El maltrato de las personas mayores
CAPÍTULO 5
Informe mundial
sobre la violencia y la salud
Editado por
Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy,
Anthony B. Zwi y Rafael Lozano
Publicación Científica y Técnica No. 588
Edición original en inglés:
World report on violence and health
ISBN 92 4 154561 5
© Organización Mundial de la Salud 2002
Catalogación por la Biblioteca de la OPS Organización Panamericana de la Salud
Informe mundial sobre la violencia y la salud
Washington, D.C.: OPS, © 2003
(Publicación Científica y Técnica No. 588)
ISBN 92 75 31588 4
I. Título II. Autor III. Serie
1. VIOLENCIA
2. VIOLENCIA DOMÉSTICA 3. SUICIDIO
4. DELITOS SEXUALES 5. FACTORES DE RIESGO 6. GUERRA
LC HV6625.O68im
Cita sugerida: Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2003.
La fotografía de Nelson Mandela se reproduce con la autorización del Congreso Nacional Africano.
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Contenido
Prólogo xi
Prefacio xiii
Colaboradores xv
Agradecimiento xix
Introducción xxi
Capítulo 1. La violencia, un problema mundial de salud pública 1
Antecedentes 3
La parte visible y la invisible 3
Un problema prevenible 3
¿Qué puede aportar un enfoque de salud pública? 3
Definición de la violencia 5
Intencionalidad 5
Tipología de la violencia 6
Tipos de violencia 6
La naturaleza de los actos de violencia 7 Medición de la violencia y sus efectos 8
Tipos de datos 8
Fuentes de datos 8
Problemas de la recopilación de datos 9 Panorama general de los conocimientos actuales 10
Estimaciones de la mortalidad 10
Estimaciones de la violencia no mortal 12
Los costos de la violencia 12
Examen de las raíces de la violencia: un modelo ecológico 13
Niveles múltiples 13
Vínculos complejos 15
¿Cómo se puede prevenir la violencia? 15
Tipos de prevención 15
Respuestas polifacéticas 17
Documentación de las respuestas eficaces 17 Una acción equilibrada de salud pública 18
Abordar las normas culturales 18
Medidas contra la violencia a todos los niveles 18 Problemas para los que toman las decisiones en el ámbito nacional 20
Conclusiones 21
Capítulo 2. La violencia juvenil 25
Antecedentes 27
La magnitud del problema 27
Tasas de homicidios juveniles 27
Tendencias en los homicidios de jóvenes 28
Violencia no mortal 30
Comportamientos de riesgo relacionados con la violencia juvenil 32 La dinámica de la violencia juvenil 33 ¿Cómo empieza la violencia juvenil? 33
Factores situacionales 34
¿Cuáles son los factores de riesgo en la violencia juvenil? 35
Factores individuales 35
Factores relacionales 36
Factores comunitarios 38
Factores sociales 40
¿Qué se puede hacer para prevenir la violencia juvenil? 42
Estrategias individuales 44
Estrategias relacionales 47
Estrategias comunitarias 49
Estrategias sociales 51
Recomendaciones 52
Establecimiento de sistemas de recopilación de datos 53
Más investigaciones científicas 53
Formulación de estrategias de prevención 54
Difusión de los conocimientos 54
Conclusiones 55
Referencias 55
Capítulo 3. Maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo 63
Antecedentes 65
¿Cómo se definen el maltrato y descuido de los menores? 65
Aspectos culturales 65
Tipos de maltrato 65
La magnitud del problema 66
El maltrato mortal 66
El maltrato no mortal 68
¿Cuáles son los factores de riesgo en el maltrato y descuido de los menores? 72 Factores que aumentan la vulnerabilidad del niño 72 Características de las personas a cargo y de la familia 73
Factores de la comunidad 75
Factores sociales 75
Las consecuencias del maltrato de menores 76
Carga para la salud 76
Carga financiera 77
Estrategias de apoyo a la familia 77 Estrategias de los servicios de salud 79
Estrategias terapéuticas 80
Recursos jurídicos y conexos 81
Actividades comunitarias 83
Estrategias en el ámbito social 84
Recomendaciones 86
Mejor evaluación y vigilancia 86
Mejores sistemas de respuesta 86
Formulación de políticas 86
Mejores datos 88
Más investigaciones 88
Documentación de las respuestas eficaces 89 Mejor capacitación y educación para los profesionales 89
Conclusiones 89
Referencias 89
Capítulo 4. La violencia en la pareja 95
Antecedentes 97
La magnitud del problema 97
Medición de la violencia masculina en la pareja 101 Violencia y asesinato en la pareja 101 Nociones tradicionales del honor masculino 102 La dinámica de la violencia en la pareja 102 ¿Cómo responden las mujeres al maltrato? 103 ¿Cuáles son los factores de riesgo en la violencia infligida por la pareja? 105
Factores individuales 106
Factores de la relación 108
Factores comunitarios 108
Factores sociales 109
Las consecuencias de la violencia en la pareja 109
Repercusiones sobre la salud 110
Repercusiones económicas de la violencia 112
Repercusiones en los hijos 112
¿Qué se puede hacer para prevenir la violencia en la relación de pareja? 113
Apoyo a las víctimas 113
Recursos jurídicos y reformas legislativas 114 Tratamiento de los hombres que maltratan a su pareja 116 Intervenciones de los servicios de salud 116
Iniciativas comunitarias 117
Principios en que se apoyan las prácticas adecuadas 120
Acción en todos los niveles 120
La participación de las mujeres 121
Cambio de las culturas institucionales 122
Recomendaciones 122 Investigación sobre la violencia en la relación de pareja 122 Fortalecimiento de las fuentes informales de apoyo 123 Hacer causa común con otros programas sociales 123 Inversión en prevención primaria 124
Conclusiones 124
Referencias 124
Capítulo 5. El maltrato de las personas mayores 133
Antecedentes 135
¿Cómo se define el maltrato de las personas mayores? 136
Las sociedades tradicionales 137
La magnitud del problema 138
En el ámbito doméstico 138
En los ámbitos institucionales 140
¿Cuáles son los factores de riesgo en el maltrato de las personas mayores? 141
Factores individuales 141
Factores relacionales 142
Factores comunitarios y sociales 142 Consecuencias del maltrato de las personas mayores 143
En el ámbito doméstico 144
En los ámbitos institucionales 144
¿Qué se puede hacer para prevenir el maltrato de las personas mayores? 145
Respuestas a escala nacional 146
Respuestas locales 147
Recomendaciones 153
Necesidad de aumentar los conocimientos 153 Necesidad de promulgar leyes más severas 155 Necesidad de aplicar estrategias de prevención más eficaces 155
Conclusiones 156
Referencias 156
Capítulo 6. La violencia sexual 159
Antecedentes 161
¿Cómo se define la violencia sexual? 161 Formas y contextos de la violencia sexual 161
La magnitud del problema 162
Fuentes de datos 162
Estimaciones de la violencia sexual 163 La violencia sexual en las escuelas, en los centros de atención de salud,
Factores vinculados a la relación con los pares y la familia 174
Factores comunitarios 175
Factores sociales 175
Consecuencias de la agresión sexual 176 El embarazo y las complicaciones ginecológicas 176 Enfermedades de transmisión sexual 177
La salud mental 177
Conductas suicidas 179
Ostracismo social 179
¿Qué se puede hacer para prevenir la violencia sexual? 179
Enfoques individuales 180
Enfoques de desarrollo 181
Respuestas del sistema de atención de salud 181
Actividades comunitarias 183
Respuestas jurídicas y de políticas 185 Medidas para prevenir otras formas de violencia sexual 187
Recomendaciones 189
Necesidad de ampliar las investigaciones 189 Cómo desarrollar respuestas eficaces 189 Necesidad de prestar mayor atención a la prevención primaria 189 Cómo abordar el problema del abuso sexual en el sector de la salud 190
Conclusiones 190
Referencias 191
Capítulo 7. La violencia autoinfligida 199
Antecedentes 201
¿Cómo se define el suicidio? 201
La magnitud del problema 202
Comportamiento suicida mortal 202
Comportamiento suicida no mortal y pensamientos suicidas 207 ¿Cuáles son los factores de riesgo en el comportamiento suicida? 208
Factores psiquiátricos 208
Marcadores biológicos y médicos 211
Acontecimientos de la vida como factores desencadenantes 211
Factores sociales y ambientales 213
¿Qué se puede hacer para prevenir los suicidios? 216
Enfoques del tratamiento 216
Enfoques relacionados con el comportamiento 217 Enfoques vinculados con las relaciones 218
Actividades comunitarias 219
Enfoques sociales 220
Intervención después de un suicidio 222
Respuestas mediante políticas 222
Recomendaciones 223
Más investigaciones 223
Mejor tratamiento psiquiátrico 224
Cambios en el ámbito de vida 224
Fortalecer las actividades comunitarias 224
Conclusiones 225
Referencias 225
Capítulo 8. La violencia colectiva 233
Antecedentes 235
¿Cómo se define la violencia colectiva? 235
Formas de violencia colectiva 235
Datos sobre la violencia colectiva 237
Fuentes de datos 237
Problemas con la recopilación de datos 237
La magnitud del problema 238
Las víctimas de los conflictos 238
La naturaleza de los conflictos 240
¿Cuáles son los factores de riesgo en la violencia colectiva? 240
Factores políticos y económicos 241
Factores sociales y comunitarios 242
Factores demográficos 242
Factores tecnológicos 243
Consecuencias de la violencia colectiva 243
Repercusiones sobre la salud 243
Repercusiones en poblaciones específicas 246
Repercusiones demográficas 247
Repercusiones socioeconómicas 248
¿Qué se puede hacer para prevenir la violencia colectiva? 249 Reducir el potencial de conflictos violentos 249 Respuestas a los conflictos violentos 252 Documentación, investigación y difusión de la información 254
Recomendaciones 256
Información y conocimientos 256
Prevención de los conflictos violentos 256
Mantenimiento de la paz 259
Respuestas del sector de la salud 259
Respuestas humanitarias 259
Conclusiones 259
Referencias 260
Capítulo 9. Cómo proceder: recomendaciones 263
Antecedentes 265
Asignar responsabilidades y prioridades 268
Recomendaciones 269
Conclusiones 277
Referencias 277
Anexo estadístico 279
Recursos 349
Prólogo
El siglo XX se recordará como un siglo marcado por la violencia. Nos abruma con su legado de destrucción masiva, de violencia infligida a una escala nunca vista y nunca antes posible en la historia de la Humanidad. Pero este legado, fruto de las nuevas tecnologías al servicio de ideologías de odio, no es el único que sopor-tamos ni que debemos arrostrar.
