CARACTERIZAÇÃO DOS IDOSOS COM FRATURA DE FÊMUR PROXIMAL ATENDIDOS EM HOSPITAL ESCOLA PÚBLICO

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Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v.8, n.2, p.33-38, jun.2007

www.ccs.uel.br/espacoparasaude

CHARACTERIZATION OF AGED PATIENTS WITH PROXIMAL FEMORAL FRACTURES IN A PUBLIC SCHOOL HOSPITAL CARE

Clariana Fernandes Muniz1, Amanda Carla Arnaut1, Mariana Yoshida1, Celita Salmaso Trelha2

1_{Acadêmicas do quarto ano do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina.} 2

Departamento de Fisioterapia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina. Correspondência: Celita Salmaso Trelha (celita@dilk.com.br)

Resumo

_________________________________________________________________________________ O envelhecimento representa a passagem do tempo, não a patologia, sendo um processo natural e fisiológico. No idoso, as alterações como osteoporose, acuidade visual diminuída, fraqueza muscular, diminuição de equilíbrio, doenças neurológicas, cardiovasculares e deformidades osteomioarticulares são fatores que contribuem para a alta incidência de fratura do terço proximal de fêmur. Objetivo: Caracterizar os pacientes idosos com 60 anos e mais que apresentaram fratura de fêmur proximal no período de junho de 2003 a junho de 2005. Método: Foi realizado estudo retrospectivo de prontuários de um Hospital Escola Público da Região Norte do Paraná, no Serviço de Arquivo Médico e Estatística. A análise estatística foi descritiva e as variáveis analisadas foram: sexo, raça, idade, local da fratura, tipo de cirurgia, tempo de internação, realização de fisioterapia e óbitos. Resultados: Foram analisados 89 prontuários. A idade variou de 60 a 102 anos, havendo predominância do sexo feminino (61,80%) e da raça branca (66,29%) e prevalência de fraturas transtrocanterianas (58,43%). A principal causa da fratura foi a queda da própria altura (78,16%). Foi realizada intervenção cirúrgica em 88,16% dos casos e a taxa de mortalidade foi de 14,61%. A maior parte dos pacientes (61,80%) fez fisioterapia durante a internação. Conclusão: Admitindo-se ser a queda da própria altura a causa mais freqüente das fraturas de fêmur proximal, torna-se necessária a prevenção deste tipo de trauma, por meio da elaboração de um programa de prevenção de quedas. A fisioterapia pode atuar tanto na prevenção de quedas quanto no pós-trauma, incluindo o pré-operatório e pós-operatório imediato, visando uma recuperação mais breve.

Descritores: Fraturas do Fêmur; Idoso; Assistência Hospitalar; Fisioterapia. Abstract

_________________________________________________________________________________ Aging represents the time span, not pathology, being a natural and physiological process. On the elders, changes such as osteoporosis, loss of visual accuracy, muscle strength, balance impairment, neurological and cardiovascular diseases and deformities on the skeletal, muscular and articulation systems are factors that contribute to the high incidence of fractures on the upper third of the femur bone. Objective: Characterize aged patients with more than 60 years that presented fracture of the upper femural region during the period of January 2003 until June 2005. Method: A retrospective study was performed, analyzing the medical history registers of the patients from the Public School Hospital of North Paraná, at the Medical and Statistical Archives Services. The statistical analysis was descriptive and the study variables were: gender, race, age, fracture location, type of surgery, time of hospital admission until discharge, physical therapy treatment and deaths. Results: 89 medical history registers were analyzed. The age varied from 60 to 102 years, being most patients of female gender (61.80%), belonging to the white race (66.29%) and the trochanter fractures were prevalent (58.43%). It was caused mainly by falls from their own height (78.16%). Surgical intervention was necessary in 88.16% of cases and death mortality index was 14.61%. The majority of the patients (61.80%) during hospitalization were submitted to physical therapy. Conclusion: Conceiving that falls are the most frequent causes of upper femoral fractures, the prevention of this type of trauma is important and requires the development of a prevention program from falling. Physical therapy can perform on the prevention of falls and on the post-trauma, including the pre-operation and immediate post-operation periods by interventions that aim a shorter time of rehabilitation.

