Asma na adolescência
Asthma in adolescence
Fábio Kuschnir 1
1MD; PhD. Professor do Curso de Alergia do Instituto de Pós-Graduação Médica
Carlos Chagas – Policlínica Geral do Rio de Janeiro
Professor Colaborador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da UFRJ
RESUMO
Adolescentes com asma formam um grupo de pacientes com problemas e necessidades distintas quando comparados a crianças e adultos. Os atuais consensos nacionais e internacionais sobre a doença trazem poucas diretrizes especifi camente voltadas para esta faixa etária. O presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão não sistemática, ressaltando aspec-tos de importância para abordagem do diagnóstico e tratamento da asma na adolescência.
PALAVRAS-CHAVE
Asma, adolescência, morbidade, adesão, fatores de risco.
ABSTRACT
Adolescents with asthma are a group of patients with problems and different needs compared with children and adults. The current national and international consensus about the disease pose little guidelines specifi cally targeting this age group. This article aims to achieve a non-systematic review, highlighting issues of importance to approach the diagnosis and treatment of asthma in adolescence.
KEY WORDS
Asthma, Adolescence, morbidity, compliance, risk factors.
INTRODUÇÃO
A transição da infância para a adolescên-cia caracteriza-se pela intensa mudança nos aspectos físicos, emocionais e psicológicos do indivíduo. Nesta faixa etária, a doença crônica representa uma força contrária à independên-cia, uma das principais características evolutivas da adolescência. Assim, a asma e o modo como é tratada podem interferir negativamente sobre estas etapas do desenvolvimento.
Os atuais consensos nacionais e internacio-nais sobre a doença trazem poucas diretrizes es-pecifi camente voltadas para esta faixa etária em contrapartida aos vários tópicos relacionados com os cuidados com pré-escolares e escolares1,2.
Quando trabalhamos com adolescentes devemos estar atentos a determinados aspec-tos relacionados com a asma, como a grande diversidade de apresentações clínicas, presença
de fatores de risco particulares para persistência dos sintomas, causas de subdiagnóstico e conse-quente subtratamento. Nestas circunstâncias, são comuns os comportamentos de risco, como au-tomedicação e mudanças nos esquemas terapêu-ticos, negação dos sintomas, falta de adesão ao tratamento e uma pobre relação entre o paciente e sua família e, frequentemente, com o médico assistente, constituindo obstáculos para o sucesso do tratamento da asma nesta faixa etária3.
para a presença de sintomas da doença na ado-lescência e na vida adulta6.
Duas das principais características fi siopa-tológicas da asma, a hiper-responsividade e a infl amação brônquica, na maioria das vezes são signifi cativamente maiores em adolescentes as-máticos assintoas-máticos há longo tempo quando comparados com controles sadios. Objetivamen-te falando, esses adolescenObjetivamen-tes ainda não estão curados e mantêm a predisposição a apresentar sintomas da doença7.
Além disso, uma importante parcela de crianças com asma permanece sintomática du-rante a adolescência. Estes achados desafi am o senso comum de que a doença sempre melhora ou é superada durante a puberdade8.
FATORES DE RISCO E AGRAVANTES
Diferentes fatores têm sido implicados no desenvolvimento de asma na infância e na per-sistência de seus sintomas durante a adolescên-cia. Entre os quais destacamos:
ATOPIA
A atopia, defi nida como a predisposição ge-nética para produzir uma resposta IgE mediada para alérgenos, é o mais forte fator conhecido para o desenvolvimento da asma. A história materna de atopia e a sensibilização a aeroalérgenos intrado-miciliares estão relacionadas com maior gravidade e pior prognóstico de asma durante a primeira in-fância e constituem fatores de risco para asma na adolescência6. Essa associação parece mais
eviden-te em relação aos ácaros, porém atualmeneviden-te é mo-tivo de grande controvérsia em relação a animais de estimação, como cães e gatos9.
