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Mod.016_01 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/044/2015;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. Em 11 de maio de 2015, foi rececionada pela ERS a exposição subscrita por A., visando a atuação do Hospital Residencial do Mar, SA.
2. Esta exposição deu inicialmente origem ao processo de reclamação registado sob o n.º REC/14939/2015 e posteriormente ao processo de avaliação registado sob o n.º AV/100/2015.
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Mod.016_01 3. Após análise da referida exposição, no âmbito do mencionado processo de avaliação, e considerada a necessidade de uma análise mais pormenorizada da situação, o Conselho de Administração da ERS, por despacho de 8 de julho de 2015, ordenou a abertura de processo de inquérito registado sob o n.º ERS/44/2015.
I.2. Diligências
4. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em:
(i) Consulta à página eletrónica do prestador, em 8 de junho de 20151 (cfr. fls. 5 dos autos);
(ii) Pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (doravante SRER) da ERS relativa ao registo do Hospital Residencial do Mar, SA, em 2 de julho de 2015;
(iii) Consulta à página eletrónica do Ministério da Justiça relativa à “Publicação On-Line de Acto Societário e de outras entidades”, em 2, 29 e 30 de julho de 2015 (cfr. fls. 15, 19 e 20 dos autos);
(iv) Pedidos de elementos ao prestador, em 31 de julho de 2015 e respetiva resposta (cfr. fls. 21 a 31 dos autos).
II. DOS FACTOS
II.1 Factos relativos à exposição inicial
5. Em 11 de maio de 2015, a ERS recebeu uma exposição de A., visando a atuação do Hospital Residencial do Mar, SA, através da qual foi dado conhecimento a esta Entidade Reguladora da emissão de uma fatura pelo referido prestador à utente A.C., sogra do exponente, no valor de (…) EUR, na qual se encontra inserta a menção “Do Pagamento desta Factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará”.
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Mod.016_01 6. Refere ainda o exponente que “[n]ão obstante, a utente minha sogra ter sido internada no Hospital do Mar para fazer fisioterapia, este hospital, estranhamente, propôs por telefone, à filha, minha esposa, e esta aceitou, que fosse feita uma Avaliação Neuro Psicológica, por um valor de € (…)”.
7. Em anexo, à referida exposição, foi remetida cópia da fatura emitida em (…), pelo Hospital Residencial do Mar, SA, com o n.º (…), em nome da utente A.C., no valor de (…) EUR , com a descrição “Avaliação NeuroPsicológica” e data de (…) (cfr. fls. 2 dos autos).
8. Na parte inferior da referida fatura encontra-se inscrita a menção “Do Pagamento desta Factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará”.
9. Na exposição inicial dos autos, o mesmo exponente faz ainda alusão à reclamação que apresentou em 23 de março de 2009 junto da ERS relativa ao Hospital de Santiago, solicitando o esclarecimento quanto “à legalidade relativamente à nota de rodapé que o Hospital de Santiago coloca em todas as facturas que emite”, com o seguinte teor: “Do pagamento desta factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar quaisquer despesas que oportunamente se cobrarão”.
10. A referida reclamação deu origem à abertura do processo de inquérito registado sob o n.º ERS/18/2009, do qual resultou a emissão de uma instrução pela ERS ao Hospital de Santiago, e posteriormente à abertura de um processo de monitorização registado sob o n.º PMT/25/2009, tudo conforme melhor infra se explanará.
11. No âmbito do presente processo de inquérito, foi remetido ao Hospital Residencial do Mar, SA, um pedido de informação da ERS, em 31 de julho de 2015, nos termos do qual foi solicitado ao prestador:
“1. Se pronunciem sobre todo o teor da exposição remetida à ERS;
2. Concretamente, e no que concerne à citada cláusula aposta na fatura remetida a esta Entidade Reguladora, esclareçam:
a) Se todas as demais faturas emitidas até então por V. Exas. contém essa cláusula;
b) A data desde a qual a referida cláusula se encontra aposta nas faturas emitidas;
c) Se atualmente a citada cláusula ainda consta das faturas emitidas e, em caso negativo, desde que data;
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Mod.016_01 d) A finalidade pretendida com a aposição de tal cláusula, designadamente, cumprimento de obrigações legais e/ou fiscais, com o respetivo suporte documental;
3. Quanto ao alegado pelo utente de que “[n]ão obstante, a utente minha sogra ter sido internada no Hospital do Mar para fazer fisioterapia, este hospital, estranhamente, propôs por telefone, à filha, minha esposa, e esta aceitou, que fosse feita uma Avaliação Neuro Psicológica, por um valor de € (…)”, esclareçam:
a) as circunstâncias e justificação do alegado telefonema à utente, tendente à realização da referida avaliação neuro psicológica;
b) se tal prática (telefonema ao utente a propor a prestação de determinados cuidados de saúde) corresponde a um procedimento implementado por V. Exas., devendo nesse caso remeter prova documental do mesmo;
4. Esclarecimentos complementares julgados por V. Exas. necessários e relevantes à análise do caso concreto”.
II.2. Factos relativos à resposta do prestador
12. Na resposta rececionada na ERS em 18 de agosto de 2015, em cumprimento do solicitado, o prestador veio:
1. Pronunciar-se sobre o teor da exposição remetida à ERS, informando que: (i) “Conforme é referido pelo subscritor da reclamação em análise, a utente
[A.C.] foi admitida, no passado dia 09 de abril, no internamento do Hospital do Mar. Este internamento foi efetuado ao abrigo da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) para a realização de tratamento de reabilitação e recuperação, no pós operatório, de uma cirurgia a uma fractura transtrocanterica do fémur direito”;
(ii) “À data da admissão da utente no Hospital do Mar, a mesma fez-se acompanhar pelo seu genro, Senhor (…), o qual abandonou as instalações do Hospital assim que a utente entrou no Hospital”;
(iii) “Contrariamente ao alegado na reclamação em apreço, a filha da utente [A.C.], apenas foi contactada pela Médica assistente para obter algumas informações necessárias à elaboração da nota de admissão
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Mod.016_01 atento o facto de a utente não se encontrar capaz de as fornecer e por estar ainda desacompanhada dos respetivos familiares”;
(iv) “Nessa conversa telefónica, a filha da utente confirmou que a mãe por vezes estava "muito baralhada" e questionou se o Hospital do Mar poderia ajudar no esclarecimento deste estado/problema. Nesse momento, a Médica assistente informou a filha da utente de que sua a mãe (utente) poderia, caso fosse sua pretensão, realizar uma avaliação neuropsicológica no Hospital do Mar, tendo-a advertido que este ato médico, por não estar abrangido pelo plano de internamento referenciado pela RNCCI teria um custo associado, devendo contactar a gestora de clientes do Hospital para obter mais informações sobre o respetivo preço”;
(v) “A filha da utente deslocou-se à receção do Hospital do Mar para proceder ao agendamento da referida avaliação neuro psicológica, tendo sido informada pela respetiva colaboradora do Hospital de que esta avaliação não estava integrada no plano de internamento referenciado pela RNCCI, pelo que teria o custo de € (…)”;
(vi) “A avaliação neuro psicológica realizou-se na data agendada (dia 27 de abril, de 2015), tendo sido entregue o respetivo relatório médico à família da utente [A.C.]”;
(vii) “A utente teve alta do Hospital do Mar no dia 08 de maio de 2015”; (viii) “Quanto aos aspetos referentes à cláusula aposta na fatura emitida à
utente pela avaliação neuro psicológica efetuada no Hospital do Mar e ao contacto telefónico estabelecido pela Médica assistente aos familiares da utente apresentaremos os devidos esclarecimentos nos pontos infra II e III, respetivamente”;
(ix) “Sem prejuízo do que adiante se exporá, estamos cientes de que os procedimentos/bem como as práticas instituídas e acima descritas não atentam contra os direitos dos nossos utentes, na medida em que, são previamente informados dessas condições, bem como todas as questões suscitadas pelo utente foram conduzidas pelos nossos profissionais com a diligência devida ao caso”;
2. Concretamente, e no que concerne à citada menção aposta na fatura remetida à ERS, esclareceu o prestador que:
a) “Todas as faturas emitidas pelo Hospital do Mar contém a menção de que "Do pagamento desta Fatura não resulta a impossibilidade de ficar
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Mod.016_01 eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará””;
b) “A cláusula/menção referida encontra-se aposta nas faturas emitidas pelo Hospital do Mar desde que se procedeu à emissão de faturas no Hospital”; c) “A menção referida ainda consta das faturas emitidas”;
d) Quanto à finalidade pretendida com a aposição da referida menção, refere que “No que respeita concretamente ao conteúdo do caso em apreço, gostaria o Hospital do Mar de referir que cada fatura emitida aos utentes reporta-se exclusivamente aos bens e serviços discriminados na própria fatura.
