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Real e Benemérita Beneficência Portuguesa de São Paulo
Correspondência: João Egídio Romão Jr - Rua Maestro Cardim, 560/171 - 01322-030 – São Paulo, SP
Recebido para publicação em 17/6/98 Aceito em 23/2/00
Objetivo - Analisar o impacto da insuficiência renal
aguda (IRA) na evolução de lactentes submetidos à cirur-gia cardíaca.
Métodos - Avaliamos 15 lactentes submetidos à
ci-rurgia cardíaca e que desenvolveram IRA, analisando da-dos demográficos, clinicocirúrgicos e sua evolução.
Resultados - A idade das crianças era 4,4±4,0 meses,(8
dias e 24 meses) 12 eram do sexo masculino, sendo que 4 de-senvolveram IRA antes da cirurgia. A causa primária da IRA foi disfunção cardíaca imediata em 10 crianças, disfunção cardí-aca associada a sepsis em 2 e sepsis em 3. Todas estavam no pós-operatório dependentes de ventilação mecânica, 14 em uso de drogas vasoativas e 11 com processo infeccioso. Treze (87%) pacientes necessitaram de tratamento dialítico. Onze (73%) lactentes desenvolveram IRA oligúrica e todos tiveram necessidade de diálise peritoneal(DP); dos 4 casos com IRA não-oligúrica, 2 necessitaram de DP por hipervolemia. Das 13 crianças dialisadas, 4 faleceram nas primeiras 24h, devido à gravidadeda disfunção cardíaca de (uréia média =49±-20mg/dl). A mortalidade de todo o grupo foi de 60% (9 ca-sos), sendo maior nos oligúricos (73% vs 25%, p<0,001). A causa de de óbito foi disfunção cardíaca em 6 crianças (IRA tipo-1, precoce) e sepsis em 3 outras (IRA tipo-2, tardia).
Conclusão - IRA no pós-operatório de cirurgia
car-díaca em lactentes esteve relacionada a uma alta mortali-dade (60%), especialmente na IRA oligúrica; a indicação dialítica foi devido sobretudo à hipervolemia e não ao es-tado hipercatabólico urêmico
Palavras-chave: insuficiência renal aguda, cirurgia car-díaca, crianças, diálise peritoneal.
Arq Bras Cardiol, volume 75 (nº 4), 313-317, 2000
João Egídio Romão Jr, Miguel G. Fuzissima, Armando F. Vidonho Jr, Irene L. Noronha,
Paulo Sérgio L. Quintaes, Hugo Abensur, Maria Regina T. Araújo, Ivanir Freitas Jr, Marcello Marcondes
São Paulo, SP
A Evolução da Insuficiência Renal Aguda Associada à
Cirurgia Cardíaca em Lactentes
Insuficiência renal aguda é uma complicação diagnos-ticada em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, que ocorre em até 9% das crianças submetidas a esse tipo de in-tervenção 1-7. Na maioria dos casos, a insuficiência renal
aguda acompanha-se de oligo-anúria e está relacionada à presença de insuficiência cardíaca de baixo débito. Embora possa reverter, espontaneamente, nas primeiras 48h após a cirurgia, a insuficiência renal aguda, em muitas ocasiões, resulta em hipervolemia e distúrbios eletrolíticos sérios que podem acarretar morbidade significante e mesmo ocasional mortalidade.
A terapêutica para esta complicação inclui, além de restrição severa de líquidos e uso de drogas diuréticas, a re-moção de fluídos através de diálise e/ou ultrafiltração 5-7.
Evidências recentes sugerem que a remoção ativa de líquidos em pacientes com insuficiência renal aguda e baixo débito cardíaco, após cirurgia cardiopulmonar, pode melhorar variá-veis hemodinâmicas 8,9. Muitos trabalhos têm chamado a
atenção, especialmente nos últimos anos, para o uso de te-rapêutica extracorpórea para tratamento dessas crianças 8-12.
Entretanto, em nosso serviço, crianças com insuficiência renal aguda, após cirurgia cardíaca, são rotineiramente tra-tadas com diálise peritoneal intermitente ou contínua, méto-do seguro, efetivo e que dispensa alta tecnologia para ser utilizado.
