MENSAGEM ESPIROMETRIA ASPECTOS CONTROVERSOS NA INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DA ESPIROMETRIA SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2007

ASPECTOS CONTROVERSOS NA

INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DA

ESPIROMETRIA

SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2007

MENSAGEM

Carta da SBPT a revista Veja (Abril, 2003, não publicada)

“... em um check-up médico, principalmente em um paciente tabagista, é extremamente útil a realização de espirometria, exame que informa de maneira mais

precoce o acometimento pulmonar em doenças freqüentes... este teste teve seus princípios descritos em

1846, sendo portanto mais antigo que a própria radiografia (1895), medida da pressão arterial (1896) e

o eletrocardiograma (1903) ...

• Nomenclatura

• Calibração

• Controle de infecção

• Interpretação

• Broncodilatador

CONTROVÉRSIAS

CONTROVÉRSIA

NOMENCLATURA

• Tabela “AMB 90”

• espirometria simples*

• determinação da mecânica respiratória *

• curva fluxo-volume com estudo dos fluxos *

• prova farmacodinâmica *

* subitens da tabela

• Termo “Espirometria Simples” – Tabela “AMB 90”

• desconhecimento dos auditores (“pagar o pedido”) • mede somente a CV lenta (escassez de dados ) • não afere o VEF1

• não mostra alças fluxo-volume • não classifica um distúrbio ventilatório • não deve ser realizada de forma isolada

NOMENCLATURA

SBPT, Boletim, ano VIII (6); 2002

SPPT, Boletim, ano XVIII (23); 2004

•

CBHPM 2005 (4

_edição)

•

FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

• “prova de função pulmonar ou espirometria”

• difusão

• volumes

NOMENCLATURA

CONTROVÉRSIA

EQUIPAMENTOS E CALIBRAÇÃO

ESPIRÔMETROS

SEMPRE CHECAR CALIBRAÇÃO!

• Calibração é o procedimento de estabelecer a relação entre os

valores determinados pelos sensores de fluxo ou volume do aparelho, e o sinal atual gerado de fluxo ou volume.

• A checagem da calibração é diferente da calibração, sendo o

procedimento utilizado para avaliar se o equipamento está dentro dos limites da calibração. É realizada diariamente.

• Se um equipamento falha na checagem, é necessária uma

nova calibração ou manutenção do aparelho.

CHECAR CALIBRAÇÃO

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002 ATS/ERS, Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug 2005

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002

1,63m, 46 anos, 68 Kg

CVF = 5,81 145%

VEF1 = 4,46 136%

VEF1/CVF 0,77

CASO - FUNÇÃO PULMONAR

Dispnéia , nega fumo, Fem.

Limite inferior (CVF) = 3,13

Limite inferior (VEF) = 2,48

Limite inferior (IT) = 0,73

VALORES SUPRANORMAIS?

SERINGA COM VAZAMENTO!

•

Checar vazamentos (mensalmente)

• A seringa deve ser validada anualmente

Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005

CONTROVÉRSIAS

Constatações – Higiene e Infecção

• O número documentado de casos de infecção é muito pequeno • Amostras com culturas positivas: 90%(volume) x 13%(fluxo) • Lavar as mãos entre os pacientes e na limpeza do aparelho • Peças bucais, tubos, clipes nasais: esterilizados ou descartados • Idem para qualquer superfície com condensação visível • Equipamentos podem ser danificados durante esterilização

ATS/ERS, Considerations for LFT. Eur Respir J 2005 Burgos F, Torres A. Eur Respir J 1996

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002

FILTROS

- resistência baixa - proteção do equipamento - proteção do paciente - proteção contra vírus (?)

PROCEDIMENTOS:

- troca do filtro

- troca do elemento filtrante - esterilização (?)