Assim, o utente que efetua o pagamento de determinados bens e serviços recebe sempre uma quitação relativamente ao pagamento efetuado, ou seja, ao pagamento efetuado por esses bens e serviços constantes da fatura.
Quando se verifica que a fatura emitida não incluiu a totalidade dos serviços prestados ao utente, nomeadamente a totalidade dos atos clínicos ou consumos que efetivamente foram utilizados pelo utente, o Hospital do Mar emite nova fatura, relativa a estes serviços ainda não cobrados.
Naturalmente, trata-se de situações excecionais e não desejadas pelo Hospital do Mar, uma vez que são desfavoráveis quer ao utente, quer ao Hospital na sua relação com o utente e na sua equação financeira.
A menção existente na fatura referida na reclamação em análise foi introduzida por uma questão de transparência e clareza, apenas com o intuito de informar o utente desta possibilidade e sem prejuízo das informações prévias prestadas aos mesmos sobre o custo dos serviços, não prejudicando portanto de forma alguma o caráter definitivo, completo, incondicional e verdadeiro da quitação entregue ao utente no momento da liquidação da fatura anterior.
De facto, em caso algum aconteceu que o Hospital do Mar não desse quitação integral por montantes efetivamente pagos em resultado de serviços prestados.
O que acontece é que, por vezes em situações excecionais a totalidade dos serviços prestados não é efetivamente faturada no documento enviado ao
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Mod.016_01 utente, sendo necessário enviar fatura posterior para cobrar os serviços não referidos na primeira fatura emitida.
Cumpre-nos ainda esclarecer que a menção aposta nas faturas emitidas pelo Hospital do Mar não retiram o caráter definitivo às faturas/recibos relativamente aos bens e serviços que nelas estão discriminados e descritos de forma perfeitamente inteligível, bem como os preços cobrados pelos ditos.
Adicionalmente, também não se considera que haja um desrespeito pelo direito de informação dos utentes, através do acesso a informações como os preços praticados pelo Hospital do Mar, uma vez que é disponibilizada informação presencialmente nas suas instalações e sempre entregue a pedido por outra via (correio, mail ou outra), havendo além disso estruturas de apoio ao cliente que servem para auxiliar os utentes que a elas se dirigem, procurando esclarecimentos sobre esta e outras matérias”;
3. Já quanto ao alegado pelo exponente de que “[n]ão obstante, a utente minha sogra ter sido internada no Hospital do Mar para fazer fisioterapia, este hospital, estranhamente, propôs por telefone, à filha, minha esposa, e esta aceitou, que fosse feita uma Avaliação Neuro Psicológica, por um valor de € (…)”, esclareceu o prestador visado:
a) Relativamente às circunstâncias e justificação do alegado telefonema à utente, tendente à realização da referida avaliação neuropsicológica, que ”Como já devidamente esclarecido no supra ponto I., o contacto telefónico estabelecido pela médica assistente com a filha da utente [A.C.], teve apenas por propósito solicitar a esta as informações necessárias à elaboração da nota de admissão no internamento da utente no Hospital do Mar.
Como também já explicitado, a motivação deste contacto deveu-se à circunstância de, à data da referida admissão, a utente encontrar-se incapaz de prestar os dados clínicos e pessoais solicitados pela Médica Assistente e de a mesma se encontrar desacompanhada de familiares que pudessem fornecê-los.
Face à justificação apresentada pela Médica Assistente para a realização deste contacto, foi confirmado pela filha que efetivamente a utente "por vezes estava muito baralhada", tendo ainda questionado o
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Mod.016_01 Hospital se poderia verificar clinicamente este quadro apresentado pela utente.
Foi apenas nesse momento que a Médica Assistente referiu à filha da utente que, para esse efeito, podem ser feitas avaliações neuro psicológicas aos utentes, que, no caso em concreto, acarretaria um custo dado que a mesma não estava abrangida pelo plano de internamento referenciado pela RNCCI”;
b) Relativamente a se tal prática (telefonema ao utente a propor a prestação de determinados cuidados de saúde) corresponde a um procedimento implementado pelo prestador, devendo nesse caso remeter prova documental do mesmo, referiu que “Quanto a este aspeto, e contextualizando o episódio na realidade ocorrido a propósito do telefonema estabelecido com a filha da utente, que como já sobejamente demonstrado não teve por finalidade qualquer "venda/prestação de serviços" (nem essa é prática adotada ou instituída no Hospital do Mar), cumpre-nos esclarecer que, de acordo com os procedimentos internos instituídos no Hospital do Mar, os Médicos Assistentes apenas contactam telefonicamente os familiares dos seus utentes sempre que se ache necessário, como no caso em apreço, obter ou transmitir informação relevante (clínica e pessoal) sobre os utentes e caso não seja possível a presença física destes dentro do horário de trabalho do médico assistente”;
4. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto: “Neste ponto, temos apenas a reiterar todos os esclarecimentos já devida e anteriormente prestados na presente resposta. Por todo o exposto, estamos convictos de que os procedimentos adotados consubstanciam uma medida de gestão, definida e implementada no estrito cumprimento das normas legais aplicáveis. Além do mais, a referida medida surge obrigatoriamente acompanhada da prestação da devida informação ao cliente, de forma prévia, completa e inteligível, em relação ao seu modo de funcionamento, na exata medida permitida pelas circunstâncias do caso”.
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Mod.016_01 III. DO DIREITO
III.1. Das atribuições e competências da ERS
13. De acordo com o n.º 1 do artigo 4.º e o n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, supervisão, e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privados, público, cooperativo e social, e, em concreto, da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
14. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica;
15. Consequentemente, o Hospital Residencial do Mar, SA, é uma entidade prestadora de cuidados de saúde registada no SRER da ERS sob o n.º 17048, detentor de um estabelecimento também com a designação “Hospital Residencial do Mar, SA”, registado sob o n.º 110650.
16. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto nas alíneas b) e c) do n.º 2 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS, compreendem a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes, e ainda, à legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes.
17. Ademais, constituem objetivos da ERS, nos termos do disposto nas alíneas b), c), e) e f) do artigo 10.º do mencionado diploma, assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes, zelar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema e promover e defender a concorrência nos segmentos abertos ao mercado. 18. Competindo-lhe, na execução dos preditos objetivos, e conforme resulta do artigo 12.º,
13.º, 15.º e 16.º dos Estatutos, zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, incluindo o direito à informação, apreciar as queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas, analisar as relações económicas nos vários segmentos da economia da saúde, tendo em vista o fomento da
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Mod.016_01 transparência, da eficiência e da equidade do setor, bem como a defesa do interesse público e dos interesses dos utentes, e também zelar pelo respeito da concorrência nas atividades abertas ao mercado sujeitas à sua regulação.
19. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.
20. Recorde-se que na exposição apresentada foi suscitada à ERS a análise do comportamento do Hospital Residencial do Mar, no que concerne:
(i) Ao procedimento adotado pelo prestador de inserir nas faturas emitidas aos utentes a menção “Do Pagamento desta Factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará”;
(ii) Ao alegado pelo exponente de que “[n]ão obstante, a utente minha sogra ter sido internada no Hospital do Mar para fazer fisioterapia, este hospital, estranhamente, propôs por telefone, à filha, minha esposa, e esta aceitou, que fosse feita uma Avaliação Neuro Psicológica, por um valor de € (…)”.
III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados
III.2.1. Dos direitos e interesses legítimos dos utentes
21. A relação que se estabelece entre os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde e os seus utentes deve pautar-se pela verdade, completude e transparência em todos os aspetos da mesma;
22. Sendo que tais características devem revelar-se em todos os momentos da relação, incluindo nos momentos que antecedem a própria prestação de cuidados de saúde. 23. Nesse sentido, o direito à informação – e o concomitante dever de informar – surge
aqui com especial relevância e é dotado de uma importância estrutural e estruturante da própria relação criada entre utente e prestador.
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Mod.016_01 24. Na verdade, o direito do utente à informação não se limita ao que prevê a alínea e) do n.º 1 da Base XIV da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, nem tão pouco ao delimitado pelo artigo 7.º da Lei n.º 15/2014 de 21 de março, para efeitos de consentimento informado e esclarecimento quanto a alternativas de tratamento e evolução do estado clínico; e 25. Trata-se, antes, de um princípio que deve modelar todo o quadro de relações atuais e
potenciais entre utentes e prestadores de cuidados de saúde e, para tanto, a informação deve ser verdadeira, completa, transparente e, naturalmente inteligível pelo seu destinatário;
26. Só assim se logrará obter a referida transparência na relação entre prestadores de cuidados de saúde e utentes.
27. A contrario, a veiculação de uma qualquer informação errónea, a falta de informação ou a omissão de um dever de informar por parte do prestador são por si suficientes para contraírem o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde, na medida em que comprometem a exigida transparência da relação entre este e o seu utente e, nesse sentido, tendem a distorcer o exercício da própria liberdade de escolha dos utentes;
28. Para além de facilitarem – ou mesmo causarem - lesões de direitos e interesses financeiros dos utentes porque não permitirão elucidar adequadamente os utentes sobre aspetos, como seja o preço ou outras condições/limites eventualmente celebrados com entidades terceiras.
29. Com efeito, só com base na absoluta correção e completude de informação é que poderá ser salvaguardado o direito de um qualquer utente de escolher livremente o agente prestador de cuidados de saúde (alínea a), do n.º 1, da Base XIV da Lei de Bases da Saúde).
30. É óbvio que esta livre escolha só será conseguida se ocorrer no momento anterior à efetiva prestação de cuidados de saúde pelo que, se ao utente forem dados a conhecer os serviços e os preços correspondentes em momento anterior à sua realização e se o mesmo souber que (poderá) será obrigado ao seu pagamento num ato único, o exercício da sua liberdade de escolha toma contornos de efetiva realidade e não de mera orientação sem conteúdo.
31. E só assim se entende que a informação a disponibilizar ao público deva ser suficiente para o dotar dos instrumentos necessários ao real conhecimento da sua posição face ao prestador e mesmo face a terceiras entidades, como sejam as entidades financiadoras dos atos médicos.
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Mod.016_01 32. Simultaneamente, só com base na absoluta correção e completude de informação é que poderá ser salvaguardado o princípio da transparência a observar nas relações entre as partes.
33. Ora, importa analisar se a utente dos autos foi devidamente informada sobre a totalidade dos aspetos financeiros decorrentes dos cuidados de saúde que lhe foram prestados pelo Hospital de Residencial do Mar, SA, e,
34. Por isso, se o comportamento deste último foi suficiente para garantir o cabal exercício da liberdade de escolha da utente e o direito de acesso aos cuidados de saúde tal como enquadrados nos presentes autos.
III.2.2. Da defesa dos utentes enquanto consumidores dos cuidados de saúde
35. O utente assume a qualidade de consumidor na relação originada com o prestador de cuidados de saúde, por a Lei n.º 24/96, de 31 de julho2 que aprovou o regime legal aplicável à defesa do consumidor (Lei do Consumidor), definir como consumidor:
“aquele a quem sejam fornecidos bens, prestados serviços ou transmitidos quaisquer direitos, destinados a uso não profissional, por pessoa que exerça com carácter profissional uma atividade económica que vise a obtenção de benefícios.” – cfr. n.º 1 do artigo 2.º do referido diploma legal.
36. E nesse seguimento, deve ter-se presente que: “O consumidor tem direito:
[…]
d) À informação para o consumo;
e) À proteção dos interesses económicos;
f) À prevenção e à reparação dos danos patrimoniais ou não patrimoniais que resultem da ofensa de interesses ou direitos individuais homogéneos, coletivos ou difusos […]” – cfr. artigo 3.º da Lei do Consumidor.
37. Ora, concretiza a Lei do Consumidor, no que respeita ao “Direito à informação em particular”, que “O fornecedor de bens ou prestador de serviços deve, tanto nas negociações como na celebração de um contrato, informar de forma clara, objetiva e
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Com as alterações introduzidas pela Lei n.º 85/98, de 16 de dezembro, pelo Decreto - Lei n.º 67/2003, de 8 de abril, pela Lei n.º 10/2013, de 28 de janeiro, e pela Lei n.º 47/2014, de 28 de julho, que a republicou.
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Mod.016_01 adequada o consumidor, nomeadamente, sobre características, composição e preço do bem ou serviço […]” – cfr. n.º 1 do artigo 8.º da referida Lei do Consumidor;
38. Note-se que os mercados de serviços de saúde são caracterizados pela informação imperfeita que, regra geral, as pessoas possuem relativamente à saúde e à doença. 39. Com efeito se, por um lado, é natural que um utente, ou os seus representantes,
percebam a existência de um sintoma, embora tipicamente não determinem a origem e gravidade do mesmo, será normalmente um profissional de saúde que determinará a gravidade do problema e conduzirá o utente ao tratamento adequado;
40. Bem como será este último que possuirá a informação sobre quais os atos ou meios complementares de diagnóstico que respeitam especificamente aos cuidados de saúde que se revelam como adequados à situação específica do utente em questão.
