Christiane Nunes dos Santos
Diabetes Mellitus em felinos:
relato de caso
Porto Alegre/RS 2013
Christiane Nunes dos Santos
Diabetes Mellitus em felinos:
relato de caso
Monografia apresentada como requisito para
conclusão do Curso de Pós-Graduação,
Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Estudos
Superiores de Maceió, Fundação Educacional
Jayme Altavila, orientada pelo Prof. M.Sc. Renê Darela Blazius.
Porto Alegre/RS 2013
Christiane Nunes dos Santos
Diabetes Mellitus em felinos:
relato de caso
Monografia apresentada como requisito para
conclusão do Curso de Pós-Graduação,
Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Estudos
Superiores de Maceió, Fundação Educacional
Jayme d e Altavila, orientada pelo Prof. M.Sc. Renê Darela Blazius.
Porto Alegre/RS, 10 de julho de 2013.
--- M.Sc. Renê Darela Blazius
Porto Alegre/RS 2013
DEDICATÓRIA
Para Álvaro dos Santos Ulysséa,
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela coragem, fé e por estar presente em todos os momentos. À minha família, pelo incentivo, apoio e amor.
Ao meu filho Álvaro, pelos sorrisos nas horas em que eu pensava em desistir de tudo.
Ao professor M.Sc. Renê Darela Blazius, pela colaboração, compreensão e orientações durante a realização deste estudo.
Aos professores do curso, pelos conhecimentos e experiências compartilhados. Aos colegas de curso, pelas alegrias e preocupações vivenciadas. Aos animais, que estão sempre contribuindo para o aprendizado e dando
RESUMO
Diabetes mellitus é uma desordem metabólica comum em gatos, sendo a obesidade um dos principais fatores de risco. Apesar da elevada incidência desta doença na população felina, a taxa de mortalidade diminuiu consideravelmente nas últimas décadas, graças ao emprego de terapias mais eficazes. As recomendações gerais para a nutrição dos gatos diabéticos sofreram modificações importantes nos últimos anos, estando o foco atual direcionado para as dietas ricas em proteínas e pobres em carboidratos. Este novo regime alimentar aliado a uma adequada insulinoterapia, melhora acentuadamente o controle glicêmico e a perda de peso, resultando na remissão da doença na maioria dos gatos acometidos. Este trabalho teve por objetivo relatar um caso de diabetes em um felino, macho, castrado, sem raça definida, com idade aproximada de oito anos, que foi atendido em uma clínica veterinária na cidade de Tubarão- SC. Foram descritos o diagnóstico clínico, seguido pela evolução do tratamento e resultados apresentados. O tratamento instituído foi insulinoterapia e dieta com ração específica para a patologia. Os resultados foram satisfatórios, levando a conclusão de que o auxílio do médico veterinário nestas etapas, orientação aos proprietários sobre o correto manejo alimentar e terapia adequada mostrou-se de elevada importância para a recuperação do paciente.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Insulina Glargina 100UI/mL (Lantus®)...20
Figura 2 – Felino apresentando postura plantígrada...21
Figura 3 – Aparelho de glicemia utilizado para a realização das curvas glicêmicas...21
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Resultado do hemograma do primeiro atendimento do felino...18 Tabela 2 - Resultado da bioquímica sanguínea do primeiro atendimento do felino...19 Tabela 3- Resultado do hemograma seis meses após o primeiro atendimento do felino...22 Tabela 4 - Resultado da bioquímica sanguínea seis meses após o primeiro atendimento do felino...23
LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
AAHA American Animal Hospital Association
ALT Alanina aminotransferase
BID Duas vezes ao dia
Et al. E outros g/dia Gramas por dia Kg Quilogramas mm³ Milímetros cúbicos mg/dL Miligramas por decilitro mg/gato Miligramas por gato NaCl Cloreto de sódio
NPH Neutral Protamine Hagedorm
p. ex. Por exemplo
pH Potencial de hidrogênio
PZI Protamine Zinc Insulin
SC Subcutâneo SID Uma vez ao dia UI Unidade internacional