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002 ATS/ERS, Considerations for LFT. Eur Respir J 2005

“Conclusões”- Higiene e Infecção

• O uso de filtros é uma área de controvérsia

• Se toda a prevenção é seguida, não é obrigatório o filtro • A contaminação é maior nos espirômetros de volume • Não há risco apreciável em imunocompetentes • O risco hipotético maior é em imunossuprimidos • Os diretores de laboratórios, questionados e preocupados

sobre a proteção aos técnicos e pacientes, usam filtros, demonstrando a estes que sua proteção é considerada.

CONTROVÉRSIAS

INTERPRETAÇÃO

TESTES ADEQUADOS

INTERPRETAÇÃO

Curvas obtidas (TÉCNICA) 1. Aceitáveis → 2. Reprodutíveis

VALORES DE REFERÊNCIA

ASMA?

ASMA?

DIAGNÓSTICO DA “ASMA”

Cortesia: Dr. Luis Medici, 2005

CARCINÓIDE ADENÓIDE CÍSTICO TRAQUEAL

DIAGNÓSTICO DA ASMA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cortesia: Dr. Paul Enright, 2004

1. CV(F)

2. VEF

3. FEF

6. VEF

/CV (F) (%)

7. FEF

/CV (F) (%)

INTERPRETAÇÃO

1. Normal

2. Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO)

3. Distúrbio ventilatório restritivo (DVR)

4. Distúrbio ventilatório combinado (DVC)

5. DVO com CV(F) reduzida

6. Distúrbio ventilatório inespecífico (DVI)

INTERPRETAÇÃO - LAUDO

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002 ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005

DVO SOMENTE DETECTADO POR VEF1/CV

1,60m, 68 anos, 73 Kg

CVF = 2,10 74%

VEF1 = 1,52 69%

VEF1/CVF 0,72

CV = 2,51 88%

VEF1/CV 0,60

CASO - FUNÇÃO PULMONAR

50 maços/ano, Dispnéia, Fem.

Limite inferior (CVF) = 2,29

Limite inferior (VEF) = 1,76

Limite inferior (IT) = 0,70

ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005 SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002

VAC

Manobra de obtenção da Capacidade Vital Lenta. O nível de volume endoexpiratório corresponde a linha de base expiratória do volume corrente.

CI VRI CV CPT VRE VR CRF

CV (LENTA) É IMPORTANTE!

• Redução desproporcional de fluxos em

relação ao volume pulmonar

• VEF1/ CV(F) < LI e VEF1 < LI:

– São os índices mais usados e

padronizados para o diagnóstico de DVO

• VEF1/ CV(F) < LI e VEF1 normal, em

sintomático respiratório

• Razão VEF1/CV(F) limítrofe e o achado de

FEF

/CVF < LI

DISTÚRBIO OBSTRUTIVO

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002 ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005

DISTÚRBIO OBSTRUTIVO

60 65 70 75 80 25 50 75 Age G.O.L.D. Falso Negativo Falso positivo

VEF1/CVF LIMITE INFERIOR DE REFERÊNCIA LIMITE

IDADE

DVO = VEF1/CVF < 0,70 : NEM SEMPRE!

VEF1/CVF

ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005

• A redução na CPT é o achado definitivo para o

diagnóstico de DVR

• A redução na CVF e CVL sugere restrição se:

– História clínica positiva para doença

pulmonar fibrosante ou

– FEF

/CVF > 150% ou

– CVF

≤ 50% do previsto

DISTÚRBIO RESTRITIVO

ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005 SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002

Pneumonia por Amiodarona

DISTÚRBIO RESTRITIVO

Gulmini L, Pereira CAC. SBPT, J Pneumol 2001

DISTÚRBIO VENTILATÓRIO

CVF=2,21 (84%) VEF1=1,66 (84%) VEF/CVF=75%

DISTÚRBIO RESTRITIVO

Gulmini L, Pereira CAC. SBPT, J Pneumol 2001

NORMALIZAÇÃO FUNCIONAL

DISTÚRBIO INESPECÍFICO

• Redução proporcional de CV(F) e VEF1; IT normal e: • CPT NORMAL ou (na falta de CPT) os abaixo:

• ausência de sinais de doença restritiva; • CV(F) > 50% do previsto;

• Ausência de normalização na CV(F) após Bd; • FEF25-75%/CVF < 150%;

• Difusão normal (se disponível )

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002 Hyatt RE et al. Interpretation of PFT. 1997; 2003(2nd)

CAUSAS DE DVI

• 1/3: Asma + obesidade; Asma; Obesidade

• 1/3: Infiltrado parenquimatoso tênue

(“restrição incipiente?”)

