UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ERIKA SIQUEIRA DA SILVA
PROGRAMA MAIS MÉDICOS: A FORMAÇÃO DE UMA POLÍTICA PÚBLICA
CAMPINAS 2017
PROGRAMA MAIS MÉDICOS: A FORMAÇÃO DE UMA POLÍTICA PÚBLICA
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestra em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde, na área de concentração, política, gestão e planejamento.
ORIENTADOR: GUSTAVO TENÓRIO CUNHA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ERIKA SIQUEIRA DA SILVA E ORIENTADA PELO PROF. DR. GUSTAVO TENÓRIO CUNHA.
CAMPINAS 2017
Ao povo brasileiro, que consigamos construir a justiça social.
Aos meus pais, Rosa e Toinho, pela fonte de inspiração, fortaleza e porto seguro.
Às minhas irmãs, Gisele e Evelyn, pelo compartilhamento de vida e de lutas.
Ao amigos e companheiros do DAMUC, por termos descortinado o mundo juntos, pela linda trajetória de luta pelo SUS e pela educação pública e de qualidade. Continuaremos em luta. Humberto Câmara Neto... presente!!!
Às flores do Sobradinho, pelas trocas, acolhimento e amizade. Cá, Lê e Chel, vocês foram fundamentais para eu manter o juízo nestes anos intensos dedicados ao Programa Mais Médicos. Muito obrigada.
À Carina, pela sabedoria, força e aconchego. Agradeço a cada abraço que trocamos nas madrugadas que te acordei. Ah... agradeço por repetir todos os meses que fazer mestrado e escrever era uma delícia. Quase me convenci.
À Mara, pelas trocas no mestrado, dos textos inacabados, das inseguranças, pelos caminhos encontrados, reflexões construídas e pela trajetória de vida e luta que temos pela frente.
À Lara, por ter me convencido da minha capacidade de escrever a dissertação do mestrado e, ao mesmo tempo, estudar para o concurso da UFPE. Continuaremos nossa vida e trajetória de lutas, companheira.
À Antônia, pelo aprendizado na trajetória da escrita.
Às mocinhas de Brasília: Gal, pela força e sabedoria; Lu, esse presente que Brasília me deu, por todo aprendizado, pelas gargalhadas, pelo acolhimento e trocas nesse caminho árido da gestão; Evellin, querida, como demorou para os nossos caminhos se cruzarem, mas não foi à toa... nos encontramos
admiração; Maria... Maguia... Maga, a você por tudo que vivi em Brasília, pelo porto seguro, pela amizade, pelo compartilhamento e pelo amor.
Aos trabalhadores do Ministério da Saúde, da SGTES e DEPREPS pelos aprendizados e pela luta na construção do SUS.
Às mulheres da APED por todo aprendizado e dedicação: Carla pela competência e compromisso; Wania pelo aprendizado, humildade e força para eu fazer o mestrado; Mariana pela força, garra na luta e por toda a troca de textos que foram fundamentais para este trabalho; Suzzi pela competência e compromisso, te admiro; Tatiana pela dedicação e cuidado; Denise pela troca e calma; Moyses pela competência e compromisso.
A Tim por ter acreditado na minha competência, pelo aprendizado e amizade. O seu convite mudou a trajetória da minha vida. À Luciana pelo aprendizado, amizade e presença.
A Heider pelo aprendizado, amizade e principalmente pela troca nas discussões sobre política e vida.
A Felipe Proenço pela confiança, dedicação ao trabalho e aprendizado.
A Mozart Sales pela competência e dedicação na implementação do Programa Mais Médicos.
A Alexandre Padilha pela inteligência, humildade e liderança.
Ao SUS por ter sido o espaço de aprendizado da minha medicina, de luta e de vida.
A Recife por ter me recebido de volta de braços abertos, pelo frevo, bolo de rolo, pelo sotaque e por me tornar tão nordestina.
O Programa Mais Médicos (PMM) foi instituído pela Medida Provisória nº 621, convertida na Lei nº 12.871, em outubro de 2013, com o objetivo de enfrentar o número insuficiente de médicos no país, minimizar a má distribuição no território nacional e induzir mudança no perfil do profissional médico para atender às necessidades de saúde da população brasileira. Este trabalho tem como objetivo principal analisar o processo de formulação do Programa Mais Médicos enquanto Política Pública. Trata-se de estudo qualitativo à luz do método de análise de Políticas Públicas por ciclo político como referencial teórico, com levantamento de dados a partir da pesquisa exploratória de levantamentos bibliográficos e documentais. Utilizou-se a análise dos documentos para reconstruir o desenvolvimento do PMM da inserção do tema na agenda governamental à formulação da política. Os resultados encontrados evidenciaram a escassez de médicos na Atenção Básica, a necessidade de ampliar acesso neste nível de atenção e de profissionais com formação adequada para atuação no SUS como cenário crítico para a emergência do tema na arena política. Evidenciou-se, também, o Seminário Nacional sobre Escassez de Provimento e Fixação de Profissionais de Saúde, o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB), o movimento de prefeitos (“Cadê o Médico?”) e as manifestações de junho de 2013 como contexto relevante para a inserção do tema na agenda governamental. Outro achado deste trabalho, consiste na resistência e postura das entidades médicas, na pressão sob a Câmara dos Deputados, na aceitação do PMM pela população beneficiada e nas articulações entre o governo e o poder legislativo como fatores determinantes para a formulação do desenho final da política do PMM. Desta forma, evidenciamos o processo complexo de formulação de uma política pública, dando visibilidade a fatos e atores importantes na arena política. Reiteremos a necessidade da análise de políticas públicas para o empoderamento da sociedade brasileira acerca dos processos políticos no país para a superação da cultura de políticas de governo e construção participativa de Políticas de Estado.
The Programa Mais Médicos (PMM) was instituted by the Provisional Measure 621, converted into Law 12,871 in October 2013, aiming to increase the insufficient number of doctors in the country, minimize the bad distribution throughout the national territory and induce a change in the medical professional’s profile to answer the needs of the Brazilian population. This research aims to investigate the Programa Mais Médicos’ creation process as a Public Policy. It is a qualitative study using the method of analyzing Public Policies using political cycles as a theoretical reference and uses data gathered through bibliographical and documental research. Document analysis was used to the PMM’s development from insertion in the government’s agenda to the policy’s formulation. Results show a lack of doctors in Basic care, a need to broaden access in this level of care, and a need for more adequately formed professionals to act in SUS, configuring a critical setting for the subject in the political arena. The Seminário Nacional sobre Escassez de Provimento e Fixação de Profissionais de Saúde, the Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB), the mayors’ movement (“Cadê o Médico?”), and the popular manifestations of 2013 have also proven to be relevant context for the insertion of the theme in the government’s agenda. This research has also found the medical entities’ resistance, pressure on the Chamber of Deputies, acceptance of the PMM by the population that benefited from it, and articulations between the government and the Legislative Power were significant factors in the complex process of formulating a public policy, giving visibility to important facts and actors in the political arena. We once again call attention to the need of analyzing public policies for the empowerment of Brazilian society regarding political processes in our country in order to overcome the notion that only the government creates policies and to build State Policies in a more participative manner.