UI/kg Unidades internacionais por quilograma UI/mL Unidades internacionais por mililitro µmol/L Micromoles por litro
> Maior que % Por cento
SUMÁRIO INTRODUÇÃO... ...9 1. REVISÃO DE LITERATURA ...10 1.1. Diabetes Mellitus ...10 1.2. Etiologia... ... 10 1.3. Fisiopatologia... 11 1.4. Sinais Clínicos ... 12 1.5. Diagnóstico... 12 1.6. Tratamento... 13
1.6.1. Terapia com insulina exógena... 13
1.6.2. Curva glicêmica... 14
1.6.3. Tratamento com hipoglicemiantes orais ... 15
1.6.4. Manejo alimentar... 16
1.6.5. Tratamento da cetoacidose diabética... 16
2. RELATO DE CASO...18
2.1. Discussão ... 23
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 25
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INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus é uma das doenças endócrinas mais comuns em pequenos animais, caracterizada por altas concentrações de glicose no sangue e na urina, geralmente requer tratamento com insulina por toda a vida. Quando não tratada, esta enfermidade pode trazer sérios problemas para a saúde dos animais, como fraqueza nos membros em felinos, cegueira em cães, além de má nutrição, cetoacidose diabética, desidratação e morte (RAND & MARSHALL, 2005).
A doença atinge 1 em cada 400 gatos e sua prevalência vem aumentando (McCANN et al, 2007). Por outro lado, a taxa de mortalidade caiu consideravelmente de 40% para menos de 10%, indicando que o diagnóstico precoce e o tratamento estão sendo mais efetivos (LUTZ, 2008). Acredita-se, que a maior incidência desta doença em felinos se deva à ocorrência dos fatores considerados de risco como, obesidade, inatividade física e aumento da longevidade (REUSCH, 2010).
O conhecimento da fisiopatogenia do diabetes mellitus pelo veterinário é crucial para um diagnóstico preciso, escolha do melhor tratamento e esclarecimento ao proprietário quanto à evolução da doença. Assim, o diagnóstico precoce, o tratamento, o manejo alimentar correto e o comprometimento do proprietário, representam os requisitos básicos para um prognóstico favorável.
O presente trabalho teve por objetivo relatar um caso clínico de diabetes mellitus em um felino, salientando a importância da investigação correta através de anamnese, exame clínico e exames laboratoriais para a instituição de medidas terapêuticas efetivas.
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1. REVISÃO DE LITERATURA
1.1. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus é uma desordem hormonal caracterizada pela secreção insuficiente ou ausente de insulina pelo pâncreas endócrino, causando um estado de hiperglicemia (>120 mg/dL), ou ainda por defeitos nos receptores de insulina bem como pela falta das enzimas envolvidas no processo da entrada da insulina na célula (LORENZ, 1996., NELSON, 2001).
A hiperglicemia também pode estar relacionada a outras causas como: estresse de coleta, hiperadrenocorticismo (levando a um diabetes secundário), diestro, insuficiência renal, pancreatite, neoplasias do pâncreas exócrino e/ou endócrino, administração de glicocorticóides ou progestágenos, soluções glicosadas, nutrição parenteral e acromegalia em felinos (VENNZKE, 1986., NELSON, 1997).
1.2. Etiologia
Os felinos mais acometidos são machos castrados, com sobrepeso (peso médio de 5,6 kg) e idosos (cerca de 10 anos). As raças mais predispostas são o Maine Coon, o doméstico de Pelo Comprido, o Azul da Rússia, o Siamês e o doméstico de Pelo Curto (LUND, 2011).
Diabetes Mellitus pode ser classificado em três tipos: Tipo 1 (insulina dependente), Tipo 2 (não insulina dependente) e Tipo 3 (diabetes secundário) (GRECO, 1999., FELDMAN, 1997).
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que não sendo suficiente para impedir a formação de corpos cetônicos, acaba levando o animal a cetoacidose diabética. Este evento é mais comum em cães, tendo incidência maior na meia-idade (6-10 anos), pois estes produzem menos insulina que os gatos (HELSON, 1998. GRECO, 1999).
