Fechamento Percutâneo de Comunicação
Interatrial com Prótese Amplatzer
Edmundo Clarindo Oliveira
1,2,3,4,5,6,7, Helder M. Paupério
2,3,4,5,6,7,8, Ivan Ferreira de Freitas
6,9,
Gustavo Lobato Adjuto
3,10, Tamara Katina
3,11,12, Marcelo M. Paupério
13, Andréia A. C. Oliveira
131 Fundação Hospitalar de Minas Gerais.
2 Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).
3 Hospital Vera Cruz. 4 Hospital Felício Rocho. 5 Hospital Mater-Dei. 6 Hospital Luxemburgo. 7 Hospital Socor. 8 Hospital Vila da Serra.
9 Hospital São José de Belo Horizonte. 10 Santa Casa de Belo Horizonte. 11 Hospital do IPSEMG.
12 Hospital Life Center.
13 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Correspondência: Edmundo Clarindo Oliveira. R. Teodomiro Cruz, 65/ 102 - Novo São Lucas, Belo Horizonte, MG - CEP 30240-530 Tel.: (31) 3283-4092 - Fax: (31) 3337-9988, 91328831 E-mail: clarindo@pib.com.br
Recebido em: 27/12/2005 • Aceito em: 24/01/2006 RESUMO
O fechamento percutâneo das comunicações interatriais (CIA) tipo ostium secundum (OS) tem se tornado o procedimen-to de escolha pelo alprocedimen-to índice de sucesso e baixa morbi-mortalidade.O aperfeiçoamento dos materiais existentes e o surgimento de outros têm permitido a realização desse procedimento com sucesso, mesmo em CIAs grandes e complexas. A prótese Amplatzer, introduzida no mercado em 1996, tem sido a mais empregada em todo mundo, pela facilidade no manuseio e por permitir o fechamento de CIAs grandes, o que não ocorria com as outras próteses disponíveis. Entretanto, em algumas situações, o procedimento torna-se mais difícil, como nos casos de comunicações maiores que 30mm de diâmetro, ausência da veia cava inferior, bordas muito finas, grande aneurisma do septo interatrial, septo multifenestrado, hipertensão pulmonar grave, disfunção do ventrículo esquerdo, comunicações múltiplas e válvula de Eustáquio exuberante. O sucesso do procedimen-to depende do conhecimenprocedimen-to dessas particularidades, dos critérios para a indicação, da identificação e tratamento precoce das complicações e da interação intervencionista, ecocardiografista, anestesista e cirurgião cardíaco. Essa revisão visa discutir o fechamento de CIA OS com a prótese Amplatzer, em situações habituais e especiais.
DESCRITORES: Defeitos do septo interatrial. Cateterismo cardíaco. Próteses e implantes. Cardiopatias congênitas.
Artigo de Revisão
E
m 1959, poucos anos após o primeiro tratamentocirúrgico de comunicação interatrial (CIA),
realiza-do em 1951, Hufmagel e Gillespie1 relataram o
primeiro implante de prótese para fechamento dessa cardiopatia congênita por toracotomia. Vários anos se seguiram, até que, em 1974, o primeiro caso de fecha-mento percutâneo de CIA fosse realizado, com suces-so, por King e Mills2. Em 1983, Rashkind3 desenvol-veu a prótese que leva seu nome. A necessidade de introdutores muito calibrosos, como o 23F, e o surgi-mento de outras próteses mais eficientes fizeram com que a Rashkind e suas precedentes deixassem de ser utilizadas, ressaltando-se, entretanto, o fato destas terem sido fundamentais para despertar o interesse dos pesqui-sadores por essa forma de tratamento. Posteriormente, vários tipos de próteses foram desenvolvidos,
incluin-SUMMARY
Percutaneous Atrial Septal Defect Closure with Amplatzer Device
Percutaneous closure of secundum atrial septal defect (ASD) has become the first choice due to high success and low morbi-mortality level. Improved materials and the development of new others have allowed the closure of even large and complex atrial septal defects. The Amplatzer septal occluder developed in 1996 has been the device most used due to ease of manipulation, high success level, and the possibility to close large ASD - not possible with other devices. Howe-ver, at times the procedure may be pose difficulties, as in ASD with larger than 30mm diameter, thin rims, absence of inferior vena cava, septal aneurysm and multi-fenestration, serious pulmonary hypertension, left ventricle dysfunction, multiple communications and redundant Eustachian valve. Procedure success depends on the awareness of these particula-rities, on indication criteria, on recognition and treatment of the complications, and on the interaction between interven-tionist, echocardiographist, cardiac surgeon, and anesthesiolo-gist. This review intends to discuss percutaneous closure of secundum ASD with Amplatzer device, in usual and special situations.