Menos visible, pero aún más difundido, es el legado del sufrimiento indivi-dual y cotidiano: el dolor de los niños maltratados por las personas que deberían protegerlos, de las mujeres heridas o humilladas por parejas violentas, de los ancianos maltratados por sus cuidadores, de los jóvenes intimidados por otros jóvenes y de personas de todas las edades que actúan violentamente contra sí mismas. Este sufrimiento, del que podría dar muchos más ejemplos, es un legado que se reproduce a sí mismo a medida que las nuevas generaciones aprenden de la violencia de las anteriores, las víctimas aprenden de sus agresores y se permite que perduren las condiciones sociales que favorecen la violencia. Ningún país, ninguna ciudad, ninguna comunidad es inmune a la violencia, pero tampoco estamos inermes ante ella.
La violencia medra cuando no existe democracia, respeto por los derechos humanos ni condiciones de buen gobierno. Hablamos a menudo de cómo puede enraizarse una “cultura de la violencia”. Es muy cierto: como sudafricano que ha vivido en el apartheid y vive ahora el período posterior, lo he visto y lo he experimentado. También es cierto que los comportamientos violentos están más difundidos y generaliza-dos en las sociedades en las que las autoridades respaldan el uso de la violencia con sus propias acciones. En muchas sociedades, la violencia está tan generalizada que desbarata las esperanzas de desarrollo económico y social. No podemos permitir que esta situación se mantenga.
Muchas personas que conviven con la violencia casi a diario la asumen como consustancial a la condi-ción humana, pero no es así. Es posible prevenirla, así como reorientar por completo las culturas en las que impera. En mi propio país, y en todo el mundo, tenemos magníficos ejemplos de cómo se ha contrarres-tado la violencia. Los gobiernos, las comunidades y los individuos pueden cambiar la situación.
Doy la bienvenida a este primer Informe mundial sobre la violencia y la salud, que constituye una contribución de primer orden a nuestro conocimiento de la violencia y de su repercusión en las sociedades. Arroja luz sobre los diversos rostros de la violencia, desde el sufrimiento “invisible” de los individuos más vulnera-bles de la sociedad a la tragedia tan notoria de las sociedades en conflicto. Hace progresar nuestro análisis de los factores que conducen a la violencia y las posibles respuestas de los distintos sectores de la sociedad, y con ello nos recuerda que la seguridad y las garantías no surgen de manera espontánea, sino como fruto del consenso colectivo y la inversión pública.
A nuestros hijos, los ciudadanos más vulnerables de cualquier sociedad, les debemos una vida sin violencia ni temor. Para garantizarla hemos de ser incansables en nuestros esfuerzos por lograr la paz, la justicia y la prosperidad no solo para los países, sino también para las comunidades y los miembros de una misma familia. Debemos hacer frente a las raíces de la violencia. Solo entonces transformaremos el legado del siglo pasado de lastre oneroso en experiencia aleccionadora.
Prefacio
La violencia es una constante en la vida de gran número de personas en todo el mundo, y nos afecta a todos de un modo u otro. Para muchos, permanecer a salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos. Para otros, en cambio, no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia está detrás de esas puertas, oculta a los ojos de los demás. Y para quienes viven en medio de guerras y conflictos, la violencia impregna todos los aspectos de la vida.
Este informe, que constituye la primera recapitulación general del problema a escala mundial, no solo presenta el tributo humano que la violencia se cobra, materializado en más de 1,6 millones de vidas perdidas cada año e innumerables más dañadas de maneras no siempre evidentes, sino que expone también los muchos rostros de la violencia interpersonal, colectiva y dirigida contra uno mismo, así como los ámbitos en los que se desarrolla. Demuestra que allí donde la violencia persiste, la salud corre grave peligro.
El informe nos lanza también un reto en muchos terrenos. Nos obliga a ir más allá de nuestro concepto de lo aceptable y cómodo para cuestionar la idea de que los actos violentos son meras cuestiones de intimidad familiar o de elección individual, o bien aspectos inevitables de la vida. La violencia es un problema complejo, relacionado con esquemas de pensamiento y comportamiento conformados por multitud de fuerzas en el seno de nuestras familias y comunidades, fuerzas que pueden también traspasar las fronteras nacionales. El informe nos insta a trabajar con colaboradores diversos y a adoptar una estrategia preventiva, científica e integral.
Como queda de manifiesto a lo largo de todo el informe, disponemos de algunos de los instrumentos y de los conocimientos necesarios para cambiar la situación, los mismos instrumentos que se han utilizado con éxito para abordar otros problemas de salud, y sabemos dónde aplicar nuestros conocimientos. A menudo, la violencia puede preverse y prevenirse. Al igual que otros problemas de salud, no se distribuye de manera uniforme entre los diversos grupos de población o ámbitos. Muchos de los factores que elevan el riesgo de violencia son comunes a los distintos tipos de esta, y es posible modificarlos.
Una cuestión que se repite en todo el informe es la importancia de la prevención primaria. En este aspecto, incluso las inversiones pequeñas pueden reportar beneficios importantes y duraderos, pero es indispensable contar con líderes resueltos y con el respaldo a las iniciativas de prevención por parte de un variado conjunto de colaboradores de los sectores público y privado, y de los países tanto industrializados como en desarrollo. La salud pública ha logrado algunos éxitos notables en las últimas décadas, sobre todo en lo tocante a reducir la frecuencia de muchas enfermedades de la infancia. Sin embargo, sería un fracaso de la salud pública salvar a nuestros niños de estas enfermedades solo para verlos caer víctimas de la violencia o, ya mayores, de su pareja, o de la ferocidad de las guerras y los conflictos, o por lesiones autoinfligidas o víctimas del suicidio. La salud pública no ofrece todas las respuestas a este problema complejo de la violencia, pero estamos decididos a desempeñar nuestro papel en su prevención a escala mundial. Este informe contribuirá a estructurar la respuesta del mundo a la violencia y a hacer de este un lugar más seguro y saludable para todos. Los invito a leer detenidamente el informe, y a unirse a mí y a los numerosos expertos internacio-nales en prevención de la violencia que han contribuido a su preparación, para poner en práctica el vital llamamiento a la acción que contiene.