No diabetes tipo 2, a secreção de insulina geralmente é suficiente para impedir cetose, mas não para impedir hiperglicemia ou superar resistência à insulina. É mais comum em gatos devido a um caráter hereditário que leva a deposição de substâncias amiloides no pâncreas (FINGEROTH, 1996).
O diabetes tipo 3, é secundário à doença primária ou terapia que induza resistência à insulina. Ocorre em gatos com hipertireoidismo, acromegalia e pancreatite. Sendo menos frequente nos casos de hiperadrenocorticismo e na terapia com progestágenos. (LORENZ, 1996., NELSON, 2001). Se as causas primárias forem eliminadas, o quadro clínico se restringe aos estágios iniciais e evolui para a cura (LURYE & BEHREND, 2004).
1.3. Fisiopatologia
Os distúrbios ou ausência de secreção de insulina não permitem uma boa utilização da glicose pela célula, aumentando a gliconeogênese e, por conseguinte a glicogenólise, levando a um quadro hiperglicêmico. A hiperglicemia leva à glicosúria e esta à diurese osmótica, causando poliúria e polidipsia. De modo semelhante, o déficit glicêmico das células não estimula o centro hipotalâmico de saciedade levando à polifagia (GRECO, 1999., FELDMAN, 1997).
A falta de insulina e a ativação do hormônio lípase-sensível induzem respectivamente, ao aumento do catabolismo proteico e a uma atividade lipolítica descontrolada, causando perda de peso, além de atrofia muscular (FINGEROTH, 1996).
Outro distúrbio metabólico importante é a alteração de metabolismo hepático dos lipídios, o que faz com que os ácidos graxos sejam convertidos em acetilcoenzima A ao invés de serem incorporados aos triglicerídeos. Desta forma, a acetilcoenzima A acumula-se no fígado e é convertida em acetoacetilcoenzima A que é transformada em ácido acetoacético
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causando a cetoacidose metabólica (VENNZKE, 1986., NELSON, 1997). Esta, em conjunto com a hiperglicemia, estimulam os receptores na zona “trigger” no hipotálamo, causando náusea, vômito e anorexia. O estado de anorexia causa desidratação baixando a taxa de filtração glomerular acumulando glicose e cetonas (HELSON, 1998. GRECO, 1999).
1.4. Sinais clínicos
Os sinais clínicos estão relacionados à hiperglicemia. Iniciam-se com poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia, letargia, e raramente catarata diabética, pois os felinos possuem diferenças no metabolismo da glicose no cristalino. Nos casos complicados, pode evoluir para cetoacidose diabética, anorexia, depressão, taquipnéia, vômito, desidratação, hálito cetônico e coma (GRECO, 1999, FELDMAN, 1997, SOUZA, 2003).
Podem ainda ser observados pelame em más condições, desidratação moderada, nefromegalia, hepatopatia e icterícia. Um sinal clínico menos comum que ocorre somente nos felinos é a posição plantígrada, na qual o animal anda com os jarretes tocando no chão. Este quadro é causado por uma neuropatia periférica, também chamada neuropatia diabética (SOUZA, 2003).
1.5. Diagnóstico
O diagnóstico dá-se pelo histórico, sinais clínicos e achados laboratoriais (hiperglicemia, glicosúria, hipercolesterolemia, aumento nos níveis séricos da fosfatase alcalina e alanina aminotransferase, hemoconcentração, azotemia, hiponatremia, cetonemia e cetonúria) (HELSON, 1998., GRECO, 1999., LURYE & BEHREND, 2004).
O exame diagnóstico mais indicado é a dosagem das proteínas glicosiladas (frutosamina e/ou hemoglobina glicosilada) (VENNZKE, 1986., NELSON, 1997). Essas
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proteínas são indicadores das variações glicêmicas ocorridas nos últimos 21 dias. São também ferramentas importantes para avaliar a evolução do tratamento. Após a instituição do tratamento, a evolução do quadro pode ser avaliada da seguinte forma: resultados de frutosamina entre 350-450 µmol/L são geralmente sugestivos de controle satisfatório, entre 450-550 µmol/L, controle moderado, e superiores a 550-600 µmol/L, controle metabólico insatisfatório (REUSCH, 2011).
