Superior Tribunal de Justiça

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RECURSO ESPECIAL Nº 980.326 - RN (2007/0195089-0)

RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

RECORRENTE : UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO : ADAUTO CESAR VASCONCELOS

RECORRIDO : CÁSSIO ROBERTO FERNANDES ROSADO ADVOGADO : SAMARA MARIA MORAIS DO COUTO

EMENTA

PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

1. "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento" (Súmula 356/STF).

2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.

3. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada.

4. No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida.

5. Recurso não provido.

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ACÓRDÃO

A Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Aldir Passarinho Junior e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.

Brasília (DF), 1º de março de 2011(Data do Julgamento)

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RELATÓRIO

O EXMO. SR. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):

1. Cássio Roberto Fernandes Rosado ajuizou em face de Unimed Mossoró - Cooperativa de Trabalho Médico, ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, objetivando a realização de cirurgia conhecida como gastroplastia (ou cirurgia bariátrica), para tratamento de obesidade mórbida. Noticia o autor que, como condição de sua aceitação no plano, foi preenchida declaração de saúde, com posterior verificação da veracidade das respostas por médico credenciado à ré, notadamente com o escopo de diagnóstico de doenças pré-existentes, por ocasião do que foi apontada simplesmente a ocorrência de miopia. Ainda informa que, depois de ter sido alvejado na face por disparo de arma de fogo, passou a se submeter a tratamento médico-psicológico em razão de estado depressivo crônico, o que gerou também um quadro de obesidade mórbida, pesando, à época do ajuizamento da ação, 160 Kg, acarretando, ademais, problemas cardíacos e de hipertensão arterial. O plano de saúde recusou-se a cobrir as despesas com a cirurgia bariátrica, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente.

Foi deferida a antecipação de tutela para que a ré concedesse autorização para o procedimento cirúrgico de gastroplastia por vídeo-laparoscopia, requisitado pelo cirurgião particular do autor.

O Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN julgou procedente o pedido autoral, confirmando a medida antecipatória antes concedida (e-STJ, fls. 174/185).

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA

JURISDICIONAL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA.

GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO

CONSUMIDOR. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À FIXAÇÃO DOS

HONORÁRIOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO APELO.

- O processo destinado à cura de obesidade mórbida não se ajusta ao conceito de tratamento estético previsto no contrato, mas de cirurgia para a solução de patologia que compromete a saúde do paciente na sua ampla

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definição, especialmente quando atestado por médico especialista. (e-STJ, fl. 232)

Sobreveio recurso especial interposto pela Unimed, fundado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no qual alega ofensa ao art. 16, inciso III, da Lei n.º 9.656/98, e arts. 757 e 765 do Código Civil.

Em síntese, a recorrente sustenta que o plano optado pelo autor não cobria procedimento cirúrgico relativo a doenças pré-existentes antes da carência especial de 730 dias. No caso, sendo a obesidade mórbida do autor pré-existente à contratação, caberia a ele, no ato da declaração de saúde, informar ao plano a necessidade da cirurgia de gastroplastia, não tendo, assim, agido segundo a boa-fé objetiva.

Admitido o especial (e-STJ, fls. 314/317), submeto a análise do recurso ao exame do Colegiado.

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RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

EMENTA

PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

1. "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento" (Súmula 356/STF).

2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. 3. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada.

4. No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida.

5. Recurso não provido.

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VOTO

O EXMO. SR. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):

2. A celeuma cinge-se à alegação da ora recorrente de que o autor teria agido de má-fé ao não informar, quando da celebração do contrato, a necessidade de realização da gastroplastia, tendo em vista que a situação de obesidade mórbida seria pré-existente.

Nesse caso, tendo sido o contrato firmado em 03.02.2006, somente a partir de 03.02.2008 teria o segurado direito à cobertura dessa enfermidade.

Ocorre que o acórdão recorrido passou ao largo da tese relativa ao prazo de carência para tratamento de doenças pré-existentes, firmando sua convicção no fato de que a cirurgia pleiteada pelo autor não se enquadraria na vedação contratual pertinente a procedimentos estéticos.

A ora recorrente, por sua vez, não manejou embargos declaratórios para sanar eventual omissão, circunstância que faz incidir a Súmula n.º 356/STF: "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento".

3. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo.

Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.

4. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada.

Nesse sentido se expressou o acórdão:

A obesidade mórbida é reconhecida e catalogada pela Comunidade Internacional e pela Associação Médica Brasileira como patologia grave, que afeta a expectativa e a qualidade de vida do enfermo.

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se tratando apenas de desconforto estético, entre as quais podemos citar implicações cardiovasculares, digestivas, neurológicas e ortopédicas.

Em outras palavras, a obesidade mórbida é moléstica que expõe o enfermo a altíssimo risco de morte.

Assim, não pode a operadora de planos de saúde negar-se a prestar a efetiva cobertura, alegando tratar-se de doença preexistente e de que a carência para tal procedimento cirúrgico não foi cumprida, especialmente quando diversos procedimentos clínicos foram realizados sem sucesso, tendo como última alternativa eficaz para o tratamento da doença, a intervenção cirúrgica (gastroplastia), prescrita, inclusive, por médicos cooperados. (e-STJ, fl. 234)

Em situações outras, a jurisprudência da Casa é uníssona nesse sentido:

SEGURO DE VIDA EM GRUPO. ÓBITO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO.

— Não pode a seguradora eximir-se do dever de indenizar, alegando omissão de informações por parte do segurado, se dele não exigiu exames clínicos prévios. Precedentes do STJ.

— Em sede de recurso especial não se reexamina matéria probatória (Súmula nº 7-STJ).

Recurso especial não conhecido.

(REsp 576088/ES, Rel. Ministro BARROS MONTEIRO, QUARTA TURMA, julgado em 20/05/2004, DJ 06/09/2004, p. 266)

_________________________

PROCESSUAL CIVIL. CITAÇÃO EPISTOLAR. AGÊNCIA BANCÁRIA PERTENCENTE AO MESMO GRUPO ECONÔMICO. VALIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA.

- É eficaz a citação epistolar entregue em agência bancária integrante do grupo econômico a que pertence o citando, tanto mais quando a correspondência é recebida pelo preposto que firma contratos em nome da demandada.

- Sem a exigência de exames prévios e não provada a má-fé do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro.

(REsp 533404/RO, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/05/2006, DJ 26/06/2006, p. 131)

_________________________

No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida.

Não resta demonstrada, pois, qualquer má-fé por parte do consumidor.

4. Ademais, a jurisprudência da Casa entende que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave

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que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso da obesidade mórbida.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I.

(...)

III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.

IV. Recurso especial conhecido em parte e provido.

(REsp 466667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174)

_________________________

5. Diante do exposto, nego provimento ao recurso especial.

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CERTIDÃO DE JULGAMENTO QUARTA TURMA

Número Registro: 2007/0195089-0 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 980.326 / RN

Números Origem: 106060069230 20070023652

PAUTA: 01/03/2011 JULGADO: 01/03/2011

Relator

Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO Presidente da Sessão

Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA Subprocurador-Geral da República

Exmo. Sr. Dr. DURVAL TADEU GUIMARÃES Secretária

Bela. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI

AUTUAÇÃO

RECORRENTE : UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : ADAUTO CESAR VASCONCELOS

RECORRIDO : CÁSSIO ROBERTO FERNANDES ROSADO

ADVOGADO : SAMARA MARIA MORAIS DO COUTO

ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde CERTIDÃO

Certifico que a egrégia QUARTA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:

A Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Aldir Passarinho Junior e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.