Dra. Gro Harlem Brundtland Directora General
Colaboradores
Orientación editorial
Comité de redacción
Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Rafael Lozano
Redactora ejecutiva
Linda L. Dahlberg
Comité consultivo
Nana Apt, Philippe Biberson, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, William Foege, Adam Graycar, Rodrigo Guerrero, Marianne Kastrup, Reginald Moreels, Paulo Sergio Pinheiro, Mark L. Rosenberg, Terezinha da Silva, Mohd Sham Kasim
Secretaría de la OMS
Ahmed Abdullatif, Susan Bassiri, Assia Brandrup-Lukanow, Alberto Concha-Eastman, Colette Dehlot, Antonio Pedro Filipe, Viviana Mangiaterra, Hisahi Ogawa, Francesca Racioppi, Sawat Ramaboot, Pang Ruyan, Gyanendra Sharma, Safia Singhateh, Yasuhiro Suzuki, Nerayo Tecklemichael, Tomris Turmen, Madan Upadhyay, Derek Yach
Consultores regionales
Región de África de la OMS
Nana Apt, Niresh Bhagwandin, Chiane Esther, Helena Zacarías, Pedro Garinne, Rachel Jewkes, Naira Khan, Romi-lla Maharaj, Sandra Marais, David Nyamwaya, Philista Onyango, Welile Shasha, Safia Singhateh, Isseu Diop Touré, Greer van Zyl
Región de las Américas de la OMS
Nancy Cardia, Arturo Cervantes, Mariano Ciafardini, Carme Clavel-Arcas, Alberto Concha-Eastman, Carlos Fletes, Yvette Holder, Silvia Narváez, Mark L. Rosenberg, Ana María Sanjuán, Elizabeth Ward
Región de Asia Sudoriental de la OMS
Srikala Bharath, Vijay Chandra, Gopalakrishna Gururaj, Churnrutai Kanchanachitra, Mintarsih Latief, Panpimol Lotrakul, Imam Mochny, Dinesh Mohan, Thelma Narayan, Harsaran Pandey, Sawat Ramaboot, Sanjeeva Ranawera, Poonam Khetrapal Singh, Prawate Tantipiwatanaskul
Región de Europa de la OMS
Región del Mediterráneo Oriental de la OMS
Saadia Abenaou, Ahmed Abdullatif, Abdul Rahman Al-Awadi, Shiva Dolatabadi, Albert Jokhadar, Hind Khattab, Lamis Nasser, Asma Fozia Qureshi, Sima Samar, Mervat Abu Shabana
Región del Pacífico Occidental de la OMS
Liz Eckermann, Mohd Sham Kasim, Bernadette Madrid, Pang Ruyan, Wang Yan, Simon Yanis
Autores y revisores
Capítulo 1. La violencia, un problema mundial de salud pública
Autores: Linda L. Dahlberg, Etienne G. Krug
Recuadros: Alberto Concha-Eastman, Rodrigo Guerrero (1.1); Alexander Butchart (1.2); Vittorio Di Martino (1.3)
Capítulo 2. La violencia juvenil
Autores: James A. Mercy, Alexander Butchart, David Farrington, Magdalena Cerdá
Recuadros: Magdalena Cerdá (2.1); Alexander Butchart (2.2)
Revisores: Nancy Cardia, Alberto Concha-Eastman, Adam Graycar, Kenneth E. Powell, Mohamed Seedat, Garth Stevens
Capítulo 3. Maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo
Autores: Desmond Runyan, Corrine Wattam, Robin Ikeda, Fatma Hassan, Laurie Ramiro
Recuadros: Desmond Runyan (3.1); Akila Belembaogo, Peter Newell (3.2); Philista Onyango (3.3); Magdalena Cerdá, Mara Bustelo, Pamela Coffey (3.4)
Revisores: Tilman Furniss, Fu-Yong Jiao, Philista Onyango, Zelided Alma de Ruiz
Capítulo 4. La violencia en la pareja
Autores: Lori Heise, Claudia García-Moreno
Recuadros: Mary Ellsberg (4.1); Organización Panamericana de la Salud (4.2); Lori Heise (4.3)
Revisores: Jill Astbury, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, Terezinha da Silva
Capítulo 5. El maltrato de las personas mayores
Autores: Rosalie Wolf, Lia Daichman, Gerry Bennett
Recuadros: HelpAge International Tanzania (5.1); Yuko Yamada (5.2); Elizabeth Podnieks (5.3)
Revisores: Robert Agyarko, Nana Apt, Malgorzata Halicka, Jordan Kosberg, Alex Yui-Huen Kwan, Siobhan Laird, Ariela Lowenstein
Capítulo 6. La violencia sexual
Autores: Rachel Jewkes, Purna Sen, Claudia García-Moreno
Recuadros: Rachel Jewkes (6.1); Ivy Josiah (6.2); Fatma Khafagi (6.3); Nadine France, Maria de Bruyn (6.4)
Revisores: Nata Duvvury, Ana Flávia d’Oliveira, Mary P. Koss, June Lopez, Margarita Quintanilla Gordillo, Pilar Ramos-Jiménez
Capítulo 7. La violencia autoinfligida
Autores: Diego DeLeo, José Bertolote, David Lester
Recuadros: Ernest Hunter, Antoon Leenaars (7.1); Danuta Wasserman (7.2)
Capítulo 8. La violencia colectiva
Autores: Anthony B. Zwi, Richard Garfield, Alessandro Loretti
Recuadros: James Welsh (8.1); Joan Serra Hoffman, José Teruel, Sylvia Robles, Alessandro Loretti (8.2); Rachel Brett (8.3)
Revisores: Suliman Baldo, Robin Coupland, Marianne Kastrup, Arthur Kleinman, David Meddings, Paulo Sergio Pinheiro, Jean Rigal, Michael Toole
Capítulo 9. Cómo proceder: recomendaciones
Autores: Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Andrew Wilson
Recuadros: Tyrone Parks, Shereen Usdin, Sue Goldstein (9.1); Joan Serra Hoffman, Rodrigo Guerrero, Alberto Concha-Eastman (9.2); Laura Sminkey, Etienne G. Krug (9.3)
Anexo estadístico
Colin Mathers, Mie Inoue, Yaniss Guigoz, Rafael Lozano, Lana Tomaskovic
Recursos
Agradecimiento
La Organización Mundial de la Salud y el comité de redacción desean rendir un homenaje especial a la principal autora del capítulo sobre el maltrato de las personas mayores, Rosalie Wolf, fallecida en junio de 2001. Fue muy valiosa su contribución al cuidado y a la protección de las personas mayores frente al maltrato y el descuido, en un duradero compromiso con este grupo de población especialmente vulnera-ble y a menudo silencioso.
La Organización Mundial de la Salud expresa su reconocimiento y agradecimiento a los numerosos autores, revisores, asesores y consultores cuya dedicación, apoyo y pericia han hecho posible el presente informe.
El informe también ha contado con las contribuciones de muchas otras personas. Damos expresamente las gracias a Tony Kahane, revisor del borrador del manuscrito, y a Caroline Allsopp y Angela Haden, editoras del texto definitivo. Debemos asimismo agradecimiento a las siguientes personas: Sue Armstrong y Andrew Wilson, que prepararon el resumen del informe; Laura Sminkey, por su valiosa ayuda al comité de redacción en cuanto a la gestión diaria y la coordinación del proyecto; Marie Fitzsimmons, por su ayuda editorial; Catherine Currat, Karin Engstrom, Nynke Poortinga, Gabriella Rosen y Emily Rothman, por su asistencia a la investigación; Emma Fitzpatrick, Helen Green, Reshma Prakash, Angela Raviglione, Sabine van Tuyll van Serooskerken y Nina Vugman, por sus comunicaciones; y Simone Colairo, Pascale Lanvers, Angela Swetloff-Coff y Stella Tabengwa, por su apoyo administrativo.
Introducción
En 1996, la 49.a Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA49.25, en la que se declara que la
violencia es un problema de salud pública fundamental y creciente en todo el mundo (véase el texto completo en el recuadro).
En esta resolución, la Asamblea hizo resaltar las graves consecuencias de la violencia, tanto a corto como a largo plazo, para los individuos, las familias, las comunidades y los países, y recalcó los efectos perjudicia-les de la violencia en los servicios de atención de salud.
La Asamblea pidió a los Estados Miembros que consideraran urgentemente el problema de la violencia dentro de sus propias fronteras, y solicitó al Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que estableciera actividades de salud pública para abordar el problema.
