R e v is ta da Soc iedade B rasileira de M ed icina Tropical 24(2): 105-109, abr-jun, 1991
ESTÚDIO PROSPECTIVO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
EN RECIEN NACIDOS CON INFECCIÓN PLACENT ARIA
POR T R Y P A N O S O M A C R U Z I
(SANTA CRUZ-BOLIVIA)
Esperanza Az ogue y Christ ian Darras
P a r a c o n o c e r l a s i g n i f i c a c i ó n d e la in f e c c ió n p l a c e n t a r i a p o r T. cruzi, 8 2 0 re c ie n n a c i d o s ( R N ) c o n p e s o S 2 5 0 0 g r s f u e r o n e x a m i n a d o s p o r l o s m é t o d o s d e i S t r o u t y c o r t e s h i s t o p a t o l ó g i c o s d e p l a c e n t a . 3 5 R N p r e s e n t a r o n in f e c c ió n p l a c e n t a r i a p o r T. cruzi, p e r o c o n e l e x a m e n p a r a s i t o l ó g i c o d i r e c t o e n s a n g r e d e i c o r d o n u m b i l i c a l n e g a tiv o . A e s t o s R N s e l e s h i z ó e l s e g u i m ie n t o p a r a s i t o l o g i c o ( m i c r o h e m a t o c r i t o y x e n o d i a g n ó s t i c o ) p a r a d e t e c t a r u n a e v e n t u a l p o s i t i v a c i ó n e n e l p o s t - p a r t o . E l s e g u i m i e n t o f u é a lo s 7, 1 5 , 3 0 y 6 0 d i a s d e s p u é s d e i n a c i m i e n t o y c o n x e n o d i a g n ó s t i c o a l o s 1 5 d i a s . E n 2 7 R N s e p u d o c o m p l e t a r e l s e g u i m ie n t o o b s e r v a n d o s e u n a p o s i t i v a c i ó n p a r a s i t a r i a a T. crazi e n t o d o s lo s c a s o s . E n e l g r u p o c o n t r o l c o n s t i t u í d o p o r R N n e g a t i v o s a a m b o s m é t o d o s , n o h u b o n in g u n a p o s i t i v a c i ó n d u r a n t e e l s e g u im ie n to . E s t a s o b s e r v a c i o n e s n o s p e r m i t e n p r o p o n e r , q u e u n r e c ie n n a c i d o c o n in f e c c ió n p l a c e n t a r i a p o r T. cruzi e s u n c a s o c o n g ê n i to y e s t a b l e c e r u n e s q u e m a p r á c t i c o d e d i a g n ó s t i c o p r e c o z d e ia e n f e r m e d a d d e C h a g a s c o n g é n ito .
P a la v r a s - c h a v e s : R e c i e n n a c i d o s . I n f e c c ió n p l a c e n t a r i a . Trypanosoma cruzi. C h a g a s B o l i v i a .
En un estúdio anterior Azogue y cols2 en 1985, evidenciaron la importancia de la via congénita de transmisión de la enfemedad de Chagas en Santa Cruz - Bolivia. Los autores observaron una proporción dei 4% de infección chagasica en los recien nacidos (RN), comprobado por el examen por parasitológico directo (Strout), en sangré dei cordon umbilical al momento dei nacimiento. Sin embargo el 1 % de los RN presentaron infección placentaria a T. c r u z i visualiza da por el examen histopatologico, sin que haya presencia dei parasito en sangre dei RN.
Andrade1 en 1982, al notar que diferentes cepas de T. c ru zi, inoculados en ratones, producen un parasitismo variable en la estructura placentaria, sin presencia del T. c r u z i en los organos fetales de las crias; postula que la visualización dei parasito en vellosidades coriales, seria nada más que ima infec ción placentaria.
Por otra parte, Azogue y cols4 en 1985 a traves de un estúdio experimental, mostró el valor dei seguimiento parasitológico por el método dei
micro-Servicio de Patologia, Centro Nacional de Enfermedades Tropicales, Santa Cruz, Bolívia.
Trabajo presentado en el 3er congreso Latinoamericano de Medicina Tropical en Mexico 20-24 de mayo 1990. Este proyecto ha sido financiado por el IDRC Recentre Ottawa, Canadá.
Endereço para correspondência: Dra. Esperanza Azogue. Servicio de Patologia/CENETROP. Casilla 2974. Santa Cruz, Bolívia.