Ilustração 1 - Médicos por 1000 Habitantes ... 41
Ilustração 2 - Linha do tempo com principais marcos que compuseram o cenário político para o Programa Mais Médicos de 2010 a 2012 ... 48
Ilustração 3 - Linha do tempo com principais marcos que compôs cenário político para o Programa Mais Médicos no ano de 2013 ... 49
Ilustração 4 - Logomarca do Movimento Cadê o Médico? ... 66
Ilustração 5 - Publicidade do Movimento Cadê o Médico? ... 68
Ilustração 6 - Divulgação da Petição do Movimento Cadê o Médico? ... 68
Ilustração 7 - Manifestação de médicos ... 86
Ilustração 8 - Manifestação de médicos em Recife com enterro simbólico do Ministro da Saúde, Alexandre Padilha ... 86
Ilustração 9 - Médico Cubano, Juan Delgado, sendo vaiado e chamado de escravo em manifestação em Fortaleza – Ceará ... 86
ABEM Associação Brasileira de Ensino Médico ADI Ação Direta de Inconstitucionalidade AGU Advocacia Geral da União
AMB Associação Médica Brasileira
ANDIFES Associação Nacional dos Dirigentes das Instituições Federais de Ensino Superior CFM Conselho Federal de Medicina
CINAEM Comissão Interinstitucional de Avalição das Escolas Médicas CNE Conselho Nacional de Educação
CNRM Comissão Nacional de Residência Médica CNT Confederação Nacional dos Transportes
CNTU Confederação Nacional dos Trabalhadores Liberais Universitários Regulamentados COAPES Contrato Organizativo da Ação Pública Ensino-Saúde
CONASEMS Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
CRM Conselho Regional de Medicina DAB Departamento de Atenção Básica
DAMUC Diretório Acadêmico de Medicina Umberto Câmara Neto DCN Diretrizes Curriculares Nacionais
DEGES Departamento de Gestão da Educação na Saúde
DENEM Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina
DEPREPS Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde
EAD Educação à Distância
FENAN Federação Nacional dos Médicos
FESF Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia FIES Programa de Financiamento Estudantil
FNP Frente Nacional de Prefeitos IES Instituição de Ensino Superior
INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais MEC Ministério da Educação
MFC Medicina de Família e Comunidade MPV Medida Provisória
MS Ministério da Saúde MS Mandado de Segurança NOB Norma Operacional Básica
OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico OPAS Organização Pan-americana de Saúde
OTD Overseas Trained Doctors
PCCS Plano de Cargos, Carreiras e Salários
PET-Saúde Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde PF Polícia Federal
PIASS Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento PISUS Programa de Interiorização do Sistema Único de Saúde
PLV Projeto de Lei de Conversão PMM Programa Mais Médicos
PMMB Projeto Mais Médicos para o Brasil PNAB Política Nacional da Atenção Básica
PRMGFC Programas de Residência Médica em Medicina Geral de Família e Comunidade PROMED Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares das Escolas Médicas
Pró-Saúde Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde PROVAB Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica
PSE Programa Saúde na Escola PSF Programa de Saúde da Família RCTS Rural Clinical Training and Support RSB Reforma Sanitária Brasileira
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SGTES Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SINAES Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior STF Supremo Tribunal Federal
SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidades Básicas de Saúde
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
UNASUS Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde UNE União Nacional dos Estudantes
1. Introdução ... 14
1.1. O Contexto ... 14
1.2. O Programa Mais Médicos ... 17
1.3. Minhas Implicações ... 20 2. OBJETIVOS ... 23 2.1. Primário ... 23 2.2. Secundários ... 23 3. REFERENCIAL TEÓRICO ... 24 4. METODOLOGIA ... 30 4.1. Trajetória metodológica ... 30 5. RESULTADOS ... 34
5.1. Contextualização e Construção da Agenda do Programa Mais Médicos ... 34
5.1.1. Atenção Básica ... 34
5.1.2. Insuficiência de Médicos ... 38
5.1.3. Formação Médica no Brasil ... 42
5.2. Principais Marcos entre 2011 e 2013 ... 47
5.2.1. Seminário Nacional de Escassez de Provimento e Fixação de Profissionais de Saúde ... 49
5.2.2. Programa Nacional de Valorização do Profissional da Atenção Básica ... 56
5.2.3. Movimento de Prefeitos – Cadê o Médico? ... 65
5.2.4 Manifestações de Junho de 2013 ... 68
5.3. Contextualização e Formulação da Política do Programa Mais Médicos ... 73
5.3.1. A proposta do Poder Executivo: Medida Provisória nº 621 ... 74
5.3.2. A proposta do Poder Legislativo: Lei nº 12.871 ... 76
5.3.3. Análise da trajetória de formulação do Programa Mais Médicos ... 80
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 92
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 96
8. ANEXOS ... 105
1. Introdução
1.1. O Contexto
Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), pela Constituição Federal de 1988, a saúde no Brasil sofreu fortes mudanças. O SUS, com seus princípios democráticos, propôs diretrizes, conceitos e práticas que eram e ainda são contra-hegemônicos na sociedade, como a universalidade, integralidade e equidade.
O sistema hegemônico traz à atenção a saúde centrada na assistência curativa, superespecializada, fragmentada e hospitalar em consonância com interesses econômicos, corporativos e de reserva de mercado. A substituição desse sistema pelo SUS, que valoriza a integralidade e a saúde como direito, depende, dentre outras coisas do perfil de formação e das práticas dos profissionais de saúde1.
A implantação do SUS exige dos profissionais de saúde a capacidade de participar da produção da saúde integral a partir de um conceito ampliado de saúde e de cuidado, atuando em equipe multiprofissional e assumindo o compromisso de centrar suas ações nos usuários. Campos7 coloca que o trabalho das equipes e das organizações de saúde “deve apoiar os usuários para que ampliem sua capacidade de se pensar em um contexto social e cultural”. Para o autor, “caberia repensar modelos de atenção que reforçassem a educação em saúde, objetivando com isso ampliar a autonomia e a capacidade de intervenção das pessoas sobre suas próprias vidas”2.
As mudanças nas práticas de atenção provocadas pelo SUS devem ser acompanhadas, nesse sentido, por profundas transformações na formação dos profissionais de saúde, sem desconsiderar que o processo de formação não termina na conclusão dos cursos e especializações, mas é parte da dinâmica organizacional do trabalho em saúde. Para avançar no cuidado integral, com base nas necessidades sociais por saúde, a atenção básica cumpre um papel estratégico na dinâmica de funcionamento do SUS, por seu estabelecimento de relações contínuas com a população e por buscar a atenção integral e de qualidade, a resolutividade e o
fortalecimento da autonomia das pessoas no cuidado à saúde, estabelecendo articulação orgânica com o conjunto da rede de serviços.
A atenção básica se apresenta como importante cenário de prática para a formação de profissionais com o perfil adequado às necessidades do SUS. A educação em serviço contribui por trabalhar a construção desse modo de operar o sistema, pois permite articular gestão, atenção, ensino e controle social no enfrentamento dos problemas concretos de cada equipe em seu território geopolítico de atuação3.
