INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU) 19/03/14 POR CONVENÇÃO: ITU INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO BAIXO (CISTITES) TRATO URINÁRIO ALTO (PIELONEFRITES)

(1)

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

(ITU)

1 MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

-  ESTÃO ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS MAIS COMUNS NA PRÁTICA CLÍNICA

SENDO APENAS MENOS FREQUENTE QUE AS DO TRATO RESPIRATÓRIO

- PARTICULARMENTE EM CRIANÇAS

- ADULTOS JOVENS E

- MULHERES SEXUALMENTE ATIVAS

NO MEIO HOSPITALAR SÃO AS MAIS FREQUENTES ENTRE AS INFECÇÕES NOSOCOMIAIS EM TODO O MUNDO

POR CONVENÇÃO: ITU

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO BAIXO (CISTITES) TRATO URINÁRIO ALTO (PIELONEFRITES)

AS ITUS SÃO DIVIDIDAS EM:

•  ALTAS -‐ PARÊNQUIMA RENAL (PIELONEFRITE)

URETERES (URETERITES)

•  BAIXAS -‐ BEXIGA (CISTITE)

URETRA (URETRITE) MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke 3

SIGNIFICADO DE BACTERIÚRIA:

A INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE SUSPEITA DA INFECÇÃO URINÁRIA PELA UROCULTURA, PERMITIU IDENTIFICAR DOIS GRUPOS DE PACIENTES COM

BACTERIÚRIA ≥ 100.000 BACTÉRIAS POR ML DE URINA:

•  SINTOMÁTICOS, E PORTANTO COM INFECÇÃO URINÁRIA

•  ASSINTOMÁTICOS, DEFINIDOS COMO PORTADORES DE BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

(2)

* A IMPORTÂNCIA EM DIFERENCIAR ESTES DOIS GRUPOS É IMPORTANTE TANTO DO PONTO DE VISTA DE CONDUTA COMO PROGNÓSTICO

1º GRUPO: NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO,

2ºGRUPO: COMUMENTE CONSTITUÍDO DE MENINAS EM IDADE ESCOLAR (1 A 2%) E DE MULHERES JOVENS COM VIDA SEXUAL ATIVA (5%), EXISTE UM RISCO MAIOR DE DESENVOLVER ITU NO FUTURO _{MMC_2014
Profa.
Dra.
Flávia
Gehrke} ₅

NÃO IMPLICANDO NECESSARIAMENTE EM TRATAMENTO, POIS CERCA DE 25% DELAS PASSAM ESPONTÂNEAMENTE

A TER UROCULTURAS NEGATIVAS NO PRAZO DE UM ANO

•  GRUPO IMPORTANTE IDENTIFICADO COM BACTERIÚRIA

ASSINTOMÁTICA QUE MERECE SEGUIMENTO PELO ELEVADO RISCO DE ITU SÃO:

-‐  GESTANTES -‐  IDOSOS

-‐  PACIENTES CATETERIZADOS

# EVOLUÇÃO

•  EPISÓDIO ÚNICO OU ISOLADO: OCORRE UMA ÚNICA VEZ E

RESOLVE HABITUALMENTE PELO USO DE ANTIBIOTICOTERAPIA

ENTRE 10 A 20% DAS MULHERES IRÃO APRESENTAR NO DECORRER DA VIDA PELO MENOS UM EPISÓDIO DE INFECÇÃO URINÁRIA

7

•  RECIDIVA OU RECAÍDA DE ITU: FALHA NO TRATAMENTO

O MESMO MICRORGANISMO ISOLADO PREVIAMENTE PERSISTE NO TRATO URINÁRIO, CAUSANDO INFECÇÃO OU BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