Este primer Informe mundial sobre la violencia y la salud es una parte importante de la respuesta de la OMS a la resolución WHA49.25. Se dirige principalmente a los investigadores y profesionales. Entre estos últimos figuran los trabajadores de la salud, los asistentes sociales, los que intervienen en el establecimiento y ejecución de los programas y servicios de prevención, los educadores y la policía. Existe asimismo un resumen del informe.1
Metas
Las metas del informe son aumentar la conciencia acerca del problema de la violencia en el mundo, y dejar claro que la violencia puede prevenirse y que la salud pública tiene el cometido fundamental de abordar sus causas y consecuencias.
Objetivos más específicos son:
— describir la magnitud y las repercusiones de la violencia en el mundo; — describir los factores de riesgo fundamentales de la violencia;
— presentar los tipos de intervención y de respuestas de política que se han puesto a prueba y resumir lo que se sabe acerca de su eficacia;
— hacer recomendaciones para la acción a escala local, nacional e internacional.
Temas y alcance
En el presente informe se estudian los tipos de violencia que existen en todo el mundo en la vida cotidiana de las personas y que constituyen el grueso de la carga sanitaria que la violencia impone. En consecuencia, la información se ha organizado en nueve capítulos, que abarcan los siguientes temas:
1. La violencia, un problema mundial de salud pública 2. La violencia juvenil
3. El maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo 4. La violencia en la pareja
1 Informe mundial sobre la violencia y la salud, publicado en español por la Organización Panamericana de la Salud para la Organización
Prevención de la violencia: una prioridad de salud pública
(Resolución WHA49.25)
La 49.a Asamblea Mundial de la Salud,
Enterada con gran preocupación del dramático aumento en todo el mundo de la incidencia de lesiones intencionales que afectan a personas de todas las edades y de ambos sexos, pero especialmente a mujeres y niños;
Haciendo suyo el llamamiento formulado en la Declaración de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social para que se introduzcan y apliquen políticas y programas específicos de salud pública y de servicios sociales encaminados a prevenir la violencia en la sociedad y mitigar sus efectos;
Haciendo suyas las recomendaciones formuladas en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994) y en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995) para que se aborde urgentemente el problema de la violencia contra las mujeres y muchachas y se entiendan sus consecuencias para la salud;
Recordando la Declaración de las Naciones Unidas sobre la eliminación de la violencia contra la mujer;
Tomando nota del llamamiento realizado por la comunidad científica en la Declaración de Melbour-ne adoptada en la tercera conferencia internacional sobre la lucha contra los traumatismos (1996) para que se intensifique la colaboración internacional a fin de velar por la seguridad de los ciudadanos del mundo;
Reconociendo las graves consecuencias inmediatas y futuras a largo plazo que la violencia tiene para la salud y para el desarrollo psicológico y social de los individuos, las familias, las comunidades y los países;
Reconociendo las consecuencias cada vez mayores de la violencia en los servicios de salud en todas partes, así como su efecto perjudicial en los escasos recursos sanitarios para los países y las comunida-des;
Reconociendo que el sector sanitario está con frecuencia en la primera línea de contacto con las víctimas de la violencia, tiene una capacidad técnica sin igual y goza de una posición especial en la comunidad para ayudar a las personas expuestas a riesgos;
Reconociendo que la OMS, el principal organismo de coordinación de la actividad internacional de salud pública, tiene la responsabilidad de desempeñar una función de liderazgo y orientación para con los Estados Miembros en el desarrollo de programas de salud pública encaminados a prevenir la violen-cia ejercida tanto contra uno mismo como contra los demás,
1. DECLARA que la violencia es un importante problema de salud pública en todo el mundo; 2. INSTA a los Estados Miembros a que evalúen el problema de la violencia en sus territorios y
comuniquen a la OMS su información y su enfoque respecto de ese problema;
3. PIDE al Director General que, en la medida en que lo permitan los recursos disponibles, empren-da activiempren-dades de salud pública para aborempren-dar el problema de la violencia, con objeto de:
1) caracterizar diferentes tipos de violencia, definir su magnitud y evaluar las causas de la violencia y las repercusiones de esta en la salud pública, incorporando asimismo en el análisis una perspectiva de las diferencias entre los sexos;
2) evaluar los tipos de medidas y programas destinados a prevenir la violencia y mitigar sus efectos, así como la eficacia de dichas medidas y programas, prestando especial atención a las iniciativas de orientación comunitaria;
3) promover actividades para resolver este problema a nivel tanto internacional como de país, inclusive medidas tendientes a:
(continuación)
b) promover una mayor participación intersectorial en la prevención y la gestión de la violencia;
c) promover investigaciones sobre la violencia dándoles prioridad entre las investigaciones de salud pública;
d) preparar y dar a conocer recomendaciones sobre programas de prevención de la violen-cia en naciones, estados y comunidades de todo el mundo;
4) asegurar la participación coordinada y activa de los programas técnicos apropiados de la OMS;
5) reforzar la colaboración de la Organización con gobiernos, autoridades locales y otras orga-nizaciones del sistema de las Naciones Unidas en la planificación, la aplicación y el segui-miento de programas sobre la prevención y la mitigación de la violencia;
4. PIDE ASIMISMO al Director General que presente un informe al Consejo Ejecutivo en su 99.a reunión en el que se describan los progresos realizados hasta el momento, así como un plan de acción para avanzar hacia un enfoque de salud pública, de base científica, de la prevención de la violencia.
5. El maltrato de las personas mayores 6. La violencia sexual
7. La violencia autoinfligida 8. La violencia colectiva
9. Cómo proceder: recomendaciones
Dado que es imposible cubrir plena y adecuadamente todos los tipos de violencia en un único documento, cada capítulo se centra en un aspecto específico. Por ejemplo, el capítulo sobre la violencia juvenil examina la violencia interpersonal entre los adolescentes y los adultos jóvenes en la comunidad. En el capítulo sobre el maltrato de los menores se abordan los planos físico, sexual y psíquico, así como el descuido por los padres u otras personas a cargo. En otros lugares del informe se abordan otras formas de maltrato de los niños, como la prostitución o su utilización como soldados. El capítulo sobre el maltrato de las personas mayores se centra en el que infligen los cuidadores en ámbitos domésticos e institucionales, mientras que el de la violencia colectiva trata de los conflictos violentos. El capítulo sobre la violencia en la pareja y el capítulo sobre la violencia sexual insisten principalmente en la violencia contra las mujeres, si bien el segundo incluye algunos comentarios relativos a hombres y muchachos. El capítulo sobre la violencia autoinfligida se centra fundamentalmente en el comportamiento suicida. Se ha incluido este capítulo en el informe porque el comportamiento suicida es una de las causas externas de daño físico, y suele ser la resultante de los mismos factores sociales, psicológicos y ambientales que subyacen en otros tipos de violencia.
han puesto a prueba, y se hacen recomendaciones para la investigación y la acción futuras. Se incluyen cuadros, figuras y recuadros para destacar perfiles epidemiológicos y resultados específicos, dar ejemplos de actividades de prevención y hacer resaltar determinados temas.
El informe finaliza con dos secciones adicionales: un anexo estadístico y una lista de recursos de Internet. El anexo estadístico contiene datos mundiales, regionales y nacionales procedentes de la base de datos de mortalidad y morbilidad de la OMS y de la Versión 1 del proyecto Carga Mundial de Morbilidad de la OMS de 2000. Se presentan las fuentes de datos y los métodos de recolección y análisis.
La lista de recursos de Internet incluye direcciones de sitios web de organizaciones que participan en la investigación y en la prevención de la violencia así como en la defensa de los derechos de las personas. Asimismo, contiene metasitios (cada uno de los cuales da acceso a cientos de organizaciones interesadas en los problemas recién mencionados), sitios web para personas interesadas en un tipo específico de violencia, otros que abordan temas contextuales más amplios relacionados con la violencia, y algunos más que ofrecen instrumentos de vigilancia para mejorar la comprensión de la violencia.
Cómo se ha elaborado el informe
Han participado en la elaboración del presente documento más de 160 expertos de todo el mundo, coordinados por un pequeño comité de redacción asistido en distintas fases de la redacción del informe por un comité consultivo, compuesto por representantes de todas las Regiones de la OMS y por personal de la OMS.
Científicos de diferentes regiones del mundo revisaron cada capítulo. Se pidió a los revisores que formularan observaciones no solo sobre el contenido científico del capítulo sino también en cuanto a su pertinencia en su propia cultura.
