou com a estratégia Saúde da Família, contudo, a própria organização desse programa de saúde, para funcionar, necessitava da contratação de profissionais cujas categorias nem eram regulamentas ainda como as de auxiliar e técnico de saneamento, agente de vigilância sanitária, agentes de saúde. Essa situação foi agravada pelo processo de admissão desses trabalhadores, que seguiu o viés da precarização e da terceirização, não viabilizando a qualidade e humanização dos serviços de saúde a serem prestados. O setor de saúde, apesar do compromisso com os ideais integralizadores da Reforma Sanitária, ao implementar as políticas de modo fragmentado, perpetua a falta de integração entre os conteúdos propostos enquanto nega os saberes, desejos e experiências acumulados dos usuários. A política de saúde vincula-se aos processos econômicos, políticos, culturais e ideológicos, e a sua constituição enquanto prática social relaciona-se ao modo de desenvolvimento social do País.
Assim, torna-se prioridade a articulação intersetorial – universidades, cursos técnicos da saúde, serviços, gestão e controle social – na formulação de políticas e de projetos de educação permanente em saúde que aproximem as diferentes realidades sociais dos municípios e das regiões ao processo pedagógico de formação em saúde. A introdução de conteúdos referentes às políticas de saúde, à humanização, à atenção básica, enfatizando a visão da integralidade do cuidado e formando, assim, profissionais com perfil voltado à promoção e à atenção à saúde, e comprometidos com o SUS. Tanto o Ministério da Saúde como as secretarias estaduais e municipais de saúde são
responsáveis pela formação e qualificação permanente dos trabalhadores da saúde, apontando o desenvolvimento de ações de educação em saúde com a população a partir da realidade local e regional.
5 CONCLUSÃO
Primeiramente é necessário entender que o conceito de Políticas Públicas é uma expressão relativamente nova. No Brasil fala-se que as primeiras medidas que vão nessa direção datam do início do século XIX, no Rio de Janeiro, quando houve as primeiras medidas de combate às diversas epidemias da época, culminando com a revolta da vacina. Outro ponto importante a ser observado é que o Ministério da Saúde foi criado em 1930, mas esteve vinculado ao da Educação até 1953, ou seja, suas ações estavam em segundo plano. Nos anos seguintes a saúde preventiva recebeu pouca atenção social e financeiramente falando. Então, não é de se admirar que o SUS só tenha sido criado em 1988, com a Constituição Federal – ou seja, 35 anos depois do ministério da saúde se tornar independente – e somente sendo regulamentado por Lei Ordinária em 1990. Entendendo melhor a história agonizante porque passou (e ainda passa) a saúde no Brasil, desde o descobrimento até os dias de hoje, é perfeitamente possível entender porque somente após a Constituição de 1988 o Brasil deu maior importância à formulação de políticas públicas em saúde, buscando então “prevenir e não remediar”.
O sistema de acesso às políticas sociais no Brasil foi se configurando para quem pode e para quem não pode pagar. Essa é uma das principais heranças do regime militar para a política social e que aproxima mais do sistema norte-americano de proteção social que do Welfare State europeu (estado de bem estar). Outra herança é que, mesmo com alguns avanços e uma ampliação dos acessos públicos e privados, as ações de saúde pública estavam direcionadas para campanhas de erradicação de doenças, e milhões de brasileiros não tinham nenhum acesso aos serviços de saúde e permaneciam à margem de tudo: o setor privado para os ricos, os planos de saúde para um grupo seleto de assalariados e classe média, os serviços públicos para os pagantes da previdência e para os pobres, a caridade, feita em geral por entidades municipais ou filantrópicas com apoio estatal.
É certo que a concepção de saúde no Brasil, ao longo dos tempos, privilegiou uma minoria com seus serviços de assistência médica. Eles foram
desenvolvidos pelas entidades filantrópicas ou ainda por meio de subsídios do sistema previdenciário aos que estavam formalmente vinculados ao mercado de trabalho e aos serviços privados comprados para esse fim, favorecendo a comercialização da saúde. Assim, àqueles que objetivavam romper com as práticas conservadoras não cabia reproduzir as ações de saúde sem o seu questionamento. Têm de buscar os elementos favorecedores da ruptura da direção política da saúde como um produto a ser consumido, rompimento o qual ainda não foi dado e tampouco está concluído, mas como um projeto de luta de transformação da sociedade, que se renova cotidianamente pela defesa da saúde como um direito universal.
A História da Saúde Pública no Brasil é marcada por sucessivas reorganizações administrativas e edições de muitas normas. Da instalação da colônia até a década de 1930, as ações eram desenvolvidas sem significativa organização institucional. Foram criados e extintos diversos órgãos de prevenção e controle de doenças, culminando, em 1991, com a criação da Fundação Nacional de Saúde.
No que concerne à saúde preventiva, ao longo de toda a existência, o Brasil enfrentou diversas dificuldades institucionais e administrativas decorrentes do limitado desenvolvimento científico, tecnológico e industrial, bem como pela expansão da assistência médica, atrelada à lógica do mercado. Mas, também, principalmente, pelo lento processo de formação de uma consciência dos direitos de cidadania.
