Linfangiectasia Intestinal:
Diagnóstico e Tratamento
Adriana Chebar Lozinsky
Residente de 3° Ano
Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Introdução
Waldmann e cols. em 1961
Patologia apresenta perda gastrointestinal
de proteínas e dilatação dos canais
linfáticos na mucosa e no mesentério do
intestino delgado
Há aproximadamente 200 casos relatados
na literatura internacional desde então
Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010, 55: 3466-3472 Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Introdução
Faz parte do grupo das doenças
gastrointestinais perdedoras de proteínas,
que incluem:
doenças não ulcerativas:
Gastrite eosinofílica e doença de Menetrier
doenças ulcerativas:
Gastrite erosiva e doença inflamatória intestinal
doenças resultantes da obstrução linfática:
Linfangiectasia intestinal e doença de Whipple
Pode ser primária ou secundária
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7 Suresh N. Indian Pediatrics. 2009,46: 903-906
Introdução
Secundária a doenças que causam obstrução
linfática ou elevada pressão linfática
Fibrose retroperitoneal
Pancreatite crônica
Tumores abdominais ou retroperitoneais
Tuberculose mesentérica
Doença de Crohn
Má rotação intestinal
Pericardite constritiva
Outras....
Introdução
Linfangiectasia intestinal primária é uma
doença congênita rara
Atinge crianças e adultos jovens
Não há predominância de sexo
Não há prevalência definida
Pode estar associada a imunodeficiência
celular e humoral (exsudação intestinal?)
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7 Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Introdução
Caracterizada por dilatação e obstrução
dos vasos linfáticos que leva a ruptura dos
mesmos
Perda de proteínas e linfócitos e má
absorção de quilomicrons e vitaminas
lipossolúveis do lúmen gastrointestinal
Patogenia incerta
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7 Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro Clínico
Leve a grave
Transitório a crônico
Diarréia:
sintoma digestivo mais comum
em algum período da doença
crônica ou intermitente
pode ser acompanhada de outros sintomas
gastrointestinais
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7
Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro Clínico
Edema:
principal característica clínica (95% casos)
simétrico
moderado (edema de membros inferiores) a
intenso (face e genitália)
pode apresentar ascite, derrames pleural e
pericárdico
Hipoalbuminemia→menor pressão oncótica
Suspeita diagnóstica pré-natal ou ao
nascimento, caso o feto apresente ascite ou
edema de MIs à ultrasonografia
Yokocama M, Fagundes-Neto. E-gastroped.2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare diseases 2008, 3:5 Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010,55: 3466-3472
Quadro Clínico
Crianças podem apresentar também:
fadiga
dor abdominal
náuseas e vômitos
perda de peso
failure to thrive
esteatorréia
sangramento intestinal recorrente
má absorção pode levar à deficiência de
vitaminas lipossolúveis e hipocalcemia
(convulsões)
Quadro Clínico
Linfedema:
localizado principalmente nos pés, tornozelos e
panturrilhas
geralmente bilateral
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5 Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol. 2010 vol 17
Quadro Clínico
Outros achados clínicos:
massa abdominal: edema da parede intestinal
íleo mecânico pelo edema intestinal
(espessamento da parede e diminuição do
lúmen)
anemia por deficiência de ferro – secundária à
perda sanguínea por múltiplas úlceras não
específicas no intestino delgado
eritema migratório necrolítico pode ocorrer
Suresh N etal. Indian Pediatrics. 2009 vol 46 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro Clínico
síndrome hemolítico-urêmica recorrente
osteomalácia por deficiência de vitamina D
cegueira – edema de mácula: reversível
hipoplasia do esmalte dentário e gengivite
secundários à hipocalcemia, linfopenia e
hipoproteinemia
Suresh N etal. Indian Pediatrics. 2009 vol 46 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Quadro Clínico
Diagnóstico
Suspeita diagnóstica: quadro clínico
Realização de exames para identificar
hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
hipogamaglobulinemia e linfopenia