Keywords: Femoral Fractures; Aged; Hospital Care; Physical Therapy.

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INTRODUÇÃO

O envelhecimento representa a passagem do tempo, não a patologia1, sendo um processo natural e fisiológico2 onde as experiências emocionais, psicológicas e ambientais, o tornam singular e individual. Desta forma duas pessoas não envelhecem de maneira idêntica. O indivíduo idoso apresenta alguns aspectos próprios como: tendência a ter múltiplas patologias, doenças crônicas, recuperação lenta e as primeiras manifestações de uma doença que aparecem somente em fases avançadas3. Sendo assim as alterações fisiológicas, ao se somarem, diminuem a capacidade funcional do indivíduo e, conseqüentemente, comprometem sua qualidade de vida. No Brasil, o índice de envelhecimento segundo IBGE4, mostra que para cada 100 indivíduos jovens, existem 35,4 acima de 60 anos.

A pré-disposição para lesões pode estar associada ao processo de senescência, ou seja, ao envelhecimento fisiológico. As alterações que ocorrem em vários sistemas diminuem a funcionalidade dos idosos. Este envelhecimento também pode estar associado a patologias, sendo caracterizado como senilidade5.

O equilíbrio e a marcha dependem de uma complexa interação entre as funções nervosas, osteomusculares, cardiovasculares e sensoriais, além da capacidade de adaptar-se rapidamente as mudanças ambientais e posturais. Com a idade o controle de equilíbrio se altera, causando instabilidade na marcha, o que, associado á interação de vários fatores ambientais e do próprio indivíduo, pode resultar em queda4.

Osteoporose, acuidade visual diminuída, alteração de equilíbrio e dos reflexos, além de fraqueza muscular e outras doenças associadas6, como doenças neurológicas, cardiovasculares e deformidades osteomioarticulares4 são fatores que contribuem para a alta incidência de fratura do terço proximal de fêmur.

A fratura do fêmur está entre as lesões traumáticas mais comuns na população idosa, pode ocorrer na região proximal, distal ou ainda na diáfise femoral.Uma vez que o osso apresenta a capacidade de transmitir a carga durante o movimento, com a fratura há perda da integridade estrutural óssea. Assim o idoso que permanece imobilizado por períodos prolongados, aumentando a debilidade e diminuindo a funcionalidade5.

Esta fratura nos idosos é causada geralmente por traumas pequenos e não intencionais como as quedas, que ocorrem por debilidade decorrente da senescência e ainda dependem de fatores extrínsecos.

Aproximadamente um terço das pessoas com mais de 65 anos que moram em comunidades e mais da metade que moram em instituições caem todos os anos, mas apenas 5% resultam em fratura5.

Este tipo de lesão ocasiona maior mortalidade (15%) no primeiro ano pós-fratura7. Este tipo de fratura representa perda significativa da capacidade funcional. Cerca de metade dos idosos torna-se incapaz de deambular e um quarto necessita de cuidado domiciliar prolongado8.

O tratamento da maioria destas fraturas é cirúrgico, são utilizados vários métodos de osteossíntese proporcionando fixação rígida e segura, permitindo um início da marcha precoce. A utilização de novos materiais para substituição protética visa menor índice de complicações, devido à sua tecnologia e desenhos9.

O objetivo deste trabalho é caracterizar os pacientes idosos com 60 anos e mais que apresentaram fratura de fêmur proximal no período de junho de 2003 a junho de 2005.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado estudo retrospectivo de prontuários de um Hospital Escola Público da Região Norte do Paraná, no Serviço de Arquivo Médico e Estatística.