A medida que se iba redactando el informe, se mantuvieron consultas con miembros de las oficinas regionales de la OMS y diversos grupos de expertos de todo el mundo. Los participantes examinaron un primer borrador del informe, en el que se presentaba una sinopsis del problema de la violencia en su región y se hacían sugerencias para fomentar las actividades regionales de prevención de la violencia.
El futuro
Antecedentes
Podría afirmarse que la violencia siempre ha forma-do parte de la experiencia humana. Sus efectos se pueden ver, bajo diversas formas, en todas partes del mundo. Cada año, más de 1,6 millones de personas pierden la vida y muchas más sufren lesiones no mor-tales como resultado de la violencia autoinfligida, interpersonal o colectiva. En conjunto, la violencia es una de las principales causas de muerte en todo el mundo para la población de 15 a 44 años de edad.
Aunque es difícil obtener cálculos precisos, los costos de la violencia se expresan en los miles de millones de dólares que cada año se gastan en asis-tencia sanitaria en todo el mundo, además de los miles de millones que los días laborables perdidos, las medidas para hacer cumplir las leyes y las inver-siones malogradas por esta causa restan a la econo-mía de cada país.
La parte visible y la invisible
Desde luego, es imposible calcular el costo huma-no en aflicción y dolor. En realidad, ambos son casi invisibles en gran parte. Aunque la tecnología sate-lital permite en la actualidad que ciertos tipos de violencia —terrorismo, guerras, motines y distur-bios callejeros— aparezcan a los ojos del público televidente todos los días, es mucha más la violen-cia que ocurre fuera de la vista en los hogares, los lugares de trabajo e incluso en las instituciones médicas y sociales encargadas de atender a las personas. Muchas de las víctimas son demasiado jó-venes, o están muy débiles o enfermas para prote-gerse. Algunas se ven obligadas, por las convenciones o las presiones sociales, a guardar silencio sobre las experiencias vividas.
Al igual que los efectos, algunas causas de la vio-lencia se pueden ver con facilidad. Otras se arraigan profundamente en el entramado social, cultural y económico de la vida humana. Investigaciones re-cientes indican que aunque determinados factores biológicos y otros elementos individuales expli-can parte de la predisposición a la agresión, más a menudo interactúan con factores familiares, comu-nitarios, culturales y otros agentes externos para crear una situación que favorece el surgimiento de la violencia.
Un problema prevenible
A pesar de que la violencia siempre ha estado pre-sente, el mundo no tiene que aceptarla como una parte inevitable de la condición humana. Siempre ha habido violencia, pero también siempre han surgido sistemas —religiosos, filosóficos, jurídi-cos y comunales— para prevenirla o limitar su apa-rición. Ninguno ha sido completamente exitoso, pero todos han efectuado un aporte a la disminu-ción de este rasgo distintivo de la civilizadisminu-ción.
Desde principios de los años ochenta, el campo de la salud pública ha pasado a ser un recurso valioso en la respuesta a la violencia. Una amplia gama de profesionales, investigadores y sistemas de salud pública han procurado comprender las raíces de la violencia y evitar que surja.
Es posible prevenir la violencia y disminuir sus efectos, de la misma manera en que las medidas de salud pública han logrado prevenir y disminuir las complicaciones relacionadas con el embarazo, las le-siones en el lugar de trabajo, las enfermedades infecciosas y las afecciones resultantes del consu-mo de alimentos y agua contaminados en muchas partes del mundo. Es posible cambiar los factores que contribuyen a producir respuestas violentas, ya sea los dependientes de la actitud y el compor-tamiento o los relacionados con situaciones socia-les, económicas, políticas y culturales más amplias. La violencia se puede prevenir. Este no es un artículo de fe, sino una afirmación fundamentada en datos fidedignos. Los ejemplos de resultados exitosos en este sentido pueden encontrarse en todo el mundo, desde las acciones individuales y comunitarias en pequeña escala hasta las iniciativas nacionales de política y legislativas.
¿Qué puede aportar un enfoque de salud pública?
salud y ampliar y mejorar la atención y la seguridad de todas las poblaciones.
El enfoque de salud pública a cualquier proble-ma es interdisciplinario y se basa en datos científi-cos (1). Además, extrae conocimientos de muchas disciplinas, entre ellas la medicina, la epidemio-logía, la socioepidemio-logía, la psicoepidemio-logía, la criminoepidemio-logía, la pedagogía y la economía. Esto le ha permitido al campo de la salud pública ser innovador y re-ceptivo con respecto a una amplia variedad de enfermedades, padecimientos y lesiones en todo el mundo.
El enfoque de salud pública también hace hinca-pié en la acción colectiva. Ha demostrado una y otra vez que las iniciativas de cooperación de sectores tan diversos como los de la salud, la educación, los servicios sociales, la justicia y la política, son necesa-rias para resolver problemas que por lo general se consideran netamente “médicos”. Cada sector tiene un papel importante que desempeñar al abordar el problema de la violencia y, conjuntamente, las estra-tegias adoptadas por cada uno tienen el potencial de producir reducciones importantes de la violen-cia (recuadro 1.1).
RECUADRO 1.1
El enfoque de salud pública en acción: el programa DESEPAZ
en Colombia
En 1992, el alcalde de Cali (Colombia) ·de profesión salubrista· estableció un programa integral dirigido a reducir los elevados niveles delictivos. La tasa de homicidios en Cali, una ciudad de unos 2 millones de habitantes, había subido de 23 por 100 000 habitantes en 1983 a 85 por 100 000 en 1991. El programa se llamó DESEPAZ, sigla de „Desarrollo, seguridad, paz‰.
En las etapas iniciales del programa se realizaron estudios epidemiológicos para identificar los principales factores de riesgo en relación con la violencia y configurar las prioridades para la acción. Se aprobaron presupuestos especiales para fortalecer la policía, el sistema judicial y la oficina local de derechos humanos.
El programa DESEPAZ emprendió la educación en materia de derechos civiles tanto de la policía como del público general, incluida la publicidad televisiva en las horas de máxima audiencia, haciendo hincapié en la tolerancia con respecto a los demás y en el control de uno mismo. En colaboración con organizaciones no gubernamentales locales, se organizaron una variedad de proyectos culturales y educativos para las escuelas y las familias, con el fin de promover debates sobre la violencia y ayudar a resolver los conflictos interpersonales. Se impusieron restricciones a la venta de bebidas alcohólicas y se prohibió portar armas de fuego los fines de semana y en fechas especiales.
En el curso del programa, se implantaron proyectos especiales para brindar a los jóvenes oportu-nidades económicas y medios de recreación seguros. El alcalde y su equipo administrativo discutieron sus propuestas para tratar de encontrar una solución al problema de la criminalidad con personas de la localidad, y el ayuntamiento garantizó la participación y el compromiso continuo de la comunidad.
El enfoque de la violencia desde la perspectiva de la salud pública se basa en los requisitos rigurosos del método científico. Al pasar del planteo del pro-blema a la solución, este enfoque sigue cuatro pasos fundamentales (1):
• Obtención de tantos conocimientos básicos como sea posible acerca de todos los aspectos de la violencia, mediante la recopilación sistemáti-ca de datos sobre la magnitud, el alsistemáti-cance, las sistemáti- ca-racterísticas y las consecuencias de la violencia en los niveles local, nacional e internacional.
• Investigación de por qué se produce la vio-lencia; es decir, llevar a cabo estudios para de-terminar:
– las causas y los factores correlativos de la vio-lencia;
– los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de violencia;
– los factores que podrían modificarse me-diante intervenciones.
• Búsqueda de posibles formas de prevenir la violencia, usando la información descrita en un paso anterior, mediante el diseño, la eje-cución, la vigilancia y la evaluación de inter-venciones.
• Ejecución de acciones que en diversas circuns-tancias resulten efectivas, acompañadas de una difusión amplia de información y de una eva-luación de la eficacia en relación con los cos-tos de los programas.
La salud pública se caracteriza sobre todo por la importancia que concede a la prevención. En lugar de aceptar sencillamente la violencia o reaccionar ante ella, su punto de partida es la sólida convic-ción de que el comportamiento violento y sus con-secuencias pueden prevenirse.