do o surgimento da Amplatzer4 (1996), permitindo o fechamento de CIAs grandes, com segurança e alto índice de sucesso.
SELEÇÃO DE PACIENTES
As CIAs próximas a estruturas nobres, como as de seio venoso, ostium primum e seio coronário, não podem ser fechadas pela via percutânea. As indica-ções para o fechamento de CIA são as mesmas da indicação cirúrgica. CIAs pequenas (menores que 5mm) e sem repercussão clínica não têm indicação para fechamento, exceto na presença de provável embolia paradoxal, como acontece nas indicações para fecha-mento de forame oval. A maioria das CIAs tipo ostium secundum, que correspondem a 2/3 das CIAs, pode ser fechada por via percutânea. Uma distância maior que 4mm entre as valvas atrioventriculares, a veia cava superior (VCS), a veia pulmonar superior direita e o seio coronário torna o procedimento viável e seguro. Uma distância de 2 a 3mm do seio coronário é aceitável, desde que seu orifício seja suficientemente largo para não interferir com o fluxo. A presença da borda anterior (aórtica) não é indispensável5. AVALIAÇÃO DO TAMANHO DA PRÓTESE
A recomendação clássica para escolha do tamanho da prótese é de que esta seja aproximadamente 2mm maior ou menor que o tamanho da CIA distendida por balão (medidas coerentes entre ecocardiograma e fluoros-copia). Alguns profissionais sugerem que essa medida não é necessária, escolhendo o tamanho da prótese com base apenas no tamanho regular da CIA, verificado pelo ecocardiograma6 acrescido de 4mm. Nos casos de CIAs grandes (maiores que 30mm de diâmetro) ou asso-ciadas a aneurisma, é aconselhável usar prótese 3 a 4mm maior que o diâmetro distendido. Em nossa opi-nião, o tamanho distendido é o melhor parâmetro para a opção e torna o procedimento mais seguro. VARIAÇÕES TÉCNICAS
O material desenvolvido para o fechamento per-cutâneo de CIA é direcionado para o procedimento via veias femorais. A CIA pode ser ultrapassada por vários tipos de cateteres posicionados em veia pulmo-nar superior esquerda. Em seguida, com ajuda de fio-guia longo, posiciona-se uma bainha longa e com diâmetro compatível com o tamanho da prótese selecio-nada. A colocação de bainha em átrio esquerdo (AE) apresenta risco de embolia aérea, principalmente para artéria coronária direita, devendo-se tomar cuidado para evitar essa complicação. A retirada do introdutor na junção da veia cava inferior (VCI) com átrio direito (AD), aguardando-se o retorno de sangue antes da introdução da bainha em AE, diminui o risco de embolia, sendo por isso recomendada por muitos autores. Após o bom posicionamento da bainha em AE, a prótese é introduzida fixa em um kit, abrindo-se o primeiro disco em AE; puxa-se, então, a prótese até o septo interatrial
(com orientação pelo ecocardiograma) e liberam-se o colo e, em seguida, o disco em AD. Antes de liberar a prótese, deve-se checar sua posição, em vários cortes, pelo ecocardiograma. A angiografia antes e depois do procedimento e manobras para checar a firmeza da fixação da prótese são medidas opcionais. Em nossa prática, não temos realizado angiografias de rotina, sendo o procedimento orientado pelo ecocardiograma. Algumas vezes, principalmente em CIAs grandes, a prótese adota uma posição oblíqua (Figura 1) e não paralela ao septo, atravessando a CIA. A liberação de parte do colo em AE e a abertura parcial do disco em veia pulmonar, geralmente, melhoram o posicionamento da prótese, permitindo seu implante com segurança. Outras vezes, mesmo com essas manobras, a prótese continua se posicionando obliquamente ao ser recua-da. Nesses casos, a mudança do posicionamento ini-cial em veia pulmonar superior esquerda (VPSE) para
outras veias pulmonares ou o uso de cateter-balão7
(Figura 2), introduzido através de outra punção
veno-Figura 1 - Prótese mal posicionada em CIA grande.
