OSSAM ABU EL HAJE
INFLUÊNCIA DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NAS ALTERAÇÕES VOLUMÉTRICAS OCORRIDAS NA
REGIÃO RETROPALATAL E RETROGLOSSAL
BAURU
2016
OSSAM ABU EL HAJE
INFLUÊNCIA DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NAS ALTERAÇÕES VOLUMÉTRICAS OCORRIDAS NA
PORÇÃO RETROPALATAL E RETROGLOSSAL
Tese apresentada à Pró-reitoria de Pós- graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Biologia Oral, área de concentração: Biologia Oral, sob orientação da Profa. Dra. Luciana Monti Lima Rivera.
BAURU
2016
Haje, Ossam Abu El H154i
Influência da expansão rápida da maxila nas alterações volumétricas ocorridas na região retropalatal e retroglossal / Ossam Abu El Haje. -- 2016.
27f. : il.
Orientadora: Profa. Dra. Luciana Monti Lima Rivera.
Tese (Doutorado em Biologia oral – Área de Concentração:
Biologia oral) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
1. Tomografia Computadorizada. 2. Expansão Maxilar. 3.
Ortodontia. I. Rivera, Luciana Monti Lima. II. Título.
OSSAM ABU EL HAJE
INFLUÊNCIA DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NAS ALTERAÇÕES VOLUMÉTRICAS OCORRIDAS NA PORÇÃO
RETROPALATAL E RETROGLOSSAL
Tese apresentada à Pró-reitoria de Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Biologia Oral, área de concentração: Biologia Oral, sob orientação da Profa. Dra. Luciana Monti Lima Rivera.
Banca Examinadora:
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Profa. Dra. Pâmela Letícia dos Santos Universidade do Sagrado Coração
_______________________________
Profa. Dra. Beatriz Maria Valério Lopes Universidade Estadual Paulista
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Prof. Dr. Hélio Hissashi Terada Universidade Estadual de Maringá
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Prof. Dr. Luiz Renato Paranhos Universidade Federal de Sergipe
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Profa. Dra. Luciana Monti Lima Rivera Universidade do Sagrado Coração
Bauru, 01 de novembro de 2016
Dedico a minha esposa Alcione e aos meus filhos Tárick e Sohayla,
pelo incentivo, dedicação, compreensão e amor, que foram essenciais em todos os momentos desta
trajetória vivida!
Amo vocês!
(Ossam Abu El Haje)
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelas oportunidades que me foram dadas na vida, principalmente por ter conhecido pessoas e lugares interessantes, mas também por ter vivido fases difíceis, que foram matérias-primas de aprendizado.
Ser grato é um grande atributo da alma humana. A gratidão é um sentimento que quando cultivado credencia os seres para viverem um plano que não pode ser vivido sem a presença de tão nobre sentimento.
Não posso deixar de agradecer a minha esposa Alcione, sem a qual não estaria aqui, principalmente por ter sido o alicerce de minha vida e propiciar a tranquilidade necessária para que pudesse atingir o objetivo almejado.
Aos meus amigos do curso, que me forneceram bons momentos de descontração e discussão sobre os temas abordados e materiais de pesquisa.
Aos professores do curso de Doutorado em Biologia Oral, que compartilharam e transmitiram suas ideias e seus conhecimentos.
Aos professores, Luciana Monti Lima Rivera e Luiz Renato Paranhos, pela amizade, ética, dedicação, mas principalmente por seu conhecimento, sem o qual, as dificuldades seriam muito maiores do que foram demonstradas.
A conclusão de um trabalho depende de muita dedicação. Assim, sem a ajuda das pessoas que acompanharam todo o seu desenvolvimento, amparando e apoiando nos momentos difíceis, contribuindo direta ou indiretamente, com certeza, a concretização desse ideal não teria sido possível.
Sempre estou em dívida com meus amigos e mestres. Aprendi muito com vocês. Agradeço a todos que acreditaram em mim.
“Obrigado por toda ajuda e amor fornecidos, agindo como se fossem raízes de uma árvore que possibilitaram o crescimento e o desenvolvimento dos frutos”.
A todos vocês, Muito Obrigado!
"Sempre haverá uma outra montanha E eu sempre irei querer movê-la.
Sempre será uma batalha difícil.
Às vezes eu terei que perder.
Não se trata do quão rápido eu chegarei lá, Não se trata do que está me esperando do outro lado.
É a subida."
Miley Cyrus
RESUMO
A expansão rápida da maxila (ERM) é um procedimento ortodôntico comumente utilizado para corrigir deficiências transversais da maxila. Apesar ser rotineiramente realizado por décadas, seus efeitos sobre as vias aéreas só puderam ser avaliados com precisão pelo advento das tomografias computadorizadas. O objetivo deste estudo foi verificar as alterações volumétricas das vias aéreas superiores, na porção retropalatal e retroglossal, geradas pela ERM e sua estabilidade após um período de 120 dias. Tratou-se de um estudo observacional analítico sobre 28 tomografias computadorizadas de feixe cônico de 14 pacientes entre 10 e 15 anos. Cada tomografia foi realizada antes da ERM e após 120 dias de contenção do tratamento. A delimitação das vias aéreas e a determinação de seu volume foi realizada de duas maneiras independentes: 1) limite superior - Espinha Nasal Posterior ao ponto Básio e limite inferior - do palato mole a porção mais superior da epiglote; e 2) limite superior - plano palatino e limite inferior - porção anteroinferior da vértebra C3. Foi utilizado o teste t pareado com um nível de significância de 5%. Ao comparar as medidas antes da ERM e após os 120 dias, tanto a primeira forma (10,5±4,4 cm3 e 17,7±7,0 cm3) quanto a segunda (9,4±3,9 cm3 e 14,1±5,5 cm3) demonstraram aumento estatisticamente significativo (p<0,0001) no volume das vias aéreas superiores após a ERM, não havendo diferença entre as medidas utilizadas (p=0,49). Foi possível concluir que a ERM é capaz de aumentar o volume das regiões retroglossal e retropalatal das vias aéreas superiores quando avaliadas por ambas as medidas.
Palavras-chaves: Tomografia Computadorizada. Expansão Maxilar. Ortodontia.