41. É aqui que se verifica uma assimetria de informação que, concretamente, resulta do facto de os profissionais de saúde serem portadores do conhecimento exato dos cuidados mais adequados às necessidades dos utentes.
42. Efetivamente, o utente comum não será conhecedor dos tratamentos de que necessita, nem dos exames a realizar, e ainda dos custos que lhe estão diretamente associados, sendo essa a razão que o leva a recorrer a um prestador de cuidados de saúde para o aconselhar.
43. E é precisamente isso que justifica que um utente, ou os seus representantes, antes de decidir(em) (ou não), a realização de um determinado exame ou tratamento, devam ser informados de forma completa, clara e verdadeira, atento ser o prestador de cuidados de saúde conhecedor dos tratamentos, atos adequados e bens e serviços a utilizar para e na resolução dos problemas diagnosticados.
44. A tudo isto acresce que, além do prestador – seja ele pessoa individual ou, como nos autos, coletiva – dever informar dos aspetos clínicos que são por si controlados por força do seu conhecimento científico, sob si impende igualmente, o dever de dar conhecimento aos utentes, de forma clara e explicada, do valor/preço de cada um dos atos e serviços clínicos em causa, bem como dos eventuais acordos e protocolos que tenham sido celebrados e dos respetivos termos.
45. Por isso, e considerada a ótica do utente como um consumidor de um serviço, a iniciativa de informar deve sempre partir do prestador que não poderá escudar-se na desculpa de que o interessado não perguntou ou que deveria já saber ou que tinha já sido informado em momento distinto; ou
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Mod.016_01 46. Que a entidade/o prestador atuou com erro nos pressupostos que lhe foram comunicados (erradamente) por outras entidades terceiras, como sejam, as entidades financiadoras dos cuidados de saúde.
47. Assim, deve pois o prestador agir com especial cuidado na execução do seu dever de informar os utentes de todos os aspetos que podem influenciar a sua decisão final de escolha, sempre com o intuito de garantir os princípios de transparência das relações que entre si são criadas.
48. Sendo certo que “O fornecedor de bens ou o prestador de serviços que viole o dever de informar responde pelos danos que causar ao consumidor […]” – cfr. n.º 5 do artigo 8.º da Lei do Consumidor.
49. Por outro lado, e no tocante ao “Direito à proteção dos interesses económicos”, o n.º 1 do artigo 9.º da Lei do Consumidor estatui que:
“O consumidor tem direito à proteção dos seus interesses económicos, impondo-se nas relações jurídicas de consumo a igualdade material dos intervenientes, a lealdade e a boa fé, nos preliminares, na formação e ainda na vigência dos contratos”;
50. Expressamente determinando o n.º 4 do artigo 9.º da citada Lei do Consumidor que: “O consumidor não fica obrigado ao pagamento de bens ou serviços que não tenha prévia e expressamente encomendado ou solicitado, ou que não constitua cumprimento de contrato válido, não lhe cabendo, do mesmo modo, o encargo da sua devolução ou compensação, nem a responsabilidade pelo risco de perecimento ou deterioração da coisa”.
III.3 Da obrigação da emissão do documento de quitação por parte do prestador – do seu enquadramento legal
III.3.1. No âmbito da Lei Civil
51. Em primeiro lugar, esclareça-se que a prestação de cuidados de saúde em unidades privadas implica a celebração de um contrato de prestação de serviços médicos, que pacificamente se considera como genericamente enquadrado no disposto no artigo 1154.º do Código Civil.
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Mod.016_01 52. Consequentemente, entre um estabelecimento prestador de cuidados de saúde e um utente estabelece-se uma relação jurídica, de natureza contratual, que origina a subjacente relação creditícia.
53. Ou seja, e sendo o contrato de prestação de serviço aquele em que uma das partes se obriga a proporcionar à outra certo resultado do seu trabalho intelectual ou manual, com ou sem retribuição, será o estabelecimento prestador de cuidados de saúde credor do utente do valor correspondente a tal retribuição pelo que tenha sido o seu trabalho prestado e relativo aos serviços de saúde objeto de tal contrato.
54. Ora, determina o artigo 787.º do Código Civil sob a epígrafe “Direito à quitação” que “Quem cumpre a obrigação tem o direito de exigir quitação daquele a quem a prestação é feita, devendo a quitação constar de documento autêntico ou autenticado ou ser provida de reconhecimento notarial, se aquele que cumpriu tiver nisso interesse legítimo.” – cfr. n.º 1 do artigo 787.º do Código Civil;
55. Sendo que nos termos do n.º 2 de tal norma, “O autor do cumprimento pode recusar a prestação enquanto a quitação não for dada, assim como pode exigir a quitação depois do cumprimento”.
56. Além do mais, dispõe o n.º 1 do artigo 786.º do mesmo diploma legal que “Se o credor der quitação do capital sem reserva dos juros ou de outras prestações acessórias, presume-se que estão pagos os juros ou prestações.”;
57. E o n.º 3 que “A entrega voluntária, feita pelo credor ao devedor, do título original do crédito faz presumir a liberação do devedor e dos seus condevedores, solidários ou conjuntos, bem como do fiador e do devedor principal, se o título é entregue a algum destes.”.
58. Consequentemente, e desde logo ao abrigo do direito civil, o utente (devedor) que cumpra a sua obrigação do pagamento da retribuição do estabelecimento prestador dos serviços objeto do contrato tem direito à quitação;
59. O que não se satisfaz numa situação em que, por norma e em qualquer caso, o estabelecimento prestador dos cuidados de saúde (credor) aplica sempre uma cláusula nas suas faturas e recibos, como a que aqui se analisa, e que retira, portanto, aos mesmos uma tal característica de quitação;
60. Sendo, por isso, legítimo questionar a conformidade do facto de o Hospital Residencial do Mar, SA, inscrever em todas as faturas que emite, ademais com configuração discreta na parte inferior da fatura, a anotação “Do Pagamento desta Factura não
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Mod.016_01 resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará”.
III.3.2 No âmbito da Lei Fiscal e Tributária
61. No que respeita à obrigação do prestador de emitir a competente fatura pelos serviços prestados, constata-se que o Código do IVA determina na alínea a) do n.º 1 do artigo 36.º que a fatura deve ser emitida “o mais tardar no 5.º dia útil seguinte ao do momento em que o imposto é devido nos termos do artigo 7.º”;
62. Sendo que, nos termos da alínea b) do n.º 1 desta última disposição legal, nas prestações de serviços, o imposto é devido e torna-se exigível “no momento da sua realização”, e
63. Tratando-se de “transmissões de bens e prestações de serviços de carácter continuado, resultantes de contratos que dêem lugar a pagamentos sucessivos, considera-se que os bens são postos à disposição e as prestações de serviços são realizadas no termo do período a que se refere cada pagamento, sendo o imposto devido e exigível pelo respectivo montante” - cfr. n.º 3 do artigo 7.º do referido Código do IVA;
64. De acordo com o prescrito na alínea b) do n.º 1 do artigo 29.º do mesmo diploma legal, deve o prestador “Emitir obrigatoriamente uma fatura por cada transmissão de bens ou prestação de serviços, tal como vêm definidas nos artigos 3.º e 4.º, independentemente da qualidade do adquirente dos bens ou destinatário dos serviços, ainda que estes não a solicitem, bem como pelos pagamentos que lhes sejam efetuados antes da data da transmissão de bens ou da prestação de serviços“.