1.6. Tratamento
O objetivo principal da terapia é alcançar um controle adequado da glicemia, para eliminar a poliúria e polidipsia causadas pela hiperglicemia. Alcançar euglicemia seria o ideal, mas é preciso atenção para não provocar hipoglicemia, por isso evita-se um controle glicêmico perfeito (RAND & MARSHALL, 2005).
O tratamento inicial deve compor-se de controle dietético, e incorporação de atividade física em gatos sedentários. Posteriormente, deve ser instituída a terapia com hipoglicemiantes orais ou insulina exógena.
1.6.1 – Insulinoterapia exógena
A insulinoterapia deve ser instituída de acordo com as características do quadro clínico e os mecanismos de ação das insulinas disponíveis no mercado.
As insulinas de acordo com a fonte podem ser classificadas em: insulina recombinante humana (similar à canina, aceitável para cães e gatos), insulina suína (idêntica à canina) e insulina bovina (mais similar à felina, porém mais difícil de ser encontrada). Ou ainda de acordo com a duração de ação, tendo a insulina regular, de curta duração (5 – 6 horas) com o pico em 30 minutos, utilizada no tratamento da cetoacidose diabética, insulina intermediária
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(NPH – Neutral Protamine Hagedorm), de ação lenta (8 – 14 horas), com pico em 1 – 2 horas e insulina de longa duração (PZI – Protamine Zinc Insulin), ultralenta (8 – 24 horas) e glargina, sendo mais interessante sua utilização para gatos devido à possibilidade de ser somente uma aplicação diária.
As insulinas com ação intermediária, como a NPH e a lenta, não proporcionam um bom controle glicêmico e aumentam o risco de hipoglicemia em gatos (RAND & MARSHALL, 2005; MARSHALL, et al., 2008). Apesar da formulação veterinária da insulina lenta (Caninsulin®; Intervet) mostrar-se efetiva no controle glicêmico, apresenta curta ação e pouco controle dos sinais clínicos para a maioria dos gatos diabéticos (APTEKMANN et al., 2011).
Recentemente, o guia de tratamento de felinos diabéticos da American Animal Hospital Association (AAHA) recomenda a utilização de insulinas de longa ação, como a glargina e a PZI (RUCINSKY et al., 2010). Sendo a glargina a única insulina de longa ação disponível no Brasil. A dose é de 1 UI/kg a cada 12 horas. Caso o valor da glicemia se verifique inferior a 150 mg/dL, deve-se reduzir a dose para 0,5 UI/kg a cada 12 ou 24 horas. Para ajuste de dose deve-se aguardar de 2–3 dias. Caso um paciente necessite receber mais de 2 UI/kg, deve-se pensar em resistência a insulina ou outra causa secundária, e neste caso pesquisa-se fazendo uma curva glicêmica (APTEKMANN et al., 2011). A glargina demonstra melhor controle glicêmico quando administrada duas vezes ao dia (BID) ao invés de uma vez ao dia (SID). Postula-se que a taxa de remissão seja mais alta em gatos tratados com esta insulina do que com outros tipos (REUSCH, 2011).
1.6.2 – Curva glicêmica
Em geral, as mensurações isoladas de glicose, por si só, não são suficientes para avaliar o controle metabólico, sendo recomendável a elaboração de curvas glicêmicas, que permitem mensurar a glicemia de 2 em 2 horas, durante cerca de 12 horas. Os parâmetros mais importantes a serem avaliados através da curva glicêmica são a concentração mais baixa de glicose (Nadir) e a duração do efeito (REUSCH, 2011).
