An Lise Acidente Pela Rvore de Causas (2)

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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PELO METODO DE ÁRVORE DE CAUSAS

Sempre partir do último feito: A lesão, e que se vai cronológicamente atras dos fatos. Para ele, se vão realizando uma série perguntas: Que foi necessário p/que s Sempre partir do último feito: A lesão, e que se vai cronológicamente atras dos fatos. Para ele, se vão realizando uma série perguntas: Que foi necessário p/que s produza…?, é necessário voltar a perguntar: Tem sido necessário outro feito para que se produza…?. Obteremos uma série de feitos, e sobre cada um dele produza…?, é necessário voltar a perguntar: Tem sido necessário outro feito para que se produza…?. Obteremos uma série de feitos, e sobre cada um dele procederemos de igual maneira.

procederemos de igual maneira.

Execução

Execução ocasional

ocasional

((Y

Y)

)

((X

X)

)

((Y

Y))

(X

11

))

F

Feeiitto

o

ppeerrm

maanneennttee

((X

X)

)

((Y

Y))

(Z)

(X

22

))

AUTOR NICOLAU BELLO - SOROCABA

Indivíduo Indivíduo Que fêz? Que fêz? Quem o fêz? Quem o fêz? Como o fêz? Como o fêz? Com o que fêz? Com o que fêz? Onde foi feito? Onde foi feito? Quando fêz? Quando fêz?

Como?

A informação A informação deve cobrdeve cobrir os todos ir os todos aspectos.aspectos.

Realizar uma lista com

Realizar uma lista com todos aqueles "FEITOS REAIS" que temos obtido, para relacionar os todos aqueles "FEITOS REAIS" que temos obtido, para relacionar os feitosfeitos com o elemento obtido.

com o elemento obtido.

Quando?

O mais rápido possível, após o acidente/incidente, indo até o local para reconhecer a máxima informação sobre o fato.O mais rápido possível, após o acidente/incidente, indo até o local para reconhecer a máxima informação sobre o fato._{Se deixármos transcorrer tempo, as modificações das condições de trabalho podem não permitir detectar situações.}_{Se deixármos transcorrer tempo, as modificações das condições de trabalho podem não permitir detectar situações.}

Quem?

As pessoas As pessoas que vão rque vão realizar a invealizar a investigação, estigação, tem conhecitem conhecimento da ativmento da atividade e sua idade e sua forma habitforma habitual de execual de execução.ução.

Princípios de construção

A construçã

A construção pode-se o pode-se realizar a drealizar a direita ou a ireita ou a esquerda oesquerda ou de cima pau de cima para baixo, para baixo, partindo da lertindo da lesão. Se vasão. Se vai remontando i remontando feito após feito após feito, com a sfeito, com a seguinte pereguinte pergunta:gunta: Tarefa Tarefa Material Material

DADOS INFORMATIVOS

Organização da informação recolhida

É necessário organizar cronológicamente todos os "FEITOS" recolhidos para representá-los gráficamente ao que se denomina "árvore de causas do acidente". É necessário organizar cronológicamente todos os "FEITOS" recolhidos para representá-los gráficamente ao que se denomina "árvore de causas do acidente". O ponto de partida é a lesão e os demais FEITOS que foram organizados.

O ponto de partida é a lesão e os demais FEITOS que foram organizados. Meio

Meio

Análise do técnico ou técnicos.

Recolhido mostras das medições?

Informação das Testemunhas.

O que foi necessário para que o feito se produzisse? O que foi necessário para que o feito se produzisse?