Recebido para publicação em 0 3 /1 2 /9 0 .
hematocrito, para detectar la transmisión dei T. c ru zi, en las crias procedentes de ratones grávidas, previa mente inoculadas.
En virtud a estas observaciones y con la hipóte- sis de que la presencia dei T. c ruzi, en placenta rio solo seria infección placentaria, sino que ya existiria la tránsmision de la enfermedad al feto, se inició el pre sente estúdio, para establecer un esquema práctico de diagnóstico precoz de la enfermedad de Chagas por via congénita en el RN, confrontando diversos métodos de diagnóstico (histopatologia, parasitologia y serología).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se hizo un estúdio prospectivo dirigido a cono cer la evolución parasitológica dei RN que presenta- ban infección placentaria en ausência dei T. c r u z i en sangre dei cordón umbilical al momento dei nacimien to. El estúdio se limitó a los RN que presentaban un peso < 2500 grs. grupo considerados a riesgo2.
Se examinaron 820 RN, de madres que concur- rieron en trabajo de parto al Instituto de Matemidad “Percy Boland” de la ciudad de Santa Cruz, en el período comprendido de marzo de 1988 a diciembre de 1989.
A z o g u e E , D ar ra s C .Estudioprospectivo de la e nfe rm eda dde C hagas en recien nacidos con infeccion placenlaria por Trypanosoma cmzi(S a n ta C ruz -B ohvia). R evista d a So ciedade B rasileira de M ed icina T ropical 24: 105-109, abr-jun, 1991
la técnica de Bemischke-’, las membranas y el cordon fueron considerados en el peso de la placenta. Cortes dei cordón, membranas y placenta fueron incluídos en parafina y coloreados por el método de la hematoxilina eosina y la búsqueda dei parásito en los cortes histopatológicos.
Se tomó muestras de sangre venosa de la madre para realizar la prueba de la hemaglutinación indirecta para chagas (H .A .I. Boehringer) L a reacción seroló- gica en las madres, se considero positiva a una dilución de 1/30.
El grupo de Estúdio (E) fué constituído por RN en los cuáles el T. c ru zi, no fué detectado en sangre de cordón umbilical al momento dei nacimiento, por el método de concentración (Strout); pero si; al examen histopatologico de placenta y con la serologia ma terna positiva (H.A.I.).
Se tomaron 2 grupos controles que nos infor- maran sobre la incidência de la transmisión no con génita dentro de este grupo de edad; Un grupo control de RN, que a las pruebas parasitológicas directas dei Strout y el histopatologico de placenta no, se observo el T. c r u z i y la serologia materna fué positiva (grupo control A) y el otro grupo de RN, en los cuales no estaba presente el T. c r u z i en sangre de cordón umbilical, ni en la placenta y con la serologia materna
negativa (grupo control B).
S e g u im ie n to d e lo s c a s o s y c o n tro le s. Se hizó através de visitas domiciliarias, en el consultorio de CENETROP y en el servicio de neonatologia dei Instituto de Matemidad “Percy Boland”. A los RN que presentaron los examenes parasitológicos directos negativos a T. c r u z i en sangre de cordón umbilical, con el examen histopatologico positivo a T. c r u z i (grupo E), se les hizó el seguimiento clinico y parasitologico utilizando, el método dei microhematocrito1® a los 7, 15, 30 y 60 dias después dei nacimiento y un xenodiagnóstico a los 15 dias (1 caja de 14 ninfas de triatominos de 3er estádio).
Este mismo seguimiento se realizo en el grupo control (A). Al grupo control (B), se les hizó un solo examen parasitologico directo a los 30 dias despues dei nacimiento. Se tomó una muestra de 30 RN para cada grupo control.
Todos los casos positivos a T. c r u z i circulante, fueron tratados con benzonidazol a la dosis de 5 mlgr/kgr/peso por dia, durante 1 mes.
RESULTADOS
E s tú d io d e lo s R N d e lo s c a s o s y c o n tro le s. De los 820 RN examinados al momento dei nacimiento, se han encontrado 78 RN positivos a la presencia dei T. c ru zi, 43 RN detectados por los métodos dei Strout e histopatología de placenta y 35 RN (grupo E) solo
Tabla 1 - R e l a c i o n d e l a in f e c c ió n c h a g a s i c a d e l o s ( R N ) d e p e s o < 2 5 0 0 g r s s e g ú n m é t o d o s d e d i a g n o s t i c o a l
n a c im ie n to .