É sempre importante a exclusão de outras
causas de perda intestinal de proteínas,
como doenças cardíacas, hepáticas, renais
e desnutrição
Diagnóstico
Para confirmação de perda anormal de
proteínas pelo intestino deve ser realizada
a dosagem da
α-1 antitripsina fecal e
depuração da
α-1 antitripsina (aumentada)
Testes funcionais de absorção, como a D-
xilose, são normais
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Diagnóstico
Exames Complementares:
Cintilografia marcada com albumina:
se mostrar acentuação significativa no
intestino, indica perda de proteína na região
como a perda protéica pode ser intermitente, o
exame deve ser feito durante 24h
alta sensibilidade – capaz de identificar local
da perda protéica
foi substituída pela
α-1 antitripsina, por esta
ser mais acessível
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3;.5
Diagnóstico
Ultrassonografia abdominal:
sinais indiretos sugestivos LI
dilatação do intestino, espessamento
regular e difuso da parede intestinal
edema no mesentério
em alguns casos, ascite
Diagnóstico
Tomografia Computadorizada:
deve ser realizada com contraste oral e
intravenoso
normalmente há edema e espessamento das
pregas da mucosa intestinal, que são
consequentes a vasos linfáticos dilatados
dentro das vilosidades, além de protusões
nodulares discretas
pode ser útil para identificar a localização da LI
Mazzie JP etal. Clinical Imaging. 2003 vol 27(5) Uguralp S etal. JPGN. 2001, 33: 508-10
Diagnóstico
Mazzie JP etal. Clinical Imaging. 2003 vol 27(5) Uguralp S etal. JPGN. 2001, 33: 508-10
Diagnóstico
Linfocintilografia com Tc-99m:
método efetivo para identificar anormalidades
na árvore linfática dos membros superiores e
inferiores
confirma linfedema – captação de isótopos
mostra a ausência de linfonodos, o que indica
obliteração dos linfáticos ou vasos linfáticos
incapazes de transportar a linfa
não é um método de rotina para o diagnóstico
da LI
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Diagnóstico
Alterações imunológicas:
Defeito das células B: níveis baixos de
imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) e anticorpos
com menor resposta
defeito das células T: linfopenia, resposta
proliferativa comprometida em experimentos in
vitro a agentes estimulantes ( CD3,
anti-CD28)
níveis baixos de CD4+ Tcel
Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5
Diagnóstico
Diagnóstico é confirmado pelos achados
endoscópicos e histológicos
Na EDA pode-se observar manchas ou
placas esbranquiçadas na mucosa
duodenal, além de nódulos brancos ou
císticos que correspondem aos linfáticos
dilatados com quilomicrons e proteínas
precipitadas.
Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5 Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastrped 2003 vol8
Diagnóstico
A EDA pode ser negativa em casos de
lesões localizadas ou segmentares
Nestes casos o uso da cápsula
endoscópica é útil para detectar a
linfangiectasia intestinal, além de definir a
localização e a extensão da lesão
Diagnóstico
Cápsula: mucosa do jejuno edemaciada e
vilosidades com aspecto esbranquiçado
Diagnóstico
Uso de videocápsula endoscópica (VCE)
em crianças é pouco relatado na literatura
Rivet C e cols. estudaram 4 crianças que
apresentavam quadro clínico e histológico
compatível com LI
3 crianças ingeriram a cápsula (>10 anos) e
1 foi colocada por via endoscópica. Todas
expeliram a cápsula nas fezes, sem
complicações
VCE demonstrou aspecto esbranquiçado
da mucosa
Diagnóstico
3 apresentavam lesões do duodeno até a
válvula íleo cecal; 1 apresentava LI
localizada no duodeno
Resultados sugerem que VCE pode ser útil
para diagnosticar LI e determinar a
extensão da lesão
Diagnóstico
A histologia confirma o diagnóstico
Devem ser realizadas biópsias múltiplas do
intestino delgado (lesões focais ou
segmentares)
Ductos linfáticos dilatados na lâmina
própria, mucosa e submucosa. Também
pode haver distorção e alargamento das
vilosidades
Yokoama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Diagnóstico
Importante dilatação dos ductos linfáticos
Complicações
Transformações Malignas:
poucos linfomas estão associados à LI
Waldmann e cols., 1972, estudaram 50 casos
de LI, e 3 destes apresentaram linfomas ente 3