ABSTRACT
Rapid maxillary expansion (RME) is an orthodontic procedure commonly used to correct transverse deficiencies by dividing the maxillary suture. Despite being routinely done for decades, its effects on the airways could only be assessed with precision by the advent of CT scans. The aim of this study was to investigate the volumetric changes of the upper airways on the retroglossal and retropalatal regions generated by rapid maxillary expansion (RME) and its stability after a period of 120 days. This was an analytical observational study of 28 computed tomography cone beam (CBCT) of 14 patients between 10 and 15 years. Each scan was performed before and after ERM 120 days and treatment.
The delimitation of the airways and the determination of their volume was performed in two ways: as a (upper limit - Posterior nasal spine to the point basion and lower limit - the soft palate the uppermost portion of the epiglottis); and Measure B (upper limit - lower limit and palatal plane - anterior portion of the C3 vertebra). the paired t test with a 5% significance level was used. By comparing the measurements before and after ERM 120 days, both as A (10.5 ± 4.4 cm3 and 17.7 ± 7.0 cm3), as the measure B (9.4 ± 3.9 cm3 and 14.1 ± 5.5 cm3) demonstrated a statistically significant increase (p <0.0001) in the volume of the upper airways after RME, with no difference between the measures used (p = 0.49). It was concluded that both measures used in determining airway found increased volume of these after RME.
Key-words: Computed Tomography. Maxillary Expansion. Orthodontics.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...09
2 REVISÃO DA LITERATURA ...12
3 OBJETIVO...19
4 DESENVOLVIMENTO ...20
4.1 CAPÍTULO 1 - Influência da expansão rápida da maxila nas alterações volumétricas ocorridas na porção retropalatal e retroglossal...20
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...37
REFERÊNCIAS...38
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA...43
ANEXO B – NORMAS DA REVISTA - Dentomaxillofacial Radiology (DMFR), ISSN 0250-832X………...45
1 INTRODUÇÃO
A deficiência transversal da maxila é um problema comum, o qual pode resultar em uma mordida cruzada posterior (MATTA et al., 2009). Acredita-se que a mordida cruzada posterior unilateral seja uma das más oclusões mais frequentes, com prevalência variando entre 7% e 23% da população. Além disso, a mordida cruzada posterior funcional pode representar de 67% a 79% destes casos (KUROL; BERGLUND, 2004). Esta é uma condição de etiologia multifatorial onde a obstrução das vias aéreas superiores e os hábitos parafuncionais (como sucção digital e de chupeta) são considerados os fatores etiológicos mais importantes (SANT’ANA et al., 2009), além do pressionamento lingual atípico (BELLUZZO et al., 2012), das perdas dentais precoces e das assimetrias esqueléticas (TYAN et al., 2016).
A Expansão Rápida da Maxila (ERM) foi introduzida por Angell em 1860 e é um tratamento ortopédico que possibilita aumentar as dimensões da maxila e melhorar a respiração nasal (BALLANTI et al., 2010).
Os aparelhos empregados para a técnica de ERM são denominados aparelhos expansores e permitem mudanças que proporcionam uma melhor relação entre as bases ósseas da maxila e mandíbula, ocasionam a abertura da sutura palatina mediana (SILVA FILHO et al., 2008; GARRET et al., 2008;
BALLANTI et al., 2010; CHRISTIE; BOUCHER; CHUNG, 2010); movimentação dos dentes de ancoragem para vestibular, com inclinação e translação (GARIB et al., 2005; GARRET et al., 2008), gerando uma redução da tábua óssea vestibular e nível ósseo marginal vestibular (RUNGCHARASSAENG et al., 2007);
posicionamento mais centralizado dos côndilos nas fossas articulares e uma maior simetria anteroposterior e transversal destes (MATTA et al., 2009); suave deslocamento da maxila para baixo e discreta extrusão do molares superiores, promovendo pequenas alterações verticais na face (ALMEIDA; CAPELOZZA, 1999) além do aumento na largura da cavidade nasal (BALLANTI et al., 2010;
CHRISTIE; BOUCHER; CHUNG, 2010).
A ERM é um método amplamente utilizado no tratamento de deficiências transversais da maxila a fim de redirecionar o crescimento do osso basal em um padrão normal. Por meio do alargamento da sutura palatina mediana, a correção
da mordida cruzada posterior pode ser realizada em pacientes em crescimento. A razão para isto é que a força ortopédica pode abrir a sutura palatina mediana, que geralmente não está consolidada em crianças e adolescentes, e, consequentemente, aumentar a largura maxilar (GIANNINI et al., 2016).
De acordo com Aboudara et al. (2009), a respiração por meio das vias aéreas superiores é um processo funcional vital que pode ter um profundo impacto no desenvolvimento craniofacial normal. As mudanças na função normal da respiração durante a fase de crescimento podem influenciar profundamente o desenvolvimento facial. De acordo com a Teoria da matriz funcional de Moss, durante a respiração, a circulação contínua do ar através das vias aéreas superiores, produz um estímulo constante do crescimento lateral da maxila e abaixamento do plano palatino (SMITH et al., 2012). Os ossos da maxila representam aproximadamente 50% da estrutura da cavidade nasal, consequentemente, a ERM pode afetar a geometria e função da cavidade nasal (FELIPPE et al., 2009). Isso faz do diagnóstico precoce um procedimento imprescindível, o qual é realizado na maior parte das vezes, pelo ortodontista.
Os efeitos da ERM sobre a cavidade nasal (BABACAN et al., 2006), o osso basal (ROSSI; ROSSI, ABRÃ, 2011), a sutura palatina mediana, tecidos moles (PARISELLA et al., 2012) e sobre os dentes (MARTINS et al., 2016) foram avaliados por meio de telerradiografias de perfil e frontal, filmes oclusais e modelos dentais. Entretanto, de acordo com Ballanti et al. (2010), estes exames apresentam limitações, pois não há precisão na marcação das estruturas, há sobreposição de estruturas ou a técnica radiográfica pode ser deficiente.
Estudos tem utilizado a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) para estas avaliações (LIONE et al., 2008; BALLANTI et al., 2010;
CHRISTIE, BOUCHER, CHUNG, 2010; SMITH et al., 2012; CHANG et al., 2013, CHANG et al., 2015; FASTUCA et al., 2015; KABALAN et al., 2015; KAPILA;
NERVINA, 2015; MORDENTE et al., 2015; ALMUZIAN et al., 2016; BUCK et al., 2016; VINHA et al., 2016). A TCFC é nominada desta maneira em função da forma espacial do feixe de raios X sobre o indivíduo. A imagem tomográfica se apresenta em pequenos segmentos que são verdadeiros cortes em qualquer sentido do espaço, permitindo avaliar com mais precisão as estruturas anatômicas (CONSOLARO; FREITAS, 2007).
