Efeito da eletroanalgesia no controle da disestesia em mulheres submetidas a linfonodectomia axilar

Texto

(1)1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA. EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A LINFONODECTOMIA AXILAR. ARACAJU 2013.

(2) 2. ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A LINFONODECTOMIA AXILAR 2013.

(3) 3. ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA. EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A LINFONODECTOMIA AXILAR. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Orientadora: Profª. Dra. Josimari Melo de Santana Co-orientadora: Profª. Dra. Mariana Tirolli Rett. ARACAJU 2013.

(4) 4. FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE. M539e. Mendonça, Andreza Carvalho Rabelo Efeito da eletroanalgesia no controle da disestesia em mulheres submetidas a linfonodectomia axilar / Andreza Carvalho Rabelo Mendonça. -- Aracaju, 2013. 00 f. : il. Orientador (a): Profa. Dra. Josimari Melo de Santana. Co-Orientador (a): Profa. Dra. Mariana Tirolli Rett. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de PósGraduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina.. 1. Mamas - Câncer 2. Dor - Tratamento 3. Analgesia 4. Estimulação elétrica transcutânea do nervo 5. Eletroterapia 6. Fisioterapia I. Título. CDU 615.84:618.19-006.

(5) 5. ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA. EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A LINFONODECTOMIA AXILAR. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Aprovada em: ___/___/_____. ________________ Orientadora: Profa. Dra. Josimari Melo de Santana – NPGME/UFS _________________ 1º Examinador: Profª. Drª. Edilene Curvelo Hora– NPGME/UFS ____ _________ __________________ 2º Examinador: Prof. Dr. Walderi Monteiro da Silva Júnior– NFT/UFS. Parecer ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________.

(6) 6. AGRADECIMENTOS. Agradeço, primeiramente, a Deus, por estar sempre presente em todos os momentos da minha vida, concedendo-me inteligência, sabedoria e força para enfrentar e lutar pelas conquistas. Somente com a fé que deposito em Ti, sou capaz de superar todas as dificuldades. Aos meus pais, José Fraga Rabelo e Ana Maria Carvalho Andrade Rabelo, uma benção em tê-los ao meu lado. Obrigada pelo incentivo, compreensão e força durante esta caminhada de aprendizado e conquista. Exemplos de otimismo e carinho, sempre ao meu lado, vibrando por cada vitória. Ao meu esposo, Fábio Mendonça, que, nesta etapa final, foi fundamental com sua compreensão. As minhas irmãs, Anajara e Narinha, pelo apoio, companheirismo e cumplicidade de todas as horas, sempre com palavras que me confortam. Aos meus sobrinhos, Pedro Lucas e Vinícius, que sempre me fazem rir muito; adoro tê-los em minha vida. A toda a minha família, que vibra com o meu sucesso. A minha orientadora, amiga e confidente, Josimari Melo de Santana, grande colaboradora para esta conquista, incentivo e confiança durante toda a pesquisa. A Mariana T. Rett, que Deus colocou no meu caminho como um anjo, pela sua dedicação, inteligência, disposição e sorriso sempre. Quanta coisa você me ensinou. Aos meus colegas, professores e amigos, que juntos contribuíram para o meu crescimento enquanto profissional e ser humano e dividiram cada alegria e desespero deste momento. As minhas queridas e amadas pacientes da Onco Hematos e da AMO, por terem aceitado participar desse desafio. Vocês são mulheres de luz, guerreiras, batalhadoras. E podem ter certeza que, com vocês, todos os dias, era um novo aprendizado, pela força e espírito iluminado que cada uma de vocês tem. Que Deus as ilumine todos os dias nesta difícil caminhada. Em cada coração, uma nova esperança. E, em um lugar onde são descobertos grandes corações, se obtêm.

(7) 7. grandes conquistas. Vocês são exemplos de vitória e determinação. Obrigada por tudo. As. minhas. queridas. alunas. do. projeto. de. extensão. “Atuação. fisioterapêutica no câncer de mama”, que colaboraram bastante para minha coleta de dados, em especial, Jane Aquino e Priscila Garcez. Vocês são muito especiais e vão estar sempre no meu coração. Não tenho dúvida que serão excelentes profissionais. Aos funcionários da AMO (Associação Amigos da Oncologia) e da Onco Hematos, especialmente a fisioterapeuta e amiga Vanessa Prado, as assistentes sociais Luzivânia e Leila e a enfermeira Valeska, pelo carinho e apoio nos momentos difíceis dessa jornada. As fisioterapeutas Carla Mendonça e Giselle, do Hospital de Urgências de Sergipe (HUSE), que me deram a “mão” para aumentar a minha coleta. A todos os médicos que me ajudaram no encaminhamento das pacientes para o projeto, em especial, Dr. Thiers Déda. Aos professores e funcionários do NPGME e do NFT, por toda colaboração e ensinamento. Ao CNPq e ao MEC, pelo apoio financeiro durante toda a pesquisa. A todos os que colaboraram, de alguma forma, para a realização deste trabalho..

(8) 8. RESUMO O tratamento cirúrgico do câncer de mama traz diversas complicações, dentre elas temos a disestesia no dermátomo do nervo intercostobraquial (NICB) devido à manipulação da região axilar. Como forma de tratamento para alteração de sensibilidade, a Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) tem sido utilizada em outras lesões neuropáticas. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da TENS na disestesia provocada pela lesão do NICB em mulheres submetidas à linfonodectomia axilar (LA). Trata-se de um ensaio clínico controlado por placebo, com distribuição aleatória e duplamente encoberto, em que foram avaliadas 32 mulheres que realizaram LA e apresentaram disestesia, 16 pacientes foram aleatoriamente alocadas no grupo TENS ativa e outras 16 no grupo TENS placebo. Os instrumentos utilizados para análise da dor foram a Escala Visual Analógica (EVA) e o questionário de dor de McGill (Br-MPQ). Os limiares cutâneo e de dor por pressão foram avaliados por meio de estesiometria e algometria, respectivamente. Foi avaliada a amplitude da corrente elétrica ao longo das 20 sessões. A mensuração da qualidade de vida foi realizada por meio do EORTC QLQ-C3O (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life), seguido do seu módulo específico EORTC QLQ-BR23. Foi observado que a intensidade de desconforto sensitivo diminuiu apenas no grupo tratado com TENS ativa quando comparado ao placebo (p<0,06). Houve redução significativa do índice de dor e do número de palavras escolhidas no grupo TENS ativa quando analisadas medidas pareadas e independentes (p=0,003 e p=0,05). A amplitude da corrente elétrica aumentou significativamente no grupo TENS ativa (p<0,006). Não foram observadas diferenças no limiar cutâneo, entretanto, observou-se redução significativa do limiar de dor por pressão no grupo TENS placebo (p<0,001). Com relação a qualidade de vida, houve diminuição significativa dos escores do domínio estado de saúde global do EORTC QLQ-C30 no grupo TENS placebo (p<0,022), sem diferenças significativas para os escores do EORTC QLQ-BR23. Conclui-se que a TENS diminuiu a intensidade de desconforto no dermátomo do NICB e, ao longo do tempo, foi possível administrar maior amplitude de corrente elétrica no grupo da TENS ativa. No entanto, não foi evidenciada melhora na caracterização do desconforto, nos limiares cutâneo e de dor por pressão e também na qualidade de vida. Descritores: neoplasias da mama, dor, alteração de sensibilidade, estimulação elétrica nervosa transcutânea..