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A concentração mais baixa de glicose (Nadir) deve ficar preferencialmente entre 90-144 mg/dL. Um nadir inferior pode ser observado em casos de hiperdosagem de insulina, sobreposição excessiva dos tempos de ação desse hormônio, ausência de ingestão alimentar e exercício físico intenso. Se a concentração (Nadir) for superior a 144 mg/dL, devem ser considerados os seguintes fatores: subdosagem de insulina, estresse, fase contrarreguladora do fenômeno de Somogyi (efeito rebote de hiperglicemia um tempo após a administração da insulina) e problemas técnicos. Se o animal já estiver sob doses elevadas de insulina, a resistência a esse hormônio também é uma possibilidade. É muito importante identificar a causa exata, pois as decisões terapêuticas variam em função da causa (REUSCH, 2011).
A duração do efeito da insulina é definida como o tempo transcorrido desde a administração da droga até a glicemia exceder os 216-270 mg/dL, depois de ocorrer o nadir. Se a duração do efeito for inferior a 8-10 horas, os animais costumam exibir sinais clínicos de diabetes. Se for superior a 14 horas, o risco de desenvolvimento de hipoglicemia ou o fenômeno de Somogyi aumenta. A duração do efeito pode melhorar através do manejo alimentar, mas, caso esta medida não seja bem sucedida, fica indicada a transição para uma insulina com modo de ação diferente (REUSCH, 2011).
1.6.3 – Tratamento com hipoglicemiantes orais
Os hipoglicemiantes orais compreendem diversas categorias de drogas usadas no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 em seres humanos. Essas categorias incluem as sulfoniluréias (glipizida, glimepirida), as biguanidas (metformina), as tiazolidimedionas, entre outras. As sulfoniluréias são mais utilizadas na medicina veterinária, aumentam a secreção de insulina baixando a resistência à mesma e aumentam a gliconeogênese.
A glipizida é utilizada na dose de 2,5–5 mg/gato, a cada 12 horas, por via oral com alimento e a glimepirida, 1 mg/gato, a cada 24 horas, por via oral. As sulfoniluréias podem ser indicadas para gatos diabéticos com peso normal ou obesos, na condição de ausência de corpos cetônicos, ausência de outra doença e habilidade do proprietário na administração. No entanto, em função dos efeitos colaterais (hepatotoxicidade, vômito e hipoglicemia
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esporádica), e por não apresentarem vantagens terapêuticas sobre a insulina, só devem ser utilizadas nos casos em que a insulinoterapia não seja possível (REUSCH, 2011).
1.6.4 – Manejo alimentar
O gato é um carnívoro estrito, o que o distingue claramente do cão, que é onívoro. A dieta de felídeos selvagens é composta por menos de 10% de carboidratos, diferindo bastante das rações comerciais para gatos, onde o teor de carboidratos é elevado (REUSCH, 2011).
Segundo REUSCH (2011), uma dieta pobre em carboidratos e rica em proteínas permite melhor controle clínico e elevadas taxas de remissão da doença. O teor proteico recomendado é mais de 45% de proteína/energia metabolizável e níveis reduzidos de carboidratos. Como a resistência à insulina induzida pela obesidade é quase sempre reversível e até mesmo uma leve a moderada perda de peso melhora o controle metabólico, a redução de peso deve ser fortemente incentivada em felinos com sobrepeso. O alimento deve estar disponível durante todo o dia, porém faz-se necessário um controle do volume de ração administrada para que o paciente não recupere todo o peso anterior.
As reavaliações são essenciais durante o manejo a longo prazo. Nos felinos, a supervisão rigorosa é muito importante durante os primeiros meses, em virtude da possibilidade da remissão diabética. Se esse fato passar despercebido, e a administração de insulina for mantida, pode ocorrer hipoglicemia grave. A maioria dos felinos entra em remissão durante os três primeiros meses de terapia, no entanto, este período pode estender-se por um ano ou mais (REUSCH, 2011).
1.6.5 – Tratamento da cetoacidose diabética
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hiperglicemia e a restauração do equilíbrio eletrolítico e ácido-básico. Fluidoterapia e insulinoterapia são essenciais para alcançar esses objetivos, bem como o tratamento de qualquer causa subjacente.