Histopatología STROUT Total
de placenta Positivo Negativo
Positiva 43 35 78 Negativa 0 742 742
Total 43 777 820
por el estúdio histopatologico de placenta (Tabla 1). Se hace notar que se observó la presencia dei T . c r u z i en placenta, predominantemente en cordon umbilical y membranas extraplacentarias.
Clinicamente se obtuvo información en 777 RN al momento dei nacimiento habiendose eliminado 43 RN por falta de datos y por algunos fallecidos a las pocas horas después dei parto. En estos RN se constato, que 314 fueron sintomáticos y 463 no presentaron signos ni sintomás (asintomáticos) al nacimiento. Los 78 RN infectados a T. c r u z i y detectados ya sea, por el método dei Strout y/o histopatologico de placenta, se los pudo agrupar de la misma manera, habiendose observado 57 RN sinto máticos, y 21 RN asintomáticos.
En los RN no infectados se ha observado 257 RN sintomáticos y 442 asintomáticos (Tabla 2).
Tabla 2 - A s p e c t o s c l i n i c o s d e l o s ( R N ) d e p e s o < 2 5 0 0 g r s e n r e l a c i ó n c o n l a p r e s e n c i a d e i T. cruzi.
Examen clínico Infectados No infectados Total Sintomáticos 57 257 314 Asintomáticos 21 442 463
Total 78 699 777
Los signos y sintomas encontrados en los RN infectados, varia en relacion con el tiempo, asi em 42 RN la sintomatologia, se manifesto desde el nacimiento; 9 RN a los 7 dias y en 6 RN as los 15 dias después dei nacimiento.
Reagrupando los signos clínicos observados en los RN infectados, el más llamativo es la hepato- esplenomegalia con o sin icterícia. La diferencia estadística es significativa (X^:28,27; p <0,001), en relación con los RN no infectados (Tabla 3).
Por otra parte se observa una frecuencia mayor de infección a T. c r u z i en los RN de sexo feminino (50 infectadas de un total de 417), en relación al sexo masculino (28 infectados de un total de 403). La diferencia también es estadísticamente significativa. (X2:5,48; p<0,005).
A zo g u e E, D arras C .E studioprospectivo de la enferm edad de C hagas en re d e n nacidos con in fe c cio n pla c e n ta ria p o rTrypanosoma cruzi (Santa C ruz-Bolivia). R ev is ta da Soc ieda de B rasileira de M ed icin a T ropical 2 4 :1 0 5 -1 0 9 , abr-jun, 1991
Tabla 3 - F r e c u e n c ia d e l o s s i g n o s y s i n t o m a s o b s e r v a d o s e n lo s ( R N ) d e p e s o < 2 5 0 0 g r s in f e c t a d o s p o r e l
T. cruzi y l o s n o i n f e c ta d o s .
_________ Recien Nacidos________ Signos y sintomas Infectados % No infectados % Ict. Hep. Espl.* 13 23 7 22 Hep. Espl. 19 33 6 2
Hep. ** 4 7 8 3
Icterícia 11 19 58 26 Dif. Resp.*** 2 4 120 47 Edema sin Godet 4 7 36 14 Otros Sint.**** 4 7 22 9 TOTAL 57 100 257 100
* Icterícia, Hepatomegalia. Esplenomegalia. ** Hepatomegalia. *** Dificultad respiratória. **** Otros sintomas.
cordón a T. c r u z i (grupo E); 27 completaron su
seguimiento y todos presentaron positivación parasi- tológica, por el método de concentración en tubos capilares (microhematocrito).
En los 8 RN restantes no se consiguió efectuar el siguimiento por razones de tipo operativo y/o por óbitos post-nacimiento.
La aparición de la positivación parasitológica de los RN después dei nacimiento fué el siguiente: 4 se positivaron a los 4 dias; 11 a los 7 dias; 8 a los 15 dias y 4 a los 30 dias. No hubo necesidad de realizar la toma de sangre a los 60 dias.
El xenodiagnóstico a los 15 dias, fue efectuado en 12 casos, todos ellos positivos, que reforzaron la positivación dei microhematocrito. Los RN de los grupos controles (A) y (B) completaron todos su seguimiento y ninguno se positivizó a los examenes parasitologicos directos (microhematocrito y/o xeno diagnóstico). (Tabla 4 y 5).