65. Reforça ainda a lei comercial no seu artigo 476.º que “O vendedor não pode recusar ao comprador a factura das cousas vendidas e entregues, com o recibo do preço que houver embolsado”.
66. Por outro lado, nos termos da alínea a) do n.º 2 do artigo 123.º do Código do IRC, “Todos os lançamentos devem estar apoiados em documentos justificativos, datados e suscetíveis de serem apresentados sempre que necessário”;
67. Resultando numa infração fiscal a não emissão de faturas ou recibos, nos termos do Regime Geral das Infrações Tributárias.
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Mod.016_01 68. Daqui resulta a obrigação do prestador em emitir um documento – fatura/recibo – que comprove o pagamento de determinado preço resultante da prestação de determinado serviço, in casu, de cuidados de saúde que servirá
(i) quer os interesses do utente que, desta forma, recebe quitação do valor que liquidou pelos cuidados de que foi alvo;
(ii) quer do próprio prestador que, só assim, cumpre as obrigações fiscais e tributárias que assumiu perante o Estado e que lhe advêm do facto de ser credor do preço de um serviço por si prestado.
69. E independentemente de os serviços médicos fazerem parte do conjunto de serviços que podem encontrar-se isentos de IVA, nos termos dos n.ºs 1 e 2 do artigo 9.º do CIVA, tanto não obsta, como visto, à obrigatoriedade de emissão e entrega de faturas ou recibos no referido prazo legal;
70. Uma vez que as obrigações estabelecidas no referido artigo 29.º do CIVA são aplicáveis às “pessoas singulares ou colectivas que, de um modo independente e com carácter de habitualidade, exerçam actividades de produção, comércio ou prestação de serviços, incluindo as actividades extractivas, agrícolas e as das profissões livres, e, bem assim, as que do mesmo modo independente pratiquem uma só operação tributável, desde que essa operação seja conexa com o exercício das referidas actividades, onde quer que este ocorra, ou quando, independentemente dessa conexão, tal operação preencha os pressupostos da incidência real do imposto sobre o rendimento das pessoas singulares (IRS) ou do imposto sobre o rendimento das pessoas colectivas (IRC)” – cfr. al. a) do n.º 1 do artigo 2.º do CIVA.
III.4. Da anterior atuação regulatória da ERS relativamente à matéria em causa
III.4.1 Do processo de inquérito n.º ERS/018/09 e do processo de monitorização n.º PMT/025/09
71. A ERS teve já a oportunidade de analisar uma outra exposição subscrita pelo mesmo A., exponente nos autos, e que deu origem à abertura de um processo de inquérito registado sob o n.º ERS/18/09, solicitando à ERS esclarecimento sobre a legalidade da nota de rodapé que o Hospital de Santiago3, à data, colocava em todas as suas faturas,
3 O referido Hospital de Santiago (registo no SRER n.º 105259), pertencente à entidade Hospor –
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Mod.016_01 do seguinte teor: ”Do pagamento desta factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar quaisquer despesas que oportunamente se cobrarão”.
72. Da análise de todos os elementos documentais e fatuais constantes dos referidos autos, foi deliberado pelo então Conselho Diretivo da ERS, em 31 de julho de 2009, emitir uma instrução ao Hospital de Santiago, nos seguintes termos:
(i) “O Hospital de Santiago deve respeitar o direito à quitação integral e incondicional de todos os seus utentes que procedam à liquidação de todos os valores resultantes dos cuidados médicos recebidos”;
(ii) “Apenas em situações excepcionais, designadamente, em casos de prestação continuada de tratamentos médicos ou em outras situações particulares devidamente identificadas e do conhecimento dos respectivos utentes, poderá o Hospital de Santiago adoptar procedimentos que afastem um tal direito à quitação integral e incondicional por, efectivamente se manter, em seu benefício, a existência de uma relação creditícia”;
(iii) “O Hospital de Santiago deve dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 dias após a notificação da presente deliberação, dos procedimentos adoptados para o efeito”.
73. Nessa sequência, veio o predito prestador comunicar à ERS, por ofício datado de 1 de Setembro de 2009 que, em suma, “[…] tendo sido notificado da deliberação final do Conselho de Directivo da Entidade Reguladora da Saúde relativo ao processo acima identificado, […] sempre respeitou o direito à quitação dos utentes que a ele recorrem” e informar que, na sequência da instrução que lhe foi dirigida, “[…] atendendo à impossibilidade de emitir algumas facturas/recibo com a nota em apreço no inquérito acima referido e outras sem nota […], a nota em causa deixará de constar das facturas/recibo a emitir pelo Hospital de Santiago relativamente aos serviços de saúde prestados”.
74. Em face do que, foi deliberado proceder à abertura de um processo de monitorização que correu seus termos na ERS com o n.º PMT/025/08, com vista a avaliar do efetivo cumprimento da instrução emitida ao Hospital de Santiago.
Hospital Residencial do Mar, visado nos autos – conforme resulta da página eletrónica do prestador a fls. 5 (verso) dos autos.
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Mod.016_01 75. No decurso de todo processo de monitorização, não foi trazido ao conhecimento da ERS, uma qualquer outra situação concreta que fundamentasse uma nova intervenção regulatória nesse âmbito, pelo que foi o mesmo processo de monitorização arquivado4.
III.4.2. Dos processos de inquérito n.ºs ERS/65/2009 e ERS/100/09 e do processo de monitorização n.º PMT/39/2010
76. Também no âmbito dos processos de inquérito registados sob os n.ºs ERS/65/09 e ERS/100/09, foram trazidos ao conhecimento da ERS factos relativos à faturação do Hospital da Luz, SA5, entre os quais, o facto de este prestador inscrever nas faturas por emitidas aos utentes a anotação de que ”Do pagamento desta factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar quaisquer despesas que oportunamente se cobrarão”.
77. Da análise de todos os elementos documentais e fatuais constantes dos referidos autos, resultou, entre outros, que o referido prestador informou que procedeu à eliminação em Maio de 2010, nas suas faturas da cláusula nelas inscrita “Do pagamento desta factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará”.