Saber avaliar e precisar os efeitos da ERM sobre as regiões retroglossal e retropalatal das vias aéreas superiores utilizando tecnologias mais adequadas e atuais como a TCFC pode ser uma importante ferramenta para prognosticar os tratamentos de cada paciente, além disso, é de suma importância analisar quais são estes efeitos e se são significantes para melhorar a respiração.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A terapia de ERM foi inicialmente relatada no ano de 1860, por Angell, quando descreveu a utilização de um parafuso expansor apoiado nos pré-molares de uma menina de 14 anos de idade (ANGELL, 1860). Entretanto, tornou-se reconhecida a partir dos estudos de Haas (HAAS, 1961), que reintroduziu a expansão ortopédica da maxila (ARAÚJO e BUSCHANG, 2004)
Haas (1961) realizou um estudo em animais e outro em humanos para determinar a abertura da sutura palatina e sua amplitude. Avaliou modelos em gesso e radiografias, realizados antes, durante e depois da ativação do aparelho expansor, o qual foi expandido de 12 a 15mm durante 10 dias. O autor concluiu que a sutura podia ser aberta, gerando um aumento das dimensões transversais do arco dental e da cavidade nasal. Embasado nos resultados em animais, o autor passou a empregar o aparelho nos pacientes com atresia maxilar de sua clínica particular. Para compor a amostra, selecionou 10 pacientes de ambos os gêneros e com idade entre 9 e 18 anos utilizando modelos em gesso, fotografias e telerradiografias laterais e frontais realizadas antes do tratamento, após ativação do aparelho e após um período de três meses de contenção. Observou que a disjunção da sutura palatina era caracterizada por uma forma triangular, tendo sua base voltada para região anterior; ausência de dor, pois a pressão inicial dissipava-se em minutos; separação dos incisivos centrais, alargamento nasal e deslocamento da maxila para anterior e para baixo. Por fim, Haas cita a possibilidade de respiração nasal em indivíduos respiradores bucais, após expansão maxilar, decorrente do possível aumento da cavidade nasal.
Lagravère et al. (2006) realizaram uma revisão sistemática da literatura e meta-análise para analisar as mudanças dentoesqueléticas transversais, anteroposteriores e verticais produzidas pela ERM imediatamente após o procedimento. Para tal, utilizaram os seguintes bancos de dados: MEDLINE, PubMed, EMBASE, LILACS, Thomsen’s ISI Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, American College of Physicians Journal Club, Database of Abstracts of Reviews of Effects e Cochrane Central Register of Controlled Trials.
Dos 32 resumos selecionados, 18 foram rejeitados por reportarem modificações apenas após a fase de contenção ou sem definir claramente o período ou
metodologia. Por meio da meta-análise os autores encontraram um aumento transversal linear da cavidade nasal de 2,14mm. Contudo, houve expansão e extrusão dental associadas.
Felippe et al. (2009) selecionaram 25 pacientes com idade entre 12 e 17 anos para avaliar as mudanças morfométricas geradas pela ERM no arco dental maxilar, as mudanças geométricas e funcionais na cavidade nasal, e a estabilidade destas mudanças a longo prazo. Para o grupo controle, foram recrutados 25 pacientes com idade entre 18 e 22 anos. Os resultados foram avaliados por meio de modelos digitalizados e rinometria acústica. O tempo médio de ativação foi de 46 dias (14 a 98) e de estabilização foi de 118 dias (40 a 255).
Apesar da rinometria acústica conseguir permitir a avaliação de apenas parte da cavidade nasal (perda da intensidade da onda ao irradiar posteriormente), os autores puderam concluir que (a ERM gerou um aumento da cavidade aérea nasal durante a fase ativa, mantendo-se estável após o final da fase de estabilização a níveis semelhantes ao grupo controle. Contudo, sugerem que exames volumétricos por meio de tomografias computadorizados de feixe cônico devem ser utilizados para analisar os efeitos morfométricos, funcionais e esqueléticos da ERM.
Aboudara et al. (2009) compararam o método de obtenção de volume da via aérea da nasofaringe quando obtido em telerradiografia lateral e em tomografia de feixe cônico. Para tal, selecionaram 35 adolescentes (8 meninos e 27 meninas) com idade entre 6 e 17 anos. Após a determinação da área de interesse e medição em ambos métodos, os autores puderam concluir que apesar de haver uma relação positiva entre o tamanho da via aérea na radiografia e na tomografia, não foi possível quantificar a dimensão transversal da via aérea.
Grauer et al. (2009) discutiram a utilização do uso crescente da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) como método de diagnóstico e planejamento de tratamento ortodôntico. O padrão para imagens de tomografia computadorizada digitais é chamado DICOM, que em português significa: Imagem e Comunicação Digital em Medicina. Segundo os autores, é possível tirar proveito das informações da TCFC em um ambiente clínico. Contudo, os clínicos devem ter cuidado em 2 áreas: mais pesquisas são necessárias na interpretação de informações ortodônticas a partir de dados de TCFC e algumas ferramentas
disponíveis ainda não foram validadas. Assim, mais estudos são necessários para avaliar a exatidão e precisão antes que estas aplicações tornaremm-se padrão.
Ballanti et al. (2010) avaliaram os efeitos da expansão rápida da maxila sobre os dentes, a maxila e a cavidade nasal, por meio de Tomografia Computadorizada Multislice. Dez meninas e sete meninos, com média de idade de 11,2 anos (8 a 14) realizaram os exames tomográficos em três momentos:
antes da expansão (T0), ao final da fase ativa da expansão (T1) e depois de 6 meses (T2), quando o aparelho foi removido. Os resultados demonstraram um aumento estatisticamente relevante da distância entre os incisivos centrais superiores, tanto a nível coronal, quanto apical após o período ativo do aparelho expansor. Em todos os pacientes a sutura palatina abriu de maneira mais acentuada na região anterior que posterior. Após o período de contenção, as coroas dos incisivos centrais superiores angularam em direção à linha média, houve reorganização da sutura e a cavidade nasal apresentou expansão.