sa, com o objetivo de manter a prótese paralela ao septo quando recuada, têm apresentado sucesso. Na impossibilidade de utilizar a veia femoral por ausência congênita ou obstrução adquirida da VCI, a VCS8 ou as veias hepáticas poderão ser usadas. Quando se utiliza a VCS através de suas tributárias, nem sempre é fácil conseguir a liberação da prótese, principalmen-te em CIAs grandes. Para o fechamento de forame oval ou de CIAs pequenas, o procedimento pode ser reali-zado sem dificuldades. Quando utilizada a VCS atra-vés de suas tributárias, o direcionamento da bainha para veia pulmonar inferior esquerda é quase reto e evita dobras. Caso seja necessário o posicionamento em veias pulmonares superiores, a utilização de cateteres como Lehmann ou Sones dentro da bainha longa facilita o procedimento e diminui a possibilidade de dobras. Entretanto, como o risco de dobras continua, a disponibilidade de bainhas mais resistentes facilita o procedimento. Sugerimos que esse acesso venoso seja tentado antes da utilização da punção transhepática, em casos de impossibilidade de utilização da VCI. A punção transhepática, adotada há vários anos pelos radiologistas intervencionistas, como opção em casos de impossibilidade de utilizar a VCI ou de crianças muito pequenas para as quais se faz necessário o uso de bainhas calibrosas, tem sido pouco utilizada pelos cardiologistas intervencionistas, principalmente em nosso meio. A punção é relativamente simples e segu-ra, com pequenas variações técnicas.
A punção pode ser feita orientada por ultra-sono-grafia abdominal ou pela inserção de cateter em uma veia hepática através da VCS; essas medidas, entretan-to, não são indispensáveis. Várias técnicas têm sido descritas para a punção:
1) Inserir a agulha na parte alta do terço inferior do fígado ou a meia distância entre o diafragma e a borda inferior do fígado, guiando-a por fluoroscopia ou ultra-som, ao nível da linha axilar anterior9. Progredir a inserção da agulha, paralelamente ao piso da sala, até aproximadamente 2 cm da coluna vertebral. Retirar o estilete da agulha, puxando-o lentamente, enquanto se injeta pequena quantida-de quantida-de contraste. Após certificação quantida-de que se está dentro da veia hepática, introduzir fio-guia, dilatador e bainha e seguir as etapas habituais para a realiza-ção do cateterismo e da intervenrealiza-ção10,11 (Figura 3). 2) Punção ao nível da linha axilar média abaixo das costelas, direcionando-se levemente a agulha, nos sentidos posterior e superior, em direção à colu-na12,13. Deve-se ter o cuidado de evitar punção da vesícula biliar. Em seguida, proceder às etapas des-critas anteriormente.
3) Semelhante à anterior, fazendo-se a punção ao nível da linha axilar anterior.