Em crianças mais velhas com diagnóstico de asma já defi nido, a associação entre atopia e asma na vida adulta não é tão evidente, sugerdo que a partir da asugerdolescência o processo in-fl amatório segue seu próprio caminho indepen-dentemente do status atópico do indivíduo10.
EPIDEMIOLOGIA
Alguns autores chamam atenção para o fato de que a difi culdade, ou o não reconhe-cimento diagnóstico de quadros clínicos mais leves de asma em adolescentes, pode acarretar uma incerteza sobre a real extensão da doença nesta faixa etária4.
A prevalência média de asma ativa entre es-colares brasileiros de 13 e 14 anos de diferentes regiões do país medida pelo International Stu-dy of Asthma and Allergies in Childhood Fase I (ISAAC) em 2000 foi de 22%. Esta taxa foi apro-ximadamente 19% na terceira fase do estudo, realizada três anos após. Apesar da diminuição na sua prevalência observada neste período, ela ainda permanece como uma das maiores docu-mentadas na América Latina5.
Dados do DATASUS referentes ao ano de 2005 mostram que as hospitalizações por asma foram responsáveis por 2,6% de todas as inter-nações, com custos de 96 milhões de reais, o que corresponde a 1,4% do gasto total com saú-de no período.
Embora seja relativamente baixa, a morta-lidade por asma no Brasil vem aumentando nos últimos dez anos, resultando em uma média anu-al de 2 mil óbitos. Chama atenção o fato de estas mortes ocorrerem predominantemente entre os adultos jovens e em ambiente hospitalar1.
Estes achados demonstram que, em razão de sua alta prevalência e morbidade, a asma na adolescência constitui importante problema de saúde pública em nosso país.
HISTÓRIA NATURAL
SEXO
Estudos longitudinais têm evidenciado um risco crescente para o desenvolvimento de asma na infância em meninos que é rever-tido durante a adolescência, período a partir do qual a doença passa a ser mais prevalente e mais grave entre as mulheres11.
Embora reconhecida, a associação entre o gênero feminino e a asma na adolescência não tem até o momento uma causa bem estabeleci-da, sendo apontados como possíveis fatores o calibre das vias aéreas associadas a infl uências hormonais, sobrepeso nos anos pré-escolares, aspectos psicossociais e exposições ambientais próprias de cada gênero. Além disso, fatores não especifi camente ligados à asma, como diferen-ças cognitivas, podem infl uenciar o grau de per-cepção de saúde e/ou doença entre os gêneros nesta faixa etária12,13.
SOBREPESO/OBESIDADE E FATORES HORMONAIS
A obesidade e a asma podem estar associa-das em adolescentes, sendo este achado bem mais frequente no gênero feminino14-16.
O efeito modifi cador do gênero sobre a as-sociação asma/obesidade pode estar relaciona-do com a infl uência relaciona-dos hormônios sexuais. Em geral, a obesidade se associa à menarca precoce e retardo da puberdade no sexo masculino17.
Mais recentemente, pesquisas têm as-sociado leptina, hormônio com importantes propriedades pró-infl amatórias produzido pelo tecido adiposo, com a presença de asma. Em geral, sua concentração é baixa na fase pré-puberal, porém aumenta gradativamente em ambos os gêneros até o início da puberdade, quando decresce nos meninos e eleva-se consi-deravelmente nas meninas. Embora o real papel da leptina na associação asma/obesidade ainda não esteja estabelecido, esses achados poderão contribuir para o esclarecimento das diferenças no risco de desenvolvimento da asma em rela-ção ao gênero18.
AGENTES IRRITANTES INESPECÍFICOS
Diferentes exposições a irritantes ambien-tais, especialmente intradomiciliares, como a inalação de ar seco e/ou frio, altos níveis de umidade e odores fortes, têm sido relacionadas à presença de asma alérgica e não alérgica na adolescência19. Entre estes fatores, destaca-se a
exposição à fumaça de cigarro.