O objetivo do presente trabalho foi rever nossa expe-riência nos últimos dois anos com crianças com insuficiên-cia renal aguda e cirurgia cardíaca, com espeinsuficiên-cial ênfase à evolução dessas crianças.
Métodos
Analisamos, retrospectivamente, as fichas de todos os 15 lactentes (idade ≤24 meses) portadores de insuficiência renal aguda associadas à cirurgia cardíaca, acompanhados na Clínica de Nefrologia – CUN, do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, no período de janeiro/95 a dezem-bro/96. Todas as crianças estavam internadas na unidade de terapia intensiva e, primariamente, sob cuidados de uma
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equipe de cirurgia cardíaca pediátrica. Dados relativos a essas crianças encontram-se na tabela I. Observamos os achados demográficos dos pacientes, características da cardiopatia e da cirurgia, os fatores que poderiam ser impor-tantes na patogênese da insuficiência renal aguda, uso de drogas vasoativas e, principalmente, a evolução após o diagnóstico da insuficiência renal aguda, com as condutas clínicas tomadas.
Insuficiência renal aguda foi diagnosticada quando houve elevação dos níveis de creatinina séricos superior a 30% dos valores basais, redução da diurese na ausência de hipovolemia aparente e presença de evidente quadro clínico desencadeador.
A indicação de terapêutica dialítica incluía um ou mais dos seguintes quadros: anúria ou oligúria (<0,5ml/kg de peso/h) por 12h ou mais; hiper-hidratação e/ou hipervolemia não responsivas ao uso de restrição hídrica e diuréticos (furosemida, 1 – 2 mg/kg/dose endovenosa); hipercalemia (potássio sérico acima de 5,0 mEq/l), e necessidade de infu-sões de líquidos (para nutrição parenteral, por exemplo) na presença de função renal diminuída e balanço hídrico muito positivo. As crianças que necessitaram de terapêutica de de-puração extra-renal foram submetidas à diálise peritoneal, segundo técnica já descrita 13. Para tanto, foram instalados
cateteres peritoneais pediátricos por via percutânea (rígidos) ou cirúrgica (cateteres flexíveis). As sessões eram realizadas por técnica manual, instalando-se uma bureta graduada no sistema de infusão em crianças menores e usando-se de 30 a 50ml/kg de peso de solução de diálise comercial (con-centração de glicose a 1,5 e 4,25%) a cada troca. Inicialmente, as trocas de banho foram realizadas a cada hora, nas primeiras 24 a 36h; com a estabilização do quadro bioquímico (controle da hiperpotassemia, da acidose metabólica e da uremia) e o controle da hiper-hidratação da criança, o intervalo entre as
trocas era aumentado para 2 a 4h (houve casos mantidos em diálise peritoneal contínua por até 33 dias).
Os dados quantitativos são apresentados como média ± desvio padrão. Diferenças entre dados qualitativos foram pesquisadas pelo teste exato de Fisher, considerando-se como significativo p<0,05, e usando-se o pacote estatístico
InStat (GraphPad Software Inc, San Diego, EUA)
Resultados
A idade média das crianças estudadas era 4,4±4,0 me-ses, variando de oito dias a 24 meses. Destas, 12 (80%) eram do sexo masculino. Onze (73% dos casos) desenvolveram insuficiência renal aguda após a cirurgia cardíaca e quatro (27%) já apresentavam insuficiência renal aguda previa-mente ao procedimento cirúrgico (valores da creatinina sérica crescentes e >30% do basal). Nenhum paciente foi submetido a processo dialítico ou ultrafiltração durante o procedimento cirúrgico. Os dados clínicos dos pacientes encontram-se na tabela I.
A causa da insuficiência renal aguda foi disfunção car-díaca aguda imediata (baixo débito e choque cardiogênico) em 10 crianças, disfunção cardíaca associada a sepsis em duas e sepsis com choque séptico em três. Quatorze (93,3%) lactentes fizeram uso de drogas vasoativas e 11 (73%) apre-sentavam processo infeccioso associado à insuficiência renal aguda. Onze lactentes desenvolveram insuficiência renal aguda oligúrica (diurese inferior a 1ml/kg de peso/hora) e to-dos tiveram que ser submetito-dos à diálise; to-dos quatro outros casos que evoluíram com insuficiência renal aguda não-oligúrica, a metade necessitou de terapêutica dialítica, tendo como indicação principal a presença de hipervolemia, conges-tão pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva.