Tabla 4 - P o s i t i v a c i ó n p a r a s i t o l o g i c a d e i R N c o n y s in in f e c c io n p l a c e n t a r i a a T. cruzi.
RN < 2500 grs Al nacimiento Positivo al
seguimiento
Sin seguimiento
Con infeccion
placentaria (E) 35 27 8
Sin infeccion
placentaria (A) y (B) 60 0 0
E s tú d io S e r o ló g ic o d e la s M a d r e s . En el estú dio serológico de las madres no se tomaron en cuenta los casos dudosos y las madres en quienes no se les habia conseguido tomar muestras de sangre.
De las 760 madres estudiadas 410 fueron positivas a la hemaglutinación indirecta para Chagas (H.A.I.), lo que nos dá una prevalência serológica de 54% (410/760).
En relación con los RN infectados a T. c ru zi, todas las madres fueron positivas a la serología a excepción de 2 madres, en quienes la serología fué negativa a pesar repetidos estúdios serologicos y Strout negativo.
DISCUSION
Las observaciones encontradas en este estúdio, nos dan un porcentaje global de positividad dei 9,5% (70/820) en este grupo de RN de peso menor o igual a 2500 grs. para la transmisión congénita de la enfer medad de Chagas, esta cifra se eleva aún más, si tomamos en cuenta solo a las madres con serología positiva 18,5% (76/410).
Este dato en relación con lo observado por otros investigadores es elevado; Bittecourt y cols? en 1972, tomando en cuenta a las madres con serología positiva en Bahia Brasil, observo una incidência de transmisión de 10,5% en nativivos y natimuertos de peso menor o igual a 2000 grs. La metodologia de diagnóstico empleada en este estúdio fué por realización dei xenodiagnóstico en los RN, el examen anatomo- patologico de la placenta, sus anexos y de la autopsia de los nati y neomuertos.
Schmunis y cols 1977, Votta y cols 1983 y Bonet 1972 cit, por Bittencourt6, han observado que en diferentes regiones de la Argentina la incidência de la transmisión varia de 2,3 a 10,4% en los RN de madres serológicamente positivas para Chagas, de tectados los casos, por el método dei xenodiagnóstico en los RN.
Azogue y cols2 en Santa Cruz Bolivia, observo una incidência dei 15,5% para la transmisión congé nita, considerando también solo a las madres seroló gicamente positivas para Chagas. La métodologia
Tabla 5 - T ie m p o d e p o s i t i v a c i ó n p a r a s i t o l o g i c a e n l o s ( R N ) d e p e s o < 2500 grs con infeccion placentaria.
Dias de positivación a T. c r u z i
Grupo E 4 dias 7 dias 15 dias 30 dias
1
*
£
O.
z
NP %* Np %* NP %*
27 4 15% 11 55%
40-
30-8 85% 4 100%
A z o g u e E , D a rra s C .E studio prospectivo d e la e nferm ed ad d e C h a ga se n r e d e n n a c id o sc o n in fe c cio np la c e nta ria p orTrypanosomacruzifSanfa C ruz-B ohvia). R evista d a Sociedade B rasileira de M ed icin a T ropical 2 4 :1 0 5 -1 0 9 , abr-jun, 1991
empleada en este estúdio fué la visualización del T. c r u z i en sangre del cordon del RN y/o por el estúdio histopatológico de plancenta y sus anexos (cordon umbilical y membranas extraplacentárias).
En cuánto a la significación de la infección placentaria por T. c r u z i, hemos podido observar que los RN negativos a los métodos parasitologicos direc tos al momento dei nacimiento, se positivizaron en el transcurso de los 30 primeros dias. La literatura al respecto menciona dos casos de RN con infección placentaria a T. c r u z i sin presencia dei parásito en la sangre dei RN al momento dei nacimiento y tampoco al seguimiento. En un caso el parasitismo en placenta, se observo a nivel dei trofoblasto12 y sus alredores (cara materna) y en el otro caso, a nivel de placa corial en escaso número y con infiltrado infamatorio1 K En nuestra casuística la observación dei parasito, se efectuo principalmente en cordon umbilical y mem branas extraplacentarias, postulando un mecanismo diferente de transmisión de la enfermedad de Chagas a nivel placentario. No tenemos conocimiento de otros estúdios prospectivos de RN. En este estúdio todos los RN, con infección placentaria por T. c r u z i se positi vizaron, durante el seguimiento por el método dei microhematocrito, observaciones que nos permitem proponer, que la infección placentaria en membranas y cordon umbilical por T. c ru z i, es signo de transmisión congénita.