Achados específi cos na asma associados à exposição à fumaça de cigarro incluem aumen-to da IgE e da hiper-responsividade brônquica, queda da função pulmonar e aumento da fre-quência e gravidade da doença20.
Em geral, as atitudes dos adolescentes as-máticos não diferem das daqueles sem asma. Assim, uma alta incidência de tabagismo tem sido evidenciada em jovens asmáticos que ti-veram seu diagnóstico estabelecido na infân-cia, sendo este índice maior entre aqueles com quadro clínico mais grave. Tais achados suge-rem a necessidade de educar melhor crianças e adolescentes com asma sobre a doença na esperança de que, quando adultos jovens, pos-sam reduzir os comportamentos de risco e a morbidade de sua doença.
EXERCÍCIO
A asma induzida pelo exercício (AIE) é uma condição específi ca na qual o exercício vigoroso leva a um estreitamento das vias aéreas em indiví-duos com hiper-responsividade brônquica. Pode ocorrer em até 90% dos asmáticos com doença persistente, em 30% a 70% dos atletas de elite e em até 5% a 20% da população em geral21.
realmente menos apto por falta de condiciona-mento e não por incapacidade física22.
Manobras de aquecimento previamente ao exercício ou a realização de repetidos e curtos “piques” de 30 segundos podem induzir a um período refratário prolongado da AIE, reduzindo sua intensidade. O controle mais efetivo da AIE é alcançado com o uso dos β2-agonistas de curta duração inalados de 15 a 30 minutos antes do exercício programado, o que permite ao adoles-cente praticar o esporte de sua preferência.
Outras opções na profi laxia medicamento-sa da AIE incluem o cromoglicato de sódio (15 minutos antes do exercício) e antileucotrienos (2 horas antes). Fazem parte do diagnóstico dife-rencial da AIE a disfunção das cordas vocais e a hiperventilação induzida pelo exercício21.
FATORES EMOCIONAIS
Embora não existam evidências de que as alterações pulmonares crônicas observadas na asma possam ser iniciadas por fatores psicogê-nicos, estudos mostram que, em um grande nú-mero de pacientes, estímulos emocionais fortes podem levar a uma crise de asma e à persistên-cia dos sintomas23.
Indivíduos com doenças psiquiátricas im-portantes, disfunções mentais, depressão e pro-blemas de ordem psicossocial que apresentam asma grave ou mal controlada parecem mais propensos ao não seguimento do tratamento, e tal atitude tem sido associada à morte por asma. Estes fatores têm sido considerados de alto risco para asma fatal entre os 14 e 19 anos de vida pelos atuais consensos de manejo da doença1,2.
Pais de adolescentes que acreditam que a asma de seu fi lho seja de fundo emocional apre-sentam uma tendência a retardar o tratamento, ignorar os sintomas e não providenciar medidas de controle ambiental adequadas acarretando maior morbidade pela doença.
É necessário que se esclareça à família, à escola e aos próprios adolescentes em que oca-siões o apoio psicoterápico poderá contribuir
efetivamente no tratamento da asma. Deve-se considerar esta abordagem principalmente na-queles casos em que haja doenças psiquiátricas e psicossomáticas entre os pais, idas frequentes ao serviço de emergência, adoção do papel de doente pelo paciente, faltas frequentes às aulas e diminuição das atividades sociais, além de ex-cessivo uso de medicamentos24.
MEDICAMENTOS (ASPIRINA, ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS)
Asma causada por medicamentos é uma condição incomum nesta faixa etária. Entretan-to, o primeiro episódio de asma ocorre durante a adolescência, e deve-se fi car atento para o futuro desenvolvimento da chamada tríade de Samter: asma não alérgica de difícil controle, polipose nasal e intolerância à aspirina ou a outros anti-in-fl amatórios não hormonais. Estes casos são bem mais frequentes no gênero feminino e podem ser acompanhados de pansinusite crônica25.