Deve-se primeiramente instituir fluidoterapia intravenosa. A concentração da solução salina utilizada na fluidoterapia varia de acordo com os níveis glicêmicos. Glicemia maior que 250 mg/dL, utiliza-se somente solução salina 0,9%, entre 100 e 250 mg/dL, utiliza-se solução com metade da concentração anterior (0,45%) acrescida de 2,5% de glicose, e finalmente, nível glicêmico abaixo de 100 mg/dL utiliza-se a mesma concentração anterior, porém com o dobro da concentração de glicose (5%) (LURYE & BEHREND, 2004).
O segundo passo é iniciar a terapia insulínica. Deve-se proceder da seguinte forma: diluir 1,1 UI/kg de insulina regular em 250 ml de NaCl 0,9% e administrar o fluido a uma velocidade de 10ml/hora. Quando a glicemia estiver menor que 250 mg/dL, a velocidade é reduzida e após cessado o vômito e o felino tiver começado a se alimentar, deve ser instituído o tratamento com insulina de ação prolongada (LURYE & BEHREND, 2004., SOUZA, 2003).
Quando disponível, a gasometria deve ser realizada e com base nos resultados obtidos, faz-se a reposição dos íons potássio, fósforo e magnésio, conforme a necessidade. Calcula-se a dose necessária de bicarbonato de sódio de acordo com o pH da gasometria e administra-se por via intravenosa. Geralmente não é necessária reposição de bicarbonato, a menos que o pH arterial esteja < 7,1. Já potássio e fósforo geralmente necessitam de reposição (LURYE & BEHREND, 2004).
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2. RELATO DE CASO
Em maio de 2012, um felino doméstico, macho, castrado, sem raça definida, com idade aproximada de oito anos, foi atendido em uma clínica veterinária na cidade de Tubarão- SC.
Durante a anamnese f o i c o n s t a t a d o , d e a c o r d o c o m o r e l a t o d a proprietária, que o animal apresentava poliúria, polidipsia e polifagia. Que teve nos últimos meses redução de peso repentina mesmo comendo normalmente ração premium especial para gatos castrados. O paciente não estava recebendo nenhum tipo de tratamento até o momento da consulta.
Ao exam e cl í ni co, o fel ino apres ent ava -s e apát i co e com desidratação moderada, perda de peso (verificada nos registros da clínica, onde o peso médio 3 anos antes era de 8,900 kg e o peso no momento da consulta foi de 6,400 kg).
Foram solicitados exames laboratoriais, como hemograma completo e perfil bioquímico (uréia, creatinina, fosfatase alcalina, ALT e glicose). Baseado no resultado dos exames (Tabelas 1 e 2), no exame clínico e na anamnese do paciente, a suspeita diagnóstica foi de Diabetes Mellitus.
Tabela 1 - Resultado do hemograma do primeiro atendimento do felino
Hemácias 5,4 milhões/mm³ Hemoglobina 13,6 g/dL Hematócrito 40,0 % VCM 74,070 u³ HCM 25,180 pg Continua...
19 CHCM 34,0 % Plaquetas 237.000 /mm³ Leucócitos totais 13.200 /mm³ Segmentados 61,0 % 8.052/mm³ Eosinófilos 6,0 % 792/mm³ Basófilos 0% 0/mm³ Linfócitos 30,0 % 3.960/mm³ Monócitos 3,0 % 396/mm³
Tabela 2 - Resultado da bioquímica sanguínea do primeiro atendimento do felino
ALT 60,0 UI/L
Fosfatase Alcalina 24,0 UI/L
Uréia 45,0 mg/dL
Creatinina 2,1 mg/dL
Glicose 461,0 mg/dL
As principais alterações nos exames foram uréia e creatinina levemente aumentadas e hiperglicemia (461,0 mg/dL). Mediante o alto valor de glicemia, solicitou-se posteriormente a dosagem de frutosamina, na qual teve um resultado elevado, de 683 µmol/L.