78. Assim, considerando a adoção pelo prestador de comportamentos tendentes ao cumprimento efetivo das instruções constantes do projeto de deliberação conforme oportunamente notificado, foi deliberado, em 21 de dezembro de 2010, pelo então Conselho Diretivo da ERS, arquivar o referido processo de inquérito relativamente ao Hospital da Luz, S.A., sem embargo de instar ao respeito pelo direito à quitação integral e incondicional de todos os seus utentes que procedam à liquidação dos valores resultantes dos cuidados médicos recebidos, abstendo-se de proceder à emissão de faturas posteriores ao momento da alta dos utentes, apenas podendo adotar procedimentos que afastem um tal direito à quitação integral e incondicional em
4 Não obstante a adequação do comportamento por parte da Hospor – Hospitais Portugueses, SA, à
instrução tal como emitida no âmbito do processo de inquérito n.º ERS/18/09, certo é que a notícia de novas reclamações subscritas por utentes, visando este mesmo prestador e atinentes ao direito à quitação integral e não condicional dos utentes, motivou recentemente uma nova intervenção da ERS, no âmbito do processo de inquérito n.º ERS/16/2014, do qual resultou a emissão de uma instrução à Hospor – Hospitais Portugueses, SA, em 6 de maio de 2015 e que poderá ser consultada em www.ers.pt.
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O referido Hospital da Luz (registo no SRER n.º 111012), pertencente à entidade Hospital da Luz, SA (registo no SRER n.º 17353), integra também o Grupo “Luz Saúde”, tal como o Hospital Residencial do Mar, visado nos autos – conforme resulta da página eletrónica do prestador a fls. 5 dos autos.
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Mod.016_01 situações excecionais, objetivamente justificadas, devidamente identificadas e do conhecimento dos respetivos utentes.
79. Deliberou igualmente o Conselho Diretivo da ERS proceder à abertura de um processo de monitorização registado sob o n.º PMT/39/2010, com a finalidade de acompanhar o comportamento adotado pelo Hospital da Luz, S.A. para cumprimento do disposto no parágrafo anterior.
III.4.3 Da Recomendação emitida pela ERS em 11 de março de 2011
80. Ao abrigo das suas atribuições e competências, em 11 de março de 2011, o Conselho Diretivo da ERS deliberou emitir uma recomendação dirigida aos prestadores privados de cuidados de saúde, na sequência do elevado números de situações referentes à prática de elaboração de orçamentos, bem como de faturação extemporânea e de ausência de informação aos utentes, relativa ao preço de atos, trazidas ao conhecimento desta Entidade Reguladora.
81. Assim, foi recomendado a todos os prestadores privados de cuidados de saúde, no que respeita concretamente à matéria em análise nos presentes autos, que:
“[…]
(i) devem respeitar o direito à quitação integral e incondicional de todos os seus utentes que procedam à liquidação dos valores resultantes dos cuidados médicos recebidos, abstendo-se de proceder à emissão de facturas posteriores ao momento da alta dos utentes;
(ii) apenas em situações excepcionais, objectivamente justificadas, devidamente identificadas e do conhecimento dos respectivos utentes, poderão ser adoptados procedimentos que afastem um tal direito à quitação integral e incondicional”.
82. Esta recomendação da ERS que pretende enfatizar a importância do respeito integral pelo direito dos utentes na obtenção de informação rigorosa, transparente e atempada, em contexto de prestação de cuidados de saúde, foi publicada no sítio eletrónico da ERS6 e notificada a todos os prestadores privados de cuidados de saúde.
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21
Mod.016_01 III.5. Da análise da situação concreta
83. Conforme acima se expôs, no âmbito dos presentes autos, foi suscitada à ERS a análise do comportamento do prestador Hospital Residencial do Mar, no que concerne:
(i) Ao procedimento adotado pelo prestador de inserir nas faturas emitidas aos utentes a menção “Do Pagamento desta Factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará”;
(ii) Ao alegado pelo exponente de que “[n]ão obstante, a utente minha sogra ter sido internada no Hospital do Mar para fazer fisioterapia, este hospital, estranhamente, propôs por telefone, à filha, minha esposa, e esta aceitou, que fosse feita uma Avaliação Neuro Psicológica, por um valor de € (…)”.
84. Dir-se-á, preliminarmente, que quanto a este último aspeto conclui-se pela inexistência, de uma qualquer conduta irregular por parte do Hospital Residencial do Mar.
85. Com efeito, na resposta do Hospital Residencial do Mar remetida à ERS, o prestador esclareceu, para o que ora releva, que:
(i) O contacto telefónico estabelecido pela médica assistente com a filha da utente A.C., teve apenas por propósito solicitar a esta as informações necessárias à elaboração da nota de admissão no internamento da utente no Hospital do Mar; (ii) A motivação desse contacto deveu-se à circunstância de, à data da referida
admissão, a utente encontrar-se incapaz de prestar os dados clínicos e pessoais solicitados pela Médica Assistente e de a mesma se encontrar desacompanhada de familiares que pudessem fornecê-los;
(iii) Face à justificação apresentada pela Médica Assistente para a realização deste contacto, foi confirmado pela filha que efetivamente a utente "por vezes estava muito baralhada", tendo ainda questionado o Hospital se poderia verificar clinicamente este quadro apresentado pela utente;
(iv) Foi apenas nesse momento que a Médica Assistente referiu à filha da utente que, para esse efeito, podem ser feitas avaliações neuropsicológicas aos utentes, que, no caso em concreto, acarretaria um custo dado que a mesma não estava abrangida pelo plano de internamento referenciado pela RNCCI; (v) O telefonema estabelecido com a filha da utente não teve por finalidade
qualquer "venda/prestação de serviços", nem essa é prática adotada ou instituída no Hospital do Mar;
22
Mod.016_01 (vi) De acordo com os procedimentos internos instituídos no Hospital do Mar, os Médicos Assistentes apenas contactam telefonicamente os familiares dos seus utentes sempre que se ache necessário, como no caso em apreço, obter ou transmitir informação relevante (clínica e pessoal) sobre os utentes e caso não seja possível a presença física destes dentro do horário de trabalho do médico assistente;
(vii) A filha da utente deslocou-se à receção do Hospital do Mar para proceder ao agendamento da referida avaliação neuropsicológica, tendo sido informada pela respetiva colaboradora do Hospital de que esta avaliação não estava integrada no plano de internamento referenciado pela RNCCI, pelo que teria o custo de (…) EUR.
86. Assim, consideradas as diligências instrutórias realizadas, conclui-se pela inexistência, de uma qualquer conduta irregular por parte do Hospital Residencial do Mar, no que respeita à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente, no que toca ao respeito da liberdade de escolha dos utentes nos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
87. Posto isto, importa agora analisar o procedimento adotado pelo Hospital Residencial do Mar de inscrever nas faturas que emite aos utentes a anotação com o seguinte teor: “Do Pagamento desta Factura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará”.
88. Em resposta ao pedido de informações da ERS, o prestador informou, com relevo para os autos, que:
(i) Todas as faturas emitidas pelo Hospital do Mar contêm a menção de que "Do pagamento desta Fatura não resulta a impossibilidade de ficar eventualmente por liquidar qualquer despesa que oportunamente se cobrará”;
(ii) Esta cláusula/menção encontra-se aposta nas faturas emitidas pelo Hospital do Mar desde que se procedeu à emissão de faturas no Hospital e ainda consta das faturas atualmente emitidas pelo prestador;
(iii) Quanto à finalidade pretendida com a aposição da referida menção, esclarece que cada fatura emitida aos utentes reporta-se exclusivamente aos bens e serviços discriminados na própria fatura. Assim, o utente que efetua o pagamento de determinados bens e serviços recebe sempre uma quitação relativamente ao pagamento efetuado, ou seja, ao pagamento efetuado por esses bens e serviços constantes da fatura.