A PERSISTÊNCIA DO MESMO MICRORGANISMO POR MESES OU ANOS, LEVA A INFECÇÃO URINÁRIA CRÔNICA

MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke 8

•  REINFECÇÃO: OCORRÊNCIA DE UM NOVO EPISÓDIO DE ITU, SEM RELAÇÃO COM O EVENTO ANTERIOR, CAUSADO POR OUTRO MICRORGANISMO

EPISÓDIOS REPETIDOS DE REINFEÇÃO NÃO DEVEM SER CONFUNDIDOS COM INFECÇÃO URINÁRIA CRÔNICA

•  ITU CRÔNICA

PERSISTÊNCIA DO MESMO MICRO-‐ORGANISMO POR MESES OU ANOS COM RECIDIVAS APÓS TRATAMENTO, NO CASO DE PIELONEFRITE CRÔNICA, HÁ

ASSOCIAÇÃO COM COMPROMETIMENTO DA PELVE E PARÊNQUIMA RENAL

(3)

9

•  ITU RECORRENTE: OCASIONALMENTE A RECORRÊNCIA É

PELA PERSISTÊNCIA DO MESMO AGENTE (RECIDIVA), MAS EM CERCA DE 90% DOS EPISÓDIOS OCORRE POR REINFECÇÃO, COM MESES DE INTERVALO ENTRE ELES.

CERCA DE 20% DAS JOVENS APÓS O EPISÓDIO INICIAL DE CISTITE TEM INFECÇÕES RECORRENTES, QUE CARACTERIZAM BEM ESTE GRUPO.

MULHERES:

2 OU MAIS EPISÓDIOS NO PERÍODO DE 6 MESES 3 OU MAIS NO PERÍODO DE UM ANO

HOMENS:

2 OU MAIS EPISÓDIOS DE ITU EM UM PERÍODO DE ATÉ 3 ANOS

-‐  FREQUENTE ASSOCIAÇÃO COM PROSTATITE BACTERIANA CRÔNICA, NOS PACIENTES SEM FATORES PREDISPONENTES MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

# QUANTO Á PRESENÇA DE FATORES PREDISPONENTES OU AGRAVANTES AS ITUS SÃO CLASSIFICADAS EM DOIS GRUPOS:

•  ITU NÃO COMPLICADA:

MULHERES JOVENS SEXUALMENTE ATIVAS SEM ANORMALIDADE ANATÔMICA OU FUNCIONAL DO APARELHO GENITOURINÁRIO

10

•  ITU COMPLICADA:

-‐ INDIVÍDUOS QUE JÁ POSSUEM ALGUMA ANORMALIDADE

ESTRUTURAL OU FUNCIONAL DO PROCESSO DE DIURESE, PRESENÇA DE CÁLCULOS RENAIS OU PROSTÁTICOS,

-‐ DOENÇAS SUBJACENTES EM QUE HAJA PREDISPOSIÇÃO A INFECÇÃO RENAL (DIABETES MELITTUS, ANEMIA FALCIFORME, DOENÇA POLICÍSTICA RENAL, TRANSPLANTE RENAL)

MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

11 PELO MAIOR RISCO:

CRIANÇAS, GESTANTES, HOMENS

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ALTO

SÃO CONSIDERADAS INFECÇÕES COMPLICADAS -‐ VIGÊNCIA DE CATETERISMO VESICAL

-‐  INSTRUMENTAÇÃO OU PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

DO TRATO URINÁRIO

PATOGÊNESE

-‐ 3 POSSIBILIDADES DE UM MICRORGANISMO ALCANÇAR O TRATO URINÁRIO:

•  VIA ASCENDENTE: ATRAVÉS DA URETRA, A BEXIGA, URETER

E O RIM

ESTA VIA É A MAIS FREQUENTE, PRINCIPALMENTE EM MULHERES (PELA MENOR EXTENSÃO DA URETRA) E EM PACIENTES SUBMETIDOS À INSTRUMENTAÇÃO DO TRATO URINÁRIO.