(9) 9. ABSTRACT Surgical treatment of breast cancer brings many complications such as dysesthesia at the intercostal nerve dermatome (NICB) due to manipulation of the axillary region. As a treatment for abnormal sensitivity, transcutaneous electrical stimulation (TENS) has been used in other neuropathic injuries. The aim of this study was to evaluate the effect of TENS on dysesthesia caused by an injury in the NICB in women undergoing to axillary lymphadenectomy (LA). This is a placebo-controlled, randomized, double blind clinical trial in involved 32 women who underwent to LA and showed dysesthesia, 16 patients were randomly allocated to active TENS group and 16 in the other group placebo TENS. The instruments used to measure pain were the Visual Analogue Scale (VAS) and the McGill Pain Questionnaire (MPQ-Br). Cutaneous and pressure pain threshold were assessed by using esthesiometry and pressure algometry, respectively. Current amplitude of the electrical pulse was recorded along the 20 sessions. The measurement of quality of life was performed by using the EORTC QLQ-C3O (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life), followed by its specific module EORTC QLQ-BR23. It was observed that the intensity of sensory discomfort decreased only in the group treated with active TENS when compared to placebo (p<0.06). There was a significant reduction of the pain index and the number of words chosen in the active TENS group when analyzing both paired and independent measurements (p=0.003 and p=0.05). The amplitude of the electric current significantly increased in the active TENS group (p<0.006). No differences were observed in cutaneous threshold, however, there was significant reduction in the pressure pain threshold in the placebo TENS group (p<0.001). Regarding to the quality of life, there was a significant decrease of the domain scores overall health of the EORTC QLQ-C30 in the placebo TENS group (p<0.022), with no significant differences for scores of EORTC QLQ-BR23. It is concluded that TENS reduced the intensity of discomfort in the NICB dermatome, and over time, it was possible to administer higher amplitude of current in the group of TENS active. However, no improvement was observed in the characterization of discomfort in the skin and pressure pain thresholds and quality of life. Descriptors: breast cancer, pain, abnormal sensitivity, transcutaneous electrical nerve stimulation..

(10) 10. LISTA DE TABELAS E FIGURAS. Figura 1. A) Medida do processo coracóide até o epicôndilo medial. B) Marcação dos pontos para avaliação com estesiômetro e com algômetro de pressão................ Figura 2. 31. Linha de tempo para os procedimentos de avaliação, tratamento e reavaliação do estudo. EVA: escala visual analógica; McGill: questionário de Dor de McGill; EORTC QLQ-C30: questionário de qualidade de vida da Organização Européia em Pesquisa para tratamento do câncer e EORTC QLQ-BR23 (para o câncer de mama).................................................................. Figura 3. Fluxograma de recrutamento, alocação e seguimento das pacientes nos diferentes grupos.................................................................................................. Tabela 1. 33 34. Características pessoais e sócio-demográficas dos grupos TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS Placebo (n=16), de mulheres com linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012....................................................................................................... Tabela 2. 35. Características clínico-cirúrgicas das mulheres do grupo TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS Placebo (n=16), que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012....................................................................................................... Figura 4. 34. Intensidade de desconforto sensitivo avaliada através da escala visual analógica (EVA) ao longo das 20 sessões de tratamento. Grupo TENS Ativa *p<0,006, Teste Friedman seguido pelo Post Hoc Teste de Tukey..................... Tabela 3. 36. Frequência absoluta (n) e frequência relativa (%) dos descritores do Br-MPQ selecionados pelas pacientes do grupo TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS Placebo (n=16) em cada subcategoria na 1ª sessão, nas mulheres que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012.............................................. 37. Tabela 4. Frequência absoluta. (n) do número de. pacientes. que realizaram. linfonodectomia axilar do grupo TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS Placebo (n=16) que selecionou cada subcategoria do Br-MPQ antes da 1ª sessão e após a 20ª sessão. Aracaju, 2012........................................................... 39 Figura 5. Caracterização do desconforto doloroso no dermátomo do NICB, avaliado através do questionário Br-MPQ. Grupo TENS Ativa: PRI antes e após a 20ª sessão (*p=0,003) e NWC (†p=0,05). Grupo TENS Placebo: NWC antes e.

(11) 11. após a 20ª sessão (‡p=0,03), Teste de Wilcoxon Matched Pairs........................ Figura 6. 40. Amplitude da corrente elétrica da TENS ao longo das 20 sessões de tratamento. Grupo TENS Ativa *p<0,006, Teste Friedman seguido pelo Post Hoc Teste de Tukey............................................................................................. 40. Figura 7. Limiar cutâneo ao longo das 20 sessões de tratamento....................................... 41. Figura 8. Limiar de dor por pressão (algometria) ao longo das 20 sessões de tratamento. Grupo TENS Ativa (p<0,077) e grupo TENS Placebo (p<0,001*) Teste de Friedman seguido pelo Post Hoc Teste de Tukey................................................ Tabela 5. 41. Escores de qualidade de vida dos domínios do instrumento genérico EORTC QLQ-C30 nos grupos TENS Ativa e TENS Placebo, das pacientes que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012.............................................. 42. Tabela 6. Escores de qualidade de vida dos domínios do instrumento específico EORTC QLQ-BR23 nos grupos TENS Ativa e TENS Placebo, das pacientes que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012........................................ 43.

(12) 12. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. LA (Linfonodectomia Axilar) QT (Quimioterapia) RT (Radioterapia) HT (Hormonioterapia) MS (Membro Superior) NICB (Nervo Intercostobraquial) TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) QV (Qulaidade de Vida) ADM (Amplitude de Movimento) AVD (Atividade de Vida Diária) OMS (Organização Mundial de Saúde) QVRS (Qualidade de Vida Relacionada a Saúde) MMSS (Membros Superiores) SNC (Sistema Nervoso Central) SNP (Sistema Nervoso Periférico) IMC (Índice de Massa Corpórea) AMO (Amigos da Oncologia) EVA (Escala Visual Analógica) Br-MPQ (Versão Brasileira do Questionário de Dor de McGill) PRI (Índice de Dor) NWC (Número de Palavras Escolhidas) EORTC QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C-30) EORTC QLQ-BR23 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Breast Cancer Module BR-23).

(13) 13. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 14. 2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................... 16. 2.1 Câncer de Mama........................................................................................................ 16. 2.1.1 Epidemiologia................................................................................................... 16. 2.1.2 Fatores de Risco................................................................................................ 16. 2.1.3 Diagnóstico Clínico e Cirúrgico....................................................................... 17. 2.1.4 Estadiamento Clínico e Patológico e Fatores Prognósticos.............................. 18. 2.1.5 Terapias Complementares................................................................................ 19. 2.1.6 Tratamento Cirúrgico e Suas Repercussões..................................................... 20. 2.1.7 Abordagem Fisioterapêutica e Qualidade de Vida Após o Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama............................................................................................ 22. 2.2 Disestesia no Trajeto do NICB e Estimulação Elétrica nervosa Transcutânea (TENS) no Pós-operatório de Câncer de Mama................................................................. 23. 3 OBJETIVOS.................................................................................................................. 26. 3.1 Geral.......................................................................................................................... 26. 3.2 Específicos................................................................................................................. 27. 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS........................................................................................ 27. 4.1 Tipo de Estudo........................................................................................................... 27. 4.2 Casuística................................................................................................................... 27. 4.3 Aspectos Éticos.......................................................................................................... 28. 4.4 Grupos de estudo....................................................................................................... 28. 4.5 Métodos de Mensuração............................................................................................ 29. 4.5.1 Mensuração de Dor........................................................................................... 27. 4.5.2 Teste Sensorial.................................................................................................. 28. 4.5.3 Mensuração da Qualidade de Vida................................................................... 31. 4.6 Procedimentos do Estudo.......................................................................................... 32. 4.7 Análise Estatística...................................................................................................... 32. 5 RESULTADOS.............................................................................................................. 34. 6 DISCUSSÃO.................................................................................................................. 44. 7 CONCLUSÃO................................................................................................................ 51. 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................ 52.