El e Palomo (2010) compararam a confiabilidade e precisão de 3 leitores de DICOM para medir volumes das vias aéreas superiores. Trinta tomografias de feixe cônico foram selecionados aleatoriamente, e os volumes das vias aéreas superiores foram calculadas na região da orofaringe e nasofaringe pelos softwares: Dolphin3D (versão 11, Dolphin Imaging & Management Solutions, Califórnia, EUA), InVivoDental (versão 4.0.70, Anatomage, Califórnia, EUA), e OnDemand3D (versão 1.0.1.8407, CyberMed, Seul, Coréia do Sul) foram comparados com um programa de segmentação manual chamado OrthoSegment, desenvolvido no Departamento de Ortodontia da Universidade de Case Western Reserve em Cleveland, Ohio, EUA. Os resultados demonstraram uma alta confiabilidade para todos os programas. A correlação mais alta encontrada foi entre OrthoSegment e Dolphin3D, para a orofaringe, e entre OrthoSegment e InVivoDental, para o volume da nasofaringe. Contudo, os programas também tinham inconsistências entre si. Apesar dos 3 programas serem altamente confiáveis em seus cálculos de volume, apresentaram pouca precisão, sugerindo erros sistemáticos.
Christie, Boucher, Chung (2010) examinaram como as dimensões transversais da maxilla responderam à expansão rápida da maxila (ERM) por meio de tomografia computadorizada (TCFC). Vinte e quatro crianças (média de
idade de 9,9 anos) que foram tratadas com expansor colado foram incluídas na amostra. Imagens de CBCT pré-tratamento ortodôntico (T1) e imediatamente após a expansão (T2) foram realizadas em todos os pacientes. Para cada paciente, a largura da cavidade nasal, no nível do primeiro molar permanente superior e segundos molares decíduos (ou segundo pré-molar permanente), a largura do osso maxilar basal, e a largura da sutura palatina ao nível do segundo molar decíduo (ou o segundo pré-molar permanente), o primeiro molar decíduo (ou primeiro pré-molar permanente), e o canino decíduo (ou canino permanente) em T1 e T2 foram medidas. Além disso, a quantidade de inclinação dos primeiros molares permanentes foi medida. Os resultados demonstraram que de T1 para T2 houve aumento médio da largura nasal a nível dos primeiros molares permanentes de 2,73 mm (p <0,05) e de 3,06 mm (p <0,05) nos segundos molares deciduos. Aumentos significativos na base óssea da maxila foram encontrados em todos os níveis (p <0,05), com aumentos médios de 3,33 mm, 3,49 mm, 3,83 mm e 3,62 mm, nos níveis dos primeiros molares permanentes, dos segundos molares decíduos, primeiros molares decíduos, e caninos decíduos, respectivamente. Aberturas significativas nas suturas palatinas medianas foram encontradas em todos os níveis (P <0,05), com aumentos médios de (4,33 mm), 4,36 mm, 4,46 mm e 4,33 mm nos níveis dos primeiros molares permanentes, dos segundos molares decíduos, primeiros molares decíduos, e caninos decíduos, respectivamente. O primeiro molar superior direito inclinou 6,2°
para a vestibular, em média (P <0,05). Já o primeiro molar superior esquerdo foi inclinado para a vestibular em 5,6° (P <0,05). Os autores concluíram que após a ERM, houve aumentos significativos nas dimensões transversais da cavidade nasal, do osso maxilar basal, e da abertura da sutura palatina mediana ocorreu, com o maior aumento na sutura palatina mediana seguida de osso basal e da cavidade nasal. A sutura palatina mediana foi aberta de forma paralela. Além disso, inclinação vestibular significativa ocorreu nos dois primeiros molares superiores.
Baratieri et al. (2011) realizaram uma revisão sistemática com o intuito de verificar os efeitos da expansão rápida da maxila nas dimensões das vias aéreas superiores e na respiração. Após pesquisarem nos banco de dados eletrônicos Ovid, Scirus, Scopus, Virtual Health Library, e Cochrane Library, por medições
realizadas após 6 meses do procedimento expansor em crianças em crescimento, 15 trabalhos foram selecionados. Contudo, 3 foram excluídos por utlizarem a mesma amostra de outros 3 selecionados. Além disso, outros 4 não foram considerados por serem classificados como de baixa qualidade metodológica.
Assim 8 artigos atenderam os critério de inclusão, e o resultado da análise mostrou que há um aumento na largura da cavidade nasal que se apresenta estável até pelo menos 11 meses após a expansão maxilar. Os autores concluíram que as mudanças nas dimensões das vias aéreas decorrentes da ERM podem melhorar as condições da respiração nasal, mas a técnica não pode ser indicada somente com este propósito.
Smith et al. (2012) realizaram um estudo retrospectivo com tomografia computadorizada de feixe cônico para avaliar o volume da via aérea superior, área de palato mole e alterações de espessura do tecido mole antes e depois da expansão rápida da maxila em adolescentes. A amostra foi composta por 20 pacientes que foram tratados com expansão rápida da maxila. As tomografias foram realizadas antes e 3 meses após o tratamento. Os resultados demonstraram aumentos significativos dos volumes da cavidade nasal e da nasofaringe. Além disso, houve aumentos significativos das alturas faciais e dos planos palatino e mandibular.
Chang et al. (2013) utilizaram a TCFC para avaliar as alterações dimensionais das vias aéreas superiores em pacientes com constrição maxilar, tratados com ERM. Quatorze pacientes com média de idade de 12,9 anos (9,7-16 anos), portadores de mordida cruzada posterior, foram tratados com ERM e submetidos ao exame de TCFC antes do tratamento e 3 a 4 meses depois. Foram avaliados o volume das vias aéreas superiores e as medidas transversais da maxila. Os resultados mostraram que as medidas transversais da maxila aumentaram consideravelmente (4,8mm em média), com maior intensidade na região de pré-molares do que na de molares, assim como a região das vias aéreas (99,4 mm2, em média). Segundo os autores, estes resultados confirmam os achados de estudos anteriores sobre o efeito da expansão rápida na maxila.