A maioria dos autores recomenda a retirada lenta do cateter com pequenas injeções de contraste e, quando
fora da veia hepática, a colocação de molas ou Gelfoam para evitar sangramento. Outros apenas mantêm o paciente em decúbito lateral direito por duas horas e repouso no leito por 12 horas. Em pacientes com pressão venosa alta, o risco de sangramento é aumen-tado, devendo-se utilizar molas ou Gelfoam, conforme descrito anteriormente. É comum os pacientes se quei-xarem de dor abdominal e no ombro nas primeiras 24 horas após o procedimento, sendo necessário medicá-los. Independente da técnica utilizada, é aconselhável retirar todos os sistemas e checar se a prótese está bem fixa ao sistema liberador, após cinco tentativas de implante da prótese sem êxito.
ECOCARDIOGRAMA
A correta interpretação do ecocardiograma é fun-damental para a seleção dos candidatos ao fechamento percutâneo de CIA tipo ostium secundum e para a realização do procedimento. O exame deve ser feito de forma completa, procurando-se anomalias associadas, especialmente presença de mais de uma CIA e de re-torno venoso pulmonar. A medida do diâmetro disten-dido da CIA é importante, sendo a identificação de suas bordas facilitada com o uso de solução salina agitada. A distância entre as bordas da CIA e as estruturas vizinhas deve ser medida cuidadosamente; sugere-se que as bordas tenham mais de 4mm, excetuando-se a ântero-superior, cuja presença não é necessária, poden-do ser a prótese implantada sem ela.
• A borda ântero-superior compreende a distância
entre a margem anterior da CIA e a parede externa da aorta mais próxima do defeito septal;
• A borda ínfero-anterior vai da margem inferior do defeito ao centro do anel tricúspide (plano subcostal 4 câmaras ao 2-D ou horizontal no ecocardiograma transesofágico);
• A borda súpero-posterior (ou superior) é medida
da margem superior da CIA ao ponto médio do orifício de entrada da VCS no AD (plano subcostal eixo curto no 2-D ou vertical no ecocardiograma transesofágico);
• A borda ínfero-posterior (ou inferior) é a distância da margem inferior do defeito ao ponto médio do orifício de entrada da VCI no AD (plano subcostal eixo curto no 2-D ou vertical no ecocardiograma transesofágico).
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO SEM FLUOROSCOPIA
O fechamento percutâneo de CIA pode ser reali-zado apenas pelo ecocardiograma transtorácico ou transesofágico, sem ajuda da fluoroscopia. As medidas das pressões e o cálculo de shunt podem ser feitos posicionando-se o cateter em artéria pulmonar guiado pelo ecocardiograma, assim como seu posicionamento em veia pulmonar e as etapas clássicas para a realiza-ção do procedimento. Em casos especiais, como durante a gravidez, esse método pode ser preferido. Segundo
Ewert e Berger14, o fechamento de CIA e de forame
oval pode ser realizado com segurança em muitos pacientes, guiado apenas pelo ecocardiograma. IDADE IDEAL
Alguns autores defendem o fechamento precoce das CIAs para evitar a sobrecarga crônica do ventrículo direito (VD) ou pela possibilidade de aumento da CIA. Segundo Harper et al.15, como a CIA e a distância de suas bordas em relação às estruturas vizinhas tendem a crescer proporcionalmente ao crescimento da super-fície corporal, o procedimento é facilitado se realizado mais tarde; por isso sua equipe tem optado por execu-tar a intervenção quando a criança atinge cerca de 5 anos de idade e peso em torno de 20kg. Em virtude de usarmos sonda de adulto para a realização do ecocardiograma transesofágico, também temos prefe-rido fazer o procedimento em crianças que já tenham completado 5 anos; entretanto, quando há grande so-brecarga de volume do VD, interferindo com o desen-volvimento pondo-estatural, temos ocasionalmente ante-cipado a intervenção em crianças com peso entre 15 e 20kg.