Definición de la violencia
Todo análisis integral de la violencia debe empezar por definir las diversas formas que esta adopta con el fin de facilitar su medición científica. Hay muchas maneras posibles de definir la violencia. La Organi-zación Mundial de la Salud (2) la define como:
El uso intencional de la fuerza o el poder físi-co, de hecho o como amenaza, contra uno mis-mo, otra persona o un grupo o comunidad, que
cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones.
La definición usada por la Organización Mundial de la Salud vincula la intención con la comisión del acto mismo, independientemente de las consecuen-cias que se producen. Se excluyen de la definición los incidentes no intencionales, como son la mayor parte de los accidentes de tráfico y las quemaduras. La inclusión de la palabra “poder”, además de la frase “uso intencional de la fuerza física”, amplía la naturaleza de un acto de violencia así como la com-prensión convencional de la violencia para dar cabi-da a los actos que son el resultado de una relación de poder, incluidas las amenazas y la intimidación. Decir “uso del poder” también sirve para incluir el descuido o los actos por omisión, además de los actos de violencia por acción, más evidentes. Por lo tanto, debe entenderse que “el uso intencional de la fuerza o el poder físico” incluye el descuido y todos los tipos de maltrato físico, sexual y psíquico, así como el suicidio y otros actos de autoagresión. Esta definición cubre una gama amplia de con-secuencias, entre ellas los daños psíquicos, las pri-vaciones y las deficiencias del desarrollo. Esto refleja el reconocimiento cada vez mayor, por parte de los investigadores y los profesionales, de la necesidad de incluir los actos de violencia que no causan por fuerza lesiones o la muerte, pero que a pesar de todo imponen una carga sustancial a los indivi-duos, las familias, las comunidades y los sistemas de asistencia sanitaria en todo el mundo. Numerosas formas de violencia contra las mujeres, los niños y los ancianos, por ejemplo, pueden dar lugar a pro-blemas físicos, psíquicos y sociales que no necesa-riamente desembocan en lesión, invalidez o muerte. Estas consecuencias pueden ser inmediatas, o bien latentes, y durar muchos años después del maltrato inicial. Por lo tanto, definir los resultados atendien-do en forma exclusiva a la lesión o la muerte limita la comprensión del efecto global de la violencia en las personas, las comunidades y la sociedad en general.
Intencionalidad
cabe destacar dos puntos importantes. Primero, aunque la violencia se distingue de los hechos no intencionales que ocasionan lesiones, la presencia de la intención de usar la fuerza no significa nece-sariamente que haya habido la intención de causar daño. En efecto, puede haber una considerable dis-paridad entre la intención del comportamiento y las consecuencias intentadas. Una persona puede cometer intencionalmente un acto que, a juzgar por normas objetivas, se considera peligroso y con toda probabilidad causará efectos adversos sobre la salud, pero puede suceder que el autor no los per-ciba como tales.
Por ejemplo, un joven puede participar en una riña con otros jóvenes. Los puñetazos a la cabeza o el uso de un arma aumentan sin duda el riesgo de sufrir traumatismo grave o muerte, aunque esa no haya sido la intención. Uno de los padres puede sacudir vigorosamente a su bebé que llora, con la intención de callarlo. En vez de ello, sin embargo, ese acto puede causar daño cerebral a la criatura. El empleo de la fuerza es evidente, pero no existió la intención de lastimar.
El segundo punto relacionado con la intencio-nalidad radica en la distinción entre la intención de lesionar y la intención de “usar la violencia”. La violencia, según Walters y Parke (3), está determi-nada por la cultura. Algunas personas tienen la in-tención de dañar a otros pero, por sus antecedentes culturales y sus creencias, no consideran que sus actos sean violentos. No obstante, la Organización Mundial de la Salud define la violencia teniendo en cuenta su relación con la salud o el bienestar de las personas. Ciertos comportamientos —como gol-pear al cónyuge— pueden ser considerados por al-gunas personas como prácticas culturales admisibles, pero se consideran actos de violencia con efectos importantes para la salud de la persona.
La definición lleva implícitos otros aspectos de la violencia que no se enuncian en forma explícita. Por ejemplo, la definición incluye implícitamente todos los actos de violencia, sean públicos o priva-dos, sean reactivos (en respuesta a acontecimien-tos anteriores, por ejemplo, una provocación) o activos (que son decisivos para lograr resultados más favorables para el agresor o para anticiparse a
ellos) (4) y tanto si tienen carácter delictivo como si no lo tienen. Cada uno de estos aspectos es im-portante para comprender las causas de la violencia y elaborar programas de prevención.
Tipología de la violencia
En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud, por con-ducto de la resolución WHA49.25, declaró que la violencia es un importante problema de salud pú-blica en todo el mundo y pidió a la Organización Mundial de la Salud que elaborara una tipología de la violencia para caracterizar los diferentes tipos de violencia y los vínculos entre ellos. Hay pocas clasi-ficaciones taxonómicas y ninguna es completa (5).
Tipos de violencia
La clasificación que se propone aquí divide la vio-lencia en tres categorías generales, según las carac-terísticas de los que cometen el acto de violencia:
– la violencia autoinfligida; – la violencia interpersonal; – la violencia colectiva.
Esta categorización inicial distingue entre la vio-lencia que una persona se inflige a sí misma, la violen-cia impuesta por otro individuo o un número pequeño de individuos y la violencia infligida por grupos más grandes, como el Estado, contingentes políticos organizados, tropas irregulares y organi-zaciones terroristas (figura 1.1).
Estas tres categorías generales se subdividen a su vez para reflejar tipos de violencia más específicos.
La violencia autoinfligida
La violencia autoinfligida comprende el compor-tamiento suicida y las autolesiones. El primero in-cluye pensamientos suicidas, intentos de suicidio —también llamados “parasuicidio” o “intento de-liberado de matarse” en algunos países— y suici-dio consumado. Por contraposición, el automaltrato incluye actos como la automutilación.
La violencia interpersonal
La violencia interpersonal se divide en dos subca-tegorías:
miembros de la familia o de la pareja, y que por lo general, aunque no siempre, sucede en el hogar.
• Violencia comunitaria: es la que se produce entre personas que no guardan parentesco y que pueden conocerse o no, y sucede por lo general fuera del hogar.
En el primer grupo se incluyen formas de vio-lencia, como el maltrato de los menores, la violen-cia contra la pareja y el maltrato de las personas mayores. El segundo abarca la violencia juvenil, los actos fortuitos de violencia, la violación o ataque sexual por parte de extraños y la violencia en esta-blecimientos como escuelas, lugares de trabajo, pri-siones y hogares de ancianos.
La violencia colectiva
La violencia colectiva se subdivide en violencia so-cial, violencia política y violencia económica. A di-ferencia de las otras dos categorías generales, las subcategorías de la violencia colectiva indican los posibles motivos de la violencia cometida por gru-pos más grandes de individuos o por el Estado. La violencia colectiva infligida para promover intere-ses sociales sectoriales incluye, por ejemplo, los ac-tos delictivos de odio cometidos por grupos organizados, las acciones terroristas y la violencia de masas. La violencia política incluye la guerra y otros conflictos violentos afines, la violencia del
Estado y actos similares llevados a cabo por grupos más grandes. La violencia económica comprende los ataques por parte de grupos más grandes moti-vados por el afán de lucro económico, tales como los llevados a cabo con la finalidad de trastornar las actividades económicas, negar el acceso a servicios esenciales o crear división económica y fragmenta-ción. Evidentemente, los actos cometidos por gru-pos más grandes pueden tener motivos múltiples.
La naturaleza de los actos de violencia
En la figura 1.1 se ilustra la naturaleza de los actos de violencia, que puede ser:
– física; – sexual; – psíquica;
– que incluye privaciones o descuido.
En sentido horizontal se muestra quiénes son afectados, y en el vertical, de qué manera lo son.
Estos cuatro tipos de actos de violencia, con ex-cepción de la autoinfligida, suceden en cada una de las categorías generales y sus subcategorías des-critas con anterioridad. Por ejemplo, la violencia contra los niños cometida en el seno del hogar pue-de incluir abuso físico, sexual y psíquico, así como negligencia o descuido. La violencia comunitaria puede incluir agresiones físicas entre los jóvenes, violencia sexual en el lugar de trabajo y descuido de las personas mayores en los establecimientos
FIGURA 1.1
Una tipología de la violencia
Física
Sexual
Psíquica
Privaciones o descuido
Naturaleza de la violencia
Menores Pareja Ancianos Conocidos Extraños Comportamiento
suicida Autolesiones Familia o pareja Comunidad Social Política Económica
Autoinfligida Interpersonal Colectiva
asistenciales de largo plazo. La violencia política puede incluir la violación durante los conflictos armados, la guerra como tal y la llamada guerra psi-cológica.
