A V C
E A EQUIPE
DE SAÚDE
DA FAMÍLIA
Reginaldo Aparecido Valácio Hospital Municipal Odilon Behrens Belo Horizonte, MG
RELEVÂNCIA
RELEVÂNCIA
• Brasil, 2005: >90.000 • Mundo, 2005: 5,7 milhões • Países em desenvolvimento: 87% • Países em desenvolvimento: 87% • Matão, SP, 2003-2004: • 108 casos/100 mil • 31% mortos em 1 anoAVC, segundo a OMS (1978)
AVC, segundo a OMS (1978)
l Déficit neurologico l 24h ou mais l 24h ou mais l Nenhuma outra causa aparente além da vascular
AVC1: AVC1:
DÉFICITS NEUROLÓGICOS:
DÉFICITS NEUROLÓGICOS:
l DÉFICIT MOTOR EM DIMÍDIO:
è hemiparesia ou hemiplegia
è paralisia facial central unilateral
l DÉFICIT DE SENSIBILIDADE
l HEMIANOPSIA
l DISFUNÇÃO CEREBRAL SUPERIOR
è afasia e déficit parietal
l DÉFICIT DE TRONCO CEREBRAL
AVC: Causa vascular AVC: Causa vascular
DOENÇA CEREBROVASCULAR
DOENÇA CEREBROVASCULAR
A
taqueI
squêmicoT
ransitório (A I T) : < 24h AVC Hemorrágico: Intraparenquimatoso (15%)AVC Isquêmico: 85% Lacunar
AVC Isquêmico: 85%
Múltiplos infartos cerebrais:
Difuso cortical subcortical Lacunar Grandes vasos Trombótico Embólico Cardíaca Arterial
TC: HEMORRÁGICO E
TC: HEMORRÁGICO E
ISQUÊMICO?
ISQUÊMICO?
AVC AGUDO SUSPEITO:
l AVC ou AIT ou OUTRO?
l Localização l Isquêmico ou hemorrágico l Isquêmico: cardioembólico? l Prognóstico DESFECHOS DESFECHOS
l
l
DEPENDÊNCIA
DEPENDÊNCIA
l
l
MORTE
MORTE
R
E.S.F.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PREVENÇÃO PRIMÁRIAE.S.F.
REABILITAÇÃO FASE AGUDAl Hipertensão arterial sistêmica l Tabagismo l Grande consumo de Causa vascular: Causa vascular: DOENÇA CEREBROVASCULAR DOENÇA CEREBROVASCULAR
FATORES DE
FATORES DE RISCO
RISCO
PREVENÇÃO
PREVENÇÃO
sistêmica l Doença coronariana l Fibrilação atrial l Diabetes l Hiperlipidemia l Grande consumo de álcool l Ateromatose carotídea assintomáticaPressão
Pressão arterial e arterial e riscorisco de de mortemorte porpor AVCAVC
Benefícios
Benefícios do do tratamentotratamento dada HASHAS
Antes dos 60 – AVC: ¯ 42% – DAC: ¯ 14% Depois dos 60 – AVC: ¯ 40% – DAC: ¯ 15% – DAC: ¯ 14% – Mortalidade total: ¯ 20% – Mortalidade cardiovasc: ¯33%
Benefícios do tratamento Benefícios do tratamento
l Pacientes com mais de 60 com
hipertensão sistólica isolada
(PAS ³160 mm Hg e PAD <90 mm Hg) (PAS ³160 mm Hg e PAD <90 mm Hg)
– Redução do risco de AVC: 36%
– Redução do risco de evento
coronariano: 25%
Efeitos dos anti
Efeitos dos anti--hipertensivoshipertensivos
(Revisão sistemática de 354 ETRCs) (Revisão sistemática de 354 ETRCs)
l Há um plateau na curva de
dose-resposta
l 80% do efeito hipotensor é atingido l 80% do efeito hipotensor é atingido
com metade da dose padrão
l Combinações de doses padrão tem
melhores efeitos aditivos
Estimativa do risco cardiovascular Estimativa do risco cardiovascular
Risco de evento fatal em 10 anos Risco de evento fatal em 10 anos
S y s to li c b lo o d p re s s u re ( m m Hg ) Women Men 180 5 7 8 10 11 10 13 15 18 20 9 12 14 17 19 17 22 26 30 33 160 4 5 6 7 8 7 9 11 13 14 7 9 10 12 14 13 16 19 22 25 140 3 3 4 5 6 5 7 8 9 10 5 6 7 9 10 9 12 14 16 18 120 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 6 8 10 12 13 180 3 4 5 5 6 6 7 9 10 12 6 7 9 10 12 11 13 16 19 21 160 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 8 10 12 14 16 140 1 2 2 3 3 3 4 4 5 6 3 4 4 5 6 5 7 8 10 11 120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 60 Smokers Non-smokers AGE 65 Smokers Non-smokers
(Total Cholesterol / HDL-Cholesterol) Ratio
S y s to li c b lo o d p re s s u re ( m m Hg ) 180 2 2 3 3 3 3 4 5 6 6 3 4 5 6 7 6 8 10 12 13 160 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 2 3 4 4 5 5 6 7 8 9 140 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 3 4 5 6 7 120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 3 2 3 4 4 5 180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 1 2 2 3 3 3 4 4 5 6 140 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 120 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 3 3 180 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 160 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 55 50 40
•Beta bloqueadores não são indicados como primeira linha em pacientes com 60 anos ou mais
Anticoagulação
Anticoagulação oral na F.A.
oral na F.A.