Participaram da pesquisa, pacientes acima de 60 anos que deram entrada no hospital por fratura proximal de fêmur, no período de junho de 2003 a junho de 2005. Foram excluídos os prontuários com dados incompletos e internações por outras fraturas.

A análise estatística foi descritiva e as variáveis analisadas foram: sexo, raça, idade, local da fratura, tipo de cirurgia, tempo de internação, realização de fisioterapia e óbitos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram selecionados 110 prontuários de pacientes acima de 60 anos com diagnóstico de fratura de fêmur. Desse total, foram excluídos 21 prontuários por não terem diagnóstico de fratura de fêmur proximal e por estarem incompletos. Foram analisados 89 prontuários.

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A faixa etária dos pacientes com diagnóstico de fratura proximal de fêmur variou de 60 a 102 anos com média 78,64 (D.P: 9,05). O predomínio de fraturas foi maior na faixa etária entre 80 a 89 anos, com 36 idosos (40,45%), como pode ser observado na tabela 1. Rocha et al. 10 verificou maior incidência de fraturas em idosos na faixa etária de 71 e 80 anos (27,99%). Vilas-Boas Jr et al. aponta a faixa etária de 60 a 69 anos como a mais acometida (36,64%).6

Tabela 1 – Distribuição dos idosos com fratura proximal de fêmur segundo a faixa etária. Londrina, 2005. Faixa Etária n % 60 – 69 anos 16 17,98 70 – 79 anos 28 31,46 80 – 89 anos 36 40,45 Acima de 90 9 10,11 Total 89 100,00

Em relação ao gênero, verificou-se que 55 (61,80%) eram do sexo feminino e 34 (38,20%) do sexo masculino. Estudo realizado por Pereira et al. também verificou o predomínio da fratura de fêmur no sexo feminino11.

De acordo com o estudo de Eisler et al.12 em amostra de 571 pacientes com fraturas proximais de fêmur observou-se a incidência de 86% no sexo feminino e 14% no sexo masculino. Já Espino et al.13 relataram, que na amostra estudada, a incidência de fratura em mulheres foi de 66% e 34% em homens. Aharonoff et al.14 encontraram uma incidência de 78,6% no sexo feminino. Ramalho et al. 15 observaram a predominância de mulheres com fraturas de fêmur. Chegando a 3:1 em relação aos homens.

A maior ocorrência de quedas no sexo feminino pode ser explicada pela maior prevalência de doenças crônicas, maior exposição às atividades domésticas e por apresentar uma menor quantidade de massa magra e de força muscular quando comparadas com homens da mesma idade. As mulheres atingem o pico de potência muscular antes que os homens, sofrendo o declínio mais precocemente5.

Neste estudo, cinqüenta e nove pacientes eram da raça branca (66,29%), três (3,37%) parda, três (3,37%) amarela, três (3,37%) negra, e 4 (4,49%) de outras raças. Dezessete prontuários (19,10%) não

apresentavam esta informação. No presente estudo houve predominância da raça branca assim como no estudo de Rocha10, onde foram estudados, retrospectivamente, 1.054 prontuários de pacientes com 1.054 fraturas do fêmur proximal (fraturas do colo do fêmur, transtrocanterianas e subtrocanterianas), tratadas no Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (Uberaba, MG), de janeiro de 1985 a março de 2000. As raças branca e amarela encontram-se mais propícias a fraturas, pois apresentam maior tendência a desenvolver osteoporose, enquanto a raça negra apresenta maior massa óssea.

Devido ao alto índice de miscigenação do nosso país, é difícil a identificação dos indivíduos pela raça10, e isto explica a alta porcentagem dos prontuários designados como: outros/indefinida.