Nos 13 pacientes (87% dos casos) que necessitaram de
Tabela I- Dados clínicos dos pacientes estudados.
# Idade Diagnóstico Dia da Tempo Upré Udur Evol.
1ª DP de DP (mg/dl) (mg/dl)
1 3 m CIV+EP 1º PO# 0,5 d * 15 Óbito
2 23 d PCA+DAVP 1º PO 4 d 71 46 Alta
3 3 m Tetr. Fallot 4º PO 0,5 d * 59 Óbito
4 3 m PCA 11º PO 0,5 d * 62 Óbito
5 8 d HVE+PCA+
CIA+CIV 1º PO 0,5 d * 63 26 Óbito
6 29 d PCA+DATVP 2º PO# 4 d 29 23 Alta
7 9 m CIA+EA+EP 2º PO 24 d 81 57 Óbito
8 2 m E P 1º PO# 10 d 83 56 Óbito
9 4 m CIV 1º PO 33 d 98 68 Alta
10 18 d HVE+AP+AT 16º PO 2 d 126 96 Óbito
11 24 m CIA+DSAV 5º PO ** 136 Alta
12 5 m CoA + CIV + DVSVD+EA 8º PO 12 d 93 82 Óbito
13 10 m PCA 2º PO 5 d 150 132 Óbito
14 1 m CIA + CoA + PCA 2º PO ** 144 Alta
15 19 d HVE + PCA + CIA 2º PO# 3 d 93 81 Alta
Upré- uréia sérica pré-diálise; Udur-uréia sérica média durante o período de diálise peritoneal; CIV- comunicação intraventricular; CIA- comunicação intra-atrial; EP- estenose pulmonar; EA- estenose aórtica; HVE- hipoplasia de ventrículo esquerdo; AP- atresia pulmonar; AT- atresia tricúsoide; CoA- coarctaçào da aorta; DATVP- drenagem anômala do tronco da veia pulmonar; PCA- persistência do canal arterial; PO- pós-operatório; * óbito ocorreu nas primeiras 24h de diálise peritoneal; ** não necessitaram de diálise; # IRA pré-cirurgia.
315 315 315 315 315 procedimento dialítico, a diálise peritoneal com cateter
flexí-vel foi o método mais utilizado (em 73% dessas crianças). A indicação de diálise foi hipervolemia nos 15 casos (associada à uremia em cinco crianças), na presença de diurese reduzida e necessidade de uso de infusão de líquidos. A terapêutica dialítica foi instituída entre o 1º e o 16º dia pós-operatório (me-diana=2º dia). Nesse grupo de crianças, a média da uréia e da creatinina no momento da indicação do tratamento era 85,7±44,4mg/dl e 2,2±1,9mg/dl, respectivamente. Desses, quatro faleceram nas primeiras horas da terapêutica, não em decorrência da insuficiência renal aguda e sim pela grave do-ença de base; que apresentavam nível médio de uréia sérica no início da diálise de 49±20mg/dl. Os outros nove pacientes apresentavam, no início da diálise, uréia sérica média de 86±44mg/dl. Com a introdução da terapêutica dialítica, acidose metabólica, hiperpotassemia e hipervolemia foram controladas em todas as crianças nas primeiras 12 a 24h de tratamento, e a média dos níveis de uréia sérica, durante o período de manutenção dialítica (até a última sessão de diálise peritoneal ou por ocasião do óbito), era de 75,7±33mg/ dl, mostrando a efetividade do processo de depuração extra-renal usado. A média do tempo de manutenção dialítica nos pacientes foi de 6,8±10,5 dias (mediana - 4 dias), variando de meio a 33 dias; em sete crianças o tempo de permanência em diálise peritoneal contínua foi de 4 a 33 dias (média=13,1±11,2 dias) e, nas demais, diálise peritoneal intermitente foi mantida por 12 a 48h. Nenhuma criança apresentou quadro de peritonite ou complicação maior durante o tratamento, com exceção de um caso de perfuração de bexiga por cateter rígi-do, corrigida com reposicionamento do cateter.