Além da formação, outro grande desafio para o enfretamento da desigualdade de atenção em saúde aos usuários do SUS é o número de médicos e sua distribuição geográfica. A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), em seu relatório de 2015 sobre a saúde, aponta que a falta de médicos interfere no acesso e que a má distribuição destes profissionais é uma questão política importante na maioria de seus países-membros4.
O provimento e fixação de médicos resultante do processo de escolha individual geralmente resulta em distribuição socialmente inadequada10. Para isso, o
SUS deve analisar e monitorar a demanda e oferta de profissionais para garantir distribuição equânime de acordo com as necessidades de saúde de cada região do país. Desta forma, a provisão de profissionais médicos, bem como a formação adequada para as demandas do SUS se configura como um grande desafio para diminuir as iniquidades no acesso a serviços de saúde e ao cuidado integral.
Neste contexto, o Programa Mais Médicos (PMM) surge como resposta do Governo Federal à necessidade de provisão de médicos em áreas vulneráveis e para atender a demanda dos municípios brasileiros. O programa também subsidia mudanças quantitativas e qualitativas na formação médica, como a ampliação da integração ensino serviço, que busca garantir a integralidade e sustentabilidade do Sistema Único de Saúde.
O Programa Mais Médicos foi instituído pela Medida Provisória n. 621, de 08 de julho de 2013, que posteriormente foi convertida na Lei n. 12.871, de 22 de outubro de 2013, constituída por três grandes eixos: Provimento Emergencial, Infraestrutura e Formação Médica, com o objetivo de aumentar a disponibilidade de médicos para a atenção básica em locais longínquos e desassistidos, além de lançar medidas que induzem mudança de perfil do profissional médico para atender às
necessidades de saúde da população brasileira, apresentando a integração ensino-serviço como importante estratégia5.
O mote para a discussão neste trabalho é a análise do desenvolvimento do Programa Mais Médicos enquanto Política Pública, investigando como se deu a inserção, como prioridade na agenda governamental, do tema da provisão e fixação de médicos no SUS e da formação médica orientada às necessidades da população brasileira, como também a análise das escolhas estratégicas na formulação da Programa e as articulações para a sua implementação.
No sentido de esclarecer conceitos utilizados na dissertação, no referencial teórico, discorre-se sobre a análise de políticas públicas, a sua clássica abordagem por ciclos políticos como também as correntes teóricas. Posteriormente, à luz do referencial teórico, apresenta-se a trajetória metodológica trilhada para o presente estudo qualitativo a partir de dados bibliográficos e documentais.
Já a seção Contextualização e Construção da Agenda do PMM aborda o contexto da Atenção Básica no Brasil, o cenário de insuficiência de médicos no país e o processo histórico da formação médica com o objetivo de apresentar o cenário crítico para a emergência do tema na arena política. A seção seguinte discorre sobre os principais marcos em torno do tema de escassez, provisão e fixação de profissionais de saúde que aconteceram no período entre 2011 e 2013 com o objetivo de evidenciar as tensões entre os atores da arena política em disputa na inserção do tema na agenda governamental.
Na seção Contextualização e Formulação da Política do PMM, apresentamos a Medida Provisória n. 621 e a Lei n. 12.871 para esclarecer o arcabouço jurídico-administrativo e, posteriormente, é analisada a trajetória entre estes dois marcos legais, considerando o contexto político, regras institucionais, disputas entre os atores e as negociações que influenciaram no desenho final do Programa Mais Médicos.
Por fim, nas últimas considerações, sintetiza-se o desenvolvimento do Programa Mais Médicos, inferindo tensões, correlação de forças e disputas entre os atores políticos. E, de tal forma, evidencia-se a complexidade para a formulação e implementação de uma Política Pública no atual sistema político brasileiro.
1.2. O Programa Mais Médicos
O Programa Mais Médicos (PMM) foi instituído pela Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013 e tem como objetivos:
I - diminuir a carência de médicos nas regiões prioritárias para o SUS, a fim de reduzir as desigualdades regionais na área da saúde;
II - fortalecer a prestação de serviços de atenção básica em saúde no País; III - aprimorar a formação médica no País e proporcionar maior experiência no campo de prática médica durante o processo de formação;
IV - ampliar a inserção do médico em formação nas unidades de atendimento do SUS, desenvolvendo seu conhecimento sobre a realidade da saúde da população brasileira;
V - fortalecer a política de educação permanente com a integração ensino-serviço, por meio da atuação das instituições de educação superior na supervisão acadêmica das atividades desempenhadas pelos médicos; VI - promover a troca de conhecimentos e experiências entre profissionais da saúde brasileiros e médicos formados em instituições estrangeiras; VII - aperfeiçoar médicos para atuação nas políticas públicas de saúde do País, na organização e no funcionamento do SUS; e
VIII - estimular a realização de pesquisas aplicadas ao SUS.6
O Programa é constituído por três grandes eixos: Provimento Emergencial, Infraestrutura e Formação Médica. O Provimento Emergencial, chamado de Projeto Mais Médicos para o Brasil, é o eixo com maior visibilidade por provocar disputas políticas, sendo normalmente confundido com o Programa Mais Médicos, que se refere à política como um todo. O eixo da Infraestrutura centra sua ação em repasse de recurso para construção e reforma de Unidades Básicas de Saúde. E, por fim, a Formação Médica, que é o eixo mais estruturante para o SUS, consiste na Reformulação das Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Medicina, inversão do modelo de critérios para abertura de novos cursos de Medicina com interiorização do ensino, criação do Contrato Organizativo de Ação Pública de Ensino-Saúde (COAPES), Universalização das vagas de Residência Médica até 2018, alteração das especialidade de acesso direto e o estabelecimento da Medicina Geral de Família e Comunidade como especialidade raiz, instituição da avaliação de progresso para a graduação de Medicina e avaliação anual para os Programas de Residência a serem realizadas pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (INEP) e criação do Cadastro Nacional de Especialistas5,6.
O Programa Mais Médicos faz parte de um amplo pacto de melhoria do atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde. O Programa prevê um
conjunto de políticas e ações abrangentes que envolvem medidas estruturantes e emergenciais e tem como objetivo aumentar a disponibilidade de médicos para a atenção básica em locais longínquos e desassistidos, além de lançar medidas que induzem mudança de perfil do profissional médico para atender às necessidades de saúde da população brasileira, apresentando a integração ensino-serviço como importante estratégia5.
Os componentes estruturantes do Programa são essencialmente educacionais, tendo por objetivo ampliar a oferta de vagas em cursos de Medicina e de Residência Médica com a implantação das novas diretrizes curriculares nacionais que estabelecem novos parâmetros para a formação médica e regulação da formação de especialistas para o Sistema Único de Saúde (SUS) e ampliar o campo de prática, fortalecendo a integração ensino-serviço por meio de Contrato Organizativo da Ação Pública Ensino-Saúde entre instituições de ensino e secretarias municipais e estaduais de saúde. O componente emergencial configura-se pelo Projeto Mais Médicos para o Brasil que visa prover médicos para atuar na Atenção Básica na Estratégia de Saúde da Família ou em outras equipes previstas na Política Nacional de Atenção Básica com o objetivo de diminuir as iniquidades no acesso à saúde.