(14) 14. REFERÊNCIAS................................................................................................................ 53. APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO..... 64. APÊNDICE. B. –. AVALIAÇÃO. NO. PÓS-OPERATÓRIO. DE. LINFONODECTOMIA AXILAR.................................................................................. 65. ANEXO A – ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)................................................ 66. ANEXO B – QUESTIONÁRIO DE DOR DE MCGILL (BR-MPQ).......................... 67. ANEXO C – EORTC QLQ-C30...................................................................................... 68. ANEXO D – EORTC QLQ BR-23.................................................................................. 70. ANEXO E – CÁLCULO DOS ESCORES DO EORTC QLQ-C30 E BR23............... 72. ARTIGO 1......................................................................................................................... 74. ARTIGO 2......................................................................................................................... 75. ARTIGO 3......................................................................................................................... 76.

(15) 15. 1 INTRODUÇÃO. O câncer de mama é a neoplasia de maior incidência na população feminina, sendo, no Brasil, a principal causa de morte por doenças malignas entre as mulheres 1. A cada ano, cerca de 20% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama e estima-se, para 2012, o aparecimento de 52.680 casos novos, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres, no estado de Sergipe o percentual é de 370, sendo 180 apenas na capital Aracaju 1-3. Apesar da evolução no diagnóstico e tratamento do câncer, bem como da possibilidade do emprego da técnica do linfonodo sentinela, os procedimentos cirúrgicos, radicais ou conservadores, ainda são prevalentes 3-6. A linfonodectomia axilar (LA), na maioria das vezes, é empregada para o estadiamento da doença, orientação nos critérios de escolha da terapia adjuvante e prognóstico. Como terapias complementares, podem ser empregadas, de maneira neo-adjuvante ou adjuvante, a quimioterapia (QT), a radioterapia (RT) e/ou a hormonioterapia (HT) 5, 7. Embora a abordagem terapêutica para o câncer de mama preconize muitos benefícios, podem surgir complicações imediatas ou tardias, como: infecções locais, necrose cutânea, complicações cicatriciais, disfunções respiratórias, linfedema, alterações funcionais, lesões nervosas, dor e alterações de sensibilidade do membro superior (MS) homolateral a cirurgia. Acredita-se que a LA seja uma das principais justificativas para o aparecimento das complicações e morbidades pós-operatórias, justamente devido a retirada dos linfonodos, localização e extensão da abordagem cirúrgica 3, 8-9. A alteração da sensibilidade, definida como disestesia, é uma sensação desagradável, dolorosa que está associada à lesão total ou parcial do nervo sensitivo intercostobraquial (NICB) pela manipulação cirúrgica da região axilar. 10. . O NICB é um nervo sensitivo,. derivado dos ramos cutâneos laterais dos segundo e terceiro nervos intercostais, cujo dermátomo se localiza na porção medial superior do braço. 5, 7-8. . Na literatura, esta lesão do. nervo também pode ser encontrada como síndrome dolorosa pós-mastectomia, onde os autores consideram um período mínimo de três meses pós-operatórios. 16. . Os principais. relatos de alteração de sensibilidade estão relacionados às queixas de parestesia, hipoestesia, queimação e algia puntiforme na axila, região medial do braço e/ou parede torácica homolateral e, até hiperestesia, em alguns casos. 6-7, 11-14. . Dependendo do critério de avaliação.

(16) 16. e dos sintomas investigados, tais alterações sensitivas podem atingir 33% a 69% das mulheres 7-8, 10, 15-16. . A queixa de disestesia no dermátomo do NICB no período pós-operatório imediato. e/ou tardio provoca incômodo e desconforto local, levando a prejuízos na realização das atividades de vida diária, nas tarefas laborais e domésticas. Embora a literatura recomende o início precoce da fisioterapia para prevenção e/ou tratamento das disfunções de amplitude de movimento e linfedema. 17-20. , a disestesia no trajeto do NICB é uma condição pouco. evidenciada na literatura. O fato de ser uma dor neuropática periférica, a sensibilidade superficial ainda é a maneira mais tradicional de avaliar possíveis alterações e, até o momento, apenas o emprego de técnicas de dissensibilização local por diferentes texturas tem sido proposto como tratamento 8, 10, 15, 21-22. Assim, tanto a avaliação da sensibilidade profunda quanto a utilização de outras formas de tratamento para disestesia no trajeto do NICB ainda não foram exploradas e evidenciadas na prática clínica. Como possibilidade de tratamento não farmacológico e com propriedades analgésicas, a Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS, do inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) tem se destacado como recurso fisioterapêutico no controle da. dor. 23-28. . Em se tratando de dor neuropática, seu efeito tem sido estudado em nevralgia. trigeminal, herpes zoster, neuropatias diabéticas, entre outras 29-32. Até o momento, não foi encontrado nenhum estudo do tipo ensaio clínico ou caso controle que relacione os efeitos da TENS na disestesia provocada no dermátomo deste nervo em mulheres após a cirurgia para câncer de mama. Considerando que a disestesia é uma alteração neurológica periférica que gera desconforto de leve a intenso, e que pode comprometer a qualidade de vida, julga-se relevante estudar formas de intervenção terapêutica para minimizar as repercussões deste fenômeno. Desse modo, investigar as diferentes formas de avaliação e o efeito da TENS no tratamento da alteração da sensibilidade no trajeto do NICB, poderá contribuir com informações válidas para que fisioterapeutas possam interpretá-los sob o aspecto clínico e científico, além de incrementar o processo de reabilitação. Isto poderá orientar ações adequadas de caráter curativo e preventivo que possibilitem a redução do impacto físico, emocional e social causado pelo câncer da mama e seus tratamentos..

(17) 17. 2 REVISÃO DE LITERATURA. 2.1- CÂNCER DE MAMA 2.1.1- Epidemiologia O câncer de mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo, tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Cerca de 1,4 milhões de casos novos dessa neoplasia foram estimados para 2008 em todo o mundo, o que correspondeu a 23% de todos os tipos de câncer 1, 33-34. De acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer 1, no Brasil, o carcinoma mamário corresponde a 20% dos novos casos a cada ano. É a segunda neoplasia de maior incidência na população feminina e a primeira causa de morte desse grupo, manifestando-se, também, como uma das principais causas de morbidade dessa população. Estima-se, para 2012, o surgimento de 52.680 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres 1, 3, 35. Sem considerar os tumores da pele não melanoma, esse tipo de câncer também é o mais frequente nas mulheres da região Sudeste (69/100 mil), Sul (65/100 mil), Centro-Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil). Na região Norte, é o segundo tumor mais incidente (19/100 mil) 1. 2.1.2- Fatores de risco A etiologia do câncer de mama é multifatorial, mas a idade continua sendo o principal fator de risco para o seu desenvolvimento. As taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta. Contudo, outros fatores de risco já estão bem estabelecidos, como, por exemplo, aqueles relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal), história familiar de câncer de mama e alta densidade de tecido mamário 36-37. . Além desses, a exposição à radiação ionizante, mesmo em baixas doses, também é. considerada um fator de risco, particularmente durante a puberdade 33, 38..