(4)

13

•  VIA HEMATOGÊNICA: OCORRE DEVIDO A INTENSA

VASCULARIZAÇÃO DO RIM PODENDO O MESMO SER

COMPROMETIDO EM QUALQUER INFECÇÃO SISTÊMICA; É A VIA DE ELEIÇÃO PARA ITU(S) POR ALGUNS MICRO-‐ORGANISMOS COMO:

-‐ Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma spp. SENDO TAMBÉM A PRINCIPAL VIA DAS ITU(S) EM NEONATOS

•  VIA LINFÁTICA: É RARA EMBORA HAJA A POSSIBILIDADE DE

MICRORGANISMOS ALCANÇAREM O RIM PELAS CONEXÕES LINFÁTICAS ENTRE O INTESTINO E O RIM E/OU ENTRE O TRATO URINÁRIO INFERIOR E SUPERIOR.

# APÓS O MICRORGANISMO ATINGIR O TRATO URINÁRIO PODERÁ OCORRER OU NÃO INFECÇÃO NA DEPENDÊNCIA DOS SEGUINTES FATORES:

•  ADEQUAÇÃO DOS MECANISMOS DE DEFESA DO

HOSPEDEIRO

PROPRIEDADES ANTIBACTERIANAS DA URINA (ELEVADA OSMOLALIDADE E BAIXO pH) E DA MUCOSA DO TRATO URINÁRIO (CITOCINAS, MECANISMOS ANTIADERÊNCIA)

EFEITO MECÂNICO DA MICÇÃO RESPOSTA IMUNE E INFLAMATÓRIA

•  VIRULÊNCIA DO MICRORGANISMO

- ADERÊNCIA ÀS CÉLULAS UROEPITELIAIS E VAGINAIS -  RESISTÊNCIA À ATIVIDADE BACTERICIDA DO SORO - PRODUÇÃO DE HEMOLISINA E FATOR CITOTÓXICO NECROTIZANTE TIPO I.

15

•  NOS PACIENTES COM CATETERISMO VESICAL,

OS MICRORGANISMOS ATINGEM A BEXIGA ATRAVÉS DE 3 CAMINHOS:

-  NO MOMENTO DA INSERÇÃO DO CATETER -  ATRAVÉS DA LUZ DO CATETER

- ATRAVÉS DA INTERFACE MUCOSA-CATETER

(5)

v 

Quanto as bactérias que causam ITU:

-‐ Normalmente causada por uma espécie bacteriana Pode ser causada por mais de uma espécie bacteriana

E.coli é a mais comum

Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulase negaeva

v 

ITU agudas não-‐complicadas

Normalmente por uma espécie bacteriana: E.coli + comum

E.coli:

-‐  Normalmente reﬂete prevalência na ﬂora fecal -‐  Produção de fatores de virulência

-‐Aderência

-‐Antgeno K

v Proteus

sexo masculino:

associado a anormalidades do TU e cálculo renal v S. saprophy;cus

~20% (uretrites e cisiytes): mulheres sexualmente ayvas

a

Aderência aumentada em relação a S.aureus e CNS (estaﬁlococos coagulase negayva)

a

Outros CNS = normalmente são contaminantes v Estreptococos

Grupo B = ITU em mulheres

v 

ITU complicadas

-‐ Variedade de bactérias:

E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus...

-‐ Enterococcus: cateterização

-‐ P. aeruginosa: cateterização uretral permanente

-‐ S. aureus: raramente causa infecção; associado com anormalidade renal ou secundária a bacteremia, cirurgia ou cateterização

-‐ Candida: associada com uso de cateteres ou contaminação do trato genital

-‐ Gardnerella, Lactobacillus e anaeróbios: papel controverso contaminação MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke 20

(6)

Evolução de prevalência em ITU

Sentry-‐1997-‐1999

Evolução de prevalência em ITU

Sentry-‐2000

Punção supra-‐púbica

#

Coleta

v 

Material obydo diretamente da bexiga por

punção com seringa e agulha

v 

Qualquer contagem é signiﬁcayva

v 

Padrão-‐ouro

v 

Usado para conﬁrmação

_{MMC_2014
Profa.
Dra.
Flávia
Gehrke} ₂₃

Jato médio

v Coleta do jato médio da primeira urina da

manhã após higiene intensa da região genital

v Fácil-‐royna

(7)