Aunque es imperfecta y dista mucho de gozar de aceptación universal, esta clasificación propor-ciona un marco útil para comprender los tipos com-plejos de violencia que acontecen en todo el mun-do, así como la violencia en la vida diaria de las personas, las familias y las comunidades. También supera muchas de las limitaciones de otras clasifi-caciones porque capta la naturaleza de los actos de violencia, la importancia del entorno, la relación entre el agresor y la víctima, y, en el caso de la vio-lencia colectiva, los posibles motivos de la violen-cia. Sin embargo, tanto en la investigación como en la práctica no siempre están claras las líneas diviso-rias entre los diferentes tipos de violencia.
Medición de la violencia y sus efectos
Tipos de datos
Se necesitan distintos tipos de datos para diferen-tes finalidades, entre ellas las siguiendiferen-tes:
– describir la magnitud y las repercusiones de la violencia;
– entender qué factores aumentan el riesgo de ser víctima de la violencia y de que se come-tan actos violentos;
– saber cuán eficaces son los programas de pre-vención de la violencia.
Algunos de estos tipos de datos y sus fuentes se describen en el cuadro 1.1.
Datos de mortalidad
Los datos sobre las muertes, particularmente por homicidio, suicidio y bajas relacionadas con la gue-rra, pueden proporcionar un indicio del grado de violencia mortal en una comunidad o país deter-minado. Cuando se comparan con las estadísticas de otras defunciones, tales datos se convierten en indicadores útiles de la carga que imponen las le-siones relacionadas con la violencia. Estos datos también pueden usarse para vigilar los cambios ocu-rridos en la violencia mortal con el transcurso del tiempo, identificar los grupos y las comunidades
en alto riesgo con respecto a la violencia, y hacer las comparaciones dentro de un país y entre países.
Otro tipo de datos
Las cifras de mortalidad, sin embargo, son solo un tipo posible de datos para describir la magnitud del problema. Como los resultados no mortales son mucho más comunes que los mortales, y como ciertos tipos de violencia no están plenamente representados por los datos de mortalidad, se necesita otro tipo de información. Tal información puede ayudar a comprender las circunstancias que rodean a determinados incidentes y a describir to-das las repercusiones de la violencia en la salud de las personas y las comunidades. Estos datos incluyen: – información sobre enfermedades, lesiones y
otros problemas de salud;
– información, comunicada espontáneamente, sobre actitudes, creencias, comportamientos, prácticas culturales, victimización y exposición a la violencia;
– información de la comunidad sobre las carac-terísticas de la población y los niveles de in-greso, educación y desempleo;
– datos sobre criminalidad, incluidas las carac-terísticas y las circunstancias de los sucesos vio-lentos y sus perpetradores;
– información económica sobre los costos de los tratamientos y los servicios sociales; – datos sobre la carga económica impuesta a los
sistemas de asistencia sanitaria y los ahorros posibles que se logran gracias a los programas de prevención;
– información política y legislativa.
Fuentes de datos
Son posibles fuentes de los diversos tipos de infor-mación las siguientes:
– las personas;
– los registros de organismos gubernamentales e instituciones asistenciales;
– los programas locales;
– los registros comunitarios y gubernamentales; – las encuestas poblacionales y de otra índole; – los estudios especiales.
domiciliaria en Sudáfrica reveló que entre 50% y 80% de las víctimas de actos de violencia recibieron tratamiento médico por lesiones relacionadas con la violencia sin que se notificara el incidente a la policía (6). En otro estudio realizado en los Estados Unidos, 46% de las víctimas que buscaron trata-miento de urgencia no informaron a la policía (7).
Problemas de la recopilación de datos
Varían considerablemente la disponibilidad, cali-dad y utilicali-dad de las diferentes fuentes de datos para comparar los tipos de violencia dentro de un país y entre los países. Los países de todo el mundo están en etapas muy diferentes con respecto a su capacidad de recopilación de datos.
Disponibilidad de los datos
Los datos de mortalidad son los que por lo general se recogen y están disponibles de manera más am-plia. Muchos países llevan registros de nacimientos y muertes y proporcionan recuen-tos básicos de homicidios y suici-dios. Sin embargo, no siempre es posible calcular las tasas basándose en esos recuentos básicos porque a menudo no hay datos de pobla-ción o son poco fidedignos. Esto sucede sobre todo en los lugares donde las poblaciones son fluc-tuantes —por ejemplo, en zonas donde hay conflictos armados en-tre grupos de población o despla-zamientos continuos— o donde resulta difícil censar a los habitan-tes, como sucede en regiones den-samente pobladas o muy remotas. En la mayoría de los países no se cuenta con datos sistemáticos sobre las consecuencias no mortales, aun-que actualmente se están preparan-do sistemas para recopilar tales datos. En años recientes se han pu-blicado varios informes que pro-porcionan orientación para medir diferentes tipos de violencia en una variedad de circunstancias (8–14).
s o t a d e d s o p i
T Fuentes Ejemplosdelainformación a d a li p o c e r d a d il a t r o
M Certificadosdedefunción, s a c i t s í d a t s e e d s o r t s i g e r s e m r o f n i , s a c i f á r g o m e d s e s n e r o f s o l e d , s o c i d é m s o l e d s e r e v á d a c e d s o t i s ó p e d e d o , a m i t c í v a l e d s a c i t s í r e t c a r a C , a h c e f , r a g u l , e t r e u m e d a s u a c e t r e u m a l e d a m r o f s o r t o y d a d il i b r o M d u l a s e d s o t a d s o c i d é m s e t n e i d e p x E o i r o t l u s n o c e d , l a t i p s o h e d o p i t o r t o e d o , s e n o i s e l , s e d a d e m r e f n E , a c i s í f d u l a s a l e r b o s n ó i c a m r o f n i a v i t c u d o r p e r o l a t n e m a t c e r i d a t s e u p s e r r o
P Encuestas,estudiosespeciales, s o i d e m , n ó i s u c s i d e d s o p u r g s o v i t a m r o f n i , s a i c n e e r c , s e d u t i t c A s a c i t c á r p , s o t n e i m a t r o p m o c n ó i c a z i m i t c i v , s e l a r u t l u c n ó i c i s o p x e , n ó i c a r t e p r e p y r a g o h l e n e a i c n e l o i v a l a d a d i n u m o c a l o s o i r a t i n u m o
C Registrosdepoblación, , l a c o l o n r e i b o g l e d s o r t s i g e r s e l a n o i c u t i t s n i s o r t s i g e r s o r t o , n ó i c a l b o p e d s o t n e u c e R s e l e v i n , a c i f á r g o m e d d a d i s n e d s a s a t , n ó i c a c u d e y o s e r g n i e d o i c r o v i d e d s a s a t , o e l p m e s e d e d s o t il e d e r b o
S Registrospoilciales,registros s o i r o t a r o b a l , l a i c i d u j r e d o p l e d s o c i g ó l o n i m i r c s a c i t s í r e t c a r a c , o t il e d e d o p i T e r t n e n ó i c a l e r , r o s e r g a l e d , r o s e r g a l e y a m i t c í v a l o h c e h l e d s a i c n a t s n u c r i c s o c i m ó n o c
E Registrosdelprograma, , o m s i n a g r o u n ó i c u t i t s n i s e l a i c e p s e s o i d u t s e o t n e i m a j o l a , d u l a s n e s o t s a G s o t s o c , s e l a i c o s s o i c i v r e s o s a d a n o i c a l e r s e n o i s e l s a l r a t a r t e d s o i c i v r e s e d o s u , a i c n e l o i v a l n o c y a c i t íl o p e D n ó i c a l s i g e l s e l a t n e m a n r e b u g s o r t s i g e R s o v i t a l s i g e l o s o t n e i m i d e c o r p y s a m r o n , s e y e L s e l a n o i c u t i t s n i CUADRO 1.1
Tipo de datos y posibles fuentes para la recopilación de información
como son la edad y el sexo de las personas. Algunas fuentes —incluidos expedientes médicos, regis-tros policiales, certificados de defunción e infor-me de los depósitos de cadáveres— incluyen in-formación específica del acto violento o la lesión. Los datos de los departamentos de urgencias de los hospitales, por ejemplo, pueden proporcionar in-formación sobre la naturaleza de una lesión, cómo se produjo, y cuándo y dónde ocurrió el incidente. Los datos recogidos por la policía pueden incluir información sobre la relación entre la víctima y el agresor, si hubo un arma de por medio y otras cir-cunstancias relacionadas con el delito.