O Programa recruta médicos por editais nacionais, onde são disponibilizadas as vagas existentes nas equipes da Atenção Básica para médicos formados no Brasil e posteriormente para os formados no exterior para exercer atividades em um processo de integração ensino-serviço. Após os editais, ao sobrar vagas, há o recrutamento de médicos cubanos por meio de cooperação internacional com Cuba por intermédio da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS).
A Lei n. 12.871, em seu artigo 4º, estabeleceu mudanças a serem implementadas nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de Medicina. A Câmara de Ensino Superior publica, em 20 de junho de 2014, a Resolução n. 3, que institui as novas DCN para o curso de graduação em Medicina e estabelece como principais modificações o estágio curricular obrigatório de formação em serviço, em regime de internato, sob supervisão, em serviços próprios, conveniados ou em regime de parcerias estabelecidas por meio de Contrato Organizativo da Ação Pública Ensino-Saúde com as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde,
conforme previsto no art. 12 da mesma Lei. A carga horária mínima de 30% prevista para internato terá que ser desenvolvida na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e Emergência do SUS. Desta forma, a integração ensino-serviço se apresenta como grande desafio e também como aposta da Política do Programa Mais Médicos para a implantação das mudanças necessárias na graduação em Medicina para a formação do profissional com perfil que atendam às necessidades de saúde da população brasileira6,7.
A Lei n. 12.871 também dispõe sobre a Residência Médica no Brasil e determina que, a partir de 2019, serão ofertadas vagas equivalentes ao número de egressos dos cursos de graduação em medicina do ano anterior. O aporte nas vagas se dará a partir do incremento dos programas de Residência Médica em Medicina Geral de Família e Comunidade6. A obrigatoriedade de cursar pelo menos um ano da Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade traz importante desafio para a integração ensino-serviço na Atenção Básica por ser o principal cenário de prática das mudanças implementadas pelo PMM, demonstrando a priorização da atenção básica na política de saúde para mudança do paradigma em busca de um sistema de saúde com atenção qualificada, considerando-se que existem evidências que países com atenção primária forte possuem melhores níveis de saúde e custos mais baixos8.
O Contrato Organizativo da Ação Pública Ensino-Saúde (COAPES) configura-se como importante instrumento para garantir estrutura de serviços de saúde em condições de ofertar campo de prática suficiente e de qualidade, além de permitir a integração ensino-serviço na área da Atenção Básica. Segundo o artigo 12 da Lei 12.871, as instituições de educação superior responsáveis pela oferta dos cursos de Medicina e dos Programas de Residência Médica poderão firmar o COAPES com os Secretários Municipais e Estaduais de Saúde, podendo estabelecer garantia de acesso aos estabelecimentos assistenciais sob a responsabilidade do gestor da área de saúde como cenário de práticas para a formação6.
O profissional admitido pelo Projeto Mais Médicos para o Brasil, componente emergencial do Programa, além das atividades na Atenção Básica, estará vinculado a curso de especialização em Saúde da Família à distância oferecido por instituição de ensino superior (IES) brasileira. O prazo máximo de
permanência no país é de três anos, prorrogável por igual período caso sejam ofertadas novas modalidades de formação. Todos os médicos deverão receber, ainda, visitas periódicas de supervisão, que, juntamente com a tutoria acadêmica da IES, será responsável por acompanhar suas atividades e apoiar pedagogicamente os profissionais. Nesse sentido, a integração ensino-serviço é o mecanismo de aperfeiçoamento dos médicos que contempla curso de Especialização, atividades de ensino, pesquisa e extensão e supervisão acadêmica6.
1.3. Minhas Implicações
Para além de uma simples apresentação, aqui abordarei minhas implicações, o que, neste caso, significa comprometimento; então, o meu vem do lugar que falo: mulher, nordestina, latino-americana, feminista e de esquerda. Sou de Recife, nascida e criada, como diz o povo por estas terras. Médica por profissão, especialista integral em Medicina de Família e Comunidade (MFC), entretanto prefiro a definição médica popular, por expressar melhor a escolha da contra-hegemonia. Professora por destino e agora de fato da Universidade Federal de Pernambuco, lugar de formação, militância e também de desconstruções.
Após a breve apresentação comprometida, um pouco mais de minha história/implicação, levemente permeada, já que poeta não sou, pelo conterrâneo Manuel Bandeira.
O interesse em entender o que se passava no Brasil começou no período de preparação para o vestibular por experiência bem pessoal. Por ter um pai bancário, o perigo das privatizações e desemprego sempre batiam em nossa porta no período Fernando Henrique Cardoso. Comecei a observar a preocupação de meu pai e como ele acompanhava as votações no Congresso e seguia as orientações do Sindicato dos Bancários de Pernambuco. A partir de então, comecei a entender que não existe separação entre o mundo da política e o nosso cotidiano. Tudo está interligado... afinal, somos todos atores políticos.
Passada esta fase, entro na faculdade de Medicina na Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) já com o interesse de conhecer o e participar do
movimento estudantil. O Diretório Acadêmico de Medicina Umberto Câmara Neto (DAMUC) foi a minha verdadeira escola, onde problematizávamos nosso lugar no mundo, no Brasil e na própria Medicina. Neste espaço, fiz a escolha de ser Médica de Família e Comunidade e seguir o caminho da Saúde Coletiva, como também de me reconhecer como ator político e de consolidar a formação militante por um mundo mais justo e equânime.
Em 2010, ingresso na Residência de Medicina de Família e Comunidade, também na UFPE, e se consolidam os aprendizados. Me torno médica de verdade no sentido clínico (e também no político, confesso). Apreendo a vida dentro da Comunidade e dentro da realidade de 80% da população brasileira. “A vida não me chegava pelos jornais nem pelos livros... Vinha da boca do povo, na língua errado do povo” (Evocação do Recife)5. Observo... sinto... me afeto. Sofro com o SUS do cotidiano do trabalho, procurava o SUS da paixão militante dos tempos estudantis. Também me encanto com projeto e construções do Recife em Defesa da Vida (modelo implementado por gestões de outrora) e descubro a Clínica Ampliada, a Medicina Centrada na Pessoa e, principalmente, a docência.
Concluo a Residência e mergulho na aventura do processo ensino-aprendizagem. Na preceptoria da Residência de MFC, e também do internato da UFPE, cresço. Aprendo com o desafio de preceptorar estudantes que entram de costas na Unidade de Saúde de Família. Aprendo, também, com o desafio de preceptorar estudantes que entram de peito aberto na Unidade de Saúde da Família. Não quero mais saber do lirismo que não é libertação (Poética)5. Desta forma, sou
capturada pelo prazer de ensinar e aprender no cotidiano do trabalho: fazendo - ensinado – aprendendo.
Em 2013, recebo o convite para trabalhar no Ministério da Saúde, na coordenação pedagógica do Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB). Aceito o desafio: vi terras da minha terra; por outras terras andei; mas o que ficou marcado no meu olhar fatigado, foram terras que inventei (Testamento)5. Vivi este mergulho de cabeça na gestão federal. Entrei no Ministério da Saúde para compor a equipe do PROVAB e tão logo começo a participar das articulações e formulações do Programa Mais Médicos. Tornei-me, então, umas das coordenadoras do recém-criado Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde – DEPREPS/ SGTES/MS.