Celikoglu et al. (2014) compararam os volumes das vias aéreas da faringe de pacientes adultos com diferentes padrões esqueléticos verticais por meio de tomografia computadorizada (TCFC). Para tal, selecionaram 100 pacientes
adultos (45 homens e 55 mulheres, com média de idade de 24 anos), sem alteração esquelética sagital, divididos em três grupos de acordo com os padrões esqueléticas verticais: alto ângulo (32 pacientes: 15 mulheres e 17 homens), baixo ângulo (34 pacientes: 14 mulheres e 20 homens), e ângulo normal (34 pacientes: 16 mulheres e 18 homens). O volume da nasofaringe, da orofaringe, e os volumes totais das vias aéreas em todos os grupos verticais foram calculados.
Os resultados demonstraram que o volume da via aérea nasofaríngea no grupo de alto ângulo foi significativamente menor do que a dos grupos de baixo e ângulo normal. O volume da via aérea orofaríngea foi maior no grupo de baixo ângulo e diminuiu significativamente no controle nos outros dois grupos. O volume total das vias aéreas foi maior no grupo de ângulo baixo e menor no grupo de alto ângulo.
Assim, é possível concluir que há diferenças significativas nos volumes faríngeos entre os diferentes padrões verticais esqueléticos.
Feng et al. (2015) verificaram a possibilidade de se utilizar telerradiografias laterais para estimar o volume do espaço aéreo superior. Cinquenta e cinco pacientes (35 mulheres e 20 homens) com idade variando entre 9 e 43 anos realizaram, além das telerradiografias laterais, tomografias computadorizadas de feixe cônico, com não mais do que uma semana de intervalo, como método de validação. Os indivíduos foram divididos em 2 grupos conforme a idade: 32 no grupo A (menores de 16 anos – média de idade de 11,8 anos) e 23 no Grupo B (16 anos ou mais – média de idade de 21,1 anos). Os resultados demonstraram que telerradiografias podem ser utilizadas como um método de triagem inicial para estimar os volumes nasofaringe de pacientes mais jovens (menores de 16 anos).
Segundo Almuzian et al. (2016), há escassa literatura que discute o impacto tridimensional da expansão rápida da maxila (ERM) nas vias aéreas superiores. Por isso, realizaram uma pesquisa prospectiva em TCFC com o objetivo de avaliar os efeitos tridimensionais imediatos e correlacionar as alterações volumétricas da nasofaringe à ERM. Dezessete participantes (8 do gênero masculino, 9 do gênero feminino, com média de idade de 12,6 (± 1,8 anos), que necessitaram de ERM para a correção de atresia maxilar, foram selecionados para este estudo. O protocolo de expansão prescrito foi de ¼ de volta (0,25 mm), duas vezes por dia, até que a sobrecorreção tenha sido
alcançada. O tempo médio para a fase ativa foi de 14 dias (12 – 21 dias).
Imagens pré-tratamento (T1) e pós-expansão imediata (T2) foram obtidas e processadas com os softwares ITK snap e OnDemand3D. Embora os dados de um paciente tenha sido excluído do estudo devido a grandes diferenças na postura de cabeça e pescoço (maior que 5 graus) entre as tomadas T1 e T2, os resultados do estudo demonstram que a ERM foi eficaz na expansão dentoalveolar de pacientes em crescimento, com uma expansão média de 3,7 mm e 2,8 mm em homens e mulheres, respectivamente. Da mesma forma, a nasofaringe expandiu-se significativamente (15,2% nos homens e 12% nas mulheres). Em contrapartida, o espaço retropalatal superior foi significativamente reduzido por quase um sexto do seu volume original (mais em homens do que em mulheres, 11,2% e 2,8%, respectivamente). Os autores sugerem a realização de um estudo clínico similar de longo prazo para determinar com precisão o impacto clínico da ERM sobre as vias aéreas e a respiração, bem como a estabilidade destes efeitos.
3 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi avaliar comparativamente as alterações volumétricas ocorridas na porção retropalatal e retroglossal após a expansão rápida da maxila.
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 CAPÍTULO 1 – Influência da expansão rápida da maxila nas alterações volumétricas ocorridas na porção retropalatal e retroglossal*
* Encaminhado para publicação na Dentomaxillofacial Radiology (DMFR), ISSN 0250-832X (Normas contidas no Anexo B)
Resumo
O objetivo deste estudo foi verificar as alterações volumétricas das vias aéreas superiores, na porção retropalatal e retroglossal, geradas pela ERM e sua estabilidade após um período de 120 dias. Tratou-se de um estudo observacional analítico sobre 28 tomografias computadorizadas de feixe cônico de 14 pacientes entre 10 e 15 anos. Cada tomografia foi realizada antes da ERM e após 120 dias de contenção do tratamento. A delimitação das vias aéreas e a determinação de seu volume foi realizada de duas maneiras independentes: 1) limite superior - Espinha Nasal Posterior ao ponto Básio e limite inferior - do palato mole a porção mais superior da epiglote; e 2) limite superior - plano palatino e limite inferior - porção anteroinferior da vértebra C3. Foi utilizado o teste t pareado com um nível de significância de 5%. Ao comparar as medidas antes da ERM e após os 120 dias, tanto a primeira forma (10,5±4,4 cm3 e 17,7±7,0 cm3), quanto a segunda (9,4±3,9 cm3 e 14,1±5,5 cm3) demonstraram aumento estatisticamente significativo (p<0,0001) no volume das vias aéreas superiores após a ERM, no entanto houve diferença entre as medidas utilizadas (p<0,0001). Foi possível concluir que a ERM é capaz de aumentar o volume das regiões retroglossal e retropalatal das vias aéreas superiores quando avaliadas por ambas as medidas.
Palavras-chaves: Tomografia Computadorizada. Expansão Maxilar. Ortodontia Interceptiva.
Introdução
A expansão rápida da maxila (ERM) é considerada como uma das terapias mais seguras e previsíveis na prática ortodôntica (1). É um procedimento capaz de produzir efeitos esqueléticos transversais sobre a maxila em indivíduos em crescimento. Apesar de produzir mudanças verticais, são consideradas pequenas e, provavelmente, transitórias (2). Após a ERM, as suturas se reorganizam, de modo que os resultados se demonstram estáveis (3). Contudo, alguns efeitos ainda não estão esclarecidos. Dentre estes, destacam-se as modificações sobre o septo nasal (4) e sobre as vias áreas superiores (5).