Em relação ao mecanismo de fratura, houve predominância de traumas, como queda da própria altura 80 (89,89%), atropelamento 3 (3,37%), agressão 1 (1,12%) e em 5 (5,62%) casos não foi encontrada a causa da fratura. Em consonância com outros estudos 6,11, este também demonstrou as características dessas lesões e que suas causas podem ser, muitas vezes, evitáveis por procedimentos simples e de baixo custo, como a prevenção e tratamento da osteoporose, de déficits oftalmológicos e modificações nas condições de vida cotidiana, eliminando obstáculos que eventualmente possam causar acidentes.

O principal tipo de fratura apresentado neste estudo foi a transtrocanteriana com 52 (58,43%), e de colo de fêmur com 34 (38,20%) dos casos. Dados mais detalhados podem ser observados na tabela 2. A literatura apresenta as fraturas transtrocanterianas como sendo as mais freqüentes, Cunha16 analisou, 190 pacientes (142 mulheres e 48 homens; média de idade de 79 anos) provenientes do Estado de Minas Gerais, internados com fratura da extremidade proximal do fêmur na enfermaria ortopédica do Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais, onde a incidência foi de fraturas transtrocanterianas foi de 50%, das de colo do fêmur foi de 44% e das subtrocanterianas de 6%.O local da fratura pode estar relacionado à natureza do trauma e à condição óssea do indivíduo. Em nosso estudo não existiu predominância em relação ao lado acometido, como é apresentado em outros trabalhos6,9.

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Tabela 2 – Distribuição dos idosos com fratura proximal de fêmur segundo a localização da fratura. Londrina, 2005. Local da Fratura n % Transtrocanteriana 52 58,43 Colo de Fêmur 34 38,20 Subtrocanteriana 2 2,25 Cabeça do Fêmur 1 1,15 Total 89 100,00 O tratamento instituído em 79 (88,76%) dos pacientes foi a intervenção cirúrgica enquanto em 10 (11,24%) não foram realizadas cirurgias. O tratamento da maioria das fraturas de fêmur é cirúrgico, sendo o conservador reservado somente a algumas fraturas incompletas ou sem desvio. A cirurgia visa à redução e fixação estável da fratura, utilizando os mais variados métodos de osteossíntese ou, no caso específico da fratura do colo femoral com desvio, a substituição protética9.

No levantamento de 1.054 fraturas de fêmur proximal tratadas no Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro no período de 1985 a 2000 verificou-se o predomínio da osteossíntese no tratamento dessas fraturas em 951 (90,232%) dos casos.

O período de internação variou de 1 a 117 dias (média=12,69). Dados semelhantes foram encontrados em estudo realizado por Rocha et al10, onde o tempo de internação hospitalar devido fratura de fêmur variou de 1 a 145 dias, com média de 10 dias (D.P.= 9). Participaram do estudo pacientes de várias faixas etárias, com predomínio de pessoas acima de 60 anos de idade.

No presente estudo, 34 pacientes (38,20%) não realizaram fisioterapia e 55 (61,80%) realizaram. O número de sessões por paciente variou de 1 a 63, com média de 5,52 (D.P.=7,78) terapias por paciente. O tratamento fisioterapêutico era realizado uma vez ao dia e somente após o encaminhamento médico.Silva17 apud Hoenig et al (1997), concluíram que os pacientes que receberam mais de 5 sessões de fisioterapia por semana tiveram uma alta hospitalar mais precoce.

A fisioterapia durante o período hospitalar tem o objetivo de prevenir complicações respiratórias, cardiovasculares, dérmicas e osteomioarticulares, promover orientações quanto ao pós-operatório e estimular o retorno às atividades de vida diária, desta forma melhorando a qualidade de vida do paciente. As condutas realizadas

durante a internação variaram conforme a necessidade do paciente, com destaque para: mobilizações passivas, exercícios ativo-assistidos e ativos, exercícios resistidos, exercícios metabólicos, técnicas respiratórias de reexpansão e desobstrução, transferências e tomadas de peso, treino de equilíbrio, prescrição de muletas.