PROBLEMAS ESPECIAIS
CIAs grandes16
Em CIAs grandes (maiores que 30mm de diâmetro), principalmente quando associadas com bordas finas (Fi-gura 4), a liberação da prótese pode se tornar mais difícil
e o risco de embolização é maior. Em tais situações, sugere-se liberar parcialmente o colo em AE e usar prótese 3 a 4mm maior que o diâmetro distendido da CIA. A análise cuidadosa da anatomia da CIA e de sua relação com as estruturas vizinhas e a certificação de que a prótese está bem fixa, antes de sua liberação, diminuem os riscos e aumentam o sucesso do procedimento. CIAs múltiplas17
Na presença de duas ou mais comunicações inte-ratriais, deve-se verificar se há tecido suficiente entre elas para acomodar mais de uma prótese. Quando há bordas adequadas entre as comunicações, recomen-da-se liberar primeiro a prótese menor e, em seguida, a maior. Em caso de escasso tecido entre elas, pode-se tentar, com balão, transformá-las em uma só CIA18 e usar uma prótese suficientemente grande para cobrir todo o orifício criado, ainda que permaneça pequeno shunt residual sem importância clínica. Nos casos de comunicações próximas, mas sem tecido suficiente entre elas para acomodar duas ou mais próteses, e na impossibilidade de transformá-las em uma única CIA, pode-se utilizar uma prótese superdimensionada para tentar cobrir o orifício o máximo possível. Nos casos de CIAs múltiplas, é necessário usar balões concomi-tantes para avaliar detalhadamente os diâmetros e selecionar a(s) prótese(s) adequada(s) para cada caso.
Aneurisma/fenestração19
Na presença de CIA associada a aneurisma, o ideal é fechá-la fazendo-se um “sanduíche” do mesmo. Quando a CIA é pequena (diâmetro distendido menor que 20mm), a utilização de próteses maiores, usadas para o fechamento de forame oval, geralmente é a melhor escolha. Na presença de mais de uma CIA, a associação de uma prótese de forame oval permeável (FOP) com outra de CIA facilita o envolvimento do aneurisma de ambos os lados, o que se faz, respectiva-mente, pelo maior diâmetro do disco do FOP à direita e pelo do disco da prótese da CIA maior à esquerda.
Disfunção diastólica
A disfunção diastólica, mais freqüente em pacien-tes idosos portadores de insuficiência coronariana e miocardiopatias hipertróficas ou restritivas, pode aumentar o risco do procedimento. Nesses pacientes, o aumento do retorno venoso pulmonar para o ventrículo esquer-do após a eliminação da fuga para o AE pode ocasio-nar aumento súbito da pressão capilar pulmoocasio-nar e ede-ma pulmonar. O fechamento da CIA nesses casos deve ser precedido de oclusão temporária da CIA com balão por 15 a 30 minutos, enquanto se mede a pressão capilar pulmonar. Na presença de aumento da pressão capilar pulmonar acima de 18mmHg ou de aumento da relação pressão diastólica final e pressão sistólica de ventrículo esquerdo, recomenda-se deixar fenestração na prótese20, para evitar essa grave complicação.
Hipertensão pulmonar21
Hipertensão pulmonar (HP) grave é incomum em pacientes portadores de CIA, principalmente naqueles abaixo de 30 anos de idade. Em casos de presença de HP grave em que haja dúvida quanto à reversibilidade da resistência pulmonar e do grau de hiperfluxo pulmo-nar, são necessários testes para avaliação da vaso-reatividade pulmonar. Os testes são realizados principal-mente com óxido nítrico e oxigênio a 100%. Evidên-cias claras de diminuição da resistência pulmonar e aumento do fluxo pulmonar para mais de 1,8 vezes em relação ao sistêmico após o emprego dessas substân-cias justificam o fechamento de CIA. Outra medida é o fechamento temporário de CIA com balão, evitando-se interferência com o retorno venoso sistêmico. A diminuição da pressão pulmonar, ausência de aumento da pressão em AD e aumento do débito sistêmico após oclusão do defeito são evidências favoráveis ao fechamento. No caso de persistirem dúvidas, o uso de prótese fenestrada é a melhor opção.