A Tomografia Computadorizada em Feixe Cônico (TCFC) tornou-se um método de diagnóstico sem precedentes para analisar as vias aéreas tridimensionalmente (6), permitindo definir precisamente os limites existentes entre tecidos moles e espaços preenchidos por ar (7). Além disso, é por meio da TCFC que detalhes de tecidos duros são visualizados com excelência, e marcos anatômicos são facilmente identificados - sem sobreposição (8). A distorção de ampliação é insignificante, com resolução isotrópica e uma proporção de 1:1 em todos os três planos (9). Suas vantagens sobre as tomografias médicas são:
menor dose de radiação para o paciente, menor custo, e a possibilidade de obter a imagem com o paciente em posição vertical - o que é recomendado para a avaliação da morfologia e dimensões das vias aéreas (6). Desta forma, este trabalho objetivou avaliar comparativamente as alterações volumétricas que ocorrem porção retropalatal e retroglossal antes da ERM e após 120 dias do período de contenção, por meio de tomografias de feixe cônico, por dois métodos de mensuração.
Material e métodos
Critérios Éticos da Pesquisa
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos (CAAE: 19796213.0.0000.5502), preservando dessa forma os participantes e os pesquisadores de quaisquer inconvenientes éticos e legais (ANEXO A).
Tipo de estudo e qualificação da amostra
Trata-se de um estudo observacional analítico sobre uma amostra de indivíduos que necessitavam ser submetidos à expansão rápida da maxila. A parte clínica foi realizada por um ortodontista, previamente treinado, durante o período de agosto de 2012 e agosto de 2014.
O universo inicial da pesquisa constou de 424 pacientes examinados na Clínica do Curso de Especialização em Ortodontia do Núcleo em Florianópolis da FUNORTE. Como critério de elegibilidade, foram selecionados pacientes com idade que variava de 10-15 anos de idade, em ambos os sexos, que apresentavam: mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral e que necessitaram de ERM como parte do tratamento ortodôntico. Foram excluídos pacientes com presença de dentes decíduos no arco dental maxilar, com ausência dos primeiros molares maxilares permanentes ou que apresentassem restaurações metálicas nestes dentes. Os pacientes não deveriam ter sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio e ter doença periodontal pré existente, avaliada por meio da presença de sequelas da doença (perda óssea, mobilidade dental e bolsa periodontal).
Resultou assim numa amostra composta de 15 pacientes, 11 do gênero feminino e 4 do masculino, com média de idade de 12,4 anos (+/-1,42). Todos os pacientes eram caucasianos e da região Sul do Brasil.
Metodologia
Todos os pacientes foram submetidos a um exame de TCFC de toda extensão do crânio, uma semana antes do tratamento ortopédico, para fins de diagnóstico, planejamento e medição das vias aéreas de interesse. As TCFCs foram realizadas em um mesmo centro radiológico (Márcio Corrêa - Florianópolis, SC, Brasil), por um mesmo operador, previamente treinado.
O aparelho tomográfico utilizado foi o ICat Vision (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA) com 120kVP, 37mAs e tempo de aquisição da imagem de 14.7 segundos para 0,2 voxel. A potência do aparelho é de 12Vdc 20mA 220V~ 5A.
Os pacientes foram tratados com ERM por meio da utilização de aparelho
dentossuportado do tipo Hyrax, composto por 4 bandas (2 nos primeiros pré- molares e 2 nos primeiros molares superiores). O parafuso expansor (Morelli®, Sorocaba, SP, Brasil) de 13mm foi ativado com uma volta completa no momento da instalação do aparelho e subsequentemente, ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta a noite (10, 11) até que as pontas das cúspides palatais dos primeiros molares superiores tocassem as pontas das cúspides vestibulares dos primeiros molares inferiores (12). Os pacientes foram acompanhados semanalmente até atingir o objetivo da expansão; e após tê-lo alcançado, o parafuso foi travado e o aparelho foi mantido como contenção por 120 dias. Durante a fase de contenção, os pacientes compareceram mensalmente às consultas de avaliação.
Informações de cada paciente foram coletadas e registradas em prontuários individuais. Todos os pacientes, com exceção de um que abandonou o tratamento, foram submetidos novamente ao exame de ST-CBCT após 120 dias da contenção, quando o aparelho foi removido.
Os dados da TCFC, de cada paciente, obtidos antes (baseline clinical – T1) e após contenção da disjunção (T2) foram reconstruídos em imagens DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) de incrementos de 2mm, gravadas em mídias digitais e posteriormente avaliadas com o software OsiriXv.5.8 32-bit for Mac (Pixmeo, Genebra, GE, Suiça). Foi tomado o cuidado para que os pacientes não estivessem com objetos que pudessem gerar artefatos nas imagens.
Para a medição, utilizou-se o método manual: as imagens foram orientadas numa vista frontal e uma linha média esquelética foi demarcada sobre a espinha nasal anterior e espinha nasal posterior, de forma que o plano a partir daí determinado fosse perpendicular ao plano palatino. Uma vez que esta linha estivesse devidamente orientada, o software tornava-se apto a criar uma imagem 2D que simula a imagem cefalométrica lateral (13).
Para verificar a existência de flexão ou extensão significativa do pescoço, que pode interferir as mensurações, foi medida a inclinação craniocervical (SNC2) - ângulo agudo entre a linha násio-sela e a linha tangente que se estende da borda posterior da segunda vértebra cervical (14) – nos exames pré e pós-expansão.
A delimitação das vias aéreas e a determinação de seu volume foi realizada de 2 maneiras: Medida O - utilizou como limite superior - Espinha Nasal Posterior
ao ponto Básio e limite inferior - do palato mole a porção mais superior da epiglote (Figura 1). Medida C - utilizou o limite superior - plano palatino e limite inferior - porção anteroinferior da vértebra C3, conforme descrito por Chang et al. (13) (Figura 1).
Figura 1. Segmentos da via aérea: A, Via aérea superior total; B, Via aérea superior total por Chang et al. (13); C, Via aérea retropalatal; D, via aérea retroglossal.
Fonte: elaborado pelo autor.
Com a soma de todas as áreas selecionadas, uma reconstrução tridimensional (Figura 2) foi gerada, permitindo que o volume total do espaço aéreo, para cada exame, fosse calculado, assim, a diferença de volume do espaço aéreo antes e após a disjunção pôde ser verificado.
Figura 2. Reconstrução tridimensional do volume áereo das vias aéreas superiores.