(18) 18. O processo de urbanização da sociedade também tem evidenciado maior risco de adoecimento entre mulheres com elevado status socioeconômico, ao contrário do que se observa para o câncer de colo de útero. A história familiar de câncer de mama está associada a um aumento de cerca de duas a três vezes no risco de desenvolver essa neoplasia. Alterações em alguns genes responsáveis pela regulação e pelo metabolismo hormonal e reparo de DNA, como, por exemplo, BRCA1, BRCA2 e p53, aumentam o risco de desenvolver o câncer de mama 1, 39. 2.1.3- Diagnóstico clínico e cirúrgico Atualmente, a neoplasia mamária é uma doença curável devido ao diagnóstico precoce e aos avanços das técnicas cirúrgicas e dos tratamentos complementares. Entretanto, para que as mulheres possam ser beneficiadas pelos avanços terapêuticos e tenham bom prognóstico após o tratamento, a doença precisa ser detectada precocemente, com consequente reflexo no aumento da sobrevida. Mas, isso ainda não é uma total realidade, pois é comum o diagnóstico tardio principalmente nas classes sociais com pouco acesso aos recursos de saúde 36-37. A prevenção primária ainda não é totalmente possível em razão da variação de fatores de risco e das características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia. Novas estratégias de rastreamento factíveis para países com dificuldades orçamentárias têm sido estudadas e, até o momento, a mamografia, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, é recomendada como método efetivo para detecção precoce e continua sendo o padrão ouro entre os exames 1, 35. No Brasil, o rastreamento são estratégias recomendadas para o controle do câncer de mama. As recomendações do Ministério da Saúde para detecção precoce e diagnóstico baseiam-se no controle da neoplasia mamária relacionadas ao consenso de 2004. Este considera, como principais estratégias de rastreamento, o exame clínico anual das mamas, a partir dos 40 anos, e um exame mamográfico, a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69 anos. Para mulheres de grupos populacionais considerados de risco elevado para câncer de mama, recomenda-se o exame clínico da mama e a mamografia, anualmente, a partir de 35 anos 40. Algumas lesões encontradas na mamografia são de difícil avaliação isolada e devem ser complementadas pela imagem ultrassonográfica quando a paciente tem mamas densas; já a ressonância nuclear magnética, somente é recomendada para mulheres com risco aumentado.

(19) 19. para desenvolvimento de neoplasia mamária, em especial, mulheres jovens com história familiar altamente sugestiva de câncer de mama hereditário ou mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 36, 41. Apesar de ser considerado um câncer relativamente de bom prognóstico, quando diagnosticado e tratado oportunamente, suas taxas de mortalidade ainda continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. A sobrevida média após cinco anos na população de países desenvolvidos aumentou em 85%, entretanto, em países em desenvolvimento, a sobrevida fica em torno de 60% 1, 40, 42. Mesmo com toda a evolução no diagnóstico e tratamento e da possibilidade do emprego da técnica do linfonodo sentinela, os procedimentos cirúrgicos, radicais ou conservadores, ainda prevalecem. 5, 6. . Esta indicação dos diferentes tipos de cirurgia vai. depender do estadiamento clínico, do tamanho do tumor e do tipo histológico 43. Geralmente, em estadiamento inicial, opta-se por cirurgias mais conservadoras, como a tumorectomia ou quadrantectomia. No entanto, em estadiamentos mais avançados, a mastectomia é mandatória 44-47. Independentemente da técnica cirúrgica, na maioria das vezes, a LA é empregada para realizar o estadiamento cirúrgico da doença, para investigar a presença ou não de metástase e, também, para orientação nos critérios de escolha da terapia adjuvante e do prognóstico 7. Em alguns centros especializados, atualmente tem sido realizada a técnica do linfonodo sentinela, na tentativa de diminuir as morbidades e complicações pósoperatórias, mas ainda não é a realidade no estado de Sergipe. 2.1.4- Estadiamento clínico e patológico e Fatores prognósticos Desde 1943, o sistema TNM foi desenvolvido para a classificação clínica dos tumores malignos, que tem como base a extensão anatômica do câncer, onde o T é a extensão do tumor primário, o N é a ausência ou presença e a extensão de metástases em linfonodos regionais e o M é a ausência ou presença de metástase à distância. Já a classificação patológica, é realizada pelo cirurgião após as evidências histopatológicas obtidas através da cirurgia e é designada pelo Ptnm, descrição patológica 36, 48. Já a evolução do câncer de mama, varia conforme cada mulher. Algumas apresentarão longa sobrevida livre da doença e outras exibirão recidiva precoce e óbito. 36. ,o. que, muitas vezes, é determinado pelos fatores prognósticos, que podem ser divididos em fatores clínicos (idade e estadiamento), anatomopatológicos (tipo histológico, grau histológico.

(20) 20. do tumor, estado linfonodal axilar, tamanho tumoral e angiogênese) e biológicos (receptores hormonais) 36, 49. O conhecimento dos fatores prognósticos é de fundamental importância na determinação dos programas terapêuticos. Uma terapia baseada em uma avaliação prognóstica possibilita a aplicação das diferentes modalidades terapêuticas utilizadas no tratamento do câncer, com a intensidade e a efetividade adequadas e individualizadas para aquele paciente específico 37. 2.1.5- Terapias complementares A terapia complementar pode ser locorregional (RT) e sistêmica (QT e HT). Elas podem ser neoadjuvantes (antes da cirurgia), adjuvantes (após a cirurgia) ou paliativas (para um maior tempo de sobrevida). Em um aspecto geral, as terapias complementares são importantes para auxílio na erradicação de doença residual, metástases, alívio dos sintomas, prevenção de metástase e outros efeitos, como, por exemplo, a perda de massa óssea 35-36, 50. A RT tem, como objetivo, destruir as células neoplásicas remanescentes após a cirurgia ou reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia.. 43, 64. . Suas indicações são: tumores. com diâmetro igual ou maior a 5 cm (somar com biópsia prévia); pele comprometida com o tumor; dissecção axilar inadequada (inferior a 10 linfonodos); invasão linfonodal extracapsular (mesmo em um único linfonodo); margem cirúrgica comprometida (menor que 1 cm); e quatro ou mais linfonodos comprometidos 48, 51. A intensidade dos efeitos da RT depende da dose do tratamento, da parte do corpo tratada, da extensão da área radiada, do tipo de radiação e do aparelho utilizado. As altas doses de radiação, que destroem o tumor, podem atingir, também, os tecidos normais, causando os efeitos colaterais e algumas complicações. 52-53. . As reações da pele da mama,. conhecidas como radiodermite, embora reversíveis na maioria dos casos, é o efeito colateral mais comum e pode afetar o programa terapêutico 54. Fisicamente, a RT desencadeia lenta reparação cicatricial, acentuada fibrose tecidual e, como consequência, um comprometimento substancial da função do membro superior. Embora seja utilizado para controle local da doença, pode contribuir para situação de cansaço, fadiga, ansiedade, tensão e nervosismo 55-58. Ainda, nesse contexto, comentar sobre os efeitos negativos da RT na qualidade de vida (QV), podendo afetar, diretamente, a saúde e o bemestar 58..