ORIENTAÇÕES
O uso de ácido acetilsalicílico na dose de 3 a 5mg/kg/dia até a dose máxima de 200mg deve ser iniciado, segundo alguns autores, 48 a 72 horas antes do procedimento e, segundo outros, somente após a intervenção. Acreditamos que o início de sua adminis-tração antes do procedimento pode diminuir riscos de embolia. Assim que feita a punção venosa, administra-se heparina na doadministra-se de 5 a 10.000U para adultos e de 100 a 200U/kg para crianças, com o objetivo de manter o tempo de coagulação ativado (TCA) acima de 200 segundos. Terminado o procedimento, a hepa-rina não é neutralizada, exceto em situações especiais. ácido acetilsalicílico e profilaxia para endocardite devem ser mantidos por seis meses. Em casos de CIAs grandes (maiores que 30mm para adultos), alguns autores sugerem a associação de clopidogrel, na dose de 75mg para adultos e de 1 a 1,5mg/kg/dia para crianças, por um a dois meses. Nesses casos, atenção especial deve ser dada para a possibilidade de sangramento e equimoses.
Os pacientes geralmente recebem alta no mesmo dia do procedimento ou no dia seguinte, estando aptos a retornar às aulas ou ao trabalho intelectual em três a quatro dias; atividades físicas competitivas podem ser liberadas após um mês do procedimento. COMPLICAÇÕES
Algumas reações adversas são comuns após o uso de Amplatzer.
Cefaléia22
A cefaléia de intensidade variável é a reação adversa mais freqüente. Algumas vezes, ela é de grande inten-sidade, semelhante à enxaqueca grave. A duração dos sintomas pode variar de dias até semanas. Em alguns pacientes de nossa série de 160 casos, a cefaléia per-maneceu por 12 semanas. A fisiopatologia não está bem definida e parece estar relacionada ao aumento dos níveis séricos de níquel23,24. O tratamento é sinto-mático. Dois pacientes de nossa série apresentaram cefaléia intensa, refratária a dipirona e paracetamol, e tiveram alívio dos sintomas com associação de para-cetamol e cafeína. Acreditamos que essa associação seja benéfica devido à semelhança dos sintomas com os de enxaqueca. Sintomas semelhantes à gripe, como mialgia, desânimo e febre, podem ser encontrados nos primeiros meses após o procedimento. Em um de nossos pacientes, observamos cefaléia intensa e tem-peratura acima de 38°C, com duração de 35 dias. Seu estado geral manteve-se bom, apesar de proteína C e velocidade de hemossedimentação muito elevadas (212 e 120mm, respectivamente). Ecocardiograma, hemo-cultura e tomografia computadorizada de crânio e tórax nada evidenciaram. Tratar-se-ia de uma reação inflama-tória intensa? Teria o paciente benefício com o uso de corticóide? Essas são perguntas ainda sem resposta. Arritmia
Arritmias, principalmente supraventriculares25, po-dem surgir nas primeiras semanas após o procedimento, especialmente nos casos de CIAs grandes e em adul-tos. O tratamento medicamentoso ou a cardioversão elétrica estão indicados para as formas persistentes. Geralmente são transitórias, e a medicação pode ser suspensa após três meses. Há relatos de bloqueio atrioventricular, transitório e permanente, após implante de Amplatzer26,27.
Embolia sistêmica
a associação de clopidogrel em casos de CIAs grandes são condutas que podem diminuir os riscos de embo-lia. Em três pacientes de nossa série, nos quais obser-vamos quadro de disartria, hemiparesia e alterações visuais transitórias, não identificamos trombo na prótese ou em cavidades cardíacas, nem alteração à tomografia ou à ressonância magnética.