O Programa mais polêmico do Governo Dilma exigia dedicação em tempo integral, além de muito estudo. O mundo da gestão se descortinava para quem até o momento tinha vivido a assistência e a academia. O trabalho no Ministério da Saúde na gestão do Programa Mais Médicos oportunizou aprendizados pessoais, profissionais e políticos, principalmente na contribuição, na construção do ensino na saúde, da integração ensino-serviço, no fortalecimento da Atenção Básica e na consolidação de um sistema de saúde público e equânime.
Foi de grande valia o aprendizado por estar imbricada na construção de uma Política Pública, o que mobilizou a tornar o Programa Mais Médicos objeto de estudo no Mestrado Profissional por potencializar a produção científica aliada ao cotidiano do trabalho, portanto não poderia perder a oportunidade de problematizar e analisar esta Política.
2. OBJETIVOS
2.1. Primário• Analisar o processo de formulação do Programa Mais Médicos enquanto Política Pública.
2.2. Secundários
• Reconstruir o desenvolvimento do Programa Mais Médicos, investigando como se deu a inserção do tema na agenda governamental, bem como a formulação da política;
• Delinear os principais marcos da definição da agenda e da formulação da política do Programa Mais Médicos;
• Realizar análise comparativa entre os dois principais marcos legais: Medida Provisória n. 621, de 08 de julho de 2013, e a Lei n. 12871, de 22 de outubro de 2013.
• A partir dos marcos da Política do Programa Mais Médicos e da análise comparativa entre a Medida Provisória n. 621 e a Lei n. 12.871, inferir tensões, correlação de forças e disputas entre os atores políticos.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
Esta seção tem o objetivo de apresentar o marco teórico utilizado para subsidiar a análise do Programa Mais Médicos enquanto política pública. Para tanto, será discutido o conceito de Política Pública e a clássica abordagem de ciclos de Políticas Públicas, como também a análise de Políticas de Saúde.
Para discutir Política Pública, é interessante abordar o conceito de Política. Como bem apresentado por Bobbio, Matteuci e Pasquino11, política significa tudo que está relacionado à cidade e ao cidadão. Desta forma, a política é inerente aos estados, às pessoas e às instituições: uma atividade mediante a qual as pessoas fazem, preservam e corrigem as regras sob as quais vivem, sendo inseparável tanto do conflito como da cooperação, em que serão mediados valores e opiniões diferentes, necessidades concorrentes e interesses opostos. Portanto, é o que nos permite viver em sociedade11.
O conceito de política está intrinsicamente ligado ao conceito de poder, pelo fato de a política consistir no conjunto de procedimentos e ações que expressam a relação de poder na disputa das correlações de forças entre os atores e que se destinam à resolução pacífica dos conflitos.
Para o conceito de políticas públicas, não existe uma única ou melhor definição. Considerando o processo histórico acerca de política pública, utilizaremos o conceito apresentado no Dicionário de Política, organizado por Bobbio, Matteuci e Pasquino11:
A Política Pública é definida como um conjunto de disposições, medidas e procedimentos que traduzem a orientação política do Estado e regulam as atividades governamentais relacionadas às tarefas de interesse público, atuando e influindo sobre as realidades econômicas, social e ambiental; podem variar de acordo com o grau de diversificação da economia, com a natureza do regime social, com a visão que os governantes têm do papel do Estado no conjunto da sociedade, e com o nível de atuação dos diferentes grupos sociais (partidos, sindicatos, associações de classe e outras formas de organização da sociedade).
Existem três grandes vertentes teóricas sob as quais se pode depreender a leitura do processo de formulação de políticas públicas: a pluralista, a marxista e a
neoinstitucionalista. A base para a comparação entre estas teorias é concepção da relação entre o Estado e a sociedade.
O pluralismo centra o papel decisório na sociedade, por isso também é chamada de abordagem societal; desta forma, o Estado é fruto da interação do jogo de forças de grupos de interesses que procuram maximizar benefícios e reduzir custos. Sendo assim, grupos politicamente mais fortes conseguiriam defender seus interesses e influenciar a formulação de políticas. O equilíbrio seria dado pela competição plural, garantia de acesso de todos à vida política12. São as demandas e apoios (inputs) dos grupos de pressão que vão delinear as políticas públicas (outputs). O governo e suas políticas são vistos como resultado dos inputs vindos da sociedade. O Estado é considerado como algo neutro, cuja função é promover a conciliação dos interesses que interagem na sociedade13. Lobato12 destaca que, por requerer um sistema político democrático e plural, com a garantia de participação de todos os segmentos da sociedade na arena de disputa, o pluralismo não se aplica a países com as características do Brasil.
A teoria marxista, também chamada de abordagem estruturalista, refere-se à influência dos interesrefere-ses econômicos na ação política, pode-refere-se dizer que a análise marxista parte das relações entre economia, classes sociais e Estado. As ações do Estado podem ser explicadas a partir da estrutura da sociedade capitalista, em que o Estado contribui como meio para a manutenção do predomínio de uma classe social. As relações de classe são essencialmente relações de poder, constituindo o instrumento analítico para a interpretação das transformações sociais e políticas. As políticas estatais aparecem como reflexo dos interesses da classe dominante, uma vez que coopta o aparelho estatal13,14.
A teoria neoinstitucionalista defende que entre o Estado e a sociedade existem as instituições, que moldam o comportamento dos atores, demandam políticas e legitimam a ação do Estado. Não só os indivíduos ou grupos que têm força relevante influenciam as políticas públicas, mas também as regras formais e informais que regem as instituições15. As instituições buscam reproduzir a lógica de controle sobre a sociedade, reforçando sua autoridade e poder político. Nessa perspectiva, as decisões públicas trazem, portanto, a marca dos interesses e das percepções que a burocracia estatal tem da realidade, como também carrega os vícios da estrutura da máquina estatal13.
Cada linha teórica pode explicar, a partir de sua ótica, os rumos de uma política pública. Este trabalho enfatiza a importância da compreensão que a análise de uma política combina uma série de fatores dada a complexidade do cenário político e da sociedade moderna, superando desta forma a análise puramente descritiva. Ferreira16 propõe uma análise multicausal pela complexidade dos sistemas políticos que emergiram a partir da industrialização, urbanização, modernização e expansão do mercado capitalista nas sociedades ocidentais.
A análise de Políticas Públicas tem como objetivos questionar a ação pública, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas consequências. O objeto principal de análise são os processos de tomada de decisão no momento de construção de uma dada política ou de um grupo de políticas. Tal análise implica: na descrição das regras institucionais e sua influência sobre o processo decisório; na identificação dos participantes do debate político e das coalizões que se podem formar; e na avaliação dos possíveis efeitos das distintas coalizões sobre as decisões14.
Importante sistematização no campo da análise de políticas públicas é a clássica abordagem do ciclo de políticas públicas desenvolvido por Harold Lasswell17, composto por sete fases: Inteligência, Promoção, Prescrição, Inovação, Aplicação, Término e Avaliação. Laswell introduziu a expressão análise de políticas públicas e foi o pioneiro na formulação de ciclos de política pública para sua análise como forma de conciliar conhecimento científico e acadêmico com a produção e procedimentos empíricos dos governos.