Fonte: elaborado pelo autor.
Análise dos dados
Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste “t”
pareado. Na determinação do erro casual foi empregado o cálculo de erro proposto por Dahlberg (15): Erro = √∑d2/2n, onde d = diferença entre 1ª e 2ª medições e n = número de repetições. Todas as medidas foram aferidas duas vezes e o intervalo 15 dias entre as mensurações.
Os resultados não demonstraram uma diferença estatisticamente significativa (T=0,926 e P=0,346) na média do volume da via aérea superior, com
9,41cm3 (±3,95) e 9,42 cm3 (±3,95) na primeira e na segunda medição, respectivamente.
A análise de normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro- Wilk (p>0,05). Para comparação entre as fases T1 e T2, entre as medidas adotadas (O e C) e sua correlação com gênero foi utilizada análise estatística descritiva e aplicado o Teste t pareado adotando-se nível de significância de 5%
(p<0,05).
A análise estatística foi executada no programa Bioestat. 5.0 (Instituto Marirauá, Tefé, Brasil).
Resultados
Ao comparar as medidas antes da ERM e pós 120 dias, tanto para a Medida O, quanto para a Medida C (Tabela 1), houve um aumento estatisticamente significante (p<0,0001) na média do volume das vias aéreas superiores após a ERM (Gráfico 1), havendo diferença entre as medidas utilizadas (p<0,0001).
Tabela 1 – Medidas de volume (cm3) calculados nos tempos T1 e T2 segundo as Medidas de Ossam (Medida O) e as Medidas de Chang (Medida C), assim como diferença entre T1 e T2 para os 14 pacientes deste estudo.
Pacientes Tratados pela ERM
Medida O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
T1 4.12 14.35 8.73 11.25 9.12 14.51 9.52 17.66 8.43 7.62 5.15 8.59 8.83 3.94
T2 4.55 18.73 13.86 13.55 14.01 27.65 14.16 19.86 15.38 9.84 10.47 10.72 15.31 8.97
T2-T1 0.42 4.38 5.12 2.30 4.88 13.13 4.64 2.19 6.95 2.21 5.32 2.13 6.48 5.02 Medida C
T1 4.601 15.99 9.73 12.53 10.16 16.17 10.61 19.69 9.63 8.50 5.74 9.58 9.84 4.40
T2 5.71 23.52 17.40 17.02 17.60 34.73 17.78 24.93 20.24 12.36 13.15 13.46 19.23 11.26 T2-T1 1.11 7.53 7.66 4.48 7.43 18.55 7.17 5.24 10.60 3.86 7.40 3.88 9.39 6.85 Fonte: elaborado pelo autor.
27
Tabela 2 – Média e Desvio Padrão do volume aéreo superior (VAS – cm3) nos tempos T1 e T2 aferidos pelas Medidas O e C.
MEDIDA O Média±DP MEDIDA C Média±DP Valor p
T1 9,42±3,45 T1 10,51±4,40 ¥p<0,0001
T2 14,08±5,56 T2 17,74±7 ¥p<0,0001
*p<0,0001 *p<0,0001
¥ Valores de p calculados entre as Medidas O e C – Teste t pareado. * Valores de p calculados entre os tempos T1 e T2 – Teste t pareado.
Fonte: elaborado pelo autor.
Dos 14 pacientes participantes (1 paciente desistiu do tratamento ortodôntico), 4 eram do gênero masculino e 10 do feminino. A comparação do ganho de volume aéreo para os gêneros está apresentada no Gráfico 1, onde observou-se ausência de diferença estatisticamente significante utilizando tanto a Medida O (p=0,877) quanto a Medida C (p=0,869).
5 ,1 7
7 ,1 3 7 ,3
4,51
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Medida O (M)
Medida O (F)
Medida C ( M)
Medida C ( F)
VAS
p=0 ,86 9
p=0 ,8
Gráfico 1 – Média do ganho de volume aéreo superior (VAS – cm3) segundo os gêneros dos pacientes tratados, masculino (M) e feminino (F) e aferidos pelas Medidas O e C.
Fonte: elaborado pelo autor.
Baseado nos dados obtidos obteve-se um desvio padrão da variação do volume igual a 4,66cm3 (medida O) e 7,23 cm3 (medida C). Adotando-se nível de significância de 5%, a presente amostra de tamanho n = 14 tem um poder de 90%
para detectar uma diferença de 4,0 cm3 ou mais entre T0 e T1.
Discussão
No presente estudo foram investigadas as alterações volumétricas que ocorrem nas vias aéreas superiores, mais especificamente na região retroglossal e retropalatina, após a expansão rápida da maxila. Nos dois métodos utilizados, com diferentes referências anatômicas, foi possível perceber um aumento significativo do volume dessas regiões.
Optou-se por realizar exames (T2) após 120 dias do fim do período ativo com o intuito de evitar que efeitos transitórios, como rotação mandibular no sentido horário (16), ou edema (17), gerassem resultados não confiáveis. Apesar de um controle de longo prazo, como um ano ou mais, seja interessante para se verificar as alterações que ocorrem neste período, nenhuma tomografia adicional foi realizada.
Isto se fez com o intuito de respeitar o princípio de ALARA (As Low As Reasonably Achievable) (18). A escolha pela tomografia de feixe cônico, para confirmar a abertura e consolidação da sutura maxilar, deve-se pela menor dose de radiação quando comparada à tomografia helicoidal(19).
Houve um cuidado com a posição da cabeça (20) para que esta não interferisse na medição do volume das vias aéreas superiores, especialmente nas regiões retroglossal e retropalatina (21,22), dessa forma, foi seguido os critérios sugeridos por Muto et al. (23) e por Lin et al. (14). Além disso, o tempo de aquisição de imagem no presente trabalho foi de apenas 14,7 segundos, o que diminuía a chance do paciente respirar profundamente e alterar a posição final.