Observamos uma taxa de mortalidade de 60% (nove óbitos), sendo maior (p<0,01) nos oligúricos (73%) do que nos não-oligúricos (25%). Das 12 crianças que desenvolve-ram insuficiência renal aguda devida a disfunção cardíaca aguda nos primeiros cinco dias após a cirurgia (insuficiência renal aguda tipo 1), a metade faleceu devido a falência cardía-ca-choque cardiogênico; todas as crianças que desenvolve-ram insuficiência renal aguda devida a processo infeccioso sistêmico após o 7º pós-operatório (insuficiência renal aguda tipo 2) vieram a falecer devido a septicemia-choque séptico.
Discussão
O pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca para malformações cardíacas em crianças pode estar associado à falência circulatória sistêmica e, conseqüentemente à insu-ficiência renal aguda. A incidência de insuinsu-ficiência renal aguda nessas crianças tem sido relatada em até 9% 1,4-8,
es-tando esta associação relacionada a uma alta morbidade e mortalidade. A insuficiência renal aguda nesses pacientes tem sua etiologia geralmente de caráter multifatorial 2,4 e,
suas manifestações, mais freqüentes, a falência aguda car-díaca, a redução da diurese, elevação dos níveis de uréia e creatinina séricas e um balanço hídrico muito positivo. Quando o manuseio clínico-medicamentoso não consegue reverter tais manifestações, a indicação dialítica se impõe. Nesta situação, o suporte dialítico para crianças com
insufi-ciência renal aguda torna-se necessário até que se corrijam as anormalidades existentes, melhore a função cardíaca e os rins retomem uma função normal, que ocorre após alguns dias de insuficiência renal aguda. O objetivo, na maioria dessas crianças, é interromper o ciclo de retenção hídrica, sobrecarga cardíaca e edema tissular (principalmente pul-monar) que, não controlados rapidamente, contribuem para o óbito desses pacientes. Em diversos trabalhos, a freqüên-cia de intervenção dialítica situa-se entre 1,6 e 7,7% dos pa-cientes submetidos à cardiotomia 1-6,14.
O uso da diálise peritoneal em crianças com insuficiência renal aguda pós-cirurgia cardíaca tem-se mostrado um método efetivo e seguro, de fácil instalação e que não exige nem infra-estrutura especial nem pessoal de enfermagem com treinamen-to específico e complexo (nada diferente do que o existente em qualquer unidade de terapia intensiva) 1,2,4,6,14,15. O uso de
cate-teres rígidos teve boa evolução em nossos casos mantidos em diálise peritoneal por curto prazo, porém seu uso por período longo (diálise peritoneal contínua) tem-se associa-do a uma maior incidência de peritonite 13,16,17. Assim, para a
maioria dos casos temos como conduta a instalação cirúrgi-ca de um cirúrgi-cateter peritoneal flexível (tipo Tenckhoff), sob visualização direta, que pode ser instalado mesmo durante a cirurgia cardíaca 18 e utilizado por vários dias, com total
se-gurança 13. Para os cateteres implantados, cirurgicamente,
não observamos hemorragias importantes, infecção em sí-tio de instalação do cateter ou vazamentos problemáticos, embora problemas de obstrução ou de drenagem, com ne-cessidade de troca do cateter, tenham sido descritos na lite-ratura. Kholi e cols. 19 e Hanson e cols. 20 mostraram apenas
um e dois casos de mau funcionamento do cateter, respecti-vamente, e também não tiveram complicações mecânicas nas crianças estudadas (31 e 22 crianças, respectivamente). Entretanto, Lattout e cols. 21 e Reznik e cols. 22 relataram
com-plicações no funcionamento de cerca de 30% dos cateteres implantados em suas crianças.
Muitos relatam a possibilidade de que a diálise perito-neal não seja efetiva para remoção de líquidos ou de escóri-as nitrogenadescóri-as em pacientes hipercatabólicos, incluindo a possibilidade de haver comprometimento da competência da membrana peritoneal em pacientes chocados 10. Tais
fa-tos podem ser refutados, quer pela demonstração clínica deste ou de outros trabalhos 1,2,4,6,14, como por dados que
demonstram que mesmo em pacientes chocados a perfusão sangüínea peritoneal não se apresenta reduzida o bastante para comprometer sua eficiência dialítica 23.