COMORBIDADES
A rinite alérgica apresenta incidência pro-gressiva da infância até a adolescência, época em que pode atingir até 20% da população. A asma e a rinite alérgica são fortemente associa-das entre si, e a rinite é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma.
As atuais diretrizes para a doença propõem três principais abordagens para pacientes com doença respiratória alérgica: pacientes com ri-nite persistente devem ser avaliados para a pre-sença de asma; pacientes com asma persistente devem ser avaliados quanto à presença de rinite e uma abordagem terapêutica apropriada deve combinar um efi caz e seguro manejo das vias aéreas superiores e inferiores26.
vacinação contra infl uenza deverá ser parte inte-grante do plano de ação destes pacientes.
Exceto pela sinusite, comumente associada à rinite alérgica, infecções bacterianas apresen-tam pouca infl uência sobre o controle da asma na adolescência.
Além desses patógenos, deve-se atentar para o Micoplasma pneumoniae como possível etiologia de crises de asma e persistência de sin-tomas da doença em adolescentes2.
DIAGNÓSTICO
A natureza multifatorial, a grande diversi-dade de fenótipos clínicos e a ausência de uma etiologia única têm levado a utilização do termo asma a defi nir mais uma síndrome clínica do que uma simples doença, o que pode representar uma difi culdade diagnóstica na prática médica.
Teoricamente, o diagnóstico de asma no adolescente deveria ser mais fácil do que em crianças, seja pelo menor número de condições incluídas no seu diagnóstico diferencial ou pela maior facilidade na obtenção de provas funcio-nais respiratórias em relação aos pacientes mais jovens. Entretanto, estima-se que cerca de um terço dos adolescentes não são diagnosticados corretamente como asmáticos, sendo a maioria meninas.
Entre os possíveis fatores para o subdiag-nóstico de asma nesta faixa etária encontram-se o baixo nível de atividade física, índice de massa corporal elevado, tabagismo passivo, ausência de sintomas de rinite e presença de sérios pro-blemas de ordem familiar27.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A asma manifesta-se clinicamente por epi-sódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. O diagnóstico clínico ba-seia-se principalmente nos dados da anamnese e do exame físico. Nos adolescentes com
sub-diagnóstico de asma, a tosse é o sintoma mais comumente observado.
A anamnese deverá incluir: idade de início dos sintomas, caracterização dos sintomas e das crises; presença de comorbidades; antecedentes pessoais ou familiares de atopia; resposta aos me-dicamentos já utilizados para tratamento; condi-ções de moradia, escola e/ou trabalho e relatos de exposições a alérgenos e poluentes ambien-tais, em especial o tabagismo ativo e/ou passivo.
EXAME FÍSICO
Na inspeção deverão ser pesquisados os es-tigmas atópicos e a concomitância com outras doenças alérgicas como a rinite e, em menor frequência, a dermatite atópica.
A presença de deformidades torácicas, como “peito de pombo”, depressão inframamária, cifo-se e cifoescoliocifo-se, está associada com as formas mais graves e persistentes da doença. A ausculta poderá revelar sibilos, preferencialmente expira-tórios, principal característica clínica da asma.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
No adolescente, sempre que possível, de-verão ser realizadas medidas objetivas da função pulmonar. Estes exames irão analisar a gravida-de, a reversibilidade e a variabilidade da limita-ção do fl uxo aéreo e auxiliam na confi rmalimita-ção diagnóstica da asma.
O pico do fl uxo expiratório (PFE) é o maior fl uxo obtido em uma expiração forçada, após uma inspiração completa, e é considerado me-dida similar ao VEF1. Os aparelhos para meme-dida do PFE são simples, portáteis e de fácil manejo, podendo ser utilizados em ambulatórios assim como pelo próprio paciente, e constituem um importante auxílio no diagnóstico e monitora-mento da asma.