Smith et al. (24) utilizaram como limite superior uma linha estendendo a Espinha Nasal Posterior ao ponto mais superior do processo odontóide. Uma linha estendendo da base da epiglote a borda posterior superior da C4 foi utilizada para determinar o limite inferior. Modente et al. (25), Izuka et al. (26) e El e Palomo (27) definiram o limite superior como a extensão do plano palatino. A projeção desta linha ao ponto mais inferior da C2 definiu o limite inferior. Zhao et al. (28), Zeng e Gao (29) e Iwasaki et al. (30) também utilizaram o mesmo limite superior, diferenciando
apenas o limite inferior: ponto mais superior da epiglote para os dois primeiros trabalhos e base da epiglote para o último. Para Fastuca et al. (31,32) e Caprioglio et al. (33) o limite superior foi determinado por um plano perpendicular ao plano de Frankfurt, passando pela espinha nasal posterior. O limite inferior foi estabelecido pelo plano paralelo ao Plano de Frankfurt passando pelo ponto médio do processo odontóide na C2. Os diferentes limites anatômicos adotados pelos autores podem, além de limitar as comparações, justificar os resultados diferentes entre o presente trabalho e os demais. No presente estudo, dois diferentes limites anatômicos foram utilizados para a execução das medições: o método preconizado por Chang et al.
(13) e outro com pontos exclusivamente ósseos. A escolha pelo segundo método se deu com o intuito de evitar às modificações impostas aos tecidos moles pela expansão rápida da maxila, assim como utilizado por Almuzian et al. (2016) (17).
Ademais, estender o limite inferior à C3 permitiu verificar as alterações volumétricas onde há maior constrição na orofaringe.
No presente trabalho, bem como os de Smith et al. (24), Zhao et al. (28), Zeng e Gao (29) e El e Palomo (27), o processo de delimitação da área avaliada foi manual. Fastuca et al. (32), Caprioglio et al. (33), Fastuca et al. (31) realizaram uma segmentação mista. Mordente et al. (25) e Iwasaki et al. (30) optaram pela segmentação automatizada, que, segundo El e Palomo (34), é a menos confiável, pois, conforme Alves Jr et al. (20), a falta de padronização nos thresholds (limiar) utilizados nos diferentes trabalhos, impede que mediações automatizadas sejam comparadas e precisas. Izuka et al. (26) Ribeiro et al. (35) não citaram o método utilizado.
Diversos trabalhos demonstraram um aumento significativo das vias aéreas superiores após a expansão rápida da maxila (11,17,24,25,30,31). Contudo, estes resultados estavam associados às diversas regiões das vias aéreas superiores, o que é esperado, já que o deslocamento lateral das duas porções das maxilas é um efeito conhecido (36). As vias aéreas superiores podem ser divididas em 3 porções:
nasofaringe inferior, velofaringe e orofaringe (37). Quando avaliadas apenas as porções distais à cavidade oral, Mordente et al. (25), Smith et al. (24), Zhao et al.
(28), Fastuca et al. (32), Caprioglio et al. (33), Izuka et al. (26), Zeng e Gao (29), El e Palomo (27) não obtiveram um aumento significativo no volume das vias aéreas superiores. Iwasaki et al. (30), Fastuca et al. (31) e Ribeiro et al. (35) relataram um aumento significativo de aproximadamente 1,1cm3, 1,9cm3 e 0,24cm3,
respectivamente. No presente estudo, houve ganho volumétrico de, em média, 4,66cm3 e 7,23 cm3, de acordo com as medidas O e C, respectivamente. É possível que esta diferença entre autores, bem como entre as duas medidas adotadas, esteja relacionada às diferentes referências anatômicas adotadas. Pela análise proposta por Chang et al. (2013) (13), o limite anatômico superior (espinha nasal superior ao ponto Ba) pode compreender parte da cavidade nasal. Esta, por sua vez, sofre maior impacto no ganho volumétrico, pela separação das metades maxilares (17,38). Além disso, no presente estudo, a quantidade de aumento no volume da orofaringe foi consideravelmente variável (0,42 a 13,13cm3, para O; e 1,1 a 18,55 cm3). Isto pode estar relacionado às diferenças existentes entre os volumes iniciais. Almuzian et al.
(17), apesar de terem encontrado um aumento no volume total, quando verificada apenas a porção retropalatal, verificaram uma redução no volume. Segundo os autores, isto pode ter acontecido pelo edema e trauma decorrente da disjunção, pois o exame tomográfico foi realizado imediatamente ao fim da fase ativa.
Apesar do efeito da expansão rápida da maxila ser localizado à sutura palatina mediana, há mudanças nas dimensões da cavidade nasal, suturas circumaxilares, sincondrose esfeno-ocipital, entres outras estruturas (38). Assim, modificações na porção retropalatal e retroglossal das vias aéreas superiores podem estar associadas às modificações posturais da língua (30,35,40,41,42), alterações posturais (35), bem como um aumento transversal na porção superior da região estudada (17).
No presente estudo não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa na média do volume aéreo entre os participantes do gênero masculino e feminino. Isto não é compatível com os achados de Silva Filho (43) e de Chiang et al. (2012) (44) que relataram que os homens possuem vias áreas maiores e mais longas do que as mulheres. Contudo, por se tratar de uma amostra em crescimento, período que há uma modificação volumétrica mais significativa (44), é possível que essa comparação não deva ser realizada, haja vista que há uma diferença nos períodos de desenvolvimento entre os gêneros.
Após o período de contenção da expansão rápida da maxila, encontramos um aumento significativo das vias aéreas superiores, assim como Iwasaki et al. (30), Fastuca et al. (31) e Ribeiro et al. (35). Contudo, não é possível afirmar que este ganho seja mantido em longo prazo. Além do crescimento inerente a idade dos pacientes da amostra, as modificações que ocorrem na anatomia dessas estruturas
devido às alterações na massa corpórea, por exemplo, podem alterar o seu volume.
Desta maneira, sugere-se que novas pesquisas sejam realizadas com o intuito de esclarecer a estabilidade dessas modificações em longo prazo.
Conclusão
Diante dos resultados do presente estudo, conclui-se que a expansão rápida da maxila influenciaram nas alterações volumétricas ocorridas na porção retropalatal e retroglossal em ambas medidas utilizadas.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste trabalho foi realizado um estudo observacional analítico de como a ERM altera o volume das vias aéreas superiores. Foi possível perceber que, após o período de contenção, houve um aumento do volume das vias aéreas superiores, mostrado pelas duas técnicas utilizadas.
Este achado demonstra a importância da ERM no restabelecimento da capacidade respiratória de pacientes com atresia maxilar associada. Apesar das alterações volumétricas encontradas no trabalho terem sido estatisticamente significativas, sugere-se a realização de trabalhos futuros, avaliando diferentes populações em períodos distintos.
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