C

Cóóddiiggo

o

ggrrááffiiccoo

C

CA

AS

SO

O

A

C

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B

C

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C

No feito (X

No feito (X11) no ) no feito feito (X(X22) se houveram) se houveram

produzido, sim (Y) não se produz. Disjunção produzido, sim (Y) não se produz. Disjunção (X) tem um só

(X) tem um só antecedentantecedente (Y)e (Y) (X) e (Y), constituem uma cadeia sequencial (X) e (Y), constituem uma cadeia sequencial

(X) tem vários antecedentes: (Y), (Z) (X) tem vários antecedentes: (Y), (Z) (Y) (Z) formam uma conjunção que produz (X) (Y) (Z) formam uma conjunção que produz (X)

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Quando não temos informação, se deixa uma interrogação. Este não supõem que não exista seu antecedente sem que não feito aprofundado para chegar causa básica Quando não temos informação, se deixa uma interrogação. Este não supõem que não exista seu antecedente sem que não feito aprofundado para chegar causa básica Para tanto, o ramo da ávore finalzará com este feito, com sua interrogante

Para tanto, o ramo da ávore finalzará com este feito, com sua interrogante

Ao estabele

Ao estabelecer as açõcer as ações corretores corretoras, se deveas, se deverá desenhará desenhar um plano dr um plano de ações one ações onde se contede se contemplem as medidmplem as medidas a curto, as a curto, médio e longmédio e longo prazoo prazo Se deverá ter sempre presentes os princípios de ação preventiva estabelecidos

Se deverá ter sempre presentes os princípios de ação preventiva estabelecidos a) Evitar os riscos.

a) Evitar os riscos.

b) Evoluir os riscos que não se podem evitar. b) Evoluir os riscos que não se podem evitar. c) Combater os riscos em sua origem. c) Combater os riscos em sua origem.

d) Adaptar o trabalho a pessoa, em particular, e o que respeita na concepção dos postos de trabalho, assím como a eleção dos equipamentos e os métodos de d) Adaptar o trabalho a pessoa, em particular, e o que respeita na concepção dos postos de trabalho, assím como a eleção dos equipamentos e os métodos de trabalho e de produção, com vistas, em particular, a atenuar o trabalho monótono e repetitivo e a reduzir os efeitos do mesmo na saúde

trabalho e de produção, com vistas, em particular, a atenuar o trabalho monótono e repetitivo e a reduzir os efeitos do mesmo na saúde e) Têr em conta a evolução da técnica.

e) Têr em conta a evolução da técnica.

f) Substituir o perigoso pôr aquele que não represente perigo f) Substituir o perigoso pôr aquele que não represente perigo

g) Planificar a prevenção, buscando um conjunto coerente que integre a técnica, a organização do trabalho, as condições do trabalho, as relações sociais g) Planificar a prevenção, buscando um conjunto coerente que integre a técnica, a organização do trabalho, as condições do trabalho, as relações sociais e a influência dos factores ambientais no trabalho.

e a influência dos factores ambientais no trabalho.

h) Adotar medidas que anteponham a proteção coletiva a individual. h) Adotar medidas que anteponham a proteção coletiva a individual. i) Dar as devidas instruções aos trabalhadores.

i) Dar as devidas instruções aos trabalhadores.

Não deve-se introduzir Não deve-se introduzir novos perigos

novos perigos

R

RVVOORRE E DDE E CACAUUSSAASS RRVVOORRE E DDE E FFAALLHHAAS S E E EERRRROOSS *

* TTééccnniicca a aannaallííttiicca a ppoosstteerriioor r aao o aacciiddeennttee.. * * TTééccnniicca a aannaallííttiicca a aanntteerriioor r a a ffaallhha a ddo o ssiisstteemmaa.. * M

* Mééttooddo co cllíínniiccoo, i, inndduuttiivvoo, p, paarrtte de do ao acciiddeennttee. A. Annttees ds do ao acciiddeennttee * Prroocceeddiim* P meenntto ao asscceennddeenntte de de ae annáálliisseess. E. Essttuudda aa as ps poossssíívveeiis fs faallhhaas qs quuee aatté é a a ddeetteerrmmiinnaaççãão o ddaas s ccaauussaas s dde e uum m aacciiddeenntte e eem m ppaarrttiiccuullaarr. . ppoossssa a ttêêr r uum m ssiisstteemmaa, , ccoom m aanntteerriioorriiddaadde e a a qquue e a a ffaallhha a sse e mmaanniiffeessttee.. * Representação gráfica e lógicamente das combinações dos feitos