(21) 21. Quanto ao tratamento sistêmico, estão disponíveis a QT e a HT. A QT utiliza medicamentos cuja função é atuar nas células dos tumores, visando destruí-las, diminuindo a multiplicação celular e consequentemente a expansão deles. Na maioria das vezes sua aplicação é endovenosa, mas podem ser administradas também por via oral, intramuscular, subcutânea, tópica e intratecal 59-60. A QT neoadjuvante tem como objetivo reduzir o volume tumoral possibilitando que a cirurgia seja o mais conservadora possível. Já a adjuvante que é utilizada após terapêutica locorregional para destruir micrometástases e deve ser realizada de preferência até quatro semanas após a cirurgia e, a paliativa que visa apenas uma melhora momentânea daquela paciente que apresenta um quadro mais avançado da doença e também, na tentativa de melhorar a sua qualidade de vida 35-36, 61. A HT é utilizada visando bloquear a ação trófica dos hormônios das células tumorais, principalmente quando o tumor de mama expressa receptores para os hormônios esteróides ovarianos, mais comum em tumores de pacientes mais idosas. Ela também pode ser empregada na forma neoadjuvante, adjuvante e paliativa. Os medicamentos apresentam diferentes mecanismos de ação, mas todos têm os mesmos objetivos, pois consistem em antiestrogênicos, como tamoxifeno e inibidores de aromatase 23, 62-63. 2.1.6- Tratamento cirúrgico e suas repercussões Apesar da evolução no diagnóstico e tratamento e da possibilidade do emprego da técnica do linfonodo sentinela, os procedimentos cirúrgicos ainda prevalecem no tratamento do câncer de mama. A abordagem cirúrgica pode ser desde a tumorectomia até a mastectomia, associada ou não à retirada dos linfonodos axilares. As cirurgias se subdividem em conservadoras (tumorectomia e quadrantectomia) e não conservadoras (mastectomias) 4-6, 64. É fato que a abordagem axilar no tratamento cirúrgico do câncer de mama, também conhecido como LA, deve ser realizada em todos os procedimentos cirúrgicos, pois já se sabe que esta conduta desempenha um papel fundamental na redução da recidiva regional, e isto demonstra que existe grande integração entre o controle local da doença e a sobrevida global desta doença 7, 36, 44, 65. Nos últimos anos, a ciência tem mostrado avanços e mudanças extremas na abordagem cirúrgica do câncer de mama na tentativa de tornar essa cirurgia o mais conservadora possível e evitar o uso da técnica de remoção radical em bloco de todo o tecido mamário e sua correspondente drenagem linfática, baseada na teoria Halstediana de.

(22) 22. disseminação. 44, 66. . Entretanto, a realidade do estado de Sergipe ainda é de cirurgias muito. radicais, onde as pacientes apresentam muito mais complicações pós-operatórias. O tratamento cirúrgico do câncer de mama pode propiciar o surgimento de complicações físico-funcionais, tais como linfedema, dor, lesão nervosa (por exemplo, do NICB), hemorragias, redução da satisfação sexual, conflitos emocionais, complicações na cicatrização, fibrose, redução da capacidade respiratória, lesões musculares, alterações posturais, diminuição da força muscular e redução da amplitude de movimento do membro homolateral. Estas complicações, muitas vezes, determinam prejuízos na execução das atividades cotidianas e, assim, comprometem a qualidade de vida 3, 5, 20, 67-68. A LA pode contribui para o aparecimento do linfedema, sendo a complicação mais comum e mais temida pelas mulheres. O diagnóstico é estabelecido quando há uma diferença entre as medidas dos braços acima de, no mínimo, 2 centímetros (cm). Quando a diferença é de até 3 cm, o linfedema é leve, de 3 a 5 cm, moderado e, acima de 5 cm, é considerado severo 17, 67, 69. Já a dor, decorrente do tratamento do câncer de mama, pode estar presente em cerca de 40% daquelas submetidas à cirurgia associada à LA, ocorrendo, principalmente, no período pós-operatório imediato na região cicatricial e/ou no membro superior (MS) homolateral. 70. .. Habitualmente, o medo de movimentar o membro e a inatividade no pós-cirúrgico culminam na síndrome do imobilismo, que envolve o comprometimento gradual da força muscular e flexibilidade, comprometendo da amplitude de movimento (ADM), o que facilita o aparecimento das queixas de dor 3, 5-6, 71. A síndrome dolorosa pós-mastectomia é definida pela International Association for Study of Pain. 72. como dor crônica que se inicia após mastectomia ou quadrantectomia,. localizada na face anterior do tórax, axila e/ou na metade superior do braço e que persiste por período superior a três meses após a cirurgia. O sintoma dor merece atenção por estar diretamente relacionado ao bem-estar físico e emocional, ao desempenho e realização das atividades da vida diária (AVD), bem como a QV 3, 13, 62, 70, 73-74. A lesão nervosa pode ocorrer durante a cirurgia ou, até mesmo na radioterapia, o que conduz a uma fibrose cutânea, principalmente nos nervos mais extensos, como peitoral lateral e medial, intercostobraquial, toracodorsal, torácico longo ou nervo de Bell. Esta lesão nervosa pode desencadear disestesia, queimação e/ou algia puntiforme na borda póstero-medial da região superior do braço, axila e/ou parede torácica do lado afetado, além de fraqueza, paralisia e deformidades 10, 20..

(23) 23. Estudo sobre o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama demonstra que este tipo de tratamento desencadeia uma série de conflitos emocionais, em que a morte e a perda da mama passam a representar uma ameaça constante para a vida da mulher acometida. As mamas, por representarem, em nossa cultura, um símbolo de identificação da mulher, expressa pelo erotismo, quando ocorre um acontecimento marcante como o câncer, surgem diversos problemas de autoestima, levando a implicações sociais, psicológicas e sexuais preocupantes para os profissionais de saúde, pois seus efeitos deletérios, como o medo da morte, da rejeição, da mutilação, da recidiva, dos efeitos da quimioterapia, incerteza quanto ao futuro e outros, estão diretamente envolvidos com a qualidade de vida 70, 75-79. É baseada nestas alterações anatômicas, fisiológicas e funcionais que a reabilitação física desempenha papel muito importante, por apresentar possibilidades terapêuticas que vão desde a prevenção até ao tratamento de complicações e seqüelas 35-36, 47. 2.1.7- Abordagem fisioterapêutica e qualidade de vida após o tratamento cirúrgico do câncer de mama A mama é um símbolo de feminilidade e sexualidade, e quando acometida pela neoplasia mamária, provoca um elevado estresse mental e, consequentemente, transtornos emocionais como depressão, tristeza e ansiedade. Embora os procedimentos terapêuticos sejam indispensáveis para o tratamento do câncer de mama, podem provocar alterações físicas, sociais e emocionais, o que ocasiona um grande impacto na sua QV, especialmente no primeiro ano após a cirurgia 79-82. A Organização Mundial de Saúde (OMS). 83. define QV como “a percepção do. indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura, sistemas de valores nos quais ele vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) se refere à avaliação subjetiva do paciente, mais ligada ao impacto do estado de saúde sobre a capacidade do indivíduo viver plenamente 84. Atualmente, existem escalas e questionários específicos para avaliação da QV em oncologia 83, 79. Nesse contexto, a assistência fisioterapêutica é importante para a reabilitação física no período pós-operatório do câncer de mama, pois promove adequada recuperação funcional e propicia melhor QV. É, também, indispensável para a prevenção e tratamento de complicações pós-cirúrgicas, como dor no ombro e na cicatriz, seroma, edema mamário, retração e fibrose cicatricial, linfedema, alteração da sensibilidade, disfunção da articulação.