En cuánto a la sintomatologia de los RN, se destaca la hepato-esplenomegalia con o sin icterícia como signos importantes de sospecha de la enferme dad. Estas observaciones son similares a las de Howard y cols^, que asociaron estos datos a la prematuridad en regiones endémicas. Es de destacaria frecuencia de RN asintomáticos en el grupo de los infectados, lo que puede ser debido a ima transmisión reciente o de los últimos dias de la gestación3.
Es interesante la observación de la mayor frecuencia de transmisión congénita en el sexo feme- nino confirmando lo observado anteriormente por Azogue y cols^. Esta transmisión predominante en el sexo femenino, tiene una trascendencia para la trans- misón en una 2? y 3? generación'3 aún cuando medidas de control hayan eliminado las otras vias de transmisión (vector y por transfusion de sangre).
La posibilidad de que esta transmisión no sea siempre detectada al momento dei nacimiento por los examenes parasitologicos directos, indica la necesidad de un seguimiento dei RN durante el primer mes de vida, especialmente cuando existe datos de riesgo como son: el bajo peso al nacer y la hepato espleno- megalia.
S U M M A R Y
I n o r d e r to k n o w th e s i g n i f i c a n c e o f p l a c e n t a l in f e c tio n b y T. cruzi 8 2 0 n e w b o r n i n f a n t s ( N B ) w e ig h in g le s s t h a n o r
e q u a l to 2 5 0 0 g r s w e r e e x a m i n e d b o th c l i n i c a l l y a n d b y th e S t r o u t m e t h o d a n d h i s t o p a t h o l o g i c a l s e c t i o n s o f th e p l a c e n t a in o r d e r to d e t e c t c o n g e n i ta l i n f e c tio n w ith C h a g a s ’d is e a s e . T h i r t y f i v e ( 4 , 2 6 % ) N B p r e s e n t e d a p l a c e n t a r y i n f e c tio n s b y T. cruzi, b u t h a v i n g a n e g a t i v e d i r e c t p a r a s i t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n in th e c o r d b lo o d , t h e s e N B w e r e f o l l o w e d u p p a r a s i t o l o g i c a l l y ( m i c r o h e m a t o c r i t ) , in o r d e r to d e te c a n e v e n t u a l p o s i t i v e c h a n g e in t h e p o s t - p a r t u m p e r i o d . T h e f o l l o w - u p w a s d o n e a t 7, 1 5 , 3 0 a n d 6 0 d a y s a f t e r b i r t h , a n d w ith x e n o d i a g n o s i s 1 5 d a y s la te r . I n 2 7 n e w b o r n ( 3 . 2 9 % ) i t w a s p o s s i b l e to c o m p l e t e t h e i r f o l l o w - u p w i th d e te c t i o n o/T.
cruzi in e v e r y c a s e . I n th e c o n t r o l g r o u p , c o n s t i t u t e d b y N B w h ic h w e r e n e g a t i v e to b o th m e th o d s , th e r e w a s n o p o s i t i -v i s a t i o n a t a l l d u r i n g th e f o l l o w - u p p e r i o d . T h e s e o b s e r -v a t i o n s s h o w a h i g h f r e q u e n c y o f c o n g e n i t a l T. cruzi
in f e c tio n in S a n t a C r u z .
K e y - w o r d s : N e w b o r n . P l a c e n t a l in f e c tio n . Trypano
soma cruzi. C h a g a ’s d i s e a s e B o l i v i a .
AGRADECIMENTOS
Agradecemos al personal técnico de los labo ratories de CENETROP en las personas: Sra. Yelin Roca, técnica del Laboratorio de Serologia; Sra. Amalia Quiroga, técnica de Laboratorio de Anatomia Patológica, por su ayuda y colaboración decidida. Agradecemos también al Director dei Insti tuto de Matemidad “Percy Boland” Dr. Roger Jimé- nez. A’ los médicos residentes que intervinieron en la toma de las muestras; así como a la Dra. Jenny Dávalos dei servício de Neonatologia por el examen clínico realizado en los recién nacidos dei presente estúdio.
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