Embolização da prótese31,32
A medida correta do diâmetro da CIA, a identifica-ção de suas bordas e de sua relaidentifica-ção com estruturas vizinhas, a correta escolha do tamanho da prótese e as manobras para verificação de seu bom posiciona-mento praticamente eliminam a possibilidade de embolia da prótese. Entretanto, algumas vezes poderá ocorrer tal embolização, mesmo após o cumprimento rigoroso dessas etapas. A Figura 5 mostra um dos nossos casos em que se verificou embolização para VD de uma prótese número 40, após duas horas de um implante considerado seguro. A paciente em questão inicialmente apresentou taquicardia ventricular intermitente e coin-cidente com o movimento da prótese para VD.
Após embolização da prótese, a decisão de retirá-la no cateterismo ou de enviar o paciente para a cirurgia dependerá da experiência do Serviço, do ma-terial disponível e da localização da prótese. Quando se optar pela retirada da prótese no cateterismo cardíaco, sua fixação com outro cateter e o emprego de bainha 2 a 4F maior que a previamente utilizada facilitam o procedimento. O caso descrito anteriormente foi enca-minhado para a cirurgia, pois a prótese era grande e localizada em ventrículo direito e as manobras para tentar retirá-la apresentariam risco de lesão da valva tricúspide. Ocasionalmente, a embolização pode ocorrer dias ou meses após o implante.
Perfurações33,34
Encontram-se na literatura relatos de alguns tipos de complicação após o fechamento percutâneo de CIA, entre os quais se incluem fístula aorta-AE e per-furação cardíaca, com manifestações clínicas variáveis e óbito. Ainda não está bem definida qual seria a opção mais segura nesses casos: se o sub ou o super-dimensionamento da prótese. Em nosso Serviço, temos optado por próteses de tamanho suficiente para envolver a aorta, pela imagem ecocardiográfica.
Sangramento
Sangramento no local da punção pode ocorrer, principalmente em decorrência de punção acidental da artéria femoral. Nesses casos, deve-se dispensar tempo maior para a compressão local e monitorizar o paciente pela possibilidade de formação de pseudo-aneurisma. As manobras para introduzir a sonda do ecocar-diograma transesofágico devem ser cuidadosas e deli-cadas para evitar lesão ou mesmo perfuração de esôfago e conseqüente sangramento digestivo. Lubrificação das sondas e manobras suaves e orientadas por visão direta através de laringoscópio diminuem esse risco.
Comparação com a cirurgia35-37
O fechamento cirúrgico e o fechamento percutâneo de CIA apresentam resultados semelhantes quanto ao índice de fechamento completo (maior que 97%), à diminuição das câmaras direitas e à normalização da classe funcional. Evidenciam-se, porém, algumas diferen-ças importantes quando se comparam as duas técnicas. O fechamento cirúrgico de CIA tem sido realizado há mais de 50 anos, com diminuição progressiva da mortalidade, sendo esta menor que 1% nos últimos 10 anos. Entretanto, a necessidade de circulação extra-corpórea, de incisão cirúrgica, de manipulação do coração e do pulmão, de utilização de vários cateteres para monitorização e de permanência em unidade de terapia intensiva, entre outros fatores, tem mantido uma incidência alta de complicações, que podem ser leves, moderadas e graves. Complicações leves, como problemas gastrointestinais, infecção urinária, febre, derrame pleural e/ou pericárdico, atelectasia pulmonar e infecção da ferida cirúrgica, ocorrem em mais de 70% dos pacientes. Complicações moderadas — pneu-monia, derrame pleural e/ou pericárdico com necessi-dade de drenagem, taquicardia juncional e dissociação atrioventricular — ocorrem em mais de 10% dos pa-cientes. Entre as complicações graves encontram-se problemas neurológicos, sepse, insuficiência renal, san-gramento requerendo reoperação, tamponamento car-díaco, síndrome pós-cardiotomia e bloqueio atrioven-tricular com necessidade de marca-passo definitivo. Além disso, a cicatriz cirúrgica é definitiva.