Um aumento de 60l/min ou um aumento ≥20% da medida basal após o uso de broncodi-latadores sugere o diagnóstico de asma. Além disso, variabilidade acima de 20% entre duas medidas diárias, pela manhã e à noite, indica um aumento de reatividade das vias aéreas1.
O diagnóstico da AIE é realizado com base na história clínica e de teste específi co, em estei-ra ou corrida livre, por pelo menos seis minutos monitorado pela função pulmonar. A queda de 10% do VEF1 é considerada anormal e um de-créscimo ≥15% é considerado diagnóstico desta condição21.
TRATAMENTO
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA ASMA DO ADOLESCENTE
O reconhecimento do papel da infl amação crônica das vias aéreas como evento fi siopato-lógico principal no agravamento e perpetuação dos sintomas mesmo nos casos mais leves da doença tornou o uso regular de corticosteroi-des inalatórios (CIs) o tratamento de escolha da asma persistente1,2. Estes medicamentos têm
muito menos probabilidades de provocar efeitos colaterais sistêmicos do que os compostos orais em doses equivalentes para o controle da asma. Doses menores que 800µg em adolescentes têm mínimo efeito sistêmico, mesmo utilizando-se os mais sensíveis indicadores. A maioria dos pacien-tes apresenta uma signifi cativa melhora clínica com as doses habitualmente recomendadas.
Por outro lado, a inalação de β2-agonistas de curta ação continua sendo o
medicamen-to de primeira linha no tratamenmedicamen-to das crises e como medicação de alívio do tipo “quando necessário”.
Já os β2-agonistas de longa duração (LA-BAs), como o salmeterol e o formoterol, são indicados no controle dos sintomas noturnos e devem ser sempre utilizados em combinação com CIs. Apresentações que combinam LABAs e CIs em um mesmo dispositivo são altamente recomendáveis para aumentar a adesão ao tra-tamento em adolescentes.
Os consensos atuais para asma consideram os antileucotrienos uma possível alternativa tera-pêutica anti-infl amatória para os casos leves da doença e nos casos mais graves, como terapia de adição aos CIs, visando reduzir a dosagem destes. São também indicados em pacientes com asma por aspirina e na asma por exercício. Como são utilizados por via oral, constituem opção nos casos em que não se consegue uma técnica correta com o uso de inaladores.
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
A via inalatória é considerada de eleição tanto para o tratamento agudo quanto crônico da asma. Sua maior vantagem em relação à via oral é permitir a administração de um composto ativo diretamente sobre o pulmão, possibilitando um início de ação mais rápido e maior efetividade com menores doses e menos efeitos colaterais.
O dispositivo inalatório (DI) ideal deve ser de fácil utilização, portátil, durável e de baixo custo; além disso, deve resultar em pequena deposição do medicamento na orofaringe, uma vez que esta parcela da substância inalada é a principal causadora de efeitos colaterais. Em re-lação ao DI ideal para adolescentes, além das características já citadas, deve-se sempre levar em conta a preferência do paciente.
ina-ladores de pó seco, que representam uma boa alternativa para os pacientes com difi culdade em usar o AD, pois requer menor coordenação motora. Os DI de pó seco disponíveis são o aero-lizer®, turbuhaler®, diskus® e pulvinal®.
Nebulizadores de jato não tem lugar no tratamento da asma do adolescente, sendo re-servados apenas para aqueles com difi culdades cognitivas ou que não se adaptam aos dispositi-vos anteriores.
CONTROLE AMBIENTAL
A orientação acerca do controle ambiental relacionada aos aeroalérgenos e irritantes inespe-cífi cos deve sempre constar do plano terapêutico do adolescente asmático. Uma menor exposição a esses fatores pode reduzir os sintomas da asma e, em longo prazo, a infl amação das vias aéreas.
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA
Conforme os consensos de tratamento da asma, a imunoterapia específi ca só deverá ser instituída naqueles casos comprovadamente de origem alérgica. Estudos atuais mostram bene-fícios adicionais de seu uso em médio e longo
prazo, mesmo em pacientes com asma bem controlada. Pelo risco de reações anafi láticas, esta modalidade terapêutica deve ser sempre supervisionada pelo alergista.