Saco coletor

v 

Obtenção de urina através de saco plásyco

ﬁxado na região genital -‐ crianças

v 

Resultados posiyvos=valor controverso

v 

Resultado negayvo=úyl

v 

Piúria “aryﬁcial”

Cateter

v Não indicado como método de coleta

v Resultados devem ser analisados com cuidado

Armazenamento e transporte

v Culyvada imediatamente após a coleta sempre que possível

v Armazenagem em geladeira por até 24h = não altera contagem bacteriana; piúria pode diminuir

v Ácido bórico (1 a 2%) = preservayvo (toxicidade)

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

ATRAVÉS DE DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS -  PIÚRIA (LEUC. DEGENERADOS)

-  BACTERIÚRIA

-  UROCULTURA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS

(8)

Exame direto (Gram)

BACTERIOSCOPIA DA URINA

v 80-‐90% correlação com cultura v usar urina não centrifugada

v Quanyﬁcação→ + de 1 célula/campo imersão = cultura com

>105_UFC/ml

v Contaminação → ﬂora vaginal/uretral; variedade de ypos morfológicos

v Outros elementos

→ leucócitos (piúria) = infecção (8 PMN/ml)

→ células epiteliais escamosas = contaminação

Pesquisa da Piúria:

- RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO TRATO URINÁRIO

-  CAUSA MAIS COMUM: INFECÇÃO BACTERIANA QUE PODERÁ SER CONFIRMADA PELA UROCULTURA

- PIÚRIA PODERÁ SER EVIDENCIADA NAS SITUAÇÕES CLÍNICAS APRESENTADAS ABAIXO, CUJA UROCULTURA RESULTA NEGATIVA

v Não-‐infecciosas

Doença tubulointersycial, pedra ou corpo estranho, rejeição de transplante renal, neoplasmas ou trauma genitourinário, glomerulonefrite, contaminação vaginal, apendicite v Infecciosa (bactérias fasediosas, fungos e vírus)

Tuberculose renal, infecção fúngica, Clamídia, Gonococo,

H.inﬂuenzae, anaeróbios, vírus

v Infecciosa

Durante ou logo após uso de agentes anybacterianos

UROCULTURA

•  LAMINO-CULTIVO

SUPORTE PLÁSTICO COM DUAS FACES CONTENDO MEIOS DE CULTURA DIFERENTES: EX. CLED E MAC CONKEY

Trato genital feminino

(9)

Trato genital feminino

Colo uterino 33

•  Secreção vaginal

•  Secreção endocervical

•  Secreção de colo uterino

Trato urogenital masculino

•  Secreção uretral

•  Urina de primeiro jato

•  Secreção prostáeca

•  Esperma

PRINCIPAIS PATÓGENOS

MULHERES •  Neisseria gonorrhoeae •  Treponema pallidum •  Haemophilus ducrey •  Streptococcus agalac<ae •  Chlamydia trachoma<s •  Gardnerella vaginalis •  Mobilluncus spp •  Trichomonas vaginalis •  Micoplasma / Ureaplasma •  Leveduras •  HPV 36 HOMENS •  Neisseria gonorrhoeae •  Treponema pallidum •  Haemophilus ducrey •  Mycoplasma / Ureaplasma •  Trichomonas spp •  HPV

(10)

37

Neisseria gonorrhoeae

-  Gonococo

-  Diplococo Gram negativo

2 º DST + comum

GONORRÉIA

•  MULHERES

-  QUEIMAÇÃO E DOR AO URINAR -  SECREÇÃO PURULENTA -  FEBRE

-  DOR NA PARTE INFERIOR DO ABDOMEN

-  SANGRAMENTO MENSTRUAL ANORMAL

Podem evoluir:

DOENÇA INFLAMATÓRIO PÉLVICA ENDOMETRITE: útero SALPINGITE: tubas uterinas OOFORITE: ovários Esterelidade, gravidez ectópica, abscessos, peritonite, peri-hepatite