• 1/3: Variante da normalidade (?)

Hyatt RE et al. Interpretation of PFT. 1997; 2003(2nd)

• A redução de ambas, CV(F) e da razão VEF1/CV(F)

• Se houver dado clínico de doença restritiva e CVF(%)

- VEF1(%) ≤ 12% considerar distúrbio misto

• Pode ser interpretada apenas como “DVO com CVF

reduzida” • O ideal é medir a CPT

DISTÚRBIO COMBINADO

Masculino, 44 anos, tabagista (50 maços-ano), tuberculose residual

Classificação da gravidade dos distúrbios

ventilatórios pela espirometria

≤ 40 ≤ 50 ≤ 40 Acentuado 41-59 51-59 41-59 Moderado LI-60 LI-60 LI-60 Leve VEF1/CV(F)* CV(F) (%) VEF1(%)* Distúrbio

*EM DVO: USAR O MAIS ALTERADO

VEF6 E VEF1/VEF6 (?)

Bom substituto para a CVF, e útil no diagnóstico de DVO e DVR.

Swanney et al – Am J Respir Crit Care 2000; 162 Vandevoorde J et al. Chest 2005; 127

CONTROVÉRSIAS

SINTOMA: DISPNÉIA

1,80m, 102 Kg, 29 anos

CVF 5,10 95%

VEF1 4,24 93%

VEF1/CVF 0,80

CV 5,10 95%

VEF1Bd 4,83 106%

Nega tabagismo, masc.

Limite inferior (CVF) = 4,52

Limite inferior (VEF) = 3,76

Limite inferior (IT) = 0,77

DVO SOMENTE DETECTADO APÓS BD

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002

DISPNÉIA, PRÉ-OP BARIÁTRICA

DVI (R)? Bd DVO

42anos 1,75m, 200 Kg

CVF 3,66 76%

VEF1 3,13 79%

VEF1/CVF 0,86

CV 3,69 77%

CVFBd

4,19 87%

VEF1Bd 3,48 88%

Nega tabagismo, masc.

Limite inferior (CVF) = 3,96

Limite inferior (VEF) = 3,16

Limite inferior (IT) = 0,74

BRONCODILATADOR

“Quando um paciente é submetido a um

exame de função pulmonar pela

primeira vez, é altamente recomendável

a realização da espirometria antes e após

a administração de broncodilatador”

RESPOSTA AO BD

Wolkove N et al. Chest 1989 Hay et al. Eur Respir J 1992 Guyatt GH et al. Am Rev Respir Dis 1987 O`Donnell DE et al. Chest 1992 Bellamy D et al. Br J Dis Chest 1981

• Melhora clínica no exercício, sem melhora

no VEF1

• Queda de VR (redução da hiperinsuflação)

• Aumento de CV e/ou CI

BRONCODILATADOR

RESPOSTA AO BD

• Curva expiratória forçada:

– VEF1: 200 ml e/ou 7% do previsto (fluxo)

– CVF: 350 ml (volume)

• Curva expiratória lenta:

− CV: 400 ml e/ou 15% do inicial (volume)

− CI: 300 ml e/ou 15% do inicial (volume)

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002 Bussamra MH et al, Chest 2005

Tavares FMB et al. J Pneumol 2005

ESPIROMETRIA SERVE PARA QUE?

MENSAGEM

“Espirometria é a medida do ar que entra

e sai dos pulmões. Diga-me dos valores de

tua espirometria e te direi quantos anos

viverás. Mas tenha em mãos um bom teste.”

Carlos Alberto de Castro Pereira, 2001

PROBLEMA COM O TEMPO!