PLANO DE CONTROLE DA ASMA
As atuais diretrizes brasileiras1 para asma
baseiam-se nas recomendações da Global Inia-tive for Asthma (GINA)2, recentemente
atuali-zadas. Não existem tópicos específi cos voltados para adolescentes nestes consensos, e as orien-tações para tratamento destes pacientes são as mesmas indicadas para crianças acima dos cinco anos e adultos.
A avaliação do grau de controle da asma (Tabela 1) permite a elaboração do plano de ação terapêutico mais adequado para cada paciente, visando o controle sintomático da doença no menor prazo possível (Tabela 2). Uma vez obti-da esta meta, espera-se que o adolescente exerça suas atividades normais na escola, no trabalho e no lazer. Além disso, o tratamento visa manter a função pulmonar normal ou a melhor possível; evitar crises, idas à emergência e hospitalizações; reduzir a necessidade do uso de medicamentos de alívio; minimizar efeitos adversos da medica-ção e prevenir óbito causado por asma.
Tabela 1
NÍVEIS DE CONTROLE DO ADOLESCENTE COM ASMA
Parâmetro Controlado Parcialmente Controlado Não Controlado
Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais vezes/semana
3 ou mais parâmetros em qualquer semana Despertar noturno Nenhum Pelo menos 1 vez/semana
Necessidade de
medicações de alívio Nenhuma 2 ou mais vezes/semana Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento
PFE ou VEF1 Normal ou quase normal medida individual, se conhecida< 80% previsto ou da melhor
Crises Nenhuma ≥ 1 ou mais/ano 1 em qualquer semana*
Fonte: Adaptado das IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma.
PFE - pico do fl uxo expiratório; VEF1 – volume expiratório forçado no primeiro segundo
Tabela 2
ETAPAS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA BASEADAS NO ESTADO DE CONTROLE (VER TABELA 1) ETAPAS DO TRATAMENTO
EDUCAÇÃO DO PACIENTE CONTROLE AMBIENTAL
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
β2 de curta duração QN β2 de curta duração QN β2 de curta duração QN β2 de curta duração QN β2 de curta duração QN Selecione uma opção abaixo Selecione uma opção abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 Opção
Preferencial CI baixa dose
CI baixa dose + LABA CI dose moderada ou alta + LABA Corticosteroide oral em dose baixa Outras opções Antileucotrienos - CI dose moderada - CI baixa dose + Antileucotrienos - CI baixa dose + xantinas - Antileucotrienos - Xantinas Anti-IgE
Fonte: Adaptado das IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma.
QN: quando necessário; CI: Corticosteroide Inalatório; LABA: β2 agonista de longa duração.
EDUCAÇÃO DO ADOLESCENTE
E DE SEUS FAMILIARES
A não adesão aos esquemas terapêuticos da asma é um problema comum entre adolescentes28.
O reconhecimento do papel central desem-penhado pelo paciente no manejo das doenças crônicas, como é o caso da asma, faz da educa-ção do paciente elemento de grande importân-cia no tratamento global da doença.
A fi m de se obter um adequado controle da doença, os adolescentes asmáticos e seus fami-liares devem adquirir conhecimentos e condutas práticas sobre fatores desencadeantes de crises, medidas preventivas ambientais para evitá-los, reconhecer os principais sintomas, saber em que momento tomar a decisão de se medicar durante as crises, identifi car os principais tipos de
medi-cações utilizadas no tratamento da asma, tanto aqueles para uso preventivo como os de uso sin-tomático, e os seus efeitos colaterais. Além disso, devem saber utilizar corretamente os diversos DI e o medidor de PFE, quando buscar socorro médico, seguir o plano de tratamento prescrito e participar de atividades físicas e sociais, reconhe-cendo as limitações impostas pela doença29.
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