38 Raramente: Bacteriemia gonocócica, artrite séptia

•  HOMENS URETRITE

-  QUEIMAÇÃO E DOR AO URINAR -  SECREÇÃO PURULENTA -  FEBRE Complicações: EPIDIDIMETE PROSTATITE ESTREITAMENTO DA URÉTRA SINTOMÁTICOS ASSINTOMÁTICOS - INFECÇÃO GONOCÓCICA NO RETO

Haemophilus ducreyi

• Bacilos Gram Negayvos

• Úlcera dolorosa

• Linfonodos inﬂamados

40 CANCRO MOLE

(11)

Síﬁlis (Lues)

Treponema pallidum

CANCRO DURO

41

•  Síﬁlis primária: úlcera indolor, local da inoculação 3-‐6 semanas após contato

4-‐6 semanas: lesão desaparece

•  Síﬁlis secundária: bacteremia

-‐ Erupções sistêmicas (palmas, solas e mucosa oral) -‐  Linfadenopaia generalizada

* Condiloma plano: lesão verrucosa – vulva ou região escrotal

-‐  Perda de peso e febre •  Síﬁlis terciária: 6-‐40 anos

a) GOMATOSA: lesões granulomatosas→necrose →ﬁbrose b)  CARDIOVASCULAR: 10 anos (1°infecção)/ 10% pac. ñ tratados ANEURISMA NA AORTA

c) NEUROSSÍFILIS: 8% pac. ñ tratados MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

VAGINOSE

-‐  Gardnerella vaginalis, Mobilluncus spp, -‐ Bacteroides spp. -‐  Mycoplasma hominis, Gram negayvos anaeróbios microbiota normal da região diminuída

- ↑ de 2 a 7% na taxa de risco de nascimentos prematuros

43 DIAGNÓSTICO DAS VAGINOSES: Presença de “clue cells”

-‐  Gram de secreção vaginal: método de escolha sens. 93% e espec. 70% -‐  Cél. escamosas do epitélio vaginal cobertas com bactérias: bordos da célula perdem a deﬁnição ⇨ achado de melhor valor prediyvo de vaginose

Fatores de risco para vaginose bacteriana: dispositivo intrauterino (DIU) e gravidez MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

Streptococcus agalac<ae

Estreptococos β hemolíycos do grupo B •  Mulheres: 25%

MENINGITE, PNEUMONIA E SÉPSIS NEONATAL

•  Mulheres grávidas: bacteriemia e sépsis •  Entre os lactentes colonizados

doença -‐ 1 a 4/ 1.000 nascidos vivos

•  Infecção do RN: evitada por proﬁlaxia c/ anybióycos peri ou intra-‐parto das gestantes portadoras do agente

(12)

PROSTATITE

•  Cerca de 50% dos homens apresentarão algum episódio, relacionado à próstata, durante sua vida

•  Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealy<cum, C. trachoma<s, C. neoformans e outros fungos

45

•  Além da cultura - métodos imunoenzimáticos ou moleculares

•  Escherichia coli e Enterococcus spp são agentes comuns E. coli pode causar agluenação e imobilização espermáecas

•  Cultura do esperma pode ajudar no diagnóseco de infecção das glândulas acessórias

Urina de 1º jato

• O exame de urina 1º jato pode ser úyl no

diagnósyco de uretrite com quanydades

pequenas de secreção (“subsytui secreção

uretral)

• O crescimento bacteriano nas amostras de

urina de 1º jato, pré e pós massagem

prostáyca, jato médio e secreção prostáyca,

segundo "Meares and Stamey", idenyﬁca o

local da infecção

MEIOS DE CULTIVO

• Thayer-‐Maryn (N. gonorrhoeae)

• Ágar chocolate (H. ducreyi)

• Ágar sangue (S. agalac;ae)

47

-  Gonococo: bactéria frágil

CULTURA SEMEADAS IMEDIATAMENTE:

Bactéria: sofre autólise e é sensível a variações de temperatura - T. pallidum: não são cultivados em meios de cultura

Microscopia de campo escuro Ac

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU) 19/03/14 POR CONVENÇÃO: ITU INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO BAIXO (CISTITES) TRATO URINÁRIO ALTO (PIELONEFRITES)