e 25 anos após o diagnóstico
alguns pacientes apresentaram linfomas
confinados ao TGI (estômago, jejuno, íleo),
locais envolvidos pela LI. Há outros
extra-intestinais (mediastino, osso)
em todos os estudos apenas linfomas de
células B foram encontrados
VignesS etal. Orphanet of Rare Diseases. 2008, 3:5 Waldmann TA etal. Ann Intern Med 1972, 77:605-628
Complicações
Verrugas: associada a imudeficiência ou
secundária a linfomas
Infecções: apesar dos pacientes com LI
apresentarem hipogamaglobulinemia e
linfopenia, o risco de infecção bacteriana
não é elevado e infecções por agentes
oportunistas são incomuns
Transformação gelatinosa da medula
óssea: substituição das células
hematopoiéticas e de gordura por tecido
amorfo (mucopolissacarídeos) –raro
Tratamento
Não há tratamento específico para a LI
O principal tratamento é:
Dieta com baixo teor de gordura e rica em
triglicérides de cadeia média (TCM)
baixo teor de gordura, principalmente
triglicérides de cadeia longa, com o objetivo de
diminuir seu acúmulo nos linfáticos e reduzir a
pressão dos vasos linfáticos dilatados,
evitando ruptura com perda de proteína e
linfócitos
Tratamento
como o TCM é absorvido diretamente no
sistema porta, fornece nutriente e evita
engurgitamento do linfático
em algumas semanas o tratamento pode
reverter os sintomas e as alterações
bioquímicas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
Nos pacientes que não respondem, pode
ser usado dieta enteral (elemetar,
semi-elementar e polimérica). Em poucos casos
faz-se necessário o uso de dieta parenteral
A dieta deve ser permanente, pois os
sintomas e as alterações laboratoriais
reaparecem caso esta deixe de ser seguida
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
Antiplasmina:
poucos autores descreveram casos de LI
que responderam a tratamento com
antiplasmina
respostas heterogêneas à medicação, com
atenuação parcial dos sintomas (dose 1g
3x ao dia)
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
hipótese: LI→ aumenta a atividade
fibrinolítica, aumentando a permeabilidade
linfática às proteínas. Com o tratamento
com antiplasmina, reduz-se a
permeabilidade das proteínas e das
imunoglobulinas
em alguns casos há normalização dos
linfócitos, imunoglobulinas e
desaparecimento das lesões
macroscópicas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
Octreotide:
análogo sintético da somatostatina→ inibe
a liberação de acetilcolina no plexo
gastrointestinal, além de efeito inibitório na
motilidade gastrointestinal→ inibe a
absorção de triglicérides e reduz a
circulação sanguínea esplâncnica (reduz o
tempo de trânsito intestinal)
inibe também a excreção do fluído linfático
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
dose 150-200
µg 2x dia
Com o tratamento há melhora clínica,
laboratorial e histológica
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
Tratamento
Tratamento
Estudo realizado de 1999 a 2008
Acompanhamento de 6 pacientes com LI
primária
Octreotide15-20mg/Kg 2x ao dia,
subcutâneo
Duração do tratamento 3 a 37 meses
EDA em 3 crianças (18-24 meses após) -
mantinha achados endoscópicos típicos da
LI, porém 1 paciente à microscopia
apresentava mucosa duodenal normal
Tratamento
Todos os pacientes apresentaram redução
na frequência das evacuações
3 apresentaram normalização da albumina
sérica
Apenas 1 paciente apresentou efeito
colateral ao tratamento – pancreatite
Tratamento
Cirurgia:
ressecções intestinais são úteis em casos
de LI segmentar e localizada, podendo
ocasionar cura
há poucos casos de sucesso pois é difícil
localizar com precisão a área afetada por
exames de imagem e na maioria dos casos
os segmentos afetados são extensos
Tratamento
Tratamento
4 casos em adultos
3 deles a ressecção foi de grande parte do
delgado (150-180cm)
Apenas em 1 caso a LI estava localizada
no jejuno
Todos os pacientes evoluíram com melhora
do quadro, ganho de peso, aumento da
contagem dos linfócitos, normalização do
valor da albumina, dieta sem restrições
Tratamento
Corticóides:
foram prescritos para pacientes com LI
secundária à doença inflamatória intestinal,
com eficácia variável
também prescritos para paciente com LES
e enteropatia perdedora de proteínas
Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5