(24) 24. do ombro, perda de força no membro superior (MS) do lado afetado e comprometimento cardiorrespiratório 35-36, 51, 84. Em um aspecto geral, as possibilidades terapêuticas são exercícios ativo-livres dos membros. superiores. (MMSS),. alongamentos,. massoterapia,. mobilização. passiva,. cinesioterapia, drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional e, na presença de dor, pode ser empregada a TENS 5, 17, 19-20, 35-36, 86.. 2.2- Disestesia no trajeto do NICB e Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) no pós- operatório de câncer de mama O NICB deriva de ramos cutâneos laterais dos segundo e terceiro nervos intercostais e, ao perfurar os músculos serrátil anterior e intercostal, penetra na axila cerca de dois centímetros anteriormente ao trajeto do nervo torácico longo, na linha axilar média. Após curto trajeto na base da axila, divide-se em dois ou três ramos, sendo que o ramo superior pode ou não fazer anastomose com o cutâneo medial do braço, e os ramos inferiores dirigemse ao lado medial da porção superior do braço, inervando as regiões posteromedial e superior do braço e axila. A sua lesão provoca disestesia, queimação e/ou algia puntiforme que podem se localizar na axila, região interna do braço e/ou parede torácica do lado afetado. Os sintomas surgem logo após a LA nas mulheres que tiveram o NICB lesado 7. Muitas mulheres submetidas à cirurgia para câncer de mama, associada a LA, queixam-se de disestesia (alteração da sensibilidade com relato de sensação muito desagradável) 7, sendo que esta disestesia apresenta-se em grande parte como anestesia (ausência total de sensibilidade), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) ou, ainda, como hiperestesia (aumento da sensibilidade). Clinicamente, é bastante comum que estas queixas estejam acompanhadas de relato de dor, latejamento e queimação 7, 10, 87. A permanência e intensidade desta disestesia variam de acordo com o grau de lesão do NICB 10, 88. Durante o ato cirúrgico, pode haver secção total nervosa, e pode haver também compressão, estiramento ou isquemia do nervo. Até mesmo a grande manipulação que ocorre durante a cirurgia, pode causar alterações sensitivas, especialmente pelas alterações anatômicas que o NICB apresenta em seu trajeto, o que dificulta sua preservação durante o esvaziamento axilar 87-88. Em um estudo prospectivo realizado no INCA, avaliaram-se 1.004 mulheres e foi observada alta prevalência de alteração sensitiva no trajeto do NICB (55,3%), seguida pelo.

(25) 25. relato de dor em MMSS (40,5%), sensação de peso no MS (29,3%) e dor cicatricial (27%) 7. Já Torresan et al., 2002. 10. avaliaram 85 mulheres submetidas à LA e verificaram que 42. mulheres (49,41%) tiveram o NICB preservado e 43 (50,58%) tiveram o nervo seccionado. Esses estudos demonstram a ocorrência elevada de disestesia nestas mulheres. Na prática clínica, como a presença de disestesia compromete a sensibilidade cutânea, esta situação deixa as mulheres mais susceptíveis a lesões como queimaduras, cortes, picadas de insetos e escoriações, podendo favorecer processos infecciosos e inflamatórios. Assim, a avaliação e tratamento da sensibilidade no trajeto do NICB se faz necessária para adequada assistência e orientação a essas mulheres. 5. A intervenção fisioterapêutica para reeducação sensitiva baseia-se na tentativa de aumentar o seu limiar de sensibilidade, mas ainda é pouco explorada e seus resultados são pouco expressivos. 21-22. . Podem ser empregadas técnicas manuais, com ou sem o auxilio de. bolas terapêuticas, materiais de diferentes texturas e até a drenagem linfática. Para a avaliação da sensibilidade superficial, são muito utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinsten no trajeto do NICB, contendo seis monofilamentos com diferentes espessuras, e quanto mais espesso o monofilamento testado, menor é a sensibilidade da paciente 8, 21-22. Sabe-se que este desconforto relatado pelas pacientes é uma dor neuropática do tipo dor disestésica, também chamada de dor por deaferentação, é característica da causalgia e das polineuropatias com envolvimento de fibras nervosas de pequeno calibre. 89. . Tipicamente, é. referida como uma sensação desagradável, como queimadura ou choque, freqüentemente não familiar para o paciente, localizada, preferencialmente nas porções distais dos membros. A dor disestésica não envolve nociceptores, característica esta que pode explicar sua forma peculiar de apresentação, além da ineficácia usual da atuação de medicamentos 89-90. Por este motivo, recursos não farmacológicos têm sido amplamente investigados na literatura, destacando-se a TENS, a qual tem apresentado boa resposta no controle da dor 23, 25, 27. . Resultados promissores do uso da TENS na dor neuropática já foram demonstrados, sendo. relacionados à dor neuropática de nevralgia do trigêmeo, herpes zoster, lesão medular e neuropatia diabética. 30-32, 91-94. . Em 2006, Somers. 27. demonstrou, em um estudo em humanos,. redução substancial da dor neuropática de 53% a 81% daqueles tratados com a TENS. Contudo, até o momento, não foi encontrado estudos do tipo ensaio clínico ou caso controle na literatura relacionado aos efeitos da TENS especificamente na disestesia no trajeto do NICB. Diversos autores demonstraram que a TENS é uma terapia de fácil utilização, baixo custo, não invasiva, com efeitos colaterais mínimos, que reduz consideravelmente o quadro.

(26) 26. álgico e tem excelentes resultados na dor neuropática 27, 30-32, 91-94. Já se sabe que mecanismos espinhais e supra-espinhais relacionados a neurotransmissores e que opióides endógenos, receptores muscarínicos, serotoninérgicos e adrenérgicos são liberados no Sistema Nervoso Central (SNC) e no Sistema Nervoso Periférico (SNP) estão envolvidos no mecanismo analgésico da TENS através de ativação dos receptores noradrenérgicos α e receptores opióides periféricos quanto crônica. 26-28. 96-99. , fazendo com que seja eficaz no tratamento tanto de dor aguda. .. Especificamente TENS de alta frequência atua através da ativação de receptores δ e receptores muscarínicos na medula e a TENS de baixa frequência atua através de ativação de receptores opióides µ, muscarínicos e serotoninérgicos no SNC. 26, 95-97. . Além disso, a TENS. reduz a liberação de substância P e glutamato que são neurotransmissores excitatório e aumenta a liberação de GABA que é um neurotransmissor inibitório isso, bons resultados no alívio da dor.. 25- 27. . Possibilitando com.

(27) 27. 3 OBJETIVOS. GERAL - Avaliar o efeito da TENS na disestesia provocada pela lesão do nervo intercostobraquial em mulheres submetidas à linfonodectomia axilar.. ESPECÍFICOS - Analisar a intensidade de desconforto e a sua caracterização no dermátomo correspondente ao nervo intercostobraquial no braço homolateral à cirurgia; - Avaliar a sensibilidade cutânea e o limiar de dor por pressão no dermátomo correspondente ao nervo intercostobraquial; - Verificar a amplitude de corrente administrada ao longo do tempo; - Analisar a qualidade de vida relacionada à saúde..