Iatrogenia
Anticoagulação Oral
Anticoagulação Oral
F T F T TR OM BOS E SAN G R AM EN TO Iatrogenia Versus Perda de chances F T F T R N I < 2, 0 -TR OM BOS E R N I > 3, 0 -SAN G R AM EN TOAnticoagulação
Anticoagulação no HOB, BH, MG: no HOB, BH, MG:
tempo na faixa terapêutica por grupos etários tempo na faixa terapêutica por grupos etários
70 80 90 100
TTR segundo grupo etário (n=171)
62,2 62,7 62,54 0 10 20 30 40 50 60 70 <50 50-75 >75 TTR Anos G L Barros Costa, 2008
Anticoagulação
Anticoagulação no idoso
no idoso
l Pouco utilizada
– Risco de hemorragia
l Controle ruim da anticoagulação
l Controle ruim da anticoagulação
l Quedas: risco contra-indica
anticoagulação?
Man-Son-Hing M et al. Arch Intern Med 1999 • Idosos > 65 anos
Podemos identificar l Idade > 60: 1 l PAS> 140 ou PAD>90 : 1 l Motor: 2
A. I. T.
l A l B l C Podemos identificar os pacientes de alto risco? Fala: 1 l ³60min: 2 10-59min: 1 l Diabetes: 1 Lancet. 2007;369:283-92 l D l DRisco de AVC após um AIT: ABCD2
≥4 = admissão hospitalar
AVC AGUDO:
MORTE OU DEPENDÊNCIA
AVC AGUDO:
MORTE OU DEPENDÊNCIA
AVC AGUDO:
MORTE OU DEPENDÊNCIA
l “Os pacientes com AVC que recebem o
cuidado organizado em uma unidade de AVC têm maior probabilidade de estarem
AVC AGUDO:
UNIDADES DE AVC
Cochrane
AVC têm maior probabilidade de estarem vivos, independentes, e morando em
casa um ano após o evento.
l Os benefícios foram mais aparentes nas
unidades geograficamente definidas
l Cuidado agudo, reabilitação, combinado l 23 estudos l OR: 0.78 (IC 95%: 0.68 to 0.89); UNIDADE DE AVC:
MORTE OU DEPENDÊNCIA
l OR: 0.78 (IC 95%: 0.68 to 0.89); P=0.0003 l NNT 21 (IC95%: 13-63) l Sobreviver: NNT de 33 l Independência: NNT de 16-20 Clin Evid 2004; 12:1-5l Média permanência 6 dias (agudo)
l Sem dano identificável
UNIDADE DE AVC:
l Sem dano identificável
l Sem aumento de custo ou permanência
l NENHUM CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
Clin Evid 2004; 12:1-5
l Equipe multidisciplinar, reuniões regulares l Avaliação e monitorização
l Protocolos de abordagem de problemas comuns
UNIDADE DE AVC: COMPONENTES
l Reuniões regulares l Reabilitação precoce
l Envolvimento de familiares
e cuidadores
Clin Evid 2004; 12:1-5
The Cochrane Library, 2, 2005,
l TC 24h, ECG, Laboratório
l Diretrizes e protocolo operacional
l Cooperação entre neurologistas, clínicos e equipe de
reabilitação
UNIDADE DE AVC: “pré-requisitos” (EUSI 2003)
Cerebrovasc Dis 2003;16:311-35
l Enfermagem bem treinada
l Equipe voltada para a reabilitação precoce l Garantia de continuidade do cuidado (rede) l US doppler 24h
l Hipertensão e hipotensão
l Tromboembolia venosa
l Hiper e hipoglicemia
UNIDADE DE AVC: PROTOCOLOS
l Febre
l Deglutição e nutrição
l Ombro doloroso
l Quedas
Doença Cerebrovascular: Doença Cerebrovascular: Rede de Atenção Rede de Atenção Prevenção secundária e alto risco CV Unidade de AVC Trombólise Endarterectomia Neurocirurgia ! ! ! Reabilitação Atenção Especializada Controle de anticoagulação Controle glicêmico Hipertensão arterial Estatinas Antiagregantes Tabagismo
l Aspirina na prevenção primária: risco
cardiovascular
l Qual dose?
Antiplaquetários:
Qual dose?
l Aspirina + Dipiridamol (ESPRIT)
l Aspirina + clopidogrel: Dano potencial
l Clopidogrel
l Ensaio terapêutico randomizado, duplo cego,
alocação oculta (SPARCL)
l 205 centros, 27 países
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: Atorvastatina
l Pacientes: ≤6m pós AVCi, AVC-h, ou AIT,
m-Rankin ≤3, AIT, n=4731, 63 anos, 60% homens
l Atorvastatina 80mg versus placebo l Seguimento: 4,9 anos
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: Atorvastatina