La calidad de los datos
Aunque se cuente con datos, la calidad de la infor-mación puede ser inadecuada para fines de inves-tigación y para diseñar estrategias de prevención. Dado que los organismos y las instituciones llevan registros para sus propios fines, ciñéndose a sus pro-pias normas para tal efecto, sus datos pueden estar incompletos o carecer de la información necesaria para comprender debidamente la violencia.
Los datos de los centros de asistencia sanitaria, por ejemplo, se recopilan con miras a proporcio-nar un tratamiento óptimo al paciente. El expe-diente médico puede contener información de diagnóstico acerca de la lesión y el tratamiento, pero no de las circunstancias en que esta se produ-jo. Además, estos datos pueden ser confidenciales y, por tanto, no pueden usarse para fines de inves-tigación. Las encuestas, por otra parte, contienen información más detallada acerca de la persona y sus antecedentes, así como de su participación en hechos de violencia. No obstante, se ven limitadas por el grado en que una persona recuerda los suce-sos y admite incurrir en ciertos comportamientos, y también por la manera en que se plantean las preguntas y quién las formula, lo mismo que por el momento, el lugar y el modo en que se realiza la entrevista.
Otros obstáculos
La vinculación de los datos de las diversas fuentes es uno de los problemas más difíciles en las investi-gaciones sobre la violencia. Los datos sobre la vio-lencia provienen en general de una variedad de organizaciones que actúan independientemente unas de otras. En cuanto tal, la información de los médicos o de los forenses participantes, por lo co-mún no puede vincularse con los datos recopila-dos por la policía. Además, hay una falta general de uniformidad en la forma de recolectar estos datos, por lo cual resulta muy difícil comparar los datos de distintas comunidades y naciones.
Aunque rebasan el alcance de la presente expo-sición, deben mencionarse algunos otros proble-mas de la recolección de datos relacionados con la violencia. Ellos son:
– la dificultad de elaborar medidas que sean per-tinentes y específicas para los subgrupos de población y en diferentes contextos cultura-les (8, 9, 11, 14);
– la implantación de protocolos apropiados para proteger la confidencialidad de las víctimas y velar por su seguridad (15);
– otras consideraciones éticas diversas relaciona-das con las investigaciones sobre la violencia.
Panorama general de los conocimientos actuales
La prevención de la violencia, según el enfoque de salud pública, empieza con una descripción de la magnitud del problema y sus repercusiones. En esta sección se describe lo que actualmente se conoce acerca de las modalidades de la violencia en el mun-do, utilizando para ello datos recabados para este informe de la base de datos de mortalidad y del proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS para 2000, Versión 1, así como datos de en-cuestas y estudios especiales acerca de la violencia.
Estimaciones de la mortalidad
En 2000, aproximadamente 1,6 millones de per-sonas en todo el mundo murieron como resultado de la violencia autoinfligida, interpersonal o colec-tiva, lo que representa una tasa general ajustada por edad de 28,8 por 100 000 habitantes (cuadro 1.2).
CUADRO 1.2
Cifras estimadas de defunciones debidas a la violencia en el mundo, 2000
Tasa por 100 000 Proporción Tipo de violencia Númeroa habitantesb del total (%)
Homicidios 520 000 8,8 31,3 Suicidios 815 000 14,5 49,1 Causadas por
acciones bélicas 310 000 5,2 18,6 Totalc 1 659 000 28,8 100,0
Países de ingreso 1 510 000 32,1 91,1 bajo a mediano
Países de ingreso alto 149 000 14,4 8,9 Fuente: Proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS para 2000, Versión 1 (Anexo estadístico).
a Redondeado al millar más cercano. b Estandarizada por edades.
c Incluye 14 000 defunciones por lesiones intencionales resultantes
La gran mayoría de estas defunciones se registraron en países de ingreso bajo a mediano. Menos de 10% de todas las muertes relacionadas con la violencia se registraron en los países de ingreso alto.
Casi la mitad de esas 1 600 000 defunciones re-lacionadas con la violencia se debieron a suicidios, casi una tercera parte a homicidios, y alrededor de una quinta parte a conflictos armados.
La mortalidad según el sexo y la edad
Como muchos otros problemas de salud en el mun-do, la violencia no se distribuye por igual entre los sexos ni entre los grupos de edades. En 2000, hubo aproximadamente 520 000 homicidios, lo que equivale a una tasa general ajustada por edad de 8,8 por 100 000 habitantes (cuadro 1.2). Los va-rones representaron 77% de los homicidios y tu-vieron tasas tres veces mayores que las de las mujeres (13,6 y 4,0 por 100 000, respectivamente) (cua-dro 1.3). Las tasas más altas de homicidios en el mundo correspondieron a los hombres de 15 a 29 años de edad (19,4 por 100 000), seguidos de cerca por los de 30 a 44 años (18,7 por 100 000).
En todo el mundo, el suicidio se cobró la vida de unas 815 000 personas en el año 2000, lo que re-presenta una tasa general ajustada por edad de 14,5 por 100 000 (cuadro 1.2). Más de 60% de los suici-dios correspondieron a varones, y más de la mitad de las víctimas tenían entre 15 y 44 años de edad. Tanto para los varones como para las mujeres, las ta-sas de suicidio aumentan con la edad y alcanzan el punto más elevado en el grupo de 60 años o más (cuadro 1.3). Las tasas de suicidio, sin embargo, fue-ron por lo general mayores entre los vafue-rones que entre las mujeres (18,9 por 100000 frente a 10,6 por 100 000). Esto es especialmente valedero en los grupos de mayor edad, pues en todo el mundo las tasas de suicidio masculino en el grupo de 60 años de edad y más son dos veces más altas que las de suicidio femenino en la misma categoría de edad (44,9 por 100 000 frente a 22,1 por 100 000).
La mortalidad según el nivel de ingreso del país y región
Las tasas de muerte violenta varían en función del nivel de ingreso de los países. En 2000, la tasa de
muerte violenta en los países de ingreso bajo y medio fue de 32,1 por 100 000 habitantes, más del doble de la tasa en los países de ingresos altos (14,4 por 100 000) (cuadro 1.2).
Se observan también diferencias regionales con-siderables en las tasas de muerte violenta. Estas di-ferencias son evidentes, por ejemplo, entre las regiones de la OMS (figura 1.2). En la Región de África y en la Región de las Américas, las tasas de homicidios son casi tres veces mayores que las tasas de suicidio. Sin embargo, en la Región de Europa y en la de Asia Sudoriental, las tasas de suicidio son más de dos veces superiores a las de homicidios (19,1 por 100 000 frente a 8,4 por 100 000 para la Región de Europa y 12,0 por 100 000 frente a 5,8 por 100 000 para la Región de Asia Sudorien-tal), y en la Región del Pacífico Occidental las tasas de suicidio son casi seis veces mayores que las de homicidios (20,8 por 100 000 frente a 3,4 por 100 000).
Dentro de las regiones hay también grandes di-ferencias entre los países. Por ejemplo, en 1994 la tasa de homicidios entre los hombres en Colombia fue de 146,5 por 100 000, mientras que las tasas correspondientes en Cuba y en México fueron de 12,6 y 32,3 por 100 000, respectivamente (16). Dentro de los países también existen grandes dife-rencias entre las poblaciones urbana y rural, entre las comunidades ricas y pobres, y entre los diferen-tes grupos raciales y étnicos. En los Estados Unidos, por ejemplo, en 1999 los jóvenes afroamericanos de 15 a 24 años de edad presentaron una tasa de
CUADRO 1.3
Tasas estimadas de homicidios y suicidio por edades en todo el mundo, 2000
Grupo Tasa de homicidios Tasa de suicidio de edad (por 100 000 habitantes) (por 100 000 habitantes)
Varones Mujeres Varones Mujeres 0–4 5,8 4,8 0,0 0,0 5–14 2,1 2,0 1,7 2,0 15–29 19,4 4,4 15,6 12,2 30–44 18,7 4,3 21,5 12,4 45–59 14,8 4,5 28,4 12,6
≥ 60 13,0 4,5 44,9 22,1
Totala 13,6 4,0 18,9 10,6
Fuente: Proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS para 2000, Versión 1 (véase el Anexo estadístico).