(28) 28. 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS. 4.1- Tipo de Estudo. Trata-se de um ensaio clínico controlado por placebo, com distribuição aleatória e duplamente encoberto. A distribuição aleatória das pacientes foi realizada baseada em alguns critérios que tentassem diminuir o viés da pesquisa. E para isso foi identificado pacientes que eram menopausadas, que tinha realizado histerectomia e/ou ooforectomia.. Os grupos foram. divididos em A e B e a distribuição foi efetuada de forma bloqueada, na proporção de 1:1, a fim de garantir proporcionalidade do número de sujeitos alocados nos dois grupos. Houve dois investigadores no estudo: o investigador 1 e o investigador 2. O investigador 1 foi responsável pela avaliação da paciente e mensuração de todas as variáveis, antes e após o tratamento com TENS. O investigador 2 realizou administração do tratamento, aplicando TENS durante todas as sessões. Um terceiro investigador tinha conhecimento do grupo que as mulheres estavam alocadas. Nem o investigador 1 nem o 2 ficou sabendo em qual grupo de tratamento a paciente estava alocada. Este procedimento garantiu que o estudo fosse duplamente encoberto (nem a paciente, nem os investigadores souberam o tratamento que estava sendo administrado). 4.2- Casuística. Foram coletados dados demográficos como idade, nível educacional, estado civil, profissão, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), se faz uso de álcool, fumo, se faz atividade física, se já realizou algum outro tipo de cirurgia, se era ou não menopausada e o tratamento pós-cirúrgico (APÊNDICE B). Foram incluídas no estudo: 1) mulheres com diagnóstico de câncer de mama submetida a procedimento cirúrgico do tipo linfonodectomia axilar; 2) que apresentassem alteração de sensibilidade cutânea, do tipo disestesia, no dermátomo correspondente ao nervo intercostobraquial; 3) amplitude de movimento de flexão e abdução do ombro acima de 90 graus; 4) estado físico ASA I ou II, de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia 100-104.. Estas mulheres estavam cadastradas na Associação dos Amigos da Oncologia (AMO). ou na Onco Hematos (Aracaju/Se). Os critérios de exclusão compreenderam: 1) lesões cutâneas na região do braço acometido, 2) processos infecciosos ativos; 3) erisipela; 4) diferença de perimetria maior ou.

(29) 29. igual a 4 cm; 5) mastectomia bilateral; 6) reconstrução mamária com uso dos músculos reto abdominal e grande dorsal; 7) injeção de esteróides nos últimos três meses; 8) outra doença de tecido nervoso ou dérmico afetando a região dos braços; 9) incapacidade para compreensão das instruções ou do consentimento para o estudo; 10) insuficiência hepática (bilirrubina sérica > 2,0 mg/dL), renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dL) ejeção <35%). 103. 105. ou cardiovascular (fração de. ; 11) doenças neurológicas (por exemplo, acidente vascular encefálico,. Parkinson, Alzheimer, tumor cerebral, demência, esclerose múltipla, abuso de substância) ou pulmonares, como obstrução crônica dependente de oxigênio, o que poderia seriamente afetar os resultados dos testes 101, 102, 106-109; 12) doença cardíaca, tal como arritmia cardíaca, angina pectoris, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão descompensada. 105,. 109. ; 13). contraindicação para o uso da TENS, a exemplo de feridas; 14) Uso de antidepressivos 103. ; 15) uso prévio da TENS. 101, 102, 108, 110. 101,. ; 16) uso de fármacos psicoativos ou. glucocorticosteróides na semana anterior ao estudo. 112. ; 17) uso de marcapasso cardíaco,. devido aos efeitos desconhecidos da TENS no sistema de condução elétrica do coração 105, 107109, 110, 111. ; 18) obesidade mórbida (índice de massa corpórea superior a 40 Kg/m²). 110. 19). presença de distúrbio auditivo, visual ou de comunicação; ou, ainda, 5) ter distúrbio cognitivo/ psiquiátrico grave 106, 108, 110. Uma estimativa do tamanho amostral desejado para grupos dependentes foi determinada com base em estudos previamente publicados com delineamento metodológico e áreas de estudo similares. Estimando um nível de significância de 5% e poder de 75%, calculou-se o tamanho da amostra em cerca de 15 sujeitos por grupo. 4.3- Aspectos Éticos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS), com o nº CAEE-0095.0.107.000-11, e todas as pacientes incluídas no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A) previamente à avaliação fisioterapêutica. 4.4. Grupos de Estudo. As pacientes foram aleatoriamente alocadas em dois grupos de estudo: TENS Placebo e TENS Ativa. Os sujeitos receberam estimulação placebo no mesmo local e na mesma duração do grupo TENS Ativa. As unidades placebo foram usadas somente no grupo placebo. Estas unidades são idênticas às unidades de TENS Ativa, e o indicador luminoso emitiu luz quando.

(30) 30. a unidade foi ligada. No grupo TENS Placebo, foi utilizado o novo modelo TENS Placebo 110, em que houve liberação de corrente elétrica apenas nos primeiros 45 segundos da aplicação, interrompendo a transmissão de corrente elétrica após este período. O circuito interno foi modificado pelo manufaturador (Empi Inc.®, Select TENS, Saint Paul, MN, Estados Unidos) para a proposta do nosso estudo, com emissão de corrente elétrica apenas nos 45 segundos iniciais da administração da TENS Placebo. Foi comunicado aos sujeitos que dois tipos de tratamento estavam sendo testados, um no qual uma forte, mas confortável sensação de parestesia era percebida e um segundo, no qual pouca ou nenhuma sensação seria percebida. As pacientes foram tratadas com TENS três vezes por semana, em dias alternados (segundas, quartas e sextas-feiras) por um período de, aproximadamente, oito semanas, totalizando 20 sessões. Associadamente, ambos os grupos foram tratados com exercícios ativos em grupo.. Os parâmetros utilizados para a eletroestimulação ativa foram: 100 Hz, 100 s,. intensidade sensorial máxima (assim que o limiar motor foi atingido, diminuiu-se a intensidade de corrente, gerando uma estimulação sensorial forte). Após limpeza da pele, com álcool a 70%, dois eletrodos circulares auto-adesivos (3,2 cm2) foram fixados nos pontos P1 e outro no ponto P2 (conforme descrito no item 4.5.2). 4.5- Métodos de Mensuração. 4.5.1 Mensuração de Dor Dois instrumentos foram utilizados para mensurar dor: escala visual analógica (EVA) (ANEXO A) e questionário de dor Br-McGill (ANEXO B). A EVA consiste de uma linha horizontal de 10 cm, ancorada com as expressões ‘nenhuma dor’ na extremidade esquerda (isto é, intensidade limiar) e ‘pior dor imaginável’ à direita (isto é, maior intensidade tolerada). Os valores da EVA foram registrados diariamente, da primeira até a última sessão, em todos os grupos antes e após a aplicação da TENS. Os sujeitos foram orientados a marcarem um traço vertical nesta linha, representando a intensidade de desconforto presente no. dermátomo do nervo intercostobraquial,. bilateralmente. Os sujeitos não tinham acesso as suas marcações anteriores para evitar a influência da memória nos resultados, diminuindo, desta forma, possibilidade de vieses no estudo. A versão brasileira do Questionário de Dor de McGill (Br-MPQ) que foi traduzido e validado por Pimenta e Teixeira, 1996. 73. , foi utilizada para obtenção de duas medidas: o.