* Representação gráfica e lógicamente das combinações dos feitos * Representação gráfica e lógicamente das combinações de* Representação gráfica e lógicamente das combinações de aconteci- aconteci-que

que se se produziramproduziram realmenterealmente e em m uum m ssiisstteemma a ddaaddo o e e qquue e ccoonndduuzziirraam m aaoo mentos possíveis,mentos possíveis, a vez perturbados e normais que se encontrama vez perturbados e normais que se encontram aaccoonntteecciimmeenntto o nnãão o ddeesseejjaaddoo. . eem m uum m ssiisstteemma a e e ppooddeem m ccoonndduuzziir r a a uum m aaccoonntteecciimmeenntto o nnãão o ddeesseejjaaddoo.. * A

* A rerelalaçãção eo entntre re ccauaussas as ssóómemennte te ppoode de eexxprpresesssarar-s-se me medediaiannte te "y"y", ", ppoioi * A * A rerelalaçção ão dde fe feeititos os qquue pe pooddem em dadar or orrigigeem am ao so suucecessso so ffininal al ppododeem em eststar ar uumma a vveez z ooccoorrrriiddo o o o aacciiddeenntte e nnãão o ppooddeemmoos s ffaazzeer r iinntteerrpprreettaaççõõees s uunniiddoos s ppoor r ""yy" " oou u ppoor r ""oo"", , jjá á qquue e pp/ / qquue e 1 1 ssuucceesssso o ffiinnaal l ttooddaavviia a nnãão o ssee *

* MMééttooddo o rreeaaccttiivvoo. . tteennhha a pprroodduuzziiddo o sse e pprroodduuzza a ppoossssaam m ooccoorrrreer r aallgguunns s ffeeiittoos s e e oouuttrrooss * Método ativo.

* Método ativo.

Comparação entre árvore de causas e árvore de falhas e erros.

Construção da árvore de causas

Globalidade

Globalidade Devemos buscar a medida ao alcance do maior número de problemas presentes, em lugar de utilizar medidas de aplicações pontuais ouDevemos buscar a medida ao alcance do maior número de problemas presentes, em lugar de utilizar medidas de aplicações pontuais ou locais.

locais.

Para evitar que se produza novamente o mesmo acidente, uma medida de prevenção deve ser aplicada sem demora. Sem confisco, Para evitar que se produza novamente o mesmo acidente, uma medida de prevenção deve ser aplicada sem demora. Sem confisco, medidas que exigem prazos prolongados de execução apresentam efeitos de maior alcance, por eles é necessário considera-las e medidas que exigem prazos prolongados de execução apresentam efeitos de maior alcance, por eles é necessário considera-las e Prazo de execução

Prazo de execução

estabelecer uma planificação da ação preventiva para sua implantação. estabelecer uma planificação da ação preventiva para sua implantação.

Como eleger as prioridades

Estabilidade da medida

Estabilidade da medida A medida pre A medida prevista não cvista não corre o risco orre o risco de perder de perder seu efeito seu efeito com o tempo. Scom o tempo. Sabemos que abemos que recordar a recordar a consigna é consigna é pouco eficpouco eficaz não a reaz não a repite apite a pequeno. Um dispositivo de proteção, que pode ser fácilmente móvil, corre o risco de desaparecer.

pequeno. Um dispositivo de proteção, que pode ser fácilmente móvil, corre o risco de desaparecer. Custo para o operário

Custo para o operário Quando a medida não está integrada no processo produtivo e introduz operações suplementares para o operário, aquela resulta ser Quando a medida não está integrada no processo produtivo e introduz operações suplementares para o operário, aquela resulta ser pouco eficaz, e terminará burlando para evitar desgaste fisiológico, perda de tempo e produção.

pouco eficaz, e terminará burlando para evitar desgaste fisiológico, perda de tempo e produção.

Qualquer medida implantada não sómente deve ser eficaz para aquilo que desejamos corrigir se que não deve gerar novos perigos. Qualquer medida implantada não sómente deve ser eficaz para aquilo que desejamos corrigir se que não deve gerar novos perigos.

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