A simplicidade da diálise peritoneal opõem-se à com-plexidade das técnicas de depuração extracorpóreas em crianças, que requerem pessoal altamente especializado e treinado, além do emprego de materiais e equipamentos es-pecíficos de alto custo. Além disso, a crianças têm superfí-cie peritoneal proporcionalmente maior do que a do adulto (a superfície peritoneal da criança por unidade de peso é pouco mais de uma vez superior à do adulto) 24, o que faz
com que a diálise peritoneal na criança tenha a metade da eficiência, quando comparada à hemodiálise, enquanto que, no adulto, é da ordem de 20% 25. Com relação à evolução de
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crianças com insuficiência renal aguda e cirurgia cardíaca, diversos trabalhos têm apresentado experiência com o uso da terapêutica dialítica extracorpórea (hemofiltração arterio-venosa (CAVH) e venoarterio-venosa (CVVH) contínua) 8,9,11,12. Em
todos, a mortalidade tem se mostrado elevada e o uso preco-ce e agressivo esteve relacionado a um prognóstico menos letal, como o descrito para a diálise peritoneal 12.
A insuficiência renal aguda pós-cirurgia cardíaca em crianças tem uma mortalidade relatada entre 10 a 90% 1-6,10,12,20
e nossos dados confirmam esses valores. Este prognóstico tem sido determinado muito mais pela doença de base e in-tercorrências infecciosas e hemodinâmicas do que pelo método dialítico empregado. Trabalhos mais antigos mos-travam mortalidade acima de 70% nas crianças submetidas à cirurgia cardíaca, necessitando de terapêutica dialítica, mos-trando que a diálise não era capaz de trazer benefícios evolu-tivos a esse grupo de pacientes, o que poderia refletir tam-bém uma certa relutância em indicar e iniciar precocemente o tratamento dialítico 10. Mais recentemente, alguns trabalhos
citam mortalidade 5 bem mais baixas (até inferiores a 50%) em
grupos de crianças dialisadas, mais precocemente, após a cirurgia e de maneira mais intensa 26-28. A noção de se
insti-tuir tratamento dialítico precoce é reforçada por dados que mostraram que a diálise melhora a perfusão renal e diminui a sobrecarga hídrica, particularmente em pacientes com falên-cia cardíaca direita, nas quais um cateter peritoneal foi insta-lado durante o ato cirúrgico 26; na presença de oligúria
resis-tente a diuréticos no pós-operatório imediato, o sistema de diálise peritoneal deve ser instalado imediatamente. Deve-mos enfatizar que, mesmo em lactentes portadores de insu-ficiência renal aguda de natureza clínica, a mortalidade rela-tada tem sido elevada, com taxas próxima aos 35-40% 29.
Finalmente, deve-se ressaltar que a insuficiência renal aguda relacionada à cirurgia cardíaca em crianças, como já descrita em adultos, apresenta duas características bem definidas: a insuficiência renal aguda ocorrida no pós-ope-ratório imediato (insuficiência renal aguda tipo 1), nos pri-meiros cinco dias após o procedimento cirúrgico primário, sendo a insuficiência renal aguda secundária à falência car-díaca aguda e tendo o choque cardiogênico como principal fator para o óbito do paciente; e a insuficiência renal aguda ocorrida após o 7º dia pós-operatório (insuficiência renal aguda tipo 2), secundária a quadros infecciosos graves e tendo a sepsis como a maior causa contribuinte para o óbito das crianças 30,31.
Concluímos que a insuficiência renal aguda em lactentes submetidos à cirurgia cardíaca é uma situação crí-tica, com a maioria desses pacientes necessitando de trata-mento dialítico, todos submetidos à diálise peritoneal, devi-da, principalmente, à hipervolemia não controlada clinica-mente e não ao estado hipercatabólico urêmico. Apesar da diálise peritoneal ter sido eficaz e precoce, a mortalidade foi elevada (60%), índice alto de mortalidade relacionado ao grave distúrbio hemodinâmico presente, agravado pela in-suficiência renal aguda.
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