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Mod.016_01 (iv) Quando se verifica que a fatura emitida não incluiu a totalidade dos serviços prestados ao utente, nomeadamente a totalidade dos atos clínicos ou consumos que efetivamente foram utilizados pelo utente, o Hospital do Mar emite nova fatura, relativa a estes serviços ainda não cobrados;
(v) Refere o prestador que “trata-se de situações excecionais e não desejadas pelo Hospital do Mar, uma vez que são desfavoráveis quer ao utente, quer ao Hospital na sua relação com o utente e na sua equação financeira”;
(vi) A menção existente na fatura referida na reclamação em análise foi introduzida por uma questão de transparência e clareza, apenas com o intuito de informar o utente desta possibilidade e sem prejuízo das informações prévias prestadas aos mesmos sobre o custo dos serviços, não prejudicando portanto de forma alguma o caráter definitivo, completo, incondicional e verdadeiro da quitação entregue ao utente no momento da liquidação da fatura anterior;
(vii) Salienta que, em caso algum aconteceu que o Hospital do Mar não desse quitação integral por montantes efetivamente pagos em resultado de serviços prestados.
(viii) “O que acontece é que, por vezes em situações excecionais a totalidade dos serviços prestados não é efetivamente faturada no documento enviado ao utente, sendo necessário enviar fatura posterior para cobrar os serviços não referidos na primeira fatura emitida”.
89. Ora, considerando o quadro normativo supra descrito, conclui-se que não se podem aceitar os fundamentos aduzidos pelo prestador.
90. Desde logo porque, os fundamentos baseados em situações excecionais obrigariam a procedimentos excecionais e cuja aplicação deve cingir-se apenas a situações excecionais;
91. E por tudo isto, não podem os utentes ser colocados na posição de “espera” de ser notificados pelo seu credor de que são (ainda) devedores, mesmo depois de lhe ter sido dada quitação de todos os valores que, alegadamente, seriam os devidos.
92. Tal situação é suscetível de lesar o direito à informação e os interesses financeiros dos utentes e concomitantemente a transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema que a ERS deve prosseguir e impor.
93. Tanto mais que o próprio prestador reconhece que, embora se trate de situações excecionais, são situações “não desejadas pelo Hospital do Mar, uma vez que são
24
Mod.016_01 desfavoráveis quer ao utente, quer ao Hospital na sua relação com o utente e na sua equação financeira”.
94. Mais ainda, o facto de anotação com idêntico teor constar das faturas emitidas por outros hospitais do grupo económico do prestador dos autos, in casu, Hospital de Santiago e Hospital da Luz, e que, face à intervenção regulatória da ERS nos já citados processos de inquérito n.ºs ERS/18/2009, ERS/65/2009 e ERS/100/2009, foram, entretanto, eliminadas pelos referidos prestadores.
95. Ademais, conforme igualmente defendido, devem os documentos de quitação respeitar a finalidade a que se destinam – e que a Lei impõe;
96. Isto é, a de confirmar o pagamento dos valores em dívida sem limitações de qualquer natureza.
97. Note-se que, a aceitar-se tal procedimento ter-se-ia que igualmente aceitar que os utentes poderiam ser sempre interpelados pelo prestador e quando este assim o entendesse;
98. Eventualmente, quando os serviços competentes do prestador decidissem (novamente) analisar o processo em causa e contabilizar (ou recontabilizar) os valores resultantes da prestação;
99. Resultando esta possibilidade numa autêntica incerteza para os utentes, num verdadeiro desequilíbrio entre as partes e na desigualdade material dos intervenientes. 100. Conclui-se assim, e por fim, pela inaceitabilidade deste procedimento do Hospital
Residencial do Mar – ademais com configuração discreta na parte inferior da fatura – e porquanto, a manter-se a sua adoção pelo prestador, o mesmo será lesivo dos direitos dos utentes, bem como da transparência das relações económicas entre o Hospital e os seus utentes, na medida em que veicula uma informação não assente em pressupostos de verdade e transparência.
IV. AUDIÊNCIA DOS INTERESSADOS
101. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do Procedimento Administrativo, aplicável ex vi da alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, tendo sido chamados a pronunciar-se, no prazo de 10 dias úteis, relativamente ao projeto de deliberação da ERS, o exponente e o Hospital Residencial do Mar, SA (cfr. fls. 59 a 62 dos autos).
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Mod.016_01 102. No decurso do prazo concedido para o efeito, ambos vieram pronunciar-se sobre o
projeto de deliberação.
IV.1 Da pronúncia do exponente e do prestador
103. Em sede de audiência de interessados, o exponente pronunciou-se, referindo que: “1 - Concordo em absoluto com o integral conteúdo do Projeto de Deliberação em apreço, e, louvo a coragem e determinação demonstradas. […]
2 - Tendo em conta os registados comportamentos da Administração deste grupo de empresas, reveladores de muita falta de idoneidade, nomeadamente confirmada, com o não cumprimento da Vossa Recomendação publicada em 15 de março de 2011, e ainda, o não cumprimento atempado da Vossa Instrução, em tudo semelhante a esta, emitida em 31.07.2009, referente ao Processo O. ERS. 018/09-3mc, em que Vos obrigou a terem de abrir um Processo de monitorização em 06.10.2009, para efetivamente cumprirem a Instrução referida, manifesto o meu receio pelo não cumprimento desta Vossa Instrução caso não venham V/ Exas., a abrir, também aqui, um Processo de monitorização.
[…]
5 - Quando no dia da alta clinica em 08.05.2015, a minha esposa solicitou a entrega do relatório da dita Avaliação Neuro Psicológica e a respetiva fatura recibo dos (…)€, propostos e aceites, pediram-lhe mais (..)€, sob o protesto de corresponder ao valor da consulta não incluído nos (…)€ apresentado, mas nunca antes referido, muito menos aceite, pelo que a minha esposa se recusou a pagar.
6 - Como é confirmado pelo Hospital Residencial do Mar, a Senhora minha sogra, foi aí admitida para internamento com vista à realização de tratamento de reabilitação e recuperação, no pós operatório, de uma cirurgia a uma fractura transtrocanterica do fémur direito, ao abrigo da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Ainda assim, o Hospital Residencial do Mar, achou-se no direito de apresentar um documento em duplicado, intitulado ACORDO DE INTERNAMENTO, que apresentou à minha esposa para esta assinar em representação da sua mãe.
A minha esposa pareceu-lhe estranho a apresentação deste documento para assinar, e ao ler a Cláusula Quarta, considerou que a subtileza do seu conteúdo equivaleria à passagem de um cheque em branco, pelo que, acrescentou na sua parte final " nem em qualquer outro momento, A cliente pagará o que o Sistema Nacional de Saúde determinar”. Não obstante, o documento deixar claro que todo o seu conteúdo tem uma só preocupação dominante, A FATURAÇÃO, a minha esposa dispôs-se a
assiná-26
Mod.016_01 lo na presunção de que a introdução da sua ressalva a protegia de qualquer faturação indevida. Em consequência de se ter introduzido, o acrescente referido, na Cláusula Quarta, a administração do hospital recusou-se a assinar a terceira e quarta página do documento por eles proposto (…)” – cfr. pronúncia do reclamante de 16 de outubro de 2015, junta aos autos.