A abordagem do ciclo de políticas teve grande importância como marco analítico referencial, influenciando toda uma geração de pesquisas e promovendo o desenvolvimento do campo teórico e o surgimento de variações da tipologia sobre os estágios. Entretanto, outros teóricos, como Lindblom e Easton, questionaram a racionalidade dos ciclos de política de Laswell e propuseram a incorporação à análise de políticas públicas de outras variáveis como as relações de poder, integração entre as diferentes fases do processo decisório, assim como inputs dos partidos, mídia e organização civil15.
Atualmente, a tipologia mais convencional utilizada tem sido composta pelas seguintes fases: definição de agenda, formulação de políticas, implementação e avaliação14.
Definição da agenda refere-se ao processo no qual um dado problema público é compreendido como relevante e emerge na arena política, resultante de fatores como demandas políticas e sociais, necessidades identificadas e compromissos políticos assumidos. Na análise de política pública, compreende a fase de estudo e explicitação do conjunto de processos que conduzem os fatos sociais a adquirir status de problema público18.
A fase de formulação de políticas refere-se, a partir do problema delimitado, ao processo de elaboração e escolha de uma solução ou um conjunto delas para o enfretamento de problema delimitado. Compreende o processo de formulação do desenho da política pública com suas alternativas, metas, análise de custo-benefício e definição de marcos jurídicos, administrativos e financeiros.
Já a implementação compreende o conjunto de ações que permitem o alcance dos objetivos e metas traçadas no processo de formulação da política pública. Refere-se, então, à execução da política, que requer planejamento e organização do aparelho administrativo e dos recursos humanos, financeiros, materiais e tecnológicos necessários18. Esta é uma fase crucial, pois pode-se
necessitar de adaptações e reformulações do desenho da política para aplicação efetiva, que depende do entrosamento entre formuladores e implementadores (que geralmente não são os mesmos atores), compreensão aprofundada do desenho da política e de suas fases e as mudanças que a política irá provocar14.
A avaliação refere-se à mensuração e à análise dos resultados produzidos na sociedade pelas políticas públicas. Compreende o processo de monitoramento dos resultados pelo próprio governo, por outro tipo de organização ou pela academia. Também nesta fase, novas formulações podem ser elaboradas e a política implementada redefinida em sua trajetória, a depender dos resultados encontrados.
A divisão da análise de políticas públicas por fases é mais uma esquematização teórica-metodológica para facilitar o estudo dos diferentes momentos na construção de uma política. O processo nem sempre segue a sequência sugerida, mas as etapas mencionadas estão geralmente presentes18. Os estágios frequentemente encontram-se intricados em um processo contínuo; um fato pode interferir em mais de uma fase, sendo difícil diferenciar os limites entre elas. Como bem apresentou Hill19, deve-se considerar a complexidade de se analisar
políticas públicas, uma vez que o problema não é apenas técnico, o clima nunca é completamente consensual e o processo não é totalmente controlado.
Souza15 aponta que a análise de Políticas Públicas em países como o Brasil ganhou visibilidade a partir da adoção de políticas restritivas de gasto que passaram a dominar a agenda de países em desenvolvimento além do fato, em especial nos países da América Latina, de que ainda não se conseguiu formar coalizões políticas capazes de equacionar a questão de como desenhar políticas públicas capazes de impulsionar o desenvolvimento econômico e de promover a inclusão social de grande parte de sua população.
No Brasil, a formulação de políticas públicas tem outros complicadores, como aponta Lobato12: breves períodos de governos representativos legítimos, exclusão de amplos setores sociais do processo político e tratamento variante entre cooptação dominadora e coerção sobre setores populares. Estes fatores evidenciam a fragilidade do sistema político brasileiro na articulação necessária para formulação e implementação de política públicas que garantam desenvolvimento econômico e justiça social.
Em relação à análise de políticas públicas de saúde, seu desenvolvimento está diretamente relacionado a políticas de proteção social no período posterior à Segunda Guerra Mundial. Estudos na área de políticas de saúde ocuparam lugar de destaque uma vez que a sociedade contemporânea se tornava cada vez mais complexa, com transformação no perfil epidemiológico, mudança populacional e crescente incorporação tecnológica14.
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 é o marco do processo de redemocratização e define legalmente a política de proteção social, sendo a base para a instituição do Sistema Único de Saúde de caráter universal e integral. A partir deste contexto, em meados da década de 80, os estudos de análise de políticas de saúde centraram na formulação de macropolíticas para respaldar a reforma do sistema de proteção social. Já na década de 90, seguindo o curso histórico, os estudos focaram no acompanhamento do processo de implementação do SUS14.
Para além de compreender o processo de formulação e implementação de políticas públicas no complexo sistema político brasileiro, se mantêm como grandes desafios produzir estudos que aprofundem a análise da forma de operar os aparatos públicos, as corporações profissionais e suas articulações, o processo de
interdependência entre política de saúde e política econômica e os mecanismos de participação social14. Portanto, estudos no campo de análise de política pública, em especial na política de saúde, têm extrema importância por contribuir no entendimento das disputas dos diversos setores da sociedade, sejam públicos ou privados, na construção das políticas e desta forma pode tencionar a estrutura estatal, os diversos atores políticos e o processo decisório para garantir participação e representatividade democrática para alcançar a cidadania.
4. METODOLOGIA
4.1. Trajetória metodológica
A pesquisa tem caráter qualitativo à luz do método de análise de Políticas Públicas por ciclo político, com levantamento de dados a partir da pesquisa exploratória de levantamentos bibliográficos e documentais. O método qualitativo é o que se aplica ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos da interpretação que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. As abordagens qualitativas se conformam melhor às investigações de grupo e segmentos delimitados e focalizados, de histórias sociais sob a ótica dos atores e de relações para análises de discursos e de documentos.20
Por sua vez, a Pesquisa Exploratória se utiliza comumente de levantamentos bibliográfico e documental. As principais fontes bibliográficas são materiais já elaborados, tais como livros e artigos científicos, e as do levantamento documental, materiais que ainda não receberam tratamento analítico, quais sejam: documentos oficiais, reportagens de jornal e até mesmo relatórios de pesquisa.21
Nesta pesquisa, foi utilizada como referencial teórico-metodológico a análise de Política Pública por ciclos políticos. Política Pública é definida como um conjunto de disposições, medidas e procedimentos que traduzem a orientação política do Estado e regulam as atividades governamentais. A análise de Políticas Públicas tem como objetivos questionar a ação pública, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas consequências.
Já o ciclo de políticas públicas representa uma sistematização dessa análise e permite o estudo das regras institucionais, do processo decisório, da identificação dos atores do debate político, da formulação da política pública e de sua implementação e impactos. Para isso, esta pesquisa utilizou a tipologia mais convencional do ciclo de políticas públicas, composta por: definição de agenda, formulação de políticas, implementação e avaliação14.