No movimento pela redemocratização do país, cresceram os ideais pela reforma da sociedade brasileira, com o envolvimento de diversos atores sociais, sujeitos coletivos e pessoas de destaque. Sanitaristas ocuparam postos importantes no aparelho de estado. A democratização na saúde fortaleceu-se no movimento pela Reforma Sanitária, avançando e organizando suas propostas na VIII Conferência Nacional de Saúde, de 1986, que conferiu as bases para a criação do Sistema Único de Saúde. Naquele evento, os participantes denunciavam os desmandos na saúde e clamavam por ações de garantia dos direitos da população.
O movimento social reorganizou-se na última Constituinte, com intensa luta travada pela afirmação dos direitos sociais. Em 1988, nova ordem jurídica, assentada na Constituição, define o Brasil um Estado Democrático de Direito, proclama a saúde direito de todos e dever do estado, estabelecendo canais e mecanismos de controle e participação social para efetivar os princípios constitucionais que garantem o direito individual e social.
Além do Sistema Único de Saúde, outros sujeitos de direito que requerem proteção específica também foram reconhecidos, assim como os povos indígenas, crianças e adolescentes, deficientes físicos, etc. Inegavelmente, a sociedade brasileira deu um passo significativo em direção à cidadania. Mas infelizmente na prática, o que ainda vemos em hospitais, postos de saúde, pronto atendimento etc. é bem diferente do que prevê a Constituição e as próprias diretrizes do SUS. Mesmos nas grandes cidades e metrópoles, aqui incluindo as regiões metropolitanas do país, a realidade da saúde brasileira caminha a passos lentos. Se olharmos para periferias e regiões mais afastadas o quadro é ainda mais assustador. Analisando a história, percebemos que a prevenção nunca foi (e ainda não é) uma prioridade e assim fica fácil entender o porquê de tantas epidemias e até mesmo surtos e riscos de retorno de várias doenças já erradicadas.
É preciso, porém, reconhecer que a proteção e a promoção à saúde são de responsabilidade pública, ou seja, de competência de todos os cidadãos do país, o que implica participação e controle social permanente.
De acordo com a OMS, os principais determinantes da saúde incluem o ambiente social e econômico, o ambiente físico e as características e comportamentos individuais da pessoa. Em geral, o contexto em que um indivíduo vive é de grande importância na sua qualidade de vida e em seu estado de saúde. O ambiente social e econômico são fatores essenciais na determinação do estado de saúde dos indivíduos dado o fato de que altos níveis educacionais estão relacionados com um alto padrão de vida, bem como uma maior renda. Geralmente, as pessoas que terminam o ensino superior têm maior probabilidade de conseguir um emprego melhor e, portanto, são menos propensas ao estresse em comparação com indivíduos com baixa escolaridade.
O ambiente físico é talvez o fator mais importante que deve ser considerado na classificação do estado de saúde de um indivíduo. Isso inclui fatores como água e ar limpos, casas, comunidades e estradas seguras, todos contribuindo para a boa saúde. A percepção de saúde varia muito entre as diferentes culturas, assim quanto às crenças sobre o que traz ou retira a saúde.
A OMS define ainda a Engenharia sanitária como sendo um conjunto de tecnologias que promovem o bem-estar físico, mental e social. Sabe-se que sem o saneamento básico (sistemas de água, de esgotos sanitários e de limpeza urbana) a saúde pública fica completamente prejudicada.
A OMS reconhece ainda que a cada unidade monetária (dólar, euro, real, etc.) dispendida em saneamento economiza-se cerca de quatro a cinco unidades em sistemas de saúde (postos, hospitais, tratamentos, etc.) e que cerca de 80% das doenças mundiais são causadas por falta de água potável suficiente para atender as populações necessitadas.
São inegáveis as enormes desigualdades na situação de saúde entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos e a responsabilidade governamental na provisão da saúde e a importância da participação de pessoas e comunidades no planejamento e implementação dos cuidados à saúde são obstáculos a serem transpostos. Partindo-se de uma estratégia simplista, os seguintes pontos podem (e devem) ser considerados: 1) as ações de saúde devem ser práticas, exequíveis e socialmente aceitáveis; 2) devem estar ao alcance de todos, pessoas e famílias - portanto, disponíveis em locais acessíveis à comunidade; 3) a comunidade deve participar ativamente na implantação e na atuação do sistema de saúde; 4) o custo dos serviços deve ser compatível com a situação econômica da região e do país.
Estruturados dessa forma, os serviços que prestam os cuidados primários de saúde representam a porta de entrada para o sistema de saúde, do qual são, verdadeiramente, a base. O sistema nacional de saúde, por sua vez, deve estar inteiramente integrado no processo de desenvolvimento social e econômico do país, processo este do qual saúde é causa e consequência. Os cuidados primários de saúde, adaptados às condições econômicas, socioculturais e políticas de uma região deveriam incluir pelo menos: educação em saúde, nutrição adequada, saneamento básico, cuidados materno-infantis, planejamento familiar, imunizações, prevenção e controle de doenças endêmicas e de outros frequentes agravos à saúde, provisão de medicamentos essenciais. Deveria haver uma integração entre o setor de saúde e os demais, como agricultura e indústria.
Nesse compasso, a questão é como criar uma política de saúde pública sem critérios sociais, sem juízos de valor? Por causa disso, nossa Constituição Federal de 1988, artigo 196, evita discutir o conceito de saúde, mas diz que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação”. Este é o princípio que
norteia o SUS. E é o princípio que está colaborando para desenvolver a dignidade aos brasileiros, como cidadãos e como seres humanos.
REFERÊNCIAS
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