104. Mais juntou o exponente à pronúncia remetida à ERS um documento, sob a epígrafe “Acordo de Internamento (ARSLVT)”, assinado pela filha da utente A.C., cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido.
105. Por sua vez, o prestador Hospital Residencial do Mar, SA, no exercício do direito de audiência prévia, referiu que:
“(…) 1.1 Não pode o Hospital do Mar conformar-se com a posição assumida pela Entidade Reguladora da Saúde (a "ERS") e como tal não pode igualmente deixar de expressar a sua discordância, procurando repor a verdade sobre os factos sob análise.
1.2 O Projeto de Deliberação da ERS baseia-se, essencialmente, em dois pressupostos: na falta de caráter definitivo e incondicional das faturas/recibos emitidas pelo Hospital do Mar e na violação do direito à informação dos utentes. 1.3 Ora, em primeiro lugar, cabe já ao Hospital do Mar refutar que as suas faturas/recibos não tenham caráter definitivo relativamente aos bens e serviços que nelas estão discriminados e descritos de forma perfeitamente inteligível, bem como os preços cobrados pelos ditos.
1.4 Adicionalmente, também não se considera que haja um desrespeito pelo direito de informação dos utentes, através do acesso a informações como os preços e as taxas, uma vez que é disponibilizada informação sobre preços praticados pelo Hospital do Mar nas suas instalações, havendo também estruturas de apoio ao utente que servem também para auxiliar os utentes que a elas se dirigem, procurando esclarecimentos sobre esta e outras matérias.
1.5 Assim, uma vez prestados os serviços de saúde, é obrigação do utente pagar os mesmos, sendo que não se concebe como poderá este ficar colocado numa situação de incerteza jurídica, já que decorre do princípio de justiça e das obrigações contratuais assumidas, quando aquele opta livremente por recorrer aos serviços do Hospital do Mar, que é devido pagamento por todos os bens e serviços prestados.
2 Do direito do utente à quitação
2.1 Veio a ERS citar os artigos 786.° e 787.° do Código Civil (o "Cód.Civil“) como base legal do direito do utente à quitação. O Hospital do Mar não disputa o direito
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Mod.016_01 dos utentes à quitação, mas o entendimento da ERS sofre de um erro constante ao longo do Projeto de Decisão, o de que a fatura/recibo que é entregue ao utente no momento do pagamento, na qual se encontra a nota de rodapé sob discussão, não tem caráter definitivo.
2.2 A fatura/recibo emitida aos utentes que efetuam um pagamento e, mais concretamente, a que foi emitida ao utente queixoso é uma quitação definitiva relativamente ao pagamento que foi feito. Por sua vez, este pagamento reporta-se aos bens e serviços discriminados na fatura.
Assim, o utente que efetua o pagamento de determinados bens e serviços recebe uma quitação relativamente ao pagamento que efetuou. Foi nestes termos que o utente queixoso recebeu uma fatura/recibo que constitui quitação definitiva do pagamento dos dois serviços de saúde naquela discriminados.
2.3 A menção existente nas faturas (em que podem ser cobrados posteriormente outros valores que se venha a apurar) foi introduzida por uma questão de transparência e clareza, apenas com o intuito de informar o utente desta possibilidade, não prejudicando de forma alguma o caráter definitivo, completo, incondicional e verdadeiro da quitação entregue ao utente no momento da liquidação da fatura anterior. De facto, em caso algum aconteceu que o Hospital do Mar não desse quitação integral por montantes efetivamente pagos em resultado de serviços prestados.
2.4 O que acontece é que, por vezes em situações excecionais a totalidade dos serviços prestados não é efetivamente faturada no documento enviado ao utente, sendo necessário enviar fatura posterior para cobrar os serviços não referidos na primeira fatura emitida. Não obstante, cada fatura emitida aos utentes reporta-se exclusivamente aos bens e serviços discriminados na própria fatura. Assim, o utente que efetua o pagamento de determinados bens e serviços recebe sempre uma quitação relativamente ao pagamento efetuado, ou seja, ao pagamento efetuado por esses bens e serviços constantes da fatura.
2.5 Quando se verifica que a fatura emitida não incluiu a totalidade dos serviços prestados ao utente, nomeadamente a totalidade dos atos clínicos ou consumos que efetivamente foram utilizados pelo utente, o Hospital do Mar emite nova fatura, relativa a estes serviços ainda não cobrados. Naturalmente, trata-se de situações excecionais e não desejadas, uma vez que são desfavoráveis quer ao utente, quer à unidade de saúde em causa na sua relação com o utente e na sua equação financeira.
2.6 Essas situações excecionais estão intimamente relacionadas com a natureza da atividade. Por exemplo, nas situações em que os doentes são transportados em
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Mod.016_01 ambulância para consultas ou exames fora das instalações do Hospital do Mar e em que as facturas do transportador chegam à unidade em data posterior à data da alta, o departamento de faturação pode deparar-se com dificuldades geradas pela necessidade de apresentar a fatura ao utente em virtude de solicitação deste em resultado de alta clínica, dispondo, por outro lado, de um prazo muito reduzido para o efeito.
2.7 Existem ainda situações em que, quando o utente tem alta, os custos inerentes a eventuais exames complementares de diagnóstico que tenham sido realizados em outra unidade hospitalar ainda não estejam disponíveis, logo só podem ser cobrados posteriormente.
2.8 Nestas situações, a unidade de saúde mune-se das maiores cautelas e transmite ao doente as razões pelas quais tal apresentação não seria possível no momento em que a mesma era solicitada. Os utentes são ainda informados de que receberiam posterior comunicação da unidade de saúde com a apresentação da fatura respetiva.
2.9 Por outro lado, os pedidos de esclarecimento muitas vezes feitos pelas entidades financiadoras em momento posterior ao da emissão da fatura, obrigam as unidades de saúde a rever a faturação em momento posterior à emissão das faturas.
2.10 Refira-se ainda que é do maior interesse da unidade de saúde faturar os serviços prestados o mais rápido possível, por razões de diligência e eficácia de gestão, contudo, como já se referiu, tal nem sempre é possível.
2.11 O facto de, em casos excecionais já anteriormente identificados, concebidos em benefício do utente e decorrentes do princípio de justiça, novas faturas serem emitidas em lugar das faturas/recibo anteriores, não prejudica o caráter definitivo, completo, incondicional e verdadeiro da quitação entregue ao utente.
2.12 Os bens e serviços pagos estão claramente identificados e discriminados, podendo o utente, a qualquer momento, saber o que pagou e em relação a que bens e serviços foi emitida a fatura/recibo. A nota inclusa nas faturas/recibos não serve o propósito de liquidar repetidamente os bens ou serviços previamente faturados, mas sim para informar os utentes que podem eventualmente existir encargos incorridos pelos mesmos que não foram liquidados aquando da emissão da fatura/recibo e que, de acordo com o princípio de justiça e condições contratuais aplicáveis, não devem deixar de ser cobrados e faturados posteriormente.
2.13 Esta nota informativa é manifestação clara do princípio da transparência, pelo que não se pode conceber que o utente seja deixado numa situação de incerteza censurável. O utente sabe que o pagamento consubstancia a retribuição dos bens