No presente trabalho, foi realizada análise do Programa Mais Médicos enquanto Política Pública nas 2 primeiras fases do ciclo: definição de agenda e a
formulação da política. O objetivo de focar nestas fases é possibilitar o aprofundamento no entendimento do cenário político, dos atores e das articulações que interferiram no arcabouço final da Política. A análise de política em ciclos possibilitou a sistematização dos estudos, mas é importante enfatizar a compreensão da não linearidade, que os estágios frequentemente encontram-se intricados em um processo contínuo e também que um fato pode interferir em mais de uma fase. Também é importante destacar que a análise da dinâmica da arena política, por ciclos, apenas é possível no contexto de democracias estáveis.
O período de estudo compreende o contexto entre os anos de 2011 e 2013. Este foi o período escolhido para análise uma vez que, a partir do ano de 2011, se convergiram eventos e debates em torno do tema da escassez e de dificuldade de provisão e fixação de profissionais de saúde e também foi o ano em que se iniciou o primeiro mandato da presidenta* Dilma Rousseff e do Ministro da Saúde Alexandre Padilha. Como o estudo tem por objetivo analisar a definição da agenda e a fase de formulação do PMM, a análise da pesquisa segue até outubro de 2013, por ser o período de homologação da Lei n. 12.871 e, portanto, representar a conclusão da fase de formulação da política.
Os dados foram trabalhados a partir da análise documental em apresentações e documentos oficiais, legislações nacionais, relatórios técnicos, artigos de jornais em meio eletrônico e artigos de blogs e sentenças judiciais, entre outros. Também foram utilizados como fontes de dados sites e blogs de instituições de saúde, entidades médicas e organismos internacionais por fornecerem informações importantes que não estão presentes em artigos científicos, dada a contemporaneidade da Política analisada, como também por evidenciarem posição política dos atores da arena política. Além disso, também foi utilizada como fonte de informação a experiência da pesquisadora na gestão do Programa Mais Médicos.
Após o levantamento de fatos, eventos, programas e movimentos políticos acerca do tema de escassez e dificuldade de provisão e fixação de profissionais de saúde no SUS, definiu-se os marcos que foram determinantes para
* A palavra presidenta será utilizada em toda a dissertação ao fazer referência à ex-presidenta da República Dilma Rousseff. Houve intensa discussão se seria correto o uso da palavra no feminino na língua portuguesa. O dicionário online Dicio define a palavra presidenta como “aquela que foi eleita para a presidência de um país, nação, instituição, ocupando o cargo mais importante dentro de uma hierarquia”22. Portanto, o uso da palavra presidenta nesta dissertação representa demarcação política e reconhecimento da primeira mulher como presidente do país e não transgressão linguística.
a formulação do Programa Mais Médicos. Os marcos estudados, em ordem cronológica, foram: 1) Seminário Nacional de Escassez de Provimento e fixação de profissionais de saúde, promovido pelo Ministério da Saúde; 2) Programa Nacional de Valorização do Profissional de Saúde (PROVAB); 3) Movimento de Prefeitos - Cadê o Médico; 4) Manifestações de junho de 2013; 5) Medida Provisória n. 621, lançada pelo poder executivo federal e que institui o Programa Mais Médicos; e 6) Lei n. 12.871, conversão da Medida Provisória em Lei.
Segundo Gil21, não são apenas pessoas vivas que constituem fontes de dados. Muitos dados importantes na pesquisa social provêm de fontes de papel: arquivos históricos, registros estatísticos, diários, biografias, jornais e revistas.
Então, foi realizado levantamento de dados, documentos oficiais, relatórios e materiais disponíveis em portais eletrônicos de cada marco acima citado. Além disso, foi realizada a análise comparativa entre a Medida Provisória n. 621, proposta pelo poder executivo, e a Lei n. 12.871, proposta final aprovada no poder legislativo. Todas as fontes de dados consultadas são de livre acesso à consulta pública.
Após esta etapa, a pesquisadora procedeu à análise de conteúdo dos documentos selecionados para poder, assim, fazer inferências e fornecer interpretações coerentes acerca da influência de cada marco no desenho final do Programa Mais Médicos.
Segundo Minayo20, a análise de conteúdo parte de uma leitura de
primeiro plano de falas, depoimentos e documentos, para atingir um nível mais profundo, ultrapassando os sentidos manifestos do material. Para isso, geralmente, todos os procedimentos levam a relacionar estruturas semânticas (significantes) com estruturas sociológicas (significados) dos enunciados e a articular a superfície dos enunciados dos textos com os fatores que determinam suas características: variáveis psicossociais, contexto cultural e processo de produção de mensagem. Segundo a mesma autora, a análise de conteúdo diz respeito à técnica de pesquisa que permite tornar replicáveis e válidas as inferências sobre dados de um determinado contexto20.
Então, a partir da abordagem qualitativa do método, enfatizando não apenas a descrição dos dados, mas com olhar cuidadoso e crítico sobre as fontes documentais, a pesquisadora realizou inferências e interpretações acerca de
disputas políticas na formulação da Política do Programa Mais Médicos, uma vez que documentos não são produções isentas e traduzem leituras e posições políticas de determinado grupo em dado tempo e espaço.
Também considera-se aqui a implicação do olhar interpretativo da pesquisadora, que não é isento de escolhas e está permeado pelos determinantes sociais, culturais, políticos e econômicos do seu tempo. A autora do projeto trabalhou no Ministério da Saúde como coordenadora da Área Pedagógica do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde – DEPREPS/SGTES/MS, departamento responsável pelo Programa Mais Médicos, o que mobilizou a decisão de tornar o Programa Mais Médicos objeto de estudo no Mestrado Profissional por potencializar a produção científica aliada ao cotidiano do trabalho.
5. RESULTADOS
5.1. Contextualização e Construção da Agenda do Programa Mais Médicos
A fase de definição da agenda compreende o estudo do processo que conduz os fatos sociais a adquirir status de problema público, transformando-o em objeto de debates e de disputas políticas18.
Esta seção aborda a construção da agenda do Programa Mais Médicos. E, para tal, apresentará o contexto da Atenção Básica no Brasil, o cenário de insuficiência de médicos no país e o processo histórico da formação médica. O entendimento desses três temas é fundamental para a compreensão do cenário da necessidade de médicos na Atenção Básica como também de profissionais com perfil para o atendimento integral no SUS.
5.1.1. Atenção Básica
A Atenção Primária à Saúde apresenta dois grandes marcos históricos: o Relatório Dawson e a Declaração de Alma-Ata. O Relatório Dawson é considerado um dos primeiros documentos a hierarquizar o cuidado em saúde em cuidados primários, secundários, terciários e em organizar o cuidado de forma regionalizada, por níveis de complexidade e ainda trazer a discussão da correlação entre serviço de saúde e formação. Desta forma, o Relatório é considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenção Primária em Saúde. O Relatório Dawson foi elaborado pelo Ministério da Saúde do Reino Unido em 1920 e influenciou a criação do sistema de saúde britânico, que por sua vez serve como referência na reorganização dos sistemas de saúde em vários países do mundo23.
A Declaração de Alma-Ata foi o documento fruto da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde realizada na cidade de mesmo nome na Rússia em 1978. Esta conferência representou um marco de influência nos debates sobre os rumos das políticas de saúde no mundo, reafirmando a saúde
como direito humano fundamental, tendo como centralidade a Atenção Primária à Saúde para a garantia deste direito24.
VI) Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação.
Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.