Neste estudo, 13 idosos foram a óbito, o que representa uma taxa de mortalidade de 14,61%. Sakaki9, aponta valores inferiores aos encontrados no presente estudo com taxa de mortalidade de 5,5% durante a internação hospitalar. Neste estudo, alguns idosos foram a óbito pouco tempo após a fratura, não sendo possível a intervenção cirúrgica, enquanto em outros casos, a morte esteve relacionada a complicações respiratórias e cardiovasculares.

No estudo de Sakaki9 a existência de outras doenças crônicas nos pacientes idosos no momento da fratura foi apontada como um fator prognóstico importante, sendo as afecções cardíacas e pulmonares, doenças renais, diabetes mellitus e acidente vascular encefálico as de maior influência. O sexo masculino foi mais susceptível em relação à mortalidade. Algumas explicações estão relacionadas ao fato de que a queda do sexo masculino é mais traumática que da mulher e o homem tem mais doenças associadas ou deficiência cognitiva mais grave7.

Além do impacto na morbidade-mortalidade, a fratura de fêmur apresenta aspectos socioeconômicos relevantes. Araújo, Oliveira e Bracco apud Morales-Torres et al. 14 em revisão de literatura, identificaram um estudo na cidade de Marília/SP, em que a incidência da fratura proximal de fêmur em pacientes de ambos os sexos, acima de 60 anos de idade foi de 343 casos por 100.000. Os pesquisadores estimaram ainda, o custo direto de um episódio agudo com hospitalização para tratamento de fratura proximal de fêmur no Brasil como sendo US$ 5.500, sem mencionar se o tratamento foi realizado no sistema público ou privado.

Araújo, Oliveira e Bracco18 estimaram o custo direto durante hospitalização para fratura de fêmur por osteoporose no sistema privado de saúde brasileiro, pela perspectiva das empresas de planos de saúde. Os resultados mostraram uma média de permanência hospitalar de 9,21 dias (2,13 dias na UTI) e o custo médio total da hospitalização de R$ 24.000. Segundo os autores o maior componente de custo foi atribuído ao material médico (61%) e o impacto econômico foi estimado em R$ 12 milhões.

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Haentjens et al.19, na Bélgica, estimaram em US$ 9.534 o custo médio da hospitalização para tratamento da fratura proximal de fêmur durante estudo de coorte prospectiva. Os autores contabilizaram todos os custos diretos, além da internação, decorrentes da fratura de fêmur no período de um ano. Os resultados encontrados indicaram que o maior impacto econômico pode ocorrer nos meses subseqüentes à hospitalização inicial.

Na realização da presente pesquisa, as limitações encontradas foram principalmente as seguintes: prontuários com informações incompletas nos item dados pessoais e causa da fratura; utilização de diferentes nomenclaturas e falta de padronização principalmente no item localização da fratura; e, bibliografia escassa relacionando idosos, internação hospitalar e fisioterapia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Admitindo-se ser a queda da própria altura a causa mais freqüente das fraturas de fêmur proximal, torna-se necessária a prevenção deste tipo de trauma, por meio da elaboração de um programa de prevenção de quedas.

A fisioterapia pode atuar na prevenção de quedas através de exercícios físicos, orientação quanto aos riscos ambientais, aumento da mobilidade, fortalecimento muscular, melhora do equilíbrio, treino de marcha, melhora da aferência sensorial e facilidade em transferências, que levam a um aumento da estabilidade e permite uma maior independência pela recuperação da confiança em sua atividades.

No pós-trauma, incluindo o pré-operatório e pós-pré-operatório imediato, a fisioterapia promove intervenções desde os posicionamentos adequados para evitar complicações até o treino de marcha com o idoso, diminuindo, assim o tempo de internação e os gastos hospitalares.

Para um melhor atendimento ao idoso é necessária a atuação de uma equipe interdisciplinar. A atuação conjunta de diversos profissionais da área da saúde contribui para reduzir o tempo de recuperação do idoso.

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Recebido em 22/12/06 Aprovado em 05/06/07