Mediante a confirmação da suspeita clínica foi prescrita a insulina glargina (Lantus®) (Figura 1), 6UI, SC, BID e orientada dieta com ração específica para gatos diabéticos (alta proteína e baixo carboidrato).
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Figura 1- Insulina Glargina 100UI/mL (Lantus®)
Fonte: http://www.felinediabetes.com/FDMB/viewtopic.php?f=9&t=151
Após uma semana de tratamento, a glicemia mensurada 1 hora e meia após a medicação foi de 232 mg/dL. Na ocasião, os proprietários levaram a ração “Diabetic” de gatos para começar a dieta, pois ainda não a haviam iniciado, e a medicação estava sendo administrada apenas uma vez ao dia, por opção dos proprietários.
Três meses após o primeiro atendimento, foi telefonado para a proprietária e questionado sobre como estava sendo o tratamento, pois esta não havia mais retornado a clínica. Ela relatou que não estava mais fornecendo a ração para gatos diabéticos e estava pensando em parar com a administração de insulina, pois o animal não estava mais melhorando com o tratamento. Além disso, o animal estava com dificuldades para se locomover com os membros pélvicos, apoiando-os totalmente no chão. Verificou-se que os proprietários continuavam usando a insulina somente uma vez ao dia, e que poderia ser esta a causa do descontrole dos níveis de glicose.
Após a ligação, concluiu-se que o paciente estava iniciando com neuropatia diabética (Figura 2) e a proprietária foi orientada a retomar o tratamento, sendo que agora a insulina deveria ser administrada BID e deveriam voltar a fornecer a ração “Diabetic”. No mês seguinte eles trariam o animal para fazer uma curva glicêmica.
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Figura 2- Felino apresentando postura plantígrada Fonte: a autora (2013)
Ao retorno do animal a clínica, uma curva glicêmica foi realizada com o auxílio do aparelho Biocheck para determinação de glicemia (Figura 3). A curva demonstrou que a dose de insulina administrada já estava além da necessária. A glicemia estava entre 43 e 48 mg/dL após a administração de 6UI de insulina. Baixou-se a dose para 3 UI e a glicemia variou de 97 a 101 mg/dL. Ficou definida a dose de 3UI, SC, BID, de insulina glargina (Lantus®). O paciente estava utilizando ração Royal Canin® para gatos diabéticos, 120g/dia.
Figura 3- Aparelho de glicemia utilizado nos testes e para a realização da curva glicêmica
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Seis meses após a primeira consulta o paciente voltou para reavaliação e nova curva glicêmica. O peso do animal havia aumentado para 8,500 kg (Figura 4). A orientação foi reduzir também a dose de ração. A nova dose foi de 75g/dia, dividido em três doses diárias. A glicemia após administração da insulina variava entre 48mg/dL e 103mg/dL. Baseado na curva glicêmica e resultado dos exames laboratoriais (Tabelas 3 e 4) optou-se pela suspensão da administração de insulina, devido à remissão do quadro clínico. A dieta foi mantida por tempo indeterminado. Cinco dias após, a glicemia mensurada na clínica sem tratamento com insulina estava 68 mg/dL em jejum.
Figura 4- Felino retornando ao peso inicial (sobrepeso) Fonte: a autora (2013)
Tabela 3 - Resultado do hemograma seis meses após o primeiro atendimento do felino
Hemácias 5,0 milhões/mm³ Hemoglobina 12,0 g/dL Hematócrito 38,0 % VCM 76,00 u³ HCM 24,00 pg CHCM 31,57 % Continua...