No Brasil, as propostas da Declaração de Alma-Ata também inspiraram experiências de implantação dos serviços municipais de saúde no final da década de 70 e início da década de 8025. Entretanto, as propostas ainda eram incipientes em um contexto de um Estado não democrático, mas foram importantes para a construção de correlação de forças para a disputa no setor saúde. Surgiu, à época, um movimento postulando a democratização da saúde, justamente num período no qual novos sujeitos sociais emergiram nas lutas contra a ditadura.
A Reforma Sanitária Brasileira (RSB) representou um corpo doutrinário e um conjunto de proposições políticas voltados para a saúde que apontavam para a democratização da vida social e para uma Reforma Democrática do Estado26.
A distensão do regime autoritário e a articulação do movimento sanitário permitiram, no final do regime militar, a entrada no aparelho do Estado de militantes da Reforma Sanitária, o que viabilizou a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde27. Na 8ª Conferência se reafirmou a saúde como direito humano e dever do Estado e recomendou-se a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) descentralizado e democrático. No ano de 1988, conclui-se o processo constituinte e é promulgada a nova Constituição do Brasil, a chamada “Constituição Cidadã”, que garantiu, em seu art. 196, a saúde como direito universal e igualitário:
Art. 196. A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução de risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Também foi garantida na Constituição de 88 a criação do SUS com rede regionalizada e hierarquizada com a descentralização, integralidade e participação da comunidade como diretrizes. Por sua vez, o desenho da rede de atenção à saúde do SUS, sua organização, funcionamento e responsabilidades dos níveis de governo, foi estabelecido pelas Lei n. 8.080 e Lei n. 8.142 e por legislação infraconstitucional.
Dentre a legislação infraconstitucional, a Norma Operacional Básica/96 (NOB/96) foi de extrema importância por ter impulsionado o processo de descentralização do SUS e oportunizou aos municípios maior grau de autonomia. Além disso, a NOB/96 apresenta as primeiras citações sobre a mudança do modelo de atenção à saúde com destaque à Atenção Básica, prevendo incentivo financeiro para o Programa de Saúde da Família (PSF) e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde25,28,29.
No presente trabalho, ora foi utilizado o termo Atenção Primária a Saúde, ora o termo Atenção Básica por respeito ao termo utilizado nos documentos ao qual se fazia referência. Há intensa discussão de qual termo é mais adequado para nomear este nível de atenção responsável pelo primeiro contato do cidadão com os serviços de saúde. Este trabalho não se deterá nesta discussão mas usará, a partir deste momento, o termo Atenção Básica por ter sido escolhido pelo Ministério da Saúde do Brasil para nomear este nível de atenção e desta forma é o utilizado nos documentos oficiais no país25,28.
A Atenção Básica é um conjunto de ações de saúde tanto no âmbito individual como no coletivo que abrange promoção, proteção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Tem como princípios a universalidade, acessibilidade, vínculo e integralidade. É caracterizado como o maior nível, dentro do SUS, de descentralização e capilaridade. E tem o papel de ser o ordenador da Rede de Atenção à Saúde30.
Implementado em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF) é um marco na incorporação da estratégia de Atenção Básica na política de saúde
brasileira31, que dialoga com doutrina de cuidados primários de saúde da Declaração
de Alma-Ata24.
Desde 1999, o Ministério da Saúde definiu a Estratégia de Saúde da Família como o modelo da Atenção Básica brasileira, anteriormente denominado Programa Saúde da Família, com vistas a reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde. A estratégia de saúde da família incorpora os princípios do SUS e preconiza uma equipe de caráter multiprofissional (médico generalista, enfermeiro, técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde) que trabalha com território adscrito, cadastramento e acompanhamento da população residente do território sob responsabilidade31.
A partir de 2011, a Atenção Básica entra como agenda prioritária do Governo Federal. Foi elencado no Ministério da Saúde, no início do primeiro mandato da presidenta Dilma Roussef, quais seriam os dez desafios para Atenção Básica para aquele governo32.
Os desafios apontados foram: 1) financiamento insuficiente da Atenção Básica; 2) infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde (UBS) inadequada; 3) baixa informatização dos serviços e pouco uso das informações disponíveis para a tomada de decisões na gestão e a atenção à saúde; 4) necessidade de ampliar o acesso, reduzindo tempo de espera e garantindo atenção, em especial para grupos mais vulneráveis; 5) necessidade de melhorar a qualidade dos serviços incluindo acolhimento, resolubilidade e longitudinalidade do cuidado; 6) pouca atuação na promoção da saúde e no desenvolvimento de ações intersetoriais; 7) desafio de avançar na mudança do modelo de atenção e na mudança de modelo e qualificação da gestão; 8) inadequadas condições e relações de trabalho, mercado de trabalho predatório, déficit de provimento de profissionais e contexto de baixo investimento nos trabalhadores; 9) necessidade de contar com profissionais preparados, motivados e com formação específica para atuação na Atenção Básica; e 10) importância de ampliar a legitimidade da Atenção Básica junto aos usuários e de estimular a participação da sociedade.
A partir desses desafios colocados, foi lançada a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) em 2011. A partir da PNAB, foram lançados vários Programas que visam intervir nos desafios apresentados anteriormente. Em relação à infraestrutura, foi lançado o Requalifica UBS, um programa de transferência de
recurso do Governo Federal direto para o município com o objetivo de realizar reforma de Unidades Básicas de Saúde. Também nesse período foi criado o novo Sistema de Informação da Atenção Básica e a estratégia do e-SUS, que visa promover mudança no uso das informações para a qualificação do cuidado, planejamento das ações e da gestão em saúde e informatizar a AB, em consonância com o Plano Nacional de Banda Larga. Além disso, entre os anos de 2011 e 2013 foram lançados: o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade, o Programa Telessaúde Brasil Redes, reestruturação da Política Saúde na Escola, Política de Educação Permanente para os profissionais da AB, nova Política Nacional de Alimentação e Nutrição, o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB) e a última política lançada foi o Programa Mais Médicos2. O Programa Mais Médicos, objeto de pesquisa deste trabalho, busca intervir nos seguintes pontos, dentre os elencados como desafio acima: déficit de provimento de profissionais médicos, mercado de trabalho predatório e contexto de baixo investimento nos trabalhadores, necessidade de ampliar o acesso, infraestrutura inadequada das Unidades Básicas de Saúde e necessidade de contar com profissionais preparados, motivados e com formação específica para atuação na Atenção Básica2.
5.1.2. Insuficiência de Médicos
O número de médicos e sua distribuição geográfica influencia na garantia do direito à saúde como também interfere no acesso a serviços de saúde. O provimento e fixação de médicos resultante do processo de escolha individual geralmente resulta em distribuição socialmente inadequada10.
Número inadequado e desigualdades geográficas na distribuição de médicos podem ser encontradas em vários países e regiões. A OCDE, em seu relatório de 2015 sobre a saúde, aponta que a falta de médicos interfere no acesso à saúde e que a má distribuição destes profissionais é uma questão política importante na maioria de seus países-membro4. Já a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 50% da população mundial reside em áreas rurais remotas, mas essas áreas são servidas por menos de 25% da força de trabalho médico33.