Por sua vez, o fechamento percutâneo de CIA, iniciado há mais de 25 anos, difundiu-se amplamente
nos últimos oito anos devido ao surgimento de novas próteses e à maior facilidade para seu implante, bem como à utilização de bainhas com diâmetros menores, apropriadas até mesmo para emprego em crianças. Entretanto, além de ainda não existir uma prótese ideal, verificam-se algumas complicações, entre as quais se incluem perfuração cardíaca, arritmias, embolias da prótese, manifestações clínicas relacionadas ao material da prótese ou de fundo imunológico, alto perfil para uso em crianças com CIAs grandes e tempo de segui-mento relativamente curto, se comparado ao da cirur-gia. Em contrapartida, a ausência de cicatriz, o tempo de internação curto, o retorno às atividades habituais em poucos dias e o fato de ser uma intervenção pra-ticamente indolor, associados à melhora progressiva das próteses, fazem com que esse método seja, atual-mente, o de escolha para fechamento de CIA tipo ostium secundum.
RESULTADOS E SEGUIMENTO TARDIO38-41
O resultado do seguimento tardio dos pacientes submetidos a fechamento percutâneo de CIA tem sido excelente. O índice de fechamento completo de CIA
sem shunt residual é próximo a 100%, após um ano
do procedimento. Praticamente todos os pacientes estão em classe funcional I (NYHA), com normalização ou diminuição significativa das câmaras cardíacas direitas. A incidência de complicações tardias é muito baixa, associada a um alto índice de satisfação dos pacientes. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os bons resultados, a baixa morbi-mortalidade e o alto índice de sucesso do procedimento e o alto grau de satisfação dos pacientes, associados a uma melhora progressiva dos materiais utilizados, fazem com que o fechamento percutâneo de CIA seja cada vez mais empregado. Entretanto, em virtude de a cirur-gia cardíaca ser realizada com alto índice de sucesso e baixa mortalidade há vários anos, o método só se justifica se mantiver o mesmo índice de cura da cirurgia e apresentar menor morbidade e menos complicações. Para que esses objetivos sejam alcançados, regras rígi-das devem ser seguirígi-das:
1) A indicação de fechamento percutâneo deve ser
semelhante às indicações para a cirurgia, não se justificando realizá-lo, por ser método pouco in-vasivo, em CIAs muito pequenas ou sem qualquer repercussão ou complicação;
2) O procedimento deve ser realizado em serviços
preparados para a condução da intervenção e para tratamento imediato de possíveis complicações; 3) Não se justifica a realização do método por pessoal não envolvido com a fisiopatologia da doença e que só o execute ocasionalmente;
4) O fechamento de CIAs (principalmente das maiores
que 30mm) associadas a aneurisma, multifenestradas
e com válvula de Eustáquio e rede de Chiari exube-rantes geralmente é trabalhoso, e o sucesso do procedimento só será obtido se conduzido por pessoal bem treinado e experiente;
5) O procedimento pode apresentar complicações
imediatas e tardias graves, devendo estas serem conhecidas e pesquisadas;
6) Na presença de complicações, a decisão entre
tratar o paciente no laboratório de hemodinâmica ou encaminhá-lo para a cirurgia deve ser criteriosa, evitando-se insistência desnecessária na sala de hemodinâmica ou passar do momento ideal para realização da intervenção.
O tratamento de várias doenças cardíacas na sala de hemodinâmica tem sido possível devido à maior disponibilidade de materiais adequados e melhores. O fechamento percutâneo de CIA é um método que tende a ser cada vez mais adotado, com índice de sucesso progressivamente maior. Aos cardiologistas intervencionistas cabe usá-lo com prudência e respon-sabilidade.
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