23 Plaquetas 151.000 /mm³ Leucócitos totais 11.000 /mm³ Segmentados 50,0 % 5.500/mm³ Eosinófilos 5,0 % 550/mm³ Basófilos 0% 0/mm³ Linfócitos 44,0 % 4.484/mm³ Monócitos 1,0 % 110/mm³
Tabela 4 - Resultado da bioquímica sanguínea seis meses após o primeiro atendimento do felino
ALT 51,0 UI/L Frutosamina 175,0 µmol/L Uréia 62,0 mg/dL Creatinina 2,24 mg/dL Glicose 100,0 mg/dL Proteínas totais 7,89 g/dL Albumina 2,86 g/dL Globulina 5,03 g/dL Colesterol total 113,0 mg/dL Triglicerídeos 52,0 mg/dL 2.1. Discussão
O diabetes mellitus é uma doença endócrina comum em gatos e os sinais clínicos mais frequentes são polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso. O diabetes tipo 2 representa 80% a 95% dos casos em gatos diabéticos e está relacionado com o processo de resistência à insulina, caracterizado por uma habilidade prejudicada na secreção e/ou ação deste hormônio
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(RAND & MARSHALL, 2005). O felino estudado neste relato tinha todos os principais sintomas clínicos mencionados. Além disso, teve neuropatia diabética, que persistiu por alguns dias e que não é tão comum de ser observada.
Os objetivos do tratamento do diabetes incluem diminuir a hiperglicemia pós-prandial, controlar o peso corporal, melhorar a sensibilidade insulínica periférica, evitar as complicações da terapia, manter suporte de nutrientes e coordenar o pico da utilização de nutrientes com a atividade insulínica (MARTIN, 2000). Após o diagnóstico correto e o tratamento medicamentoso e dietético, foi possível reduzir os níveis de glicose e frutosamina. De acordo com o resultado dos últimos exames laboratoriais, a glicemia estava 100 mg/dL e a frutosamina 375 µmol/L, demonstrando um controle adequado da glicemia.
A remissão do diabetes pode ocorrer por um retorno na função das células β pancreáticas, decorrente de uma reversão da toxicidade ocasionada pela hiperglicemia e/ou uma melhora na resistência insulínica periférica (RUCINSKY et al., 2010). Entre cinquenta a setenta por cento dos gatos diabéticos tratados adequadamente podem apresentar remissão do diabetes (BENNETT, et al., 2006; MARSHALL, et al., 2009). Após seis meses de tratamento insulínico do felino em questão, o tratamento medicamentoso foi interrompido, devido à remissão da doença, confirmando o que foi descrito por vários autores.
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3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Diabetes mellitus é uma enfermidade que acomete, na maioria dos casos, pacientes de meia idade. Pode estar associada à hereditariedade ou aos hábitos alimentares do indivíduo.
Na maioria dos felinos, o diagnóstico imediato de diabetes deve possibilitar a realização de tratamento satisfatório. No entanto, a avaliação inicial não deve apenas esclarecer a gravidade da doença (p. ex., cetoacidose), mas também pesquisar por quaisquer doenças concomitantes ou fatores predisponentes (p. ex., obesidade, medicamentos diabetogênicos). É recomendável a instituição imediata do tratamento após o diagnóstico, sendo possível a estabilização adequada de grande parte dos gatos nos 3 primeiros meses de terapia. Entretanto, é importante mencionar que a remissão ocorre em até 50% dos gatos.
As reavaliações periódicas são essenciais, devendo incluir a determinação dos sinais clínicos e do peso corporal, a elaboração de curva glicêmica e a mensuração da frutosamina.
O indivíduo diabético deve ser monitorado ao longo de sua vida com visitas periódicas a clínica veterinária, para certificação de que os níveis séricos de glicose encontram-se dentro do esperado. O ideal é que dieta e exercícios físicos perdurem por toda a vida do animal, mesmo que os níveis de glicemia estejam normalizados e o tratamento insulínico tenha sido suspenso pelo veterinário.
No presente estudo, a limitação econômica e dificuldade dos proprietários na adesão ao tratamento foi uma barreira a ser enfrentada. Houve uma falha em não ser solicitado o exame de urinálise, sendo ele muito importante no primeiro diagnóstico. As principais alterações de exames que levam o clínico a confirmar a suspeita de Diabetes mellitus é a hiperglicemia e a glicosúria. Praticamente 100% dos felinos diabéticos têm essas duas alterações.
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