(31) 31. índice de dor (PRI) e o número de palavras escolhidas (NWC). O Br-MPQ é constituído por 78 descritores distribuídos em quatro categorias (sensorial, afetiva, avaliativa e mista) e 20 subcategorias. Cada subcategoria contém de duas a cinco palavras. Os pacientes foram orientados a escolherem nenhuma ou apenas uma palavra em cada subcategoria que mais se assemelhasse à dor percebida. Assim, o paciente poderia escolher de zero a 20 palavras. Cada palavra escolhida possui um valor atribuído no próprio questionário; o somatório dos valores das palavras escolhidas origina o PRI 73, 113. O Br-MPQ foi aplicado em três momentos: antes de iniciar o tratamento e, novamente, após 10 e 20 sessões. 4.5.2 Teste Sensorial A sensibilidade cutânea foi avaliada por meio da estesiometria, aplicando-se monofilamentos de Semmer Weinsten (Sorri®, Bauru, SP, Brasil), composto por seis monofilamentos com crescentes forças de tensão. Antes da mensuração, foi realizada calibração para atribuir forças de pressão a cada um dos filamentos em uma balança analítica de precisão (CKA®). Para a mensuração do limiar sensitivo cutâneo, os monofilamentos foram posicionados perpendicularmente ao tecido cutâneo da paciente, pressionando-o suavemente até a curvatura inicial do filamento, removendo-o, na sequência. Os monofilamentos foram aplicados em duplicata e de forma crescente quanto à pressão exercida. Foi considerado, como limiar sensitivo cutâneo, o valor de pressão correspondente ao filamento em que a paciente respondeu que estava sentindo o toque. Os olhos da paciente estavam vendados no momento da estesiometria. O limiar de dor por pressão foi medido com algômetro digital de pressão (Impac®, IP90DI, São Paulo, SP, Brasil, cobre com área de 1 cm2) aplicado com uma pressão de 40 kPa/segundo. Os sujeitos foram instruídos a ativarem um botão quando a sensação de pressão claramente se tornasse dolorosa e este valor foi registrado. Para a realização dos testes estesiométrico e algométrico, a paciente se posicionou em decúbito dorsal com o ombro em flexão e abdução de 90 graus, rotação externa, e com o antebraço em flexão de 90 graus. As mensurações foram realizadas bilateralmente. A medida foi repetida duas vezes e, a partir do somatório e média, o valor final foi registrado. A padronização e a marcação do local onde foram realizados os testes e aplicada a TENS foram baseados nos estudos de Ornelas (2009) 21, onde foram avaliadas, consideraramse duas referências anatômicas: o processo coracóide e o epicôndilo medial. Com uma fita métrica, marcaram-se a área com subdivisão do dermátomo em dois espaços iguais: o proximal (P1) e o distal (P2), em relação ao tronco, e o ponto médio entre esses dois pontos gerou o terceiro ponto (P3). Nesses pontos, foram marcadas as circunferências no segmento.

(32) 32. com a fita métrica. A partir do ponto proximal, foi demarcado o ponto P1, a 3 cm, o médio (P3), a 2,5 cm, e o distal (P2), a 2 cm, em direção à região medial. Na tentativa de chegar o mais próximo do dermátomo do NICB (Figura 1).. Figura 1: A) Medida do processo coracóide até o epicôndilo medial. B) Marcação dos pontos para avaliação com estesiômetro e com algômetro de pressão e colocação dos eletrodos da TENS. 4.5.3 Mensuração da Qualidade de Vida Foi utilizada a versão brasileira do European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C-30 (EORTC QLQ-C30) que é um. questionário de qualidade de vida da Organização Européia em Pesquisa para tratamento do câncer. 114. e EORTC QLQ-BR23 que é o Breast Cancer Module. 114. que são instrumentos. genéricos para avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer mais referenciados na literatura. O EORTC QLQ-C30 é um instrumento muito utilizado na literatura para medir a QVRS de mulheres com câncer de mama (ANEXO C). Este instrumento genérico é seguido do módulo específico para câncer de mama, Breast Cancer Module (EORTC QLQ-BR23) (ANEXO D) 114-116. O questionário EORTC QLQ-C30 é composto por cinco escalas funcionais (física, desempenho funcional, cognitiva, emocional e social), três escalas de sintomas (fadiga, dor, náusea e vômito), uma escala do estado de saúde global e cinco itens que avaliam sintomas comumente relatados por pacientes com câncer (dispnéia, perda de apetite, insônia, constipação e diarréia) e o impacto financeiro da doença (ANEXO C). O questionário específico para câncer de mama, EORTC QLQ-BR23, compreende 23 questões que avaliam os sintomas da doença, os efeitos colaterais do tratamento, a imagem corporal, o desempenho sexual e as perspectivas futuras (ANEXO D)..

(33) 33. Tanto o EORTC QLQ-C30 quanto o EORTC QLQ-BR23 apresentam quatro possibilidades de respostas: não/pouco/moderadamente/muito. As fórmulas para calcular os escores dos dois questionários são as mesmas, sendo uma fórmula específica para cada escala (funcionais e sintomas) (ANEXO E). Ambos os questionários apresentam escores que variam de 0 a 100. Para os domínios de função e estado de saúde global, zero representa pior estado de saúde e 100 representa melhor estado de saúde; enquanto que, para a escala de sintomas, o alto escore representa pior nível de sintomas ou problemas. Altos escores representam melhor qualidade de vida para os domínios da escala funcional, enquanto que para os domínios da escala de sintomas altos escores representam mais problemas em ambos os instrumentos, ou seja, pior QV 115, 117. Estes instrumentos foram aplicados no início do tratamento e após 20 sessões de tratamento fisioterapêutico. 4.6- Procedimentos do Estudo. Inicialmente, foi realizada uma triagem das pacientes que foram submetidas a linfonodectomia axilar. As que se enquadraram nos critérios de inclusão foram avaliadas individualmente (APÊNDICE 2). A ficha de avaliação constou de dados pessoais, anamnese (técnica cirúrgica, lado da cirurgia, tempo de cirurgia, tratamentos adjuvantes, história de cirurgias anteriores, menopausada ou não), exame físico (estesiometria, algometria, EVA, aplicação de questionários (Br-McGill, EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-BR23). A avaliação por meio de estesiometria, algometria e EVA foi realizada a cada sessão pré e pós-tratamento, já os questionários de McGill e o EORTC foram aplicados antes da 1ª sessão e após a 20ª sessão (Figura 2). 4.7- Análise Estatística. Os dados coletados foram transportados para uma planilha de dados do programa Excel for Windows 2007 e, posteriormente, para o programa Statistica, versão 6.0. Para a análise descritiva dos dados, foram utilizadas frequências absoluta e relativa, medidas de tendência central (média) e dispersão (erro padrão da média), quando conveniente. Foi aplicado teste de normalidade de Shapiro Wilk e, como os dados não seguiram distribuição normal, foram assumidos testes não paramétricos em todas as análises, com significância estatística de p<0,05. Para comparar a intensidade do desconforto, sensibilidade cutânea, limiar de dor por pressão e amplitude da corrente elétrica ao longo das 20 sessões, utilizou-se o Teste de Friedman para medidas repetidas, corrigido pelo teste de Tukey e, para comparar.

(34) 34. entre os grupos, adotou-se o teste de Mann Whitney. As variáveis do Br-MPQ (PRI e NWC) e do EORTC QLQ-30 e EORTC QLQ BR-23 foram comparadas antes do início do tratamento e após a 20ª sessão com o Teste de Wilcoxon Matched Pairs e, entre os grupos, com o Teste de Mann Whitney. Para a comparação de proporções, foi utilizado o teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher.. Figura 2. Linha de tempo para os procedimentos de avaliação, tratamento e reavaliação do estudo. EVA: escala visual analógica; McGill: questionário de Dor de McGill; EORTC QLQ-C30: questionário de qualidade de vida da Organização Européia em pesquisa para tratamento do câncer e EORTC QLQ-BR23 (módulo específico para o câncer de mama)..

(35) 35. 5 RESULTADOS. Foram elegíveis 33 mulheres, sendo 16 alocadas no grupo TENS Ativa e 17 no grupo TENS Placebo. Após o início da intervenção, apenas uma mulher foi excluída do grupo TENS Placebo, pois a mesma foi submetida à mastectomia bilateral. Dessa forma, permaneceram 16 mulheres no grupo TENS Ativa e 16 no grupo TENS Placebo (Figura 3).. Figura 3. Fluxograma de recrutamento, alocação e seguimento das pacientes nos diferentes grupos.. Quanto às características pessoais e sóciodemográficas, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos. A média de idade do grupo TENS Ativa foi de 50,37 (±2,02) anos e, do grupo TENS Placebo, 52,12 (±1,95) anos. A maioria das pacientes cursou o ensino médio, tinham, como ocupação, atividades do lar e eram procedentes do município de Aracaju (Tabela 1)..